ỨNG DỤNG kỹ THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN CHUYỂN ĐỘNG kép KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN gẫy cổ XƯƠNG đùi

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THNH

ứNG DụNG Kỹ THUậT THAY KHớP HáNG
TOàN PHầN CHUYểN ĐộNG KéP KHÔNG XI
MĂNG
ở BệNH NHÂN GẫY Cổ XƯƠNG ĐùI

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI - 2015


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THNH

ứNG DụNG Kỹ THUậT THAY KHớP HáNG
TOàN PHầN CHUYểN ĐộNG KéP KHÔNG XI
MĂNG
ở BệNH NHÂN GẫY Cổ XƯƠNG ĐùI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Xuõn Thựy

HÀ NỘI - 2015
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy cổ xương đùi là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi nữ gặp nhiều hơn
nam [1]. Gẫy cổ xương đùi nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng
phương pháp sẽ gây ra nhiều biến chứng, gây tàn phế hoặc tử vong.
Gẫy cổ xương đùi có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như điều tri
bảo tồn, kết hợp xương đối với người trẻ tuổi, đối với người cao tuổi điều trị
băng thay khớp háng là phương pháp mang lại kết quả tốt:thời gian vận động
sớm, hạn chế biến chứng,thời gian điều trị ngắn.
Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên do John Charnley thực hiện đầu những năm
60 của thế kỷ trước, đến nay thay khớp háng toàn phần đã là một phẫu thuật
chỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với khoảng 1,5 triệu khớp
háng được thay hàng năm [2].
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹ

thuật y tế, tuổi thọ và mức sống tăng lên.. phẫu thuật này đã được áp dụng phổ
biến ở nhiều trung tâm lớn. Đã có nhiều tác giả đánh giá về hiệu quả của
phương pháp điều trị này như: Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê
Dân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa... Các
nghiên cứu cho thấy kết quả phục hồi chức năng sau mổ đạt tỉ lệ cao, chất
lượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được cải thiện.
Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần được sử dụng trong phẫu
thuật thay khớp háng là loại có xi măng và một loại không cần xi măng. Đã có
nhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh về hiệu quả điều trị của hai loại khớp này
nhưng mỗi loại đều có ưu điểm nổi bật trong từng trường hợp cụ thể. Tuy


7

nhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụng loại
khớp không xi măng vì nó có nhiều lợi ích hơn cho người bệnh mà loại khớp
này mang lại.
Tại bệnh viện hữu nghi Việt Đức kỹ thuật thay khớp háng được thực hiện
một cách thường quy và có nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển của kỹ thuật và
thành tựu của các thế hệ khớp háng mới ra đời trong đó có khớp háng toàn
phần chuyển động kép với ưu điển có độ bền cao, cố định tốt, biên độ vận
động tốt.. nó đem lại nhiều sự lựa chọn cho phẫu thuật viên và người bệnh
cũng như hiệu quả trong điều trị. để đánh giá hiệu quả của khớp háng chuyển
động kép, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật thay
khớp háng toàn phần chuyển động kép không xi măng ở bệnh nhân gẫy
cổ xương đùi” nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần chuyển
động kép không xi măng ở bệnh nhân gẫy cổ xương đùi .
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vào
đó bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo này đảm bảo được chức năng của
khớp ban đầu khi chưa bị tổn thương.
1.1.1. Phẫu thuật thay khớp háng trên thế giới
Từ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏm
bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi. Kết
quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [3].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert
Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất
acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn nhiều
[3].
Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách cho
chuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi. Năm 1954 Thompson cũng
báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có
chung một nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị mài
mòn đi nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại.
Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khi
chỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên với
những bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là hợp lý.
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ
cối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, Mc Kee
Farra... đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại. Khớp nhân tạo toàn

9

phần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả
phần ổ cối. Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian
sau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng
và bệnh nhân bị đau lại.
Đầu những năm 1960, Charnley đã tạo ra một bước ngoặt trong lịch sử
phát triển của phẫu thuật thay khớp nói chung và thay khớp háng nói riêng
bằng cách thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng
thép. Sau đó ông cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cách thay thế vật
liệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật độ cao) và đầu những
năm 1970, tác giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tử
siêu cao) để làm ổ cối [4], [5]. Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măng
nha khoa và ứng dụng xi măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớp
nhân tạo. Đây là phương pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiên
mang tính hiện đại và cho kết quả tốt.
Gần đây nhất là sự ra đời và được ứng dụng rộng rãi của khớp háng
toàn phần không xi măng theo nguyên lý tự chốt sinh học [6].
1.1.3. Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam:
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
cho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do viêm dính cột
sống. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi
tốt và được theo dõi trên 10 năm. ông là phẫu thuật viên thay khớp háng toàn
phần đầu tiên của Việt Nam [4].
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phần
cho một bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm. Sau phẫu thuật bệnh
nhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn bị ngắn chi 2cm [8].
Năm 1977, Đào Xuân Tích đã thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện
Bạch Mai. Từ năm 1978 - 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay

khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồi


10

chức năng tốt [9], [10].
Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân
bị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh
hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng
cuộc sống được cải thiện [7].
Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớp
háng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là 0,8%,
trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [7].
Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp háng
toàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết quả
sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt (86,6%), khám kiểm tra được 52/72 bệnh nhân
thay khớp háng bán phần trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [11], [12].
Năm 2003, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu
thuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỉ lệ tốt và
rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80%, của thay khớp háng bán
phần là 77,1% [13].
Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa ở Bệnh viện Saint Paul báo cáo 40 bệnh
nhân thay khớp háng toàn phần, 4 bệnh nhân khoan giảm áp theo dõi sau 1
năm nếu hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [14].
Gần đây nhất, tại Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc lần thứ 8
(tháng 10 - 2009), Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh [15] báo cáo tổng kết
10 năm thay khớp háng tại Bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhân với 506 khớp
háng trong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần với kết quả 86,8%
tốt và rất tốt, 11,6% đạt khá, chỉ có 1,6% kém. Cũng trong Hội nghị này, Lưu
Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự thông báo kết quả thay khớp háng

cho 61 bệnh nhân dưới 50 tuổi trong thời gian từ 2000 - 2006, theo dõi được
từ 3 - 9 năm với kết quả rất tốt và tốt là 93% [16].
Để tiến hành thay khớp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu với trang


11

thiết bị đồng bộ và hiện đại để hạn chế tới mức tối đa những tai biến và biến
chứng có thể xảy ra. Có những tai biến, biến chứng còn có cơ hội sửa chữa
nhưng có những tai biến, biến chứng, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có kèm theo
nhiều bệnh mạn tính thì hầu như không còn cơ hội. Mặt khác, kinh phí chi trả
cho một ca phẫu thuật loại này còn cao so với mặt bằng chung thu nhập của
người dân. Do vậy, bệnh nhân khi cần phẫu thuật thay khớp háng thường tìm đến
những cơ sở y tế có nhiều kinh nghiệm. ở nước ta phẫu thuật này vẫn chưa thực
sự phát triển sâu rộng mà chỉ tập trung ở các cơ sở chấn thương lớn trong cả
nước.
1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên của
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,
ñầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ
xung quanh [37],[17].
1.2.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất
phát của dây chằng tròn [37],[17].


12

Hình 1.1: Các thành phần của khớp háng [37]
Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].
* Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng
khi di chuyển (1,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối
(0,75mm – 1,25mm). Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một
khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [18].
* Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ
cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là
dây chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ±
1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm). Trong một
số bệnh lý khớp háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chức
thoái hóa gây đau và hạn chế tầm vận động của khớp. Khi phẫu thuật cần
được lấy bỏ để đảm bảo an toàn cho khớp nhân tạo.
Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hành
thay khớp háng cần lưu ý tôn trọng lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn).


13

Lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớp
nhân tạo. Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp,
lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làm
vững chắc cho khớp mới được thay thế.
1.2.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm có sụn
che phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm
không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây

chằng tròn. Đường kính của chỏm xương đùi từ 38 - 60mm.

Hình 1.2: Đầu trên xương đùi [37]
Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biến
dạng, nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối.
1.2.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong và dài khoảng 30 40mm [19], [20].
 Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi
(góc cổ thân), bình thường là 125 - 130mm. Nếu góc này bị thay đổi sẽ ảnh
hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo.


14

 Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi,
o

0

bình thường khoảng 10 - 15 có khi lên tới 30 .
Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật
thay khớp háng một cách chính xác [17], [21].
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc rất ñặc biệt. Cấu tạo vùng cổ xương đùi gồm:
* Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và hệ thống
vỏ xương đặc. Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở
rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương
gọi là vòng cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía
sau mỏng, ở phía dưới dày hơn.

* Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:
- Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam hướng thẳng
đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè này
dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm. Nhóm bè phụ chịu lực ép đi
từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyển lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa
hơn nhóm bè chính [17], [21].
- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn
và chạy dài theo điểm bám của cơ mông.
- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc đi vòng
cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhóm
chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên.
Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi
là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [37], [22].


15

Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi [37]
Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, có hai
mặt, bốn bờ. Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay. Mặt ngoài thì
lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi.
Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
1.2.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [10], [22].
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra
trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối
với động mạch mũ đùi trong.
- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng
ra sau, cho các nhánh trên, trước, dưới để nối với động mạch mũ đùi

ngoài và đi vào vùng cổ chỏm xương đùi.
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.
- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt. Động mạch này
nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương ñùi xung quanh hố dây
chằng tròn và lại không hằng định.


16

Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [37]
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm
xương đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máu
này sẽ bị tổn thương. Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có di
lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử
chỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao.
1.2.5. Hệ thống nối khớp
* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp. Đó là dây chằng bên trong và
dây chằng bên ngoài [20], [37].


17

Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng [37]
- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đến
khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng.
+ Dây chằng chậu đùi: dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ
gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo
hình tam giác [37], [13], [18].
Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 - 10mm, rộng từ 1 2mm đi từ gai chậu trước dưới đến mấu chuyển lớn. Bó này nằm ngang nên bị

căng khi xoay chân ra ngoài.
Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng
thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất của
khớp háng [23].
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đấu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. Dây chằng
này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [7].
+ Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu


18

chuyển lớn [37], [8].
Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng. Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng
quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối
khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không ñược làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi [17], [7], [13].
Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
Về phía xương đùi: Phia trước, bao khớp bám vào ñường gian mấu.
Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào

gian mấu khoảng 1cm.
1.2.6. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [17]:
* Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong
bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
* Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố
ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
và lớn hơn ở xung quanh.
1.2.7. Chức năng của khớp háng


19

1.2.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần trên cơ thể, góc tối
o

đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 . Tuy
nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua
cấu tạo hình cung cổ bịt [22]. Khi làm các ñộng tác khác nhau như đi, đứng,
ngồi... thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai
đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [24].
- Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng
gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [24].
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì

lực này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng thái này
khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn tạo ra
một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng trong trường hợp đó, kết hợp sự chịu lực
giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu được một lực
lớn như vậy[25].
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên liệu,
kỹ thuật điều trị đạt kết quẩ tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp
háng.
1.2.7.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
o

o

o

o

o

o

Gấp / duỗi: 130 /0 /10

Dạng / khép: 50 /0 /30

o

o

Xoay trong / xoay ngoài: 50 /0 /45

o

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và


20

có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [26].
Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (theo độ)[37]

Vận động
trung bình
Gấp
Duỗi
Dạng
Khép
Xoay
Gấp - Xoay trong
Gấp - Xoay ngoài
Duỗi - Xoay trong
Duỗi - Xoay ngoài
o

Dạng - Gấp 90

Trung
bình

Số tài liệu
Nguyễn Vũ Đình Trần Lê Đỗ Xuân
Tiến Bình Chính
Đồng
Hợp
100
110
120
120
30
30
20
30
40
50
55
45
20
30
45
30

40
50

35
50

20
45

45
45
45
45
45 - 60

113
28
48
31
45
45
35
48


21

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento R. ,
Chao Edmund Y. , Stauffer Riachard N.) tính theo độ [27]
Vận động

Nhóm tuổi

Gấp

25 – 39 (n=433)
122 ± 12

40 - 59 (n=727)
120 ± 14

60 - 74 (n=523)
118 ± 13

Duỗi

22 ± 8

18 ± 17

17 ± 8

Dạng

44 ± 11

42 ± 11

39 ± 12

Xoay trong

33 ± 7

31 ± 8

30 ± 7

Xoay ngoài

34 ± 8

32 ± 8

39 ± 9

Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân tạo
sau phẫu thuật thay khớp.
Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột
sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được
o

o

120 với khớp gối co và chỉ gấp được 90 khi khớp gối duỗi. Khi tuổi càng
cao, tầm hoạt ñộng của khớp càng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻ thường
dài hơn bước đi của người lớn tuổi.
1.3. Bệnh lý thoái hóa khớp háng
Thoái hóa khớp háng (hay hư khớp háng) là bệnh lý khớp háng hay gặp
nhất. Hậu quả là gây đau, biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức
năng khớp. Thoái hoá khớp háng là một bệnh mạn tính, trước đây hay gặp ở
người trung và cao tuổi, ngày nay đang có xu hướng dần trẻ hóa.
Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bất
thường về giải phẫu và có thể thoái hóa không rõ nguyên nhân.
Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp háng: bệnh thoái hóa khớp háng

bắt đầu từ sự hư hỏng sụn khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn
đầu tiên của sụn khớp là ở chất căn bản [28], [13].


22

Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình
thành chức năng sụn. Nếu các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi, các tế
bào sụn bị hư hỏng. Khi đó chất căn bản bị hỏng sẽ bị thay thế bằng tổ chức
xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới.
Ta đã biết thành phần chính của sụn là nước, proteoglycan và collagen.
Proteoglycan có một lõi protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan mà
chủ yếu là chondroitin và keratan sulfat. Chất Proteoglycan gắn với acid
hyaluronic, các glycoaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng lượng
phân tử từ 40.000 - 48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn.
Nếu sụn bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, xương dưới sụn bị bong rời xơ,
khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt dịch rồi thành nang xơ
hóa. ống tủy của đầu xương mở ra, mọc tổ chức hạt làm phá hỏng sụn, phá hủy
xương, mọc ra các gai xương, chồi xương do bị kích thích viêm ở bao hoạt dịch.
Mảng sụn và xương bị bong rời từng mảnh nhỏ biến thành dị vật rơi
vào trong khớp. Có một ít lympho bào và tương bào thâm nhiễm vào bao hoạt
dịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh thoái hóa khớp háng biến dạng.
Trên lý thuyết, sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phân
hủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làm tăng quá trình
phân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đến thoái hóa khớp.
Sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tử điều hòa và các yếu tố tự điều
chỉnh có thể có các kết quả tương tự. Khi hư khớp tiến triển, các tinh thể
canxi photphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ở
trong dịch khớp bị thoái hóa rất rõ. Khi cấu trúc sụn thay đỗi thì cơ chế hoạt
động của khớp cũng thay đổi theo dẫn đến sự đè nén không đồng đều làm

xuất hiện thương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn các
chất có tính chất thoái hóa và phân hủy. Hậu quả là làm cho quá trình thoái
hóa khớp trở thành tự diễn liên tục.


23

Điều trị nội khoa bệnh thoái hóa khớp nhằm mục đích làm giảm nhẹ tổ
chức đau, hạn chế quá trình thoái hóa biến dạng khớp, duy trì cải thiện chức
năng của khớp bằng cách giảm sức tì đè, cho dùng thuốc giảm đau, tập thể
dục, chiếu tia hồng ngoại, thay đổi công việc và thói quen sinh hoạt... Do vậy,
điều trị nội khoa giữ một vai trò hết sức quan trọng nếu phát hiện bệnh sớm
và điều trị có hệ thống.
Khi các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả, điều trị phẫu thuật
được đặt ra với bệnh nhân có khớp háng bị thoái hóa. Trước đây có nhiều tác
giả thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xương
chỉnh trục xương đùi để làm thay đổi hướng tì nén của chỏm. Nhưng sau phẫu
thuật các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn do làm ngắn
cánh tay đòn phía trong. Đây chỉ là cách chữa thoái hóa khớp háng một cách
thụ động và sẽ gây khó khăn khi có chỉ định thay khớp háng toàn phần. Ngày
nay ít dùng cách này. Một số tác giả khác lại tạo hình mũ cho chỏm xương
đùi, đóng cứng khớp với mục đích làm giảm đau cho người bệnh nhưng kết
quả cũng rất hạn chế. Phẫu thuật thay khớp háng ra đời và đã giải quyết được
vấn đề cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chức
năng vận động của khớp do đó đã cải thiện tốt chất lượng cuộc sống của
người bệnh [21].
1.4. Hoại tử chỏm xương đùi
Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏm
xương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên: bệnh lý chấn thương gẫy cổ
chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lý

hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5
độ: 0, I, II, III, IV, V. Hàng năm ở Hoa Kỳ có 10.000 đến 20.000 trường hợp
hoại tử chỏm xương đùi, còn ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê
nào cụ thể.


24

1.4.1. Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương
Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiện
tượng là tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự
thiếu máu. Các động mạch của tủy xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2, 3, 4)
hoặc gần như hoàn toàn (Garden 1), các động mạch cổ lên, vòng mạch bao
hoạt dịch cũng bị tổn thương do đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [38],
chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng gây chèn ép các vòng mạch trong
và ngoài bao khớp làm hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn. Chính những
lý do trên mà trong chấn thương, gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ
gãy không được cấp máu đầy đủ.
Sự phục hồi của mạch máu theo 3 nguồn:
- Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau của
chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.
- Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại
vi qua ổ gãy.
- Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không được
che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài. Hậu quả là chỏm bị biến dạng thoái hóa,
xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí là ở cả hai đầu. Vì vậy tỉ lệ không liền và
tiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [11].
Tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi tùy theo từng tác giả mà có các số liệu

khác nhau.
1.4.2. Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương
Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn
thương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi [23], [29]. Tuy nhiên
cho đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa hoàn toàn được rõ
ràng. Năm 1962 Massias P. cho rằng rượu là nguy cơ cao gây nên hoại tử


25

chỏm xương đùi. Theo Nguyễn Đắc Nghĩa thì có 46,7% trường hợp nghiện
rượu được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại bệnh viện Saint Paul do bị
hoại tử chỏm xương đùi [29].
Năm 1965, Frost H. M. cho rằng do khớp háng bị lực tì đè lớn gây lún
xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc làm giảm dần khả năng
nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [24].
Năm 1970, Mc Collum thấy rằng có sự tăng acid uric nhóm bệnh nhân
có hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [30].
Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh về xương mào chậu ở 35 bệnh
nhân bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi Lauren J. và cộng sự phát hiện thấy
20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [30].
Tuy nhiên, Jones J.P. cho rằng hoại tử chỏm xương đùi là tắc mạch do
mỡ. Trong nghiên cứu này, tác giả đã tiêm Lipiodon vào động mạch đùi của
thỏ và gây được hoại tử chỏm xương đùi thực nghiệm [30].
Spencre J.D. nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và bao
khớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng corticoid kéo dài [31].
Về điều trị, các tác giả thường dùng 2 phương pháp:
- Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay khoan
xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tì nén giữa chỏm và ổ cối làm
giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định trong

nhiều năm.
- Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến dạng
của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp bị
hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
1.5. Gãy cổ xương đùi
Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [32].