nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm loét giác mạc do virus herpes tại bệnh viện mắt trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc (VLGM) do Herpes Simplex Virus (HSV) là bệnh
khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đứng hàng thứ 3 sau VLGM
do nấm và do vi khuẩn [1], [ 7]. Bệnh hay tái phát do HSV (luôn tiềm ẩn
trong hạch thần kinh) hoạt động trở lại khi gặp điều kiện thuận lợi [45] và để
lại hậu quả nghiêm trọng gây sẹo mờ đục giác mạc làm giảm thị lực, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù loà, hoặc phải
bỏ mắt gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Ở Việt Nam do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, ô nhiễm môi trường, mức
sống của người dân còn thấp, dân trí còn hạn chế, việc chăm sóc mắt chưa
được quan tâm đúng mức, người dân chưa có thói quen bảo vệ và phòng bệnh
cho mắt, khi bị bệnh không đi khám, chữa kịp thời ở giai đoạn sớm mà vẫn tự
ý dùng thuốc (đặc biệt là dùng Corticoid) làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, bệnh trở
nên trầm trọng, điều trị trở nên khó khăn, thời gian điều trị kéo dài dẫn đến
những hậu quả đáng tiếc.
Trong 10 năm (1998-2007) tại Bệnh viện Mắt Trung ương, theo nghiên
cứu của Lê Anh Tâm, VLGM do HSV chiếm tỷ lệ từ 10,3- 20,0% (tỷ lệ trung
bình là 15.3%) [7]. Việc chẩn đoán VLGM do HSV trong những trường hợp
điển hình chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm tế bào học,
những trường hợp triệu chứng lâm sàng không điển hình hầu như chỉ dựa vào
kinh nghiệm của các bác sỹ mà chưa có xét nghiệm đặc hiệu chứng minh sự
có mặt của HSV trong giác mạc tổn thương.
Phản ứng chuỗi khuếch đại gen (PCR- Polymerase Chain Reaction) do
nhà hoá sinh học Kary Mullis tìm ra cuối thế kỷ 20 đã mang lại cho ông giải
Nobel hoá học năm 1993 và làm nên cuộc đại cách mạng sinh học phân tử với
các ứng dụng kỳ diệu trong mọi lĩnh vực. Trên thế giới đã có nhiều nghiên
1
cứu về ứng dụng PCR chứng minh sự có mặt của HSV trong VLGM do HSV.
Tỷ lệ phát hiện ADN của HSV trong những trường hợp VLGM do HSV điển
hình lên đến trên 90% với độ chính xác và tin cậy rất cao [25], [34], [41].
Ở Việt Nam, PCR chưa được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng nhất là

trong ngành Nhãn khoa do PCR còn là một kỹ thuật mới, giá thành còn cao so
với khả năng chi trả của đa số bệnh nhân (máy và các mẫu thử đều phải nhập
từ nước ngoài), số phòng xét nghiệm có thể làm được PCR còn ít và các
nghiên cứu về ứng dụng của PCR chưa nhiều. Tuy nhiên nhu cầu có một xét
nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán VLGM do HSV trong lâm sàng là rất lớn.
Với mong muốn góp một phần vào việc chẩn đoán VLGM do HSV nhanh
chóng và chính xác để điều trị bệnh đúng, có hiệu quả, giảm chi phí, rút ngắn
thời gian điều trị và hạn chế những hậu quả không đáng có cho bệnh nhân,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của Viêm loét giác mạc do Virus Herpes tại Bệnh viện Mắt Trung ương”
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Viêm loét giác mạc do
Virus Herpes tại khoa Kết- Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm tế bào
học và phản ứng PCR của Viêm loét giác mạc do Virus Herpes.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý và tổ chức học giác mạc:
Giác mạc là một màng trong suốt, rất dai, chiếm 1/ 5 phía trước vỏ ngoài
nhãn cầu, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc. Giác mạc có hình
chỏm cầu, đường kính ngang 11-12 mm, đường kính dọc 9-11 mm, bán kính
cong mặt trước khoảng 7,8 mm, bán kính cong mặt sau khoảng 6,8 mm, giác
mạc dày khoảng 0,50 mm ở trung tâm, ở rìa dày khoảng 1 mm, công suất hội
tụ là 43- 45D [6].
Phía sau giác mạc là tiền phòng chứa đầy thuỷ dịch. Giác mạc được nuôi
dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ nước mắt, thuỷ dịch và từ vùng rìa vào nhờ 2 cung
mạch nông và sâu. Giác mạc không có mạch máu, rất phong phú về thần kinh.
Thần kinh cảm giác mạc chủ yếu từ là các dây thần kinh mi xuất phát từ
nhánh thần kinh mắt (V1), các dây thần kinh mi dài từ nhánh thần kinh mũi

(V2), các dây thần kinh mi ngắn từ hạch mi.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng nước mắt rất mỏng và mi mắt ở phía
trước, vì vậy nếu rối loạn về thành phần, số lượng nước mắt hoặc sự bất
thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm mắt khô hay nhắm không kín, đều là
những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc [1].
Về phương diện mô học, giác mạc gồm có 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô,
màng Bowmann, nhu mô, màng Descemet và nội mô[6].
1.1.1. Biểu mô
Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mô kết mạc và dễ bị tách
ra khỏi màng Bowmann ở dưới. Biểu mô dày 32- 50 µm, gồm 5- 6 hàng tế
bào không sừng hoá. Khi bị tổn thương, lớp này tái tạo rất nhanh và không để
lại sẹo.
3
1.1.2. Màng Bowmann
Là một màng mỏng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào.
Màng dày 10-13 µm, khi bị tổn thương không có khả năng hồi phục, tế bào
xơ sẽ xâm nhập vào làm giác mạc mất tính trong suốt và để lại sẹo vĩnh viễn.
1.1.3. Nhu mô
Nhu mô chiếm 9/10 chiều dày giác mạc, là lớp tổ chức liên kết có cấu
trúc sắp xếp đặc biệt để đảm bảo tính trong suốt (các sợi collagen li ti có kích
thước đồng đều xếp song song xen kẽ với các sợi thần kinh không có vỏ
Myelin, các giác mạc bào và các chất ngoại bào). Nhu mô bị tổn thương sẽ để
lại sẹo vĩnh viễn.
Các sợi thần kinh xuất phát từ thần kinh mi dài đi trong nhu mô theo
hình nan hoa và tận cùng ở giữa các tế bào biểu mô nên tổn thương giác mạc
càng nông thì triệu chứng kích thích càng mạnh. Trong VLGM do HSV, thần
kinh V bị tổn thương do virus nên cảm giác giác mạc bị giảm hoặc mất.
1.1.4. Màng Descemet
Dày ~ 6µm, rất dai và rất đàn hồi. Khi loét giác mạc sâu làm mất tổ chức
3 lớp trên, dưới áp lực của thuỷ dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía

trước như “mắt cua”. Khi bị tổn thương nhẹ, màng Descemet có thể hồi phục.
1.1.5. Nội mô
Là lớp trong cùng của giác mạc nằm ở mặt sau màng Descemet, dày 4- 6
µm. Nội mô có tầm quan trọng đặc biệt trong việc bảo vệ tính trong suốt của
giác mạc bằng cách điều hoà sự thẩm thấu nước vào giác mạc. Nội mô chỉ có
một lớp tế bào dẹt hình đa giác không có khả năng phân chia, nên khi tế bào
nội mô bị mất đi vì một lý do nào đó thì tế bào bên cạnh phải giãn to để bù
đắp vào chỗ thiếu hụt. Khi nội mô bị tổn thương nặng, mật độ tế bào nội mô
chỉ còn dưới 200 tế bào/ mm
2
thì số tế bào nội mô còn lại sẽ mất khả năng bù
trừ làm giác mạc bị ngấm nước trở nên phù đục, loạn dưỡng.
4
1.2. Đặc điểm của Herpes Simplex Virus ( HSV)
HSV nằm trong một họ lớn là Herpesviridae. Họ này gồm 3 họ nhỏ: Họ
Alpha (α), họ Beta (β﴿ và họ Gamma (γ) [2] [3], [45].

Họ Alpha (dòng phụ α herpesvirinae) có một số tính chất chung như chu
kỳ phát triển ngắn, chúng gây ly giải tế bào nhiễm trùng và gây nhiễm trùng
tiềm tàng ở các tế bào thần kinh.
1.2.1. Cấu trúc
Dưới kính hiển vi điện tử, HSV có đường kính từ 100- 150 µm, hình cầu
với trung tâm đậm. HSV có 4 bộ phận:
Herpesviridae
Họ Alpha
(Herpesvirinae)
Họ Beta
(Cytomegalovirus)
Họ Gamma
(Epstein BarrVirus)

)virus)
Herpes Simplex
Virus
Varicella- Zoster
Virus
HSV- 1
HSV-2
5
- Lõi trung tâm: gồm một ADN chuỗi kép được bao quanh bởi một capsit
hình đa giác 20 mặt tạo ra hệ di truyền.
- Vỏ lipoprotein: bao quanh lõi, gồm 162 đơn vị axit amin kết hợp với nhau.
- Màng: là phần dưới vỏ, nối liền giữa vỏ và bao. Màng là một khối hình
cầu có chỗ dày chỗ mỏng.
- Bao: nằm ở ngoài cùng, có nguồn gốc từ màng nhân của tế bào bị
nhiễm virus.
HSV hoàn chỉnh (phải có đủ 3 thành phần: lõi, vỏ và bao) mới có khả
năng gây bệnh, còn khi chỉ có lõi và vỏ (không có bao) thì không có khả năng
gây bệnh[2], [45].
1.2.2. Thành phần hoá học
Mỗi HSV chứa nhiều axit amin (tỉ lệ Adenin và Cytosin cao) và nhiều
loại protein khác. Ước lượng HSV chứa đựng: protein 70%, phospholipit
22%, hydrat carbon 1,5% và ADN 6,5% [45].
1.2.3. Cơ chế gây bệnh:
HSV là vi sinh vật sống ký sinh trong tế bào vật chủ, nó không thể nhân
lên ở ngoài tế bào. Khi ở trong tế bào vật chủ, nó dùng chất liệu của tế bào để
tổng hợp ra ADN virus mới và làm cho tế bào chết. HSV xâm nhập vào tế bào
vật chủ qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Virus áp sát tế bào và bám chặt vào các điểm tiếp nhận
virus ở trên màng tế bào.
- Giai đoạn 2: Virus chui vào trong tế bào bằng cách đại thực bào hoặc

màng của tế bào và virus dính lại với nhau.
- Giai đoạn 3: Do các men có trong tế bào, virus sẽ mất bao và vỏ chỉ
còn lõi ADN. Trong tế bào vật chủ, chúng có thể sinh sản hoặc sống mà
không sinh sản.
6
HSV sinh sản trong nhân tế bào, chứ không phải ở chất nguyên sinh,
bằng cách sao chép lại ADN của nó. Mỗi tế bào có thể sao được 80 000 đến
120 000 ADN virus mới.Trong số đó chỉ có khoảng 20% có khả năng gây
bệnh. Trong nhân tế bào, HSV thông qua các ARN thông tin để tổng hợp một
loạt các men như ADN-polymeraza, thymidinkinaza…Các men này tham gia
vào quá trình tổng hợp ADN của HSV.
Sau khi hình thành vỏ, HSV sẽ áp sát vào màng nhân tế bào vật chủ để
tạo thành bao cho mình và lúc này virus đã hoàn chỉnh. Người ta đã xác định
có 2 týp HSV là:
- HSV- 1: chủ yếu gây bệnh ở phần trên thắt lưng (miệng, họng, mặt,
mắt, não…). Tổn thương tại mắt thường là viêm kết giác mạc, viêm màng bồ
đào, viêm hắc võng mạc…
-HSV- 2: chủ yếu gây bệnh ở phần dưới thắt lưng (bộ phận sinh dục).
Do HSV có nhân ADN nên ngoài khả năng ký sinh trong tế bào, chúng còn
có khả năng làm biến đổi tế bào (loạn sản) tức là tạo u (HSV- 1 có quan hệ với các
ung thư ở đầu cổ, HSV- 2 có quan hệ với các ung thư cổ tử cung) [2].
1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm loét giác mạc do HSV
1.3.1. Đặc điểm gây bệnh của HSV
Vật chủ tự nhiên duy nhất của HSV là con người. Khi vào cơ thể, virus
gây sơ nhiễm cho người. Trong lần sơ nhiễm này, chỉ có 10- 20% số người
nhiễm có triệu chứng lâm sàng, 80- 90% không có biểu hiện lâm sàng. Những
người bị sơ nhiễm sẽ mang HSV tiềm tàng suốt đời và có kháng thể HSV đặc
hiệu trong máu. HSV cư trú trong hạch thần kinh của họ, nhưng không gây
bệnh. Khi có điều kiện thuận lợi như sốt, rối loạn nội tiết, suy nhược cơ thể,
sau phẫu thuật, dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, HIV/AIDS HSV hoạt

động trở lại (tái hoạt), bệnh tái phát trên lâm sàng và là nguồn lây cho những
người khác [1], [45].
7
Sơ nhiễm HSV ở người xảy ra ở phần cơ thể chi phối bởi dây thần kinh
số V, biểu hiện lâm sàng như một nhiễm trùng đường hô hấp trên không đặc
hiệu. Trong thời kỳ sơ nhiễm, HSV đi từ biểu mô nhiễm trùng đến các tận
cùng thần kinh cảm thụ của mô đó, rồi theo sợi trục thần kinh tới thân tế bào
nằm ở hạch thần kinh cảm thụ. Sau đó, HSV đi vào nhân của tế bào thần kinh
và tồn tại trong đó ở trạng thái tiềm tàng (không gây bệnh). Sơ nhiễm bất kỳ
một trong ba nhánh của dây thần kinh số V có thể gây nhiễm trùng tiềm tàng
các tế bào thần kinh cảm thụ bên trong hạch thần kinh chi phối cả 3 nhánh của
dây V do sự lây truyền HSV giữa các tế bào thần kinh trong thời kỳ sơ nhiễm
hoặc tái hoạt. Do đó, bệnh nhân có thể bị bệnh HSV mắt tái phát mà chưa hề
bị sơ nhiễm ở mắt.
Khi gặp điều kiện thuận lợi, HSV ở hạch thần kinh được tái hoạt và theo
các sợi trục thần kinh tới các tận cùng thần kinh cảm thụ rồi sang các tế bào
biểu mô của kết mạc, giác mạc. Tại đó HSV sẽ sao chép, phân giải tế bào và
gây nên các triệu chứng lâm sàng. Viêm nhu mô giác mạc tái phát do HSV
gây tổn hại thị lực nhiều nhất. Hầu hết bệnh nhân viêm nhu mô giác mạc có
tiền sử viêm biểu mô trước đó hoặc đồng thời. Có sự tương quan chặt chẽ
giữa số lần tái phát của bệnh và nguy cơ xuất hiện viêm nhu mô giác mạc.
1.3.2. Yếu tố dịch tễ học
Tỷ lệ nhiễm Herpes ở người rất cao. Theo các điều tra dịch tễ học có ít
nhất 80% dân số thế giới sơ nhiễm với HSV, 50% đến 90% người lớn ở Mỹ
có kháng thể HSV trong huyết thanh và có khoảng 0,15% dân số ở Mỹ nhiễm
HSV ở kết mạc [11], [12]. VLGM do HSV là một trong những nguyên nhân
gây mù do bệnh giác mạc. Bệnh Herpes giác mạc có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào
nhưng thường gặp ở tuổi trẻ. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ khác nhau theo tuổi.
Mùa mắc bệnh ở các nước khác nhau cũng khác nhau. HSV lây truyền do tiếp xúc
trực tiếp của da hoặc niêm mạc bị tổn thương với chất tiết có virus.

8
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có các triệu chứng kích thích như: co quắp mi, chói, chảy
nước mắt, đau nhức mắt, nhìn mờ Tuy nhiên ở nhiều bệnh nhân (nhất là
những bệnh nhân bị tái phát) các triệu chứng trên lại rất nhẹ nhàng, bệnh nhân
chỉ thấy mắt hơi đỏ, hơi cộm mặc dù ổ loét giác mạc có thể rất rộng.
Thường không có sự tương xứng giữa triệu chứng chủ quan của bệnh nhân và
tổn thương thực thể khi thăm khám bằng sinh hiển vi. Trường hợp không có
loét giác mạc thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân lại càng nghèo nàn,
bệnh nhân không thấy mắt kích thích hoặc kích thích rất ít. Triệu chứng chủ
quan buộc bệnh nhân đến khám là nhìn mờ và thấy đám trắng ở giác mạc.
Nếu không thăm khám kỹ có thể nhầm với sẹo giác mạc và bỏ qua [1], [5].
1.3.3.2. Dấu hiệu thực thể
+ Sơ nhiễm HSV ở mắt điển hình biểu hiện như một viêm mi- kết-
giác mạc [1], [3], [5]:
•Viêm kết mạc có hột kèm theo có hạch lympho trước tai, có thể có
màng trên kết mạc.
•Mụn nước ở da mi hoặc bờ mi.
•Viêm biểu mô giác mạc dạng chấm rải rác hoặc hình cành cây.
•Viêm nhu mô giác mạc hoặc viêm màng bồ đào.
+ Nhiễm HSV ở mắt tái phát: Có nhiều loại: Viêm mi- kết mạc, viêm
biểu mô giác mạc hình cành cây hoặc hình bản đồ, viêm nhu mô giác mạc,
viêm màng bồ đào [1], [3], [5].
•Viêm mi- kết mạc: có thể kèm theo viêm biểu mô giác mạc hoặc
không.
•Viêm biểu mô giác mạc hình cành cây hoặc hình bản đồ:
9
-Viêm biểu mô giác mạc hình cành cây: Lúc đầu tổn thương trên giác
mạc có thể là một viêm biểu mô chấm riêng rẽ, sau đó nhập lại thành hình cây

gồm những tế bào biểu mô sưng và mờ đục. Những cành cây này thường ở
trung tâm giác mạc nhánh phình ra. Sau vài ngày, các tế bào nhiễm virus ở
trung tâm cành cây bị phân giải và tróc ra tạo nên một vết loét hình cành cây
điển hình, các nhánh hơi lõm xuống so với bề mặt giác mạc, bờ có các tế bào
đục dày lên, có thâm nhiễm mờ ở xung quanh. Tổn thương khu trú ở biểu mô,
không đi qua màng Bowmann, không ăn sâu xuống nhu mô và không có phản
ứng màng Descemet.
- Loét biểu mô hình bản đồ: Từ dạng cành cây, ổ loét lan rộng ra và
đào sâu xuống để hình thành loét địa đồ. Ổ loét rộng nhưng nông, hình dạng
bất thường, màu xám vàng, bờ ổ loét dày đục, bắt màu Fluorescein. Thâm
nhiễm ăn sâu xuống tới lớp nông của nhu mô, chưa có tân mạch, có thể có
phù nhu mô, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất.
•Viêm nhu mô và viêm nội mô giác mạc: Thường phối hợp viêm màng
bồ đào.
Viêm nhu mô giác mạc có 2 hình thái: không hoại tử và hoại tử.
- Viêm nhu mô giác mạc không hoại tử (viêm giác mạc hình đĩa) biểu
hiện bằng một vùng phù giác mạc hình đĩa, thị lực giảm nhanh, phù nhu mô,
tủa sau giác mạc, nếp gấp màng Descemet, không kèm theo tân mạch nhu mô.
Ngoài ra còn có dấu hiệu chấm lắng cặn trên màng Descemet và vành thâm
nhiễm hình nhẫn bao quanh tổn thương hình đĩa. Các dấu hiệu này xuất hiện
sau tổn thương hình đĩa và tồn tại cả khi tổn thương hình đĩa đã rút đi.Trường
hợp viêm giác mạc hình đĩa trầm trọng có thể có phù nhu mô rõ rệt, phù biểu
mô vi nang và bọng nước.
10
- Viêm nhu mô giác mạc hoại tử: Biểu hiện bằng một hoặc nhiều thâm
nhiễm hoại tử trắng giống pho mát, có tân mạch nhu mô đi từ rìa giác mạc
vào vùng thâm nhiễm. Tổ chức hoại tử tróc dần ra tạo một ổ loét rộng, ăn sâu
xuống, rất khó liền, gây phồng màng Descemet hoặc thủng giác mạc.
Viêm nội mô giác mạc biểu hiện bằng lớp nội mô phù dày lên, có tủa sau
giác mạc thường kèm theo viêm mống mắt thể mi, tăng nhãn áp, teo biểu mô

sắc tố và teo nhu mô mống mắt dạng mảng.

11
1.3.3.3. iểu hiện lâm sàng của những trường hợp đã dùng Corticoid
Những bệnh nhân đã dùng Corticoid trước đó, hình ảnh lâm sàng thường
không còn điển hình như đã mô tả ở trên, ổ loét phát triển rất nhanh cả về
chiều rộng và chiều sâu, giác mạc mất tổ chức nhiều dẫn đến phồng màng
Descemet, thủng giác mạc [2], [40].
1.3.3.4. Biến chứng của VLGM do HSV
- Bệnh biểu mô dạng xoắn hoặc dạng chấm toả lan: Do độc tính của
thuốc kháng virus tại chỗ.
- Tróc biểu mô tái phát ở vùng tổn thương cũ: Do chấn thương màng đáy.
- Khuyết biểu mô dai dẳng do dinh dưỡng thần kinh: Có thể xuất hiện ở
những bệnh nhân bị mất cảm giác giác mạc.
- Loét giác mạc do dinh dưỡng thần kinh: Có hình tròn hoặc hình bầu
dục nằm ở trung tâm hoặc phần dưới giác mạc. Bờ ổ loét màu xám, nổi lên,
có vẻ cuộn lại. Nếu không khỏi sẽ dẫn đến mỏng nhu mô và thủng giác mạc.
- Sẹo giác mạc và loạn thị không đều: Xảy ra ở những bệnh nhân viêm
nhu mô giác mạc mạn tính hoặc tái phát, gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực.
- Bệnh giác mạc lipit: Xảy ra ở những bệnh nhân viêm nhu mô giác mạc
mạn tính có tân mạch giác mạc.
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm loét giác mạc do HSV
Để chẩn đoán xác định VLGM do HSV, ngoài triệu chứng lâm sàng điển
hình cần làm một số xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu. Đơn giản nhất là làm
xét nghiệm tế bào học với mục đích tìm các biến đổi của tế bào biểu mô giác
mạc khi bị nhiễm HSV [22]. Ngoài ra, để xác định chính xác hơn sự có mặt
của HSV trong mô tổn thương cần làm xét nghiệm như: nuôi cấy phân lập
virus, phản ứng PCR…
12
1.4.1. Cách lấy bệnh phẩm

Tốt nhất là phải lấy bệnh phẩm trước khi điều trị, nếu bệnh nhân đang
điều trị thì phải dừng tra thuốc 12- 24 giờ.
• Nước mắt: Dùng Pipette vô khuẩn hút 0,5 ml nước mắt ở
cùng đồ kết mạc phía dưới của mắt tổn thương (không chạm vào bề mặt nhãn
cầu), cho vào lọ vô khuẩn hoặc môi trường vận chuyển virus.
• Chất nạo giác mạc: Mắt tổn thương được gây tê tại chỗ.
Dùng thìa nạo chắp hoặc Spatule hoặc kim tiêm vô khuẩn nạo nhẹ ở bờ ổ
loét. Sau đó bệnh phẩm được dàn lên lam kính sạch hoặc cho vào môi trường
vận chuyển virus.
• Thuỷ dịch: Mắt tổn thương được gây tê tại chỗ. Dùng kim
chuyên lấy dịch tiền phòng chọc qua giác mạc rìa vào tiền phòng hút lấy 0,1
ml thuỷ dịch cho vào môi trường vận chuyển virus.
Các bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học (nước mắt hoặc thuỷ dịch sẽ
được li tâm lấy cặn) được dàn đều lên lam kính sạch. Các bệnh phẩm làm
PCR được đưa ngay tới phòng xét nghiệm virus và bảo quản ở nhiệt độ - 40
0
C tới khi làm phản ứng PCR.
1.4.2. Xét nghiệm tế bào học
Là xét nghiệm thường quy làm tại Labo Vi sinh Bệnh viện Mắt Trung
ương nhằm đánh giá các biến đổi của tế bào biểu mô giác mạc khi bị nhiễm HSV.
1.4.2.1. Quy trình làm xét nghiệm: Quy trình được tiến hành như sau:
- Dàn bệnh phẩm trên lam kính sạch rồi để khô tự nhiên.
- Cố định tiêu bản bằng cồn Methanol.
- Phủ dung dịch Giemsa ( được pha với tỷ lệ 1:4 ) lên tiêu bản, để 45 phút.
- Rửa nhanh bằng cồn Ethanol 95%, để khô tự nhiên.
- Soi tiêu bản đã nhuộm dưới vật kính dầu và đọc kết quả.
13
+ Tế bào biểu mô kết mạc và giác mạc bình thường: Hơi to hơn bạch
cầu, có nhân tròn ở trung tâm và bào tương thuần nhất, nhân tế bào bắt màu
xanh tím, bào tương bắt màu hồng . Tế bào vảy và tế bào biểu mô có thể có

khối hình vuông và tập trung thành các lớp [22].
Tế bào biểu mô giác mạc bị nhiễm HSV sẽ có các hình thái sau [22]:
+ Tế bào biểu mô đa nhân khổng lồ: Hình ảnh tế bào có nhiều nhân do
nhân không phân chia được trong quá trình phân bào hoặc do sự hợp nhất của
nhiều tế bào tạo nên.
+ Tế bào biểu mô đa hình thái: Nhân tế bào không còn là hình tròn mà
có thể là hình hạt đậu, hình nhiều cạnh hoặc không xác định được hình dạng.
+ Hiện tượng đông đặc chất nhiễm sắc quanh rìa: Chất nhiễm sắc của
nhân tụ tập hoặc kết thành khối dọc theo rìa nhân.
+ Thể vùi trong nhân (thể vùi Lipschutz): Những thể vùi ưa eosin trong
nhân dễ phát hiện bằng nhuộm Papanicolaou hơn là nhuộm Gram. Một quầng
sáng nhạt bao quanh thể vùi, nhân bị di lệch. Để phát hiện thể vùi trong nhân
và hiện tượng đông đặc chất nhiễm sắc quanh rìa phải có kính hiển vi điện tử
và bệnh phẩm phải được nhuộm bằng phương pháp Papanicolaou.
1.4.2.2. Đánh giá kết quả
Chẩn đoán dương tính khi có ít nhất một trong các đặc điểm sau trên tiêu bản:
+ Tế bào biểu mô đa nhân khổng lồ.
+ Tế bào biểu mô đa hình thái.
+ Hiện tượng đông đặc chất nhiễm sắc quanh rìa.
+ Thể vùi trong nhân với viền sáng bao quanh (thể vùi Lipschutz).
1.4.3. Phản ứng PCR
1.4.3.1. Sơ lược lịch sử phát triển
Năm 1983, từ một ý tưởng « Dùng nhiệt độ tách sợi đôi ADN thành
hai mạch đơn » khi nhìn thấy hình ảnh hai làn bánh xe mới tách khỏi hai làn
14
bánh xe cũ mà Kary Mullis đã phát minh ra kỹ thuật PCR (phản ứng chuỗi
trùng hợp) vào năm 1985 và tạo nên một cuộc đại cách mạng trong sinh học
phân tử. Năm 1993, Kary Mullis được trao giải Nobel hoá học nhờ phát minh
này. Sau đó, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu sinh
học và y học phục vụ nhiều mục đích khác nhau như: phát hiện các bệnh di

truyền, nhận dạng vân tay ADN, chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng, tách dòng
gene, xác định huyết thống…
1.4.3.2. Ứng dụng của PCR trong y học
- Chẩn đoán bệnh ung thư, nghiên cứu về hệ kháng nguyên bạch cầu người.
- Phát hiện các tác nhân vi sinh vật gây bệnh trong các trường hợp:
* Tác nhân không thể nuôi cấy thường quy: như các virus (viêm gan B,
viêm gan C, Dengue, HIV, HSV, CMV, EBV, HPV, SARS, H5N1…), các vi
khuẩn (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma,Treponema llidum…).
* Tác nhân nuôi cấy thường quy cho kết quả chậm: M. tuberculosis.
* Tác nhân nuôi cấy thất bại vì có mặt rất ít trong bệnh phẩm hoặc đã bị
điều trị kháng sinh trước đó (Lao thất bại khi nuôi cấy, viêm màng não mủ đã
dùng kháng sinh làm mất triệu chứng điển hình…).
- Xác định độc tố của vi sinh vật.
- Nghiên cứu về tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh qua
khảo sát gen kháng thuốc.
-Trong chẩn đoán lỵ míp.
1.4.3.3. Nguyên lý của phản ứng
- Kỹ thuật PCR xác định tác nhân gây bệnh trong bệnh phẩm nhờ khả
năng nhận biết đoạn AND đặc hiệu của HSV sau khi đoạn ADN này được sao
chép và khuyếch đại dựa trên trình tự ADN khuôn mẫu.
- Quá trình sao chép được thực hiện trong một chu trình nhiệt lặp lại với
sự tham gia của men Polymerase chịu nhiệt (Taq polymerase có hoạt tính tối
15
đa ở 72
o
C và bền với nhiệt độ); các desoxy- nucleotide triphosphat tự do
(dNTP) là Adenine, Thymine, Guanine, và Cytosine (dATP, dTTP, dGTP, và
dCTP) và các đoạn mồi đặc hiệu cho đoạn ADN định sao chép.
- Sản phẩm PCR được phát hiện bằng kỹ thuật điện di trên gel agarosa.
1.4.3.4. Quy trình thực hiện phản ứng PCR

• Xử lý bệnh phẩm:
- Dịch: Ly tâm lấy cặn trong ống Eppendorf 12000 vòng/phút trong
10 phút.
- Chất nạo giác mạc: Cho bệnh phẩm vào dung dịch khử nhiễm, lắc cho
loãng đều trong 15 phút, ly tâm tách cặn như đối với dịch.
Bất hoạt bệnh phẩm đã xử lý ở 100
o
C trong 10 phút.
•Tách ADN của HSV trong bệnh phẩm:
- Phá tế bào giải phóng AND: Cho dung dịch ly giải tế bào vào mỗi
bệnh phẩm. Lắc kỹ bằng máy trong 10 phút. Ly tâm lấy cặn.
- Tinh sạch AND: Rửa 2 lần bằng Ethanol 70%. Rửa 1 lần bằng
acetone. Phơi khô trong bể nước 56
o
C (10-15 phút).
- Thu hồi AND: Cho dung dịch gồm Tris-HCl pH 8 + EDTA vào mỗi
mẫu, ủ 56
o
C trong 10 phút. Lắc kỹ, ly tâm 12000 vòng/phút trong 2 phút .
Tách nước nổi chứa ADN và sử dụng để chạy PCR
•Cho mẫu vào ống phản ứng PCR:
Dung dịch chứa ADN (tách từ bệnh phẩm) được cho vào ống phản ứng
đã chứa sẵn hỗn dịch trộn. Mỗi bệnh phẩm cần có hai ống phản ứng: Ống A
sử dụng để chạy phản ứng với bệnh phẩm, ống B dùng để kiểm tra chất ức
chế (nếu có) trong bệnh phẩm, ống B ngoài ADN tách từ bệnh phẩm còn được
cho thêm ADN mồi.
- Ống A: 10µl dung dịch ADN tách từ bệnh phẩm.
- Ống B: 5µl dung dịch ADN tách từ bệnh phẩm + 5µl

ADN mồi.

16
- Ống chứng dương: 10 µl ADN của HSV.
- Ống chứng âm: 10 µl dung dịch Tris-HCl pH 8 + EDTA.
•Chương trình chạy PCR: Hỗn hợp phản ứng gồm:
+ 1.0 µl ADN khuôn (100 ng/µl).
+ 2.5 µl mồi: 1.25 µl cho mỗi mồi
+ 1.0 µl Tag - Polymerase.
+ 1.0 µl Nucleotide.
+ 5.0 µl dung dịch đệm Tris - KCL.
+ 89.5 µl H
2
O.
- 100 µl hỗn hợp phản ứng được đưa vào máy PCR và quy trình tiến
hành như sau:
Bước 1 (Khởi đầu): Đun hỗn hợp ở 96°C trong 5 phút để sợi ADN và
mồi được làm nóng. ADN- polymerase được cho vào hỗn hợp trong bước
này, hoặc ngay sau bước này.
Bước 2 (Biến tính): Nhiệt độ 94- 96°C sẽ phá vỡ các liên kết hydro của
mạch đôi ADN để tách thành hai sợi ADN đơn. ADN được biến tính đến thời
gian mở chuỗi để đảm bảo mẫu ADN và mồi được phân tách hoàn toàn và chỉ
còn dạng sợi đơn.
Bước 3 (Gắn mồi): Sau khi 2 sợi ADN đơn tách ra, nhiệt độ được hạ
thấp xuống (55 - 65°C) để đoạn mồi có thể gắn vào sợi ADN đơn. Nhiệt độ trong
bước này phụ thuộc vào đoạn mồi ADN. Sử dụng sai nhiệt độ sẽ dẫn đến việc
đoạn mồi gắn không hoàn toàn hay gắn một cách tùy tiện vào ADN mẫu.
Bước 4 (Kéo dài): ADN- polymerase gắn vào và hoạt động dọc theo sợi
ADN. Nhiệt độ được đưa lên 72°C là nhiệt độ thích hợp cho hoạt động của
ADN- polymerase để tổng hợp mạch bổ xung. Thời gian của bước này phụ
thuộc vào ADN-polymerase và chiều dài mảnh ADN cần khuếch đại, với quy
tắc 1000bp/ 1 phút.

17
Bước 5: Các bước từ 2 đến 4 được lặp lại 25 lần (từ một ADN đích đã
sao chép được thành 2
25
bản sao), tuy nhiên với mồi và ADN- polymerase tốt
chỉ cần lặp lại từ 15 đến 20 chu kỳ là đủ.
Bước 6: Giữ hỗn hợp ở 7°C. Tại nhiệt độ này ADN sẽ không bị hư hại
trong vòng 12 giờ.
Do PCR rất nhạy, nên phải tránh bị nhiễm các ADN khác có trong phòng
thí nghiệm (vi khuẩn, virus, ADN ). Vì vậy các mẫu ADN, hỗn hợp phản
ứng, quy trình phản ứng, phân tích sản phẩm nên được thực hiện trong một
khu vực riêng biệt. Giai đoạn chuẩn bị hỗn hợp phản ứng phải thực hiện trong
phòng riêng với đèn UV. Sử dụng găng tay sạch cho mỗi bước PCR và cả khi
thay các pipet. Thuốc thử dùng trong PCR phải chuẩn bị riêng và chỉ được
dùng cho mục đích này.
•Điện di sản phẩm PCR:
Sản phẩm PCR được nhận biết qua sắc ký gel agarose (nhỏ mẫu sản
phẩm PCR vào gel agarose, sau đó chạy điện di). Kết quả là các đoạn ADN
nhỏ hơn sẽ di chuyển nhanh hơn các đoạn ADN lớn qua gel từ cực âm đến
cực dương. Kích thước của sản phẩm PCR được xác định bằng việc so sánh
với thang AND mẫu (chứa các ADN đã biết trước kích thước). Gel được lấy
ra và nhuộm trong dung dịch Ethidium bromide 0.2µg/ml trong 20 phút.
•Chụp ảnh và đọc kết quả:
Soi gel dưới đèn UV, chụp ảnh bằng phim Polaroid và phân tích kết quả.
1.4.3.5. Đánh giá kết quả
- PCR dương tính: Cả 2 ống A và B cùng dương tính, ống A cho vạch
đặc hiệu của đoạn AND.
- PCR âm tính: Ống A âm tính (không có vạch) và ống B dương tính.
- Bệnh phẩm có chất ức chế phản ứng: Cả hai ống cùng âm tính.
18

1.5.Các nghiên cứu về VLGM do HSV và ứng dụng PCR trong chẩn
đoán VLGM do HSV ở Việt Nam và trên thế giới:
Theo các điều tra dịch tễ học có 80% dân số thế giới có sơ nhiễm với
HSV nhưng chỉ có 10- 20% có biểu hiện lâm sàng [11], [12] .
Theo nghiên cứu của Lies Remeijer và cộng sự, khoảng 45- 88% người
trưởng thành có kháng thể HSV- 1 trong máu, 70- 80% người khoẻ mạnh có
ADN của HSV-1 trong hạch thần kinh sinh ba và chỉ 5% bệnh mắt do HSV
là nhiễm khuẩn sơ phát [38]. Theo Liesegang và cộng sự, tỷ lệ mắc HSV sơ
nhiễm là khoảng 8,4 bệnh nhân trong 100 000 người hàng năm và ước tính
hàng năm có khoảng 149 bệnh nhân trong 100 000 người mắc bệnh mắt do
HSV [].
Hassanain cùng các cộng sự cũng chỉ ra tỷ lệ tái phát sau viêm biểu mô
giác mạc hoặc viêm nhu mô giác mạc là khoảng 10% hàng năm [19], còn tỷ lệ
này theo A.Tullo là khoảng 50 000 bệnh nhân mới hoặc tái phát hàng năm ở
Mỹ [48].
Từ khi phát minh ra phản ứng PCR, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
ứng dụng phản ứng này để phát hiện HSV trong VLGM do HSV.
S. Farhatullah và cộng sự đã lấy chất nạo giác mạc của 28 bệnh nhân (20
nam, 8 nữ) VLGM do HSV điển hình và nhóm chứng 30 bệnh nhân (16 nam,
14 nữ) VLGM không do HSV để làm xét nghiệm tế bào học và PCR. Tỷ lệ tế
bào học dương tính là 48,1%, PCR dương tính là 92,8% còn trong nhóm
chứng thì tế bào học và PCR đều âm tính [41].
Trong nghiên cứu của M.A. Khodadoost và cộng sự, kết quả PCR dương
tính là 88% khi lấy chất nạo giác mạc của 25 bệnh nhân VLGM điển hình do
HSV [25].
Tỷ lệ dương tính của PCR đạt tới 100% trong các nghiên cứu của M.
Fukuda khi tiến hành trên những bệnh nhân viêm biểu mô điển hình và khuyết
19
biểu mô dai dẳng [15]. Trong một nghiên cứu khác của M. Fukuda trên những
bệnh nhân viêm biểu mô giác mạc, viêm nhu mô giác mạc và khuyết biểu mô dai

dẳng cũng cho kết quả PCR dương tính tương ứng là 81%; 59% và 88,9% [34].
Theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong
10 năm (1998- 2007) VLGM do HSV chiếm tỷ lệ từ 10,3-20,0% (tỷ lệ trung
bình là 15.3%), tỷ lệ dương tính của xét nghiệm tế bào học là 46,03% [7].
Đến nay ở Việt Nam, mới có 1 công trình nghiên cứu của tác giả Phạm
Thị Thu Lan và các đồng nghiệp được báo cáo năm 2009 về ứng dụng của
phản ứng PCR trong chẩn đoán bệnh VLGM do HSV- 1. Tác giả nghiên cứu
trên 130 mẫu bệnh phẩm là chất nạo giác mạc, nước mắt và thuỷ dịch của 83
bệnh nhân VLGM nghi do HSV đến khám và điều trị tại BVMTW từ 8/2008
đến 5/2009. Tỷ lệ PCR dương tính là 66,6% trên mẫu chất nạo giác mạc,
21,5% trên mẫu nước mắt [4].
20
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VLGM (lần đầu hoặc tái
phát) có triệu chứng lâm sàng điển hình hoặc nghi ngờ do HSV (không kể
tuổi, giới, thời gian bị bệnh, số lần tái phát) được khám tại phòng khám hoặc
điều trị nội trú tại khoa Kết- Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương từ 12/2011
đến 9/2012.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị VLGM lần đầu hoặc tái phát có các triệu chứng lâm
sàng sau:
+ Loét giác mạc hình cành cây, địa đồ.
+ Viêm nhu mô giác mạc.
+ Viêm nội mô giác mạc.
- Bệnh nhân VLGM nghi ngờ do HSV, viêm khuyết biểu mô dai dẳng
điều trị bằng các phương pháp khác không tiến triển.
- Bệnh nhân có điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định VLGM do các nguyên nhân
khác (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng…).
- VLGM do cơ chế miễn dịch.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
21
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu tính bằng công thức:
N = Z²
1- α / 2

2
)1(
d
pp −
Trong đó: N là cỡ mẫu.
Z là hệ số tin cậy, chọn Z = 95%, α = 0,05.
ta có Z²
1- α / 2
= 1.96
2
p là tỷ lệ bệnh, p = 0,15
d là sai số tuyệt đối, chọn d = 0,1
Theo công thức trên, ta tính được số mẫu tối thiểu là 50 mắt.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen.
- Hộp kính thử.
- Máy sinh hiển vi khám mắt.

- Test nhuộm màu Fluorescein:
• Dung dịch Fluorescein 2%.
• Giấy nhuộm Fluorescein.
- Phiếu nghiên cứu.
- Các phương tiện ghi lại hình ảnh nghiên cứu.
- Dụng cụ lấy mẫu bệnh phẩm và môi trường bảo quản bệnh phẩm thu được.
2.3. Các bước tiến hành lấy số liệu
2.3.1. Hỏi bệnh: Các thông tin được điền vào phiếu nghiên cứu.
- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp.
- Hỏi bệnh:
+ Lý do đến khám.
22
+ Bị bệnh lần đầu hay tái phát, tái phát lần thứ mấy.
+ Thời gian bị bệnh trước khi vào viện.
+ Các triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, cộm vướng, đỏ mắt, chảy
nước mắt, nhức mắt…
+ Yếu tố thuận lợi gây bệnh:
• Tiền sử chấn thương, tác nhân gây chấn thương.
• Dùng kính tiếp xúc.
• Sang chấn trong sinh hoạt: Bụi, đá bắn vào mắt…
• Sang chấn trong công nghiệp: Bụi than, mảnh kim loại…
• Sang chấn trong nông nghiệp: Lá lúa, hạt thóc, lá tre…
• Điều trị bằng các phương pháp dân gian: Đánh mộng, đắp lá, đắp thịt
ếch nhái…
+ Tiền sử bản thân:
• Bệnh mắt: Khô mắt, VLGM, viêm tắc lệ đạo, mắt hột, viêm bờ mi,
quặm, mộng…
• Tiền sử phẫu thuật: Mổ mộng, mổ quặm, mổ thuỷ tinh thể, ghép giác
mạc, ghép màng ối
• Tiền sử bệnh toàn thân: Cao huyết áp, đái tháo đường, lao,

HIV/AIDS, Basedow…
• Tiền sử dùng thuốc: Corticoid, thuốc ức chế miễn dịch…
+ Quá trình điều trị trước khi đến khám: Thuốc đã dùng, diễn biến của
các triệu chứng, thời gian dùng thuốc…
2.3.2. Khám lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được khám
và phân loại bởi một bác sỹ chuyên khoa Mắt.
- Thử thị lực không kính và qua kính lỗ và đánh giá thị lực theo quy
định của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997:
+ Thị lực kém: ≤ 20/60.
23
+ Thị lực khá: 20/50 – 20/30.
+ Thị lực tốt: ≥ 20/25.
- Khám mắt bằng sinh hiển vi:
+ Khám tình trạng mi mắt, kết mạc.
+ Thử cảm giác giác mạc bằng test sợi bông:
• Cách làm: Bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn thẳng. Người khám dùng
một miếng bông vê đầu hơi nhọn đưa từ phía bên chạm nhẹ vào giác mạc.
Không chạm bông vào kết mạc, lông mi.
• Bình thường: Khi đầu sợi bông chạm vào giác mạc, mi mắt sẽ nhắm
lại. Bệnh nhân có cảm giác kích thích ở giác mạc và chớp mắt ở cả hai bên.
• Giảm cảm giác giác mạc: Sợi bông phải chạm vào mắt tổn thương
mạnh hơn mới có cảm giác hoặc cảm giác không rõ ràng.
• Mất cảm giác giác mạc: Mắt tổn thương không có cảm giác bị sợi
bông chạm vào.

Hình 1.1. Test sợi bông đơn giản
+ Khám tổn thương giác mạc không nhuộm và có nhuộm Fluorescein.
• Vị trí tổn thương: vùng rìa, cạnh rìa, trung tâm.
• Hình dạng tổn thương: chấm, hình cành cây, hình địa đồ, hình
đĩa.

24
• Kích thước tổn thương: < 3mm, 3-6 mm, > 6mm
• Loại tổn thương: Viêm giác mạc (viêm nhu mô, viêm nội
mô), loét giác mạc (hình cành cây, hình địa đồ).
• Bờ tổn thương (gọn, nham nhở), đáy tổn thương (sạch, đầy
chất hoại tử).
• Các tổn thương khác: Thâm nhiễm quanh ổ loét, nếp gấp
màng Descemet, tủa sau giác mạc, tân mạch giác mạc
+ Phát hiện các tổn thương khác:
• Phản ứng viêm ở tiền phòng: Dấu hiệu Tyndall, mủ tiền
phòng (tính chất, mức độ).
• Đồng tử: giãn, méo, xuất tiết ở diện đồng tử.
• Mống mắt: xung huyết, tân mạch, có mủ.
• Thể thuỷ tinh và bán phần sau: có quan sát được hay không?
• Bệnh tại mắt khác: sẹo giác mạc cũ, hở mi, lông quặm, lông
xiêu, mộng, viêm bờ mi, tắc lệ đạo…
+ Chụp ảnh hoặc vẽ lại tổn thương giác mạc.
2.3.3. Các biểu hiện lâm sàng điển hình hoặc nghi ngờ VLGM do HSV
- Viêm nhu mô giác mạc không hoại tử hoặc có hoại tử.
- Viêm nội mô giác mạc.
- Loét giác mạc hình cành cây hoặc hình địa đồ điển hình, cảm giác giác
mạc giảm hoặc mất.
- Loét giác mạc, cảm giác giác mạc ở mắt đó giảm hoặc mất, điều trị
bằng kháng sinh tiến triển chậm.
- Loét giác mạc tái phát nhiều lần, cảm giác giác mạc ở mắt đó giảm
hoặc mất.
- Khuyết biểu mô giác mạc dai dẳng điều trị bằng các phương pháp khác
không tiến triển.
25