TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNGBỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN tại KHOA NGOẠI BỤNG BỆNH VIỆN k cơ sở tân TRIỀU năm 2017 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài :

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
VÀ CHẾ ĐỘ NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ
THỰC QUẢN TẠI KHOA NGOẠI BỤNG
BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU NĂM 2017 - 2018

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS.Lê Thị Hương

Hà Nội - 01/2019


CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU
1.

GS. Lê Thị Hương. Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – Trường Đại

2.

học Y Hà Nội.
BSNT. Nguyễn Thị Thanh Hoà. Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP –

3.

Trường Đại học Y Hà Nội.
ThS. Nguyễn Lê Tuấn Anh. Đợn vị: Bộ môn Kinh tế y tế – Trường Đại

4.

học Y Hà Nội.
CN. Dương Thu Hiền. Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – Trường

5.

Đại học Y Hà Nội.
CN. Nguyễn Thuỳ Ninh. Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – Trường
Đại học Y Hà Nội.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CED

: Chronic Energy Deficiency
Thiếu năng lượng trường diễn

CID

: Chemotherapy Induced Diarrhea
Tiêu chảy do hoá trị

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

ESPEN

: The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hoá châu Âu

NPY

: Neuropeptid Y

PG-SGA

: Patient – Generated Subjective Global Assessment
Đánh giá tổng thế chủ quan bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

SDD

: Suy dinh dưỡng

TNM

: Tumor Node Metastasis
Khối u, hạch khu vực, di căn

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

UT

: Ung thư

UTTQ

: Ung thư thực quản

WHO

: World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 trong
các ung thư ở nam giới tại Việt Nam và đứng hàng thứ 12 tại Mỹ [1]. Nó ảnh
hưởng tới hơn 450.000 người trên thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng
nhanh chóng [2], [3], [4], [5], [6].
Điều trị UTTQ chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạn
bệnh và thể trạng người bệnh. Phẫu thuật, hoá trị và xạ trị là 3 phương pháp
điều trị UTTQ.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của UTTQ là nuốt nghẹn. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu chứng
nuốt nghẹn [7]. Nuốt nghẹn làm cho bệnh nhân sợ ăn, không ăn được đồng thời
với quá trình tăng chuyển hoá của ung thư và ảnh hưởng của các phương pháp
điều trị dẫn tới bệnh nhân bị gầy sút cân và suy dinh dưỡng (SDD).
Tình trạng SDD ở bệnh nhân UTTQ trong bệnh viện chiếm tỉ lệ khá cao.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự (2017) có tới
50,2% bệnh nhân UTTQ bị SDD [8]. Người bệnh SDD có nguy cơ tử vong cao
hơn, thời gian nằm viện dài hơn.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình, có tới 60,6%
bệnh nhân UTTQ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn [9]. Do phát hiện bệnh
ở giai đoạn muộn cùng với tình trạng dinh dưỡng kém, phần lớn bệnh nhân
UTTQ được phẫu thuật mở thông dạ dày để nuôi dưỡng trong suốt quá
trình điều trị sau đó. Tỷ lệ mở thông dạ dày ở bệnh nhân thực quản giai
đoạn III, IV là 83,3% [7].
Cùng với phẫu thuật và các phương pháp điều trị không dùng thuốc
khác, việc hỗ trợ dinh dưỡng đã được chứng minh là có tác dụng củng cố hiệu
quả điều trị, đem lại chất lượng cuộc sống và kết quả lâu dài cho bệnh nhân

8
[5]. Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý cho bệnh nhân
UTTQ là công việc quan trọng và cấp thiết.
Bệnh viện K là bệnh viện hàng đầu cả nước trong việc chẩn đoán và điều
trị các bệnh lý ung thư. Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh
UTTQ và hạn chế các biến chứng, giảm chi phí y tế cũng như thời gian nằm
viện cho người bệnh liên quan đến dinh dưỡng. Nghiên cứu: “Tình trạng
dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân UTTQ tại khoa Ngoại
bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018” được tiến hành với
các mục tiêu:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTTQ trước và sau
phẫu thuật mở thông dạ dày tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở
Tân Triều năm 2017 – 2018.

2.

Mô tả chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân UTTQ trước và sau phẫu
thuật mở thông dạ dày tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân
Triều năm 2017 – 2018.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

1.1. Đại cương về ung thư thực quản

1.1.1. Dịch tễ học ung thư thực quản
Ung thư thực quản là ung thư thường gặp, là nguyên nhân tử vong thứ 6
trong ung thư và là ung thư phổ biến thứ 8 trên thế giới. Nó ảnh hưởng tới
hơn 450.000 người trên thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng nhanh chóng
[2], [3], [4], [5], [6].
Tại Việt Nam theo tài liệu mới nhất được công bố năm 2016 của Bệnh
viện K thì UTTQ đứng hàng thứ 6 trong các ung thư ở nam giới [11]. Tỷ lệ
sống trên 5 năm là 15 – 25% và kết quả điều trị tốt nhất có liên quan đến chẩn
đoán sớm hay bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [4], [12].
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư thực quản
UTTQ chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, phần lớn là từ
tế bào biểu mô vảy, thứ đến là tế bào biểu mô tuyến.
Thuốc là và rượu là hai yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh. Hút thuốc lá
làm tăng nguy cơ mắc UTTQ xuất phát từ tế bào biểu mô vảy và tế bào biểu
mô tuyến do liên quan đến việc phơi nhiễm nitrosamine [13], [14], [15]. Tiêu
thụ rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy thực quản nhưng
không phải của ung thư biểu mô tuyến thực quản [15], [16]. Chính vì vậy
UTTQ thường gặp ở nam giới ở độ tuổi 50 – 60.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản
1.1.3.1. Lâm sàng
UTTQ giai đoạn sớm rất khó phát hiện do dấu hiệu nghèo nàn, thậm chí
giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng.


10
Dấu hiệu sớm nhất thường gặp là nuốt khó, nuốt nghẹn. Khi có dấu hiệu
nuốt nghẹn rõ thì bệnh đã sang giai đoạn tiến triển và vấn đề chẩn đoán
không còn khó khăn nữa. Triệu chứng nuốt nghẹn gặp ở 85 – 90% bệnh
nhân UTTQ. Do thực quản rất đàn hồi nên khi có nuốt nghẹn khẩu kính

thực quản chỉ còn có 1 cm 2 và u đã lan ra 2/3 chu vi thực quản [7]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu chứng
nuốt nghẹn [7].
Gầy sút cân trên 90% bệnh nhân, da sạm, khô do thiếu dinh dưỡng lâu
ngày, thiếu máu, mệt mỏi…Gầy sút cân, đây là bệnh có triệu chứng xuất hiện
khá sớm vì liên quan đến nuốt nghẹn nên sợ ăn, không ăn được đồng thời với
quá trình tăng chuyển hoá của ung thư. Thường những tháng đầu có thể mất
từ 3 – 5kg/tháng [7].
Đau khi nuốt gặp ở một nửa số bệnh nhân, thường đau sau xương ức.
Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau
lưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim.
Ngoài ra ở một số ít trường hợp có thể gặp các triệu chứng: đau rát sau
xương ức, nôn, nói khàn….
1.1.3.2. Cận lâm sàng
UTTQ được chẩn đoán qua soi thực quản dạ dày và sinh thiết, chụp thực
quản cản quang, chụp CT ngực – bụng, PET – CT, siêu âm nội soi…trong đó
tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh mô sinh thiết.
Mô bệnh học:
− Ung thư biểu mô: Ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 –
95%.
−

Các khối u không phải biểu mô chiếm 5%: u mỡ, u cơ, khối u tế bào hạt, u mô
đệm đường tiêu hoá., sarcome cơ vân, sarcome Kaposi, melanome ác tính.


11
1.1.4. Điều trị bệnh ung thư thực quản
Điều trị UTTQ chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạn
bệnh, thể trạng người bệnh. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp chủ

yếu điều trị UTTQ.
Phẫu thuật, về lý luận là biện pháp điều trị có tính chất triệt căn nhất.
Trên thực tế, số bệnh nhân có khả năng mổ được và có khả năng cắt được
tương đối ít. Số bệnh nhân không mổ được chiếm đa số, thứ nhất vì chẩn đoán
muộn. Theo nghiên cứu của Ripley và cộng sự, có 56,03% bệnh nhân khi phát
hiện mắc UTTQ, bệnh đã ở giai đoạn III - IV [17]. Tại Việt Nam, theo nghiên
cứu của Hàn Thanh Bình, có tới 60,6% bệnh nhân UTTQ phát hiện bệnh ở
giai đoạn muộn [18]. Thứ hai là do tuổi cao, bệnh nội khoa phối hợp và không
ít bệnh nhân từ chối mổ. Hơn nữa, phẫu thuật thực quản luôn luôn là nặng,
biến chứng về miệng nối, biến chứng phổi và màng phổi phức tạp.
Đồng thời, ở giai đoạn muộn triệu chứng nuốt nghẹn của bệnh nhân đã
biểu hiện rõ và ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu
chứng nuốt nghẹn, chủ yếu là độ I chiếm 75,8% [7]. Khoảng 80% bệnh nhân
UTTQ không thể phẫu thuật được do nhiều nguyên nhân kể trên.
Điều quan trọng nhất trong điều trị UTTQ là phối hợp về chế độ dinh
dưỡng, chỉ định hợp lý đối với vị trí u, mức độ xâm lấn u và di căn hạch. Chế độ
cải thiện tình trạng dinh dưỡng phải bắt đầu sớm và đầy đủ trước khi bắt đầu mọi
biện pháp điều trị cơ bản, triệt căn hay không triệt căn. Lựa chọn biện pháp điều
trị cơ bản một cách mềm dẻo, phù hợp với từng điều kiện.
Chính vì vậy, dù bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nào thì phần
lớn bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở thông dạ dày để nuôi dưỡng trong suốt
quá trình điều trị để đảm bảo dinh dưỡng. Tại Việt Nam, tỷ lệ mở thông dạ
dày ở bệnh nhân thực quản giai đoạn III, IV là 83,3% [7].


12
1.2.

1.2. Dinh dưỡng và điều trị ung thư thực quản

1.2.1. Dinh dưỡng với bệnh nhân phẫu thuật
Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể. Phẫu thuật ảnh hưởng tới tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật
và sau phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa. Ngoài ra các biến chứng sau
mổ cũng có thể tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt, nhiễm trùng,
tắc ruột, rò miệng nối,…
Sau phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm và còn
tiếp tục suy giảm khi bệnh nhân điều trị hoá xạ trị. Bệnh nhân có thể bị giảm
tới gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [19], [20]. SDD nặng ở bệnh nhân
phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến
26,3% sau phẫu thuật [21]. Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người
bệnh phẫu thuật thực quản là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi
của bệnh nhân.
Phẫu thuật mở thông dạ dày là một can thiệp ngoại khoa vào dạ dày
nhằm nuôi dưỡng bệnh nhân UTTQ trong suốt quá trình điều trị hoá xạ trị,
bệnh nhân phẫu thuật mở thông dạ dày có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do
thay đổi về chuyển hoá, sinh lý cũng như thay đổi về thực phẩm khẩu phần
và nhiều sự thay đổi khách quan khác dẫn đến tình trạng SDD.
Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng
và tử vong sau phẫu thuật. Với người bệnh bị SDD, hỗ trợ dinh dưỡng
từ 7 – 10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện
rõ ràng [22], [23]. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu
thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ
và hồi phục nhanh sức khoẻ sau phẫu thuật.
1.2.2. Dinh dưỡng và điều trị hoá trị
Nôn và buồn nôn là những tác dụng phụ nghiêm trọng của hóa trị. Nó
gây chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, nứt vết mổ và thiếu

13
dinh dưỡng [24].Trong nghiên cứu của Sánchez Lara K cho thấy có tới 59,6%
bệnh nhân có nôn và buồn nôn và được chứng minh có liên quan tới giảm ≥
5% cân nặng (OR 2,15 và 6,1) [25].
Chán ăn: Chán ăn là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân
ung thư, 24% tại thời điểm chẩn đoán và 80% tại giai đoạn tiến triển và ảnh
hưởng tới 66% bệnh nhân hóa trị [26], [27]. Chán ăn ngoài tình trạng giảm sự
thèm ăn, ăn không ngon miệng còn bao gồm cảm giác no sớm. Chán ăn tiến
triển nhanh và khó có thể phục hồi, do đó can thiệp sớm sẽ có ý nghĩa với tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [28], [29].
Khô miệng: Có khoảng 40% bệnh nhân hóa trị có khô miệng sau từ hai
đến tám tuần điều trị. Biểu hiện qua các triệu chứng như nứt môi, teo nhú
lưỡi, cảm giác bỏng rát trong miệng.
Viêm niêm mạc miệng: Thường xuất hiện sau hóa trị 2 - 14 ngày với các
tổn thương ban đỏ, loét kèm theo đau rát và có thể nhiễm trùng. Các triệu
chứng nuốt khó, nuốt đau cũng có thể xuất hiện gây hạn chế trong ăn uống,
ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu của Rajesh chỉ ra 303 trên
tổng số 599 bệnh nhân (51%) hóa trị có tình trạng viêm niêm mạc miệng [30].
Nuốt khó: thường gặp trong ung thư hầu họng và thực quản. Nuốt khó,
nuốt đau xảy ra sau hóa trị phần nhiều liên quan tới các triệu chứng khô
miệng, nhiệt miệng, viêm lưỡi… Nuốt khó nặng hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi
ung thư đầu cổ, kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [31], [32].
Mệt mỏi: Nghiên cứu của Stasi R cho thấy 80 - 96% bệnh nhân có mệt
mỏi trong mỗi quá trình hóa trị liệu [33].
1.2.3. Dinh dưỡng và xạ trị
1.3.

Các tác dụng phụ của xạ trị bao gồm các vấn đề xảy ra do kết

quả của việc điều trị cũng như tổn thương bức xạ đối với các tế bào khỏe

mạnh trong vùng điều trị. Số lượng và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng
phụ gặp phải sẽ phụ thuộc vào loại bức xạ, liều lượng nhận được và phần cơ
thể đang được điều trị.


14
1.4.

Xạ trị có thể gây ra các tác dụng phụ sớm và muộn. Với bệnh

nhân UTTQ, các tác dụng phụ sớm khác có thể bao gồm: Vấn đề về niêm mạc
thực quản như niêm mạc bị xung huyết, viêm rải rác, có thể gây viêm xuất
huyết, viêm niêm mạc tơ huyết mảng; loét, chảy máu và hoại tử. Vấn đề về
tuyến nước bọt bao gồm khô miệng, nước bọt quánh, dính, thay đổi vị giác
ảnh hưởng đến ăn uống, thậm chí gây hoại tử tuyến nước bọt cấp tính. Vấn đề
ở vùng hầu và thực quản: bệnh nhân có thể khó nói hoặc nuốt đau kèm theo
mất nước hoặc sút cân, đòi hỏi ăn bằng sonde, truyền dịch; có thể bị loét,
thủng hoặc tắc hoàn toàn thực quản.
1.5.

Tác dụng phụ muộn, hiếm gặp, xảy ra hàng tháng hoặc hàng năm

sau khi điều trị và thường là vĩnh viễn, ảnh hưởng đến quá trình ăn uống của
bệnh nhân là: vấn đề về tuyến nước bọt: bệnh nhân bị khô miệng, tuyến nước bọt
xơ hoá và thực quản: thực quản bị xơ hoá, khó nuốt, hoại tử hoặc thủng gây rò.
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi năm 2015 cho thấy các biến chứng
sớm do tia xạ là: Biến chứng viêm thực quản do tia xạ gặp 43,9%, trong đó tỉ
lệ viêm thực quản độ 1: 35,6% và độ 2: 8,3%. Tác dụng phụ do tia xạ chủ yếu
trên da: đỏ da và xạm da chiếm tỉ lệ là: 88,2%. Các biến chứng muộn do tia
xạ là Biến chứng hẹp thực quản do tia xạ chiếm tỉ lệ 40,2% trong đó độ 1 có

32,6%; độ 2 có 6,8% và độ 3 có 0,8% [7].
Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với
các bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân đặc biệt có những can thiệp dinh dưỡng phù hợp góp phần tăng hiệu quả
điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí, giảm các biến chứng và nâng
cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.6.

1.3. Dinh dưỡng và ung thư
Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được thoả

mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng. Cân bằng giữa khẩu phần dinh
dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [34].


15
1.3.1. Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng
Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, bao
gồm tăng năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ăn
vào hoặc do các biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu. Tình trạng SDD
thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn do ung
thư [35], [36], [37].
Giảm cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếu
ăn/nhịn đói [37], [38], [39]. Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương
và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân
nặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị
mất [39]. Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra.
Các yếu tố này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăng
năng lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chính
khối u sản xuất ra các chất gây tăng ly giải protein [38].

Đối với bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật thì sụt cân sẽ làm tăng tỉ lệ
mắc biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử vong. Phần trăm sụt cân trước phẫu thuật
được coi là chỉ số tiên lượng tỉ lệ tử vong, biến chứng sau phẫu thuật cũng như
chi phí và thời gian nằm viện [40], [41], [42].
Sụt cân không chủ ý và SDD là những vấn đề chính đối với bệnh nhân
UTTQ [43], [44]. Tỷ lệ giảm cân được báo cáo ở những bệnh nhân UTTQ là
79%, đặt bệnh này ngang tầm với ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư dạ dày và
ung thư tuyến tụy về tần suất mắc triệu chứng này [44]. Trong một báo cáo
khác, bệnh nhân UTTQ có tỷ lệ mắc SDD cao nhất trong số 1.000 bệnh nhân
ngoại trú được nhập viện với nhiều loại ung thư khác nhau [43].
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư
SDD ở bệnh nhân ung thư là thường gặp. Tỉ lệ SDD thay đổi tuỳ thuộc
từng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư. Tại Pháp, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân
ung thư là 39% trong đó có 39,3% bệnh nhân UTTQ hoặc ung thư dạ dày bị


16
SDD [45]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự
(2017) có tới 50,2% bệnh nhân UTTQ bị SDD [8]. SDD làm tăng tỉ lệ biến
chứng, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, làm
suy giảm chất lượng cuộc sống [42].
Để đánh giá SDD ở bệnh nhân ung thư, có nhiều chỉ số và bộ công cụ
được đưa ra. Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng là:
1.3.2.1. Chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI)
Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = .
Bảng 1.1. Phân loại BMI theo WHO năm 2000 [46]
Phân loại

BMI(kg/m2)

Thấp cân

< 18,5

Gầy độ III (nghiêm trọng)

< 16,00

Gầy độ II (trung bình)

16,00 - 16,99

Gầy độ I (nhẹ)

17,00 - 18,49

Bình thường

18,50 - 24,99

Thừa cân
Tiền béo phì
Béo phì

≥ 25,00
25,00 - 29,99
≥ 30,00

Béo phì độ I

30,00 - 34,99

Béo phì độ II

35,00 - 39,99

Béo phì độ III

≥ 40,00

BMI là chỉ số có ý nghĩa đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
trước phẫu thuật, đồng thời BMI trước phẫu thuật còn có ý nghĩa tiên lượng tỉ
lệ sụt cân sau khi xuất viện 1 tháng [19]. Nghiên cứu tiến cứu trong 16 năm
của Eugenia và CS cho thấy nhóm có tỉ lệ BMI ≥ 40 kg/m 2 có tỉ lệ tử vong


17
tính theo tất cả các loại ung thư cao hơn so với nhóm có BMI trong giới hạn
bình thường là 52% (ở nam giới) và 62% (ở nữ giới).
1.3.2.3. Phương pháp hoá sinh
 Albumin huyết thanh

Albumin là một trong những protein nội tạng được sản xuất bởi
gan được sử dụng như chất chỉ điểm tình trạng dinh dưỡng. Albumin có
thời gian bán thải khoảng 21 ngày. Trong trạng thái bình thường,
albumin được sản xuất khoảng 14g/ngày và bị thoái giáng. Khoảng 1/3
lượng albumin là trong thành mạch và 2/3 còn lại nằm ở ngoài mạch.
SDD dẫn tới giảm sản xuất albumin do thiếu chất dinh dưỡng để tổng
hợp. Trong những bệnh lý mạn tính thì albumin thường là ở giới hạn
bình thường do hiệu ứng bù (giảm thoái giáng và chuyển albumin ngoài

mạch vào trong mạch máu). Khi gặp stress cấp, như do nhiễm trùng, đa
chấn thương hoặc phẫu thuật, nồng độ albumin thường rất thấp do hậu
quả của tình trạng giảm tổng hợp, tăng thoái giáng, mất ở hệ mao mach
và do dịch thay thế [47].
Nồng độ Albumin máu được coi là một trong những chỉ số để đánh giá
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Thời gian bán hủy của Albumin khoảng
từ 18 đến 20 ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng
độ albumin giảm tức là trước đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn protein
rồi, vậy nên giá trị chẩn đoán của albumin là khá muộn sau khi tình trạng
giảm protein nội tạng đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của albumin khá cao
nên albumin huyết thanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là một
trong các thông số có giá trị khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [57].
Bình thường albumin huyết thanh của người lớn từ 35 - 50 g/l. Lượng
albumin < 35 g/l được coi là SDD [41], trong đó:
+ SDD nhẹ: 28 - < 35 g/l
+ SDD vừa: 21 – < 28 g/dl
+ SDD nặng: < 21 g/dl.


18
Nồng độ albumin thấp có liên quan chặt chẽ với việc chậm phục hồi
chức năng ruột và với các biến chứng sau phẫu thuật. Sự xuất hiện của nồng
độ albumin thấp có liên quan với sự tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh trạng. Cứ
giảm 1 đơn vị nồng độ albumin máu so với mức bình thường sẽ làm tăng 49%
tỉ lệ tử vong và 24% tỷ lệ bệnh trạng. Trong các mối liên quan giữa nồng độ
albumin thấp và các biến chứng sau phẫu thuật thì mối liên quan với các biến
chứng ngoài vị trí mổ lại là mối liên quan chặt chẽ hơn cả, đặc biệt là thời
gian nằm viện [48].
 Prealbumin

Prealbumin (còn được gọi là transthyretin) có thời gian bán hủy trong
khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin. Do đó prealbumin nhạy cảm
hơn với những thay đổi protein – năng lượng so với albumin. Nồng độ
prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡng
tổng thể. Nồng độ prealbumin được cho là một dấu hiệu hữu ích về tình trạng
dinh dưỡng và được sử dụng để giúp phát hiện và chẩn đoán SDD, thiếu dinh
dưỡng cũng như theo dõi sự tiếp nhận dinh dưỡng. Prealbumin là một dấu ấn
được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so với
albumin. Giá trị trung bình prealbumin trong máu từ 0,2 - 0,4g/l, khi nồng độ
prealbumin dưới 0,1g/l được coi là nguy cơ nghiêm trọng của SDD protein năng lượng, 0,1 - < 0,17g/l có nguy cơ trung bình và 0,17 - < 0,2g/l nguy cơ
SDD nhẹ.
 Hemoglobin

Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành. Hemoglobin
tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, và đào
thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theo đường
hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin
cũng giảm.


19
Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụng
nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ
hemoglobin giảm đi. Vì thế, có thể thông qua xét nghiệm nồng độ nemoglobin
để đánh giá xem bệnh nhân có bị thiếu máu hay không. Theo quy ước của Tổ
chức Y tế thế giới, hemoglobin dưới 130g/l ở nam trưởng thành, dưới 120g/l ở
nữ trưởng thành bị coi là thiếu máu.
1.3.2.4. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated
Subjective Global Assessment):
Năm 2002, Bauer và cộng sự sử dụng bảng SGA cải biên (PG-SGA) để

đánh giá TTDD ở bệnh nhân ung thư với giá trị tương đương phương pháp
SGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82%) [67]. PG-SGA là
một phương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung
thư, chẳng hạn như việc đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn,
tiêu chảy, khô miệng và thay đổi vị giác. Đây là một đánh giá chủ quan tổng
thể được thực hiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, khẩu phần ăn,
giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng
corticoid) và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và
phù, cổ chướng). PG-SGA cũng cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của
bệnh nhân theo 3 mức độ:
+ PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây không

lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không có bất
thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua.
+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% trong 1 tháng

hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sự hiện diện của các
triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chức năng ở mức độ vừa
phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải.
+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc >10% trong

6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiện diện của các
triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức độ nặng hoặc


20
suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡ dưới da, teo
cơ…).
1.7.

1.4. Nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư theo Bộ Y tế
Theo sách Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèm

quyết định số 5517/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y
tế [50]
1.4.1. Nhu cầu khuyến nghị về năng lượng và các chất sinh năng lượng
Tiêu thụ năng lượng ở bệnh nhân ung thư rất lớn, trung bình khoảng 30 –
35 kcal/kg/ngày. Một số trường hợp đặc biệt có thể cần tới 40 – 50
kcal/kg/ngày.
Về protein, nhu cầu của bệnh nhân ung thư là 12 – 20% tổng năng lượng.
Protein động vật chiếm 30 – 50% tổng số protein.
Về lipid, nhu cầu của bệnh nhân ung thư là 18 – 25% tổng năng lượng,
trong đó: 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béo
không no nhiều nối đôi. EPA: 2g/24h.
Về glucid, nhu cầu của bệnh nhân ung thư là 60 – 70% tổng năng lượng.
1.4.2. Nhu cầu khuyến nghị về vitamin và chất khoáng
Bệnh nhân ung thư cần được cung cấp đầy đủ vitamin và chất khoáng
theo nhu cầu của người bình thường khoẻ mạnh. Theo khuyến nghị của Viện
Dinh dưỡng năm 2016 [51]:
Bảng 1.2. Nhu cầu khuyến nghị một số chất khoáng cho người bình thường

Nhóm
tuổi

Ca
Sắt (mg/ngày) theo giá
Iốt
P
(Calcium)
trị

sinh
học
khẩu
phần
(µg/ngày
(Phospho)
(mg/ngày
)
(mg/ngày)
)
*
**
10%
15%

Nam trưởng thành
20-69 tuổi

800

≥ 70 tuổi

1000

150

11,9

7,9

11,0

7,3

700


21
*

Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt được

hấp thu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ 30g - 90g/ngày hoặc lượng
vitamin C từ 25 mg - 75 mg/ngày.
**

Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấp

thu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C >
75 mg/ngày.
Bảng 1.3. Nhu cầu khuyến nghị vitamin cho người bình thường
Nhóm tuổi, giới

A

D

E

mcg mcg mg

K

C

mcg mg

B1

B2

B3

B12

mg

mg

mg

mcg

1,3

1,5

1,2

1,4

1,2

1,4

16

2,4

1,1

1,3

Nam trưởng thành
20 – 29 tuổi

600

15

30 – 49 tuổi

650

15

50 – 69 tuổi

600

20

≥ 70 tuổi

550

20

6,5

150

100

1.4.3. Tính cân đối của khẩu phần
Tính cân đối của chế độ ăn được thể hiện ở 3 điểm chính [52]
* Cân đối giữa các yếu tố sinh năng lượng
Trong khẩu phần, năng lượng do protid cung cấp nên đạt 12 - 14%, trong
đó 30% là protid động vật, do lipid cung cấp nên đạt 15 - 20% (trung bình
khoảng 18%), không nên quá 30%, trong đó 1/3 - 1/2 là lipid thực vật. Phần
còn lại năng lượng do glucid cung cấp.
* Cân đối giữa các vitamin và các chất sinh năng lượng
3 vitamin có liên quan tới chuyển hóa các chất sinh năng lượng, cần
được quan tâm đến tỷ lệ cân đối là:
- Vitamin B1 là 0,4mg/1000 kcal
- Vitamin B2 là 0,55mg/1000 kcal
- Vitamin PP là 6 đương lượng Niacin/1000 kcal


22

* Cân đối giữa các chất khoáng chính
Mối tương quan giữa canxi và phospho: tỷ lệ Ca/P từ 0,5 - 1,5.
1.8.

1.5. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung

thư trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD của
bệnh nhân UT. Như nghiên cứu của Ramos và cộng sự tiến hành trên
450 bệnh nhân ung thư thì 100% bệnh nhân UTTQ được đánh giá
PG-SGA B [53]. Nghiên cứu của Di Fiore và cộng sự năm 2014 trên
101 bệnh nhân UTTQ cho thấy có tới 56,4% bệnh nhân bị SDD [54].
Tại Pháp, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân ung thư là 39% trong đó có
39,3% bệnh nhân UTTQ hoặc ung thư dạ dày bị SDD [45]. Bệnh nhân
UTTQ có xu hướng dễ bị SDD cao hơn do chán ăn và nuốt nghẹn. Một
nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên 1000 bệnh nhân ung
thư ngoại trú cho thấy cả tình trạng sụt cân và nguy cơ SDD đều tăng
cao hơn ở nhóm bệnh nhân UTTQ [44]. Nghiên cứu trên bệnh nhân
UTTQ ở Trung Quốc đã chỉ ra rằng 71,4% bệnh nhân có nguy cơ dinh
dưỡng (NRS score ≥ 3). Trong đó có 57,14% bệnh nhân có giảm khẩu
phần ăn gần đây; 62,5% bệnh nhân bị giảm cân ở các mức độ khác
nhau và 19,64% bệnh nhân bị giảm > 10% trọng lượng cơ thể. Bệnh
nhân có BMI trung bình là 21,3 ± 3,0 kg/m 2; prealbumin trung bình là
17,5 ± 4,3 mg/dl; albumin trung bình là 39,1 ± 2,5 g/l [55].
Nghiên cứu thuần tập tương lai về suy giảm sức khoẻ và SDD
sau khi phẫu thuật UTTQ và dạ dày năm 2015 của Heneghan HM và
cộng sự cho thấy cân nặng trung bình trước phẫu thuật, sau phẫu thuật
1 tháng, 6 tháng, 18 - 24 tháng lần lượt là: 78,2 ± 18,7; 73,2 ± 17,5;
70,3 ± 15,9; 67,3 ± 16,3 kg tương tự BMI lần lượt là 26,9 ± 5,4; 25,2 ±

5,3; 24,3 ± 4,8; 23,7 ± 4,8 kg/m2 giảm cân nghiêm trọng(≥ 10%) được


23
xác định một tỷ lệ cao vào 6 tháng sau phẫu thuật là 31,1% và vào
tháng 18 - 24 sau phẫu thuật là 48,9%; mất cân hơn 15% trọng lượng
quan sát thấy ở 20% vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật và 39% vào
thời điểm 18 - 24 tháng sau phẫu thuật. nghiên cứu cũng cho thấy
89,7% bệnh nhân có thiếu hụt vitamin tan trong chất béo lúc 18 - 24
tháng sau phẫu thuật, thiếu vitamin A là cao nhất được xác định ở
81,5% [56].
1.5.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ung
thư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 79,5%). Đánh giá
tình trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy tỉ lệ SDD chung của các loại ung
thư là 46,7% [87].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự (2017)
trên bệnh nhân UTTQ có tới 50,2% bị SDD theo SGA; 29,7% bệnh nhân theo
MUAC; 43,8% bệnh nhân nhẹ cân theo BMI. Tỷ lệ bệnh nhân có năng lượng
từ khẩu phần ăn dưới 25kcal/kg/ngày là 54,7% và 48,4% bệnh nhân có khẩu
phần ăn < 1g/kg/ngày protein. Cuối cùng, có 68,8%; 84,4% và 92,2% bệnh
nhân có giảm cân sau 2 tuần, sau 1 tháng và sau 6 tháng [8].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.9.
1.10. 2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật mở thông
dạ dày tại khoa Ngoại bụng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên .
- Đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán UTTQ có chỉ định phẫu thuật mở thông

dạ dày.
- Đối tượng có thời gian nằm viện từ 7 ngày trở lên.
- Đối tượng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
- Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.
- ĐTNC có chỉ định mổ cấp cứu.
- ĐTNC bị các khiếm khuyết ảnh hưởng đến nhân trắc: gù vẹo cột sống, không

đứng được.
- Đối tượng không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

1.11. 2.2. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
1.12. 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
-

Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại 02 khoa Ngoại bụng
Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.

-

Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2017 đến
tháng 6 năm 2018.

1.13. 2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu


25
 Cỡ mẫu được tính theo công thức cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong

quần thể:
Trong đó:

n = Z 2 (1−α / 2 ) .

p.(1 − p )
(ε . p ) 2

n: là cỡ mẫu nghiên cứu
p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị SDD theo PG-SGA, lấy từ
nghiên cứu trước là p = 0,5 [8].
ε : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε = 0,15.

α : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05. Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96.
Thay vào công thức tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 170. Để
đảm bảo cỡ mẫu, cộng thêm khoảng 10% bệnh nhân bỏ cuộc. Do vậy cỡ mẫu
là 187, làm tròn thành 190 bệnh nhân. Thực tế, cỡ mẫu của nghiên cứu là 206
bệnh nhân.
 Cỡ mẫu điều tra khẩu phần: cỡ mẫu điều tra khẩu phần là toàn bộ 206 bệnh

nhân.
2.4.2. Chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện,

tất cả bệnh nhân được nhập viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏa
mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên đều được chọn vào nghiên cứu.
1.14. 2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội
- Tuổi: Tính tuổi theo năm dương lịch
- Giới tính: Nam, Nữ
- Dân tộc: dân tộc Kinh, các dân tộc khác
- Trình độ học vấn: Dưới THPT, THPT, Trung cấp/cao đẳng, Đại học/sau
đại học.
- Nghề nghiệp: Công nhân viên chức, Nông dân, Nghỉ hưu, Nội trợ, Khác.