Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện e năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.84 MB, 62 trang )
VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ne
an
dP
TRẦN QUYẾT THẮNG
ha
r
ma
c
y,
KHOA Y DƯỢC
ici
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
ho
ol
of
M
ed
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM TÚI
MẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2016
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Y ĐA KHOA
HÀ NỘI - 2018
VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ma
c
ha
r
TRẦN QUYẾT THẮNG
y,
KHOA Y DƯỢC
ed
ici
ne
an
dP
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM
TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN E
NĂM 2016
ho
ol
of
M
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Sc
Khóa: QHY.2012
gh
t@
Người hướng dẫn 1: PGS.TS. TRẦN CÔNG HOAN
Co
p
yri
Người hướng dẫn 2: ThS. Doãn Văn Ngọc
VN
U
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng
Đảng ủy Đại học Quốc Gia Hà Nội.
ma
c
Ban giám hiệu Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.
y,
kính trọng và cảm ơn sâu xắc tới:
Phòng đào tạo Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện E Trung ương.
ha
r
Bộ môn Kỹ thuật Y học Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.
Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E Trung ương.
ne
an
dP
Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện E Trung ương.
Đã đào tạo và tạo điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi trong quá trình học tập và
hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng sâu và biết ơn sâu sắc tới Thầy:
ed
ici
PGS.TS. Trần Công Hoan, Ths. Doãn Văn Ngọc những người Thầy đã hết
lòng tận tâm đào tạo, hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình học
tập, nghiên cứu cho tôi và giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
ho
ol
of
M
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các nhà khoa học trong hội đồng chấm
luận văn đã góp ý, chỉ dẫn cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu để có thể
vững bước trên con đường học tập và nghiên cứu sau này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, bạn cùng học lớp QHY.2012 đã luôn ở bên, động viên, và chia sẻ kiến
thức và mọi niềm vui trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả ngày hôm nay.
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018
Sinh viên
Trần Quyết Thắng
VN
U
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Quyết Thắng, sinh viên khóa QH.2012.Y, khóa 1 Khoa Y Dược
Đại học Quốc Gia Hà Nội, chuyên ngành Y đa khoa xin cam đoan:
ma
c
y,
1. Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Trần
Công Hoan và ThS. Doãn Văn Ngọc.
ha
r
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã công bố
ở Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
ne
an
dP
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
Người viết cam đoan
Trần Quyết Thắng
: Bạch cầu
BN
: Bệnh nhân
CHT
: Cộng hưởng từ
CT
: chụp cắt lớp
GPB
: Giải phẫu bệnh
HSP
: Hạ sườn phải
PTNS
: Phẫu thuật nội soi
VTM
: Túi mật
: Viêm túi mật
: VTM cấp
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
VTMC
ma
c
ha
r
ne
an
dP
: Siêu âm
TM
y,
BC
SA
Co
p
VN
U
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VN
U
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
y,
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 2
ma
c
1.1. Giải phẫu túi mật.............................................................................................. 2
1.1.1.Túi mật....................................................................................................... 2
ha
r
1.1.2. Ống túi mật ............................................................................................... 2
1.1.3. Động mạch túi mật ................................................................................... 3
ne
an
dP
1.1.4. Thần kinh .................................................................................................. 4
1.2. Mô học và chức năng sinh lý túi mật ............................................................... 4
1.2.1. Mô học ...................................................................................................... 4
1.2.2. Chức năng sinh lý túi mật......................................................................... 4
1.3. Đại cương về bệnh VTM ................................................................................. 4
ici
1.3.1. Quá trình tạo sỏi TM ................................................................................ 4
ed
1.3.2. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM ....................................................... 5
1.3.3. GPB học của VTM ................................................................................... 6
ho
ol
of
M
1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM .................................. 7
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM ................................................... 9
1.4.1. Chụp XQ bụng không chuẩn bị ................................................................ 9
1.4.2. Xạ hình gan mật........................................................................................ 9
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT) ............................................................ 10
Sc
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ ............................................................................... 10
1.4.5. Siêu âm ổ bụng ....................................................................................... 11
gh
t@
1.5. Chẩn đoán và phân loại VTM ........................................................................ 13
1.5.1. Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 .............................................................. 13
yri
1.5.2. Theo Tokyo Guide 2013......................................................................... 13
1.5.3. Phân loại viêm túi mật ............................................................................ 13
Co
p
1.6. Điều trị VTM ................................................................................................. 14
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................... 14
VN
U
1.7.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về VTM ............................................... 14
1.7.2. Một số nghiên cứu trong nước về VTM ................................................. 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 16
y,
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 16
ma
c
2.1.1. Đối tượng ................................................................................................ 16
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 16
ha
r
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 16
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM ................................................................... 16
ne
an
dP
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 16
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................... 17
2.2.3. Các biến số nghiên cứu........................................................................... 17
2.3. Phương pháp thu thập trong tin ..................................................................... 18
ici
2.4. Sai số và xử lý sai số ...................................................................................... 19
ed
2.4.1. Sai số ..................................................................................................... 19
ho
ol
of
M
2.4.2. Xử lý sai số ............................................................................................. 19
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................................. 19
2.6. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................... 20
2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................................... 20
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 21
Sc
3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 21
3.1.1. Tuổi ........................................................................................................ 21
gh
t@
3.1.2. Giới ........................................................................................................ 22
3.1.3. Đặc điểm BMI ........................................................................................ 22
3.1.4. Tiền sử .................................................................................................... 23
Co
p
yri
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................................. 24
3.2.1. Lý do vào viện ........................................................................................ 24
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của VTM ....................................................... 24
3.3. Số lượng bạch cầu trong VTM ...................................................................... 26
VN
U
3.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ............................................................................ 27
3.4.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM ................................................. 27
3.4.2. Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm ............................................................... 29
y,
3.4.3. Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm .................................................... 29
ma
c
3.5. Giá trị kết quả siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán VTM ........................ 30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 33
ha
r
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 33
..................................................................................................... 33
4.1.2. Giới
..................................................................................................... 33
ne
an
dP
4.1.1. Tuổi
4.1.3. Chỉ số BMI ............................................................................................. 34
4.2. Đặc điểm bệnh lý ........................................................................................... 34
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 34
4.2.2. Đặc điểm số lượng bạch cầu .................................................................. 35
ici
4.3. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ............................................................................ 36
ed
4.3.1. Sỏi TM .................................................................................................... 36
ho
ol
of
M
4.3.2. Dày thành TM ........................................................................................ 38
4.3.3. TM to, bùn TM và dấu hiệu Sono-Murphy ............................................ 39
4.3.4. Dịch quanh TM và thâm nhiễm quanh TM ............................................ 40
4.4. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM.................................................... 41
4.4.1. Trong chẩn đoán sỏi TM ........................................................................ 41
4.4.2. Trong chẩn đoán dày thành TM ............................................................. 43
Sc
4.4.3. Trong chẩn đoán biến chứng của VTM.................................................. 43
gh
t@
4.4.4. Giá trị chẩn đoán của VTM của siêu âm so với kết quả GPB ................ 44
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
Co
p
yri
PHỤ LỤC 2
VN
U
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm BMI ..........................................................................................22
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI với VTMC, VTM mạn .....................................................23
y,
Bảng 3.3. Tiền sử BN ................................................................................................23
ma
c
Bảng 3.4. Lý do vào viện ..........................................................................................24
ha
r
Bảng 3.5. Triệu chứng chung của VTM ...................................................................24
Bảng 3.6. Triệu chứng VTMC và VTM mạn tính ....................................................25
Bảng 3.7. Đặc điểm đau bụng ...................................................................................25
ne
an
dP
Bảng 3.8. Đặc điểm số lượng bạch cầu ở bệnh nhân VTM ......................................26
Bảng 3.9. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM ...................................................27
Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTMC, VTM mạn tính ....................28
Bảng 3.11. Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm................................................................29
Bảng 3.12. Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm trong VTM .................................29
ed
ici
Bảng 3.13. Tương hợp chẩn đoán sỏi túi mật của SA và phẫu thuật ........................30
Bảng 3.14. Tương hợp chẩn đoán sỏi kẹt cố túi mật của SA và phẫu thuật .............30
Bảng 3.15. Tương hợp chẩn đoán dày thành túi mật của SA và phẫu thuật .............31
Bảng 3.16. Tương hợp chẩn đoán dịch quanh túi mật của SA và phẫu thuật ...........31
Bảng 3.17. Tương hợp chẩn đoán thâm nhiễm mỡ quanh túi mật của SA và phẫu thuật
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
...............................................................................................................32
Bảng 3.18. So sánh kết quả chẩn đoán siêu âm và GPB ...........................................32
VN
U
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi .................................................................................. 21
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới .................................................................................. 22
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
Biểu đồ 3.3. Phân loại GPB VTM ............................................................................ 27
VN
U
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu túi mật ......................................................................................... 3
y,
Hình 1.2. Hình ảnh SA dày thành TM và sỏi TM ..................................................... 12
ma
c
Hình 4.1. Hình ảnh sỏi TM, dày thành TM ............................................................... 37
Hình 4.2. Hình ảnh dày thành TM 5mm, sỏi TM ..................................................... 39
ha
r
Hình 4.3. Hình ảnh TM to, kích thước 78x42mm, dịch mật trong ........................... 40
Hình 4.4. Dịch quanh TM, thành TM dày, thâm nhiễm xung quanh….................... 41
ne
an
dP
Hình 4. 5: Hình ảnh sỏi TM đường kính 19 mm ...................................................... 42
Hình 4.6. Hình ảnh sỏi kẹt cổ TM ............................................................................. 43
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
Hình 4.7. Hình ảnh TM to đường kình ngang 45mm, dày thành TM....................... 44
VN
U
ĐẶT VẤN ĐỀ
y,
Viêm túi mật (VTM) là một bệnh lý đặc trưng bởi sự viêm nhiễm đường mật,
thường gặp trên lâm sàng đặc biệt là trong cấp cứu ngoại khoa. VTM được phân loại
làm 2 nhóm là VTM do sỏi và VTM không do sỏi, về phương diện giải phẫu bệnh
ma
c
(GPB) có viêm túi mật cấp (VTMC) và VTM mạn.
VTM chiếm khoảng 5% các bệnh nhân đi khám và lên tới 9% ở các phòng
khám cấp cứu [28].
ha
r
Sỏi đường mật là nguyên nhân chủ yếu gây nên VTM và bệnh lý gan mật nói
chung. Có tới 90-95% các trường hợp VTM là do sỏi gây ra. Và chỉ có 5-10% còn lại
ne
an
dP
là VTM không do sỏi. Do vậy, có thể thấy sỏi đường mật liên quan đến cơ chế bệnh
sinh của VTM [28].
Viêm túi mật không do sỏi hay gặp trên người già, suy nhược, phụ nữ có thai,
nhiễm khuẩn thương hàn, sau chấn thương [6,28].
ici
Trên lâm sàng VTM biểu hiện qua các triệu chứng: đau bụng hạ sườn phải, nôn,
buồn nôn, chán ăn, sờ thấy TM to, tăng cảm HSP, dấu hiệu Murphy dương tính.
ed
Siêu âm là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngoài việc cho phép chẩn
đoán nhanh, với độ nhay độ đặc hiệu cao, còn là phương pháp dễ sử dụng, không tai
ho
ol
of
M
biến cho cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc và có tính kinh tế nên được sử dụng thường quy
để chẩn đoán xác định nhiều bệnh đặc biệt là các bệnh lý của các tạng trong ổ bụng
trong đó có VTM [14,20].
Sc
Ở Việt Nam kĩ thuật siêu âm lần đầu tiên được đưa vào sử dụng lần đầu tiên
từ những năm 1970, và nhanh chóng chứng minh được tầm ảnh hưởng và sự ưu việt
trong nhiều lĩnh vực y khoa chẩn đoán: tim mạch, tiết niệu sản khoa và đặc biệt là
tiêu hóa [20].
gh
t@
Hiện nay tuy đã có một số nghiên cứu trong nước và thế giới về SA trong các
bệnh lý như VTM, sỏi TM. Tuy nhiên để góp phần phong phú và xác định chính xác
hơn về vai trò của SA trong chẩn đoán VTM, sỏi TM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện E năm
2016” với 2 mục tiêu:
Co
p
yri
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016.
1
VN
U
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 . Giải phẫu túi mật
y,
1.1.1. Túi mật
ma
c
Túi mật là một túi lưu trữ dịch mật trước khi đổ dịch mật xuống tá tràng.Túi
mật hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải, trong hố TM (giường TM).
TM dài khoảng 8-10 cm, chỗ rộng nhất từ 3-4 cm, thể tích trung bình 30-40ml có thể
ha
r
chứa tối đa 50ml. TM gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ [4,18,26].
Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM).
ne
an
dP
Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng vị trí bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ dưới
sườn phải của gan (điểm TM). Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để TM có thể căng và
giãn to, nếp giới hạn thành nhiều hố con. Sỏi được tạo nên ở trong nếp và hay nằm
lại trong các hố TM [4,9,19,23].
Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính
ici
vào gan ở giường TM, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. Phúc mạc gan che phủ
ed
TM ở mặt dưới [4,19,23].
Cổ TM có đầu trên nối với thân và tạo một góc với thân ra trước, đầu dưới nối
ho
ol
of
M
với ống cổ túi mật và gập góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể
Hartmann) đây là nơi sỏi hay mắc kẹt lại. Hai đầu cổ TM hẹp, phía trên có một hạch
bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc giúp xác định cổ TM trong phẫu
thuật [19,23].
1.1.2. Ống túi mật
Sc
Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở
đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm. Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang
gh
t@
trái và hơi ra sau rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau
một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của
tá tràng tạo thành ống mật chủ. Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng
tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng. Những bất
yri
thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn
Co
p
gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23].
2
VN
U
y,
ma
c
ha
r
ne
an
dP
ici
ed
ho
ol
of
M
Sc
Hình 1.1. Giải phẫu túi mật [2]
1.1.3. Mạch máu túi mật
gh
t@
Túi mật được cấp máu bởi động mạch TM, một nhánh của động mạch gan
riêng, kích thước rất thay đổi, ngắn hoặc dài: khi ngắn thường tách từ ngành phải của
Co
p
yri
động mạch gan, ngay trong rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên, sang phải, ra trước,
chia nhánh cho TM và ống cổ TM. Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua
các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng về gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ về
tĩnh mạch cửa phải [4,19,23].
Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan.
3
VN
U
1.1.4. Thần kinh
Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ các đám rối tạng, đi dọc theo
động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [4,19,23].
ma
c
y,
1.2. Mô học và chức năng sinh lý túi mật
1.2.1. Mô học
TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
ha
r
Bổ đôi TM thấy: mặt trong có những chỗ hõm xuống tạo thành hốc, thành túi
(túi Luschka). Ở hai đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông như hai
ne
an
dP
cái van. Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn
(van Heister) có tác dụng điều chỉnh lượng tiết mật. Thành túi mật dày 2mm từ ngoài
vào trong gồm 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm
mạc [19].
1.2.2. Chức năng sinh lý túi mật
ici
Túi mật tham gia quá trình tiêu hóa thông qua hoạt động bài tiết dịch mật và
điều hòa áp lực đường mật. Các chức năng của TM như sau:
ho
ol
of
M
ed
- Dự trữ và cô đặc dịch mật: là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường
mật không bị tăng lên. Niêm mạc TM hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ
như Na+, Cl-, K+, Ca++ khiến dịch mật có đậm độ cao gấp 10 lần so với dịch mật trong
gan.
- Bài tiết dịch mật: dịch mật được bài tiết khoảng 20ml/24h do những tuyến
nhỏ vùng cổ bài tiết ra, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua
cổ một cách dễ dàng.
gh
t@
Sc
- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào
ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. Sự vận
động này thường phối hợp nhịp nhàng với sự mở cơ Oddi. Chức năng này được thực
hiện nhờ sự kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. Khi thức ăn
không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại,
dịch mật từ trong gan chảy vào TM [28].
yri
1.3. Đại cương về bệnh VTM
Co
p
1.3.1. Quá trình tạo sỏi TM
4
VN
U
Dịch mật được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật,
protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++, bình thường các
ma
c
y,
chất này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật. Do ảnh hưởng của nhiều
nguyên nhân khác nhau các thành phần này lắng đọng, kết tủa và tạo thành sỏi. Một
số nguyên nhân hình thành sỏi túi mật như sau:
ha
r
Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống TM. Niêm mạc TM
hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế bào viêm, phù nề,
hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với sự lắng đọng các muối vô cơ tạo thành kết tủa
và hình thành sỏi.
ne
an
dP
Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và
muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó
hình thành sỏi.
Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành
sỏi, vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo các tinh thể
cholesterol. Các tinh thể nhỏ cholesterol này lại tích tụ và lớn dần tạo thành sỏi
ed
ici
cholesterol. Thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai, thiểu năng
giáp trạng...
Sỏi Cholesterol được hình thành từ các muối mật dạng kết hợp lecithin với
ho
ol
of
M
hợp chất đa phân tử hoặc các túi hòa tan cholesterol trong dịch mật. Quá trình này có
thể dẫn tới hình thành các tinh thể nhỏ cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi
mật [3,6,10,12].
Sc
Ở Mỹ tỷ lệ sỏi cholesterol chiếm tới 75% các trường hợp sỏi mật, còn lại là
sỏi sắc tố. Ở các nước châu Á nói chung, Việt Nam và Nhật Bản nói riêng sỏi sắc tố
chiếm 60%. Sỏi sắc tố có hai loại đen và nâu, được hình thành bởi sự kết hợp và lắng
đọng các muối bilirubin, các acid mật và các chất không xác định khác [39].
gh
t@
Sỏi sắc tố đen chủ yếu được cấu tạo từ một đa phân của calci bilirubinat, được
hình thành khi bilirubin tự do trong dịch mật gia tăng, thường gặp trong bệnh cảnh
xơ gan và tan máu [10].
Co
p
yri
Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu bởi calci bilirubin đơn phân. Nó được tạo
thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp bởi men glucuronidase của vi khuẩn. Sau đó
được gắn kết với calci trong dịch mật tạo nên kết tủa calci bilirubin. Sỏi sắc tố nâu
hay gặp trong các bệnh lý nhiễm trung đường mật và giun chui ống mật [3,6,10,12].
1.3.2. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM
5
VN
U
Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị xâm nhập bởi các tế bào viêm và vi khuẩn.
Nguyên nhân gây viêm túi mật là do những khối u xung quanh hoặc u đường mật
y,
nhưng nguyên nhân hàng đầu được biết đến là sỏi TM. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ
hình thành sỏi TM, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Các yếu tố đó bao gồm:
nữ giới, tuổi cao, có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, mắc bệnh
ma
c
tiểu đường, chủng tộc và tụt cân nhanh [28].
ha
r
Sỏi TM gây tắc nghẽn dòng chảy dịch mật và chiếm tới 90% các nguyên nhân
gây VTM. Sự tắc nghẽn dịch mật dẫn tới thành túi mật dày, túi mật đỏ và căng to.
ne
an
dP
Túi mật trở thành nơi xâm nhập của các vi khuẩn và gây ra phản ứng viêm, những vi
khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsilea, Steptococcus và loài Clostridium. Sự nhiễm
khuẩn có thể lan rộng ra các tạng xung quanh túi mật và các cấu trúc lân cận như cơ
hoành [28].
Ở những bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% các trường hợp
VTM. Hay gặp trên các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nằm trong các
đơn vị chăm sóc tích cực. Các nguyên nhân có thể gây nên ra bao gồm: sau chấn
ici
thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, viêm mạch máu [28].
ho
ol
of
M
viêm túi mật cấp [28].
ed
Viêm túi mật mạn tính xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật
cấp do sỏi. VTM mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc có thể tiến triển thành
1.3.3. GPB học của VTM
Sc
Trong VTMC do sỏi, hình ảnh đại thể TM thường giãn căng, thành dày, phù nề,
xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện các mảng lốm đốm, gồ ghề với những vùng
đỏ fibrin trên bề mặt. Niêm mạc TM thay đổi từ phù, xung huyết tới loét lan rộng và
hoại tử [34,40].
gh
t@
Trên các tiêu bản vi thể, có sự thâm nhập các tế bào bạch cầu đa nhân trung
tính và sự hoại tử tổ chức. Các áp xe nhỏ và viêm mạch thứ phát có thế xuất hiện
trong vách TM. Khi bệnh tiến triển các lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào và
các bạch cầu ưa eosin xuất hiện. Mô hạt và sự lắng đọng collagen thay thế sau khi mô
loét hoặc hoại tử [42].
Co
p
yri
Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế
bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, có huyết khối trong lòng mạch. Sau
một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù mọng đó là giai
6
VN
U
đoạn bán cấp. Lúc này thành TM thường chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào,
nguyên bào xơ hình sao.
ma
c
y,
Đối với VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày, xơ hóa. TM
có thể co lại và teo, thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa và được biết đến là TM
sứ. Niêm mạc thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc có thể loét ở các vị trí có sỏi. Vi thể
ha
r
có sự xâm nhập các tế bào viêm mạn tính chủ yếu là các lympho bào, các tế bào
plasma và đại thực bào. Khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số trong lớp biểu
mô được gọi là VTM mạn tính thể hoạt động [40].
ne
an
dP
Các trường hợp VTM không do sỏi không có sự khác biệt về mặt mô bệnh học
với VTM do sỏi [34,40,42].
1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM
1.3.4.1. Viêm túi mật cấp
Có 3 thể chính của VTMC: VTMC do sỏi, VTMC không do sỏi, VTMC khí thũng.
VTMC do sỏi:
ici
Toàn thân và cơ năng: hoàn cảnh xuất hiện thường sau một bữa ăn no hoặc có
ho
ol
of
M
ed
nhiều chất béo và biểu hiện đột ngột đau bụng liên tục âm ỉ vùng HSP, đau tăng sau
ăn. Có thể đau lan tỏa vùng thượng vị, lan lên vai phải. Bệnh nhân có thể nôn và buồn
nôn và gặp trong 60-70% các trường hợp. Bệnh nhân có thể có sốt nhẹ đến sốt cao.
Những bệnh nhân tuổi cao, suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc chống viêm
rất ít khi có sốt. Vàng da có thể gặp ở một số ít bệnh nhân do TM căng to, sỏi ở ống
cổ TM đè ép vào ống mật chủ hoặc ống gan gây tắc nghẽn đường mật (hội chứng
Mirizzi) hoặc do viêm cơ Oddi [6,20,28,30,39].
Sc
Thực thể: Khám vùng HSP ấn đau, 50% bệnh nhân có phản ứng thành bụng
vùng HSP, sờ có thể TM to, dấu hiệu Murphy dương tính với độ nhạy 65%, độ đặc
hiệu 87% các trường hợp [5,6,28,30,39].
gh
t@
Sinh hóa: Bạch cầu tăng trong 60-85% các trường hợp, nếu bạch cầu trên
15000/mm3 nên nghi ngờ có biến chứng, có thể không tăng ở những bệnh nhân già,
đang dùng thuốc chống viêm. Có thể tăng amylase và bilirubin huyết thanh, tăng nhẹ
phosphatase kiềm, 5-Nucleotidase, lecin aminopeptiedase [28,29].
Co
p
yri
VTMC không do sỏi: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đều không
có sự khác biệt với VTMC do sỏi, ngoại trừ không tìm thấy sỏi trên siêu âm, cắt lớp
và khi mổ [28,39].
7
VN
U
VTMC khí thũng: hiếm gặp, chiếm khoảng 1%, là một biến thể của VTMC
đặc trưng với dấu hiệu có khí trong thành TM, trong lòng TM và xung quanh TM. Tỷ
y,
lệ gặp ở nam cao gấp 3 lần ở nữ, thường gặp trong độ tuổi 50-60. Các biến chứng hay
gặp là hoại tử và thủng, tỷ lệ tử vong vào khoảng 15% [6,28].
ma
c
1.3.4.2. Viêm túi mật mạn tính
ha
r
VTM mạn tính là những giai đoạn VTMC tính lặp lại hoặc sự kích thích viêm
mạn tính của thành TM, chủ yếu liên quan đến sỏi TM. VTM mạn tính có thể tiến
triển âm thầm không triệu chứng trong nhiều năm, sau đó có thể đột ngột lên cơn cấp
ne
an
dP
hoặc gây ra các biến chứng. VTM mạn không do sỏi thường gặp khoảng 12-13% các
trường hợp VTM mạn tính [28].
Trong đợt cấp của VTM mạn, các triệu chứng tương tự như VTMC. Bệnh nhân
thường đau âm ỉ vùng HSP, thượng vị, thường sau ăn, kèm các triệu chứng rối loạn
tiêu hóa như trong viêm dạ dày mạn tính. Các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn,
ấn đau HSP là triệu chứng gợi ý bệnh lý TM [28].
ici
1.3.4.3. Các thể VTM khác
ed
VTMC do thương hàn.
VTM u hạt vàng: là một thể hiếm gặp của VTM mạn tính.
ho
ol
of
M
VTM trên bệnh nhân AIDS, VTM do Schistosomiasis, VTM do amip, VTM
do virus [5,6,20,28].
1.3.4.4. Biến chứng
Sc
Viêm mủ TM: thường xảy ra trên bệnh cảnh VTMC có sự tắc nghẽn ống TM
và kết hợp sự bội nhiễm vi khuẩn dịch mật. Các triệu chứng lâm sàng như VTMC, có
thể đau HSP dữ dội, sốt cao 39-40OC, rét run. Bạch cầu thường trên 15000/mm3.
gh
t@
Hoại tử TM: là hậu quả của quá trình viêm và thiếu máu thành TM, thành TM
phù nề, dày lên, hoại tử dễ mủn nát. Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ, bệnh nhân
có thể rơi vào trạng thái sốc nhiễm khuẩn.
Thủng TM: gặp khoảng 10%, và có 3 thể là: thủng tự do vào ổ bụng gây viêm
Co
p
yri
phúc mạc mật, thủng khu trú và hình thành ổ apxe quanh TM, thủng vào tạng rỗng
liền kề hình thành lỗ dò.
Các biến chứng khác: Viêm đường mật, viêm tụy, hiếm hơn là carcinoma TM
[20,28].
8
VN
U
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM
1.4.1. Chụp XQ bụng không chuẩn bị
ma
c
y,
Đối với những BN viêm túi mật cấp, XQ bụng đứng cấp cứu giúp loại trừ các
chẩn đoán khác. Những bệnh lý như là viêm mủ túi mật và sỏi túi mật có thể được
nhận ra bằng các dấu hiệu trên phim bụng đứng. Tương tự, tình trạng túi mật sứ [37].
Trên XQ bụng đứng, có thể thấy những dấu hiệu:
ha
r
▪ Túi mật bị mờ
▪ Calci hóa thành túi mật
ne
an
dP
▪ Túi mật căng to
▪ Có hơi trung tâm trong túi mật
▪ Có mực nước hơi trong lòng túi mật
ici
XQ bụng thẳng có thể cho thấy sỏi mật-với độ thấu xạ ở khoảng 15-20% BN.
Sỏi mật có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc thành cụm nhiều sỏi calci hóa ở ¼ bụng trên
phải. Sự calci hóa có thể ở trung tâm, đồng nhất hoặc dạng vành. Khi nhiều sỏi được
thấy thì những sỏi này thường đã kết cụm với nhau và có cạnh. Trong những hình
1.4.2. Xạ hình gan mật
ed
ảnh nhìn trực diện, sỏi có thể được xếp thành lớp tùy vào từng phần của túi mật [37].
ho
ol
of
M
Chụp xạ hình gan mật là kĩ thuật sử dụng 99m Hepatic iminodiacetic acid
(HIDA) là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hữu dụng để chẩn đoán xác định VTMC,
vì đây là kĩ thuật có độ chính xác cao nhất trong tất cả các kĩ thuật hiện có với độ
nhạy là 96% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán VTMC [35,37].
gh
t@
Sc
Sau khi tiêm tĩnh mạch, các hợp chất này liên kết nhanh chóng với protein
huyết tương và được vận chuyển đến gan. Ở đó, các hợp chất iminodiacetic acid
(IDA) tách ra khỏi protein ràng buộc. Sau khi tách ra, hợp chất này được bắt giữ bởi
các tế bào gan, thông qua một cơ chế vận chuyển chất mang trung gian không phụ
thuộc natri của màng, sau đó hợp các chất này được bài tiết vào mật và cho phép hình
dung tốt hình ảnh của túi mật và ống mật trong 30-60 phút.
Co
p
yri
VTM khởi phát bởi sự tắc nghẽn ống túi, khi không thấy được hình ảnh túi
mật sau khi tiêm tĩnh mạch 99m Tc-IDA nghĩ nhiều tới viêm túi mật cấp tính hơn là
sỏi túi mật. Thông thường, hình ảnh túi mật thấy được trong vòng 60 phút sau khi
tiêm. Hình ảnh của túi mật cho thấy sự tắc các nang ống và loại trừ viêm túi mật cấp
chỉ với một số ngoại lệ hiếm hoi. Không thấy hình ảnh túi mật 3-4 giờ sau khi tiêm
bởi do tắc nghẽn ống túi là đặc trưng của viêm túi mật cấp [35,37].
9
VN
U
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT)
Tiêu chuẩn chẩn đoán
ma
c
y,
Trong chẩn đoán VTMC, các tiêu chuẩn của CT có thể được xếp vào loại chính
và phụ. Việc chẩn đoán viêm túi mật cấp đòi hỏi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính
và 2 phụ. Phân loại này đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp không do
sỏi.
Tiêu chuẩn chính bao gồm:
ha
r
Thành túi mật dày hơn 3 mm
Một vùng sáng xung quanh túi mật.
Viêm lan rộng đến hố túi mật
Có dịch quanh túi mật trong trường hợp không có cổ trướng
Niêm mạc túi mật bong tróc
Có hơi trong thành túi mật.
ne
an
dP
▪
▪
▪
▪
▪
▪
ici
Các tiêu chuẩn phụ bao gồm: dãn túi mật với đường kính ngang lớn hơn 5 cm
và bùn trong túi mật.
ed
Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu CT scan là 90-95%. CT nhạy hơn
siêu âm trong mô tả tình trạng viêm và abscess cục bộ quanh túi mật, hơi quanh
túi mật và sỏi bên ngoài túi mật. CT có vai trò quan trọng để tìm các biến chứng
thũng [37].
ho
ol
of
M
của VTM như thủng TM, chảy máu TM, sự hình thành các ổ áp xe và VTMC khí
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ
Sc
Dấu hiệu VTM trên cộng hưởng từ là thành TM tăng tín hiệu trên T1, T2. Sỏi
TM, dịch quanh TM được nhìn thấy trên T2W. Trong VTM chảy máu, các sản phẩm
giáng hóa của máu có thể được xác định trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) không
tăng quang, nhờ vậy có thể xác định được thời gian chảy máu.
gh
t@
Cộng hưởng từ còn giúp xác định sự giãn đường mật thứ phát do sỏi đường
mật hay trong hội chứng Mirizzi.
Đối với chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, độ nhạy và độ chính xác của kỹ thuật
Co
p
yri
chụp CHT có gadolinium tăng cản quang cao hơn so với kỹ thuật siêu âm. Các kỹ
thuật CHT có thể phát hiện dịch quanh túi mật với độ chính xác cao hơn. CHT có độ
nhạy lớn hơn nhiều để phát hiện sỏi trong ống mật chủ hơn là SA.
10
VN
U
Mặc dù cộng hưởng từ có khả năng chẩn đoán tốt, nhưng vì giá thành cao, thời
gian chụp lâu và chưa được áp dụng rộng rãi vì vậy việc chỉ định chụp cộng hưởng
từ gan mật ở Việt Nam còn hạn chế [37].
y,
1.4.5. Siêu âm ổ bụng
ma
c
Siêu âm chẩn đoán là một phần quan trọng trong hình ảnh y học, là phương
ha
r
pháp thăm khám không chảy máu, không gây tai biến cho bệnh nhân và thầy thuốc,
là phương pháp rất kinh tế nên được ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế từ trung
ương đến địa phương [20].
ne
an
dP
Siêu âm được sử dụng lần tiên tại Việt Nam từ những năm 70 của thế kỉ trước,
ban đầu là siêu âm loại A, siêu âm kiểu TM, siêu âm 2D. Cho đến nay các máy siêu
âm 2D thời gian thực...
Để đánh giá TM, thăm khám SA được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nhịn
ăn trước 8 giờ để TM đủ căng (với trẻ em có thể nhịn ăn trước 3 giờ). Bệnh nhân
thường ở tư thế nằm ngửa, khi cần có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc tư thế
ngồi ngửa người tay chống ra sau, tốt nhất là yêu cầu bệnh nhân hít sâu rồi nín thở
ici
đẩy gan và TM xuống thấp tạo điều kiện thuận lợi để thăm khám [14,20]
ho
ol
of
M
ed
Với người lớn dùng đầu dò 3,5 MHz, trẻ em và người gầy dùng đầu dò 5MHz.
Sử dụng các đường cắt dọc, cắt ngang hoặc đường kẽ gian sườn để bộc lộ TM [14].
Bình thường, TM nằm ở mặt dưới của gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan.
Sc
Trên lớp cắt dọc TM hình túi dạng quả lê, rỗng âm, phần lớn nhất là đáy TM, đường
kính từ 8-12 cm. Trên lớp cắt ngang TM có hình tròn hoặc bầu dục, cấu trúc rỗng âm,
đường kính trung bình khoảng 3,5 cm. TM có thành đều, độ dày dưới 4 mm, mức
phản âm vừa phải, ranh giới rõ với cấu trúc nhu mô gan lân cận. Ống cổ TM bình
thường không nhìn thấy trên siêu âm. Lòng TM chứa dịch trong, trong trường hợp có
tắc nghẽn có thể có vẩn âm bên trong. [14,20].
gh
t@
Hình ảnh siêu âm của VTM: có 2 thể VTMC và VTM mạn tính.
Thể VTMC: trong VTMC được chia thành hai nhóm là VTMC do sỏi và
VTMC không do sỏi.
Co
p
yri
VTMC do sỏi: trên SA có thể thấy các dấu hiệu bao gồm:
▪ Sỏi túi mật: được hiển thị bằng hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm
thấp và di động theo tư thế. Trên SA, sỏi là vòng cung tăng âm với bóng
11
VN
U
cản phía sau đặc trưng. Với sỏi không có bóng cản thường kích thước nhỏ
hơn 3mm.
y,
▪ Dịch quanh túi mật, thường khu trú ở quanh giường TM.
▪ Dày thành túi mật (lớn hơn 3mm), có thể có hình bờ đôi với lớp giảm âm
ở trung tâm. Tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu vì có thể gặp do các
ma
c
nguyên nhân khác (dịch ổ bụng, giảm albumin, viêm gan...)
▪ Túi mật căng to (đường kính ngang trên 4cm) và chứa bùn TM, thường do
sỏi kẹt cổ TM.
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
▪ Dấu hiệu Sono-Murphy (bệnh nhân đau khi ấn đầu dò vào vị trí túi mật).
[14,20].
Hình 1.2. Hình ảnh SA dày thành TM và sỏi TM [37]
Bệnh nhân nữ 73 tuổi, đau hạ sườn phải dưới 24 giờ và có sốt,Hình ảnh thể
hiện dày thành túi mật (5mm) và sỏi túi mật (đầu mũi tên).
Sc
VTMC không do sỏi: các dấu hiệu trên SA tương tự như VTMC do sỏi nhưng
không có dấu hiệu sỏi TM.
Các thể nặng của VTM:
gh
t@
VTM sinh hơi: Không do sỏi, nguyên nhân thường là do thiếu máu nuôi túi
mật, hay gặp trên các bệnh nhân tiểu đường. Siêu âm biểu hiện hình sáng khí trong
thành TM trên bệnh cảnh VTM [20].
Co
p
yri
VTM hoại tử: thường gặp ở những người thể trạng yếu, lớn tuổi, suy giảm
miễn dịch. Trên SA thấy hình ảnh những ổ áp xe nhỏ giảm âm trong thành TM dày
có bờ đôi.
12
VN
U
VTM mạn: là biến chứng muộn của sỏi TM, thường gặp trên những bệnh nhân
lớn tuổi, có tiền sử sỏi TM hoặc VTMC. Trên SA là hình ảnh dày thành TM, đôi khi
có u, tiến triển dẫn tới xơ teo TM và không chứa dịch mật trong lòng TM.
ma
c
y,
Hội chứng Mirizzi: là một biến chứng của VTM mạn do sỏi, do chèn ép đường
mật của một sỏi trong ống TM với phản ứng viêm mạnh khu trú dẫn tới chèn ép các
ha
r
thành phần còn lại của cuống gan, nhất là đường mật. Trên lâm sàng có hội chứng tắc
mật, viêm đường mật [20]. Siêu âm cho thấy giãn đường mật ở phía trên cổ TM, sỏi
kẹt trong cổ TM và dày thành, đôi khi dày thành chỉ giới hạn ở ống TM [14,20].
1.5.1. Theo Hội PTNS Châu Âu 2006
ne
an
dP
1.5. Chẩn đoán và phân loại VTM
Chẩn đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:
a. Đau hạ sườn phải > 6 h và siêu âm có bằng chứng của VTMC (có sỏi túi
mật, thành TM dày, phù nề, Murphy (+) trên siêu âm, có dịch quanh túi mật).
ed
1.5.2. Theo Tokyo Guide 2013
ici
b. Đau hạ sườn phải > 6 h, siêu âm có sỏi túi mật, và một hoặc những triệu
chứng: sốt > 380c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl [44].
ho
ol
of
M
Tiêu chuẩn chẩn đoán VTMC được đánh giá như sau:
A. Dấu hiệu viêm tại chỗ.
(1) Dấu hiệu Murphy, (2) tăng cảm hạ sườn phải / đau.
B. Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân.
(1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) BC tăng.
Sc
C. Chẩn đoán hình ảnh
gh
t@
Hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp
Chẩn đoán nghi ngờ: Một dấu hiệu tại chỗ + một dấu hiệu toàn thân.
Chẩn đoán xác định: Một dấu hiệu tại chỗ + một dấu hiệu toàn thân + một dấu
hiệu chẩn đoán hình ảnh [30].
Co
p
yri
1.5.3. Phân loại viêm túi mật
Theo hướng dẫn của TG13 [30], đưa ra phân loại mức độ viêm túi mật cấp
đang được áp dụng rộng rãi:
13
VN
U
+ Viêm túi mật cấp nhẹ ( độ 1): Túi mật viêm nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại
chỗ, bệnh nhân khỏe, không có rối loạn chức năng các cơ quan.
ma
c
y,
+ Viêm túi mật cấp trung bình (độ 2): Túi mật viêm kèm theo một hoặc nhiều
tiêu chuẩn sau: bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy TM ở hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh >
72giờ, tổn thương viêm tại chỗ: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật
hoại tử ( hình 3), hoại thư túi mật.
+ Viêm túi mật cấp nặng (độ 3): Túi mật viêm kèm theo rối loạn chức năng
ha
r
một hoặc nhiều cơ quan:
ne
an
dP
▪ Rối loạn chức năng tim mạch (tụt huyết áp phải điều trị bằng
Dopamine).
▪ Rối loạn chức năng thần kinh.
▪ Rối loạn chức năng hô hấp.
ed
Điều trị viêm túi mật cấp
ici
▪ Rối loạn chức năng thận.
▪ Rối loạn chức năng gan.
▪ Rối loạn huyết học ( tiểu cầu giảm dưới 100.000/ ml).
1.6. Điều trị VTM
ho
ol
of
M
Nội khoa: Nhịn ăn, đặt xông dạ dày, truyền dịch, kháng sinh, chống co
thắt...Điều trị các bệnh kết hợp nếu cần thiết.
Ngoại khoa:
Cắt túi mật nội soi đã được chấp nhận là an toàn để điều trị VTMC khi được
thực hiện bởi các chuyên gia về PTNS, và được cho là tốt hơn cắt TM mở vì tỉ lệ biến
chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ sớm phục hồi [5,6,26].
Sc
Mổ mở cắt TM: khi có khó khăn về phẫu thuật nội soi hoặc có tai biến trong
khi mổ nội soi.
gh
t@
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Co
p
yri
1.7.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về VTM
Viêm túi mật do sỏi được biết đến từ thời cổ xưa, vào triều đại thứ 21 của vua
Ai Cập (1035- 945 B.C), nhưng đến thế kỷ thứ 5 mới được Alexander Trallianes (Hy
Lạp) mô tả. Vater, Benevieni (1420), Vesalius (thế kỷ thứ 16) đã đặt cơ sở cho việc
nghiên cứu bệnh sỏi mật và VTM.
14
