NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÁC đồ điều TRỊ GIẢI độc ETHANOL ĐƯỜNG UỐNG TRONG NGỘ độc cấp METHANOL tại TRUNG tâm CHỐNG độc BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H TH LINH

NGHIÊN CứU áP DụNG PHáC Đồ ĐIềU TRị GIảI ĐộC
ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG NGộ ĐộC CấP
METHANOL TạI
TRUNG TÂM CHốNG ĐộC BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H TH LINH

NGHIÊN CứU áP DụNG PHáC Đồ ĐIềU TRị GIảI ĐộC
ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG NGộ ĐộC CấP
METHANOL TạI
TRUNG TÂM CHốNG ĐộC BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh

: Hi sc cp cu

Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
1.PGS.TS. H Trn Hng
2.PGS.TS. Phm Th Võn Anh


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý - Đào tạo Sau Đại học, Bộ
môn Hồi sức cấp cứu, các Phòng Ban của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
PGS.TS. Hà Trần Hưng, PGS.TS. Phạm Thị Vân Anh Trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy, người cô đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy và chỉ
bảo em trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận
văn Thạc sĩ Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy, người cô đã đóng
góp cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành nghiên cứu.
Các thầy cô trong Trung tâm Chống độc, Khoa cấp cứu, khoa Hồi sức
tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã
luôn dạy dỗ và dìu dắt em trong suốt thời gian học tập tại trường cũng như
hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, em muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình đã luôn giúp đỡ, động viên trong quá trình học tập và nghiên

cứu. Cảm ơn các anh chị em, các bạn, những người luôn đồng hành cùng em,
động viên và chia sẻ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đã qua.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Hà Thế Linh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hà Thế Linh, học viên cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hà Trần Hưng và PGS.TS. Phạm Thị Vân Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Hà Thế Linh



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALTT
BN

BV
CT
HA
KT ALTT
KT anion
MRI
NĐ

: Áp lực thẩm thấu
: Bệnh nhân
: Bệnh viện
: Computed tomography - Chụp cắt lớp vi tính
: Huyết áp
: Khoảng trống áp lực thẩm thấu
: Khoảng trống anion
: Magnetic resonance imaging - Cộng hưởng từ
: Ngộ độc

NC

: Nghiên cứu

PSS
SGC
TTCĐ

: Poisoning severity score - Điểm mức độ nặng ngộ độc
: Glassgow Coma Score - Điểm Glassgow
: Trung tâm chống độc

TV

: Tử vong


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Methanol và ngộ độc methanol..............................................................3
1.1.1. Sơ lược về methanol........................................................................3
1.1.2. Dược động học................................................................................3
1.1.3. Liều gây độc....................................................................................5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................5
1.1.5. Triệu chứng.....................................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán......................................................................................10
1.1.7. Điều trị..........................................................................................12
1.1.8. Tiên lượng.....................................................................................14
1.2. Điều trị ngộ độc methanol bằng ethanol..............................................15
1.2.1. Sơ lược về ethanol.........................................................................15
1.2.2. Dược động học của ethanol...........................................................16
1.2.3. Cơ sở lý thuyết..............................................................................17
1.2.4. So sánh ethanol và formepizol......................................................18
1.2.5. Chỉ định dùng ethanol...................................................................19
1.2.6. Liều lượng và cách dùng...............................................................20
1.2.7. Mục tiêu điều trị............................................................................23
1.2.8. Tác dụng không mong muốn.........................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................26
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu.........................................................26


2.2.4. Tiến hành nghiên cứu....................................................................27
2.2.5. Các biến số nghiên cứu.................................................................31
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu........................................................33
2.2.7. Một số tiêu chuẩn..........................................................................33
2.2.8. Cỡ mẫu..........................................................................................34
2.2.9. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................34
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu...........................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................35
3.2. Hiệu quả của phác đồ ethanol đường uống..........................................43
3.2.1. Hiệu quả đạt nồng độ ethanol mục tiêu.........................................43
3.2.2. Kết quả điều trị..............................................................................47
3.3. Tác dụng không mong muốn của ethanol............................................51
3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương...............51
3.3.2. Tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa....................................52
3.3.3. Một số tác dụng không mong muốn khác.....................................55
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................56
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................56
4.2. Hiệu quả của phác đồ ethanol đường uống..........................................63
4.3. Tác dụng không mong muốn của ethanol............................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢN


Bảng 1.1:

Chỉ định dùng ethanol và fomepizole trong điều trị ngộ độc
methanol ....................................................................................13

Bảng 1.2:

So sánh ưu nhược điểm ethanol và formepizol..........................19

Bảng 1.3:

Liều ethanol theo B.C. DPIC......................................................20

Bảng 1.4:

Liều ethanol trong điều trị ngộ độc methanol ............................21

Bảng 1.5:

Liều ethanol giản hóa trong điều trị ngộ độc methanol .............22

Bảng 3.1:

Một số triệu chứng cận lâm sàng khi nhập viện.........................42

Bảng 3.2:

Hiệu quả đạt nồng độ ethanol theo mẫu xét nghiệm..................43

Bảng 3.3:

Nồng độ ethanol máu ở nhóm BN không đạt nồng độ mục tiêu và
nhóm BN quá liều.......................................................................44

Bảng 3.4:

Một số đặc điểm của phác đồ ethanol đường uống....................45

Bảng 3.5:

Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ methanol máu................46

Bảng 3.6:

So sánh tỉ lệ tử vong giữa nhóm BN nghiện rượu và nhóm BN
không nghiện rượu......................................................................47

Bảng 3.7:

Thời gian nằm viện.....................................................................48

Bảng 3.8:

Tổn thương thần kinh trên phim CT/MRI..................................48

Bảng 3.9:

Tổn thương thị giác.....................................................................49

Bảng 3.10: So sánh một số đặc điểm giữa nhóm BN sống và nhóm BN TV....50
Bảng 3.11: Tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương............51
Bảng 3.12: Enzym GOT, GPT ở nhóm biểu hiện tăng enzym transaminase 54
Y

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ


Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa methanol trong cơ thể................................................4
Sơ đồ 1.2: Chuyển hóa ethanol trong cơ thể.................................................17
Sơ đồ 1.3: Cơ chế giải độc của ethanol trong ngộ độc methol......................18
Sơ đồ 2.1: Phác đồ điều trị ngộ độc methanol bằng ethanol đường uống.....29
Biểu đồ 3.1:
Biểu đồ 3.2:
Biểu đồ 3.3:
Biểu đồ 3.4:
Biểu đồ 3.5:
Biểu đồ 3.6:
Biểu đồ 3.7:
Biểu đồ 3.8:
Biểu đồ 3.9:
Biểu đồ 3.10:
Biểu đồ 3.11:
Biểu đồ 3.12:
Biểu đồ 3.13:
Biểu đồ 3.14:
Biểu đồ 3.15:

Biểu đồ 3.16:
Biểu đồ 3.17:
Biểu đồ 3.18:

Phân bố BN theo nhóm tuổi...................................................35
Phân bố BN theo giới tính.....................................................36
Phân bố BN theo nghề nghiệp...............................................36
Địa phương xảy ra ngộ độc....................................................37
Đường vào gây ngộ độc.........................................................37
Hoàn cảnh ngộ độc................................................................38
Loại đồ uống gây ngộ độc......................................................38
Tiền sử uống rượu..................................................................39
Phân loại PSS khi nhập viện..................................................39
Thời gian xuất hiện triệu chứng và thời gian từ khi uống
methanol đến khi nhập viện...................................................40
Tình trạng toan máu khi nhập viện........................................41
Ethanol máu khi nhập viện....................................................41
Hiệu quả đạt nồng độ ethanol mục tiêu theo nhóm BN.........43
Diễn biến nồng độ ethanol máu.............................................45
Kết quả điều trị......................................................................47
Biểu hiện buồn nôn khi dùng ethanol đường uống................52
Biểu hiện nôn khi dùng ethanol đường uống.........................52
Một số biến chứng trên hệ tiêu hóa khi dùng ethanol đường uống. 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Methanol là một loại cồn được sử dụng rộng rãi trong nhiều ngành
công nghiệp, trong một số lĩnh vực cuộc sống như làm sơn, lau chùi vecni,

dung môi, chất chống đóng băng trong nhiên liệu động cơ đốt trong, dịch rửa
kính ô tô…[1]. Methanol độc tính cao ở người hoàn toàn không được dùng
làm rượu thực phẩm.
Uống methanol hay tiếp xúc qua đường hô hấp với số lượng đủ lớn có
thể gây ra ngộ độc rất nặng. Ngộ độc methanol có thể lẻ tẻ do tự tử hay tai
nạn uống nhầm phải methanol. Các vụ ngộ độc methanol xuất hiện ngày càng
nhiều thường do dùng nhầm methanol thay cho ethanol, khi rượu uống bị pha
lẫn methanol hoặc uống dung môi, cồn công nghiệp, cồn sát trùng.
Trên thế giới, theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong
những năm gần đây có nhiều vụ ngộ độc methanol xảy ra ở nhiều quốc gia
như, Cộng Hòa Séc, Ecuador, Estonia, Kenya, Libya, Na Uy... Các vụ dịch
này có từ 20 đến hơn 800 nạn nhân, với tỷ lệ tử vong lên tới hơn 30%. Tại Na
Uy từ 2002 đến 2004 có 17 BN tử vong sau khi uống rượu lậu chứa 20%
methanol. Tại Libya hơn 1000 BN bị nhiễm độc với tử vong là 10%. Tại
Kenya, kết quả thống kê hai vụ dịch có 341 và 126 BN, với tỷ lệ tử vong 29%
và 21%. Tại Cộng Hòa Séc năm 2012 có tổng số 121 trường hợp ngộ độc
methanol, 20 trường hợp tử vong trước bệnh viện, 20 trường hợp di chứng về
thị lực và thần kinh trung ương, có 21 trường hợp tử vong tại bệnh viện [8].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân ngộ độc methanol vào cấp cứu tại
Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong
còn cao. Nghiên cứu từ 2011 đến 2013 của Nguyễn Đàm Chính trên 30 BN
ngộ độc cấp methanol tại TTCĐ BV Bạch Mai tỉ lệ tử vong 23,3% [2].
Nghiên cứu của Phạm Như Quỳnh từ 2016 đến 2017 có 37 ca ngộ độc
methanol, tỉ lệ tử vong lên đến 35,2%, di chứng là 37,8% [1].


2

Methanol khi vào trong cơ thể được enzym alcohol dehydrogenase
(ADH) tại gan chuyển hóa thành acid formic, là chất rất độc gây toan chuyển

hóa và tổn thương nhiều cơ quan trong bệnh cảnh ngộ độc methanol. Ethanol
có ái lực với ADH cao hơn methanol gấp 7-10 lần [10]. Do đó nếu chúng
cùng tồn tại trong máu, enzym ADH sẽ được ưu tiên sử dụng để chuyển hóa
ethanol trước. Khi methanol không được chuyển hóa thì tác dụng gây độc
của acid formic sẽ không xuất hiện. Do đó ethanol đã là thuốc giải độc kinh
điển được sử dụng trong ngộ độc methanol.
Đến nay trong điều tri ngộ độc cấp methanol các biện pháp chính vẫn là
lọc máu và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu. Ethanol là một trong hai thuốc
giải độc đặc hiệu đã được nhiều nước sử dụng điều trị trong ngộ độc methanol
và đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh hiệu quả của nó trong ngộ
độc methanol. Ở Việt Nam sử dụng ethanol trong điều trị ngộ độc methanol
chưa phổ biến. Tại TTCĐ BV Bạch Mai đã bước đầu sử dụng thuốc giải độc
ethanol 20% đường uống nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
phác đồ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng
phác đồ điều trị giải độc ethanol đường uống trong ngộ độc cấp methanol
tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị giải độc ethanol đường uống
ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi điều trị ngộ đốc cấp
methanol bằng ethanol đường uống tại TTCĐ BV Bạch Mai.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Methanol và ngộ độc methanol
1.1.1. Sơ lược về methanol
Methanol hay còn gọi là methyl alcohol hay alcol methylic có công

thức hóa học là CH4O hay CH3OH được người Hy Lạp cổ tình cờ phát hiện
khi thủy phân gỗ còn gọi là phản ứng nhiệt phân tuy nhiên sản phẩm
methanol lúc đó tồn tại dưới dạng tạp chất, lẫn với các chất khác. Methanol
nguyên chất được tổng hợp lần đầu tiên bởi Robert Boyle vào năm 1661 bằng
cách thủy phân gỗ Hoàng Dương. Đến nay methanol được sản xuất trong
công nghiệp bằng phản ứng hóa học với cơ chất sử dụng phổ biến là carbon
monocid, carbon diocid và khí hydro.
Methanol là một dung dịch không màu, bay hơi ở nhiệt độ phòng. Áp
suất hơi là 100mmHg ở nhiệt độ 21,2 oC, điểm sôi là 64,7, trọng lượng riêng
là 0,81.
Trong tự nhiên tồn tại một số loại vi khuẩn sinh ra methanol thông qua
phản ứng chuyển hóa kỵ khí, do vậy methanol cũng có thể có mặt trong tự
nhiên. Tuy nhiên trong tự nhiên methanol lại phản ứng với oxy chuyển hóa
thành khí carbon diocid và nước. Do đó lượng methanol sinh ra do phản ứng
lên men của vi khuẩn tự nhiên có số lượng không đáng kể.
1.1.2. Dược động học
1.1.2.1. Hấp thu
Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hóa
nồng độ đỉnh đạt được sau 30 - 90 phút, tuy nhiên các triệu chứng ngộ độc
thường xuất hiện chậm sau khoảng 18 - 24 giờ. Methanol có thể hấp thu
nhanh chóng qua da và đường hô hấp.


4

1.1.2.2. Phân bố
Thể tích phân bố của methanol là 0,6 L - 0,7 L/kg, không gắn với
protein huyết tương.
1.1.2.3. Chuyển hóa

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa methanol trong cơ thể
Trong cơ thể, nhờ enzym alcohol dehydrogenase(ADH), methanol
được chuyển hóa thành formaldehyd thời gian bán thải rất ngắn, chưa đến 1
phút, sau đó được oxy hóa thành acid formic sau đó ion hóa thành format có
thời gian bán thải có thể tới 20 giờ. Format được đào thải qua thận và được tái
hấp thu một phần tại ống lượn gần thông qua cơ chế trao đổi clo và format. Cả
acid formic và format đều là chất độc với thận, format độc với ty thể.
Formandehyd cũng rất độc nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rất ngắn, được
nhanh chóng chuyển hóa nên không có ý nghĩa quan trọng trong ngộ độc
methanol.
1.1.2.4. Thải trừ
Methanol được oxy hóa thành formaldehyd nhờ enzym ADH sau đó
chuyển thành acid formic và chuyển hóa đến sản phẩm cuối cùng là khí CO 2
và nước. Một phần nhỏ methanol nguyên chất được thải trừ qua thận và phổi
dưới dạng nguyên vẹn. Thời gian bán thải tự nhiên của methanol trong cơ thể
người trung bình từ 8-28 giờ [15].


5

1.1.3. Liều gây độc
Hầu hết các chuyên gia đều thống nhất bắt đầu điều trị giải độc khi
nồng độ methanol máu từ 20 mg/dL vì đây là nồng độ bắt đầu có tổn thương
thị lực và toan chuyển hóa. Nồng độ methanol máu có thể gây tử vong ở
người nếu không được điều trị tích cực là > 40 mg/dL. Với bệnh nhân được
dùng antidote và điều trị đúng cách có thể cứu sống ở nồng độ cao hơn rất
nhiều [12] [15].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Bản thân methanol không có độc tính, độc tính của methanol chủ yếu
do sản phẩm chuyển hóa là acid formic gây ra.

* Acid formic gây toan chuyển hóa
Acid formic có tính chất acid yếu, nhưng vẫn mạnh hơn acid carbonic.
Do vậy khi sinh ra trong cơ thể sẽ gây toan chuyển hóa máu. Ngoài ra, quá
trình chuyển hóa methanol qua 2 phản ứng đầu tiên đều cần đến NAD + sản
sinh ra NADH. Sau đó NADH lại tham gia vào phản ứng hóa học và chuyển
pyruvat thành acid lactic trong chu trình Kreb, tạo ra sản phẩm là acid lactic
hay lactat trong máu. Sự có mặt của acid lactic càng làm nghiêm trọng thêm
tình trạng toan hóa máu. Do tình trạng toan trong ngộ độc methanol là do tăng
acid lactic và acid formic nên xếp vào nhóm toan chuyển hóa tăng khoảng
trống anion [21].
* Acid formic ức chế hô hấp tế bào
Acid formic sau khi được sinh ra sẽ đi theo máu ngấm vào mô đích rồi
đi vào trong tế bào. Acid formic có ái tính cao tại vị trí số 6 của phân tử sắt
trong nhân hem của phân tử cytochrom oxydase, đặc biệt là cytochrom aa3
một enzym có chức năng oxy hóa khử trong chuỗi vận chuyển điện tử và ức
chế hoạt động của enzym này. Kết quả là làm gián đoạn quá trình chuyển hóa
trong hô hấp tế bào, nói cách khác là ức chế hô hấp tế bào và gây độc tế bào


6

tương tự như trong các trường hợp ngộ độc cyanua (HCN), hydro sulfua
(H2S) và carbon monocid (CO). Tuy nhiên ái lực của acid formic thấp hơn các
chất độc nói trên do đó độc tính cũng thấp hơn [23].
Khi pH máu càng giảm, acid formic càng tồn tại nhiều ở trạng thái
không phân ly và càng có khả năng ngấm vào mô đích. Mặt trong của màng
ty thể chỉ cho phép dạng không phân ly di chuyển vào trong do đó trong tình
trạng toan hóa máu sự ức chế diễn ra thuận lợi, càng toan sự ức chế càng
mạnh và dẫn đến quá trình tổn thương tế bào.
* Acid formic gây tổn thương thị giác

Độc tính trên thị giác của acid formic không phải do toan chuyển hóa mà
do độc tính trực tiếp của acid formic lên tế bào thần kinh võng mạc và đĩa thị
giác. Toan chuyển hóa máu tạo điều kiện tồn tại của acid formic chủ yếu ở
dạng không phân ly khiến acid formic di chuyển vào trong và gây độc bên
trong tế bào do đó toan chuyển hóa là yếu tố thuận lợi và làm tổn thương kéo
dài hơn.
Cơ chế tổn thương thần kinh thị giác do acid formic là do acid formic
ức chế hô hấp tế bào qua việc ức chế hoạt động của cytochrom oxydase aa3
trong tế bào thần kinh thị giác làm mất chức năng của các ty thể trong tế bào
thị thần kinh và tế bào võng mạc, làm giảm sinh ATP dẫn đến giảm hoạt động
của bơm Na-K-ATPase trên màng tế bào thần kinh thị giác vốn rất cần đến
ATP, dẫn đến giảm hoạt động dẫn truyền của tế bào thần kinh thị giác. Tế bào
thần kinh thị giác bị ức chế hô hấp dẫn đến thoái hóa myelin. Khi các bao
myelin bị tổn thương và thoái hóa, tế bào thị thần kinh trở nên phù nề và càng
chèn ép mạnh vào sợi thần kinh [14]. Song song với quá trình nói trên, acid
formic ức chế dòng vận chuyển tự nhiên của các thành phần như ty thể, lipid,
protein từ thân tế bào thị thần kinh đến sợi trục dẫn đến hiện tượng thiểu
dưỡng và phù trong sợi trục và phù gai thị [14],[15].


7

* Acid formic gây độc trên thần kinh trung ương:
Bằng các biện pháp như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và khám
nghiệm tử thi đã phát hiện ra hiện tượng phù não và hoại tử các hạch nền đặc
biệt là nhân bèo sẫm. Cơ chế gây tổn thương của acid formic lên hệ thần kinh
trung ương cũng tương tự đối với thị thần kinh là do hiện tượng ức chế hoạt
động cytochrom oxydase trong ty thể của tế bào thần kinh dẫn đến ức chế
hoạt động của Na-K-ATPase. Có 3 lý do để tổn thương ưu thế tại các hạch
nền và tại nhân bèo sẫm:

+ Tăng cao nồng độ acid formic tại nhân hạch nền do giảm tĩnh mạch
dẫn lưu ở nhân đậu từ nhánh tĩnh mạch Rosenthal.
+ Tưới máu động mạch không phù hợp.
+ Nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose cao hơn hẳn khu vực khác, khi có hiện
tượng ức chế hô hấp tế bào đây sẽ là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất.
Các tổn thương não ghi nhận được ngoài phù não và hoại tử hạch nền là
chảy máu ở nhân bèo sẫm trong quá trình lọc máu điều trị ngộ độc methanol
và tổn thương chất trắng dưới vỏ do ngộ độc với cơ chế tương tự tổn thương
thị thần kinh. Tổn thương chất trắng dưới vỏ thường xảy ra ở những bệnh
nhân đến muộn hoặc điều trị ban đầu không phù hợp.
1.1.5. Triệu chứng
1.1.5.1. Lâm sàng
Thường có 2 giai đoạn, giai đoạn kín đáo vài giờ đến 30 giờ đầu và giai
đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp theo.
Tổn thương thị giác bao gồm nhìn mờ, ám điểm trung tâm, thị lực hình
ống, nhìn đôi và sợ ánh sáng. Đôi khi BN mô tả như hình ảnh tuyết rơi trước
mắt. Khám mắt có thể thấy đồng tử giãn và giảm phản xạ với ánh sáng, đôi
khi thấy rung giật nhãn cầu tuy nhiên triệu chứng này không phổ biến. Soi
đáy mắt có thể thấy hình ảnh phù nề võng mạc và phù gai thị, xuất huyết võng


8

mạc, xung huyết đĩa thị cho đến viêm teo thị giác. Dấu hiệu đồng tử giãn cố
định cùng với tổn thương thị thần kinh là dấu hiệu của ngộ độc nặng và tiên
lượng xấu [13],[21],[24]. Tổn thương thị giác có thể dẫn đến mất thị lực một
phần cho đến hoàn toàn và vĩnh viễn. Nghiên cứu loạt ca bệnh cho thấy tỉ lệ
di chứng về thị giác có thể lên tới 25-33%.
Tổn thương thần kinh có thể là rối loạn ý thức từ mức nhẹ như rối loạn
tập trung, sững sờ đến hôn mê. Rối loạn vận động kiểu ngoại tháp với biểu

hiện xoắn vặn, động tác chậm, cứng, khuôn mặt cứng như mặt nạ. Co giật có
thể xuất hiện trong các trường hợp nặng. Các di chứng thần kinh khác có thể
gặp như giảm nhận thức, viêm tủy cắt ngang, liệt kiểu hành não.
Suy tuần hoàn biểu hiện mạch ban đầu thường mạch nhanh, huyết áp
thấp. Nặng có thể thấy mạch chậm huyết áp tụt không đáp ứng với vận mạch
và ngừng tuần hoàn. Nhiều trường hợp ngừng tuần hoàn tại BV vì trơ với
thuốc vận mạch do toan chuyển hóa nặng.
Về hô hấp thở nhanh sâu nếu có tình trạng toan chuyển hóa. Thở yếu,
ngừng thở trong trường hợp nặng.
Về tiêu hóa gồm có buồn nôn, nôn, đau bụng, có thể gặp xuất huyết
tiêu hóa với biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen. Viêm tụy cấp với bụng
chướng và đau, xét nghiệm tăng men tụy như amylase, lipase, tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán là CT ổ bụng. Biểu hiện ở tiêu hóa không phản ánh mức độ
nặng của ngộ độc.
Tiết niệu có thể gặp suy thận với biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, phù.
Tiêu cơ vân với myoglobin niệu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nếu có là
dấu hiệu nặng của bệnh. Các yếu tố tiên lượng nặng trong ngộ độc methanol
là nhịp chậm, huyết áp tụt, toan chuyển hóa nặng, co giật, hôn mê kéo dài và
thiểu niệu.


9

1.1.5.2. Cận lâm sàng
* Rối loạn thăng bằng kiềm toan
Đánh giá tình trạng toan chuyển hóa bằng xét nghiệm khí máu động mạch
với các thông số pH, BE, HCO3, lactat. Một BN sau uống rượu có biểu hiện toan
chuyển hóa tăng khoảng trống anion và khoảng trống áp lực thẩm thấu trong khi
lactat tăng vừa phải nên nghĩ đến ngộ độc methanol. Đây là chiến lược có ý
nghĩa lâm sàng vì việc lấy mẫu xét nghiệm đến lúc có kết quả định lượng

methanol cần trung bình 6 giờ. Trong thời gian chờ xét nghiệm cần có thái độ xử
trí tích cực. Tuy nhiên vẫn phải xem xét vì một loạt các bệnh cảnh lâm sàng khác
có thể cho rối loạn toan kiềm tương tự như toan ceton do đái tháo đường, suy
thận mạn, toan ceton ở người nghiện rượu hoặc suy đa tạng.
* Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion
Giá trị KT ALTT và KT anion cần được tính toán khi xử trí BN ngộ độc
rượu. KT anion thường được sử dụng hơn KT ALTT, tuy nhiên KT ALTT có
giá trị cung cấp thông tin tương đương. Sự kết hợp thông tin của KT ALTT và
KT anion rất có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc methanol.
Trong giai đoạn sớm của ngộ độc methanol lượng bicarbonat giảm
xuống do toan chuyển hóa nhưng clo máu lại tăng lên khiến KT anion chưa
thay đổi một cách đáng kể, trong đó KT ALTT thường tăng. Ở giai đoạn sau
khi methanol được chuyển hóa thành acid formic, khoảng trống anion tăng lên
rõ rệt. Acid formic sau khi được hình thành ức chế chuỗi hô hấp tế bào tại các
cytochrom tạo thành lactat càng làm khoảng trống anion tăng lên.
* Nồng độ methanol máu
Xét nghiệm định lượng methanol trong máu toàn phần bằng phương
pháp sắc ký khí. Kết quả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiên
lượng mức độ nặng của ngộ độc. Tuy nhiên những trường hợp đến muộn sau
vài ngày, khi đã chuyển hóa hết methanol hoặc sau khi đã lọc máu ở tuyến


10

trước thì xét nghiệm methnol thường âm tính, do đó kết quả xét nghiệm muộn
thường ít giá trị.
Thông thường với nồng độ methanol máu dưới 20 mg/dL sẽ không có
biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên phải căn cứ vào thời gian đến viện, trạng thái
uống kèm ethanol có có tình trạng toan chuyển hóa hay không. Nếu bệnh nhân
đến muộn kèm theo toan chuyển hóa, dù với nồng độ methanol dưới 20 mg/dL

vẫn có khả năng gây độc lớn do nồng độ methanol đó là đã chuyển hóa một
phần, nồng độ methanol trước khi chuyển hóa có thể cao hơn rất nhiều.
Nhiều tác giả cho rằng khi nồng độ methanol máu > 40 mg/dL có thể
gây tình trạng ngộ độc nặng nguy hiểm đến tính mạng nếu không điều trị,
trong khi một số tác giả khác cho rằng nồng độ gây độc nặng là > 50 mg/dL.
Các xét nghiệm khác
Chẩn đoán hình ảnh học như CT scanner, MRI có thể giúp phát hiện
các tổn thương não như phù não, hoại tử hạch nền như nhân bèo sẫm, chảy
máu nhân bèo... sẽ giúp giải thích triệu chứng và tiên lượng bệnh.
Một số xét nghiệm khác như amylase máu, lipase máu, đường máu,
điện giải đồ máu, calcium máu, ure, creatinin máu, điện tâm đồ cũng có ý
nghĩa trong ngộ độc methanol.
1.1.6. Chẩn đoán
1.1.6.1. Chẩn đoán định hướng
Cần nghĩ đến ngộ độc methanol khi tiếp cận cấp cứu bất kì một BN nào
có các biểu hiện lâm sàng gợi ý bất thường về ý thức và thị lực:
- Mới uống rượu trong thời gian gần đây.
- Nếu đến sớm có thể chỉ biểu hiện nôn, rối loạn ý thức nhẹ, rối loạn
hành vi, rối loạn thị giác nhẹ, nhìn mờ.
- Nếu đến muộn hơn có thể hôn mê, vật vã, co giật, thở nhanh sâu hoặc
phù phổi, tụt huyết áp, thiểu niệu, vô niệu.


11

1.1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc rượu ethanol (uống quá nhiều).
- Nếu tăng KT ALTT cần phân biệt tình trạng bệnh lí có nhiễm toan
chuyển hóa tăng KT anion:
+ Ngộ độc formaldehyd, paradehyd.

+ Bệnh thận giai đoạn cuối không lọc máu định kì.
+ Đái tháo đường nhiễm toan ceton.
+ Nhiễm toan ceton ở người nghiện rượu.
+ Nhiễm toan lactic.
+ Ngộ độc nhóm formin.
- Phân biệt với tình trạng bệnh lí tăng KT anion nhưng không nhiễm toan
chuyển hóa:
+ Ngộ độc isopropanol.
+ Ngộ độc diethylether.
+ Sử dụng manitol.
+ Tăng protein, tăng lipid máu.
1.1.6.3. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chấn đoán ngộ độc methanol đang được áp dụng tại TTCĐ
BV Bạch Mai gồm có 2 tiêu chuẩn sau đây [12]:
- Bệnh sử có uống rượu hoặc hóa chất nghi ngờ có chứa methanol.
- Xét nghiệm có methanol trong máu.
1.1.6.4. Chẩn đoán biến chứng
- Biến chứng thị giác: nhìn mờ, mất thị lực, phù gai thị, xuất tiết võng mạc.
- Biến chứng thần kinh: xuất huyết não hoặc tổn thương nhân bèo,
nhân đuôi.
- Suy thận cấp.
- Suy hô hấp


12

1.1.7. Điều trị
Tiếp cận điều trị ngộ độc methanol theo thứ tự ưu tiên phụ thuộc vào
tình huống và bệnh cảnh lâm sàng[education, 2009 #10;Noroozi, Summer
2009 #66].

- Nếu BN đến sớm sau khi uống rượu. Đầu tiên cần đánh giá có thể là
ngộ độc methanol hay không, mức độ ngộ độc. Sau đó tiến hành định lượng
nồng độ methanol, ethanol. Nếu nghĩ nhiều đến ngộ độc cần tìm cách hạn chế
chuyển hóa methanol bằng thuốc đối kháng đặc hiệu. Tiếp theo tùy tình trạng
BN xử trí theo phác đồ, sửa chữa toan, sử dụng chất đồng vận, tăng cường
thải loại độc chất.
- Nếu BN đến muộn hoặc đã có những dấu hiệu đe dọa tính mạng như
hôn mê sâu, suy hô hấp, rối loạn huyết động…thì ưu tiên cấp cứu ổn định
chức năng sinh tồn, sau đó tìm nguyên nhân, hạn chế chuyển hóa methanol,
sử dụng đồng vận, tăng cường đào thải.
1.1.7.1. Điều trị hỗ trợ
- Cần đánh giá và đảm bảo nguyên tắc hồi sức cấp cứu cơ bản bao gồm
đường thở, thông khí cơ học nếu có suy hô hấp cấp và đặt đường truyền tĩnh
mạch để truyền dịch, dùng thuốc.
- Điều trị toan hóa máu. Bắt đầu điều trị bằng bicarbonat với liều 1- 2
mEq/kg khi pH < 7,3 và điều chỉnh theo pH máu, cần lưu ý BN vào viện
không có toan hóa máu không loại trừ được ngộ độc methanol. Kiềm hóa máu
làm giảm acid formic dạng không phân ly, ngăn ngừa hấp thu và tác dụng lên
thần kinh trung ương, làm tăng thanh thải format.
- Acid folic giúp đẩy nhanh quá trình chuyển hóa của acid formic thành
CO2 và nước. Acid folinic là dạng hoạt động của acid folic có tác dụng thúc
đẩy chuyển hóa acid formic mà không cần qua phản ứng giáng hóa nhờ
enzym dihydrofolat redutase như acid folic do đó dùng ngay khi bệnh nhân


13

vào viện tuy nhiên giá thành cao, chưa có nghiên cứu hiệu quả của acid folic
và acid folinic.
Liều dùng gợi ý là 1mg/kg, hòa loãng với dung dịch glucose truyền tĩnh

mạch trong vòng 30-60 phút, mỗi 4 - 6 giờ cho đến khi methanol và format
không còn trong máu [29].
- Điều trị các biến chứng khác kèm theo như suy thận cấp, rối loạn điện
giải, tiêu cơ vân, hạ đường máu.
1.1.7.2. Sử dụng thuốc đối kháng đặc hiệu
Thuốc đối kháng đặc hiệu đối với methannol bao gồm ethanol và fomepizole.
Bảng 1.1: Chỉ định dùng ethanol và fomepizole trong điều trị
ngộ độc methanol [26]
Nồng độ methanol máu > 20mg/dl hoặc
Tiền sử gần đây có uống rượu chứa methanol và có khoảng trống áp lực thẩm
thấu > 10 mosmol/kgH2O hoặc
Tiền sử lâm sàng nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu
chuẩn sau:
+ pH máu động mạch < 7,3.
+ Nồng độ HCO3- < 20mmol/l.
+ Khoảng trống thẩm thấu > 10 mosmol /kg H2O
+ Rối loạn thị giác
Formipezole là thuốc đối kháng đặc hiệu đối với methanol tốt nhất, ít tác
dụng phụ, ít tương tác với thuốc khác, không đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ,
dùng được ở trẻ em, phụ nữ có thai, giảm nhu cầu lọc máu, nhưng giá thành cao,
trên thế giới mới đưa vào sử dụng trong vài năm gần đây, ở nước ta ít dùng.
Ethanol là cũng là thuốc giải độc đặc hiệu đã được nhiều nước trên thế
giới sử dụng điều trị trong ngộ độc methanol. Ethanol tuy nhiều tác dụng phụ
hơn, nhưng giá thành rẻ và đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của
nó trong ngộ độc methanol không kém formepizol.


14

1.1.7.3. Lọc máu

Điều trị ngộ độc cấp methanol bằng ethanol hoặc formepizol giúp ngăn
chặn quá trình chuyển hóa methanol thành sản phẩm độc formandehyd, acid
formic, tuy nhiên ethanol hoặc formrpizol không giúp tăng thải trừ methanol
ra khỏi cơ thể. Methanol và những sản phẩm chuyển hóa của methanol là
những phân tử nhỏ, thể tích phân bố thấp nên có thể đào thải qua lọc máu.
Lọc máu trong ngộ độc methanol có thể lọc ngắt quãng hoặc lọc liên
tục. Cả 2 phương pháp trên đều có hiệu quả trong ngộ độc methanol đặc biệt
trường hợp BN có suy thận kèm theo. Việc lựa chọn phương pháp nào tùy
thuộc vào tình trạng lâm sàng, huyết động, nồng độ độc chất, thời gian đến
viện từ khi ngộ độc, thuốc giải độc đặc hiệu, phương tiện máy móc, hoàn cảnh
kinh tế của bệnh nhân.
Chỉ định lọc máu trong ngộ độc methanol [31].
- Toan chuyển hóa nặng (pH< 7,3) hoặc
- Tổn thương thị giác: khám và soi đáy mắt có tổn thương do methanol, hoặc
- Các dấu hiệu sinh tồn xấu đi ngay cả khi điều trị nội khoa tích cực hoặc
- Suy thận, hoặc
- Rối loạn điện giải không đáp ứng với điều trị nội hoặc.
- Methanol máu ≥50 mg/dl.
1.1.8. Tiên lượng
Ngộ độc methanol đang là một vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏe
không chỉ ở Việt Nam mà ở cả các nước trên thế gới, tuy nhiên các nghiên
cứu về các yếu tố tiên lượng tử vong trong ngộ độc methanol còn ít.
Tại Đài Loan, Chen - Yen Lee và cộng sự nghiên cứu trong 9 năm trên
6347 BN ngộ độc cấp nhập viện tại Chang Gung Memorial Hospital có 32 BN
ngộ độc methanol, trong đó 50% BN hạ nhiệt độ, 15,6% tăng HA, 59,4% suy
thận, 50% suy hô hấp, suy giảm ý thức (GSC trung bình là 10,5±5,4). Trong


15

nghiên cứu này mức độ rối loạn ý thức, hạ nhiệt độ, suy thận là những yếu tố
liên quan đến tử vong [12].
Một nghiên cứu khác tại Iran của tác giả Hossein Sanaei và cộng sự từ
năm 2003 đến 2010 ở 2 bệnh viện, 95 BN, 72% sống sót, 28% tử vong, đường
máu trung bình là 144mg/dL, đường máu trung bình ở nhóm sống và nhóm tử
vong tương ứng là 140 ± 55 mg/dL và 219 ± 99 mg/dL. Như vậy tăng đường
máu có thể coi là một yếu tố tiên lượng trong ngộ độc methanol [32].
1.2. Điều trị ngộ độc methanol bằng ethanol
1.2.1. Sơ lược về ethanol
Ethanol còn gọi là rượu ethylic, alcol ethylic, hay rượu ngũ cốc, là một
trong các rượu thông thường có trong thành phần của đồ uống chứa cồn. Trong
cách nói dân dã, thông thường nó được nhắc đến một cách đơn giản là rượu.
Ethanol là một alcol mạch thẳng, nằm trong dãy đồng đẳng của
methanol, công thức hóa học của nó là C2H6O hay C2H5OH. Ethanol là
một chất lỏng, không màu, trong suốt, mùi thơm dễ chịu và đặc trưng, vị cay,
nhẹ hơn nước, dễ bay hơi, tan trong nước vô hạn, hút ẩm, dễ cháy, khi cháy
không có khói và ngọn lửa có màu xanh da trời.
Ethanol có thể sử dụng như là nhiên liệu cồn thông thường được trộn lẫn
với xăng và trong hàng loạt các quy trình công nghiệp khác. Ethanol cũng được
sử dụng trong các sản phẩm chống đông lạnh vì điểm đóng băng thấp của nó.
Ethanol là dung môi tốt, chỉ ít phổ biến hơn so với nước một chút và
được sử dụng trong các loại nước hoa, sơn và cồn thuốc. Các loại đồ uống
chứa cồn có hương vị khác nhau do có các hợp chất tạo mùi khác nhau được
hòa tan trong nó trong quá trình ủ và nấu rượu. Khi ethanol được sản xuất như
là đồ uống hỗn hợp thì nó là rượu ngũ cốc tinh khiết.
Dung dịch chứa từ 70% ethanol trở lên chủ yếu được sử dụng như là
chất khử trùng tẩy uế. Khả năng khử trùng tốt nhất của ethanol khi nó ở trong