CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VIỆT HÀ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN
CUỐI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ


HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VIỆT HÀ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN
CUỐI
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Hiếu Học

2. PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung
Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật nội soi đặt Catheter
lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

Chuyên ngành : Ngoại thận và tiết niệu
Mã số

: 62720126

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ


HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ......................................................................................3
1. Lọc màng bụng...............................................................................................................3
1.1. Khái niệm lọc màng bụng.......................................................................................3
1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng.......................................4
1.3. Các loại ống (catheter) đặt vào ổ bụng để lọc màng bụng......................................6
1.4. Dịch lọc màng bụng................................................................................................8
1.5. Túi và hệ thống ống dẫn dịch lọc............................................................................8
1.6. Các chỉ định của lọc màng bụng [2],[4],[20],[25]...................................................9
1.7. Các chống chỉ định lọc màng bụng [2],[4],[20],[25]...............................................9
1.8. Các phương pháp lọc màng bụng............................................................................9
1.9. Phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng..................................................................10
1.10. Biến chứng của đặt catheter lọc màng bụng........................................................12
2. Chạy thận nhân tạo.......................................................................................................17

2.1.Đại cương: Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể bằng cách tạo một
vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước
dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn trở lại
cơ thể [3].......................................................................................................................17
2.2. Lịch sử thận nhân tạo: Thomas Graham 1854 là người đầu tiên trình bày sự vận
chuyển chất hòa tan qua màng bán thấm. Năm 1861, các nhà hóa học đã áp dụng kỹ
thuật thẩm phân để tách chiết các chất tan từ dung dịch của nó và từ đó phương pháp
lọc máu bằng thận nhân tạo mới được áp dụng trên lâm sàng. Thận nhân tạo được
phát triển đầu tiên bởi Abel Rountree và sau dó là Turner vào năm 1913. Chạy thận
nhân tạo đầu tiên ở người được thực hiện bởi Hass vào năm 1924 và đến năm 1943 thì
Kolff là người đưa thận nhân tạo thực hiện bằng máy áp dụng vào lâm sàng. Willem
Kolff là người đầu tiên xây dựng máy lọc thận nhân tạo vào năm 1943. Bệnh nhân
điều trị thành công đầu tiên là bệnh nhân nữ 67 tuổi bị hôn mê urê máu cao và đã tỉnh
trở lại sau 11 giờ lọc máu nhân tạo với máy của Kolff vào năm 1945. Sau thế chiến
thứ 2 Kolff đã cho sử dụng rộng rãi máy thận nhân tạo trên khắp thế giới [46]..........17
2.3. Chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo....................................................................18
2.4. Kỹ thuật thận nhân tạo...........................................................................................19
2.5. Biến chứng trong điều trị bằng thận nhân tạo.......................................................24
3. Ghép thận: Là đưa vào cơ thể người bị suy thận giai đoạn cuối một quả thận còn chức
năng tốt. Đây là phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối hiệu quả, giúp cho người
bệnh duy trì được cuộc sống bình thường và cùng với 2 phương pháp trên làm kéo dài
thời gian sống của người bệnh.........................................................................................26
3.1. Lịch sử ghép thận [53]: Năm 1960 Jaboulay lần đầu tiên ghép thận khác loài từ
một thận của lợn và từ một thận của dê cho một bệnh nhân suy thận mạn. Hai quả
thận đã bị thải loại nhanh chóng sau 1 giờ...................................................................26
3.2. Chỉ định ghép thận................................................................................................27
3.3. Nguồn thận ghép ..................................................................................................28
3.4. Các xét nghiệm cần làm trước khi ghép thận [54]................................................29
3.5. Kỹ thuật ghép thận ...............................................................................................30
3.6. Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch [49],[54]: cần thực hiện trước mổ ngay và

tuân theo một liệu trình điều trị tùy theo từng kíp phẫu thuật......................................32


3.7. Các biến chứng của ghép thận: chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch và các biến
chứng về tiết niệu.........................................................................................................33
3.8. Tiên lượng: Trung bình một bệnh nhân ghép thận có thể sống 10-15 năm với quả
thận ghép mà không phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng. Tuổi càng trẻ thì
khả năng sống càng lâu. Bệnh nhân không cần phải ăn kiêng và có thể hoạt động bình
thường và ít biến chứng hơn so với chạy thận nhân tạo. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng
bệnh nhân phải lọc máu càng lâu trước ghép thì thời gian sau ghép thận sẽ càng ngắn.
Chưa biết lý do tại sao nhưng người ta thấy rằng ghép thận càng sớm càng tốt nhất là
ghép thận sẽ là ưu tiên đầu tiên đối với những bệnh nhân chưa phải lọc máu [6],[54].
......................................................................................................................................34
4. Ưu và nhược điểm của các phương pháp điều trị thay thế thận [48],[47],[49]............34
4.1. Ghép thận..............................................................................................................34
4.2. Chạy thận nhân tạo................................................................................................35
4.3. Lọc màng bụng......................................................................................................35

KẾT LUẬN............................................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây những tổn thương
không hồi phục về số lượng và chức năng của nephron làm giảm sút số lượng
nephron chức năng từ đó làm giảm mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm
thường xuyên và cố định xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với bình thường (120
ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.

Suy thận mạn đã được biết đến khoảng 150 năm nay và là một bệnh lý có tỉ
lệ mắc ngày càng cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Theo thống kê của hội thận
học quốc tế trên thế giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân suy thận mạn. Theo nghiên
cứu NHANES-III của Mỹ công bố năm 2007 tỷ lệ mắc suy thận mạn là 13% [1].
Thống kê ỏ Pháp tỷ lệ mới mắc của suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường
hợp/1 triệu dân/1 năm [2], ở Nhật là khoảng 0,2%. Ở Việt Nam hiện nay ước tính có
khoảng 8 triệu người suy thận mạn, bệnh có chiều hướng gia tăng nhanh cùng với
tốc độ gia tăng của các bệnh như cao huyết áp, tiểu đường, viêm cầu thận… Tại
khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai theo Trần Văn Chất thì suy thận chiếm
khoảng 40,6% tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa. Suy thận mạn giai đoạn
cuối là gánh nặng của nhiều nước trên thế giới hiện nay [3],[4].
Suy thận mạn diễn tiến từ từ trong thời gian dài cuối cùng không thể chặn
đứng bệnh đến giai đoạn cuối và lúc này có thể gây tử vong nếu không có biện pháp
điều trị thay thế. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị thay thế thận được áp dụng tại
Việt Nam là lọc máu bằng thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.
Ghép thận ở người được thực hiện trên thế giới từ những năm 1950, ở Việt
Nam những năm 1960 và 1970 đã có những nghiên cứu thực nghiệm trên chó của
một số nhà ngoại khoa như Nguyễn Bửu Triều, Lê Thế Trung, Trần Đức Hòe... sau
đó các công trình này phải dừng lại do hoàn cảnh chiến tranh [5]. Phải đợi gần 30
năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở Việt Nam mới được tiếp tục và tháng 6/1992
ca ghép thận đầu tiên đã được thực hiện thành công tại bệnh viện 103 với sự giúp
đỡ của chuyên gia nước ngoài và sự hợp tác của các nhà y học trong cả nước. Từ đó


2

đến nay ghép thận được coi là phương pháp điều trị thay thế thận có hiệu quả nhất,
mang lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sống gần như bình thường tuy nhiên giá
thành ghép thận đắt, nguồn thận ghép hiện nay so với nhu cầu ghép là khan hiếm,
mổ ghép thận cũng có nhiều rủi ro và biến chứng [5].

Chạy thận nhân tạo hiện tại là phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến
nhất tại Việt Nam. Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể bằng cách tạo một
vòng tuần hoàn ngoài cơ thể dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa
và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Những bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối thường phải lọc máu 3 lần mỗi tuần tại bệnh viện nên ảnh hưởng lớn
đến công việc và chất lượng cuộc sống của người bệnh khi điều trị bằng phương
pháp này.
Lọc màng bụng là phương pháp đưa dịch lọc qua một catheter vào khoang
màng bụng. Nhờ tính thấm của phúc mạc và các thành phần có trong dịch lọc mà
quá trình trao đổi giữa tuần hoàn cơ thể và dịch thẩm phân được diễn ra giúp cơ thể
đào thải chất độc, một phần chất cặn bã, đảm bảo chất điện giải và kiềm toan của cơ
thể. Lọc màng bụng có thể thực hiện tại nhà nên bệnh nhân có thể vẫn đảm bảo
được phần nào đó cuộc sống bình thường.
Tiến hành chuyên đề các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
qua các nghiên cứu trước đó sẽ làm rõ thêm những ưu nhược điểm của từng phương
pháp điều trị và xác định được vai trò và tầm quan trọng của lọc màng bụng trong
điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề này
nhằm mục tiêu
- Trình bày được các phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối được áp dụng
hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới
- Nêu được tầm quan trọng của điều trị suy thận giai đoạn cuối bằng lọc màng
bụng đối với các phương pháp điều trị thay thế thận khác.


3

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận và tiết niệu mạn
tính làm chức năng thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn
thương và mất chức năng không hồi phục. Mức lọc cầu thận giảm thường xuyên và

cố định. Suy thận mạn tính làm urê, creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước điện
giải, rối loạn cân bằng kiềm toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác của
thận.Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn có những đợt nặng lên và cuối
cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn đòi
hỏi phải điều trị thay thế thận [3].
Để dễ dàng đánh giá mức độ suy thận mạn tính Hội thận học Mỹ đã đưa ra
những tiêu chuẩn để phân loại mức độ suy thận mạn tính [6], [7]
Giai
đoạn

Biểu hiện

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

Chẩn đoán và điều trị các bệnh

Tổn thương thận nhưng
1

mức lọc cầu thận bình

≥ 90

thường hoặc tăng

3
4
5

giảm nhẹ mức lọc cầu
thận
Giảm mức lọc cầu thận
mức độ vừa
Giảm nghiêm trọng mức
lọc cầu thận
Suy thận

kết hợp, các yếu tố nguy cơ
tim mạch, làm chậm quá trình
tiến triển bệnh thận.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ,

Tổn thương thận làm
2

Chỉ định điều trị

60 – 90

30 - 59
15 – 29
<15

các bệnh kết hợp làm chậm
tiến triển bệnh thận.
Chẩn đoán và điều trị các biến
chứng do bệnh thận gây ra.
Chuẩn bị các phương pháp
điều trị thay thế thận.

Bắt buộc điều trị thay thế (nếu
có hội chứng tăng ure máu).

Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay ở Việt Nam cũng như trên
thế giới: ghép thận, lọc màng bụng và lọc máu.
1. Lọc màng bụng
1.1. Khái niệm lọc màng bụng


4

Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua catheter
này vào khoang màng bụng, lúc này màng bụng như một máy thận nhân tạo cho
phép một số chất qua lại, trao đổi dẫn tới đào thải các chất độc hại cho cơ thể vào
dịch lọc mà sau một thời gian sẽ được rút ra khỏi khoang màng bụng bằng chính
catheter đưa vào.
1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng
1.2.1. Trên thế giới [8]
- Stephen Hales và Christopher Warrick đã đặt nền tảng cho lọc màng bụng ở
người vào năm 1744. Họ đã điều trị một bệnh nhân 50 tuổi bị cổ trướng bằng cách
hút bớt dịch cổ trướng và bơm vào khoang màng bụng dung dịch gồm 50% là
nước,50% là rượu.
- Năm 1877 G.Wegner người Đức thực hiện các thí nghiệm đầu tiên trên
động vật để nghiên cứu quá trình vận chuyển và trao đổi chất qua phúc mạc. Ông
tiêm truyền vào thỏ các dung dịch có nồng độ và nhiệt độ khác nhau và thấy rằng
truyền nhiều dung dịch đường thì có sự xuất hiện nhiều dịch trong ổ bụng của thỏ
và đây là cơ sở để ông thấy rằng có thể sử dụng phúc mạc để rút dịch, chất lỏng ra
khỏi cơ thể.
- Năm 1894 hai người Anh Ernest Henry Starling và Alfred Herbert Tubby
phát hiện rằng việc loại bỏ bớt dịch qua phúc mạc được thực hiện bởi các mạch máu

chạy trong phúc mạc.
- Năm 1923 George Ganter sau khi tiến hành thí nghiệm trên động vật đã
truyền khoảng 1,5 lít dung dịch sinh lý vào ổ bụng của một bệnh nhân nữ bị tắc
nghẽn niệu quản và có urê máu cao. Cách điều trị này có làm giảm triệu chứng tạm
thời nhưng người bệnh vẫn tử vong sau một thời gian ngắn.
- Từ năm 1924 đến năm 1938 nhiều bệnh viện ở Mỹ và Đức đã thực hiện
những ca đầu tiên điều trị bằng lọc màng bụng từng đợt và khẳng định rằng phương
pháp này có thể thay thế chức năng thận tự nhiên trong một thời gian ngắn. Trong
những năm tiếp theo lọc màng bụng đã được thực hiện ngày càng nhiều tuy nhiên


5

vẫn còn hạn chế do không có phương pháp đưa dịch lọc vào màng bụng một cách
hiệu quả và an toàn.
- Năm 1952 Arthur Grollman ở Dallas, Mỹ đã đưa ra phương pháp đưa dịch
lọc vào khoang màng bụng bằng catheter chất dẻo, mềm và có nhiều lỗ để dịch vào
và ra được dễ dàng.
- Năm 1959 Paul Doolan đã sử dụng catheter để lọc màng bụng lâu dài.
Catheter được làm bằng polyethylen, chỉ có 1 lỗ lớn và được Richard Ruben điều trị
cho bệnh nhân suy thận mạn được hơn 7 tháng.
- Năm 1968 Henry Tenckhoff một người Mỹ đã thiết kế một loại catheter làm
bằng slicone mang tên ông và đây là một bước ngoặt của sự phát triển lọc màng
bụng trên thế giới.
- 1976 Popovich và Jack Moncrief là những người đầu tiên đưa ra phương
pháp lọc màng bụng liên tục.
- Cuối thập kỷ 80, lọc màng bụng liên tục ngoại trú đã là sự lựa chọn đầu tiên
cho những bệnh nhân cần điều trị thay thế thận ở nhiều nước như Canađa, Hồng
Kông, Úc, Mỹ. Từ đó đến nay lọc màng bụng đã không ngừng phát triển cải tiến cả
về kỹ thuật, dịch lọc, hệ thống túi, hệ thống nối, hệ thống cung cấp dịch lọc cũng

như kinh nghiệm theo dõi bệnh nhân.
- Năm 1981 Ash đã lần đầu công bố đặt catheter ổ bụng qua nội soi ổ bụng,
sau đó Cunningham và Tucker vào năm 1983 đã lần đầu công bố sử dụng nội soi ổ
bụng để điều trị những biến chứng có liên quan đến đặt catheter ổ bụng để lọc màng
bụng [9]. Một thập kỷ sau đó do có sự thuận lợi và ngày càng thực hiện rộng rãi của
phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng mà lĩnh vực phẫu thuật nội soi đã phát
triển nhanh chóng. Những tiến bộ về dụng cụ và kỹ thuật nội soi đã tạo điều kiện và
mở rộng vai trò của nội soi ổ bụng trong điều trị những bệnh nhân lọc màng bụng.
Nhiều bệnh nhân suy thận đã được thực hiện đặt catheter qua nội soi ổ bụng bởi
nhiều kíp phẫu thuật khác nhau trên toàn thế giới.
- Từ năm 1996 đến 2006 Crabtree ở California, Mỹ và Gungc ở Thổ Nhĩ Kỳ
là hai tác giả đã dày công nghiên cứu đặt catheter ổ bụng qua nội soi đã mở rộng và


6

phát triển kỹ thuật này nhưng cũng có những bàn luận tranh cãi sau khi so sánh kết
quả của hai phương pháp mổ mở và mổ qua nội soi ổ bụng [9],[10],[11],[12].
- Từ năm 2006 đặt catheter ổ bụng qua ngả nội soi ổ bụng đã được thực hiện
ở nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới tuy nhiên kết quả là rất khác nhau, có ý
kiến đồng thuận với việc phát triển rộng rãi kỹ thuật này nhưng cũng có những ý
kiến phản đối [13],[14],[15],[16].
1.2.2. Ở Việt Nam
- Cuối những năm 70 của thế kỷ trước lọc màng bụng đã được thực hiện tại
khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị các trường hợp suy thận cấp tính.
- Năm 1988 Nguyễn Văn Lượng tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch
Mai đã áp dụng lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền thông
thường để điều trị suy thận cấp tính và đã cho kết quả tốt [4],[17].
- Từ năm 1991 đến 1993 bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và
bệnh viện Quảng Nam-Đà Nẵng đã thực hiện lọc màng bụng cho bệnh nhân suy

thận cấp tính do sốt rét ác tính cho kết quả thành công cao, tỷ lệ tử vong còn dưới
10% [18],[19].
-Trong 5 năm trở lại đây lọc màng bụng đã phát triển nhanh chóng tại Hà
Nội và thành phố Hồ Chí Minh trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối, số
lượng bệnh nhân hàng năm không ngừng tăng lên.
- Năm 2010 Trần Vinh tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện
những ca đầu tiên đặt catheter ổ bụng nội soi và đã thu được những kết quả đáng
khích lệ [20].
1.3. Các loại ống (catheter) đặt vào ổ bụng để lọc màng bụng
- Lúc đầu ống được dùng là ống kim loại nhưng sau đó được thay thế ngay
bằng ống thông dạ dày hoặc bằng ống dẫn oxy cho bệnh nhân hô hấp. Năm 1952
Grollman đã sử dụng ống nhựa có nắp nối với một túi chứa khoảng 1 lít dịch để lọc
màng bụng cho bệnh nhân, ông chủ trương dùng ống mềm dẻo thay cho ống cứng và
ở đầu ống đưa vào trong ổ bụng thì có nhiều lỗ bên để dịch vào ra được dễ dàng [8].
- Trong cuộc chiến tranh ở Triều Tiên năm 1959 một người Mỹ là Paul
Doolan đã dùng catheter làm bằng polyethelen có một lỗ bên lớn để tránh tắc vì thế


7

catheter này có thể sử dụng được lâu dài mà không phải đặt đi đặt lại. Richard Rube
là người đầu tiên đã sử dụng catheter của Doolan để lọc màng bụng trong 7 tháng
liên tiếp [8].
- Năm 1968 Henry Tenckhoff đã đưa ra một loại catheter mang tên ông được
làm bằng silicon
- Các loại catheter ổ bụng Tenckhoff [21]
+ Quinton tenckhoff catheter: là loại catheter ống thẳng, làm bằng silicon, có
1 nút làm bằng dacron và có độ dài tùy ý khác nhau áp dụng tùy từng bệnh nhân
+ Quinton curl cath catheter là loại catheter làm bằng silicon có đường kính
ngoài khoảng 15Fr, đường kính bên trong khoảng 2,6mm (khoảng 8Fr) và dài từ 62

đến 64cm. Đầu catheter đặt trong ổ bụng được uốn cong và đàn hồi có tác dụng làm
cho catheter được đặt cố định ở sâu trong tiểu khung mà ít bị di chuyển, có rất nhiều
lỗ nhỏ ở đầu cong này để tránh làm cho catheter bị tắc và dịch vào ra được dễ dàng.
Catheter có 02 nút bằng sợi tổng hợp (dacron) có tác dụng cố định catheter và ngăn
ngừa rò dịch, chống nhiễm trùng [21], [22].
+ Oreopoulos-Zellerman (toronto western)Tenckhoff catheter được thiết kế
thêm 2 nút hình đĩa bằng silicon gắn vào đầu đặt trong ổ bụng của catheter để tránh
mạc nối lớn quấn gây tắc và cũng để đầu catheter được đặt trong tiểu khung không
bị di chuyển [21].

Tenckhoff catheter ống thẳng

Oreopoulos-Zellerman catheter

Tenckhoff catheter ống
đầu cong

Quinton curl cath catheter

Swan neck catheter


8

+ Swan neck Tenckhoff catheter được thiết kế có một vành nhỏ được gắn vào
sát nút 2 với góc là 180 độ vì thế nó có tác dụng cố định tốt catheter vào thành bụng
và luôn hướng cathether về phía tiểu khung tránh catheter bị di chuyển sang vị trí
khác [21], [22].
1.4. Dịch lọc màng bụng
- 1920 Ganter đã sử dụng dung dịch muối sinh lý có thêm đường glucose

- 1938 Jonathan Rhoads bắt đầu thêm lactate vào dịch lọc để điều chỉnh toan
chuyển hóa ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Hơn 60 năm sau thì
lactate vẫn được sử dụng trong dịch lọc màng bụng. Tuy nhiên ngày nay thì dịch lọc
chủ yếu bao gồm chỉ có bicarbonat hoặc hỗn hợp của cả hai loại bicarbonat và
lactate để cân bằng tình trạng toan acid. Để thay thế cho đường thì dung dịch lọc
còn bao gồm cả các aminoacid hoặc đường polymer [8].
- Trong những năm 1980 Axel đã đưa ra sự tác động của các thành phần
trong dịch lọc lên chức năng của màng bụng đặc biệt là chức năng khu trú và tiêu
diệt vi khuẩn. Dịch lọc màng bụng ngày nay có tính chất trung tính với PH sinh lý
và ít các chất chuyển hóa của đường [8].
- Hiện nay tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch mai sử dụng dịch lọc của
Baxter với 03 loại túi khác nhau: túi chứa dịch lọc 1,5%, 2,5% và 4,25% trong đó tỉ
lệ % dịch lọc càng cao thì dịch lọc càng ưu trương. Bệnh nhân suy thận phù nhiều,
thừa dịch trong cơ thể thì càng nên được dùng dịch lọc có tỷ lệ % cao [4], [17].
1.5. Túi và hệ thống ống dẫn dịch lọc
Từ 1978 dịch lọc màng bụng được chứa trong các bình chứa bằng thủy tinh
và nối với catheter ổ bụng bằng các ống nhựa. Bệnh nhân phải thường xuyên tháo
và lắp chỗ nối giữa các ống khi cho dịch vào và ra. Điều này làm tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn. Dimitrios Oreopoulos từ Toronto đã tạo ra túi nhựa đựng dịch lọc
dùng một lần làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phúc mạc [18], [23]. Túi này sau khi đưa
hết dịch lọc vào khoang màng bụng thì được cuộn lại và khi đưa dịch lọc ra thì chỉ
cần trải túi ra để dịch lọc tự chảy ra vào túi. Sau đó một túi mới sẽ được đưa vào.
Một số tác giả người Ý đã sử dụng hệ thống chư Y để đưa dịch lọc vào khoang


9

màng bụng mà không làm bẩn hệ thống dịch lọc [24]. Lúc đầu catheter ổ bụng sẽ
được nối với hệ thống chữ Y này sau đó dịch lọc trong ổ bụng được đưa ra có
nhiều chất thải cặn bã và có thể có cả vi khuẩn vào túi rỗng. Sau đó túi đựng dịch

lọc mới được nối vào hệ thống và được xả khoảng 3 giây vào túi đựng dịch đã
được lọc trong túi kia nhằm mục đích làm sạch hệ thống chữ Y trước khi đưa
dịch lọc vào ổ bụng. Hệ hống chữ Y với túi đôi này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ
viêm phúc mạc [24].
1.6. Các chỉ định của lọc màng bụng [2],[4],[20],[25]
- Suy thận cấp tính: bệnh nhân có vô niệu, phù, urê, creatinin tăng cao trong máu
- Suy thận mạn: MLCT <10% bình thường
- Các chỉ định khác
+ Ngộ độc cấp tính, đặc biệt là Barbiturate
+ Các bệnh nhân chờ ghép thận
+ Các bệnh nhân già yếu, có bệnh tim mạch.
+ Trẻ nhỏ điều trị tại nhà
+ Các bệnh nhân mất hết các đường mạch máu để chạy thận nhân tạo.
1.7. Các chống chỉ định lọc màng bụng [2],[4],[20],[25]
- Bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật lớn về ổ bụng (nguy cơ dính ruột)
- Dị ứng với catheter
- Bệnh thận đa nang, thận giãn quá to
- Tình trạng tinh thần không tỉnh táo
- Suy tim hoặc suy hô hấp nặng
- Viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát.
- Rối loạn đông máu nặng
- Các bệnh lý trong ổ bụng như: viêm tụy cấp, dịch cổ trướng do xơ gan lách
to, khối u vùng tiểu khung
- Các trường hợp khác như phụ nữ có thai, béo bệu.
1.8. Các phương pháp lọc màng bụng
- Lọc màng bụng cách quãng: Ổ bụng có lúc không có dịch lọc.
- Lọc màng bụng liên tục: Ổ bụng lúc nào cũng có dịch lọc


10

Bệnh nhân được thẩm phân hàng ngày. Dung dịch thẩm phân được đưa vào ổ
bụng 2 lít sau 6 giờ được rút ra và thay thế vào đó là dung dịch thẩm phân mới. Như
vậy cần thay đổi dịch 4 lần trong 24 giờ. Bệnh nhân có thể dùng máy Cycler có
chức năng tự thay đổi dịch trong lúc bệnh nhân ngủ.
1.9. Phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng
Đây là một trong những bước quan trọng của lọc màng bụng. Lọc màng bụng
cho kết quả tốt hay không thường không phụ thuộc vào loại catheter mà phụ thuộc
vào rất nhiều cách đặt catheter vào khoang màng bụng [11],[22],[26],[27],
1.9.1. Phẫu thuật nội soi đặt catheter vào khoang màng bụng
- Tư thế:
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao
+ Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải bệnh nhân, dụng
cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên
- Dụng cụ:
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng
+ Catheter ổ bụng: Quinton curl catheter
+ Một túi dịch lọc để thử dịch vào ra sau mổ
+ Một sợi chỉ safil số 1, một sợi safil 3.0 và sợi chỉ lanh 3.0
- Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
- Quy trình phẫu thuật:
+ Xác định vị trí đường ra của catheter nằm phía trên hoặc phía dưới cạp
quần của người bệnh, thường là đường ra sẽ nằm phía trên cạp quần.
+ Sát khuẩn vùng bụng như thường quy
+ Đặt 03 trocar theo các trình tự như sau:
Trocar 1: Sử dụng trocar 5 hoặc 10mm ở vị trí dưới rốn để đặt camera ống
kính 5mm, có thể dùng ống kính thẳng hoặc nghiêng 30 độ. Sử dụng khí CO 2 bơm
vào ổ bụng với áp lực từ 10-12 mmHg. Cho camera vào quan sát ổ bụng.
Trocar 2: Đặt trocar 10 mm ngang rốn trên đường giữa đòn trái, cách rốn từ
2-3cm

11

Trocar 3: Đặt trocar 5 mm vùng hạ vị ngay phía trên xương mu. Có thể đặt
thêm một trocar 5 mm ở vị trí hố chậu trái để thao tác đưa catheter xuống Douglas
được dễ dàng hơn và cố định mạc nối lớn.
+ Quan sát mạc nối lớn, nếu mạc nối lớn trùm xuống tới Douglas thì có thể
thực hiện cố định mạc nối lớn vào thành bụng trước bằng 03 mũi safil 3/0 hoặc cắt
bỏ một phần mạc nối lớn [9],[28],[29],[30].
+ Nếu ổ bụng vùng tiểu khung có biểu hiện dính ngăn cản đưa catheter
xuống túi cùng Douglas thì gỡ dính trước khi đặt catheter.
+ Dùng sợi chỉ lanh 3.0 buộc vào catheter ở vị trí gần đầu cong của catheter ,
sau đó đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2, đặt catheter vào túi cùng Douglas, phải
kẹp catheter để tránh thoát khí CO2 ra ngoài.
+ Dùng kẹp phẫu thuật nội soi đưa vào qua trocar 3 và lấy sợi chỉ lanh được
buộc ở catheter ra ngoài qua lỗ đặt trocar 3, khâu mũi chỉ lanh vào thành bụng trước
ngay trên xương mu để cố định catheter, đưa đầu catheter xuống túi cùng Douglas.
[31],[32].
+ Dưới quan sát của camera đặt nút 1 giữa phúc mạc và cân ngang, sau đó
khâu cố định với phúc mạc bằng chỉ safil 3.0, có thể cố định nút 1 bằng khâu túi vùi
phúc mạc trước.
+ Dùng dùi cong tạo đường hầm theo quy trình, nút 2 được cố định dưới da
+ Kết nối catheter với hệ thống túi đôi, thử dịch vào ra.
+ Rút các trocar, đóng lại các lỗ, băng các chân trocar và băng cố định catheter.
Trocar 1
Trocar 2
Lỗ ra của
catheter

Trocar 3

Vị trí trocar và đường ra catheter

Hình ảnh catheter được đặt vào túi cùng


12

1.9.2. Phẫu thuật mổ mở đặt catheter lọc màng bụng
-Gây tê tại chỗ
- Xác định đường ra của catheter
- Rạch da dài khoảng 5 cm ngang rốn song song bên trái với đường trắng
giữa cách đường này khoảng 2 đến 3 cm
- Rạch tổ chức dưới da
- Rạch cân cơ thẳng to và tách cơ thẳng to theo chiều đường rạch da
- Mở cân ngang bụng, mở nhỏ phúc mạc
- Cắt mạc nối lớn nếu thấy cần thiết [33],[34]
- Đưa catheter hướng xuống Douglas nhờ nòng dẫn
- Cố định nút cuff 1 vào phúc mạc
- Tạo đường hầm bằng dùi cong
- Kết nối với hệ thống túi đôi thử dịch vào ra
- Khâu lại vết mổ theo các lớp
- Băng vết mổ và băng cố định catheter.
1.10. Biến chứng của đặt catheter lọc màng bụng
Các biến chứng thường gặp trong kỹ thuật lọc màng bụng bao gồm các biến
chứng ngoại khoa sau mổ hoặc biến chứng trong quá trình lọc.
1.10.1. Các tai biến trong mổ
- Thủng ruột: hiếm gặp, thường xảy ra trong quá trình đặt trocar có thể gây
tổn thương thành ruột, có thể gây thủng ngay hoặc làm tổn thương thành ruột rồi vài

ngày sau đó mới thủng gây thủng đường tiêu hóa.
- Chảy máu: ít gặp và xử trí dễ dàng. Thường chảy máu từ chỗ đặt trocar ở
thành bụng hoặc từ mạc nối lớn trong quá trình cố định mạc nối lớn hoặc bắt nguồn
từ những tổn thương do gỡ dính trong ổ bụng.
1.10.2. Các biến chứng sau phẫu thuật
1.10.2.1. Biến chứng sớm
- Thủng ruột: hiếm gặp
- Chảy máu sau mổ: chảy máu trong ổ bụng hiếm gặp, chảy máu vết mổ,
chảy máu đường hầm gây máu tụ và chảy ra ở chân đường ra của catheter.


13

- Tắc catheter: dịch không vào hoặc vào chậm trên 30 phút hoặc vào nhưng
không ra được hoặc ra chậm và không hết trên 45 phút. Bơm thử nước không vào
và có thể làm bệnh nhân đau [20],[35].
Nguyên nhân:
+ Đầu catheter bị mạc nối lớn hoặc các quai ruột đến bọc lại: bắt buộc phải
can thiệp mổ lại để giải phóng đầu catheter bị tắc, cắt hoặc cố định mạc nối lớn
[20],[36],[37],[38].
+ Tắc do fibrin hoặc cục máu đông gây tắc trong lòng ống catheter: điều trị có
thể bơm thông mạnh kèm theo dùng các thuốc chống đông, nếu không được có thể phải
can thiệp phẫu thuật lại để làm thông hoặc thay bằng catheter mới [20],[39].
+ Các quai ruột giãn lớn do táo bón có thể làm cho việc chảy ra bị cản trở.
Do đó cần phải chú ý xem bệnh nhân có táo bón không khi có sự tắc nghẽn xảy ra,
lúc đó cần cho bệnh nhân thụt tháo hoặc uống thuốc nhuận tràng [17],[35].
+ Đầu catheter bị di chuyển không còn nằm đúng ở vị trí túi cùng Douglas,
có trường hợp đầu catheter di chuyển lên đến thượng vị. Chẩn đoán dễ dàng khi
chụp phim không chuẩn bị. Điều trị có thể làm thay đổi tư thế bệnh nhân tuy nhiên
thường không có hiệu quả lúc này phải can thiệp phẫu thuật lại đặt lại và cố định

đầu catheter cho đúng vị trí [40],[41],[42].
+ Đường hầm catheter bị gập: chụp phim sẽ thấy chỗ bị gập, phải cố định lại
catheter sau khi đã làm thẳng chỗ bị gập [20],[39].
- Đau tại chỗ vết mổ hay gặp đối với các trường hợp mổ mở tuy nhiên khi
mổ nội soi bệnh nhân lại thấy đau chướng toàn bộ ổ bụng ngay sau mổ là do khí
CO2 còn gây kích thích phúc mạc trong những giờ đầu sau mổ.
- Rò dịch: đối với mổ nội soi rò dịch có thể xảy ra trong những giờ đầu sau
mổ qua các lỗ trocar hoặc qua chỗ đường ra của catheter nhất là khi đưa dịch vào
lần đầu sau 7-10 ngày. Lúc này cần ngừng đưa dịch vào cho bệnh nhân nằm nghỉ
ngơi tại chỗ tránh đi lại, giảm lượng dịch vào từ thức ăn, nước uống, dùng lợi tiểu
để lợi dụng chức năng tồn dư của thận đào thải bớt dịch, chạy thận nhân tạo. Nếu rò
dịch nhiều cần khâu tăng cường các lỗ trocar hoặc băng ép chặt nếu rò dịch qua chỗ
đường ra của camera [32],[39],[43].


14

- Viêm phúc mạc vi khuẩn: hiếm gặp trong những ngày đầu sau mổ, thường
gặp khi thực hiện lọc màng bụng vài lần và đây là một biến chứng muộn hay gặp.
Viêm phúc mạc do vi khuẩn thường hay kèm với nhiễm trùng đường ra của catheter,
nhiễm trùng đường hầm. Điều trị chủ yếu bằng kháng sinh, lọc và rửa màng bụng
1.10.2.2. Biến chứng muộn: sau 30 ngày
- Nhiễm trùng đường ra của catheter: da quanh chỗ ra của catheter sưng nề,
tấy đỏ, nhiều trường hợp có mủ tại chỗ, cần lấy mủ làm kháng sinh đồ. Nhiễm trùng
đường ra của catheter có thể gây ra viêm phúc mạc. Điều trị tại chỗ là chủ yếu bằng
cách đắp gạc muối hoặc gạc có tẩm betadin kết hợp với điều trị kháng sinh toàn
thân dựa vào kết quả của kháng sinh đồ. Thời gian điều trị có thể kéo dài 4-6 tuần.
Nhiễm trùng đường ra của catheter thường do tụ cầu vàng (S. aureus) gây ra đặc
biệt là thấy nhiều ở những bệnh nhân có mang vi khuẩn trong mũi họng vì vậy khi
điều trị cần chú ý dùng cả kháng sinh tại chỗ đường mũi họng như xịt, khí dung

[20],[21],[39].
- Nhiễm trùng đường hầm: biểu hiện bởi đau, sưng đỏ da, da phù nề toàn bộ
chỗ quanh đường hầm cho đến đường ra của catheter, nhiều trường hợp sờ lùng
bùng, ấn vào đường hầm có thể thấy mủ chảy ra theo nhịp ấn qua chỗ đường ra của
catheter. Siêu âm cho thấy có dịch dưới da. Nhiễm trùng đường hầm có thể phối
hợp hoặc không với nhiễm trùng đường ra của catheter và khi có phối hợp thì
thường là cùng một loại vi khuẩn và sẽ làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc. Điều trị
thường rất khó khăn vì phác đồ kháng sinh và rửa đường hầm thường ít hiệu quả.
Nếu do vi khuẩn gram dương thì có thể rạch dẫn lưu một phần của đường hầm,
nhưng nếu do vi khuẩn gram âm thì rạch dẫn lưu ít khi thành công mà phải đặt lại
catheter mới nhưng tiên lượng cũng dè dặt vì khả năng viêm phúc mạc cao do vi
khuẩn gram âm sau khi đặt lại catheter [20],[44].
- Lộ cuff: thường lộ cuff ngoài, nếu chưa có biểu hiện nhiễm khuẩn thì có thể
cố định lại catheter, khi có biểu hiện nhiễm khuẩn thì chỉ còn cách thay catheter.
- Tắc catheter: nguyên nhân và cách xử trí cũng giống như biến chứng sớm


15

- Viêm phúc mạc: hay gặp. Chẩn đoán khi có ít nhất hai trong số các triệu
chứng sau:
+ Dịch lọc vẩn đục với số lượng bạch cầu đếm được là > 100 tế
bào/mm3(thường là > 50% bạch cầu đa nhân trung tính). Triệu chứng này thường
gặp đến 98% các trường hợp [35],[45],
+ Đau bụng gặp khoảng 75% [45]
+ Cấy dịch ổ bụng thấy vi khuẩn
+ Sốt, nôn, đi ngoài phân lỏng
Vi khuẩn hay gặp là vi khuẩn gram dương, hầu hết là tụ cầu vàng. Trực
khuẩn gram âm 15-25% [45] và nấm chiếm từ 2-3% . 15% các trường hợp là không
thấy vi khuẩn [45]. Lao rất hiếm gặp ở các nước phát triển. Trong nhiều trường hợp

khi nghi ngờ có thủng tạng rỗng hoặc viêm tụy cần xét nghiệm amylase dịch lọc
hoặc mở bụng thăm dò.
Điều trị: dựa vào kết quả kháng sinh đồ, nếu vi khuẩn gram dương thì sử
dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1, nếu là gram âm thì sử dụng cephalosporin
thế hệ 3, nếu không thấy vi khuẩn thì phối hợp hai thế hệ trên. Việc sử dụng
vancomycin còn nhiều tranh cãi. Trong trường hợp nhiễm nấm phúc mạc thì việc sử
dụng amphotericin hoặc kết hợp fluconazole và flucytosine thường thất bại, cần rút
bỏ catheter càng sớm càng tốt [5].
Điều trị kháng sinh chú ý cần kéo dài từ 2-3 tuần.
- Đau:
+ Đau khi chảy dịch vào: tia dịch lọc gây kích thích các tổ chức xung quanh
gây đau, hay gặp đối với catheter có đầu thẳng, ít gặp đối với catheter đầu cong.
Nguyên nhân khác là do dịch lọc có PH tương đối thấp đặc biệt là đối với dịch lọc
ưu trương.
Đau khi dịch vào có thể giảm đi theo thời gian sử dụng dịch lọc hoặc có thể
giảm khi cho thêm lidocain vào túi dịch lọc trước khi truyền.
Các điều trị tốt nhất là sử dụng dịch lọc có PH bình thường


16

+ Đau khi dịch chảy ra: thường là do tác động hút vào các tạng gây đau,
thường là do đầu của catheter đặt không đúng chỗ, nếu đau không giảm theo thời
gian thì cần mổ lại đặt lại catheter hoặc rút bỏ catheter khi cần thiết.
+ Đau lưng: Do luôn luôn tồn tại một lượng dịch trong bụng đối với những
bệnh nhân lọc màng bụng liên tục nên gây ra đau lưng nhất là khi thay đổi tư thế.
Nếu đau lưng kéo dài và gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thì người bệnh cần chuyển
sang lọc ngắt quãng với lượng dịch vào ra ít hơn.
+ Đau vai: Do cơ hoành bị kích thích do sự có mặt của dịch lọc và khí tự do
ổ bụng. Giảm khi ngồi ở tư thế Trendelenburg. Thường là tự hết mà không cần điều

trị gì đặc hiệu.
- Đầy, chướng bụng: Bệnh nhân thường cảm thấy đầy bụng, lúc nào cũng
thấy no, do đó ăn ít đi so với bình thường do luôn luôn có dịch lọc trong ổ bụng.
Nếu triệu chứng này kéo dài ảnh hưởng đến dinh dưỡng của người bệnh thì cần thay
đổi phương thức lọc màng bụng [35].
- Rò dịch qua chỗ khiếm khuyết bẩm sinh của thành bụng hoặc qua chân
catheter hoặc qua vết mổ sẽ làm cho dịch lọc đi vào tổ chức mô mềm, giữa các lớp
cân làm phù nề bộ phận sinh dục ngoài (bìu hoặc môi lớn) hoặc làm cho thành
bụng, da vùng đùi phía trên phù nề hay còn gọi là da sần quả cam. Siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính ổ bụng thường cho phép chẩn đoán. Rò dịch có thể tự hết khi ngừng
lọc màng bụng hoặc chuyển sang lọc ngắt quãng vào ban đêm, tuy nhiên trong hầu
hết trường hợp phẫu thuật đóng rò vẫn là cần thiết [1].
- Thoát vị: do tăng áp lực ổ bụng, gặp từ 10-25% bệnh nhân lọc màng bụng chu
kỳ, hay gặp ở nữ hơn ở nam [35]. Thoát vị có thể là thoát vị vết mổ, thoát vị thành
bụng, thoát vị rốn, thoát vị bẹn. Thoát vị thường biểu hiện là sưng khu trú một chỗ, lúc
đầu thường không đau, cho chẩn đoán xác định bằng siêu âm hoặc bằng chụp cắt lớp vi
tính. Cần chú tắc ruột do xoắn có thể xảy ra từ 10-15% các trường hợp thoát vị đặc biệt
là ở vị trí catheter hoặc có liên quan đến đường mở bụng trước. [1].
Điều trị thoát vị: mổ phục hồi thành bụng là phương pháp điều trị duy nhất.


17

- Tràn dịch màng phổi: Tràn dịch màng phổi hiếm gặp dưới 2%, hay gặp ở
nữ và thường gặp ở tháng đầu tiên của lọc màng bụng. Sau một năm lọc màng
bụng thì rất hiếm gặp. Dịch lọc màng bụng qua cơ hoành theo đường bạch
huyết hoặc qua những chỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Tràn dịch màng phổi
thường xảy ra bên phải, nguyên nhân chưa được rõ nhưng sự bảo vệ của nửa
trái cơ hoành bởi tim và màng tim lại có tác dụng như một lực đẩy lên gan làm
dịch lọc đi qua cơ hoành bên phải [1],[45].

Chẩn đoán: Dịch màng phổi là dịch thấm và có nồng độ đường cao, tế bào
thì rất thay đổi. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi có liên quan đến lọc màng bụng
được khảng định khi có sự thông thương giữa ổ bụng và khoang màng phổi. Có thể
bơm vào ổ bụng chất được đánh dấu xquang và chụp phim phổi sau khi cho bệnh
nhân vận động khoảng 1 giờ [1].
Điều trị: Bệnh nhân cần được chọc rút bớt khoang màng phổi để làm giảm
triệu chứng và khó chịu cho người bệnh. Dừng lọc màng bụng tạm thời hoặc thay
đổi sang chế độ lọc khác mà ít gây tăng áp lực ổ bụng như lọc màng bụng đêm ngắt
quãng với thể tích cho vào nhỏ. Gây dính màng phổi bằng bột talc, triamcinolone
hoặc bằng các dẫn chất của tetracycline, keo fibrin...Kỹ thuật này thường khó được
dung nạp do màng phổi bị kích thích. Phẫu thuật phục hồi với đường mở ngực hạn
chế được đưa ra nếu gây dính thất bại. Tuy nhiên theo khuyến cáo của hội thận học
Mỹ thì khi có biến chứng tràn dịch màng phổi do lọc màng bụng thì nên chuyển
sang lọc máu [1].
2. Chạy thận nhân tạo
2.1.Đại cương: Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể bằng cách tạo
một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã và
nước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn
trở lại cơ thể [3].
2.2. Lịch sử thận nhân tạo: Thomas Graham 1854 là người đầu tiên trình bày sự
vận chuyển chất hòa tan qua màng bán thấm. Năm 1861, các nhà hóa học đã áp
dụng kỹ thuật thẩm phân để tách chiết các chất tan từ dung dịch của nó và từ đó


18

phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo mới được áp dụng trên lâm sàng. Thận
nhân tạo được phát triển đầu tiên bởi Abel Rountree và sau dó là Turner vào năm
1913. Chạy thận nhân tạo đầu tiên ở người được thực hiện bởi Hass vào năm 1924
và đến năm 1943 thì Kolff là người đưa thận nhân tạo thực hiện bằng máy áp dụng

vào lâm sàng. Willem Kolff là người đầu tiên xây dựng máy lọc thận nhân tạo vào
năm 1943. Bệnh nhân điều trị thành công đầu tiên là bệnh nhân nữ 67 tuổi bị hôn
mê urê máu cao và đã tỉnh trở lại sau 11 giờ lọc máu nhân tạo với máy của Kolff
vào năm 1945. Sau thế chiến thứ 2 Kolff đã cho sử dụng rộng rãi máy thận nhân tạo
trên khắp thế giới [46].
Theo như Mckellar (1999) đóng góp lớn trong việc điều trị suy thận là nhà
phẫu thuật Gordon Murray người Canada cùng với 2 cộng sự của ông. Sự nghiên
cứu của Murray là đồng thời nhưng lại độc lập với Kolff và nó đã đưa tới thành
công trong việc xây dựng thận nhân tạo tại Bắc Mỹ vào những năm 1945-1946 [46].
Vào những năm 1950 Kolff chỉ tạo ra máy lọc cho bệnh nhân bị suy thận cấp và
vào thời điểm đó các bác sỹ tin rằng không thể thực hiện lọc máu cho bệnh nhân lâu dài vì
2 lý do. Thứ nhất họ nghĩ không có thiết bị nào có thể thay thế chức năng của thận trong
một thời gian dài và bệnh nhân chạy thận đều bị tổn thương tĩnh mạch và động mạch sau
vài lần chạy vì thế sẽ không có đường vào mạch máu cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
Nhưng sau đó các tác giả như Nil Alwal người Thụy Điển đã có những cải tiến trong việc
lọc máu nhân tạo và được coi là người đầu tiên tạo ra cầu nối động tĩnh mạch để dễ dàng
thực hiện đường vào mạch máu khi chạy thận nhân tạo [47].
Sau này các phẫu thuật viên như Scribner, Wayne Quinton đã tạo ra cầu nối
bằng Teflon rồi bằng silicon. Từ đó chạy thận nhân tạo chu kỳ được hình thành và
ngày càng nhiều bệnh nhân được cứu sống bằng phương pháp này. Nhiều bệnh nhân
suy thận mạn đã sống trên 20 năm nhờ chạy thận nhân tạo [48].
2.3. Chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo
Các chỉ định của thận nhân tạo [6]
- Suy thận giai đoạn cuối
- Có tăng K máu mà điều trị nội khoa không hiệu quả


19

- Toan máu không điều trị nội khoa được

- Hệ số thanh thải creatinin < 10 ml/phút/ 1,73 m2 cơ thể
- Bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối nên bắt đầu lọc máu sớm, mặc dù việc
ăn hạn chế protid nghiêm túc có thể duy trì nồng độ urê ở mức chấp nhận được
nhưng sẽ gây thiểu dưỡng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau này khi
lọc máu. Chạy thận nhân tạo hiện vẫn là phương pháp điều trị suy thận mạn tính
được lựa chọn phổ biến nhất tại Việt Nam [3]. Lọc màng bụng thích hợp cho những
bệnh nhân trẻ vì tự phục vụ được và không muốn phụ thuộc vào bệnh viện. Những
bệnh nhân to lớn, nặng trên 80 kg bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận
nhân tạo vì cần đào thải một lượng lớn urê mà lọc màng bụng không làm được.
Những bệnh nhân không có khả năng làm thông động tĩnh mạch cho chạy thận nhân
tạo nên chuyển sang phương pháp lọc màng bụng [2],[49].
- Hiện nay chạy thận nhân tạo có thời gian từ 3-4 giờ (5 giờ đối với những
người có trọng lượng lớn) 3 lần một tuần là liệu trình điều trị chủ yếu. 2 lần 1 tuần
cho những bệnh nhân chức năng thận tồn dư còn tốt. 4 lần một tuần được chỉ định
cho những người có trọng lượng cơ thể lớn. Đối với các bệnh nhân có điều kiện lọc
máu tại nhà thì chạy thận mỗi lần từ 1,5 giờ đến 4 giờ 5-7 lần một tuần, hoặc lọc
máu 8-10 giờ mỗi đêm, 3-6 đêm một tuần [48].
2.4. Kỹ thuật thận nhân tạo
- Chạy thận nhân tạo là kỹ thuật thẩm phân máu nhờ hai nguyên lý: khuếch
tán và siêu lọc. Khuếch tán đóng vai trò quan trọng nhất trong chạy thận nhân tạo
nhưng không giống chức năng của thận. Siêu lọc tuy ít đóng vai trò quan trọng
trong chạy thận nhân tạo nhưng lại giống với chức năng thận người [50].
+ Siêu lọc chủ yếu đào thải nước dư thừa là hiện tượng nước di chuyển từ
khoang có áp lực thủy tĩnh cao sang khoang có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bán
thấm. Trong thận nhân tạo, áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch
do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang
dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan [48],[49].