NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOẠN NHỊP TIM ở BỆNH NHÂN SAU NMCT có CHỨC NĂNG tâm THU THẤT TRÁI GIẢM’’

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN
NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN SAU NMCT CÓ
CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI GIẢM’’
Học viên: TẠ VĂN HẢI
Người hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN SONG GIANG


ĐẶT VẤN ĐỀ
 NMCT ngày càng trở nên phổ biện và là nguyên nhân tử
vong hàng đầu trên thế giới.
 Mỹ: khoảng 1 triệu BN mỗi năm,và khoảng 200.000300.000 BN tử vong hàng năm vì NMCT.
 VN: BN NMCT cấp tăng từ 2% (năm 2001) Tới 7%(dưới
7% so với 30% trước đây.
 Cùng với với nguy cơ 2007)để lại nhiều biến chứng nặng và
tỷ lệ tử vong cao.


 Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán điều trị sớm bằng
thuốc đặc biệt là sự phát triển của can thiệp mạch vành
làm cho tỷ lệ tử vong giảm xuống còn NMCT tái phát,
nguyên nhân chính gây tử vong ở BN NMCT thường do
suy tim,rối loạn nhịp gây đột tử.
 Đột tử do rối loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50%nguyên
nhân tử vong ở BN sau NMCT.
 Có những NC về rối loạn nhịp tim trong giai đoạn cấp hoặc
ngay sau giai đoạn cấp của NMCT.
 Nhưng chưa có NC chi tiết về các rối loạn nhịp tim ở BN

sau nhồi máu cơ tim có chức năng tâm thu thất trái giảm.


Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân
sau NMCT có chức năng tâm thu thất trái giảm’’
Nhằm mục tiêu:
1.NC đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau NMCT có
chức năng tâm thu thất trái giảm bằng phương pháp holter
điện tâm đồ.
2.NC một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân sau NMCT có chức năng tâm thu thất trái giảm.


TỔNG QUAN


1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim.
1.1.1.Định nghĩa.
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim do thiếu máu
nuôi dưỡng kéo dài.
Nhồi máu cơ tim có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ
tim(Troponin)trên ít nhất 99%bách phân vị ,kèm theo ít nhất 1 yếu tố:
•Triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành.
•Thay đổi điện tâm đồ(ST chênh,bloc nhánh trái mới, sóng Q bệnh lý.
•thăm dò hình ảnh có bằng chứng thiếu máu cơ tim(rối loạn vận
động vùng)
•Hình ảnh huyết khối trong động mạch vành(chụp chọn lọc động
mạch vành, mổ tử thi...)

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
Giải phẫu ĐMV.
-

Có 2 ĐM vành: ĐMV phải và trái xuất phát ở gốc

ĐMC nuôi dưỡng tim.
-

ĐMV trái gồm 2 nhánh: động mạch liên thất trước và

động mạch mũ.
-

ĐMV phải.

Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành.
-

Tưới mấu cho tâm thất trái được thực hiện trong thì

tâm thu, tâm thất phải được tưới máu đều hơn.
-

Lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80ml/phút/100

gam cơ tim (250ml/phút chiếm 4,6% lưu lượng cơ thể.

1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT.
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một
số Trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương
ĐMV như: Bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV,viêm do
giang mai,bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV,thuyên tắc
động mạch vành trong, hẹp hai lá,hẹp van ĐMC vôi hóa.
Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không
bị tổn thương.có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự
ly giải , thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá, hoặc có
rối loạn về đông máu.


1.1.4. Các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim.
Điều trị nội khoa:Sử dụng thuốc để giảm thiểu cơn
đau thắt và phòng ngừa các biến cố cấp tính.
Điều trị bắc cầu nối động mạch vành(CABG):Dùng
các đoạn mạch máu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để
giảm hậu quả do hẹp lòng động mạch gây ra.
Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI)


1.2. Cơ chế rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim.
1.2.1.Các đặc tính của tế bào cơ tim.
- Tính tự động.
- Tính chịu kích thích.
- Tính trơ.
-Tính dẫn truyền.
1.2.2. Cơ chế rối loạn nhịp
- Tăng tính tự động.
- Tăng tính tự động bất thường.

- Hoạt động khởi phát nhịp bất thường.
- Vòng vào lại.
- Rối loạn nhịp do cơ chế phối hợp


ĐỐI TƯỢNG
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


 Đối tượng nghiên cứu:
Các BN sau NMCT có chức năng tâm thu thất trái giảm EF
nằm điều trị nội trú hoặc khám định kỳ tại Viện Tim mạch
quốc gia Việt nam trong thời 2016
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• Tất cả các BN nằm điều trị nội trú hoặc khám định kỳ tại
Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian nghiên
cứu được chẩn đoán NMCT có chức năng tâm thu thất trái
giảm EF < 50%


 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim:
• Nhồi máu cơ tim có sự tăng và/ hoặc giảm marker sinh học
cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách phân vị, kèm theo ít
nhất 1 yếu tố:
- Triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành.
- Thay đổi điện tâm đồ (ST chênh; bloc nhánh trái mới; sóng
Q bệnh lý)
- Thăm dò hình ảnh có bằng chứng thiếu máu cơ tim (rối
loạn vận động Vùng)

- Hình ảnh huyết khối trong động mạch vành (chụp chọn lọc
động mạch vành; mổ tử thi...)


 Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Bệnh nhân có các bệnh nặng, ác tính kèm theo: ung
thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường, suy
gan nặng...
• Có chống chỉ định dùng các thuốc chống đông kết
tập tiểu cầu kép như Aspirine, Clopidogrel…Mới bị
tai biến mạch máu não, xuất huyết tiêu hóa trong
vòng 3 tháng.


• BN suy thận, sốc tim nặng hoặc có các biến chứng cơ
học: Thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp, vỡ thành tự
do của tim…
• BN trong tiền sử hoặc hiện tại có các bệnh tim mạch
kèm theo như các bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh,
bệnh cơ tim...
• BN đang dùng thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim.
• BN được đặt máy tạo nhịp.
• BN bị rối loạn điện giải.
• BN có kết quả Holter điện tâm đồ nhiều tín hiệu nhiễu
tạp...


 Phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả,

tiến cứu.
 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Tất cả
các đối tượng trong nghiên cứu được lựa chọn theo
trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính.


 Các bước tiến hành
• Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ
lưỡng BN khi nhập viện hoặc bệnh nhân khám định kỳ, đặc
biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp.
• BN được làm đầy đủ một số xét nghiệm cơ bản như: CKCKMB, Troponin T, đường máu, điện giải máu, phức hợp lipid
máu, Urê, Creatinin máu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim...


• Việc chụp và can thiệp ĐMV tại phòng chụp mạch
của Viện Tim mạch Việt nam được áp dụng cho các
bệnh nhân trong nhóm can thiệp. Các thông số như
đường kính lòng mạch so sánh, đường kính lòng
mạch tối thiểu và phần trăm (%) đường kính hẹp
trước và sau thủ thuật được tính toán dựa trên phần
mềm của máy chụp mạch. Kết quả chụp và can
thiệp ĐMV qua da được ghi lại trên đĩa CD-ROM.


• Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở,
các biến chứng tim mạch chính và làm các thăm dò:
siêu âm Doppler tim, ĐTĐ, men tim, sinh hoá máu
cho cả nhóm các bệnh nhân được can thiệp mạch
vành và các bệnh nhân không can thiệp mạch vành
điều trị nội khoa.

• Holter điện tâm đồ được làm tại thời điểm trước khi
bệnh nhân ra viện hoặc khi bệnh nhân đến khám
định kỳ.


• Các BN sau khi được điều trị nhồi máu cơ tim cấp
tại viện tim mạch quốc gia bằng can thiệp động
mạch vành qua da hoặc điều trị nội khoa được ổn
định được xuất viện và tiếp tục duy trì thuốc chống
tập kết tiểu cầu kép aspirin, clopidogrel, statin hoặc
bệnh nhân khám định kỳ được khám lâm sàng
đánh giá mức độ suy tim và siêu âm tim đánh giá
chức năng tâm thu thất trái và ghi holter điện tâm
đồ đánh giá các rối loạn nhịp tim.


 Xử lý số liệu nghiên cứu
• Các số liệu được xử lý và phân tích trên máy tính, sử
dụng chương trình phần mềm thống kê y học Stata se
12.0 của WHO
• Tính giá trị TB, độ lệch chuẩn, sử dụng test t-student
để so sánh các biến liên tục, định lượng, test x2 để so
sánh các biến định tính.
• Đánh giá mối liên quan một số đặc điểm LS, CLS,
thông số đánh giá kết quả can thiệp ĐMV với các rối
loạn nhịp tim bằng cách tính toán tỷ suất chênh OR
(Odd Ratio) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Giá trị p <0,05 tính toán trong các so sánh được coi là
có ý nghĩa thống kê.

 Đạo đức nghiên cứu :
• Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện Tim Mạch
Quốc Gia.
• Nghiên cứu với mục đích nâng cao chất lượng
chăm sóc sức khỏe ười bệnh.
• Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật, đảm bảo
quyền lợi cho bệnh nhân.
• Các số liệu chỉ dùng với mục đích nghiên cứu không
dùng cho bất cứ mục đích nào khác.


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• Tần suất và đặc điểm các rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân sau NMCT có chức năng tâm thu thất trái giảm
• Rối loạn nhịp tim ở BN sau nhồi máu cơ tim.
• Rối loạn nhịp tim và một số đặc điểm lâm sàng ở
bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
• Mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim và vị trí nhồi
máu cơ tim


• Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với thiếu máu
cục bộ cơ tim sau nhồi máu cơ tim trên Holter điện
tâm đồ:
• Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với thiếu máu
cục bộ cơ tim sau nhồi máu cơ tim trên Holter điện
tâm đồ.
• Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với phân số tống

máu
• Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân sau NMCT có chức năng tâm thu thất trái giảm.
• Liên quan với vị trí và số lượng mạch tổn thương


DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả, mục tiêu nghiên cứu