ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH BẠCH BIẾN BẰNG VITIX PHỐI hợp UVB dải hẹp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
BẠCH BIẾN BẰNG VITIX PHỐI HỢP UVB DẢI HẸP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
BẠCH BIẾN BẰNG BÔI TACROLIMUS 0,1%
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 60720152
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.Trần Hậu Khang

2. TS Đỗ Thị Thu Hiền

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CMVD

: Cytomegalo virus DNA

Cs

: Cộng sự

DHI

: Dihydroxy indole

Điểm TB

: Điểm trung bình

DLQI

: Chỉ số chất lượng cuộc sống trong chuyên ngành Da liễu

DOPA

: Dihydroxyphenylalanine

HeNe

: Helium-Neon

HLA

: Kháng nguyên bạch cầu người

I

: ảnh hưởng ít

IFN

: interferon

Ig

: Immunoglobulin

IL

: Interleukin

K

: không ảnh hưởng

LP

: Liệu pháp

MD

: Miễn dịch

N

: Ảnh hưởng nhiều

n

: Số lượng bệnh nhân

PUVA

: Psoralen ultraviolet A

RN

: Ảnh hưởng rất nhiều

SLE

: Lupus ban đỏ hệ thống

TB

: Tế bào

TNF

: yếu tố gây hoạt tử u

UVA

: Ultraviolet A

UVB

: Ultraviolet B


VADI

: Vitiligo disease activity score (chỉ số mức độ hoạt động bệnh
bạch biến)

VASI

: vitiligo area and severity index (chỉ số mức độ bệnh bạch
biến)

VTM

: Vitamin


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch biến (vitiligo) là một rối loạn sắc tố da thường gặp, biểu hiện
bằng một hoặc nhiều đám mất sắc tố do sự thiếu vắng tế bào melanocyte vùng
tổn thương [1]. Bệnh chiếm từ 1-2% dân số thế giới và có thể gặp ở bất kỳ lứa
tuổi nào. Theo Đặng Văn Em lứa tuổi hiện tại hay gặp là 30-39 chiếm
26,23%, dưới 40 tuổi là 65,57. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn nam và ở tất cả
các chủng tộc [1].
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bạch biến được nhiều tác giả
nghiên cứu nhưng hiện nay chưa hoàn toàn biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng
sinh bệnh học bệnh bạch biến có liên quan đến cơ chế di truyền, thần kinh thể
dịch, tự gây độc (self-destruction), tự miễn và virus [1].
Bệnh tuy không ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, lao động nhưng do tiến
triển mạn tính, thời gian điều trị kéo dài, hiệu quả điều trị thấp, hay xuất hiện
những vùng hở, nên ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Khoảng 15-25% trường hợp thương tổn có thể tự lành, nhưng đa số
trường hợp bệnh kéo dài có khi suốt đời. Nhiều trường hợp người bệnh cảm
thấy xấu hổ, hạn chế giao tiếp, tự ti vào bản thân, thậm chí mất ăn mất ngủ vì
lo lắng. Do đó bạch biến là môt trong các bệnh da có ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống.
Từ trước đến nay, nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về bạch
biến. Parson D, Dorga S và cộng sự (2003) khảo sát chất lượng cuộc sống của
người bệnh bị bạch biến. Hay nam 1999 Handa S, Kaur I nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng trên 1436 bệnh nhân bạch biến.
Ở Việt nam, năm 2002 và 2008 Vũ Mạnh Hùng nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến, hay năm 2007


8

Phạm Thị Mai Hương nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh bạch biến đến chất
lượng cuộc sống người bệnh.
Các nghiên cứu về bệnh bạch biến không nhiều tuy nhiên thực tế tỷ lệ
bệnh lại khá cao (1-2% dân số). Đặc biệt là vấn đề chưa có thuốc điều trị đặc
hiệu và thực sự hiệu quả đối với bệnh bạch biến. Vì vậy việc nghiên cứu về
bạch biến là vô cùng cần thiết. Bên cạnh việc nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, thì việc tìm hiểu về các thuốc điều trị đặc
biệt là các thuốc mới cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống là một trong những đòi hỏi cần thiết. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh bạch biến bằng bôi
tacrolimus 0,1%”. Với mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh bạch biến tại Bệnh viện
da liễu Trung Ương từ 10/2015 – 9/2016.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch biến bằng bôi tacrolimus 0,1%.

CHƯƠNG 1


9

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm
Bệnh bạch biến (vitiligo - leucoderma) là tình trạng giảm sắc tố da khu
trú tự phát và mắc phải (không phải là bệnh bẩm sinh) do sự thiếu vắng của tế
bào sắc tố (melanocyte), do những tế bào melanocyte bị phá hủy [1][4][5].
Biểu hiện mất sắc tố là những đám da trắng ranh giới không rõ, không có vẩy,
không teo da, không ngứa.
Theo Grimes – 1996 và Pitsch -1998, nguyên nhân những tế bào
melanocyte này bị phá hủy là do cơ chế tự miễn dịch. Do vậy, hiện nay xếp
bệnh bạch biến là bệnh tự miễn dịch với nhiều biến đổi miễn dịch tại chỗ và
toàn thân, đặc biệtđã phát hiện được kháng thể chống tế bào melanocyte trong
máu bệnh nhân bạch biến [1] mà hiệu giá của kháng thể này tương quan với
mức độ bệnh của bệnh nhân bạch biến.
Bạch biến là một bệnh da mất sắc tố mãn tính, lành tính, không lây,
nguyên nhân rất phức tạp, điều trị còn khó khăn làm ảnh hưởng đến tâm lý
bệnh nhân khi tiếp xúc với cộng đồng và xã hội [2].
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Bệnh bạch biến được ghi nhận ở rất nhiều sách của mọi tôn giáo lớn,
với mô tả đầu tiên của nó có niên đại hơn 3000 năm (hơn 1500 năm trước
Công nguyên). Bệnh bạch biến có thể được bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa
vitium "tì vết", hay ý nghĩa có thể vitulum "tì vết nhỏ."Ngoài ra, nguồn gốc
Latin có thể từ những đốm trắng tương tự như những mảng trắng trên con bê
(vitelius). Trước đạo Hindu Vedic và các văn bản Ai Cập cổ đại cho một bản
ghi rõ ràng của các dát mất sắc tố. Các huyền thoại Vedic là sự thần thánh hóa
của thuyết của mặt trời, Bhagavantam, phát triển bệnh bạch biến sau khi nhìn
thấy của con trai ngoài giá thú của ông. Trong một trong những cuốn sách văn


10

bản đầu tiên của y học Ayurveda, các Charaka Samhita (100 AD), svitra
("trắng") được ghi nhận là một chẩn đoán. Giới thiệu ban đầu khác cũng được
bao gồm trong các kịch bản Koranand Phật giáo. Một mô tả chính xác cũng
tồn tại trong một bộ sưu tập các lời cầu nguyện Shinto Nhật Bản, Amarakosa
(có niên đại từ 1200 năm trước công nguyên). [3]
Theo một số tài liệu trong giai đoạn cổ đại, bệnh bạch biến bị “phân
biệt đối xử” do bị nhầm lẫn với bệnh phong. Ở Ấn Độ cổ đại, bệnh bạch biến
đã được coi Swetakushta (bệnh phong trắng). Thậm chí đến ngày nay, phụ nữ
mắc bệnh này sẽ không thể lập gia đình. Thủ tướng đầu tiên của Ấn Độ,
JawaharlalNehru(1889-1964), bạch biến xếp cùng với bệnh sốt rét và bệnh
phong là ba chính "lời nguyền" y tế đau đớn tổ quốc mình. Người Ai Cập cổ
đại cũng đã có những cố gắng điều trị cho bệnh này, thậm chí họ đã sử dụng
phương pháp điều trị quang hóa từ rất nhiều năm về trước vì cả hai tác
phẩmAi Cập và Ấn Độ cổ đại miêu tả psoralen có chứa cây trồng như Ammi
majus và Psoralea corylifolia được áp dụng cho các dát nhạt và sau đó tiếp
xúc với ánh sáng mặt trời.[3]
Bệnh bạch biến không được biết đến ở châu Âu vào thời Trung cổ và có
thể đã bị nhầm lẫn với bệnh phong và các rối loạn khác biểu hiện với giảm sắc
tố. Những người bị "Phong Cùi" bị cấm làm việc để kiếm sống, ngoại trừ bằng
việc ăn xin. Họ thường bị bắt bớ, đuổi ra khỏi thị trấnvà buộc phải sống trong
sự cô lậpvới những người phong cùi khác xa các trung tâm dân cư chính.[3]
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Trên thế giới
Trên thê giới bệnh chiếm tỷ lệ từ 1-2% dân số, tương đương khoảng từ
70-100 triệu người mắc. Từ tiểu lục địa Ấn Độ tỷ lệ mắc cao nhất đã được
báo cáo ở Ấn Độ (cao 8,8% trong Delhi (Bahl & Bhatia, 1971)) tiếp theo là
Mexico và Nhật Bản (Sehgal & Srivastava, 2007) [6].


11

Theo Klaus Wolff và cộng sự -2005 bệnh bạch biến gặp cả hai giới, mọi
lứa tuổi, nhưng 50% khởi đầu từ 10-30 tuổi, một số ca khởi đầu từ trẻ sơ sinh
và người già [1].
Theo Habif – 2010, bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch liên quan
với các tự kháng thể (tự kháng thể bạch biến) từ tế bào sắc tố. Bệnh chiếm 1%
dân số và 50% bệnh nhân bạch biến khởi phát từ trước 20 tuổi [1].
Theo Dana Kazlow và JamesSpencer – 2002, bệnh bạch biến chiếm
khoảng 2% dân số thế giới, gặpở mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi chủng tộc.
Bệnh có tính chất di truyền (30%) và chịu tácđộng của nhiều yếu tố như
stress, chấn thương da….[2].
1.3.2. Ở Việt Nam
Các nghiên cứu về bạch biếnở Việt Nam chưa nhiều. Nhưng cũngđã có
một số thống kê cụ thể vê tỷ lệ mắc giữa nam và nữ, cũng như tuổi mắc bệnh.
Theo Vũ Mạnh Hùng – 2005 [4], nghiên cứu 135 bệnh nhân bạch biến
thì nữ chiếm 81 bệnh nhân (60%), nam 54 bệnh nhân (40%).
Theo Đặng Văn Em -2004, nghiên cứu 122 bệnh nhân bạch biến thì nữ
chiếm 72 bệnh nhân (59,02%), nam 50 bệnh nhân (40,98%).
Theo Vũ Mạnh Hùng, Đặng Văn Em, Văn Đình Hoa – 2005, nghiên
cứu 135 bệnh nhân bạch biến từ 1/2000 đến 1/2005 cho thấy tuổi khởi phát
bệnh bạch biến hay gặp nhất là tuổi 10-19 (26,67%), dưới 40 tuổi (82,98%) và
tuổi hiện tại hay gặp nhất là 30-39 (26,23%) dưới 40 tuổi (65,57%).
Thực tế, bệnh bạch biến gặp rất nhiều, có thể xuất hiện một cách đơn
thuần, nhưng cũng có thể ngẫu nhiên liên quan đến một số bệnh khác như
bệnh tuyến thượng thận, tiểu đường, thiếu máu, thiểu sản tủy, bệnh tuyến
giáp….
1.4. Tế bào sắc tố và quá trình hình thành melanin
1.4.1. Tế bào sắc tố (melanocyte)
Màu da và tóc của mỗi người đều do sự tổng hợp sắc tố melanin của tế
bào sắc tố (melanocyte), ngoài ra melanin còn có tác dụng ngăn cản tia cực

12

tím do melanin là một chuỗi phức hợp polimer của iode và quinone có tác
dụng hấp thụ tia cực tím [1].
Tế bào sắc tố là loại tế bào có tua, nằm xen kẽ với các tế bào đáyở lớp
đáy của thượng bì, có nguồn gốc từ mào thần kinh của lớp phôi thai giữa,
hình thành vào tuần thứ 8-10 của thời kỳ bào thai. Các tế bào mào thần kinh
của lớp phôi thai giữa khi đến thượng bì sẽ phát triển thành tế bào sắc tố non
và cuối cùng biệt hóa thành tế bào sắc tố trưởng thành, mỗi tế bào sắc tố có 36
tua tiếp xúc với 36 tế bào keratin để vận chuyển melanin tới các tế bào sừng
tạo thành một đơn vị melanin- thượng bì [1][2][4][5][15] (Hình 1). Số lượng
tế bào sắc tố chiếm 5-10% các tế bào thượng bì. Sắp xếp các tế bào sắc tố với
tỷ lệ 10 đến 12 tế bào đáy có một tế bào sắc tố [1][2].

Hình 1.1: Tế bào melanocyte
Ở những vùng da khác nhau có mật độ tế bào sắc tố khác nhau. Ở mặt,
bộ phận sinh dục nam và những vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời có số
lượng tế bào sắc tố nhiều hơn ở các vùng da khác [1], ở mặt có khoảng 1200
TB/mm2, ở bộ phận sinh dục nam có 1700TB/mm2, ở da ngực có khoảng
800TB/mm2.


13

Bảng1.1: Số lượng tế bào sắc tố trung bình trên 1mm2 da
( Nguồn: theo Ortonne J.P. et al-2003)
Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine [15]
Lứa tuổi

Vùng da
Da đầu
Da mặt
Da cổ
Da ngực
Da bụng
Da lưng
Da sinh dục
Da cánh tay
Da đùi
Da cẳng chân

1-15 tuổi

16-50 tuổi

51-92 tuổi

1291
1399
1103
801
1130
898
1728
1097
1169
1067

1060

1194
926
918
578
880
1228
908
917
814

1025
1010
920
687
605
865
1047
717
771
812

Số lượng tế bào sắc tố ở các chủng tộc không thay dổi, không có sự khác
nhau về số lượng và mật độ tế bào sắc tố giữa người da đen và người da trắng,
mà chính là sự khác nhau về kích thước hạt melanin (melanosome) và phân bố
hạt này trong các tế bào sừng quyết định màu da. Ở những người da đen, những
bọc này rộng và tập trung ở tất cả các lớp của thượng bì còn ở người da trắng,
bọc sắc tố này nhở hơn và chỉ thấy tập trung chủ yếu ở lớp sau thượng bì.
Do vậy, màu da người do melanin tạo thành, nó không liên quan đến số
lượng tế bào sắc tố và phụ thuộc vào vị trí, loại và kích thước các hạt melanin
(melanosome) [2].

1.4.2. Quá trình sinh tổng hợp melanin
Theo Fitzpatrick và cộng sự, tiền thân sắc tố da là ở trong máu, đến da
qua hệ thốngoxy hóa để thành sắc tố do trong máu có enzym oxydaza (men có
protein Cu), ở bệnh nhân bạch biến thì enzym này giảm [1].


14

Sắc tố melanin được tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi là
melanosome, trong đó chứa enzym tổng hợp sắc tố, quan trọng nhất là
tyrosinase. Quá trình tổng hợp và giáng hóa của melanin trong tế bào sắc tố
qua các giai đoạn như sau: [1], [8]
- Tổng hợp tyrosinase: tyrosinase được sản sinh bởi màng polyribosome
của hệ thổng lưới nội bào, là enzym xúc tác quá trình chuyển tyrosin
thành dopaquinone.
- Tổng hợp khuôn melanosome.
- Sự vận chuyển các tyrosinase vào các khuôn melanosome hình thành
các bọc melanosome.
- Quá trình hình thành sắc tố melanin trong các bọc melanosome: sắc tố
melanin được hình thành từ tyrosin dưới tácđộng xúc tác của
tyrosinase.
- Sự vận chuyển các bọc melanosome có chứa sắc tố melanin theo
các tua của tế bào sắc tố tới các tế bào sừng trong đơn vị melanin thượng bì.
- Sự thoái hóa của các bọc melanosome trong các tế bào sừng.
- Melanin bị mấtđi cùng với sự bong ra của các tế bào sừng trong chu
trình phát triển của tế bào sừng
Có 3 loại melanin ở người:
- Eumelanin ( màu nâu đen): cóở phần bầu dục melanosome tạo màu nâu
đen cho da, mắt, tóc, tác dụng bảo vệ tốt do hấp thu tia cực tím, chống
lại bức xạ mặt trời. Eumelanin hình thành do quá trìnhoxy hóa, chủ yếu

là 5,6-dihydroxylindole (DHI) và thứ yếu làaxit 5,6-dihydroxylindole2-carboxylic (DHICA).
Eumelanin là polyme phức tạp với siêu cấu trúc có tất cả các vòng của
dopaquinone và tan trong tất cả các dụng môi.


15

- Phaeomelanin (màu vàng đỏ): có ở phần hình cầu melanosome tào màu
vàng đỏ cho tóc, có chứa lưu huỳnh gắn vào vị trí nitơ và hình thành
qua quá trình trùng hợpoxy hóa cysteindopa, là dẫn xuất tan trong kiềm
của dopaquinone.
- Neuromelanin là loại pha trộn hình thành bởi các con đường khác nhau
trong quá trình tổng hợp eumelanin và phaeomelanin.
Tế bào sắc tố chỉ sản xuất hai loại sắc tố melanin là eumelanin và
phaeomelanin. Sơ đồ 1.1 tóm tắt quá trình hình thành melanin từ tyrosin trong
tế bào sắc tố.
Tyrosin
Tyrosinase
Dopa dạng oxy hóa
Tyrosinase

Dopaquinone

Polyme hóa

+ Gắn thêm cystein

dạng vòng

+ Oxy hóa

Eumelanin

Melanin

Phaeomelanin

(tạo sắc tố nâu/đen,

(tạo sắc tố vàng/đỏ

tác dụng bảo vệ tốt)

tác dụng bảo vệ thấp)

Sơ đồ 1.1: Quá trình tổn hợp melanin trong tế bào sắc tố)
*Nguồn: theo Lengene S.et al (1997), The sun and the skin [16].


16

Quá trình sản xuất melanin chịu nhiều tác động của nhiều yếu tố khác
nhau (Sơ đồ 1.2)
Kích thích tạo sắc tố
Nội tiết sinh dục

Tuyến yên

Progesterol

MSH

Prolactin

ACTH

TẠO SẮC TỐ MELANIN

Vỏ thượng thận
tiết corticoid và
ức chế tuyến yên

Tuyến ức tạo ra
melatonin

Lõi thượng thận tiết
NoAdernalin

Thyroid tiết ra
Triiodtyronine

Ức chế tạo sắc tố
(Sơ đồ 1.2: Sự tác động của các yếu tố tạo melanin)


17

Vai trò của melatonin:
- Đối kháng với MSH (melanoctes stimulierender hormone) là hóc môn
tuyến ức tiết ra và là một dẫn chất của tryptopan qua khâu serotonin,

ức chế tiết ra gonadotropin.
- Một yếu tố nội tiết có chức năng điều chỉnh ức chế phân bố hạt sắc tố
trong tế bào sắc tố (phân bố rải đều nhìn da sẫm màu, nếu melanin thu
về một chỗ thì da sẽ nhạt màu). Như vậy số lượng hạt melanin như
nhau, cách sắp xếp khác nhau sẽ cho màu da khác nhau. Bệnh bạch
biến có vai trò của melatonin hay không, điều khiển melatonin để điều
trị bệnh bạch biến có được không và sự liên quan bệnh bạch biến với
kháng thể kháng giáp….
- Tác động cho tế bào melanocyte có thể co lại hoặc giãn ra.
Tyrosinase rất quan trọng trong tạo sắc tố và có một số yếu tố tác động
đến tyrosinase là:
- Đồng hoạt hóa tyrosinase. Do vậy, sử dụng đồng điều trị bệnh giảm,
mất sắc tố.
- Nhóm –SH (sulfydride) ức chế men tyrosinase, dùng điều trị sạm da.
- Diethyldithiocarmamate ức chế men tyrosinase, do ức chế Dopa-β
hydroxylase đưa đến tăng NoAdrenalin. NoAdrenalin ức chế tạo sắc tố.
1.5. Một số bệnh tăng và giảm sắc tố da
1.5.1. Tăng sắc tố
1.5.1.1. Nguyên nhân tăng sắc tố da
- Do tăng số lượng tế bào sắc tố.
- Do tăng lượng melanin
- Tăng sắc tố sau viêm mặc dù tế bào sắc tố không tăng
1.5.1.2. Các bệnh tăng sắc tố da
- Nám má: do các tác nhân làm thay đổi nội tiết tố
- Tàn nhang: do các tác nhân làm thay đổi nội tiết tố


18

- Đồi mồi: do phơi nắng, chúng xuất hiện chủ yếu trên các vùng da thường

xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như mặt, bàn tay hoặc cánh tay.
Các vùng da này thường có những mảng nhỏ sậm màu trên da.
- Tăng sắc tố sau viêm: xuất hiện khi các tổn thương da lành đi, để lại
các vùng da sậm màu. Triệu chứng thường xuất hiện sau khi lành
mụn, hoặc sau các cuộc phẫu thuật thẩm mỹ như mài mòn da lành sẹo,
điều trị bằng laser và lột da bằng hóa chất.
1.5.2. Giảm sắc tố
1.5.2.1. Nguyên nhân giảm sắc tố da
- Không có hoặc giảm tế bào sắc tố.
- Số lượng tế bào sắc tố bình thường nhưng giảm hoặc mất chức năng
sản xuất melanin.
- Giảm sắc tố do rối loạn quá trình tạo sắc tố.
Bất kỳ sự thiếu hụt nào trong các khâu sau đều gây ra mất sắc tố khu
trú hoặc lan tỏa:
+ Không có sự di chuyển của nguyên bào sắc tố dưới da.
+ Không có sự biệt hóa của nguyên bào sắc tố thành tế bào sắc tố.
+ Trục trặc trong quá trình gián phân của tế bào sắc tố.
+ Rối loạn tổng hợp và chức năng của men Tyrosinase.
+ Rối loạn quá trình tổng hợp phức hợp melanosome.
+ Rối loạn quá trình vận chuyển men Tyrosinase.
+ Thay đổi cấu tạo melanosome.
+ Rối loạn quá trình tạo sắc tốở melanosome.
+ Rối loạn quá trình vận chuyển melanosome.
+ Sự thoái biến của melanosome.
+ Tế bào sắc tố bị phá hủy.


19

1.5.2.2. Các bệnh giảm hoặc mất sắc tố da

Bao gồm:
- Bạch biến (vitiligo).
- Bớt trắng (nevus depiment).
- Trắng da ly tâm mắc phải của Sutton (leukoderma centrifugum
quisitum Sutton)
- Bạch tạng (albinism)
- Loang trắng loang đen (piebaldism)
- Mất sắc tố quanh Nevus (halonevus)
- Giảm sắc tố thể chấm giọt không rõ nguyên nhân.
- Trắng da giả giang mai (leukoderma pseudosyphyliticum).
- Hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada: Gồm lông, tóc bạc; rụng tóc,
rối loạn vận động, những dấu hiệu kích thích màng não.
- Hội chứng Chediak – Higashi: bệnh có tính chất gia đình, chủ yếu
gặpở trẻ em biểu hiện bằng bạch tạng, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn
ruột… và thường chết sớm.
- Hội chứngWaadenburg: gồm chùm tóc trắng trên trán, điếc một hoặc
hai bên….
1.6. Bệnh bạch biến
1.6.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh bạch biến
1.6.1.1. Nguyên nhân
Bạch biến (vitiligo)là một bệnh mất sắc tố ở da, lông, tóc do tế bào sắc
tố mất chức năng tạo ra sắc tố dẫn tới biểu hiện tổn thương da như dát, mất
mảng sắc tố. Nguyên nhân của bạch biến hiện nay chưa rõ ràng, nghiên cứu
cho thấy bệnh có thể phát sinh do: Tự miễn dịch, di truyền, virút hoặc nguyên
nhân thần kinh.
Đặc biệt chấn thương tâm lý (stress) có một tầm quan trọng trong sự
phát sinh phát triển bệnh bạch biến. Giải thích cơ chế tác động hiện nay vẫn


20

còn những vấn đề chưa rõ, nhưng có lẽ cũng như trong một số bệnh chịu tác
động của stress như vảy nên, rụng tóc vùng (Pelade)… là khi bị stress dẫn đến
giảm đáp ứng miễn dịch nói chung (cả miễn dịch tế bào cũng như đápứng
thần kinh) sẽ là điều kiện để bạch biến xuất hiện hoặc nặng lên [1].
Ánh nắng quá mạnh hoặc chấn thương da là yếu tố kích thích cho bệnh
bạch biến xuất huện hoặc phát triển mà Grimes và cộng sự - 1996 và Fritsch
-1998 đã gặpở 1/3 tổng số bệnh nhân bạch biến [1].
Có ba giả thuyết về nguyên nhân gây ra bệnh bạch biến:
•
•

Các tế bào sắc tố bị thương bởi các tế bào thần kinh bất thường hoạt động.
Có thể có một phản ứng tự miễn dịch chống lại các tế bào sắc tố (cơ thể

có thể phá hủy mô của chính nó).
•

Các tế bào sắc tố tự hủy [12].
1.6.1.2. Cơ chế bệnh sinh
 Cơ địa di truyền
Cơ địa di truyền trong bệnh bạch biến được thể hiện qua tiền sự gia đình
và sự liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA: Human leucocyte
antigen) và gen bạch biến.
- Tiền sử gia đình:
Theo Grimes và cộng sự (1996) đã nghiên cứu phả hệ của những bệnh nhân
bạch biến cho thấy có từ 20-30% có tiền sử gia đình [10]. Theo Fritsh tỉ lệ này là
30% [21]. Theo Arnold tỷ lệ này là 35% [22]. Theo Habif – 2010 tỷ lệ này là
30%. Theo Vũ Mạnh Hùng, Đặng Văn Em,Văn Đình Hoa – 2005, trên 135 bệnh
nhân bạch biến thì tiền sử gia đình chiếm 16,3% trong đó anh chị em ruột

45,45%, bố mẹ 22,72%, chú bác cô dì 13,64%, ông bà 9,09%, con và cháu 9%.
Trong những nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy sự di
truyền từ cha mẹ cho con dao động từ 3-7%. Nghiên cứu mở rộng trong họ
hàng bao gồm thế hệ thứ 1, thứ 2 và thứ 3 thấy bệnh có xu hướng tậptrung


21

trong sốít những người họ hàng. Những tư liệu này gợiý về tínhđa gen, sự đột
biến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến và hình
như không di truyền theo quy luật Mendel [5][17][18][19][20].
- Liên quan với kháng nguyên phù hợp tổ chức:
Người ta đã xác mình được bạch biến có liên quan với kháng nguyên
phù hợp tổ chức thuộc lớp HLA lớp I và lớp II như HLA-A30, HLA-DR4,
HLA-DR6, HLA-CW6, HLA-CW7, HLA-DQw3 [1], [2].
Nghiên cứu HLA lớp II trên hai thể bạch biến là thể thông thường và thể
quanh nốt ruồi (halo nevus) thấy trong bạch biến thể thông thường có liên
quan thuận với HLA-DR4, DR53 và liên quan nghịch với HLA-DR còn trong
thể quanh nốt ruồi (halo nevus) không có sự liên quan như trên nhưng có dấu
hiệu liên quan nghịch với HLA-DR11. Điều đó gợi ý sinh bệnh học về gen
khác nhau ở các thể khác nhau của bệnh bạch biến [1], [5].
- Liên quan gen trong bệnh bạch biến:
Trong nhiều trường hợp bệnh bạch biến xuất hiện như một bệnh di
truyền qua gen trội (gen DR4, B13, B35). Nuôi cấy dài ngày tế bào sắc tố của
bệnh nhân bạch biến chứng minh sự dãn ra của hệ thống lưới nội bào. Sự biến
đổi này gợiý của sự thiếu hụt trong cấu trúc gen và chức năng bên trong của tế
bào sắc tố [2][23].
Theo Grimes và cộng sự (1996) nghiên cứu về gen trong bệnh bạch biếnđã
xácđịnh gen bệnh bạch biến nằmở nhiễm sắc thể số 6 (Chromosome-6) [10].
Gần đây, đã có một số nghiên cứu đi sâu về gen, một số thay đổi các acid

amin trong chuỗi protein… Các gen liên quan trong bệnh bạch biến đã được
nghiên cứu bào gồm các gen dưới đây: [19][20][24][25][26]
- CAT (11p13) mã hóa catalase.
- VIT1 (2np21) mã hóa yếu tố bạch biến 1 (vẫn còn nghiên cứu thêm).
- AIRE (21q22.3) mã hóa yếu tố diều hòa tự miễn.


22

- COMT (21Q22.3) mã hóa catecholamine-O-methyltransferase.
- MITF (3p14.1-p12.3) mã hóa yếu tố sao chép.
- GTPCH (14q22.1-q22.2) mã hóa GTP – cyclohydroxylase 1.
- CTLA4 (2q33) mã hóa kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4.
- KIT (4q12) mã hóa thụ thể tyrosine kinase.
- FOX3 (1p32-p31) mã hóa yếu tố sao chép liên quan sự biết hóa của các
nguyên bào sắc tố
- ACE (17q23) mã hóa enzym chuyển angiotensin.
- AIS 1 (1p31.3-p32.2) mã hóa yếu tố nhạy cảm tự miễn dịch.
- ESR 1 (6q25.1) mã hóa thụ thểestrogen 1.
- PTPN22 (1p13) mã hóa protein tyrosine phosphatase.
- SLEV 1 (17p13) mã hóa yếu tố liên quan bạch biến với lupus ban đỏ.
- LMT mã hóa protein phân tử lượng thấp.
- TAP-1 và TAP-2 mã hóa protein kết hợp ATP tham gia vận chuyển
peptid từ chất nguyên sinh vào lòng mạng lưới nội nguyên sinh, rất cần
cho sự biểu lộ các MHC lớp I.
 Giả thuyết các yếu tố hóa sinh
Giả thuyết này được gợiý khi có sự gia tăng của 7-BH4 (tetrahydrobiopterin) và H2O2 trong thượng bì do hoạt hóa của 4a-hydroxy-BH4
heshydratase thấp, 7-BH4 tăng sẽức chế phenylalanine hydroxylase là yếu tố
chích dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất melanin. Hơn nữa catalase hoạt hóa rất
thấp ở thượng bì trong bệnh nhân bạch biến làm tăng tính gây độc của H 2O2

có thể rất độc và là tác nhân chính trực tiếpức chế quá trình sản xuất melanin
và phá hủy tế bào sắc tố.
Sự thiếu hụt sinh tổng hợp catecholamine và tăng hoạt hóa của
monoamin oxidase A trong thượng bì của bệnh nhân bạch biến có thể là bằng
chứng về sự liên quan của stress với bệnh bạch biến, thông qua sự hình thành
H2O2 [1],[5],[17],[27],[28],[29],[30].


23

 Giả thuyết thần kinh-thể dịch
Giả thuyết này dựa trên nghiên cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thương của
bạch biến thể đứt đoạn (segmental vitiligo) thấy có sự bất thường của phần
tận cùng thần kinh nhất là sự tổn thương ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tính
miễn dịch các neuropeptid Y và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bình
thường, từ đó gây tổn thương tế bào sắc tố[1],[17],[31],[32].
Theo Grimes -1996, những nghiên cứu gần đây chứng minh sự sinh tổng
hợp tetrahydrobioprotein, catecholamine và quá trình phóng thích nó bị khác
thường trong những bệnh nhân bạch biến và đã kết luận rằng sự phóng thích
không bình thường của các neuropeptid, catecholamine do điều khiển của hệ
thần kinh gây ra tổn thương những tế bào melanocyte, điều tiết các tuyến mồ
hôi và những thay đổi sức đề kháng căn bản của thượng bì. Nồng độ
catecholamine trong vùng da bạch biến không được xem là đủ để giết chết tế
bào sắc tố. Tuy nhiên sự sản xuất nhiều catecholamin sẽ tạo ra các sản phẩm
oxy hóa, từ đó gây độc tế bào.Ngoài ra còn thấy có sự tăng tiết mồ hôi tại chỗ
tổn thương bạch biến [1],[2].
Giảm hoặc mất sắc tố có thể gây ra bởi một số tác nhân độc thần kinh
được giải phóng gần tế bào sắc tố như norepinephrin hoặc một vài
catecholamin khác. Sự rối loạn của hệ thống thần kinh thực vật đã được rất
nhiều tác giả nghiên cứu [4].

 Giả thuyết tự gây độc (self – destruction hypothesis)
Theo Grimes -1996, những sản phẩm như thiol, phenolic, catechol và
những thành phần của catechol được sản sinh trong quá trình sinh tổng hợp
melanin trong bệnh bạch biến đã tăng rõ rệt.
Theo Arnold và cộng sự thì các chất thiol, các phức hợp phenolic,
catechol, mercaptoamines và một vài quinolon gây sự mất sắc tố thông qua ức
chế tyrosinase và trực tiếp gây hiện tượng độc tế bào trên tế bào sắc tố.


24

Theo Facti C. và cộng sự tìm ra thụ cảm thể Glutamat (m Glu R) ở tê bào
sắc tố, nghiên cứu Glutamat và Cystein (CSA) gây thiệt hại qua cơ chế độc tế
bào với tế bào sắc tố chuột (có sự lan rộng vùng mất sắc tố khi tiêm Glutamat
và Cystein cho chuột) và tế bào sắc tố người trong môi trường nuôi cấy
Yang F. nghiên cứu thấy chất 4-tertiary butylphenol đã gây mất sắc tố
thông qua việc ức chế tyrosinase và trực tiếp gây tổn thương hoặc giết chết tế
bào melanocyte.
Những nghiên cứu trong ống nghiệm và trên người đã chứng minh được
sự phá hủy tế bào melanocyte do phenol và catechol và cũng chứng minh
được việc gây tăng diện tích mất sắc tố hoặc leucoderma do catechol và
phenolic. Thực tế là những công nhân công nghiệp mà có tiếp xúc với
catechol và phenol có thể phát triển rộng vùng mất sắc tố hoặc trắng da
(leucoderma).
 Giả thuyết tự miễn dịch
Một số yếu tố gợi ý cho giả thuyết tự miễn dịch trong bệnh bạch biến và
được một số tác giả xếp vào bệnh tự miễn có đặc hiệu cơ quan với sự có mặt
của kháng thể chống tế bào Melanocyte trong máu [4],[5] .
Thuyết này được xác nhận bởi việc hay gặp những bệnh miễn dịch và
hiện tượng miễn dịch đã quan sát được trong những bệnh nhân bạch biến .

Những bệnh nhân và gia đình của họ đã gặp một số bệnh miễn dịch bao
gồm [31],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]:
- Tăng, thiểu năng chức năng tuyến giáp (hype-hypothyroidism), viêm
tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis).
- Bệnh đái đường phụ thuộc insulin (insulin-dependent diabetes mellitus)
- Rụng tóc từng đám (Alopecia areata).
- Viêm khớp dạng thấp (Rhematoidarthritis).
- Bệnh Addision (Addision disease).


25

- Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis).
- Hen (Asthma).
- Lichen phẳng (Lichen planus).
- Cứng bì từng mảng (Morphea)
- Lichen cứng teo (Lichen slerosus and atrophicus).
- Trạng thái suy giảm polyendocrin.
- Xơ gan (Cirrhosis)
- Vảy nến (Psoriasis)
- Nhược cơ (Myasthenia gravis)
- Hội chứng Down (Down’s syndrome)
- Bệnh lympho
- Bệnh sacom Kaposi (Kaposi’s sarcoma)
- Bệnhác tính của dạ dày - ruột (Gastrointestinal malignacies).
- Bệnh AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome)
- Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupuserythematosus: SLE)
Những liên quan này gợi ý rằng trong bạch biến phản ứng tự miễn dịch
đóng một vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Một nghiên cứu tại Anh với 656 người có 219 bệnh nhân bạch biến thì

có 70 bệnh nhân có bệnh tuyến giáp tự miễn, 60 bệnh nhân bạch biến có bệnh
tự miễn khác [1].
Giả thuyết tự miễn dịch được đưa ra khi thấy có sự thay đổi cả miễn dịch
dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào trong sự phá hủy tế bào sắc tốở
bệnh nhân bạch biến [14].
Một bằng chứng thuyết phục chứng tỏ miễn dịch có liên quan đến bệnh
là sự có mặt của kháng thể lưu hànhở những bệnh nhân bạch biến. Vai trò của
miễn dịch dịch thể càng được củng cố khi quan sát thấy các tế bào sắc tố bị
phá hủy ở da của những con chuột khỏe mạnh được tiêm huyết thanh của
bệnh nhân bạch biến [14].