NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ sỏi NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP tán sỏi NGOÀI cơ THỂ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THANH LƯU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI KHOA
THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THANH LƯU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI KHOA
THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển

HÀ NỘI – 2018
2


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của
tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể, tôi xin bày
tỏ lòng biết ơn tới :
Xin trân trọng cám ơn PGS.TS Đỗ Gia Tuyển,Trưởng khoa
Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai, người thầy tâm huyết đã dìu
dắt, hướng dẫn tôi, luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học
tập và nghiên cứu trong suốt quá trình tôi hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cám ơn PGS.TS Đặng Thị Việt Hà, phó trưởng
khoa Thận Tiết Niệu, người đã tận tình bồi dưỡng, đào tạo nâng cao
kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên
cứu tại khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai.
Xin trân trọng cám ơn BSCK CẤP II Lê Danh Vinh, người đã
luôn chỉ bảo và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể bác sỹ, y tá, hộ

lý khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai đặc biệt là các bác
sĩ , y tá Phòng tán sỏi khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Xin vô cùng biết ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại
học, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và
nghiên cứu
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và
các bạn đồng nghiệp những người đã luôn luôn động viên, khích lệ
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu .
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Đào Thanh Lưu
3


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu một cách
khoa học, chính xác và trung thực
Các kết quả và số liệu trong luận văn này do chính bản thân tôi
thu thập trong quá trình nghiên cứu và không trùng lặp với bất kỳ 1
nghiên cứu nào trước đây
Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Đào Thanh Lưu

4


MỤC LỤC

5


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

TPTNT

Tổng phân tích nước tiểu

HM-1

Human Model–1

HM-2

Human Model–2

HM-3

Human Model–3

UIV

Urographie Intraveineuse (chụp hệ tiết niệu
có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

6


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến trong các bệnh lý về tiết niệu ở Việt
Nam cũng như trên thế giới. Tại Đức nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc
sỏi tiết niệu chiếm khoảng 4,7% trong toàn bộ dân số nói chung [1], còn ở
Nhật Bản có 5,4% dân số mắc sỏi tiết niệu [2]. Tại Việt Nam, cho đến nay
chưa có số liệu điều tra trên quy mô toàn quốc về tình hình sỏi tiết niệu nhưng
cũng đã có một số nghiên cứu thống kê tại một số vùng miền như ở vùng
Bình Trị Thiên thì tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu chung là 6,29% [3].
Theo Nguyễn Thị Kim Hoa và cộng sự trong số sỏi tiết niệu, sỏi thận
chiếm tỷ lệ 84,82%, sỏi niệu quản chiếm 5,36%, bệnh nhân vừa có sỏi thận và
sỏi niệu quản chiếm 8,93%,sỏi bàng quang chiếm 0,89% [3]. Phần lớn sỏi
niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại sinh ra tại chỗ do dị dạng,
hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản tuy chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận nhưng rất
hay gây ra các biến chứng nguy hiểm như viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, ứ

nước ứ mủ thận, suy thận cấp.
Việc điều trị sỏi niệu quản trước đây chủ yếu dựa vào điều trị ngoại
khoa với chi phí đắt và gây nhiều biến chứng thường gặp nhất là tình trạng ứ
nước hệ tiết niệu sau mổ. Cho đến những năm 80 của thế kỷ 20, nhờ sự tiến
bộ của y học mà nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít xâm hại hơn đã
ra đời như: tán sỏi qua da, tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể. Trong đó
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung là một biện pháp ít xâm hại,
rẻ tiền và hiệu quả rất được các bác sĩ lâm sàng cân nhắc sử dụng.
Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được thực hiện lần đầu tiên từ những
năm 1980 tại cộng Hòa Liên Bang Đức, sau đó đã được áp dụng rộng rãi trên
toàn thế giới, ở Việt Nam, tán sỏi ngoài cơ thể được tiến hành lần đầu tiên tại
bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chi Minh vào những năm 1990. Đến nay,


9

sau hơn 20 năm, phương pháp này đã được áp dụng rộng khắp trên nhiều
bệnh viện trong cả nước cho thấy hiệu quả ban đầu trong điều trị sỏi niệu
quản, nhờ đó thu hẹp chỉ định ngoại khoa phải mổ, giảm biến chứng và chi
phí điều trị cho bệnh nhân nhưng đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.
Tại Bệnh viện Bạch Mai phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng tán
sỏi ngoài cơ thể bằng máy E3000 ESWL Systems của Mỹ đã được đưa vào sử
dụng từ năm 2013 , nhưng để đánh giá hiệu quả điều trị của hệ thống máy này
trên việc điều trị sỏi niệu quản như thế nào thì vẫn chưa có một nghiên cứu
cụ thể nào trước đây.
Do đó chúng tối tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả điều trị
sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại khoa Thận tiết
niệu-bệnh viện Bạch Mai ” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi
ngoài cơ thể tại khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai.

2. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu
quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản là các ống cơ đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng quang bằng
các co thắt nhu động của chúng. Mỗi niệu quản dài khoảng 25-28 cm, đi từ
chỗ nối bể thận – niệu quản tới lỗ niệu quản bàng quang. Đường kính ngoài
của niệu quản khoảng 4-5 mm, đường kính trong niệu quản khoảng 2-3 mm
và có thể giãn rộng 7mm [4]nhưng hơi hẹp hơn tại ba nơi: chỗ nối với bể
thận-niệu quản, chỗ bất chéo trước các động mạch chậu và đoạn xuyên qua
thành bàng quang (hẹp nhất), sỏi từ thận rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt lại
ở các chỗ hẹp này. [5] [5]
1.1.1.2. Phân chia niệu quản và liên quan
Có nhiều cách phân chia niệu quản:
- Theo giải phẫu đường đi của niệu quản, niệu quản được chia làm 2
đoạn: đoạn bụng - đi từ bể thận tới đường cung xương chậu và đoạn chậu
hông – đi từ đường cung xương chậu tới bàng quang [5].
- Trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc phim UIV, niệu
quản được chia làm 3 đoạn từ trên xuống dưới [4]:
Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên: Dài 9 – 11cm,
bắt đầu từ ngang mỏm ngang cột sống L2 - L3 tới chỗ niệu quản bắt qua cánh
chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, thành niệu quản dày lên làm đường kính
trong của niệu quản hẹp lại. Đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản

trên hay điểm niệu quản trên, niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan
vái mỏm ngang các đốt sống, đặc biệt với động mạch và tĩnh mạch sinh dục,


11

tĩnh mạch chủ (bên phải) và động mạch chủ (bên trái). Đây là những mốc
quan trọng để tìm niệu quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở.
Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông): đoạn niệu quản 1/3 giữa:
Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4cm
Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài
(bên phải) cách chỗ phân chia động mạch l,5cm, cách đường giữa 4,5cm. Khi
phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu
quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể nhìn thấy
động mạch đập qua thành niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản mà
sỏi hay dừng lại,và chính là điếm niệu quản giữa.

Hình 1.1. Sự phân chia các đoạn niệu quản
(Nguồn : Trần Văn Hinh – Giải phẫu hệ tiết niệu (2013) [4])
Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang: đoạn niệu quản
1/3 dưới: Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ l cm, nhưng đây là đoạn
hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ
khám thấy qua thăm âm đạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm
các thớ cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang càng, không cho
nước trào từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược.
Đây là cách chia niệu quản trên lâm sàng thường dùng để đánh giá hiệu
quả của phương pháp điều trị sỏi ít xâm hại như TSNCT, NSTS [6].


12

1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh
Niệu quản được cấp máu bởi các nhánh niệu quản của động mạch thận;
động mạch sinh dục; động mạch bàng quang dưới hoặc động mạch tử cung.
Máu tĩnh mạch từ niệu quản đổ về các tĩnh mạch đi kèm động mạch. Các thần
kinh của niệu quản xuất phát từ đám rối hạ vị và đám rối chậu [5].
1.1.2. Sinh lý niệu quản
Niệu quản đóng vai trò đẩy nước tiểu từ đài bể thận xuống bàng quang,
đồng thời chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Ngay sau khi
nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản đoạn tiếp nối bể thận niệu
quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một
đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược
lại, và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống.
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn niệu quản
là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống niệu
quản. Trong điều kiện bình thường tần số co bóp của từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ
thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co
bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì sau khi
tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động
co bóp lại thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngươc. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không.


13

1.2. Nguyên nhân hình thành và thành phần hóa học của sỏi tiết niệu
1.2.1. Nguyên nhân hình thành của sỏi tiết niệu
Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và yếu tố phức tạp tạo nên. Cơ chế
bệnh sinh của sỏi tiết niệu còn chưa sáng tỏ, nhưng đã có nhiều giả thuyết giải
thích về cơ chế hình thành của sỏi tiết niệu. Tựu chung lại thì mỗi viên sỏi
đều được hình thành từ một hạt nhân ban đầu (đó có thể là các tế bào thoái
hóa, các dị vật trong hệ tiết niệu, sự bão hòa quá mức nồng độ tinh thể,…),
sau đấy hạt nhân này kết tụ các tinh thể dần để hình thành sỏi.
Giả thuyết của Randall: Randall (1937) cho rằng, các tháp thận bình
thường nhẵn nhụi thì không hình thành sỏi, khi có thương tổn mất tính trơn
nhẵn (mảng Randall) thì các tinh thể đặc biệt là các muối oxalate và photphat
Calci dễ gắn vào và kết tụ [7].
Giả thuyết về sự bão hòa quá mức: theo thuyết này, trong nước tiểu luôn
có các tinh thể. Các tinh thể này kết tinh khi nồng độ của các ion trong tinh
thể tăng đến mức quá bão hòa và có sự giảm số lượng hay chất lượng của các
chất keo trong nước tiểu bình thường có mặt để ức chế sự va chạm và lắng
đọng của các tinh thể hay sự tăng nồng độ của các chất làm tăng khả năng kết
tinh của các tinh thể [8]
Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%
trường hợp) [9]. Một số sỏi còn lại được sinh ra tại chỗ do niệu quản dị dạng.
1.2.2. Các loại sỏi và thành phần hóa học của sỏi tiết niệu
Xác định thành phần hóa học của sỏi có ý nghĩa rất quan trọng trong việc
điều trị và dự phòng sỏi tái phát, các loại sỏi thường gặp và thành phần của nó
bao gồm:
Sỏi calcium oxalate (CaOx) thành phần chính là Calcium oxalate mono
hydrate và Calcium oxalate di hydrate: thường cứng, cản quang, có màu vàng
hoặc đen [8].


14

Sỏi Calcium photphate: thành phần có Tricalcium di photphate, Calcium
hydrogen photphate, sỏi thường màu trắng, cản quang [8].
Sỏi Magnesium ammonium photphate hay còn gọi là sỏi struvite, sỏi
thường cản quang xuất hiện khi có nhiễm khuẩn niệu kéo dài vi khuẩn giải
phóng men urease, làm kiềm hóa nước tiểu, tạo điều kiện hình thành sỏi [8].
Sỏi acid uric: sỏi thường nâu nhẵn, không cản quang, nguyên nhân do
tăng nồng độ acid uric trong nước tiểu quá bão hòa gây ra kết tinh các tinh thể
acid uric và hình thành sỏi [8].
Sỏi cysteine: sỏi thường rắn, không cản quang, màu vàng, do Cystin bị
đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan nên dễ kết tinh hình thành sỏi [8].
Ngoài ra còn một số sỏi như sỏi xanthine, sỏi do dùng thuốc như:
indinavir, sulfamethoxazole….
Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu thay đổi theo từng vùng lãnh thổ,
theo tập quán ăn uống của các cộng đồng khác nhau, nhưng đa số cho thấy sỏi
chứa calci như calci oxalate và phosphate chiếm tỷ lệ cao nhất.Tại Nhật Bản
khi phân tích 69949 viên sỏi tiết niệu thu được từ năm 1978 đến năm 1987
người ta nhận thấy có 79,4% là sỏi calcium oxalate và calcium photpate, 7,4%
là sỏi struvite, 5,2% là sỏi acid uric và 1,0% sỏi cysteine [2]. Lê Đình Khánh
phân tích thành phần hóa học bằng phương pháp nhiễu xạ tia X của 56 mẫu
sỏi tiết niệu tại bệnh viện Trung ương và bệnh viện trường Đại Học Y Huế
cho thấy sỏi calci oxalate chiếm 67,9%, sỏi calci ở dạng kết hợp chiếm
28,6%, sỏi struvite chiếm 3,5% [10].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi
Yếu tố gia đình
Nguy cơ mắc sỏi tiết niệu ở người có tiền sử gia đình có người mắc sỏi
cao hơn 2,5 lần bình thường, điều này có thể do sự kết hợp của cả yếu tố di
truyền và cả việc cùng có môi trường sống, ăn uống tương tự như người mắc
sỏi trong gia đình [11].

15

Bệnh lý hệ thống và rối loạn chuyển hóa:
Cường cận giáp, toan hóa ống thận, bệnh Crohn là các điều kiện thuận
lợi làm tăng sự hình thành sỏi chứa calci. Trong bệnh cảnh cường cận giáp
tiên phát 5% người bệnh có thể mắc kèm sỏi tiết niệu [11]. Cân nặng tăng
cũng làm tăng nguy cơ hình thành sỏi. Nghiên cứu cho thấy người có BMI
≥ 30 có nguy cơ hình thành sỏi cao hơn 30% ở nam, và gần gấp 2 lần ở nữ so
với người có BMI 21-23 [12]. Với những người có tiền sử Gout thì tỷ lệ hình
thành sỏi tiết niệu ở những bệnh nhân này cao gấp đôi những người không có
tiền sử Gout [13]. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy bệnh lý đái tháo
đường cũng làm tăng nguy cơ tạo sỏi, độc lập với nguy cơ do chế độ ăn hay
do tăng cân nặng. Bệnh nhân mắc đái tháo đường có khả năng mắc sỏi tiết
niệu cao hơn 30% so với người không mắc đái tháo đường [14].
Yếu tố môi trường:
Người làm việc trong môi trường nóng có nguy cơ cao bị mắc sỏi tiết
niệu cao hơn, và trong nhiều trường hợp, môi trường khô hạn, thiếu nước
uống, làm giảm lượng nước tiểu sẽ dẫn đến tăng nguy cơ hình thành sỏi trong
đường tiết niệu.
Yếu tố dinh dưỡng, chế độ ăn uống:
Các yếu tố dinh dưỡng có ảnh hưởng đến việc hình thành sỏi tiết niệu
bao gồm: hàm lượng Calcium, oxalate, muối (Sodium, potassium), đường,
Magnesium, protein nguồn gốc động vật. Các nghiên cứu của Borghi và cộng
sự cho thấy chế độ ăn với hàm lượng Calcium cao (1200mg/d) làm giảm nguy
cơ tạo thành sỏi so với chế độ ăn có hàm lượng Calcium thấp (400mg/d) [15].
Tuy nhiên, đối với người bổ sung thêm Calcium ngoài bữa ăn lại làm tăng
17% nguy cơ mắc sỏi [16]. Chế độ ăn với nhiều đạm từ động vật sẽ làm tăng
Calcium và acid uric được bài tiết và giảm citrate niệu làm tăng nguy cơ hình
thành sỏi. Nồng độ muối và đường trong thức ăn cao sẽ làm tăng tiết Calcium

16

niệu, trong khi đó Magnesium, phytate làm giảm nguy cơ mắc sỏi tiết niệu do
tạo phức hợp với oxalate làm giảm sự hấp thụ oxalate ở đường tiêu hóa.
Vitamin C có thể chuyển hóa thành Oxalate, do vậy dùng Vitamin C liều cao
có thể làm tăng nguy cơ tạo sỏi Calcium oxalate. Vitamin B6 là Coenzyme
trong chuyển hóa Oxalate, vì vậy sự suy giảm Vitamin B6 sẽ làm tăng
Oxatale niệu, mặc dù vậy việc dùng liều cao Vitamin B6 để giảm nguy cơ
hình thành sỏi chưa có bằng chứng rõ ràng.
Đồ uống: các nghiên cứu quan sát cho thấy trà, cà phê, bia làm giảm
nguy cơ tạo sỏi, trong khi đó nước hoa quả, sữa, soda lại không có mối liên
quan đến nguy cơ tạo sỏi [17].
Các yếu tố bệnh lý thận tiết niệu khác như nhiễm trùng tiết niệu, dị dạng hệ
tiếp niệu, các can thiệp xâm lấn thận, niệu quản,… đều làm gia tăng nguy cơ hình
thành sỏi tiết niệu. Khi lượng nước tiểu < 1l/ngày cũng làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi có sỏi niệu quản
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng [18]:
- Cơn đau quặn thận: cơn đau quặn điển hình biểu hiện sỏi đang di
chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản. Đau thành từng cơn dữ dội
vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ. Thường đau lan rõ rệt: sỏi ở 1/3 trên
niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên. Sỏi ở 1/3 giữa đau lan
xuống hố chậu, còn sỏi 1/3 dưới đau lan xuống bìu.
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng niệu quản hoặc khi
lao động nặng, vận động nhiều.
- Đái ra máu: có thể đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể
- Đái đục, đái ra sỏi: trong trường hợp sỏi nhỏ hoặc sỏi cặn có thể tự đào
thải theo đường tự nhiên.

- Đái rắt, đái buốt, đái mủ: khi sỏi niệu quản đoạn bàng quang gây kích
thích, hoặc do nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm theo


17

1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
- Co cứng cơ thắt lưng, bụng trướng, ấn tay vào vùng thắt lưng bệnh
nhân rất đau
- Sỏi niệu quản ở 1/3 trên giữa bên phải gây đau hố chậu phải dễ nhầm
với viêm ruột thừa, còn sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải gây đau mạn sườn
phải hoặc dưới sườn phải nhưng thường không gây cảm ứng màng bụng, co
cứng thành bụng
1.3.2. Biến chứng và tổn thương khi có sỏi niệu quản
Tại chỗ sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị
viêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có
sỏi bị giãn to, đài bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước ứ mủ thận, nhu mô
thận bị phá hủy. Trong khi đó đoạn niệu quản phía dưới có thể bình thường,
hoặc bị hẹp lại do viêm nhiễm.
1.3.2.1. Thận to do ứ nước ứ mủ
Đây là biến chứng thường gặp, thận to có thể một bên hoặc 2 bên do sỏi
ở một bên hoặc 2 bên.
1.3.2.2. Viêm thận - bể thận - niệu quản do sỏi
Tình trạng sỏi càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài
bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi.
1.3.2.3. Vô niệu – thiểu niệu
Là một biến chứng nặng cần được xử trí cấp cứu, gặp trong thận độc
nhất hoặc sỏi hai bên niệu quản
1.3.2.4. Suy thận cấp và mạn tính
Là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận

độc nhất


18

1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.3.1. Chụp X- Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cho phép phát hiện vị trí và kích thước sỏi cản quang, thường là các sỏi
chứa Calcium, tuy nhiên khó hoặc không phát hiện được sỏi ít hoặc không
cản quang như sỏi acid uric đơn thuần. Ngay cả trong trường hợp sỏi cản
quang chúng ta cũng có thể bỏ sót nếu bụng nhiều hơi, bệnh nhân không thụt
tháo phân sạch trước khi chụp, sỏi nằm ngang xương chậu hoặc trên các đốt
sống. Ta cũng có thể nhầm với hạch lympho bị vôi hóa, sỏi mật, bã phân,
hoặc vôi hóa tĩnh mạch đáy chậu.
1.3.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Cung cấp những thông tin rất có giá trị như: hình thái của đài bể thận,
mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận, có thể gián tiếp phát
hiện sỏi không cản quang, cũng như phát hiện sớm các dị dạng hệ tiết niệu
kèm theo giúp ích cho việc quyết định phương pháp điều trị sỏi.
1.3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao, có thể giúp ta phát hiện tất cả
mọi loại sỏi ở mọi vị trí khác nhau, ngoài ra còn giúp ta phân biệt các bệnh lý
không phải sỏi tiết niệu như sỏi mật, phình tách động mạch,…và nhận biết
các bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo như áp xe thận, u thận – tiết niệu, dị dạng hệ
tiết niệu…
1.3.3.4. Siêu âm
Là phương pháp tiện lợi, nhanh chóng. Tuy nhiên đối với sỏi niệu
quản sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới thì khó quan sát thấy, nhưng có thể
gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho
biết tình trạng nhu mô thận, phát hiện được cả sỏi cản quang và sỏi không

cản quang.


19

1.3.3.5. Xét nghiệm máu
- Bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn, Hồng cầu giảm khi
bệnh nhân có suy thận mạn
- Xét nghiệm Ure, Creatinin máu đánh giá chức năng thận
1.3.3.6. Xét nghiệm nước tiểu
- Có thể thấy Hồng cầu trong trường hợp tiểu máu, các dấu hiệu của
nhiễm trùng tiết niệu như Bạch cầu trong nước tiểu cao, cấy nước tiểu ra vi
khuẩn niệu
1.5. Một số phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.5.1. Điều trị nội khoa
Điểu trị nội khoa đối với sỏi niệu quản bao gồm : theo dõi và hỗ trợ tống
sỏi bằng thuốc, thuốc uống làm tan sỏi, điều trị các triệu chứng và biến chứng
của sỏi niệu quản, dự phòng tái phát theo nguyên nhân.
Theo dõi và hỗ trợ tống sỏi bằng thuốc: nghiên cứu của Johan Jendeber
trên 392 bệnh nhân sỏi niệu quản thấy rằng tỷ lệ đào thải tự nhiên trong 4-20
tuần của sỏi niệu quản kích thước 0-3mm là 98%, 4mm là 81%, 5mm là 65%,
6mm là 65% và 9% với sỏi ≥6.5 mm [19]. Vì vậy hiệp hội niệu học Châu Âu
đã ra khuyến cáo điều trị đầu tay với sỏi niệu quản < 6mm nếu không có chỉ
định can thiệp sớm là theo dõi và dùng thuốc hỗ trợ tống sỏi trong thời gian
theo dõi. Điều trị nội khoa chỉ định cho các bệnh nhân có thể kiểm soát được
tốt các cơn đau, không có bằng chứng của nhiễm khuẩn nặng và chức năng
thận có thể phục hồi. Thuốc hỗ trợ tống sỏi được khuyến cáo dùng là thuốc
chẹn kênh anpha (Tamsulosin, alfuzosin,..), chúng làm tăng khả năng đào thải
sỏi và giảm nhu cầu dùng các thuốc giảm đau khác [20].
Thuốc làm tan sỏi đường uống được chỉ định đối với sỏi acid uric không

cản quang dựa vào sự kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicarbonate hoặc Citrate
với mục tiêu đạt pH nước tiểu trong khoảng 7.0-7.2 [20].


20

1.5.3. Tán sỏi qua nội soi niệu quản
Tán sỏi qua nội soi niệu quản ưu tiên áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3dưới,
nếu có ống soi mềm và năng lượng Laser, máy soi có thể lên đến đài bể thận
điều trị cả sỏi thận. Tuy nhiên phương pháp này gặp khó khăn hay thất bại
nếu chỉ định với bệnh nhân có hẹp đường tiết niệu phía dưới sỏi, kỹ thuật tán
không tốt có thể làm sỏi chạy ngược lên thận [21].
1.5.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi niệu quản
Phẫu thuật nội soi được thực hiện qua đường xuyên phúc mạc hoặc sau
phúc mạc thông qua các lỗ tạo nên bằng cách đặt các trocar. Biện pháp này
thường được xem xét khi các biện pháp điều trị ít xâm nhập như TSNS hay
TSNCT thất bại hoặc khó có khả năng thành công. [6]
1.5.5. Phẫu thuật mổ mở lấy sỏi niệu quản
Từ năm 1980, phẫu thuật sỏi tiết niệu bị thu hẹp chỉ định 1 cách đáng kể.
Hiện nay tại các nước phát triển, phẫu thuật chỉ còn áp dụng cho khoảng 5%
số trường hợp sỏi tiết niệu. Phẫu thuật mổ mở cần thiết cho những trường hợp
sỏi khó, sỏi phức tạp như sỏi quá to, sỏi quá rắn, cơ sở có ít kinh nghiệm phẫu
thuật nội soi lấy sỏi [21].
1.6. Tán sỏi ngoài cơ thể
Ý tưởng dùng sóng xung để phá sỏi đã được nhắc đến từ những năm
1950 ở Nga.Thế nhưng phải đến những năm 70, trong khi tiến hành nghiên
cứu về công nghệ hàng không, các kĩ sư của hãng Dornier ( CHLB Đức ) đã
phát hiện ra ‘sóng xung’ hình thành bởi các mảnh nhỏ dưới áp lực cao có thể
phá vỡ các cấu trúc rắn chắc.
Sau nhiều năm thực nghiệm, tháng 2/1980 bệnh nhân sỏi thận đầu tiên

đã được Chaussy, Forsmann và cộng sự tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể bằng
máy HM–1 (Human Model–1) , sau đó được cải tiến sửa đổi và máy HM-2 ra
đời năm 1982, và máy HM-3 năm 1983.


21

Kể từ đó cho đến nay, phương pháp tán sỏi đã được nhiều nước trên thế
giới tiếp tục phát triển, và có hàng ngàn máy được sử dụng tại khắp các nước
trên thể giới với hàng triệu bệnh nhân được điều trị sỏi thành công.
1.6.1. Nguyên lý và kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể
Nguyên lý của phương pháp này là dùng những luồng sóng xung phát từ
bên ngoài cơ thể hướng tâm vào viên sỏi. Khi sóng xung đi qua các mô cơ thể
trong môi trường đồng nhất thì năng lượng sóng hầu như không bị mất đi
nhưng gặp vật cản là môi trưởng rắn (viên sỏi) thì sức công phá sóng xung
rất lớn. Do lực tác động của sóng xung lớn hơn lực liên kết của của viên sỏi
nên sỏi sẽ vỡ ra và sau nhiều đợt sóng xung liên tiếp tác động , sỏi sẽ vỡ vụng
thành những mảnh rất nhỏ. Ngoài ra, còn có hiện tượng hình thành các bong
bóng do thay đổi áp lực âm dương một cách liên tục trong quá trình hoạt động
của sóng xung. Sự hình thành và vỡ các bóng gây nên một áp lực lớn có khả
năng làm vỡ viên sỏi.
Các máy tán sỏi đều được cấu tạo bởi 4 thành phần chính là: Hệ thống
nguồn phát sóng xung, hệ thống hội tụ sóng xung, hệ thống định vị sỏi và bộ
phận kết nối để truyền lực từ ngoài cơ thể vào trong cơ thể.
- Các loại nguồn sóng xung:
+ Sóng xung kiểu thủy điện lực: dòng điện đi qua khoảng đánh lửa của
một điện cực được đặt trong nước. Năng lượng sau vụ nổ tạo ra một bóng hơi.
Khi bóng hơi này to ra và vỡ sẽ tạo ra sóng áp lực cao, sóng xung sẽ được
hướng tới tiêu điểm F2

22

A: Điện cực tạo ra sóng
áp lực cao
B: Sự phản xạ của sóng
áp lực cao từ tiêu cự F1
đến F2 cho phép phá vỡ
sỏi

Hình 1.2. Nguyên lý phát sóng xung kiểu thủy điện lực
(Nguồn - Marshall L. Stoller- 2007 [22])
+ Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện: sóng xung được tạo ra bởi rất
nhiều miếng sứ được đặt trong nước và kích hoạt bằng xung điện năng lượng
cao. Những chấn động siêu âm hoặc sự giãn nỡ nhanh chóng của các tinh thể
được tạo ra sẽ hình thành sóng xung và lan truyền trong nước.

Hình 1.3. Nguyên lý phát sóng xung kiểu sứ áp điện
(Nguồn- Marshall L. Stoller- 2007 [22] )


23

+ Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trường: quá trình tạo sóng xung
dựa trên việc áp một xung điện vào một ống điện từ trường xoắn được gắn
trong lòng một ống hình trụ chứa đầy nước. Từ trường tạo ra sẽ làm cho màng
kim loại gắn sát nó rung liên tục, tạo ra sóng xung.
- Hệ thống hội tụ sóng xung: máy tán sỏi có nguồn phát sóng xung kiểu
điện thủy lực sử dụng bộ phận phản xạ hình elip để hội tụ sóng xung. Các
máy tán sỏi phát sóng xung kiểu áp sứ điện thì các tinh thể sứ được sắp xếp

trong một đĩa nửa hình cầu để hướng sóng xung tới tiêu điểm F2. Còn các
máy tán sỏi phát xung kiểu điện từ trường, bộ phận hội tụ sóng có thể là kính
hội tụ âm hoặc bộ phận phản chiếu hình cầu
- Các phương pháp định vị sỏi:
Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền sóng xung nhưng đồng thời có
thể bị tổn thương nặng hay nhẹ tùy theo vị trí của chúng so với tiêu điểm F2.
Nếu diện trên tiêu điểm F2 lớn có thể gây tổn thương cả ở cơ quan lân cận. Vì
vậy việc định vị rất quan trọng để tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các cơ
quan khác
Tùy từng loại máy mà có các phương pháp định vị khác nhau bằng siêu
âm hoặc X-quang hoặc cả siêu âm lẫn X-quang
- Bộ phận kết nối: là hệ thống có nhiệm vụ truyền năng lượng được tạo ra
bởi nguồn phát sóng xung qua bề mặt da tổ chức tạng tới viên sỏi. Với các máy
tán sỏi thế hệ trước việc kết nối được thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân trong
một bồn tắm chứa khoảng 1000l nước. Ở các máy tán sỏi thuộc thế hệ thứ 2,3
chúng được thay thế bằng các trống hoặc gối nước nhỏ có màng bằng silicon.
1.6.2. Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
- Chỉ định:
Kích thước viên sỏi: 5-20 mm [21] [6]
Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy các vụn
sỏi xuống bàng quang [23] [24].


24

Vị trí sỏi: Thường ưu tiên cho sỏi 1/3 trên. Đối với sỏi 1/3 giữa do nằm
chồng lên xương nên ít được tán sỏi ngoài cơ thể. Còn đối với sỏi niệu quản
1/3 dưới nằm trong khoang tiểu khung nên việc tán sỏi ngoài cơ thể khó khăn
[21] [25].
- Chống chỉ định tuyệt đối [23] [26]:

Phụ nữ có thai.
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định
Bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiểu dưới viên sỏi
Bệnh nhân có phình động mạch chủ hoặc phình động mạch chậu
- Chống chỉ định tương đối [23]:
Bệnh nhân dị dạng cột sống
Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa hoặc hẹp khúc nối
niệu quản, bể thận (khó định vị hoặc mảnh vỡ sau tán khó đào thải)
Bệnh nhân có tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định
Bệnh nhân có rối loạn tâm thần ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị
Trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có rối loạn hoạt động của dạ dày,
ruột thì tán sỏi ngoài cơ thể có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
Bệnh nhân mang máy tạo nhịp hoặc có rối loạn nhịp tim không còn là
chống chỉ định của ESWL. Tuy nhiên trong quá trình tán sỏi phải được theo
dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch
Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể trên bệnh nhân thừa cân còn hạn chế và
yêu cầu máy tán sỏi phải có các bộ phận hỗ trợ đặc biệt khi định vị sỏi
1.6.3. Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một cuộc cách mạng và ngày càng được ưa thích
trong điều trị sỏi tiết niệu. Ngày nay, ESWL được xem như là lựa chọn điều
trị đầu tiên cho khoảng hơn 75% trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu [26].


25

Tại Singapore, Tan Y cùng cộng sự nghiên cứu trên 3093 sỏi tiết niệu
được điều trị bằng TSNCT thấy rằng, tỷ lệ sạch sỏi chung là 81%, trong đó tỷ
lệ sỏi niệu quản được điều trị sạch sỏi là 85% [27].

Neisius A khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả của máy tán sỏi thế hệ 3
(HM-3) trên 183 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sạch sỏi chung sau 3 tháng là 91%
(88% cho sỏi thận và 93% cho sỏi niệu quản), số lần tán sỏi trung bình là 1,3,
không gặp biến chứng nghiêm trọng nào ngoài 1 bệnh nhân có tụ máu dưới
bao thận tuy nhiên không phải can thiệp gì.[28]
Tỷ lệ sạch sỏi chung trong các nghiên cứu ở châu Âu đối với sỏi niệu
quản 1/3 trên kích thước < 10mm là 90% khi TSNCT, còn đối với sỏi kích
thước > 10 mm thì tỷ lệ sạch sỏi chung là 68%[6]
Trong nước, Lưu Huy Hoàng bước đầu nghiên cứu về kỹ thuật và chỉ
định điều trị sỏi niệu quản bằng TSNCT tại bệnh viện Việt Đức đã khẳng định
rằng TSNCT là một phương pháp có hiệu quả cao với 86% bệnh nhân đạt kết
quả tốt, chỉ 6,6% bệnh nhân có sỏi không vỡ phải chuyển điều trị bằng
phương pháp khác. Trong và sau tán sỏi không gặp biến chứng nghiêm trọng
mà hầu hết là đái máu nhẹ (90,1%)
Tại bệnh viện Saint Paul, nghiên cứu hồi cứu trên 2257 trường hợp được
điều trị TSNCT sỏi niệu quản trong 5 năm từ 2006 đến 2011 thấy rằng tỷ lệ
hết sỏi chung sau cả 4 lần tán sỏi là 97,65% [29].
Lê Danh Vinh nghiên cứu trên 200 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trong đó
có 135 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên được tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh
viện Bạch Mai đạt tỷ lệ sạch sỏi sau 3 lần tán là 92,6% [30].
Phạm Xuân Thành khi nghiên cứu trên 98 bệnh nhân có sỏi niệu quản
kích thước < 20 mm được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp TSNCT
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương bằng máy HK-ESWL-V sản xuất tại
Trung Quốc, hệ thống định vị Xquang và nguồn phát song xung kiểu điện