PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ đa KHOA NGHỆ AN năm 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: TCQLD
MS: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học:
DSCK II. Trần Minh Tuệ

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học Dược
Hà Nội
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành
nhất đến TS. Đỗ Xuân Thắng và DSCKII. Trần Minh Tuệ đã dành nhiều thời
gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án tốt nghiệp
Dược sĩ chuyên khoa cấp I
Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng Sau đại
học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc
biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập
và hoàn thành tốt chương trình học tập.
Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
Phòng Tài chính kế toán, anh chị em khoa Dược – bệnh viện Hữu nghị đa
khoa Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá
trình thu thập số liệu để viết luận án.
Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thành luận án bằng tất cả sự nhiệt
tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất
mong nhận được những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh các chị và
các bạn đồng nghiệp.
Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Học viên

Lê Thị Mỹ Hạnh


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................4

Bảng 3.1. Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về cách ghi chỉ định thuốc 40....9
Bảng 3.2. Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về đánh số ngày dùng 42............9
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc sử dụng thuộc DMTBV, DMTTY 42.........................9
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện trung bình 42.................................................9
Bảng 3.5. Chi phí thuốc cho một đợt điều trị 43...........................................9
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin 43.. .9
Bảng 3.7. Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày 44.....9
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh án có tương tác giữa các thuốc 44..............................9
Bảng 3.9. Mức độ tương tác giữa các thuốc phối hợp 45.............................9
Bảng 3.10. Tỷ lệ HSBA có thay đổi thuốc trong quá trình điều trị 45........9
Bảng 3.11. Khảo sát sự thay đổi chỉ định thuốc trong quá trình điều trị 46
...........................................................................................................................9
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án 46............................9
Bảng 3.13. Tỷ lệ các loại phối hợp kháng sinh thường gặp 46....................9
Bảng 3.14. Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị 47...........9
Bảng 3.15. Đường dùng kháng sinh trong HSBA 48....................................9
Bảng 3.16. Đường dùng một số kháng sinh sinh khả dụng đường uống
cao 48................................................................................................................9
Bảng 3.17. Sự thay đổi đường dùng kháng sinh trong điều trị 49..............9
Bảng 3.18. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 50..............................9


Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ trong mẫu nguyên cứu
50.......................................................................................................................9
Bảng 3.20. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ 50................................9
Bảng 3.21. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài 51............................9
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định các kháng sinh cần phê duyệt trước
khi sử dụng 52................................................................................................10
Bảng 3.23. Đánh giá về khoảng cách đưa liều của một số kháng sinh cần
phê duyệt trước khi sử dụng trong bệnh án nghiên cứu 53.......................10

Bảng 3.24. Đánh giá về liều dùng các kháng sinh cần phê duyệt trước khi
sử dụng sử dụng trong bệnh án nghiên cứu 53...........................................10
Bảng 3.25. Liều DDD/100 ngày – giường của các kháng sinh cần phê
duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện 54....................................................10
Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc 3.........................................................11
Hình 1.2. Sơ đồ thể hiện các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 4.......11
Hình 1.3. Chu trình sử dụng thuốc 5...........................................................11
Hình 1.4. Cơ cấu tổ chức bệnh viện 17........................................................11
Hình 1.5. Sơ đồ hệ thống kho tại khoa Dược bệnh viện HNĐK Nghệ An
19.....................................................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện...............................................................3
1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc..............................................................................9
1.3. Thực trạng kê đơn......................................................................................................13
1.5.Tính thiết yếu của đề tài..............................................................................................21

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........22
2.1.Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................22


2.2.Phương pháp nghiên cứu............................................................................................22
2.3. Nội dung nghiên cứu.................................................................................................37
2.4.Thu thập số liệu..........................................................................................................38
2.5.Xử lý số liệu................................................................................................................38

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................40
3.1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT................40
3.2. Phân tích hồ sơ bệnh án theo một số chỉ số sử dụng thuốc.......................................42

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN...........................................................................55
4.1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT.........................55
4.2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc......................................................................57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................................64
1. KẾT LUẬN..................................................................................................................64
2. KIẾN NGHỊ..................................................................................................................66

TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TT CHỮ, KÝ HIỆU

CHÚ THÍCH

1 ABC

Activity – Based – Costing (phân tích hoạt động
dựa trên giá trị tiêu thụ)

2 BA

Bệnh án

3 BYT

Bộ Y tế

4 BHYT

Bảo hiểm y tế
Defined Daily Dose

5 DDD
6 DDD/100 BD

Liều xác định hàng ngày (của 1 thuốc)
Defined Daily Dose per 100 bed-day
Liều xác định tác dụng trên 100 ngày giường

7 DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

8 DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

9 TT

Thông tư

10 HNĐKNA

Hữu nghị đa khoa Nghệ An

11 HSBA

Hồ sơ bệnh án

12 KS

Kháng sinh

13 KSĐ

Kháng sinh đồ

14 SL

Số lượng

15 VEN

Vital- Essental- Non essental

16 WHO

World Health Organization


DANH MỤC BẢNG BIỂU


Bảng 3.1. Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về cách ghi chỉ định thuốc.......40
Bảng 3.2. Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về đánh số ngày dùng...............42
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc sử dụng thuộc DMTBV, DMTTY............................42
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện trung bình....................................................42
Bảng 3.5. Chi phí thuốc cho một đợt điều trị..............................................43

Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin......43
Bảng 3.7. Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày........44
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh án có tương tác giữa các thuốc.................................44
Bảng 3.9. Mức độ tương tác giữa các thuốc phối hợp................................45
Bảng 3.10. Tỷ lệ HSBA có thay đổi thuốc trong quá trình điều trị...........45
Bảng 3.11. Khảo sát sự thay đổi chỉ định thuốc trong quá trình điều trị. 46
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án...............................46
Bảng 3.13. Tỷ lệ các loại phối hợp kháng sinh thường gặp.......................46
Bảng 3.14. Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị..............47
Bảng 3.15. Đường dùng kháng sinh trong HSBA.......................................48
Bảng 3.16. Đường dùng một số kháng sinh sinh khả dụng đường uống
cao...................................................................................................................48
Bảng 3.17. Sự thay đổi đường dùng kháng sinh trong điều trị.................49
Bảng 3.18. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình.................................50
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ trong mẫu nguyên cứu
.........................................................................................................................50
Bảng 3.20. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ...................................50


Bảng 3.21. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài...............................51
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định các kháng sinh cần phê duyệt trước
khi sử dụng.....................................................................................................52
Bảng 3.23. Đánh giá về khoảng cách đưa liều của một số kháng sinh cần
phê duyệt trước khi sử dụng trong bệnh án nghiên cứu............................53
Bảng 3.24. Đánh giá về liều dùng các kháng sinh cần phê duyệt trước khi
sử dụng sử dụng trong bệnh án nghiên cứu................................................53
Bảng 3.25. Liều DDD/100 ngày – giường của các kháng sinh cần phê
duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện.........................................................54

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc..............................................................3
Hình 1.2. Sơ đồ thể hiện các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc............4
Hình 1.3. Chu trình sử dụng thuốc................................................................5
Hình 1.4. Cơ cấu tổ chức bệnh viện.............................................................17
Hình 1.5. Sơ đồ hệ thống kho tại khoa Dược bệnh viện HNĐK Nghệ An 19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc bất hợp lý và thiếu hiệu quả đang là vấn đề bất cập của
nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng
chi phí điều trị cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín
của các cơ sở khám chữa bệnh .
Tổ chức y tế thế giới WHO đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo
ngại trên toàn cầu: 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh có sử
dụng kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp hai lần so với nhu cầu lâm sàng; khoảng
50% bệnh nhân được kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% các
trường hợp này là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80%
thuốc sử dụng không hợp lý.
Tại Việt Nam, tình hình kê đơn cũng tương tự. Theo báo cáo của
BHXH Việt Nam, giá trị tiêu thụ thuốc chiếm khoảng 64% trong cơ cấu chi
phí khám, chữa bệnh BHYT, một phần lớn số tiền đó đã bị lãng phí do sử
dụng thuốc không hợp lý và các hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả .
Do đó, vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ngày càng có tầm quan trọng đặc
biệt và cần phải được giám sát quản lý chặt chẽ.
Bộ Y tế đã có nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc
bao gồm việc ban hành các chế tài quản lý. Trong những năm gần đây, nhiều
văn bản quy định về việc quản lý sử dụng thuốc ra đời, có ảnh hưởng trực tiếp
đến cơ sở khám chữa bệnh như: thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013

quy định về hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, thông tư 23/2011/TTBYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế
có giường bệnh,…. Đây là những nền tảng quan trọng để nâng cao chất lượng
sử dụng thuốc , .
Bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An là một bệnh viện đa khoa tuyến
tỉnh với quy mô 1000 nhưng thực kê là 1500 giường bệnh. Chiến lược phát
triển của bệnh viện là không ngừng nâng cao về trình độ chuyên môn, chất
lượng khám chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng cao của nhân

1


dân. Một trong những yếu tố quan trọng để thực hiện nhiệm vụ này là phải
đảm bảo kê đơn, sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, bệnh
viện HNĐK Nghệ An chưa có nhiều nghiên cứu về các vấn đề này. Để có cái
nhìn tổng quan về hoạt động kê đơn trong điều trị nội trú từ đó đề xuất một số
kiến nghị nhằm nâng cao công tác quản lý sử dụng thuốc chúng tôi thực hiện
đề tài: “Phân tích hoạt động chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh
viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015” với mục tiêu sau:
1. Phân tích việc thực hiện quy định về hành chính trong chỉ định thuốc
điều trị nội trú tại BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 theo thông
tư 23/2011/TT-BYT.
2. Khảo sát một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh
viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện
1.1.1. Sử dụng thuốc trong bệnh viện

Chu trình cung ứng thuốc gồm 4 hoạt động cơ bản: Lựa chọn, mua
sắm, cấp phát, sử dụng. Trong đó, sử dụng thuốc là khâu chủ chốt và đóng vai
trò quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc [3].

Lựa chọn

Sử dụng

Mua sắm

Cấp phát

Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), sử dụng thuốc hợp lý được định
nghĩa là “bệnh nhân nhận được thuốc đúng theo nhu cầu, đúng mức liều và
trong khoảng thời gian phù hợp với chi phí thấp nhất”. Các tiêu chuẩn của sử
dụng thuốc hợp lý bao gồm [3]:
- Đúng chỉ định;
- Đúng thuốc: Xét về hiệu quả, độ an toàn, phù hợp với bệnh nhân và
giá trị tiêu thụ;
- Đúng liều dùng, liệu trình điều trị;
- Đúng bệnh nhân: không có chống chỉ định đồng thời khả năng gặp
phải phản ứng bất lợi là thấp nhất;
- Cấp phát đúng: thông tin cho bệnh nhân về thuốc được kê đơn;
- Bệnh nhân tuân thủ điều trị.

3


Hiện nay, sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề nghiêm trọng

mang tính toàn cầu. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính hơn một nửa các loại
thuốc được bán, kê đơn, cấp phát không hợp lý dẫn đến hậu quả là một nửa số
bệnh nhân đã dùng thuốc sai. Sử dụng thuốc không hợp lý gây nên những hậu
quả về kinh tế, xã hội rất nghiêm trọng: Làm giảm thiểu chất lượng điều trị đồng
thời làm gia tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ, tăng nguy
cơ xảy ra phản ứng có hại. Một số ví dụ về sử dụng thuốc không hợp lý có thể kể
đến như: chỉ định quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân; chỉ định không hợp lý
thuốc kháng sinh, liều lượng không đầy đủ cho các bệnh nhiễm khuẩn; lạm dụng
thuốc tiêm trong những trường hợp dùng đường uống phù hợp...
Để tăng cường công tác sử dụng thuốc hợp lý cần phải xem xét toàn diện
các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc, từ đó đề xuất những can thiệp vào
những vấn đề chưa hợp lý. Có rất nhiều yếu tố tác động đến vấn đề sử dụng
thuốc, trong đó một số vấn đề thường gặp là các cán bộ y tế chưa thường xuyên
cập nhập thông tin y dược, dùng thuốc theo kinh nghiệm, thói quen cũ, chỉ định
thuốc chưa dựa trên y học bằng chứng và hướng dẫn điều trị. Ngoài ra các yếu tố
về tính kinh tế trong kê đơn, áp lực công việc, nhân lực và quản lý giám sát cũng
ảnh hưởng không nhỏ đến việc sử dụng thuốc .
Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc:

Hình 1.2. Sơ đồ thể hiện các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

4


Để giám sát tình hình sử dụng thuốc thì cần phải tiến hành điều tra
nghiên cứu các vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý và phạm vi ảnh hưởng của
nó bằng các phương pháp phân tích khoa học. Hiện nay các phương pháp
phân tích hiệu quả bao gồm: phương pháp phân tích ABC, phân tích VEN,
phân tích nhóm điều trị, phân tích theo liều xác định trong ngày - DDD và
giám sát các chỉ số sử dụng thuốc.

1.1.2. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng
Một chu trình sử dụng thuốc gồm 4 khâu chính: Chẩn đoán, kê đơn, cấp
phát và tuân thủ điều trị. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc
được sơ đồ hóa như sau [3].
Chẩn đoán
Tuân thủ
điều trị

Kê đơn
Cấp phát

Hình 1.3. Chu trình sử dụng thuốc
Để việc sử dụng thuốc hiệu quả,bác sĩ cần tuân thủ và thực hiện tốt cả 4
khâu trên. Đầu tiên bác sĩ chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác
định mục tiêu điều trị và ra quyết định điều trị căn cứ vào các phác đồ điều trị
và thông tin cập nhật về thuốc. Khi quyết định điều trị bằng thuốc thì việc cá
thể hóa trong vấn đề lựa chọn thuốc đóng vai trò quan trọng. Chỉ định thuốc
cho bệnh nhân phải dựa trên các căn cứ về tính hiệu quả, độ an toàn, hợp lý và
kinh tế. Khi chỉ định một loại thuốc, bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân các
thông tin chính xác tình trạng bệnh cũng như thuốc đang sử dụng. Bệnh nhân
sẽ tuân thủ điều trị nếu hiểu rõ giá trị của việc sử dụng thuốc đúng và điều trị
hiệu quả. Cuối cùng, bác sĩ quyết định hình thức theo dõi, giám sát hiệu quả
điều trị cũng như các phản ứng bất lợi có thể xảy ra [3].
Trong chu trình sử dụng thuốc, hoạt động kê đơn đóng vai trò quan
trọng và then chốt quyết định việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý. Kê
đơn là hoạt động của bác sĩ nhằm xác định những thuốc cần được sử dụng cho

5

bệnh nhân với liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp. Trong điều trị nội trú,
hoạt động kê đơn thuốc là hoạt động chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án.
Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định
thuốc như kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người bác
sĩ. Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực
hành điều trị và chỉ định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ
điều trị, danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các
quy định khác liên quan. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh
hưởng nhất định đến việc lên y lệnh điều trị của bác sĩ. Bệnh nhân có bảo
hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định
thuốc vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị.
Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến chỉ định thuốc của
bác sĩ có thể kể đến như: các hình thức quảng cáo, tác động của các hãng
dược phẩm, chính sách marketing đen. Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi
nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu chính xác và đầy đủ
về sản phẩm, làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ.
1.1.3. Quy trình chỉ định thuốc
Việc chỉ định thuốc phải đạt được các yêu cầu: Hiệu quả, an toàn và
kinh tế. Trên thế giới, WHO đã ban hành và khuyến cáo áp dụng “Hướng dẫn
thực hành kê chỉ định tốt”. Theo đó, quá trình thực hiện kê đơn, chỉ định
thuốc hợp lý gồm các bước:,
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Bệnh nhân thường đến khám bệnh khi gặp các vấn đề về sức khỏe.
Chẩn đoán đúng là một bước quan trọng để bắt đầu liệu trình điều trị hợp lý.
Để đưa ra chẩn đoán đúng bác sĩ cần thu thập nhiều thông tin khác
nhau: các triệu chứng lâm sàng, kết quả thăm khám thực tế, xét nghiệm
cận lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị trước đó của bệnh nhân,…Tất cả
thông tin đều cần được phân tích và tổng hợp lại để bác sĩ đưa ra chẩn đoán
chính xác.
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị cần đạt được

6


Trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị thì bác sĩ phải xác định mục tiêu
điều trị: bệnh nhân sẽ đạt được gì sau đợt điều trị này. Xác định mục tiêu điều
trị cho phép bác sĩ tập trung vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế
được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết. Trong trường hợp lý tưởng,
bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục tiêu điều trị để bệnh nhân
hiểu mình là một phần của liệu trình điều trị và tăng tuân thủ điều trị.
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính hiệu
quả và an toàn
Sau khi xác định được mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ xác định thuốc phù hợp
với từng bệnh nhân. Để thực hiện được điều này, cần kiểm tra các vấn đề sau:
(1) Hoạt chất và dạng bào chế có phù hợp với bệnh nhân hay không?
(2) Chế độ liều chuẩn phù hợp là gì?
(3) Khoảng thời gian điều trị đã phù hợp hay chưa?
Với mỗi vấn đề, bác sĩ cần cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn. Cân nhắc về
hiệu quả bao gồm xem xét về chỉ định thuốc và sự thuận tiện của dạng bào chế.
Cân nhắc về độ an toàn bao gồm các vấn đề liên quan đến chống chỉ định, các
tương tác thuốc có thể xảy ra và nhóm đối tượng cần lưu ý.
Bước 4: Chỉ định thuốc
Không có một tiêu chuẩn chung trên thế giới về đơn thuốc và mỗi quốc
gia đều có quy định riêng về vấn đề này.
Một đơn thuốc thường có các nội dung như sau:
- Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn.
- Ngày, tháng kê đơn
- Tên gốc của thuốc, hàm lượng
- Dạng bào chế, tổng số thuốc
- Hướng dẫn sử dụng và thận trọng, lưu ý.

- Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân
- Chữ ký của người kê đơn

7


Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và các cảnh báo lưu ý trong
sử dụng thuốc
Trung bình có tới 50% bệnh nhân không uống thuốc đúng như hướng
dẫn của bác sĩ. Nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp này là do: triệu
chứng thuyên giảm, gặp phải tác dụng phụ, thuốc không đạt được hiệu quả
như mong muốn hoặc bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ
liều, đặc biệt là ở người cao tuổi. Tùy trường hợp việc không tuân thủ điều trị
có thể gây ra hậu quả ở các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nghiêm trọng. Ví
dụ, những thuốc có thời gian bán thải ngắn thì thường làm mất tác dụng điều
trị, các thuốc có khoảng điều trị hẹp có thể tăng độc tính .
Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể cải thiện bằng các cách: kê đơn
các thuốc hợp lý (chọn thuốc có hiệu quả cao, ít tác dụng không mong muốn,
dạng bào chế phù hợp, thời điểm uống thuốc thuận tiện), tạo dựng mối liên hệ tốt
giữa bác sĩ và bệnh nhân (tôn trọng các cảm giác, quan điểm của BN và giao tiếp
để BN thấy mình là một phần của liệu pháp điều trị), dành thời gian để tư vấn cho
bệnh nhân hiểu biết các thông tin chính về bệnh, thuốc và cách sử dụng.
Bước 6: Giám sát (và dừng) điều trị
Giám sát điều trị cho phép bác sĩ xác định kết quả điều trị. Việc giám
sát có thể được tiến hành theo 2 cách:
- Giám sát bị động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi
chính bệnh nhân. Bác sĩ sẽ giải thích với bệnh nhân những gì cần thực hiện
khi: gặp tác dụng không mong muốn hay những bất tiện trong tuân thủ điều
trị hoặc chưa đạt hiệu quả rõ ràng.
- Giám sát chủ động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi

bác sĩ. Bác sĩ sẽ khám và xác định hiệu quả của phương pháp điều trị sau mỗi
khoảng thời gian nhất định. Khoảng thời gian này được quyết định phụ thuộc
vào loại bệnh, thời gian điều trị, số thuốc tối đa được kê đơn.
Đối với bệnh lý cấp tính, khi bệnh nhân khỏi bệnh việc điều trị sẽ kết
thúc. Đối với bệnh lý mạn tính, nếu điều trị đạt hiệu quả và bệnh nhân xuất
hiện tác dụng không mong muốn ít ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống thì có
thể tiếp tục sử dụng thuốc.
8


Nếu điều trị không đạt hiệu quả, bác sĩ nên tìm nguyên nhân của việc
này, có thể cân nhắc lại chẩn đoán, các thuốc đã được sử dụng, sự tuân thủ
điều trị của bệnh nhân. Tốt nhất là nên lặp lại quá trình từ khâu chẩn đoán,
xác định mục tiêu đến khâu giám sát điều trị.
1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc
Ở Việt Nam việc chẩn đoán và chỉ định thuốc nội trú được Bộ Y tế quy
định thông qua các văn bản pháp quy: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn
sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Thông tư 21/2013/TTBYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong
bệnh viện, Quyết định 772/QĐ-BYT quy định về hướng dẫn thực hiện quản lý
sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về sử dụng thuốc điều
trị nội trú
(1) Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị
ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24
giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc
điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử
dụng thuốc.
(2) Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
đ) Không lạm dụng thuốc.
(3) Cách ghi chỉ định thuốc
a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất
kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.

9


b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng),
liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt
khi dùng thuốc.
c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và
các đường dùng khác.
(4) Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm
thuốc cần thận trọng khi sử dụng
a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:Thuốc phóng
xạ; Thuốc gây nghiện; Thuốc hướng tâm thần; Thuốc kháng sinh; Thuốc điều
trị lao; Thuốc corticoid.
b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng
tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày
thì đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều
trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
(5) Chỉ định thời gian dùng thuốc
a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn

liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời
gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không
quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ).
Thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã
đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám
chữa bệnh ban đầu gồm:
(1) Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).

10


- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tếban hành.
(2) Các chỉ số chăm sóc người bệnh
- Thời gian khám bệnh trung bình.
- Thời gian phát thuốc trung bình.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng.
- Hiểu biết của người bệnh về liều lượng.
(3) Các chỉ số cơ sở
- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sĩ
kê đơn.
- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị.
- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu.

(4) Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện.
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho vitamin.

11


- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách
quan.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự
phòng trước phẫu thuật hợp lý.
Quyết định 772/QĐ-BYT ban hành ngày 4 tháng 3 năm 2016 về
hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm
sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể.
- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose - liều xác định trung
bình mỗi ngày của một thuốc cho một chỉ định chính dành cho người lớn) với
từng kháng sinh cụ thể.
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá
việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc.
Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng
thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá
nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc
chăm sóc sức khỏe ban đầu.

12


1.3. Thực trạng kê đơn
1.3.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu tại Mỹ về sai sót trong kê đơn nội trú cho thấy, sai sót
thuốc trong quá trình điều trị chiếm từ 1% đến 30% ở tất cả các tuyến bệnh viện
và 5% sai sót ở giai đoạn chỉ định thuốc . Một nửa số đơn khi kê đơn viết tay có
sai sót y khoa, trong đó 1/5 số đơn có sai sót có thể gây hại .
Nghiên cứu khác tại Indonesia cho kết quả trung bình bệnh nhân
nhận 3,5 thuốc trên một đơn. Hơn 70% bệnh nhân trên 5 tuổi nhận được ít
nhất một thuốc tiêm. Các bác sĩ thì có xu hướng tin rằng bệnh nhân mong
muốn điều trị bằng thuốc tiêm. Một số bệnh nhân yêu cầu sử dụng thuốc
tiêm, một số khác không thích sử dụng thuốc tiêm nhưng vẫn chấp nhận vì
họ tin rằng “bác sĩ là người biết nhiều nhất”. 88% bệnh nhân dưới 5 tuổi tại
Indonesia được kê kháng sinh trong đơn thuốc và tỷ lệ này ở bệnh nhân
trên 5 tuổi là 65% .

Trong một nghiên cứu tại cộng đồng người Mexico, có 64,4% bệnh
nhân sử dụng sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn
thì ngừng .
Tại Saudi Arabia, 56% có sai sót thuốc trên bệnh nhân nhi nội trú, trong
đó sai liều là 22%, sai đường dùng là 12%, số lần dùng thuốc là 5,4% và
nhóm thuốc thường gặp sai sót là nhóm điện giải, kháng sinh và giãn phế
quản
Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới
quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy tình trạng lạm dụng thuốc và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến, việc
hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và người nhà bệnh nhân còn rất hạn
chế .
Người ta ước tính có khoảng 50% đơn thuốc có kháng sinh có thể
không cần thiết .Việc kê đơn thuốc của bác sĩ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng
của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm.
Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sĩ quan tâm đến

13


việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là
nguồn thông tin điều trị .
Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa
Kỳ (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu
trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ
biến và thường không chính xác. Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng
thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi. Việc lạm dụng
thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể
phòng ngừa được . Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (Tương
đương với đó là sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26% CDI liên

quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú .
1.3.2. Tại Việt Nam
Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Đa
Khoa tỉnh Hải Dương, Lương Ngọc Khuê cho thấy chi phí trung bb́ình cho một
đợt điều trị/người bệnh là 2.110.707 đồng, trong đó chi phí cho thuốc chiếm
50,7%. Chi phí cho kháng sinh (KS) chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc. Tất cả
người bệnh nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại
thuốc/người bệnh là: 9,7. Đường dùng thuốc chủ yếu là tiêm và truyền và hơn
2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược. KS được chỉ định khá rộng rãi
(88,7%), trong khi tỷ lệ chỉ định xét nghiệm làm kháng sinh đồ trong số các
trường hợp được chỉ định KS là 10,1%. Số trường hợp được dựng từ 3 loại
KS trở lên là 13,8%, tỷ lệ được chỉ định KS cùng nhóm trong đợt điều trị khá
cao (12,1%).
Tại bệnh viện Đa Khoa TW Quảng Nam năm 2013, số ngày nằm viện
trung bình ở mẫu nghiên cứu là 11,52 ngày trong đó thời gian nằm viện kéo
dài trên 10 ngày chiếm đa số. Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là 8,2
ngày và thời gian điều trị kháng sinh kéo dài trên 10 ngày chiếm gần 1/2 .
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc
vẫn còn nhiều sai sót như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng
21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng
thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% .

14