Áp dụng chỉ số OSTA trong đánh giá nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương sau mãn kinh là vấn đề ngày càng được quan tâm do ước tính
ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu,
Mỹ và Nhật Bản và ngày càng gia tăng khi tuổi thọ ngày càng cao [1]. Đây là
bệnh lý toàn thể của khung xương đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, tổn
thương vi cấu trúc xương và tăng nguy cơ gãy xương xảy ra ở phụ nữ mãn kinh
[2], [3]. Tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ từ 50 đến 84 tuổi ở các quốc gia Đức,
Pháp, Ý, Tây ban Nha, Anh là 21% [4]. Tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
Hà Nội năm 2002 là 36,2% [5]. Với biến chứng thường gặp là gãy xương, loãng
xương làm giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị
tốn kém: ở Châu Âu là 30,7 tỷ EU [6], ở Mỹ là 13,7 đến 20,3 tỷ USD, ở Anh là
1,8 tỷ Pounds [7].
Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn WHO dựa vào đo mật độ
xương bằng máy DEXA (Dual energy X ray absorptiometry) sử dụng tia X
hấp thu nặng lượng kép [8]. Mặc dù đây là tiêu chuẩn vàng song việc đo mật
độ xương bằng phương pháp DEXA còn chưa được phổ biến ở nhiều khu vực
thuộc các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, do chi phí cao và thiếu
trang thiết bị. Do vậy, việc đưa ra một công cụ có thể dự báo nguy cơ loãng
xương chính xác, đơn giản và giá cả phù hợp nhằm quyết định điều trị kịp
thời là vô cùng cần thiết. Với ý tưởng đó, năm 2001, Koh và cộng sự đã xây
dựng được một công cụ dành cho phụ nữ mãn kinh châu Á. Đó là chỉ số
OSTA (Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians). Đây là một công cụ
đơn giản được tính toán dựa trên cân nặng và tuổi của đối tượng nghiên cứu,
cho độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 45% khi so sánh mật độ xương được đo
bằng phương pháp DEXA [9]. Công cụ này đã được kiểm chứng tại nhiều
quốc gia ở châu Á, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu tương đương với kết quả
của tác giả Koh. Sau đó, chỉ số này còn ứng dụng cho cả đối tượng là nam

2

giới. Ở Việt Nam hiện nay chỉ có một nghiên cứu trên đối tượng nam giới của
Nguyễn Xuân Trường 2014 [10], mà chưa có nghiên cứu nào về chỉ số OSTA
trong dự báo nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ số OSTA trong đánh giá
nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên nhằm hai mục tiêu:
1.

Áp dụng chỉ số OSTA trong đánh giá nguy cơ loãng xương ở phụ nữ
mãn kinh từ 40 tuổi trở lên.

2.

Đối chiếu chỉ số OSTA với đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA
ở các đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về mãn kinh
1.1.1. Định nghĩa
Mãn kinh là sự dừng kinh nguyệt vĩnh viễn tự nhiên, là kết quả của nang
trứng mất chức năng hoạt động. Phụ nữ từ 40 đến 50 tuổi, sau 12 tháng mất
kinh, không kèm theo nguyên nhân sinh lý hay bệnh lý nào được xác định là
mãn kinh. Ở hầu hết phụ nữ, quá trình mãn kinh diễn ra trong 4 năm với
những thay đổi về nội tiết, sinh lý, biểu hiện lâm sàng do thay đổi chức năng

buồng trứng. Biểu hiện thường gặp nhất là rối loạn kinh nguyệt với phụ nữ
trước đó có kinh nguyệt đều
1.1.2. Tuổi mãn kinh
- Tuổi mãn kinh trung bình là 50 tuổi [11]. Ở một số nước châu Á như
Singapo là 49 tuổi [12], Trung Quốc là 49,4 tuổi [13]
- Tuổi mãn kinh ở phụ nữ nội thành Hà Nội năm 2006 là 50,2 [14]
1.1.3. Cơ sở sinh lý mãn kinh
Giai đoạn tiền mãn kinh kéo dài từ 1 đến 5 năm, có khi tới 10 năm trước
mãn kinh. Dấu hiệu sớm nhất là: chu kỳ kinh nguyệt ngắn lại, không đều và
giảm khả năng thụ thai
Sau khi sinh số lượng các nang trứng sẽ giảm dần và đến tuổi dậy thì
buồng trứng chỉ còn 1 triệu nang trứng. Số nang trứng này tiếp tục giảm và ở
tuổi 20 thì còn khoảng 0,3 triệu nang.


4

1.2. Loãng xương
1.2.1. Đại cương về loãng xương
1.2.1.1. Định nghĩa loãng xương
Loãng xương đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương, sức mạnh
này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng
xương đánh giá bởi thông số: cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng
hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của chất căn bản xương, trong đó chu
chuyển xương đóng vai trò quan trọng. Qúa trình hủy và tạo xương xảy ra liên
tục, nếu qúa trình cân bằng thì mật độ xương bình thường, nếu quá trình hủy
xương diễn ra mạnh hơn tạo xương sẽ dẫn tới loãng xương [15]
1.2.1.2. Dịch tễ học loãng xương
- Theo Kanis, năm 2007, trên thế giới ước tính khoảng 200 triệu phụ nữ,
một trong số phụ nữ 60 tuổi, một phần năm phụ nữ tuổi 70, hai phần năm tuổi

80 và hai phần ba tuổi 90 [16]. Một phần ba phụ nữ trên 50 tuổi sẽ bị gãy
xương do loãng xương [17]
- Năm 2013, ở Mỹ có 10 triệu người loãng xương và 18 triệu người có
nguy cơ tiến triển thành loãng xương [18]. Theo NHANES cho thấy chỉ 1%
nam giới và 11% nữ giới từ 65 tuổi trở lên bị loãng xương [19]
- Châu Âu năm 2010, tỷ lệ loãng xương ước tính là 27,6 triệu, báo cáo
mở rộng ra ở 5 quốc gia chính (Đức, Ý, Pháp, Anh, Tây Ban Nha) tỷ lệ loãng
xương tăng lên ở cả nam và nữ là 35%. Gánh nặng gãy xương loãng xương
thường nặng nề ở phụ nữ, hai phần ba của 3,5 triệu gãy xương mới ở châu Âu
năm 2010 xảy ra ở phụ nữ [4].
- Châu Á do tuổi thọ tăng lên và kinh tế xã hội phát triển hơn, loãng
xương trở thành vấn đề sức khỏe thường gặp và chi phí tốn kém, dự đoán cho
tới năm 2050 một nửa gãy cổ xương đùi trên thế giới xảy ra ở châu Á [20].
Trung Quốc, tỷ lệ loãng xương gặp ở hơn 69,4 triệu người trên 50 tuổi dẫn tới


5

687.000 gãy cổ xương đùi ở nước này hàng năm [21]. Nhật Bản có hơn 15
triệu người loãng xương và nguy cơ còn tăng cao hơn [22]. Tỷ lệ loãng xương
hàng năm ở nữ là 2,3 % tuổi từ 40-79 [23].
- Việt Nam: tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ từ 50 tuổi trở lên là 24,6%, gấp
1,7 lần ở nam giới [24].
1.2.1.3. Phân loại loãng xương
Theo nguyên nhân loãng xương chia hai loại: nguyên phát và thứ phát.
Loãng xương nguyên phát thường hay gặp hơn. Nhóm này chia ra loãng
xương typ 1 và typ 2. Loãng xương thứ phát là kết quả của bệnh khác hoặc
những yếu tố dẫn đến loãng xương, được xếp vào loãng xương typ 3.
 Loãng xương nguyên phát
Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi

hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo
cốt bào xuất hiện làm mất cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương gây
nên thiểu sản xương.
Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): gặp ở 5%20% phụ nữ, xảy ra trong 15 đến 20 năm của quá trình mãn kinh nguyên nhân
do sự thiếu hụt estrogen [25]. Tỷ lệ gặp cao nhất ở 60 đến 70 tuổi .
Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): tình trạng loãng
xương liên quan tuổi tác và thường do giảm tạo xương cùng với giảm sản xuất
1,25(OH)2D3 ở thận làm giảm hấp thu canxi gây cường cận giáp và hủy
xương. Bè xương và vỏ xương ở người già cũng mất đi làm tăng nguy cơ gãy
cổ xương đùi và xẹp đốt sống gặp cả nam và nữ trên 70 tuổi.
 Loãng xương thứ phát:
Còn gọi là loãng xương typ3, cân bằng ở cả nam và nữ ở mọi lứa tuổi,
hầu hết các trường hợp do bệnh hoặc thuốc điều trị nhưng 30% đến 45%
không tìm được nguyên nhân. Những tình trạng bệnh lý gồm mất cân bằng


6

hoocmon cushing, cường cận giáp, ung thư như đa u tủy xương, rối loạn hấp
thu, thiếu canxi, bất động dài ngày, điều trị Heparin kéo dài, bệnh thận mạn
tính, bệnh tạo xương bất toàn, bệnh khớp do viêm (viêm khớp dạng thấp),
dinh dưỡng kém
1.2.2. Loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
1.2.2.1. Cơ chế bệnh sinh
- Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển
- Sự thiếu hụt estrogen
- Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi
Khối lượng xương đỉnh và tỷ lệ mất xương bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi
trường và gen. 70% số trường hợp loãng xương có thể là kết quả của yếu tố
gen bao gồm gen chi phối việc cá thể đáp ứng với yếu tố ngoại sinh, còn lại

30% trường hợp dưới tác động của môi trường
 Khối lượng xương đỉnh
- Khối lượng xương đỉnh là tổng khối lượng xương đạt được lúc kết thúc
đoạn trưởng thành [26]. Khối lượng xương đỉnh đóng vai trò quan trọng trong
nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người trưởng thành. Tăng khối lượng
xương đỉnh lên 1 SD sẽ giảm nguy cơ gãy xương 50% [27].
- Khối lượng xương đỉnh rất quan trọng vì sẽ quyết định mật độ xương
sau này [28]
- Thời gian đạt khối lượng xương đỉnh: Khối lượng xương đỉnh bình
thường ở Việt Nam từ 27 đến 29 tuổi [29], các nghiên cứu khác là 30 tuổi [30]
Yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh và sức mạnh xương
- Di truyền
- Yếu tố nội tiết (steroid sinh dục, IGF-1)


7

- Lực cơ học (hoạt động thể chất, trọng lượng cơ thể)
- Thành phần dinh dưỡng xương: canxi và protein, vitamin D
- Lối sống: cafe, rượu, thuốc lá
 Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi
Mất xương theo tuổi là kết quả của quá trình tự nhiên diễn ra ở cả hai
giới. Các nghiên cứu cho thấy ở cả hai giới giảm mật độ xương tương đối
chậm bắt đầu ở khoảng 40 tuổi, ở phụ nữ tốc độ mất nhanh hơn ở thời điểm
bắt đầu mãn kinh từ 40 đến 50 tuổi. 8 đến 10 năm sau mãn kinh tốc độ mất
xương chậm lại và tiếp tục cho đến cuối đời
Cơ chế:
- Sự thiếu hụt estrogen
- Cường cận giáp thứ phát
- Giảm tạo xương

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương [31]
Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Giới nữ luôn loãng xương nhiều hơn nam giới
- Chủng tộc: da trắng và châu Á nguy cơ loãng xương cao hơn, trong khi
người da đen hoặc Hispanic có mật độ xương đỉnh cao hơn
- Tuổi tăng cao có nguy cơ loãng xương cả nam và nữ
- Gia đình đặc biệt có mẹ thể tạng gày, thấp [32]
- Tiền sử cha, mẹ có gãy cổ xương đùi
- Mãn kinh sớm và dậy thì muộn, cắt buồng trứng [33]
Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Sử dụng rượu 1-2 cốc/ngày [34], [35]
- Phụ nữ hút thuốc có nồng độ estrogen thấp hơn và mãn kinh sớm hơn
người không hút thuốc [36]


8

- Vai trò của cafein còn nhiều tranh cãi [37]
- Dinh dưỡng: ăn uống kém do tâm lý
- Cân nặng: phụ nữ mãn kinh ở giai đoạn sớm cân nặng cao mất xương ít
hơn so với cân nặng thấp [38]
- Chiều cao: Chiều cao là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương. Những
người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ
loãng xương
Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương [39]
Bệnh lý gen, viêm khớp dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cường
giáp, tình trạng suy dinh dưỡng, thuốc: glucocorticoid, thuốc chống động
kinh, bệnh rối loạn hấp thu: xơ hóa nang (cystic fibrosis), bệnh celiac, bệnh
viêm ruột
1.2.2.3 Lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng
- Thông thường không gây đau, không có bất cứ biểu hiện nào, những
triệu chứng chỉ biểu hiện khi mật độ xương mất hơn 30%. Các triệu chứng
đầu tiên là xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi.
Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
1994 dựa vào MĐX:
- Bình thường:

MĐX ≥ -1

- Giảm mật độ xương:

MĐX từ -1 đến -2,5

- Loãng xương:

MĐX ≤ -2,5

- Loãng xương nặng:

MĐX ≤ -2,5 và có ≥ 1 lần gãy xương


9

1.3. Công cụ dự báo loãng xương
1.3.1. Mật độ xương (MĐX)
 Định nghĩa: Mật độ xương là tổng lượng xương tính trên một đơn vị
thể tích (g/cm3) hoặc trên một đơn vị diện tích vùng (g/cm2) và được

đo bằng máy đo mật độ xương
 Các phương phap đo MĐX
- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT).
- Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA).
- Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA).
- Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS).
- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA).
- Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA).
DEXA được sử dụng rộng rãi nhất. Nó linh hoạt với ý nghĩa có thể được
sử dụng để đánh giá thành phần khoáng của toàn bộ xương cũng như những vị
trí đặc trưng bao gồm những vị trí dễ tổn thương dẫn đến gãy xương
Hạn chế của DEXA
- Osteomalacie bệnh thiếu dinh dưỡng ở người lớn, do có giảm độ khoáng
hóa xương nên dùng DEXA không đánh giá đúng
- Thoái hóa xương khớp hoặc bệnh xương khớp viêm tại tủy sống hoặc
khớp háng ở người lớn ảnh hưởng tới đo MĐX
 Giá trị chẩn đoán loãng xương dựa trên đo mật độ xương bằng
DEXA
- MĐX được mô tả bằng T-score và Z-score với đơn vị là SD [40]
T-score xác định bởi MĐX ở cá thể được đo so với giá trị trung bình ở
người trẻ tuổi khỏe mạnh. Loãng xương được xác định khi T-score đo ở cột
sống thắt lưng hoặc cổ xương đùi nhỏ hơn hoặc bằng -2,5 SD


10

T score được ước tính theo công thức sau đây:

iMĐX - mMĐX
SD

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ
T score =

xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineral
density) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở
lứa tuổi 20-30 [40]
Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, tMĐX là mật độ
xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng, và SD là độ
lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng độ tuổi cùng giới với
đối tượng.
1.3.2. Công cụ đánh giá loãng xương
Các bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên cần được đánh giá yếu tố nguy cơ loãng
xương, sàng lọc với đo MĐX được khuyến cáo ở phụ nữ ≥ 65 tuổi
Các công cụ đánh giá loãng xương
+ ORAI
+ SCORE
+ OSIRIS
+ OSTA
1.3.2.1. Chỉ số ORAI: Osteoporosis risk assessment instrument (Công cụ đánh
giá nguy cơ loãng xương [41]
Năm 2000 Cadarette và cộng sự nghiên cứu ở phụ nữ Canada từ 45 tuổi
trở lên đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 3 yếu tố:
-Tuổi: ≥ 75 tuổi : 15 điểm, 65 - 74 tuổi: 9 điểm, 55 - 64 tuổi: 5 điểm,45 54 tuổi: 0 điểm
- Cân nặng: < 60kg : 9 điểm, 60 - 69 kg: 3 điểm, > 70kg: 0 điểm
- Dùng estrogen: có: 0 điểm, không: 2 điểm


11

Người thấp nhất 0 điểm, người cao nhất 26 điểm, những người có điểm ≥

9 thì được khuyên đi đo mật độ xương.
Chỉ số có độ nhậy: 93,3%, độ đặc hiệu: 46,4%.
1.3.2.2. Chỉ số SCORE: Simple calculated osteoporosis risk estimation (Tính
toán đơn giản ước lượng nguy cơ loãng xương)
Năm 1998 Lydick E Cook và cộng sự nghiên cứu mô hình tiên lượng
nguy cơ phụ nữ loãng xương dựa trên 6 tiêu chuẩn: màu da, viêm khớp dạng
thấp, tiền sử dụng estrogen, gãy xương > 45 tuổi, tuổi, cân nặng, những người
trên 6 điểm được khuyên đi đo mật độ xương [41]
Độ nhạy: 90%, độ đặc hiệu: 40%.
1.3.2.3. Chỉ số OSIRIS : Osteoporosis index of risk (Chỉ số nguy cơ loãng xương)
Năm 2002 Sedrine và cộng sự nghiên cứu 1303 phụ nữ mãn kinh ở Bỉ
đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 4 yếu tố: tuổi, trọng lượng cơ thể, sử
dụng biện pháp hormone thay thế, tiền sử gãy xương [42]
Nghiên cứu có độ nhậy: 78,5%, độ đặc hiệu: 51,4%
Các chỉ số (ORAI, SCORE, OSIRIS) đều có chung đặc điểm là nhiều
biến do đó khi áp dụng trên lâm sàng sẽ khó khăn
1.3.2.4. Chỉ số OSTA: Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (công cụ
tự đánh giá loãng xương cho người châu Á)
Đo MĐX không được áp dụng rộng rãi ở một số cộng đồng vì giá thành cao
và thiếu trang thiết bị. Năm 2001, Koh và cộng sự đã thiết lập ra chỉ số
OSTA, đây là một công cụ tự đánh giá loãng xương cho người châu Á với độ
nhạy 91%, độ đặc hiệu 45% khi so sánh với đo mật độ xương bằng phương
pháp DEXA [9], ưu điểm nổi trội của chỉ số này là tính toán rất đơn giản chỉ
bằng cân nặng và tuổi.
Phương pháp tính ra chỉ số OSTA: Tác giả thu thập dữ liệu từ 8 quốc gia
châu Á (Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Philippine, Thái Lan,
Malaysia, Singapore). Đối tượng là phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên, tự


12

nguyện tham gia nghiên cứu, không mắc các bệnh ảnh hưởng tới mật độ
xương và chưa bao giờ điều trị loãng xương. Tất cả các đối tượng đều được
đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA và được khai thác các thông tin
theo một bộ câu hỏi lượng giá gồm các biến: Tuổi, cân nặng, chiều cao, chủng
tộc, độ giảm chiều cao, tiền sử gãy xương (bản thân, cha mẹ, chị em), tuổi
mãn kinh, tiền sử dùng một số loại thuốc (estrogen, hoocmon tuyến giáp,
corticoid), bệnh khớp viêm, chế độ bổ sung canxi, hoạt động thể chất, hút
thuốc, thời gian vận động, tiền sử nằm bất động, phơi nắng. Sử dụng hồi quy
đa biến logistic cho 11 biến (tuổi, trọng lượng, estrogen, thuốc tuyến giáp, bất
kỳ gãy xương từ 45 tuổi, gẫy xương cột sống từ trước, Trung Quốc, Thái Lan,
Malaysia, Hồng Kông, Đài Loan) để tính toán thì thấy chỉ cần 2 biến là tuổi
và cân nặng đã có ý nghĩa trong đánh giá nguy cơ loãng xương.
Công thức tính OSTA: [cân nặng (kg) – tuổi (năm)] * 0,2
Kết quả thu được không tính đến chữ số sau dấu phẩy
Sau đó tác giả tính độ nhạy, độ đặc hiệu và AUC (diện tích dưới đường
cong) của chỉ số OSTA để đánh giá giá trị của chỉ số này trong chẩn đoán
loãng xương
+ Độ nhạy: là tỷ lệ phụ nữ loãng xương (T-scores ≤ -2.5) mà làm test
dương tính (tức là có giá trị dưới cut-off).
+ Độ đặc hiệu: là tỷ lệ phụ nữ không loãng xương có test bình thường
(chỉ số nhỏ hơn hoặc bằng cut-off)
- Phần tầng nguy cơ loãng xương theo OSTA
Nguy cơ cao: OSTA < -4 (Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 8% phụ
nữ có nguy cơ cao thì có tới 61% loãng xương).
Nguy cơ trung bình: -4 ≤ OSTA ≤ -1(Kết quả nghiên cứu cho thấy trong
số 52% phụ nữ có nguy cơ trung bình thì có 15% loãng xương).
Nguy cơ thấp: OSTA > -1 (Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 40%
phụ nữ có nguy cơ thấp thì chỉ có 3% loãng xương).

13

Biểu đồ 1.1. Mô hình OSTA
1.4. Tình hình nghiên cứu về loãng xương và OSTA
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
- Năm 2013 Kanis A.J và cộng sự, trong hướng dẫn chẩn đoán và quản lý
loãng sau mãn kinh của châu Âu, đưa ra con số về gãy xương, năm 2010, số
ca tử vong liên quan tới gãy xương loãng xương ở phụ nữ châu Âu khoảng
43.000, trong đó xấp xỉ 50% là gãy cổ xương đùi, 28% gãy xương cột sống.
Điều này cho thấy loãng xương ở phụ nữ ở các nước phát triển vẫn là vấn đề
cấp thiết, tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế của đo mật độ
xương bằng DEXA như sự ảnh hưởng của thoái hóa khớp hoặc tình trạng gãy
xương từ trước [43]
- Koh và CS đã xác lập ra chỉ số OSTA với độ nhạy và độ đặc hiệu 95%
và 47% [9]
- Trung Quốc: loãng xương gặp ở 70 triệu dân trên 50 tuổi, gây nên
687.000 gãy cổ xương đùi [44]. Từ năm 1988 đến 1992, tỷ lệ này ở Bắc Kinh
tăng 34% ở nữ giới và gãy cổ xương đùi ở nữ giới cao hơn nam giới [45]. Tuy


14

nhiên theo nghiên cứu của Tuzun và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
loãng xương được phòng bệnh và nhận thức về bệnh chỉ hạn chế ở những
thành thị nơi có máy đo mật độ xương bằng DEXA. Điều này cho thấy Trung
Quốc giống như các nước đang phát triển khác trong đó có Việt Nam rất cần
thiết có một công cụ dự báo loãng xương hữu hiệu trong tình hình máy DEXA
vẫn còn hạn chế ở nhiều khu vực trên đất nước
- Ở Nhật nghiên cứu về chỉ số OSTA với mẫu 1123 dùng cut-off -1 cho

kết quả độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 29%. Chia số phụ nữ thành 3 nhóm nguy
cơ cao, trung bình, thấp tương ứng với các khoảng OSTA [-4; -1] thì tỷ lệ
loãng xương là giảm theo trình tự như trên [47]
- Nghiên cứu OSTA ở Malaysia năm 2012 cũng có kết quả về độ nhạy
87,5%, độ đặc hiệu 95,8% [47]
1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam
- Năm 1996 Vũ Thị Thanh Thủy nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới
nguy cơ lún đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, bằng phương
pháp chụp Xquang quy ước cột sống lưng và thắt lưng trên 270 phụ nữ mãn
kinh cho kết quả: nguy cơ lún đốt sống do loãng xương sau mãn kinh là tuổi
trên 70, chiều cao dưới 145cm, cân nặng dưới 45kg, sinh trên 4 con [48]
- Năm 2002 Trần Thị Tô Châu nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh Hà Nội
có đo mật độ xương bằng siêu âm xương gót phát hiện tỷ lệ loãng xương ở
phụ nữ mãn kinh là 36,2%, tăng dần theo tuổi; có mối tương quan nghịch giữa
tuổi và mật độ xương, tương quan thuận giữa cân nặng và mật độ xương.
Không có mối tương quan giữa chiều cao, BMI, tuổi có kinh lần đầu, số lần
có thai và thời gian mãn kinh với mật độ xương [5]
- Năm 2009 Nguyễn Thị Thanh Hương, Phạm Thị Minh Đức và cộng sự
nghiên cứu trên 382 nữ dùng máy DEXA Lunar Prodigy đo mật độ xương và
dùng giá trị tham chiếu cho người Việt Nam thấy tỷ lệ loãng xương ở nữ giới


15

trên 50 tuổi là 25,6% tại vị trí cột sống thắt lưng và 23,1% tại vị trí cổ xương
đùi. Khối lượng xương đỉnh của người Việt nam từ 27 đến 29 tuổi [29]
- Năm 2010 Đặng Hồng Hoa và cộng sự nghiên cứu trên 1034 người
tuổi từ 15 - 84 bằng máy DEXA Unigamma, có sử dụng giá trị tham chiếu cho
người Việt Nam thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi tại vị trí cột
sống thắt lưng là 24,4%, cổ xương đùi là 24,6% [49]

- Năm 2014, Nguyễn Xuân Trường, Nghiên cứu chỉ số OSTA áp dụng
cho nam giới từ 40 tuổi trở lên cho kết quả độ nhạy 70,4%, độ đặc hiệu
76,5% [10]
- Năm 2015, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS, khảo sát yếu tố nguy cơ
loãng xương ở phụ nữ Việt nam từ 50 tuổi trở lên và nam giới 60 tuổi trở lên ,
cho kết quả yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ Việt Nam ≥ 50 tuổi là cân
nặng < 42 kg, chiều cao < 147 cm, tuổi có kinh muộn > 16 tuổi, số lần sinh
con ≥ 5 lần [50]


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Lựa chọn từ những người đi kiểm tra sức khỏe đến khám tại khoa khám
bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 09
năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên sức khỏe bình thường
- Có đo mật độ xương
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Chưa điều trị loãng xương bao giờ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác
- Bệnh nhân mất trí nhớ hoặc trí nhớ kém ảnh hưởng đến quá trình thu
thập thông tin
- Tiền sử hoặc hiện tại đang mắc các bệnh xương: Cường cận giáp, suy cận
giáp, Paget, nhuyễn xương, loạn dưỡng xương do bệnh thận, bệnh tạo xương bất
toàn, ung thư di căn xương, bằng chứng suy thận, cắt bỏ buồng trứng

- Tiền sử thay khớp háng hoặc gãy cổ xương đùi hai bên
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm
2014 đến tháng 09 năm 2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang


17

2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm độ
nhạy hoặc độ đặc hiệu của một phương pháp chẩn đoán [1]

Trong đó:
Pse: độ nhạy của chỉ số OSTA (Pse = 0,91)
Z²α là hằng số phân bố chuẩn (Zα = 1,96 khi α= 0,05)
w: sai số của 2 xác suất dương tính thật và âm tính thật: 0,05
Pdis là tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể: 58,4 % [50]
N tối thiểu là 215, chúng tôi lấy n = 406
2.3.3. Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu
Mỗi đối tượng nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh và thăm khám theo một
mẫu bệnh án thống nhất bao gồm các chỉ số và biến số để tìm hiểu về những
yếu tố liên quan đến loãng xương và bước đầu xác định chỉ số OSTA
Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:
- Tuổi: Là tuổi thực tế, tính theo năm.
- Giới: nữ
- Nghề nghiệp:
+ Nhóm nghề nghiệp tĩnh tại: giáo viên, bác sỹ, luật sư, kế toán, nhà

văn, cán bộ hành chính sự nghiệp…
+ Nhóm nghề nghiệp khác: công nhân, nông dân, vận động viên...
- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân
có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên
cho chính xác.
- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo
chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng


18

không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót
chân tiếp giáp chạm tường).
- Giảm chiều cao trên 3 cm: Khi bênh nhân có chiều cao thấp hơn ít nhất
trên 3 cm (so sánh với chiều cao tối đa khi khám sức khỏe tuổi thanh niên).
- BMI: Được tính theo công thức: BMI = m/h2 (kg/m2)
m: cân nặng (kg), h: chiều cao (m)
Phân loại BMI [3]
+ Gầy: BMI < 18,5
+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9
+ Thừa cân: BMI ≥ 23
- Tiền sử bị gãy xương ở tuổi trưởng thành: Là tiền sử gãy xương tự
nhiên hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành.
- Người thân (cha mẹ, anh chị em ruột) có tiền sử gãy xương tự nhiên
hoặc sau chấn thương nhẹ.
- Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu/ một ngày
- Lạm dụng rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn
vị rượu/ngày (1U= 8g rượu). Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu
chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung
bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị [5]

- Dùng thuốc kéo dài (trên 3 tháng): Sử dụng steroid với liều prednisolone
ít nhất 5mg/ngày hoặc thuốc tương đương, thuốc thay thế hormon tuyến giáp,
thuốc chống động kinh..
- Té ngã trong 12 tháng qua: Bao gồm ngã do chấn thương, trượt chân,
ngã cầu thang…
- Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện vừa phải khi thường
xuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên 60 phút [6]
- Đo Mật độ xương:


19

Thiết bị đo: Sử dụng máy đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấp
thụ tia X năng lượng kép (DEXA), máy Hologic
Vị trí đo tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.
Phân tích kết quả:
+ Chỉ số T-score được đo ở vùng cột sống thắt lưng L1- L4 và vùng cổ
xương đùi. Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở
các vùng được đo ở cột sống thắt lưng và vị trí cổ xương đùi
- Chỉ số T-score tính theo khối lượng xương đỉnh của nữ giới Việt Nam
[29]
Khối lượng xương đỉnh

Tuổi đạt khối lượng

Vị trí đo MĐX
đo bằng máy Hologic
xương đỉnh
Cổ xương đùi
0,86 (0,1)

25
Cột sống thắt lưng
0,98 (0,11)
30
Công thức tính T-score theo khối lượng xương đỉnh (g/cm2)
T score =

MDX - mMĐX
SD

+ Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm
1994 [7]
- Bình thường:

MĐX ≥ -1

- Giảm mật độ xương:

MĐX từ dưới -1 đến cận -2,5

- Loãng xương:

MĐX ≤ -2,5

- Loãng xương nặng:

MĐX ≤ -2,5 và có ≥ 1 lần gãy xương

+ Áp dụng chỉ số OSTA phân tầng nguy cơ loãng xương
OSTA = (Cân nặng (kg) - Tuổi (năm)/5

Kết quả thu được lấy phần nguyên

2.4. Phân tích và xử lý số liệu


20

Nhập số liệu vào máy vi tính bằng phần mềm, xử lý số liệu bằng phần
mềm SPSS 16.0.
- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và các
tỷ lệ phần trăm.
- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát.
- Dùng test T-student để so sánh các giá trị trung bình.
- Đánh giá yếu tố nguy cơ bằng tỷ suất chênh (OR). Áp dụng mô hình
hồi quy đa biến Logistic tìm yếu tố nguy cơ thật sự trong quần thể nghiên cứu.
- Nhập tính và tính chỉ số OSTA.
- Các đường cong ROC, diện tích dưới đường cong AUC, khoảng tin
cậy 95% dựa trên phần mềm máy tính.
- Độ nhạy tính bằng tỷ lệ nữ giới bị loãng xương (T- score ≤ -2.5) và có
OSTA nằm ở nhóm nguy cơ trung bình và cao
- Độ đặc hiệu xác định bằng tỷ lệ nữ giới không loãng xương (T- score
> -2.5) và có OSTA nằm ở nhóm nguy cơ thấp


21

2.5. Sơ đồ nghiên cứu
Nữ giới mãn kinh từ 40 tuổi trở lên

Hỏi bệnh và thăm khám

Khảo sát yếu tố nguy cơ

Đánh giá tình trạng
loãng xương theo chỉ số
OSTA

Đo MĐX bằng
phương pháp DEXA

Đánh giá độ nhạy, độ đặc
hiệu của chỉ số OSTA

2.6. Khía cạnh đạo đức
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa
Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp
đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến bệnh nhân
được đảm bảo giữ bí mật.
- Nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ của loãng xương để phòng
tránh và điều trị loãng xương gãy xương cho cộng đồng.
- Nghiên cứu giúp phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ loãng xương
cao từ đó áp dụng vào cộng đồng.


22

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Một số đặc điểm chung
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 406 phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi
trở lên
-Tuổi trung bình: 56,6 ± 9,0 (tuổi); cao nhất: 88 (tuổi); thấp nhất: 40 (tuổi)
- Chiều cao trung bình: 152,2 ± 5,6 (cm); cao nhất: 170 (cm); thấp nhất: 136
(cm)
- Cân nặng trung bình: 52,8 ± 7,9 (kg); cao nhất: 82 (kg); thấp nhất: 33 (kg)
-BMI trung bình: 22,8 ± 3,0 (kg/m 2 ); caonhất: 32,04 (kg/m 2 ), thấp
nhất: 14,68 (kg/m 2 )
- Tuổi mãn kinh trung bình: 48,0 ± 4,5 (tuổi); cao nhất: 58 (tuổi); thấp
nhất: 40 (tuổi)
3.1.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét:


23

Đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở độ tuổi 50 - 59 chiếm tỷ lệ 51,7%.
Các lứa tuổi từ 60 - 69 và ≥ 70 chiếm tỷ lệ 19,5% và 9,4%
3.1.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI
Nhận xét:
BMI mức độ gầy chỉ chiếm 4,1%.
BMI mức độ trung bình và béo chiếm tỷ lệ khoảng 40 - 50%.
3.1.1.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mãn kinh
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mãn kinh

Tuổi mãn kinh
< 45 tuổi
≥ 45 tuổi
Tổng

n
81
325
406

Tỷ lệ (%)
20
80
100

Nhận xét: Tuổi mãn kinh ≥ 45 tuổi chiếm tỷ lệ lớn hơn nhóm có tuổi mãn
kinh < 45 tuổi


24

3.1.2. Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo T-score của đối tượng nghiên cứu
3.1.2.1. Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương của nhóm nghiên cứu lần lượt là
40,1% và 40,4%, chỉ có 19,5% là bình thường
3.1.2.2. Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo T-score theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi và tỷ lệ cao nhất (86,8%) thuộc
nhóm tuổi ≥ 70


25

3.1.3. Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm mật độ xương (g/cm2) của đối tượng nghiên cứu
BMD CSTL

BMD CXĐ

( X ± SD)

( X ± SD)

Loãng xương (n = 163)

0,6309 ± 0,1725

0,6639 ± 0,0904

Thiểu xương (n = 164)

0,7336 ± 0,1075

0,8309 ± 0,0892

Bình thường (n = 79)

0,9364 ± 0,1778

1,0079 ± 0,0940

0,7322 ± 0,4572

0,8170 ± 0,1686

Chỉ số
Nhóm

Tổng (n = 406)
Nhận xét:

p

< 0,05

Mật độ xương trung bình ở cột sống thắt lưng luôn thấp hơn mật độ
xương ở cổ xương đùi cho cả 3 nhóm loãng xương, thiểu xương và bình
thường, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.1.4. Liên quan giữa loãng xương theo T-score và mật độ xương với các
yếu tố (tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI)
3.1.4.1. Liên quan giữa loãng xương theo T-score với cân nặng, chiều cao và BMI
Bảng 3.3. Liên quan giữa loãng xương theo T-score với cân nặng, chiều
cao và BMI
Nhóm MĐX
Chỉ số

Chiều cao
(cm, ± SD)
Cân nặng
(kg, ± SD)
BMI

Loãng xương
(n = 163)

Không
loãng xương
(n = 243)

149,9 ± 5,4

153,7 ± 5,1

< 0,001

49,8 ± 7,5

54,8 ± 7,6

< 0,001

p

22,1 ± 3,0
23,1 ± 2,9
< 0,01

(kg/m2, ± SD)
Nhận xét: Chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của nhóm không loãng
xương cao hơn của nhóm loãng xương, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,01