Trình bày một số nét về dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán UTBMĐM trong gan

1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô đường mật (UTBMĐM) trong gan là u ác tính trong
gan biệt hóa theo hướng biểu mô đường mật. Nó có thể phát sinh từ bất cứ vị
trí nào của đường mật trong gan, từ những ống gan và những nhánh chính đến
những ống mật nhỏ nhất và các tiểu quản mật [1].
UTBMĐM trong gan (UTBMĐMTG) đứng thứ 2 và chiếm 5-15% các
ung thư gan nguyên phát [1]. Mặc dù chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ so với ung thư
biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) nhưng UTBMĐMTG lại có xu hướng gia
tăng nhanh trong những năm gần đây [2].
Dịch tễ học của UTBMĐMTG có liên quan chặt chẽ tới yếu tố địa lý, tỷ
lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Á, đặc biệt là vùng Đông Nam Á (trong đó có
Việt Nam), do lối sống và mô hình bệnh tật.
UTBMĐMTG có tiên lượng tồi, chủ yếu là do sự phát triển thầm lặng
của bệnh và kể cả khi bệnh có triệu chứng thì những triệu chứng này cũng
không đặc hiệu. Chính điều này đã dẫn tới hậu quả đa số bệnh nhân khi phát
hiện bệnh thì khối u đã di căn và không có chỉ định mổ nữa, khiến tỷ lệ sống
sau 5 năm và chất lượng sống của bệnh nhân giảm sút rất nhiều.
Chẩn đoán UTBMĐMTG rất khó nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm
sàng do các triệu chứng đều không đặc hiệu. Vì vậy, các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh được sử dụng để định hướng chẩn đoán bệnh. Mô bệnh học
được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh. Các kỹ thuật hóa mô
miễn dịch (HMMD) và sinh học phân tử có giá trị nhất định trong việc chẩn
đoán xác định và chẩn đoán phân biệt UTBMĐMTG.
Phẫu thuật vẫn được coi là lựa chọn điều trị hàng đầu cho những trường
hợp giai đoạn sớm. Đối với những trường hợp không có khả năng phẫu thuật
nữa, các biện pháp điều trị tại chỗ được đặt ra.


2

Ở Việt Nam, UTBMĐMTG còn là một vấn đề ít được quan tâm. Vì vậy,
em viết khóa luận này với các mục tiêu:
1. Trình bày một số nét về dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán
UTBMĐM trong gan.
2. Trình bày một số đặc điểm giải phẫu bệnh của UTBMĐM trong gan.


3

2. NỘI DUNG
2.1.

SƠ LƯỢC CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC

CỦA ĐƯỜNG MẬT
2.1.1.

Giải phẫu đường mật

a) Trong gan
- Mật được tiết ra từ các tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản mật quanh
các tế bào gan. Từ đó, mật chảy qua các tiểu quản mật trong tiểu thùy và đổ
vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy.
- Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung dần lại thành các ống mật
lớn dần chạy trong mô liên kết quanh mạch (khoang Kiernan). Cuối cùng tạo
thành ống gan trái và ống gan phải.

Hình 2.1. Giải phẫu đường mật trong gan [4].

4

b) Ngoài gan
- Ống gan trái và ống gan phải thoát ra ở cửa gan và hợp thành ống gan
chung.
- Ống gan chung đổi tên thành ống mật chủ khi ống túi mật hợp nhất với
ống gan chung.
- Ống mật chủ là đường dẫn mật cuối cùng đổ vào tá tràng [5].
2.1.2.

Mô học

a) Trong gan
- Vi quản mật: ống nhỏ, thành là màng bào tương của các tế bào gan với
các nhung mao của chúng.
- Ống trung gian Hering: tiếp nối với một vi quản mật, lòng được lợp bởi
một lớp biểu mô vuông thấp.
- Ống quanh tiểu thùy: thành ống lợp bởi biểu mô vuông. Các ống quanh
tiểu thùy đi đến khoang Kiernan mở vào một ống gian tiểu thùy.
- Ống gian tiểu thùy: Kích thước 50-500 . Thành ống lợp bởi lớp niêm
mạc gồm biểu mô phủ trụ đơn và lớp đệm chứa nhiều mao mạch; bao ngoài là
lớp áo xơ có nhiều sợi cơ trơn hướng vòng.
b) Ngoài gan
Thành của các đường dẫn mật ngoài gan có ba tầng áo:
- Tầng niêm mạc: biểu mô trụ đơn gồm tế bào mâm khía và tế bào hình
đài tiết nhày.
- Tầng xơ (hay xơ-cơ):
 Ở ống gan: ngoài tầng niêm mạc là tầng xơ.
 Ở ống mật chủ: ngoài tầng niêm mạc là tầng xơ-cơ, gồm hai lớp cơ

trơn: lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc.
- Tầng vỏ ngoài: Liên kết với mạc nối nhỏ hoặc phúc mạc [6].


5

2.2.

DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG

MẬT TRONG GAN
2.2.1.

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật trong gan trên

thế giới
UTBMĐMTG là u ác tính không thường gặp nhưng lại đứng thứ hai
trong các ung thư gan nguyên phát, sau UTBMTBG.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng một cách nhanh
chóng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTBMĐMTG trong những thập kỷ gần
đây. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc UTBMĐMTG tăng từ 0,32/100.000 dân trong giai đoạn
1975–1979 lên 0,85/100.000 dân trong giai đoạn 1995-1999 (tăng 165% trong
30 năm). Ở Ý, tỷ lệ tử vong của UTBMĐMTG tăng từ 0,2/1.000.000 dân lên
5,9/1.000.000, từ năm 1980 đến năm 2003. Trong khi đó, ở Đức, tỷ lệ tử vong
do UTBMĐMTG tăng gấp hơn ba lần từ năm 1998 tới năm 2008 [3].
Tỷ lệ mắc UTBMĐMTG thay đổi theo các vùng địa lý [7]. Tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi cao nhất ở cộng đồng người Hispanics (2,8/100.000 dân) và
Châu Á (3,3/100.000 dân); thấp nhất ở cộng đồng người da trắng và da đen không phải Hispanics (2,1/100.000 dân) [8]. Tỷ lệ mắc bệnh ở Thái Lan cao
vượt trội với 80/100.000 dân. Trong khi, ở Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất [7].
Tỷ lệ mắc UTBMĐMTG ở hai giới khá tương đồng, mặc dù ở nam có

nổi trội hơn nữ một chút và tỷ lệ nam/nữ là 1.2-1.5 [9].
Tuổi mắc bệnh cao nhất từ 55 tới 75 tuổi [10]. Hơn 74% người mắc bệnh
có độ tuổi từ 65 tuổi trở lên [8].
2.2.2.

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật trong gan tại

Việt Nam
Chưa có một nghiên cứu có tính quốc gia về UTBMĐMTG.


6

Trần Bảo Long, Trịnh Quốc Đạt đã báo cáo 60 bệnh nhân được phẫu
thuật cắt gan do UTBMĐMTG tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong vòng
10 năm (từ 6/1999 đến 6/2009), có kết quả GPB; tuổi mắc trung bình của
bệnh nhân là 52,5±12,7 ( thấp nhất: 16 tuổi, cao nhất: 75 tuổi) và tỷ lệ
nam/nữ: 1,07 [11].
Văn Tần và Hoàng Danh Tấn đã báo cáo trong số 192 ung thư gan
nguyên phát tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh (1/1/1998 đến
31/12/2003), có 19 trường hợp UTBMĐMTG, chiếm 9,89%, tỷ lệ nam/nữ =
4/1, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác [12].
2.2.3.

Một số yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô đường mật

Mặc dù căn nguyên của hầu hết các UTBMĐMTG vẫn còn chưa rõ,
nhưng một số trường hợp liên quan cùng các bệnh gan-mật trước đó và một
số các yếu tố nguy cơ khác. Những nghiên cứu bệnh chứng ở Mỹ đã cho thấy
1 số yếu tố nguy cơ như xơ gan không đặc hiệu, bệnh gan do rượu, nhiễm

virut viêm gan C (HCV), nhiễm HIV, bệnh đái đường và bệnh đại tràng viêm
thường gặp hơn ở những bệnh nhân UTBMĐMTG [1].
Hiện nay, đã ghi nhận một số yếu tố gây UTBMĐMTG, bao gồm nhiễm
ký sinh trùng, viêm đường mật xơ cứng tiên phát (VĐMXCTP), nang đường
mật, sỏi đường mật trong gan. Ngoài ra, các yếu tố ít được chứng minh hơn
có liên quan bao gồm: viêm gan do HBV, HCV, xơ gan, đái tháo đường, béo
phì, rượu, thuốc lá và đa hình gen [13].
a) Nhiễm ký sinh trùng đường mật
Sán lá gan, đặc biệt là Opisthorchis viverrini (O. viverrini) và
Clonorchis sinensis (C.sinensis) được cho là đồng hành với sự phát triển của
UTBMĐM, đặc biệt ở Đông Nam Á [13]. C. sinensis thường thấy ở miền nam
Trung Quốc, phía bắc Việt Nam, Đài Loan và Hàn Quốc. Trong khi đó, O.
viverrini thường thấy ở Thái Lan, Lào, Campuchia và miền trung Việt Nam. Ở


7

Thái Lan, tỷ lệ UTBMĐMTG trong các bệnh nhân ung thư gan cao nhất ở
phía Bắc Thái Lan, nơi có sự lưu hành của O. viverrini cao nhất ở nước này
[14]. Tỷ lệ UTBMĐMTG tại tỉnh Khon Kaen (Thái Lan) là 88/100.000 nam
và 37/100.000 nữ [1].

Ảnh 2.1. Sán lá gan trong lòng ống mật [1].
Một nghiên cứu bệnh chứng tại vùng dịch Pusan (Hàn Quốc) và Hồng
Kong đã cho thấy nguy cơ của UTBMĐMTG ở người nhiễm C. sinensis từ
2,7 đến 6,5 so với người không mắc. Sự hiện diện của ký sinh trùng trong
đường mật dẫn đến đáp ứng viêm mạn tính, quá sản biểu mô ống mật và tăng
nguy cơ UTBMĐMTG. Ngoài ra, sán lá gan còn có khả năng tiết ra các
nitrosamine nội sinh gây UTBMĐMTG [1].
b) Các bất thường đường mật

UTBMĐMTG có thể phát sinh trong bệnh đa nang xơ (fibropolycystic
disease) của gan bao gồm giãn ống mật trong gan (bệnh Caroli), nang ống mật
chủ, nhiều nang gan hoặc nang gan đơn độc và xơ hóa gan bẩm sinh [1].


Nang đường mật


8

Nang đường mật là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp. Các nang đường
mật có thể gặp ở đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả hai [13], [14].
Nang đường mật được phân loại dựa vào các yếu tố: vị trí (trong hay
ngoài gan), kích thước (một phần hay hoàn toàn) và hình dáng (hình nang
tròn, hình túi hay hình thoi). Phân loại của Todani, được xem là phân loại tiêu
chuẩn, chia nang đường mật thành năm thể [15]: thể thứ 1 (type 1 - nang
đường mật ngoài gan đơn độc) và thể thứ 4 ( type 4 - nang đường mật trong
và ngoài gan) có tỷ lệ mắc UTBMĐM cao hơn [11].

Hình 2.2. Phân loại Todani về nang đường mật.
Nguy cơ mắc UTBMĐM ở bệnh nhân có nang đường mật cao gấp 20-30
lần (có thể tới 120 lần) so với quần thể nói chung và UTBMĐM ở bệnh nhân
có nang đường mật sớm hơn so với quần thể khoảng 20 năm [15].
Nguy cơ mắc UTBMĐM giảm đi khi cắt hết nang. Tuy nhiên, những
bệnh nhân này vẫn có nguy cơ phát triển u đường mật cao hơn so với quần thể
nói chung [13].


9

Ảnh 2.2. Đa nang xơ của gan với đặc điểm của bệnh Caroli hoặc xơ hóa
gan bẩm sinh [1].


Viêm đường mật xơ cứng tiên phát
Viêm đường mật xơ cứng tiên phát (VĐMXCTP) có thể cùng hoặc

không cùng bệnh đại tràng viêm (thường là viêm đại tràng loét) là một yếu tố
nguy cơ thường gặp của UTBMĐMTG ở Bắc Mỹ và các nước châu Âu. Tỷ lệ
UTBMĐMTG ở bệnh nhân VĐMXCTP từ 5-15% và nguy cơ mắc
UTBMĐMTG là 1,5%/ năm. Nguy cơ cao hơn ở các nước Bắc Âu [1].
UTBMĐMTG thường ảnh hưởng tới đường mật cả trong và ngoài gan
với vị trí tổn thương ban đầu là các đường mật lớn. Bệnh thường được phát
hiện sau 2 năm điều trị VĐMXCTP [16]. Bệnh nhân mắc VĐMXCTP có
nguy cơ bị UTBMĐM tăng gấp 160 lần [17].
Các nghiên cứu trước đây cho thấy hơn 40% bệnh nhân tử vong do
VĐMXCTP có liên quan tới ung thư đường mật, ung thư túi mật hoặc ung thư
đường tiêu hóa; UTBMĐM được chứng minh có liên quan nhiều nhất với
VXĐMTP, tiên lượng sống sau 5 năm rất thấp, nhỏ hơn 10% [18].


10

Ảnh 2.3. VĐMXCTP trên phim chụp cộng hưởng từ đường mật và chụp mật tụy
ngược dòng : các vùng đường mật bình thường và giãn rộng xen kẽ nhau [19].


Sỏi đường mật trong gan
Sỏi trong gan là sỏi nằm ở đường mật, từ nơi gặp nhau của ống gan phải

và ống gan trái trở lên. Sỏi trong gan là yếu tố nguy cơ độc lập nguyên phát
của UTBMĐMTG, khoảng 7% bệnh nhân phát triển UTBMĐMTG và 2765% UTBMĐMTG liên quan tới sỏi trong gan. Sỏi trong gan chủ yếu là sỏi
canxi nhưng đôi khi là sỏi cholesterol. Thùy gan chứa sỏi đôi khi bị teo. Ống
mật chứa sỏi có quá sản của biểu mô lót và có thể nghịch sản [1].
Sỏi trong gan thường được thấy ở Đông Nam Á (Đài Loan có tỷ lệ sỏi
trong gan lên tới 20%) và hiếm thấy ở phương Tây (1-2%) [13]. Sự song hành
giữa sỏi trong gan và UTBMĐM đã được chứng minh. Tỷ lệ bệnh nhân mắc
đồng thời sỏi trong gan và UTBMĐMTG ước tính 5-13% [20].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa và cộng sự (2005)
cho thấy rằng có 28,6% bệnh nhân UTBMĐM có kèm theo sỏi mật và 31,7%
bệnh nhân có tiền sử sỏi mật [21].


11

Ảnh 2.4. Sỏi đường mật trong gan (mũi tên) ở bệnh nhân UTBMĐMTG [1].
c) Hóa chất
Một chất gây ung thư hiện nay đã bị cấm là Thorotrast. Thorotrast là một
chất cản quang được dùng trong giai đoạn 1930 đến 1960. Thorotrast đã được
chứng minh liên quan tới sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư đường mật. Thời gian
từ khi dùng Thorotrast tới khi phát hiện khối u là 16-45 năm. Ví dụ kinh điển
nhất về tác hại của Thorotrast là Nhật Bản trong thế chiến thứ 2. Tỷ lệ mắc
UTBMĐM của 241 bệnh nhân phơi nhiễm với Thorotrast tăng gấp 300 lần so
với người không bị phơi nhiễm [13]. Có hai nghiên cứu riêng biệt đã chỉ ra sự
liên

quan

giữa

phơi

nhiễm

1,2-dichloropropane

(1,2-DCP)

và

dichloromethane (DCM) ở một nhà máy in ở Nhật Bản cũng làm tăng tỷ lệ
mắc ung thư đường mật [2].
d) Các yếu tố khác
-HBV, HCV và xơ gan không do bệnh đường mật: HBV, HCV và xơ gan
được xem xét là yếu tố nguy cơ của UTBMĐMTG. Các nghiên cứu trước đây
cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV, HCV và xơ gan trong những bệnh nhân
UTBMĐM lần lượt là 0,8-8,9%, 0,93-9,7% và 5,03-13,6% [13].


12

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm virut viêm gan B trong số các bệnh
nhân UTBMĐMTG là 10,52% [12]. Tại Nhật, các bệnh nhân xơ gan do HCV có
nguy cơ UTBMĐMTG cao gấp 1000 lần so với người bình thường [1].
- Rượu, thuốc lá
 Thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc ung thư nói chung cũng như ung thư
đường mật. Sự tăng nguy cơ UTBMĐM do thuốc lá ở mức khiêm tốn nhưng
có ý nghĩa: 1,2-2,7 lần [22].
 Rượu cũng được xem xét là yếu tố nguy cơ gây nên UTBMĐM do tổn
thương gan. Tỷ lệ bệnh nhân UTBMĐM có nghiện rượu hơn 10 năm qua

nghiên cứu của Văn Tần và Hoàng Danh Tấn là 5,26% [12].
- Béo phì và rối loạn chuyển hóa.
 Béo phì: Mặc dù đã có một số nghiên cứu về mối quan hệ giữa béo phì
và UTBMĐM, tuy nhiên các nghiên cứu cho kết quả đối lập nhau và không
khẳng định được mối liên quan giữa béo phì và ung thư đường mật [23].
 Rối loạn chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu đã được
chứng minh liên quan rõ ràng tới sự phát triển của các bệnh gan mạn tính và
xơ gan. Một nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ mắc UTBMĐMTG ở bệnh nhân
đái tháo đường cao hơn người không bệnh 1,74-2,07 lần [2].
2.3.

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ

BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
2.3.1.

Lâm sàng

UTBMĐMTG thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật và đã di căn [24]. Trên lâm sàng,
UTBMĐMTG thường có các triệu chứng không đặc hiệu [25], [26]:


13

- Mệt mỏi.
- Giảm cân.
- Đau hạ sườn phải.
- Vã mồ hôi đêm: thường gặp trong giai đoạn sớm.
- Sốt: hiếm gặp.

- Vàng da: hiếm gặp, nếu khối u phát triển về ngã ba đường mật hoặc các
ống mật bị tắc bởi chất tiết từ khối u [24], [25], [27].
2.3.2.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò thiết yếu trong chẩn đoán UTBMĐMTG.
Tuy không đủ để chẩn đoán xác định ung thư,

[27]vì những tổn thương

UTBMĐMTG có thể khác nhau, nhưng phân biệt giữa u lành và u ác khá rõ [1].
a) Siêu âm
Khi lâm sàng hướng đến UTBMĐMTG, siêu âm ổ bụng tổng quát
thường được sử dụng như là bước chẩn đoán đầu tiên. Siêu âm có giá trị tìm
nguyên nhân tắc mật và đánh giá nhu mô gan [28]. Tuy nhiên, độ nhạy và đặc
hiệu của siêu âm trong việc phát hiện khối u biểu mô đường mật kích thước
nhỏ khá thấp. Trên hình ảnh siêu âm, UTBMĐMTG là một khối u giảm âm
(Ảnh 2.5), có thể đi kèm với giãn đường mật [27]. Khi siêu âm gợi ý khối u
đường mật thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) được thực hiện [28].


14

Ảnh 2.5. UTBMĐMTG trên siêu âm: Khối giảm âm thùy trái của gan, không
có biểu hiện tắc nghẽn đường mật [29].
b) Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh thường thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là khối u
gan giảm tỷ trọng với bờ không đều, ngấm thuốc vùng ngoại vi thì động

mạch, thải thuốc từ từ thì tĩnh mạch và thì chậm (Ảnh 2.6). Tới 81% các
trường hợp UTBMĐMTG có hình ảnh tăng ngấm thuốc từ thì động mạch tới
thì tĩnh mạch và đặc biệt là thì muộn (Ảnh 2.6). Điều này có thể giải thích do
sự xơ hóa dẫn đến sự ngấm thuốc chậm trong thì động mạch nhưng lại giữ
thuốc lâu trong thì tĩnh mạch và thì muộn. Tuy nhiên, có một số khối
UTBMĐMTG nhỏ ngấm thuốc nhanh thì động mạch và có thể bị chẩn đoán
nhầm là UTBMTBG [23].
Nhìn chung, chụp CLVT vẫn là một phương pháp đơn giản và hiệu quả
để định hướng chẩn đoán UTĐMTG.


15

A

B

C

D

E
Ảnh 2.6. Hình ảnh UTBMĐMTG trên phim chụp CLVT. (A): Khối giảm tỷ
trọng, bờ không đều ở thì chưa tiêm. (B): Bắt thuốc chậm thì động mạch.
(C), (D): Thải thuốc chậm thì tĩnh mạch và thì muộn. (E): UTBMTBG bắt
thuốc nhanh thì động mạch [9].

c) Chụp cộng hưởng từ (MRI)

16

So với chụp cắt lớp cản quang, cộng hưởng từ vượt trội hơn để chẩn
đoán các khối u thuộc đường mật. Để đánh giá UTBMĐM tốt nhất, người ta
khuyến cáo nên dùng chụp đường mật cộng hưởng từ, MRI động học với
chuỗi xung T1, T2 (bao gồm hình ảnh T1 pha ngấm thuốc và thoát thuốc), kỹ
thuật chụp chuỗi xung khuyếch tán và chụp chuỗi đa pha gồm thì động mạch,
tĩnh mạch và thì muộn [29].
Hình ảnh của UTBMĐMTG trên phim chụp MRI có thể dạng polyp
hoặc khối u không có cuống. Khối u thường tăng tín hiệu ở xung T2 và giảm
tín hiệu ở xung T1 (Ảnh 2.7) [29]. Ở xung T2 có thể thấy hình ảnh giảm tín
hiệu ở trung tâm khối u do xơ hóa. Hình ảnh động học cho thấy ngấm thuốc
vùng ngoại vi thì động mạch và hình ảnh ngấm thuốc đồng tâm. Hình ảnh
ngấm thuốc hoàn toàn thì muộn chứng tỏ sự xơ hóa và gợi ý một
UTBMĐMTG. Chụp đường mật cộng hưởng từ có thể giúp quan sát hình ảnh
hệ thống ống dẫn mật và mạch máu tốt hơn, có giá trị đánh giá xâm lấn và di
căn khối u [27]. Hình ảnh MRI có độ nhạy 58-73% và độ đặc hiệu 93% trong
đánh giá sự xâm lấn động mạch gan và độ nhạy 78%, đặc hiệu 91% khi đánh
giá xâm lấn khoảng cửa. Trong đánh giá di căn hạch, MRI có độ chính xác
khoảng 66% [30].

A
B
Ảnh 2.7. Hình ảnh UTĐMTG trên phim MRI. (A): Xung T1 có hình ảnh
khối u giảm tín hiệu. (B): Xung T2 có hình ảnh tăng tín hiệu [29].
d) PET


17

Các khối UTBMĐMTG ≥ 1 cm có thể được phát hiện trên hình ảnh chụp
của PET với độ nhạy 85- 95% [27]. Để khắc phục khuyết điểm về thời gian
và không gian trên hình ảnh PET, người ta kết hợp PET với chụp CLVT hoặc
MRI. Đã có 23 nghiên cứu trên 1232 người cho thấy PET/CLVT có độ nhạy
95% và đặc hiệu 83% trong chẩn đoán UTBMĐMTG [28].
2.3.3.

Các chất chỉ điểm khối u

- CA 19-9 và CEA
Chất chỉ điểm UTBMĐMTG thường được dùng nhiều nhất trên lâm sàng
là CA 19-9 và CEA. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ CA19-9 và CEA
trong máu của bệnh nhân UTBMĐMTG cao hơn so với người bình thường một
cách rõ ràng [31]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CA19-9 và CEA trong chẩn
đoán UTBMĐMTG lần lượt là 33%-84%/ 50%-87,8% và 38%-93%/67%-98%
[32]. Tuy nhiên, nồng độ CA19-9 có thể bình thường ở những bệnh nhân có
khối u khu trú và tăng cao trong các bệnh lành tính ở đường mật [33].
- CYFRA 21-1
Có khá nhiều nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ giữa nồng độ CYFRA 21-1
và UTBMĐMTG. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của marker này phụ
thuộc vào nồng độ [32]. Với nồng độ tiêu chuẩn ≤ 1,5ng/ml, CYFRA 21-1 có
độ nhạy là 56% và độ đặc hiệu là 88%. Trong khi, nếu nồng độ tiêu chuẩn là ≤
3ng/ml, CYFRA 21-1 có độ nhạy là 30% và độ đặc hiệu là 97%. So sánh với
CA 19-9, CYFRA 21-1 (≤ 3ng/ml) đơn độc có thể coi là một chất chỉ điểm
khối u. Sự kết hợp CYFRA 21-1 (≤ 3ng/ml) và CA 19-9 (≤ 37 U/ml) có độ
nhạy là 45% và độ đặc hiệu lên tới 96% [34].


18

- Interleukin-6
Interleukin-6 (IL-6) là một yếu tố tăng trưởng cho các tế bào biểu mô
đường mật. IL-6 có độ nhạy gần 100% trong các trường hợp UTBMĐMTG
nhưng độ đặc hiệu lại thấp [29].
- Các chất chỉ điểm khác
Ngoài các chất chỉ điểm trên, các chất miRNA, SSP411, CTC… cũng
được dùng trong nghiên cứu nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, vì vậy
cũng ít được ứng dụng trên lâm sàng [32] .
2.3.4.

Mô bệnh học và tế bào học

Ngoài những phương pháp chẩn đoán trên, một phần không thể thiếu để
chẩn đoán xác định UTBMĐMTG đó là mô bệnh học và/hoặc tế bào học
trước mổ.
Mẫu bệnh phẩm được lấy trước phẫu thuật bằng các phương pháp như chọc
hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (kỹ thuật EUS-FNA), nội soi
đường mật ngược dòng (ERCP)… Thông qua những kỹ thuật này, có thể sinh
thiết khối u làm xét nghiệm mô bệnh học hoặc làm tế bào học [35].
Nhìn chung, tế bào học không có nhiều giá trị chẩn đoán các khối u
đường mật do sự xơ hóa của mô u khiến việc lấy mẫu rất khó. Đồng thời, khi
lý giải kết quả tế bào học cũng có nhiều nhầm lẫn do sự thay đổi của tế bào do
viêm [35].
Mặc dù sinh thiết gan trước mổ cần cho chẩn đoán, nhưng không phải là
một biện pháp thường qui với tất cả các bệnh nhân. Các bệnh nhân còn khả
năng phẫu thuật không bắt buộc làm sinh thiết trước mổ. Nhưng đối với
những bệnh nhân cần điều trị hóa chất hay xạ trị thì sinh thiết là một qui trình
cần thiết trước khi việc điều trị được thực hiện [36].

19

Ảnh 2.8. Tế bào học của UTBMĐMTG qua chọc hút kim nhỏ: Tế bào có
nhân lớn to nhỏ không đều [1].

Ảnh 2.9. Tế bào học UTBMĐMTG qua chọc hút kim nhỏ: UTBMT biệt
hóa rõ: các tế bào khá đơn dạng và đồng đều khó phân biệt với u tuyến
lành[1].


20

2.4.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG

THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
Theo Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2010,
UTBMĐMTG gồm:
- Ung thư biểu mô đường mật trong gan.
- Tân sản dạng nhú nội ống kèm ung thư biểu mô lan tràn.
- Tân sản dạng nang nhầy kèm ung thư biểu mô lan tràn [1].
2.4.1.

Đại thể

Ung thư biểu mô đường mật trong gan là những u ác tính xuất phát từ
đường mật của các phân thùy trở lên (sau chỗ phân chia thứ 2 của cây đường
mật) [11]. UTBMĐMTG thường phát sinh ở gan không xơ, có thể chia làm
ba loại: thể khối (Ảnh 2.10), thể thâm nhiễm ống mật (Ảnh 2.11) và thể phát

triển nội ống (Ảnh 2.12).
a) Thể khối: một nốt hoặc khối ở nhu mô gan màu trắng hoặc trắng xám,
đặc và chắc. Thể khối có thể có kích thước khá lớn. Trung tâm khối thường
thấy hoại tử và xơ hóa, có thể thấy chất nhày chảy ra trên bề mặt cắt khi cắt
qua khối u.
b) Thể thâm nhiễm ống mật: u lan tràn theo khoảng cửa và làm hẹp các
ống dẫn mật liên quan. Các ống mật ngoại vi thường giãn tắc và viêm đường
mật.
c) Thể nội ống: u dạng polyp hay dạng nhú phát triển trong lòng ống mật bị
giãn và là sự tiến triển ác tính của tân sản nhú nội ống của ống mật. Những
thể này có thể phối hợp với nhau trên một bệnh nhân.
Theo những kinh nghiệm gần đây, ở các nước Bắc Mỹ và châu Âu, thể
khối chiếm 65%, kết hợp thể khối và thể thâm nhiễm ống mật là 25% (Ảnh
2.13), thể thâm nhiễm ống mật chiếm 6% và thể nội ống chiếm 4%. Không
thấy vỏ xơ ở bất kỳ thể nào.


21

UTBMĐMTG phát triển ở những ống dẫn mật nhỏ hoặc tiểu quản mật
thường là thể khối, trong khi những khối u phát triển ở ống mật lớn có thể gặp
một trong ba thể. Các trường hợp khối liên quan đến rốn gan thường đi kèm
với tắc mật, xơ hóa đường mật và viêm các ống mật trong gan. Ở giai đoạn
muộn, các khối u có kích thước đa dạng và có xu hướng hợp nhất. Khối có thể
khá lớn, hoại tử trung tâm hoặc sẹo hóa rất thường gặp và chất nhày có thể
nhìn thấy trên diện cắt [1].

Ảnh 2.10. UTBMĐMTG thể khối. Mô u là 1 khối có ranh giới rõ với mô
gan lành [37].

22

Ảnh 2.11. UTBMĐMTG thể thâm nhiễm ống mật. Mô u thâm nhiễm và
làm hẹp đường mật trong gan (mũi tên) [37].

Ảnh 2.12. UTBMĐMTG thể nội ống [37].


23

Ảnh 2.13. UTBMĐMTG kết hợp thể khối và thể thâm nhiễm ống mật [38]

Ảnh 2.14. UTBMĐMTG: U dạng khối lớn, trung tâm xơ, lõm vào [19].


24

Ảnh 2.15. UTBMĐMTG: mô u chắc, nhiều sẹo xơ [15].
2.4.2.

Vi thể

Hầu hết UTBMĐMTG là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) với các mức
độ biệt hóa và xơ hóa khác nhau, giống như UTBMT của UTBMĐMNG, rốn
gan hoặc tụy. Không có typ mô bệnh học nào nổi trội ở những trường hợp có
bệnh đường mật từ trước. UTBMĐMTG phát triển ở bệnh nhân xơ gan không
do tổn thương đường mật thường biệt hóa tiểu quản mật, có thể phát triển từ
các tế bào gan nguồn (Hepatic progenitor cells) [1].
Ung thư biểu mô tuyến

Hầu hết UTBMĐMTG có cấu trúc ống với lòng ống có kích cỡ khác
nhau, mặc dù mẫu vi nhú, mẫu nang hay dạng dây cũng có thể gặp. Các tế bào
u thường có kích thước nhỏ hoặc trung bình, hình khối vuông hay hình trụ
nhưng có thể đa hình thái. Chúng có nhân và hạt nhân nhỏ, thường nhạt màu,
bào tương hốc hóa hoặc ưa axit nhẹ. Các tế bào đôi khi có bào tương rộng,
sáng hoặc giống tế bào hình cốc (chén). Đặc điểm này giống các tế bào biểu
mô phủ của ống mật hoặc trong một số trường hợp giống của tiểu quản mật.


25

Mô đệm xơ hóa với mức độ khác nhau nhưng thường xơ hóa rộng và là dấu
hiệu đặc trưng quan trọng của UTBMĐMTG.
Thông thường, trung tâm của u thường xơ hóa nhiều hơn và nghèo tế
bào. Các tế bào u rời rạc trong mô đệm kính hóa, đặc. Có thể có canxi hóa
khư trú tại những vùng này. Ở vùng ngoại vi u thường giàu tế bào u hơn.

Ảnh 2.16. UTBMĐMTG: các cấu trúc tuyến và ống nhỏ trên nền xơ, HE, x20 [26].

Ảnh 2.17.. UTBMĐMTG: các cấu trúc ống nhỏ và dây tế bào u trên nền
xơ, HE, x20 [39].