tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY HIẾU

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG
NG¦êI BÖNH PHÉU THUËT §¦êNG TI£U HãA
T¹I KHOA NGO¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY HIẾU

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG
NG¦êI BÖNH PHÉU THUËT §¦êNG TI£U HãA
T¹I KHOA NGO¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Trần Hiếu Học
2. PGS.TS. Phạm Văn Phú

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viên
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Các Thầy Cô trong
Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội những
người đã dạy bảo, giúp đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Hiếu Học, Trưởng khoa Ngoại bệnh viện Bạch
Mai và PGS.TS Phạm Văn Phú, Phó Trưởng Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn
Thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội, hai người Thầy đã tận tình hướng dẫn
chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân
viện và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai
giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường
xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày.....tháng.......năm 2016
Tác giả

Nguyễn Duy Hiếu

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện,
các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày.....tháng.......năm 2016
Tác giả

Nguyễn Duy Hiếu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Al

Abumin

BMI

(Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

CED

(Chronic Energy Deficiency)
Thiếu năng lượng trường diễn

Hb

(Hemoglobin) Huyết sắc tố

NCDDKN

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị

PT

Phẫu thuật

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

(Subjective Global Assessment)
Đánh giá tổng thể chủ quan

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

WHO

(Worth Health Organization)
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố
nguy cơ làm tăng các biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, chậm liền vết mổ,
nhiễm khuẩn, suy hô hấp, thậm chí tử vong [1],[2].
Trong khi đó tình trạng SDD trong bệnh viện vẫn chiếm tỉ lệ khá cao.
Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm khoảng 40% [3]. Ở Brazil
tỷ lệ SDD nằm viện là 56,5%, trong đó SDD nặng là: 17,4%, SDD trung bình
là 39,1% [4]. Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì
tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất cân
trong thời gian điều trị [5].
Các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật ống tiêu hóa có nguy
cơ SDD cao hơn các bệnh nhân nằm viện khác. Sau phẫu thuật ngoài lý do
người bệnh bị SDD từ trước khi phẫu thuật thì chính phẫu thuật đã làm thay
đổi về chuyển hóa và sinh lý, những biến chứng có thể xẩy ra như: nhiễm
trùng viết mổ, nhiễm khuẩn, mất dịch mất máu, stress… khiến cho tình trạng
SDD ngày càng nặng nề hơn. Năm 2008, Tell G và cộng sự tiến hành nghiên
cứu ở bệnh viện đại học Haukeland cho thấy tỉ lệ SDD trong bệnh viện là
29% trong khi ở người bệnh phẫu thuật là 51% [6].
Người bệnh SDD nguy cơ tử vong cao hơn thời gian nằm viện dài hơn.
Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%
người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD

là 13,5 ngày lâu hơn so với người bệnh không SDD là 6,7 ngày [7]. Chi phí
điều trị cho người bệnh SDD cũng cao hơn: nghiên cứu năm 1992 ước tính
người bệnh SDD nếu được hỗ trợ về sẽ tiết kiệm cho dịch vụ sức khoẻ quốc
gia 226 triệu bảng tại Anh mỗi năm [8].


9

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SDD cao ở những người
bệnh phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa. Theo nghiên cứu của Phạm
Văn Năng đánh giá về tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của 438 người phẫu
thuật ổ bụng thì có126 người bệnh (28,8%) được phân loại SDD nhẹ và 118
người bệnh (26,9%) được phân loại SDD vừa hoặc nặng, 274 người bệnh thực
hiện phẫu thuật lớn ổ bụng được đánh giá: có 61 người bệnh (22,3%) được
phân loại dinh dưỡng bình thường, 97 người bệnh (35,4%) được phân loại
SDD nhẹ và 116 người bệnh (42,3%) được phân loại SDD vừa hoặc nặng [9].
Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự
(2011) cho thấy: tỷ lệ SDD của người bệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4%
(BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoa thận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI<18,5 là
33.7%), khoa tiêu hóa là 52,2% (BMI<18,5 là 27,5%) [10]. Do vậy, việc cải
thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lí cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu
hóa là công việc quan trọng và cấp thiết.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫu thuật trong
đó có người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa và hạn chế các biến chứng, giảm
chi phí y tế cũng như thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan đến dinh
dưỡng. Nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người
bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai năm
2016” được tiến hành với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước phẫu thuật ống
tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

2. Mô tả chế độ nuôi dưỡng người bệnh trước và 7 ngày sau phẫu thuật
ống tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dinh dưỡng trong người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa
1.1.1. Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật ống tiêu
hóa
Phẫu thuật ống tiêu hóa là một can thiệp ngoại khoa vào một phần hay
toàn bộ của một điểm hay một đoạn của ống tiêu tính bắt đầu từ điểm đầu
thực quản đến điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa có
nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng do thay đổi về chuyển hóa, sinh lý cũng
như thay đổi về thực phẩm khẩu phần và nhiều sự thay đổi khách quan khác
dẫn đến tình trạng SDD.
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật ống tiếu hóa đều gây ra một số
những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hay
hoàn toàn làm tăng đường huyết và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt đông
giao cảm,tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằng nitơ âm
tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinh dưỡng
đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trong việc trao
đổi chất [11],[12].
Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm
chiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàng
rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng.
Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có nhu động
ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dung
nạp thức ăn sau phẫu thuật [13],[14].

1.1.2. Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa
1.1.2.1. Quyết định đến sự phục hồi của người bệnh


11

Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người bệnh phẫu thuật ống
tiêu hóa là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi của người bệnh.
Một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau phẫu
thuật đúng và đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột
được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc ống tiêu hóa duy trì hệ miễn dịch
[15],[16]. Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít
hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị và
thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêu
hóa bất cứ khi nào có thể [17],[18],[19],[20]. Chế độ dinh dưỡng tốt trước
phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Với người
bệnh bị SDD, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau
phẫu thuật được cải thiện rõ ràng [21],[22]. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả
trước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân
cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khỏe sau phẫu thuật.
Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của
cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn. Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,
chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫu
thuật khoảng 48 giờ [23]. Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bình
thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắt
nguồn từ ruột [24],[25]. Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến
hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào,
giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài
xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [26].
1.1.2.2. Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền thương

Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền thương. SDD hoặc
thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền thương. Vết
thương cần năng lượng để tổng hợp Collagen, đường và chất béo là nguồn năng


12

lượng chính cho sự liền thương và ngăn ngừa việc sử dụng protein của cơ thể.
Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền nhưng việc sử dụng quá nhiều đường
sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền vết thương và làm tăng các
nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên. Hơn nữa
phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóng
vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lành
thương tốt hơn.
Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp
collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm
hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề
kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng và gia tăng
nhiễm trùng [26].
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất
cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch.
Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợp
collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như suy giảm chức ngăn
bạch cầu trung tính và bổ thể. Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọng
collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng viêm…. Kẽm liên quan tổng hợp
DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào, ngoài ra sắt, đồng cũng cần thiết
cho sự lành vết thương [27].
1.1.2.3. Tạo máu và các cơ chế điều hòa cơ thể

Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l ngoài nguyên
nhân do phẫu thuật (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiều
chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban,
moiblen, acid amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…


13

Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự
rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh
và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan.
Trong số các cơ chế điều hòa, đặc biệt phải kể đến sự điều hòa nội tiết và hệ
thần kinh [28].
1.1.3. Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật ống tiêu hóa
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD như nghèo đói thiếu
hiểu biết dẫn đến khẫu phần ăn không đủ, không tiếp cận các thực phẩm sẵn
có và cũng như thực phẩm đảm bảo chất lượng [29]. Với người bệnh phẫu
thuật, SDD không những do tình trạng phẫu thuật (mất dịch, mất máu,suy gan
suy thận suy hô hấp cấp, sốt…) mà còn do tình trạng khẩu phần dinh dưỡng
không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, rối loạn hấp thu và sử dụng các
chất dinh dưỡng trong cơ thể.
Những thay đổi về mặt chuyển hóa và sinh lý, người bệnh phẫu thuật
ống tiêu hóa còn có rất nhiều thay đổi khác gây nên tình trạng SDD của người
bệnh như: thay đổi khẩu phần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt, chế độ ăn
gchảy...); thay đổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệt
tại giường...); thay đổi tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ...); tác động
của điều trị, tương tác thuốc...
Việc đánh giá TTDD và phát hiện nguy cơ SDD trước phẫu thuật
cho người bệnh còn thiếu sự quan tâm. Nghiên cứu của Roubenoff cho biết
có khoảng 25-50% người bệnh nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có

biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số
đó [30].
Ngoài ra việc chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật vẫn
chưa được quan tâm đúng mức cũng là những nguyên nhân gây SDD ở bệnh
nhân phẫu thuật ống tiêu hóa.


14

1.2. Chế độ dinh dưỡng và phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu
thuật ống tiêu hóa
1.2.1. Một số khái niệm
Chế độ ăn uống là một thuật ngữ để chỉ một khẩu phần bao gồm các
thực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một cá thể
hay một quần thể sử dụng. Cũng có thể là khẩu phần đó được cải tiến cho
mục đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm béo”,
“chế độ ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế” [27].
Dinh dưỡng hỗ trợ là chỉ cách nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường miệng,
ống thông và đường tĩnh mạch nhằm cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất
dinh dưỡng cần thiết cho người bệnh có nguy cơ SDD cao.
Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị là mức tiêu thụ năng lượng và các
thành phần dinh dưỡng mà trên cơ sở kiến thức khoa học hiện nay được coi là
đầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống của mọi cá thể bình thường trong một
quần thể dân cư [31],[32].
1.2.2. Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa
1.2.2.1 Dinh dưỡng trước khi phẫu thuật tiêu hóa.

Chế độ dinh dưỡng trong thời kì này cần đảm bảo:
Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoa thường
làm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm, do nhiễm

khuẩn…
Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tích
trữ được nhiều glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi tổn thương do dùng
thuốc mê. Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất một tháng đối với bệnh nhân
bị suy kiệt nhiều.
Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máy tiêu
hóa, thức ăn mềm, ít chất xơ. Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa.


15

Dinh dưỡng phẫu thuật tiêu hóa.

1.2.2.2.

Theo Bộ Y Tế (năm 2007) nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu
thuật nói chung được chia làm 4 giai đoạn [33]:


Giai đoạn khởi động ruột:

Nguyên tắc
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

Cơ cấu khẩu phần
E (Kcal): 300- 500

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.

P (g): < 10

- Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại.

L (g): < 5

- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng.

G (g): 50 – 100

2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 300- 500 Kcal/ngày
- Protein: < 10 g/ngày
- Lipid: < 5g/ngày
- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày
- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.


Giai đoạn chuyển tiếp 1:

Nguyên tắc
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

Cơ cấu khẩu phần
E(Kcal): 700 – 1000

- Năng lượng: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

P (g): < 10 - < 25

- Protein: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại.

L (g): < 15

- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

G (g): 158 – 225

2. Đường nuôi


16

a. Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 700 – 1000 Kcal/ngày
- Protein: < 25 g/ngày
- Lipid: < 15g/ngày
- Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa đã thủy
phân protein và Lipid chuỗi trung bình. Trong các
trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm thể tích hấp
thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các
chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở
dạng chuỗi trung bình.
- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)
- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.
 Giai đoạn chuyển tiếp 2:

Nguyên tắc
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

Cơ cấu khẩu phần
E (Kcal): 1200-

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.

1300

– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại. Trong đó: P (g): < 30 - 45
Nuôi qua đường ruột 30- 45g, phần còn lại nuôi qua L (g): < 20
đường tĩnh mạch
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng, nuôi qua đường
ruột < 20g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch.
2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột

G (g): 250- 330


17

- Năng lượng: 1200- 1300 Kcal/ngày
- Protein: 30- 45g/ngày
- Lipid: < 20 g/ngày
- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.


Giai đoạn hồi phục.

Nguyên tắc
- Năng lượng: 1800- 1900 Kcal/ngày

Cơ cấu khẩu phần
E (Kcal): 1800- 1900

- Protein: 12- 14% tổng năng lượng

P (g): < 55 - 65

- Lipid: 15- 25% tổng năng lượng. Acid béo chưa no L (g): < 40 - 50
một nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid G (g): 275- 325
béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid

Natri (mg): < 2400

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

Nước (l): 2- 2,5

1.3. Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa
1.3.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Nuôi bằng đường tĩnh mạch là phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trong

thời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng
trong phòng hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ định
nuôi trên đường tiêu hóa được như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêu
hóa, viêm tụy cấp giai đoạn đầu…
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy
được hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng. Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ
20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với các


18

loại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [34]. Song việc nuôi dưỡng
hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch gặp rất nhiều nguy cơ như:
-

Tăng đường huyết, tăng tổng hợp lipid do truyền nhiều glucose.

-

Nguy cơ hạ đường huyết do dùng nhiều insulin.

-

Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời. Mất cân bằng giữa acid amin
và glucose gây cản trở gan tiết tryglicerid, gây ứ đọng mỡ ở gan

-

Gây thiếu các chất: taurin, choline, vitamin E và nhất là glutamin –một acid
amin quan trọng trong quá trình trao đổi acid amin. Nếu nuôi tĩnh mạch kéo dài

dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm, phosphate và chrom.

-

Nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch nơi đặt catheter, tràn dịch màng phổi. Nguy cơ
nhiễm trùng toàn than do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ ruột
vào máu.

-

Gây tốn kiếm tiền bạc do dịch nuôi dưỡng thường rất đắt đỏ.
Có 2 kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh
mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi:
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện ít biến chứng hơn
thường được áp dụng khi nuôi ăn ngắn ngày (dưới 2 tuần) hoặc chỉ nuôi hỗ
trợ (năng lượng không quá 2500 Kcal/ngày). Do áp lực thẩm thấu thấp nên ta
chỉ truyền các loại dịch như Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3%-8,5%,
nước, điện giải và các yếu tố vi lượng. Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi
chống chỉ định ở người bệnh có ven ngoại vi quá kém và rối loạn chuyển hóa.
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có kỹ thuật khó hơn và nhiều biến
chứng hơn dùng để nuôi dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp đầy đủ dinh
dưỡng cho người bệnh.
1.3.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa
1.3.2.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường miệng


19

Phương pháp nuôi dưỡng bằng miệng là phương pháp nuôi dưỡng tốt
nhất sinh lý nhất, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được

chức năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và kinh tế nhất. Chỉ định cho tất cả
người bệnh có chức năng tiêu hóa bình thường, ruột còn hoạt động.
- Đối với người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể
đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thức ăn thông thường để
đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau. Về năng lượng một số người
bệnh có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi, một số
khác cần nặng lượng cao hơn bình thường để đáp ứng nhu cầu gia tăng
chuyển hóa và sự phục hồi, nhưng nhu cầu về protein và vitamin không thay
đổi hoặc thậm chí cần tăng do vậy các chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứng
các yêu cầu đó.
- Một số người bệnh do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khó
khăn trong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏng
hoặc các loại bột sữa... Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thức
uống có năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn
để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu.
1.3.2.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường ống thông
Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để
nuôi dưỡng bổ xung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khi
lượng thức ăn qua đường miệng vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặc
không thể nuôi dưỡng qua đường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoá
vẫn còn hoạt động.
Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất và
tính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết. Chất xơ trong thức
ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa. Dù lượng


20

nước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu Vitamin và khoáng chất
vẫn phải được cung cấp đầy đủ.

Các phương pháp nuôi qua ống thông hiện nay đang sử dụng là:
- Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày.
- Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng.
- Đường nuôi qua sonde mũi - ruột non.
- Mở thông dạ dày.
- Mở thông hỗng tràng.

Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý của
đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua ống thông, kỹ thuật
phù hợp.
Ba phương pháp nuôi sonde ăn chính: nhỏ giọt liên tục (contrinuos),
nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hay bơm trực tiếp (bolus) thức ăn vào
đường tiêu hóa [35].
-

Nhỏ giọt liên tục có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được việc đưa một khối
lượng lớn với tốc độ nhanh dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nên hiện
tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào
ngược vào phổi. Vì thế nhỏ giọt liên tục áp dụng đối với trẻ sơ sinh, khi mới
bắt đầu tiến hành nuôi qua ống thông, khi bệnh quá nặng...

-

Nhỏ giọt ngắt quãng từ 4 – 6 lần/ngày ngắt quãng 20-60 phút, tương tự các
bữa ăn thông thường cho phép người bệnh có thời gian được nghỉ ngơi và tự
chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục. Nhỏ giọt ngắt quãng không nên sử
dụng cho người bệnh khó thở.

-

Bơm ăn trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho người bệnh và có thể dùng trong
bệnh viện hay tại gia đình. Tổng thức ăn được chia thành nhiều bữa (khoảng 6
bữa) trung bình khoảng 300-400ml/bữa. Cần chú ý kiểm tra thức ăn còn đọng
lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày trước khi tiếp tục cho ăn. Lượng


21

thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150ml. Không
được bơm quá nhanh, mỗi lần bơm không dưới 15-20 phút.
1.4. Các phương pháp đánh giá đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
1.4.1. Khái niệm
- Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất
dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu
cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh
lý, mức độ hoạt động thể lực và trí lực. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự
cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạng
dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề về
sức khoẻ về dinh dưỡng hoặc cả hai.
- Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinh
dưỡng người bệnh. Đánh giá TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng. Đánh
giá TTDD giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như đánh giá hiệu
quả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh. Phát hiện
sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng
kịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá
nặng mới can thiệp [36].
- SDD là tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu hụt hay dư
thừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến cấu
trúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật [37].
- Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng "nên có" so với

chiều cao. Còn béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và không bình
thường một cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mức
ảnh hưởng xấu đến sức khỏe.


22

1.4.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
phẫu thuật ống tiêu hóa
1.4.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinh
dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng [38]. Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn
giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn. Trang thiết bị không đắt, dễ
vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh
dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD. Tuy nhiên phương pháp
nhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay
đổi về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác
định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu.
Quá trình lớn phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và
ngoại cảm, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng. Vì vậy,
thu thập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điều
tra dinh dưỡng.
Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng
- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,

cẳng chân.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da),
khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.


Trọng lượng cơ thể (kg)
Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một người

trong ngày buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều. Vì thế nên cân vào buổi sáng khi
ngủ dậy, sau khi đã đi đại biểu tiện và chưa ăn uống gì. Xác định trọng lượng


23

cơ thể thường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng
theo thời gian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân.
Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể
Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại (kg) x 100
Trọng lượng trước đây
Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

Thay đổi (%) =

đi hơn là là tỷ lệ tặng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để
xác định nguy cơ SDD của người bệnh. Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như là
một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: người bệnh sụt cân không mong
muốn > 10%.
 Chiều cao

- Đo chiều cao đứng: có thể đo bằng thước đo chiều cao riêng biệt hoặc
loại gắn trên tường.

- Trường hợp chiều cao đứng không thể đo được có thể ước tính bằng
cách sử dụng bằng các biện pháp thay thế như:
Người bệnh tự khai chiều cao, đặc biệt là người già thường không nhận
thấy quá trình giảm chiều cao theo tuổi và thường ước tính chiều cao của họ
thấp hơn bình thường khoảng 2 cm.
Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiều
cao đứng 2%.
 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra
năm 1832 để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là một
công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản va hiệu quả đươc tính theo
công thức:
Chỉ số khối cơ thể (
Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liên
quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [39].


24

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành
(Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000)
Tình trạng dinh dưỡng
Thiếu năng lượng trường diễn
Bình thường
Thừa cân
Béo phì

Chỉ số BMI
< 18,50

18,50-24,99
25,00-29,99
≥30.00

1.4.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua điều tra khẩu phần
Điều tra khẩu phần là một trong những phương pháp quan trọng để đánh
giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Đây là một phương pháp sử dụng
để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn
đầu. Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực, thực
phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào
bảng thành phần hóa học Việt Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút
ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạng sức khỏe [40].
Điều tra khẩu phần có 3 phương pháp chính: Điều tra trọng lượng lương thực
thực phẩm, phương pháp hỏi ghi và điều tra tập quán ăn uống. Phương pháp
hỏi ghi 24 giờ thường được áp dụng do có thế đánh giá ngay tình trạng dinh
dưỡng của người bệnh tại thời điểm đánh giá. Với phương pháp hỏi ghi 24
giờ qua có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi [27]:
•

Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối
tượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu

phỏng vấn đối tượng trở về trước.
• Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng
ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc
đi ngủ buổi tối.
Phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua đơn giản nhẹ nhành nên có sự hợp tác
cao của đối tượng nghiên cứu mặt khác phương pháp này còn cho kết quả
nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng được cả những người có trình độ văn

25

hóa thấp. Song phương pháp này cũng có hạn chế như: hiện tượng “trung bình
hóa khẩu phần” có thể xảy ra do điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn, đối
tượng có thể nói quá lên hoặc quên đi một cách không cố ý với những thực
phẩm tiêu thụ không thường xuyên, một số thực phẩm khó ước tính chính xác
các thành phần dinh dưỡng cũng như không thể áp dụng phương pháp này với
người có trí nhớ kém.
1.4.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh:
Protein toàn phần: protein toàn phần trong huyết thanh có chỉ số
bình thường là 65 - 86 g/l. Người bệnh có nguy cơ SDD nếu protein nhỏ
hơn bình thường song chỉ số này không đặc hiệu vì protein có nhiều yếu tố
ảnh hưởng: hàm lượng protein ăn vào, tình trạng chấn thương, mất máu,
nhiễm khuẩn…
Albumin (Al) là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào
2 chức năng chính là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết
tương, liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon
steroid, acid béo và các thuốc có trong máu. Thời gian bán hủy của Albumin
là khoảng 20 ngày vì vậy giá trị chẩn đoán về dinh dưỡng của Albumin là khá
muộn (do khi nồng độ Albumin trong huyết thanh giảm điều đó có nghĩa là
trước đó vài tuần một lượng lớn protein đá mất). Song Albumin vẫn là một
chỉ số tiên lượng cho nguy cơ phẫu thuật và là một thông số có giá trị khi
đánh giá tình trạng dinh dưỡng [41].
Prealbumin (còn được gọi là transthyretin) có thời gian bán hủy trong
huyết tương khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin. Vì thế Prealbumin
nhạy cảm hơn với những thay đổi protein - năng lượng so với albumin. Nồng
độ prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là TTDD tổng thể. Nồng
độ prealbumin được cho là một dấu hiệu hữu ích về TTDD và được sử dụng để
giúp phát hiện và chẩn đoán SDD, thiếu dinh dưỡng cũng như theo dõi sự tiếp