tóm tắt luận án nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy modulith slx f2

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp chiếm 40% - 60% số bệnh nhân sỏi tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng
10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm.
Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể luôn được coi
là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận không phức tạp bởi tính an toàn và hiệu quả của chúng, vì
vậy nó được ví như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng.
Hiện nay các quan điểm điều trị nhóm sỏi thận > 2cm còn chưa thống nhất, những nghiên cứu về tán sỏi
ngoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 45 - 60%. Logarakis (2000) nghiên cứu nhóm sỏi 2
- 3cm thấy rằng: nếu sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhưng an toàn, ít tai biến và biến
chứng, còn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhưng cũng nhiều tai biến và biến chứng
hơn. C.Türk và T.Knoll (2010) cho rằng ESWL kết hợp đặt sonde JJ trước tán cũng là một lựa chọn điều trị
cho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da vẫn được tính đến. Gần đây hơn Rajaian (2010) cũng cho rằng tán
sỏi ngoài cơ thể đơn trị là phương pháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2” với 2 mục tiêu:
1
1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
trên máy Modulith SLX F2.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
2. Đóng góp mới của luận án.
- Góp phần nghiên cứu chỉ định sao cho phù hợp với bệnh lý sỏi thận lớn ở Việt Nam, một bệnh lý còn rất
phức tạp ở một nước nhiệt đới, điều kiện hoàn cảnh còn nhiều khó khăn.
3. Cấu trúc luận án.
+ Luận án gồm 136 trang gồm: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1: Tổng quan 36 trang, chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 trang, chương 4: Bàn luận: 41 trang,
Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang.
+ Luận án có 59 bảng, 19 biểu đồ, 13 hình ảnh, 139 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 114
tài liệu tiếng Anh.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.2. Các phương pháp can thiệp đối với sỏi thận lớn.
1.2.1. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở.
2
1.2.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn.
1.2.2.1. Tán sỏi thận qua da
1.2.2.2. Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận.
1.2.2.3. Các phương pháp điều trị kết hợp.
1.3. Tán sỏi ngoài cơ thể - Tai biến và biến chứng.
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định.
1.3.3.1. Chỉ định. Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể cần căn cứ vào:
* Kích thước sỏi:
- Sỏi ≤ 10mm TSNCT là sự lựa chọn hàng đầu, không quan tâm tới vị trí thành phần của sỏi.
- Sỏi từ 11 - 20mm, TSNCT vẫn là lựa chọn đầu tiên nhưng cần xem xét tới vị trí, thành phần sỏi vì
chúng có ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
- Với sỏi > 20mm: Việc lựa chọn phương pháp điều trị với nhóm sỏi này còn đang bàn cãi, phần đông
các tác giả đều cho rằng với nhóm sỏi này thì TSTQD là chỉ định hợp lý, nhưng TSNCT cũng vẫn là một lựa
chọn và thực tế đã có nhiều trung tâm điều trị thành công những sỏi lớn bằng TSNCT đơn trị
* Vị trí sỏi: Sỏi bể thận, đài trên, đài giữa thường cho kết quả tốt hơn, sỏi đài dưới có kết quả kém nhất.
3
* Thành phần hóa học của sỏi: Những sỏi quá rắn (cystin, COM) thường khó tán vì sỏi khó vỡ hoặc vỡ
thành những mảnh nên khó đào thải, sỏi struvite thì dễ tán nhưng hay gây nhiễm trùng sau tán
* Số lượng sỏi: nếu số lượng sỏi quá nhiều, nằm tản mát, sẽ khó tán và thường phải tán nhiều lần
Sỏi trên thận đơn độc không phải chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên cần theo dõi sát sau tán tránh
biến chứng nhiễm khuẩn và tắc niệu quản.
1.3.3.2. Chống chỉ định.
* Chống chỉ định tuyệt đối
Phụ nữ có thai, BN đang có NKN hoặc NKH cấp tính, đang có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định,
có tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi, suy gan, suy thận hoặc có bệnh lý toàn thân nặng kết hợp
*. Chống chỉ định tương đối
BN có dị dạng cột sống, những trường hợp sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa, hẹp khúc nối bể thận

niệu quản sẽ khó định vị sỏi trong lúc tán hoặc mảnh vỡ khó đào thải sau tán. Một số ít các trường hợp có rối
loạn hoạt động dạ dày ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh, BN béo phì, BN có trạng thái
tâm thần không ổn định có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
Những BN có rối loạn nhịp tim hoặc mang máy tạo nhịp hiện nay không còn là chống chỉ định của
TSNCT, tuy nhiên trong quá trình tán sỏi cần được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa
tim mạch.
4
Trước khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chống đông như: Clopidogel, Wafarin phải ngừng sử dụng
để các yếu tố đông máu trở về bình thường, không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm Nonsteroid
trước tán sỏi 7 - 10 ngày.
1.3.4. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Kết quả điều trị sau TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: 1.3.4.1. Kích thước, số lượng sỏi.
. Kích thước sỏi càng lớn, số lượng sỏi càng nhiều thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm.
1.3.4.2. Vị trí sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi bể thận cao hơn sỏi đài thận, sỏi đài dưới có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhất.
1.3.4.3. Thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi:
Mức độ phân rã của sỏi tùy thuộc vào thành phần hóa học của chúng. Khả năng phân rã kém nhất là sỏi
cystin, brushite và sỏi calcium oxalate monohydrate (COM), các sỏi calci oxalate dihydrate (COD) và sỏi
uric dễ vỡ nhất
1.3.4.4. Khoảng cách từ da tới sỏi (skin to stone distance: SSD)
1.3.4.5. Một số yếu tố khác.
5
Tần số phát xung có ảnh hưởng tới khả năng vỡ của sỏi, tần số phát xung chậm thì khả năng vỡ của sỏi
tốt hơn. Cường độ tán cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, mặc dù mối liên quan của yếu tố
này với khả năng phân rã sỏi vẫn chưa rõ ràng, hiệu quả TSNCT sẽ cao hơn nếu phẫu thuật viên có kinh
nghiệm và thành thạo về máy, vì thế yếu tố về con người và máy móc cũng có ảnh hưởng lớn tới kết quả
điều trị.
1.3.5. Tai biến và biến chứng.
1.3.5.1. Các biến chứng liên quan tới mảnh vỡ.
* Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi sau tán.
Tắc nghẽn NQ sau tán là do các mảnh vỡ tập trung thành cột sỏi trong niệu quản gây tắc, tỷ lệ tắc nghẽn

sau tán khoảng 6 - 20% phụ thuộc vào: kích thước, thành phần của sỏi, tình trạng tắc nghẽn đường niệu phía
dưới viên sỏi và hiệu quả của máy tán
* Các biến chứng liên quan đến mảnh sỏi sót và tỷ lệ sỏi tái phát.
Những mảnh vỡ sau tán có kích thước < 4mm, không có triệu chứng và ở môi trường nước tiểu vô trùng
sau một thời gian sẽ tái phát triển (regrowth), gây ra các triệu chứng thậm chí nhiều mảnh cần phải can thiệp
lại. Zanetti (1991) theo dõi những mảnh sót < 4mm sau 42 tháng cho thấy: 64,7% các mảnh này tái phát triển
làm tăng kích thước, 25,8% không đổi và chỉ có 9,4% trở thành sạch sỏi.
1.3.5.2. Nhiễm khuẩn.
6
Mặc dù kết quả cấy khuẩn niệu trước tán âm tính, nhưng sự tan rã của những viên sỏi nhiễm trùng sẽ
giải phóng độc tố cũng như vi khuẩn vào nước tiểu, hơn nữa chấn thương thận và mạch máu do sóng xung sẽ
tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào máu, tỷ lệ vi khuẩn có trong nước tiểu sau tán chiếm khoảng 14%,
tỷ lệ NKH khoảng 1%, sẽ tăng lên 2,7% nếu tán sỏi san hô, nguy cơ NKH sẽ tăng cao nếu kết quả cấy khuẩn
niệu trước tán dương tính hoặc có tắc nghẽn đường niệu.
1.3.5.3. Tác động của sóng xung lên tổ chức.
* Tác động của sóng xung lên tổ chức ngoài thận.
* Tác động của sóng xung lên tổ chức thận.
1.3.6. Sonde JJ và vai trò của chúng trong TSNCT
1.3.6.1. Vai trò của sonde JJ trong TSNCT.
Theo Chen (1993) chỉ định đặt sonde JJ liên quan đến ESWL:
* Đặt sonde JJ trước tán: sỏi > 2cm, sỏi bán san hô, hoặc sỏi san hô, sỏi trên thận đơn độc, sỏi không
cản quang cần trợ giúp của sonde JJ hoặc thuốc cản quang để định vị sỏi, ngoài ra những trường hợp như:
thận ứ nước, BN tuổi cao, BN phải nằm bất động, các bệnh lý kèm theo như: đái đường, COPD, đang dùng
trị liệu steroide, BN sống xa trung tâm tán sỏi cũng nên xem xét đặt stent trước tán.
* Đặt sonde JJ sau tán khi: tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi có triệu chứng hoặc gây suy giảm chức năng
thận sau tán.
7
Với sỏi > 2 cm: đặt sonde JJ trước tán có thể bảo vệ chức năng thận, hạn chế tắc nghẽn niệu quản, giảm
tỷ lệ biến chứng, giảm thủ thuật bổ xung và giảm ngày nằm điều trị
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 168 bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi thận đơn thuần, kích thước sỏi ≥
2cm, được theo dõi và điều trị nội trú bằng tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2 tại bệnh viện
trung ương quân đội 108 từ tháng 02/2007 đến tháng 12/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
+ Những bệnh nhân có sỏi thận một hoặc nhiều viên, có thể ở một bên hoặc cả hai bên thận, kích thước
viên lớn nhất ≥ 2cm (tính theo đường kính lớn nhất trên phim KUB).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Sỏi quá lớn, phức tạp (sỏi có kích thước > 5,5cm, có đậm độ cản quang cao, nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác
khắp các đài)
- Bệnh nhân điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không sử dụng máy Modulith SLX F2.
- Những bệnh nhân đã tán sỏi đó ở các cơ sở khác nhưng không kết quả gửi tới.
- Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi ở các vị trí khác cùng bên trên hệ tiết niệu.
8
- Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi được hoặc không tái khám theo hẹn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Mô hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp không đối chứng.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: Máy tán sỏi ngoài cơ thể MODULITH SLX - F2 do hãng STORZ –
MEDICAL sản xuất, với hệ thống định vị đồng trục (kết hợp cả siêu âm và X quang), hệ thống phát xung
điện từ trường hình trụ và hệ thống tiêu cự kép (tiêu cự nhỏ có kích thước 20x2x2mm, có tác dụng tập trung
năng lượng phá vỡ sỏi, hạn chế tổn thương tổ chức, tiêu cự lớn với kích thước 40x4,8x4,8mm, dùng để quét
và tán những mảnh sỏi còn sót làm cho sỏi vỡ mịn hơn, tránh sót sỏi,), mức độ đâm xuyên có thể đạt 180mm
nên có thể tán cho những BN béo phì.
2.3. Nội dung nghiên cứu:
2.3.1: Đặc điểm chung
Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, tần số mạch, HA, chỉ số BMI,
Đặc điểm cận lâm sàng: các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, X quang
Đặc điểm sỏi: Kích thước: là đường kính lớn của sỏi nhất trên phim KUB
Diện tích bề mặt sỏi (SA) tính theo công thức: SA = L x W x 0,25 x π, trong đó : L là chiều dài, W là chiều
rộng của sỏi trên phim KUB, π = 3,14.

Đánh giá mức độ cản quang của sỏi so sánh với xương sườn 12, đánh giá số lượng và mật độ sỏi
Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới trên phim chụp UIV
9
Đánh giá chức năng thận qua phim UIV, thận đồ đồng vị phóng xạ
Ghi nhận các chỉ số trong tán như: số xung, cường độ tán, tần số tán và tiêu cự sử dụng
2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và lần cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu gồm:
Mức độ vỡ của sỏi: sỏi vỡ thành các mảnh < 2mm, 2 - 4mm, > 4mm và sỏi không vỡ
Mức độ sạch sỏi: chia thành 2 mức sạch sỏi và không sạch sỏi
Kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu: được chia thành 3 mức
Tốt: sỏi vỡ tốt thành những mảnh ≤ 4mm và được đào thải hết ra ngoài, không có tai biến và biến chứng
hoặc có tai biến nhẹ không cần can thiệp, điều trị nội khoa đạt kết quả tốt.
Trung bình: sỏi vỡ tốt thành những mảnh nhỏ có khả năng đào thải được nhưng chưa đào thải hết hoặc
những trường hợp có tai biến, biến chứng nhẹ cần can thiệp bằng các thủ thuật ít sang chấn đạt kết quả tốt,
không để lại di chứng lâu dài.
Xấu: sỏi vỡ kém hoặc không vỡ phải chuyển phương pháp điều trị hoặc những trường hợp có tai biến, biến
chứng nghiêm trọng phải can thiệp phẫu thuật hoặc để lại những di chứng lâu dài.
Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố với kết quả điều trị
Ghi nhận một số tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan.
10
Đánh giá sự thay đổi chức năng thận trước và sau tán qua UIV, xét nghiệm máu và thận đồ đồng vị phóng
xạ.
2.3.3. Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi-Info 3.5.1 phiên bản 08/ 2008
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung:
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng: 168 BN có 107 nam, 61 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,75. Tuổi trung bình: 49 ± 11 tuổi
3.1.2: Đặc điểm cận lâm sàng: toàn bộ xét nghiệm máu, nước tiểu của BN trước tán phần lớn trong giớ hạn
bình thường, 100% số BN được cấy khuẩn niệu trước tán, có 51 BN đo được các chỉ số đài dưới trên phim
UIV, 32 BN được làm thận đồ đồng vị phóng xạ cả trước và sau tán
3.1.3. Đặc điểm sỏi:

3.1.3.1.Vị trí sỏi. 74 BN (44%) sỏi bể thận đơn thuần, 5 BN (3%) sỏi đài thận, 89 BN (57%) sỏi bể thận có
nhánh vào các đài.
3.1.3.2. Số lượng sỏi: 77 BN (45,8%) sỏi 1 viên, 11,9% sỏi 2 viên, 8,9% sỏi 3 viên và 56 BN chiếm 33,3%
sỏi trên 3 viên.
3.1.3.3. Kích thước sỏi:
Bảng 3.11: Kích thước sỏi (n=168)
11
Kích thước sỏi Số BN Tỷ lệ %
20 - 30 mm 96 57,1
31 - 40 mm 47 28
> 40 mm 25 14,9
Cộng 168 100
- Kích thước sỏi trung bình 29,6 ± 7,9mm,
3.1.3.4. Diện tích bề mặt sỏi
Bảng 3.12: Diện tích bề mặt sỏi (n = 168)
Diện tích sỏi (mm
2
) Số BN Tỷ lệ %
≤ 300 51 30,4
301 - 500 63 37,4
501 - 700 27 16,1
> 700 27 16,1
Tổng 168 100
- Diện tích bề mặt sỏi trung bình là 455,2 ± 218,2 mm
2
.
3.1.3.5. Mức độ cản quang của sỏi: 25/168 BN (14,9%) có mức độ cản quang kém, 96 BN (57,1%) cản
quang trung bình, còn lại 47 BN chiếm 28% cản quang mạnh
12
3.1.3.6. Mật độ sỏi: 87/168 BN (51,8%) sỏi có mật độ không đều, 81 BN (48,2%) sỏi có mật độ đồng đều

3.1.3.7. Đặt sonde JJ NQ trước tán: 130/168 BN (77,4%) đặt sonde JJ trước tán, 38 BN (22,6%) không đặt
JJ.
3.1.3.8. Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi. Trong nghiên cứu một số trường hợp sỏi nút chặt bể thận gây khó
khăn cho việc đặt sonde JJ trước tán, với những trường hợp này chúng tôi sử dụng máy tán sỏi bằng xung hơi
để tán vỡ phần sỏi nút, đẩy sỏi hoàn toàn vào bể thận, sau đó mới tiến hành đặt sonde JJ và chuyển xuống tán
sỏi ngoài cơ thể. Tổng số 46/168 BN (27,4%) có kết hợp tán sỏi bằng xung hơi.
3.2. Kết quả điều trị.
3.2.1. Các chỉ số trong tán.
3.2.1.1. Số lần tán: Toàn bộ 168 BN có 368 lần tán, trung bình 2,19 ± 0,90 lần/1 BN, trong đó 36 BN
(21,4%) tán 1 lần, 84 BN (50%) tán 2 lần, 28 BN (16,7%) tán 3 lần và 20 BN (11,9%) phải tán 4 lần.
3.2.1.2. Số xung sử dụng. Số xung trung bình/1 BN: Lần 1: 3539,72 ± 1077,98 xung, lần 2: 2592,04 ±
1072.90 xung, lần 3: 2015,20 ± 736,5 xung, lần 4 : 1585,00 ± 751,33 xung. Số xung tổng /1BN: 6311,63 ±
3251,96.
3.2.1.3. Cường độ tán. Cường độ tán trung bình: lần 1 là 845,83 ± 73,29 bar, lần 2: 801,51 ± 81 bar, lần
3: 775,00 ± 60,14 bar và lần 4: 735 ± 58,71 bar.
3.2.1.4. Tiêu cự sử dụng trong tán.
13
Phần lớn sử dụng kết hợp 2 tiêu cự (dùng tiêu cự nhỏ trước để phá vỡ sỏi sau đó giảm cường độ tán và
chuyển sang tiêu cự lớn để quét và tán những mảnh sỏi sót), cụ thể: lần 1 có 150/168 BN (89,3%) kết hợp 2
tiêu cự, 10,7% dùng tiêu cự nhỏ. Lần 2: 101/132 BN (76,5%) kết hợp 2 tiêu cự, 22% dùng tiêu cự nhỏ và
2,5% dùng tiêu cự lớn. Lần 3: 31/48 BN (64,6%) kết hợp 2 tiêu cự và 35,4% dùng tiêu cự nhỏ. Lần 4: 15/20
(75%) kết hợp và 25% dùng tiêu cự nhỏ.
3.2.2. Mức độ phân mảnh của sỏi.
Kết quả sau 4 lần tán : 156/168 BN (92,9%) sỏi vỡ thành mảnh ≤ 4mm, 5 BN (3%) còn mảnh > 4mm và 7
BN (4,1%) sỏi không vỡ.
3.2.3. Tỷ lệ sạch sỏi.
Bảng 3.17 : Kết quả sạch sỏi sau các lần tán
Kết quả Số BN Tỷ lệ %
Lần 1
( n = 168 )

Sạch sỏi 30 17,9
Còn sỏi 138 82,1
Lần 2
( n = 132 )
Sạch sỏi 65 49,2
Còn sỏi 67 50,8
Lần 3
( n = 48 )
Sạch sỏi 12 25
Còn sỏi 36 75
Lần 4
( n = 20 )
Sạch sỏi 5 25
Còn sỏi 15 75
14
Kết quả Sạch sỏi 112 66,7
Còn sỏi 56 33,3

Kết quả sạch sỏi chung sau 4 lần tán đạt 66,7%
3.2.4. Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 3.18 : Kết quả tán theo tiêu chuẩn nghiên cứu (n=168)
Kết quả nghiên cứu Số BN Tỷ lệ %
Tốt 97 57,7
Trung bình 55 32,7
Xấu 16 9,6
Cộng 168 100
16 BN có kết quả xấu gồm có: 7 BN sỏi không vỡ trong đó 4BN sỏi không thay đổi, 3 BN sỏi vỡ kém thành
3 - 4 mảnh to, kết hợp nhiễm trực khuẩn mủ xanh chuyển mổ mở. 5 BN còn mảnh > 4mm, 2 BN mổ mở xử
trí tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi (trong đó 1 BN vừa tắc NQ vừa tụ máu quanh thận), 2 BN nhiễm trùng
máu sau tán.

3.2.5. Các thủ thuật bổ sung sau tán.
Bảng 3.19: Các thủ thuật bổ sung sau các lần tán
Thủ thuật bổ sung Số BN Tỷ lệ %
Nội soi đặt sonde JJ 2 1,2
Thay sonde JJ 2 1,2
15
Lần 1
( n = 168 )
Tán sỏi qua NSNQND 12 7,1
Mổ mở 5 3,0
Không can thiệp gì 147 87,5
Lần 2
( n = 132 )
Nội soi đặt sonde JJ 0 0
Thay sonde JJ 0 0
Tán sỏi qua NSNQND 2 1,5
Mổ mở 4 3,0
Không can thiệp gì 126 95,5
Toàn bộ
( n = 168 )
Nội soi đặt sonde JJ 2 1,2
Thay sonde JJ 2 1,2
Tán sỏi qua NSNQND 14 8,3
Mổ mở 9 5,3
Không can thiệp gì 141 84,0
Toàn bộ 27BN chiếm 16% cần thủ thuật bổ sung sau tán, chủ yếu là tán sỏi nội soi qua niệu quản ngược
dòng (8,3%) và mổ mở (5,3%)
3.2.6. Tỷ lệ biến chứng chung.
16
+ 11 trường hợp viêm bể thận thận sau tán trong đó 2 trường hợp phải đặt JJ, 3 trường hợp phải nội soi niệu

quản để tán mảnh sỏi gây tắc niệu quản, các trường hợp còn lại điều trị nội khoa cho kết quả tốt
+ 2 BN bị nhiễm trùng máu điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu kết quả tốt
+ 1 BN tụ máu quanh thận chuyển mổ mở để xử trí ổ máu tụ và tắc nghẽn niệu quản
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
3.3.1. Liên quan kích thước và tỷ lệ sạch sỏi.
Kích thước sỏi càng lớn, tỷ lệ sạch sỏi càng giảm (p = 0,0001)
3.3.3. Liên quan vị trí sỏi và tỷ lệ sạch sỏi
Tỷ lệ sạch sỏi cao nhất với sỏi bể thận và thấp nhất với sỏi đài thận dưới (p < 0,01)
3.3.4. Liên quan giữa số lượng sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Số lượng sỏi càng nhiều tỷ lệ sạch sỏi càng thấp với p < 0,01
3.3.5. Liên quan mức độ cản quang của sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Mức độ cản quang mạnh thì tỷ lệ sạch sỏi thấp với p < 0,01
3.3.6. Liên quan mật độ sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm sỏi có mật độ đồng đều tốt hơn so với sỏi có mật độ không đồng đều (p = 0,0002,
OR = 5,61 và RR = 3,22)
3.4. Một số yếu tố liên quan khi kết hợp tán sỏi bằng xung hơi.
17
Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi sẽ giảm số xung sử dụng (p = 0,0001), nhưng không giảm cường độ tán (p =
0,2312)
Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi làm tăng tỷ lệ sạch sỏi p < 0,01
3.5. Biến chứng sau tán và các yếu tố liên quan.
3.5.1. Tắc niệu quản sau tán và một số yếu tố liên quan.
27 BN (16,1%) có tắc nghẽn NQ do các mảnh vỡ của sỏi sau tán, trong đó: 66,7% NQ dưới, 25,9% NQ trên
và 7,4% NQ giữa. 14BN (51,9%) được điều trị nội khoa, 6BN (22,2%) tán sỏi qua nội soi NQ ngược dòng,
5BN (18,4%) TSNCT và 2 BN (7,2%) chuyển mổ mở.
Tỷ lệ tắc NQ tăng lên theo kích thước sỏi với p = 0,0044
Tỷ lệ tắc NQ sau tán ở nhóm không đặt JJ cao hơn so với nhóm đặt JJ với p = 0,0109.
3.5.2. Nhiễm khuẩn niệu sau tán và một số yếu tố liên quan.
100% các BN được cấy khuẩn niệu ngay sau tán, kết quả 31BN (18,5%) dương tính và 137BN (81,5%) âm
tính

+ Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ngay sau tán tăng cao hơn ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu trước tán với
p = 0,0122,
+ Tỷ lệ NKN tăng theo kích thước sỏi, với p < 0,01
18
+ Đặt JJ trước tán làm tăng tỷ lệ NKN sau tán với (p = 0,041)
3.5.3. Thay đổi chức năng thận sau tán.
+ Không có sự biến đổi nồng độ Ure, Creatinin máu trước và 3 tháng sau tán với p > 0,05
+ Không có sự khác biệt chức năng thận trước và 3 tháng sau tán trên UIV với p > 0,05
+ Không có sự khác biệt về mức lọc cầu thận (GFR), hoạt độ dư (RA), tưới máu tương đối (RP) và chức
năng thận tương đối (RF) trước và sau tán.
3.5.4. Thay đổi tần số mạch và huyết áp sau tán.
- Không có sự khác biệt về tần số mạch trước và sau tán (p > 0,05)
- HA tâm thu và tâm trương sau tán cao hơn so với trước tán p<0,05
+ Tỷ lệ THA mới sau tán là 4,1%, tăng có ý nghĩa so với trước tán (p < 0,001).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung.
+ Kich thước sỏi. Kích thước sỏi trung bình 29,6 ± 7,9 mm, trong đó 96 BN (57,1%) là sỏi 20 - 30mm, 47
BN (28%) từ 31 - 40 mm, và 25 BN (14,9%) > 40 mm , kích thước sỏi của chúng tôi lớn hơn Lê Viết Hải
(2007): 24,6 ± 4,9mm nhưng nhỏ hơn Kiều Đức Vinh (2009): 36 ± 12 mm, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Theo hướng dẫn của hội tiết niệu Châu Âu (EUA): không có một giới hạn cụ thể về kích
thước sỏi khi chỉ định TSNCT, cũng đã có nhiều trung tâm điều trị thành công những sỏi lớn bằng TSNCT,
vì vậy với sỏi ≥ 20 mm TSNCT vẫn là một sự lựa chọn.
19
+ Diện tích bề mặt sỏi. 168 BN có diện tích bề mặt sỏi trung bình 455,2 ± 218,2mm
2
, trong đó: 51 BN
(30,4%) ≤ 300mm
2
, 114BN (67,9%) ≤ 500 mm
2

, chỉ có 27 BN (16,1%) sỏi > 700mm
2
. Theo hướng dẫn của
EUA: sỏi ≤ 300mm
2
thì TSNCT là lựa chọn hàng đầu, Michaels (1989) cho rằng TSNCT có thể điều trị an
toàn và hiệu quả với sỏi ≤ 500 mm
2
. Murray (1995) thấy tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng với sỏi ≤ 500mm
2
là
60% . Như vậy với diện tích bề mặt sỏi của chúng tôi cũng có thể áp dụng cho tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Đậm độ cản quang, mật độ sỏi. Bon (1996), Krishnamurthy (2005), Arshadi (2009), Nguyễn Việt
Cường (2010) lấy mức độ cản quang của xương sườn 12 làm chuẩn để đánh giá mức độ cản quang của sỏi,
Lê Đình Khánh (2005) lại lấy mức độ cản quang của 3 đốt sống thắt lưng đầu tiên làm chuẩn,. Trong nghiên
cứu, chúng tôi lấy xương sườn 12 làm chuẩn, kết quả cho thấy: 57,4% sỏi có mức cản quang trung bình,
14,9% cản quang kém và 28% cản quang mạnh. Đánh giá mật độ sỏi cho thấy 81 BN (48,2%) sỏi có mật độ
đồng đều còn lại 87 BN (51,8%) mật độ không đồng đều.
4.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
4.2.1. Vô cảm. 168 BN có 130 BN (77,4%) gây tê tủy sống, 38 BN (22,6%) dùng Dolargan.
4.2.2. Phương pháp định vị sỏi :
100% số BN chúng tôi được định vị bằng X quang, 25 BN có sỏi cản quang kém nhưng vẫn quan sát
được trên màn hình X quang, hơn nữa còn có sonde JJ trợ giúp nên việc định vị sỏi thuận lợi, không trường
hợp nào phải bơm thuốc cản quang để định vị.
20
Trong quá trình tán, tiến hành định vị lại cứ sau mỗi 200 - 300 xung, hoặc khi phát hiện thấy BN dịch
chuyển
4.2.3. Thứ tự, kỹ thuật tán :
- Ưu tiên tán phần sỏi dễ đào thải, những phần dễ vỡ (phần sỏi có tiếp xúc với nước trước)
- Với những sỏi quá lớn, nhiều viên có thể để lại một phần hoặc những viên sỏi nằm trong các đài,

những vị trí sỏi khó đào thải để tán lần sau, kiểm tra và tán kỹ những vị trí dễ gây tắc sau tán (khúc nối bể
thận niệu quản, dọc theo sonde JJ), tránh sót lại những mảnh sỏi lớn dễ gây kẹt sonde JJ và tắc nghẽn niệu
quản sau tán.
4.2.4. Cường độ, tiêu cự và số xung sử dụng trong tán.
* Cường độ tán. Cường độ tán trung bình lần đầu là 845,83 ± 73,29 bar, lần 2 là 801,51 ± 81,00 bar, lần
3 là 775,00 ± 60,14 bar và lần 4 là 735,00 ± 58,7 bar, kết quả này tương đơng với Lê Viết Hải (2007) có
cường độ tán trung bình là 854,7 ± 77,1 bar.
* Tiêu cự sử dụng trong tán sỏi. Điểm khác biệt cơ bản của máy Modulith SLX F2 so với các máy khác
nằm ở hệ thống tiêu cự, với hệ thống tiêu cự kép cho phép điều chỉnh chùm sóng xung phù hợp với kích
thước và vị trí của sỏi, đặc điểm của từng BN. Trước tiên dùng tiêu cự nhỏ để tập trung được năng lượng phá
vỡ sỏi, hạn chế tổn thương mô lành xung quanh sỏi, khi sỏi vỡ tốt chuyển từ tiêu cự nhỏ sang tiêu cự lớn,
giảm cường độ tán để quét và tán nốt những mảnh sỏi còn sót làm cho sỏi vỡ mịn hơn, tạo điều kiện thuận
21
lợi cho quá trình đào thải các mảnh sỏi sau tán. Trong nghiên cứu của chúng tôi qua 168 BN, 368 lần tán có
297 lần (80,7%) dùng tiêu cự kết hợp, 69 lần (18,7%) tiêu cự nhỏ đơn thuần và 2 lần (0,6%) tiêu cự lớn đơn
thuần, riêng với lần tán đầu có 150/168 BN (89,3%) dùng cả hai tiêu cự. Sử dụng tiêu cự nhỏ đơn thuần khi
sỏi lớn, cản quang nhiều hoặc những mảnh sỏi rắn cần có mức năng lượng cao để phá vỡ sỏi
* Số xung sử dụng. Số xung trung bình/1BN lần 1: 3539,72 ± 1077,98 xung, lần 2: 2592,04 ± 1072,09
xung lần 3: 2015,20 ± 736,50 xung và lần 4 là 1585,50 ± 751,33. Các loại máy phá sỏi có nguyên lý phát
xung khác nhau sẽ cho phép số xung sử dụng/1 lần tán cũng khác nhau, mặc dù vẫn chưa có dữ liệu nào xác
định số xung an toàn cho mỗi thận/1 lần tán với mọi máy tán sỏi nhưng mức xung khuyến cáo được cho là an
toàn vào khoảng 3000 - 3500 xung, với máy điện từ trường Nguyễn Bửu Triều (2001) sử dụng 3500 xung/1
lần tán, Lê Viết Hải (2007) là 3956 ± 671,5 xung, Kiều Đức Vinh (2009) là 3446 ± 1136 xung.
* Số lần tán sỏi. 168 BN với 368 lần tán, số lần tán trung bình/1 BN là 2,19 ± 0,9, trong đó 120 BN phải
tán 2 lần chiếm 71,4%, 20 BN (11,9%) phải tán 4 lần
4.2.5. Kết quả điều trị.
* Kết quả chung: Kết quả chung sau 4 lần tán: Tỷ lệ sỏi vỡ thành những mảnh ≤ 4mm là 92,9%, 4,2% sỏi
vỡ kém hoặc không vỡ phải chuyển phương pháp, 27 BN (16%) cần thủ thuật bổ sung trong đó: 14 BN
NSNQ ngược dòng tán sỏi, 9 BN mổ mở (4 BN sỏi không vỡ, 3BN sỏi vỡ kém kết hợp NKN do trực khuẩn
22

mủ xanh, 2 BN xử trí tắc NQ), 2 BN đặt JJ niệu quản và 2 BN thay sonde JJ, tỷ lệ sạch sỏi toàn bộ 112
BN (66,7%), 56BN (3,3%) không sạch sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi sau tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kích thước, vị trí, thành phần sỏi, loại máy phá sỏi
và độ nhạy của phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng để kiểm tra (Siêu âm, film KUB hay CT-Scanner),
nhưng có điểm chung mà phần lớn các nghiên cứu đều thấy được là tỷ lệ sạch sỏi luôn tỷ lệ nghịch với kích
thước sỏi.
Kết quả sạch sỏi 66,7% với sỏi ≥ 2cm của chúng tôi cũng nằm trong mức dao động (39 - 81%) của các
tác giả trên thế giới. So với các tác giả trong nước kết quả chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Bửu triều
(2001): 46,5%, tương đương với Kiều Đức Vinh (2009): 64,5%, thấp hơnLê Đình Khánh (2005): 76,44%, Lê
Viết Hải (2007): 73,8%.
Kết quả phân loại theo tiêu chuẩn nghiên cứu: tốt 57,7%, trung bình 32,7% và xấu 9,6%. 16 BN có kết
quả xấu trong đó có 4 BN sỏi không vỡ, 3 BN sỏi vỡ kém thành 3 mảnh, kết hợp NKN do trực khuẩn mủ
xanh, 2 BN mổ mở do biến chứng sau tán (1 BN tắc NQ kết hợp tụ máu quanh thận, 1 BN thủng NQ do nội
soi NQ tán sỏi thay sonde JJ), 5BN còn mảnh > 4mm, và 2 BN bị NKH sau tán.
Kiểm tra sau thời gian theo dõi 10,1 ± 6,8 tháng: tổng số kiểm tra được 107/168 BN (63,7%), kết quả:
87/107BN (81,3%) kích thước mảnh không thay đổi, 9BN (8,4%) có mảnh ≤ 4mm tiếp tục được đào thải và
trở nên sạch sỏi, 4 BN (3,7%) có sỏi tái phát và 7 BN (6,6%) kích thước mảnh sỏi to hơn so với kết quả kiểm
23
tra 3 tháng sau tán. Do số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi còn ít nên các dữ liệu còn rất hạn chế, tuy
nhiên kết quả trên cũng cho thấy sau một thời gian theo dõi diễn biến tiếp theo của các mảnh vỡ cũng rất
khác nhau.
4.2.6. Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi qua nội soi niệu quản ngược dòng.
Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi qua NSNQ với những trường hợp sỏi nút chặt bể thận gây khó khăn cho
đặt sonde JJ
Tiến hành so sánh với các BN còn lại cho thấy nếu kết hợp tán sỏi bằng xung hơi sẽ làm : giảm số xung/1
lần tán (p < 0,01), tăng khả năng phân mảnh của sỏi (p = 0,0156) và tăng tỷ lệ sạch sỏi (p<0,01)
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
4.3.1. Liên quan kích thước, diện tích bề mặt sỏi và kết quả điều trị.
+ Khi kích thước sỏi tăng thì tỷ lệ sạch sỏi giảm (p = 0,00001)
Diện tích bề mặt sỏi tăng thì tỷ lệ sạch giảm, với p < 0,01.

4.3.2. Liên quan giữa số lượng sỏi và kết quả điều trị
Số lượng sỏi tăng thì tỷ lệ sạch sỏi giảm với p < 0,01
4.3.3. Liên quan vị trí sỏi và kết quả điều trị.
Tỷ lệ sạch sỏi cao nhất ở sỏi bể thận và thấp nhất ở sỏi đài thận với p <0,01
24
4.3.4. Liên quan mức độ cản quang, mật độ sỏi và kết quả điều trị
Tỷ lệ sạch sỏi theo mức độ cản quang kém, trung bình và yếu lần lượt là : 92%, 75% và 36,2%, ( p <
0,01).
tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm sỏi có mật độ không đều (83,9) tốt hơn so với sỏi có mật độ đồng đều (48,1%) với
p = 0,0002.
4.3.8. Liên quan đặt sonde JJ trước tán và kết quả điều trị.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ sạch sỏi giữa 2 nhóm đặt và không đặt sonde JJ trước tán với p = 0,368;
OR = 0,8182, RR = 0,8769
4.4. Một số biến chứng sau tán và các yếu tố liên quan.
4.4.2. Thay đổi huyết áp trước và sau tán
HA sau tán tăng lên có ý nghĩa so với HA trước tán, so sánh giá trị trung bình của HA tâm thu, HA tâm
trương trước và sau tán đều cho thấy có sự khác biệt rõ với p < 0,05, so sánh tỷ lệ THA trước và sau tán cho
thấy tỷ lệ THA mới là 6/145 (4,1%) tăng lên có ý nghĩa so với tỷ lệ THA trước tán với p < 0,01, đặc biệt
những BN có THA mới đều nằm trong nhóm > 50 tuổi.
4.4.3. Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi.
25