KHẢO sát sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL NIỆU ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN cấp điều TRỊ CORTICOID tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL
NIệU
ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP ĐIềU TRị
CORTICOID
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Nguyn Th Diu Thỳy


Hà Nội - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HPQ

: Hen phế quản

GINA

: Global Initiative for Asthma – chương trình toàn cầu phòng
chống hen.

ICS

: Corticoid dạng hít (Inhaled corticosteroids)

OCS

: Corticoid dạng uống (Oral corticosteroids)

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
Hà Nội - 2018.....................................................................................................................................2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT..........................................................................................................3
MỤC LỤC.................................................................................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1..............................................................................................................................................3
TỔNG QUAN..........................................................................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản.................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa HPQ....................................................................................................................3
1.1.2 Dịch tễ...................................................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hen...................................................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán cơn hen cấp.......................................................................................................7

1.1.4.2. Cận lâm sàng.............................................................................................................................7
1.1.4.3. Điều trị cơn hen cấp mức độ vừa và nặng...............................................................................8
1.2 Thuốc corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính và các tác dụng phụ của nó..........................11
1.2.1 Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính..........................................................................11
1.2.2 Các tác dụng phụ của corticoid..........................................................................................11
1.2.3 Cortisol nước tiểu sau dùng corticoid ở bệnh nhân HPQ cấp tính...................................13
CHƯƠNG 2............................................................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................15
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................................................15


2.2.3. Thời gian nghiên cứu.........................................................................................................16
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu..................................................................................16
2.2.5. Các bước tiến hành............................................................................................................16
2.2.6. Các biến nghiên cứu..........................................................................................................16
2.2.7. Xử lý số liệu........................................................................................................................17
2.2.8. Dự kiến sai số.....................................................................................................................18
2.2.9. Vấn đề đạo đức..................................................................................................................18
2.2.10. Hạn chế của đề tài...........................................................................................................18
CHƯƠNG 3............................................................................................................................................19
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................19
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................19
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới............................................................................................19
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................................................19
3.1.3. Tiền sử gia đình..................................................................................................................20

Nhận xét:......................................................................................................................................20
3.1.4. Tiền sử bản thân................................................................................................................20
Viêm mũi dị ứng...........................................................................................................................20
Chàm............................................................................................................................................20
Dị ứng thức ăn.............................................................................................................................20
Có..................................................................................................................................................20
Không...........................................................................................................................................20
Nhận xét:......................................................................................................................................20
3.1.5. Độ nặng của cơn hen cấp lúc vào viện..............................................................................20
Nhận xét:......................................................................................................................................20
3.1.6. Đáp ứng điều trị.................................................................................................................20
0h..................................................................................................................................................21


4h..................................................................................................................................................21
ICS.................................................................................................................................................21
9 ± 1.32.........................................................................................................................................21
6± 1.43..........................................................................................................................................21
IV...................................................................................................................................................21
11 ± 1.54.......................................................................................................................................21
7± 1.28..........................................................................................................................................21
Nhận xét:......................................................................................................................................21
3.2. Khảo sát sự biêns đổi nồng độ cortisol ở trẻ HPQ cấp điều trị corticoid................................21
3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung....................................................21
10000...........................................................................................................................................21
5000.............................................................................................................................................21
Nhận xét.......................................................................................................................................21
3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch............................21
15000...........................................................................................................................................21
10000...........................................................................................................................................21

5000.............................................................................................................................................21
......................................................................................................................................................21
0...................................................................................................................................................21
0h 8h............................................................................................................................................21
Nhận xét:......................................................................................................................................21
CHƯƠNG 4............................................................................................................................................21
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................................................................21
4.1 Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùng khí dung BUD ở trẻ HPQ
cấp tính....................................................................................................................................21
4.2 Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùng Methylprednisolon ở trẻ
HPQ cấp tính...........................................................................................................................22


DỰ KIẾN KẾT LUẬN...............................................................................................................................23
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..............................................................................................................................23
PHỤ LỤC 1...............................................................................................................................................a


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến nhất ở trẻ
em . Định nghĩa mới về hen đã chỉ ra hen là một bệnh viêm mạn tính đường
hô hấp. [1] Chính vì vậy, điều trị hiện tại chú trọng vào các thuốc chống viêm
hơn là thuốc giãn phế quản.Corticoid được coi là thuốc hàng đầu trong điều
trị và dự phòng bệnh hen phế quản. Vào năm 1972, lần đầu ICS được giới
thiệu và cho thấy tiềm năng thay thế dần cho OCS [2]. Tuy vậy, cả ICS và
corticoid toàn thân đều có có thể gây ra những tác dụng phụ nặng nề như suy
tuyến thượng thận [3, 4]. Một số loại ICS thường được sử dụng hiện nay như
beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone và

triamcinalone; một số loại corticoid toàn thân như prednisolone,
methylprednisolone, hydrocortisol.
Mặc dù các thuốc ICS được cho rằng an toàn hơn khi sử dụng đường
hít tuy nhiên, có những nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả 2 vẫn có những tác dụng
không mong muốn như ức chế trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến thượng thận
(trục HPA) đặc biệt là với liều cao. [5, 6]
Một hormone do tuyến thượng thận sản xuất có vai trò quan trọng với
mọi hoạt động chuyển hóa và bảo vệ cơ thể là cortisol, khi tuyến thượng thận
bị ức chế hay kích thích sẽ làm giảm – tăng sản xuất cortisol tương ứng, và
lượng cortisol do tuyến thượng thận sản xuất ra có tương quan chặt chẽ đến
lượng cortisol trong nước tiểu.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về nồng độ cortisol máu, cortisol
nước tiểu 24h thay đổi ở những bệnh nhân điều trị dự phòng hen kéo dài, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào về nồng độ cortisol niệu ở bệnh nhân hen phế
quản cấp được điều trị bằng corticoid.


2

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát sự biến đổi nồng độ
cortisol niệu ở bệnh nhân hen phế quản cấp điều trị corticoid tại bệnh
viện nhi trung ương” với các mục tiêu sau:
1) Khảo sát sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ hen phế quản cấp trước và sau
khi dùng ICS.
2) Khảo sát sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ hen phế quản cấp trước và sau
khi dùng corticoid toàn thân.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa HPQ
Theo định nghĩa của GINA 2016
“Hen là một bệnh đa dạng( không đồng nhất), đặc trưng bởi tình trạng
viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu
chứng về hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi về thời gian
và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra thay đổi”
Các kiểu hình của hen phế quản:
•

Hen dị ứng: xuất hiện từ nhỏ/ trẻ, thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử

gia đình có bệnh dị ứng, thể này đáp ứng tốt với corticoid dang hít (ICS)
•

Hen không dị ứng: xét nghiệm đàm thấy có bạch cầu trung tính, bạch

cầu ái toan hoạc chứa vào tế bào viêm. Đáp ứng kém với ICS
•

Hen khởi phát muộn: không có dị ứng và thường phải sử dụng ICS liều

cao hơn thậm chí không đáp ứng khi sử dụng corticoid
•

Hen có giới hạn luồng khí cố định: do bị tái cấu trúc

•

Hen do béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô

hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan
1.1.2 Dịch tễ
Tần suất hen phế quản ở trẻ hen
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen
( Theo TCYTTG). Theo các nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em
(ISAAC), tần suất hen ở trẻ dao động từ 3% đến 20% ở các nước khác nhau
[7]. Những nơi có tỉ lệ hen cao nhất là xứ Wale, New Zealand, Ireland, Costa
Rica, Mỹ ( lớn hơn 10%) [8, 9]. Theo ước tính, trên thế giới, có 250.000 ca tử


4

vong do hen ( GINA 2010). Không có sự liên quan giữa tỉ lệ mắc hen và tỉ lệ
tử vong do hen [10]. Tỉ lệ tử vong do hen thường cao ở các nước đang phát
triển và chậm phát triển, thấp hơn ở các nước phát triển (WHO)
Tại Việt Nam, 9,984 người được phỏng vấn, trong số đó 243 được xác
định đang bị hen hay triệu chứng như hen (2.4 %) , nhập viện 18.3% bệnh
nhân trong 2003. Số bệnh nhân điều trị hen hàng ngày chỉ có 17 % , 34 % sử
dụng thuốc hít và 6 % khí dung [11]
Theo công bố của Bộ Y tế, tỷ lệ hen năm 2000 từ 8-9%, đến năm 2004
là 10%. Đặc biệt, tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tổ chức
quốc tế về hen và dị ứng trẻ em năm 2004, có đến 29,1% trẻ em từng bị khò
khè, con số thuộc loại cao nhất châu Á. [12]
Theo một nghiên cứu tại Việt Nam 2011 của Nguyễn Văn Đoàn và Trần
Thúy Hạnh tỉ lệ mắc hen chung là 3.9%, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3.2%. [13]
Tỷ lệ hen phế quản đang có xu hướng gia tăng: ở Pháp tỷ lệ mắc hen
phế quản tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc

hen phế quản trẻ em tăng 3,6% năm 1980 lên 5,8% năm 2003. Tại Châu á tỉ lệ
mắc hen phế quản tăng từ 1-10 lần trong những năm qua. [22]
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hen
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp và có nhiều cơ chế bệnh
sinh của hen phế quản: Viêm đường hô hấp; tăng mẫn cảm đường thở; đường
thở bị tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau có tái tạo lại đường thở …. Nhưng
trong đó cơ chế viêm đường thở là cơ chế quan trọng nhất.
1.1.3.1. Cơ chế viêm đường thở
Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, quan trọng nhất trong bệnh sinh của
hen phế quản.
Các tế bào viêm: có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của
đường thở trong hen phế quản:


5

+ Tế bào mast (mastocyt): có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng sớm của
hen phế quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I).
+ Bạch cầu ái toan (eosinophils: E): đây là tế bào có vai trò chủ yếu
trong pha đáp ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở
+ Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trò giúp tế bào mast trình diện
chức năng và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen phế quản
+ Tế bào lympho (lymphocyte): tế bào lympho T (chủ yếu là tế bào
TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng viêm đường thở. Tế bào
TCD4 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon g và b, yếu tố hoại tử u a, yếu
tố kích thích dòng bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn đến hoạt hóa đại thực bào
và lympho T, ức chế tổng hợp IgE và duy trì viêm đường thở kéo dài. Tế bào
TCD8 có vai trò ức chế các dị nguyên đặc hiệu, ức chế tổng hợp IgE.
+ Biểu mô phế quản : Biểu mô phế quản là đích tấn công của quá trình
viêm trong hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quan

trọng làm khuếch đại quá trình viêm của đường thở. Hiện nay, tế bào biểu mô
phế quản được coi như là một tế bào viêm trong quá trình viêm đường thở
trong hen phế quản. Khi bị tổn thương, các tế bào biểu mô phế quản là nguồn
giải phóng các trung gian hóa học như các cytokine, các chất hóa ứng động,
các yếu tố tăng trưởng. Biểu mô phế quản còn là nơi trình diện các thụ thể:
các thụ thể tự động (thụ thể b-adrenergic và protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và
các thụ thể cho các phân tử kết dính, neurotoxin, elastasse, metalloprotease .
+ Các tế bào khác: đại thực bào, monocyte, tế bào đuôi gai... cũng tham
gia vào quá trình viêm đường thở trong hen phế quản.
Các trung gian hóa học viêm: có rất nhiều trung gian hóa học viêm và
sự tương tác phức tạp giữa chúng trong đường thở như các histamine, các
chất trung gian hóa học lipid; các cytokine; bradykinin; các chất hóa ứng
động; yếu tố hoại tử u a; interferon g và các yếu tố tăng trưởng, các trung


6

gian hóa học khác: các gốc tự do (O 2, OH), adenosin, endothelin, nitric oxid
(NO), các protein cơ bản.
Viêm đường thở trong hen được mô tả là sự tập trung bất thường của các tế
bào viêm và các thành phần tế bào tại đường thở.
1.1.3.2. Cơ chế tăng mẫn cảm đường thở
- Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đường
thở đối với các yếu tố dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu, nội sinh và
ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản.
- Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản :
+ Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine).
+ Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học viêm.
- Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố
tham gia vào cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản như di truyền, yếu tố môi

trường, viêm đường thở, trong đó viêm đường thở đóng vai trò then chốt
trong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản; tình trạng này có thể gặp ở cả người
không bị bệnh, nhưng hay gặp ở người hen phế quản.
1.1.3.3. Tái tạo lại đường thở
Tái tạo lại cấu trúc đường thở là hiện tượng tổn thương và hồi phục lại
đường thở bệnh nhân hen phế quản. Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của
bệnh và mức độ tiến triển phụ thuộc từng người. Đặc điểm : tăng sinh tế bào
có chân, tăng kích thước và các vi mạch máu dưới niêm mạc, sự xơ hóa của
các biểu mô, tăng sinh và phì đại các cơ trơn đường hô hấp; phì đại các tuyến
dưới niêm mạc. Cơ chế của tái tạo lại cấu trúc đường thở: các yếu tố ảnh
hưởng đến tái tạo lại đường thở: dùng glucocorticoid muộn, tuổi trẻ (trẻ em
xuất hiện tái tạo lại đường thở sớm), phát hiện và điều trị bệnh muộn. Vai trò
của các tế bào và trung gian hóa học viêm trong quá trình tái tạo lại cấu trúc
đường thở: thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm (tế bào E và lympho


7

Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng và cytokin. Hậu quả của tái tạo lại
cấu trúc đường thở: gây tắc nghẽn đường thở không hồi phục và tăng tính đáp
ứng phế quản bền vững làm cho bệnh trở lên dai dẳng và mạn tính.[21]
1.1.4. Chẩn đoán cơn hen cấp
1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp
Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởi
phát như nhiễm virus đường hô hấp, dị nguyên, hóa chất, khói thuốc lá, bụi
nhà, thay đổi thời tiết… Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai
dẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm và gần sáng.
+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu
ƣa acid.

+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở thì thở ra. Hen mức độ nhẹ khó thở chỉ
xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, … trường hợp điển hình khó thở
biểu hiện liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần
sáng. Khó thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống
đƣợc. Có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,
rối loạn nhịp thở, ngừng thở.
Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực
có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang,
các khoang liên sườn giãn rộng
+ Sờ: rung thanh tăng
+ Gõ: phổi gõ vang
+ Nghe phổi: có tiếng rales rít, rales ngáy cả hai trường phổi chủ yếu thì
thở ra.
+ Đo SpO2: có thể giảm khi bệnh nhân có suy hô hấp.
1.1.4.2. Cận lâm sàng
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc
tăng nhẹ. Bạch cầu ưa acid có thể tăng.


8

+ Khí máu: Trong cơn hen cấp nặng có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể
có toan hô hấp (pH giảm, PCO2 tăng, BE âm). Sau cơn hen cấp khí máu bình
thường
+ X-Quang tim phổi: Trong cơn hen lồng ngực giãn căng, phổi sáng do
ứ khí, nếu ho lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang,
tâm phế mạn… có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
1.1.4.3. Điều trị cơn hen cấp mức độ vừa và nặng


Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà
- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu

cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.Cần đưa trẻ đến
cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản
trong 2 giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà.

Xử trí cơn hen tại bệnh viện


9

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)

Lưu đồ 1. Điều trị cơn hen cấp


10

Liều lượng thuốc:
- Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ
- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch
trong 20 phút
- Theophyllin (≤ 1 tuổi).

- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20
phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin
máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tương
ứng 10 - 15µg/ml).
- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần
mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.
- Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau
đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ


11

1.2 Thuốc corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính và các tác dụng phụ
của nó.
1.2.1 Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính.
Corticoid lần đầu được đưa vào điều trị cơn hen cấp tính là vào năm
1956 [15]. Năm 1972, Clark cho thấy beclomethasone có hiệu quả trong việc
kiểm soát hen suyễn với ít tác dụng phụ hơn so với steroid toàn thân. [16]
Nhiều báo cáo đến sau đó mô tả hiệu quả của corticoid toàn thân như
prednisolone và methylprednisolon và ICS như triamcinolone, budesonide và
fluticasone trong điều trị hen.[17]

Corticoid đóng một vai trò quan trọng trong việc điều trị cơn hen cấp
tính cũng như điều trị dự phòng, kiểm soát hen phế quản.
1.2.2 Các tác dụng phụ của corticoid.
Tuy nhiên corticoid có rấti nhiều những tác dụng phụ cần được xem xét
khi sử dụng liều cao và kéo dài.
Corticoid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ sơ
sinh. Những tác hại khi dùng corticoid thường gặp ở những trẻ dùng corticoid
liều cao hoặc dùng dài ngày, có thể gây ảnh hưởng đến chức năng tuyến

thượng thận và làm trẻ chậm phát triển.
– Corticoid có thể gây ra hội chứng Cushing ở trẻ em. Đây là tác dụng
phụ do sử dụng thuốc corticoid với liều lượng cao và kéo dài. Ở những trẻ bị


12

hội chứng Cushing dễ tăng cân, béo phì không cân đối, tích tụ mỡ ở phần
bụng và mặt, sau gáy và cổ, còn phần tay chân thì lại gầy và dường như
không thay đổi so với trước đây. Còn ở trẻ gái đã dậy thì sẽ xuất hiện rối loạn
kinh nguyệt hoặc mất kinh.
– Tình trạng ức chế tuyến thượng thận còn làm cho da càng ngày càng
mỏng dần và rất dễ bị bầm tím, những vết căng giãn màu đỏ tía xuất hiện dưới
da. Các vết đứt tay, chảy máu hoặc vết côn trùng cắn thì rất lâu lành. Khuôn
mặt trẻ trở nên tròn như mặt trăng, kèm theo tình trạng mệt mỏi, yếu cơ, dễ
mắc bệnh nhiễm trùng.
Suy tuyến thượng thận do khi dùng thuốc corticoid kéo dài sẽ làm ức chế
tuyến thượng thận bài tiết ra corticoid, dẫn đến tình trạng suy giảm khả năng
bài tiết corticoid của chính cơ thể trẻ, làm trẻ mệt mỏi, buồn nôn, nặng hơn có
thể gây huyết áp thấp hay tụt huyết áp.
– Tăng cân do giữ muối nước, cơ thể trẻ béo ra, bụng to, chân tay teo lại,
da mỏng dễ bầm máu, rạn nứt da ở bụng.
– Corticoid có thể gây bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, loét dạ dày tá
tràng, hạ kali máu (bệnh nhi sẽ bị yếu cơ, có thể loạn nhịp tim).
– Corticoid còn làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên trẻ dễ bị nhiễm
trùng (lao phổi, nấm da, zona, thủy đậu…), loãng xương (xương bị mất chất
vôi, mỏng dần nên rất dễ bị gãy).
– Trẻ mọc trứng cá, rậm lông, hoại tử xương vô trùng (thường ở đầu
xương đùi), teo cơ (cơ mông, cơ tứ đầu đùi), đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp,
rối loạn tâm thần kinh (mất ngủ, nóng nảy, kém chú ý, cơn hưng phấn hay

trầm cảm). Corticoid làm trẻ chậm phát triển chiều cao, dẫn đến bị lùn.
Khi dùng ICS các tác dụng phụ toàn thân sẽ ít hơn tuy nhiên có thể gây
ra các phản ứng phụ cục bộ (giới hạn ở một phần cơ thể) và các phản ứng phụ
toàn thân (ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể).


13

Các phản ứng phụ toàn thân có khuynh hướng nghiêm trọng hơn và thường
liên quan đến việc sử dụng lâu dài. Trong số các tác dụng phụ có thể xảy ra:
Nhiễm nấm miệng (tưa miệng)
Khàn giọng (thường chỉ diễn ra trong thời gian ngắn)
Viêm họng miệng
Gây ho hoặc co thắt khí quản
Làm chậm quá trình tăng trưởng ở trẻ em
Giảm mật độ xương ở người lớn
Dễ bầm tím
Đục thủy tinh thể
Tăng nhãn áp [22]
1.2.3 Cortisol nước tiểu sau dùng corticoid ở bệnh nhân HPQ cấp tính.
Cortisol là một hormone steroid được tổng hợp từ cholesterol nhờ một hệ
thống enzyme ở tuyến thượng thận. Đây là một glucocorticoid chính ở người
và có vai trò vô cùng quan trọng. Nó ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa
glucid, lipid và protid, tham gia vào quá trình cân bằng điện giải, điều hòa
đáp ứng miễn dịch và phản ứng của cơ thể trước stress. Sự sản xuất cortisol
được điều hòa nhờ hệ thồng trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
theo cơ chế điều hòa ngược âm tính.
90- 95% cortisol trong máu ở dạng liên hợp với các albumin, chỉ có 510% ở dạng tự do có hoạt tính sinh học và được lọc qua nước tiểu. Khi
cortisol trong huyết tương tăng lên, lượng cortisol tự do cũng tăng lên, dẫn
đến lượng cortisol bài xuất qua nước tiểu cũng tăng theo. Lượng cortisol bài

xuất qua nước tiểu có tương quan với nồng độ cortisol tự do trong máu. Định
lượng nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu có thể gợi ý một số bệnh lý:


14

Cortisol nước tiểu tăng trong:Có thai (tháng thứ 3-9), cường vỏ thượng
thận, stress, hội chứng Cushing, u vỏ thượng thận, choáng nặng, cường giáp,
dùng CTH, cường yên, sản giật.
Cortisol nước tiểu giảm:
Bệnh Addison (nhược năng vỏ thượng thận), nhược năng vùng dưới đồituyến yên, nhược giáp. [20]
Trong cơn hen cấp mức độ vừa và nặng, khi bệnh nhân được sử dụng
ICS hoặc corticoid toàn thân, sẽ ảnh hưởng đến nồng độ cortisol trong màu và
trục dưới đồi tuyến yên tuyến thượng thận. Sự bài xuất cortisol sẽ bị ảnh
hưởng, dẫn đến lượng cortisol tự do trong nước tiểu cũng thay đổi.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ cortisol máu
ở bệnh nhân điều trị dự phòng corticoid như hội chứng Cushing, bệnh
Addison hay cơn suy thượng thận cấp, tuy số lượng không nhiều nhưng có ý
nghĩa.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các trẻ bị cơn hen phế quản cấp tính mức độ vừa- nặng tại khoa Miễn
Dịch- Dị ứng – Khớp bệnh viện Nhi Trung ương
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hen theo GINA 2017

- Bệnh nhân đang trong cơn HPQ cấp.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân HPQ mắc thêm các bệnh nặng khác như : tim bẩm sinh; thấp
tim...
- Bệnh nhân HPQ nhập viện vì các nguyên nhân khác như : TDMP;
TKMP; dị vật đường thở; viêm phổi.
- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc corticoid, các thuốc kháng sinh, các
thuốc ảnh hưởng đến nồng độ corticoid của cơ thể khác.
- Bệnh nhân điều trị cả corticoid đường khí dung và đường toàn thân
trong vòng 8h từ lúc nhập viện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Nghiên cứu mô tả theo dõi các trẻ được chẩn đoán và điều trị cơn hen
phế quản cấp tính mức độ vừa và nặng tại khoa Miễn Dịch- Dị ứng – Khớp.
Những trẻ này sẽ được theo dõi, làm định lượng cortisol nước tiểu trước khi
điều trị và sau khi dùng corticoid 8h.
Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu


16

Khoa Miễn dịch-Dị ứng- Khớp- Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ 01/06/2018 đến 31/05/2019.
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
- Lấy tất cả các bệnh nhân tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 1 năm từ
01/06/2018 đến 31/05/2019.

Cỡ mẫu : 50
2.2.5. Các bước tiến hành
- Tất cả các bệnh nhân cơn hen phế quản cấp mức độ vừa và nặng nhập
viện khoa Miễn Dịch – Dị ứng – Khớp tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong
thời gian nghiên cứu sẽ được thu thập các biến: tuổi, giới, tiền sử chẩn đoán
hen, thuốc đang điều trị dự phòng,các thuốc đã dùng, nhịp thở, SpO2, tiếng
ran rít khi nghe phổi ( hoặc phổi câm), sử dụng cơ hô hấp, lời nói, nồng độ
cortisol trong mẫu nước tiểu.
- Sau đó bệnh nhân sẽ được khí dung Budesonide 500ug/ lần * 3 lần cách
20p trong 1h hoặc tiêm methylprednisolon 2mg/kg chia 2 lần trong vòng 6h.
- Bệnh nhân sẽ được đánh giá lại sau 4h và thu thập mẫu nước tiểu sau
8h để định lượng lại nồng đồ cortisol.
Phân tích các kết quả thu được và đưa ra nhận xét, bàn luận.
2.2.6. Các biến nghiên cứu
Đối với tất cả các bệnh nhân:
- Tuổi:
•
•
•
•

6 tháng đến 2 tuổi
2 tuổi đến 5 tuổi
6 tuổi đến 12 tuổi
Lớn hơn 12 tuổi
- Giới: Nam và nữ.


17

- Tiền sử chẩn đoán hen:
- Thời điểm phát hiện hen
- Đang dự phòng thuốc gì? Liều?
-

1. Có

2. Không

Beclomethasone dipropionate
Budesonide
Fluticosone propionate
Tiền sử atopy
Cá nhân : dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, chàm: có và không
Gia đình: bố, mẹ có bị hen : có và không

- Thang điểm PAS: 0h, 4h
Điểm
2-3 tuổi

1 (Nhẹ)
≤ 34

2 (Trung bình)
35-39

3 (Nặng)
≥ 40

4-5 tuổi

≤ 30

31-35

≥ 36

6- 12 tuổi

≤ 26

27-30

≥ 31

> 12 tuổi
Bão hòa oxy
Nghe phổi

≤ 23
> 95%
Bình thường hoặc khò

24- 27
90-95%
Khò khè suốt thì

≥ 28
<90%
Giảm thông khí phổi,

khè cuối thì thở ra
thở ra
khó thở cả hai thì
Rút lõm lồng ngực Không hoặc co kéo cơ Rút lõm lồng ngực, Rút lõm lồng ngực,

Khó thở
Độ nặng hen
Điểm

liên sườn

co kéo cơ liên sườn co kéo cơ liên sườn,

Nói được câu dài

Nói câu ngắn,

co kéo hố thượng đòn
Nói từng từ, vài từ

Nhẹ
5-7

khóc ngắn
Trung bình
8-11

Nặng
12-15

- Nồng độ cortisol trong nước tiểu bệnh nhân : 0h và 8h
2.2.7. Xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập được nhập và xử lý theo chương trình SPSS
version 20.0.
Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn nếu phân bố chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần
suất và tỷ lệ %.


18

Mối liên quan giữa các biến định tính:được khảo sát bằng Chi – Square
test (hoặc Mc Nemar).
Mối liên quan giữa các biến định lượng được khảo sát bằng Student test.
Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.8. Dự kiến sai số
- Bỏ sót bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa trong quá trình thu thập số liệu.
- Thu thập mẫu nước tiểu quá thời gian 8h.
2.2.9. Vấn đề đạo đức
- Nghiên cứu có sự đồng ý của Bệnh viện Nhi Trung ương, Bộ môn Nhi
- Trường Đại học Y Hà Nội.
- Nghiên cứu quan sát, mô tả, không can thiệp vào quá trình chẩn đoán,
điều trị của bệnh nhân.
- Chi phí xét nghiệm cortisol do đề tài chi trả, không ảnh hưởng đến chi
phí của bệnh nhân.
- Các thông tin đảm bảo chính xác, được giữ bí mật.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho cơ sở nghiên cứu và đối
tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ phục vụ cho sức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có

mục đích nào khác.
2.2.10. Hạn chế của đề tài