NGHIÊN cứu VAI TRÒ LIỆT điều TIẾT TRONG KHÚC xạ tự ĐỘNG ở lứa TUỔI học SINH tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ LIỆT ĐIỀU TIẾT TRONG
KHÚC XẠ TỰ ĐỘNG Ở LỨA TUỔI HỌC SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài:

Bs CKII Vũ Thị Hải Yến
Ths Bs Trần Thị Thủy

HÀ NỘI - 2018


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
2M

: Hai mắt

D

: Điốp

KXC

: Khúc xạ cầu

KX

: Khúc xạ trụ

KXKTĐ

: Khúc xạ kế tự động

LĐT

: Liệt điều tiết

MP

: Mắt phải

MT

: Mắt trái

SBĐT

: Soi bóng đồng tử

TKX

: Tật khúc xạ

TL

: Thị lực

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Mắt giản lược.........................................................................................3
1.2. Các yếu tố tác động đến công suất khúc xạ của mắt..............................4
1.2.1. Chiều dài trục nhãn cầu...................................................................4
1.2.2. Độ cong các lưỡng chất mắt............................................................4
1.3. Vai trò của cơ chế điều tiết trong quang hệ mắt.....................................5
1.4. Các tật khúc xạ.......................................................................................8
1.4.1. Cận thị.............................................................................................8
1.4.2. Viễn thị............................................................................................9
1.4.3. Loạn thị.........................................................................................10
1.4.4. Lệch khúc xạ.................................................................................10
1.5. Các phương pháp đánh giá khúc xạ.....................................................11
1.5.1. Phương pháp chủ quan..................................................................11
1.5.2. Phương pháp khách quan..............................................................13
1.6. Thuốc liệt điều tiết Cyclopentolate .....................................................14
1.7. Các nghiên cứu về sử dụng Cyclogyl 1% trong khám khúc xạ tại Việt
Nam và thế giới...................................................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu........................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................18
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................18

2.2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................19
2.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................19
2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................21
2.2.7. Xử lý số liệu..................................................................................22
2.3. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..........................................................23
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.......................................................23
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.......................................................23
3.1.3. Lý do đi khám...............................................................................24
3.1.4. Tiền sử bệnh về mắt......................................................................24
3.2. Kết quả đo khúc xạ kế tự động.............................................................25
3.2.1. Kết quả đo khúc xạ kế tự động trước liệt điều tiết........................25
3.2.2. Kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1%. 25
3.3. So sánh kết quả khúc xạ tự động trước và sau tra thuốc liệt điều tiết. .26
3.3.1. So sánh chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ trước và
sau liệt điều tiết.............................................................................26
3.3.2. So sánh trung bình khúc xạ cầu, trung bình khúc xạ trụ trước và
sau liệt điều tiết.............................................................................26
3.3.3. Các mức độ chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ trước
và sau khi liệt điều tiết..................................................................27
3.3.4. Tương quan giữa chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ
trước và sau liệt điều tiết với tuổi và độ nặng tật khúc xạ............28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................31
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..........................................................31
4.1.1. Đặc điêm bệnh nhân theo giới.......................................................31
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.......................................................31
4.1.3. Lý do đi khám...............................................................................32

4.1.4. Tiền sử bệnh về mắt......................................................................32
4.2. Kết quả đo khúc xạ kế tự động.............................................................32
4.2.1. Kết quả đo khúc xạ kế tự động trước liệt điều tiết........................32
4.2.2. Kết quả đo khúc xạ kế tự động sau liệt điều tiết...........................33
4.3. So sánh kết quả khúc xạ tự động trước và sau khi tra thuốc liệt điều tiết. .33
4.3.1. So sánh chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ trước và
sau liệt điều tiết.............................................................................33
4.3.2. So sánh trung bình khúc xạ cầu, trung bình khúc xạ trụ trước và
sau liệt điều tiết.............................................................................34
4.3.3. Các mức độ chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ trước
và sau khi liệt điều tiết..................................................................36
4.3.4. Tương quan giữa chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ
trước và sau liệt điều tiết với tuổi và độ nặng tật khúc xạ............36
KẾT LUẬN....................................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi ..............................................7
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới........................................................23
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theotuổi.........................................................23
Bảng 3.3. Lý do đi khám.................................................................................24
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh về mắt........................................................................24
Bảng 3.5. Kết quả đo khúc xạ kế tự động trước liệt điều tiết..........................25
Bảng 3.6. Kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1%...25
Bảng 3.7. Chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ trước và sau liệt
điều tiết............................................................................................26
Bảng 3.8 So sánh trung bình khúc xạ cầu, trung bình khúc xạ trụ trước và sau

liệt điều tiết......................................................................................26
Bảng 3.9. Các mức độ chênh lệch khúc xạ cầu, chênh lệch khúc xạ trụ trước
và sau khi liệt điều tiết....................................................................27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa độ chênh lệch khúc xạ cầu trước và sau liệt
điều tiết với tuổi..........................................................................28
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa độ chênh lệch khúc xạ trụ trước và sau liệt điều
tiết với tuổi..................................................................................28
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa chênh lệch khúc xạ cầu trước và sau liệt điều
tiết với độ nặng tật khúc xạ cầu trước liệt điều tiết.....................29
Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa chênh lệch khúc xạ trụ trước và sau liệt điều tiết
với độ nặng tật khúc xạ trụ trước liệt điều tiết............................30


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mắt giản lược....................................................................................3
Hình 1.2. Mắt không điều tiết...........................................................................6
Hình 1.3. Mắt cận thị.........................................................................................9
Hình 1.4. Mắt viễn thị.......................................................................................9
Hình 1.5. Mắt loạn thị.....................................................................................10
Hình 2.1. Công thức hóa học của Cyclopentolate...........................................16
Hình 2.2. Hộp kính..........................................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực

ở trẻ em. Về phương diện quang học, một con mắt bình thường khi nhìn một vật
thì ảnh của vật đó sẽ rơi đúng trên võng mạc cho ta thấy hình ảnh rõ ràng, sắc
nét, đúng màu sắc. Người ta gọi đó là mắt chính thị. Nếu vì một lý do nào đó mà
ảnh của vật không rơi vào võng mạc người ta gọi đó là tật khúc xạ (TKX)[1].
Có 3 loại tật khúc xạ tương ứng với vị trí hội tụ của vật so với võng mạc:
Nếu hội tụ trước võng mạc gọi là cận thị, nếu ở phía sau gọi là viễn thị, nếu
hình ảnh của vật không phải là một điểm mà là một đoạn thẳng có thể ở trước,
ở sau hoặc nửa trước, nửa sau gọi là loạn thị[1], [2], [3].
TKX thường xuất hiện ở lứa tuổi đi học, nhất là từ 11 – 15 tuổi, trong đó
cận thị, chiếm khoảng hơn 80%, vì vậy người ta hay dùng từ “Cận thị học
đường” để chỉ tình trạng này. Ngoài ra cũng có một số ít trường hợp bị TKX ở
tuổi rất nhỏ, hoặc ở tuổi trưởng thành sau những lần thay đổi lớn về sức khỏe
như thai sản, chấn thương, bệnh lý nội khoa v.v. Tật khúc xạ thường có xu
hướng phát triển tăng dần cho đến khoảng 18 - 20 tuổi thì dừng lại. Xuất hiện
càng sớm và càng nặng thì sự tăng độ càng nhiều[4].
Tại Việt Nam, tật khúc xạ học đường đang là một vấn đề thời sự được xã
hội quan tâm. Số học sinh có nhu cầu được khám khúc xạ và điều chỉnh kính
ngày một nhiều. Theo kết quả thăm khám từ chương trình chăm sóc mắt học
đường 2016, có đến 34,8% học sinh trung học bị mắc tật khúc xạ cần được
chỉnh kính, trong đó tỷ lệ cận thị chiếm tới 80%[5]. Tật khúc xạ là một trong
5 bệnh được ưu tiên để thanh toán mù loà có thể tránh được vào năm 2020
của tổ chức y tế thế giới[6] .
Ở trẻ em lực điều tiết của mắt rất lớn[7],[8]. Việc khám mắt ở trẻ em
không đơn giản và dễ dàng như người lớn vì đối tượng này có những đặc thù
riêng, tâm sinh lý có thể chưa ổn định và phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan


2
cũng như khách quan. Mục đích chính của khám khúc xạ là đưa ra được một
công thức kính cho thị lực tốt và người đeo thấy thoải mái và dễ chịu.

Đo khúc xạ để cho đơn kính chính xác đóng một vai trò rất quan trọng.
Cho đến nay, chúng ta khám phát hiện và cấp đơn kính điều chỉnh tật khúc xạ
dựa vào một quy trình chuẩn là xác định khúc xạ chủ quan của người có tật
khúc xạ dựa vào kết quả của phép đo khúc xạ khách quan soi bóng đồng tử.
Soi bóng đồng tử đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chính xác tật
khúc xạ và mức độ của nó[1],[9, 10]. Một trở ngại của phép đo này là kỹ thuật
phải được thực hiện bởi kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm và đòi hỏi đối tượng
được thăm khám có một sự hợp tác tốt.
Trong những năm gần đây nhiều phòng khám khúc xạ đã trang bị máy
đo khúc xạ tự động cho kết quả là số đo khúc xạ khách quan của mắt. Tuy
nhiên, để xác nhận tính khách quan của kết quả này, chúng ta cần phải có một
công trình nghiên cứu hoàn chỉnh. Và tính khách quan này được xác định
thông qua đánh giá vai trò của liệt điều tiết trong phương pháp đo khúc xạ
khách quan bằng máy đo khúc xạ tự động. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu vai trò liệt điều tiết trong khúc xạ tự động ở lứa tuổi
học sinh tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn”, với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả đo khúc xạ kế tự động trước và sau liệt điều tiết.

2.

So sánh kết quả đo khúc xạ kế tự động trước và sau liệt điều tiết.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mắt giản lược

Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm khoảng 2/3 tổng công suất khúc
xạ của mắt (khoảng 60 điốp), phần công suất còn lại thuộc về thể thủy tinh và
các mặt phân cách trong nhãn cầu. Trong thực hành, có thể đơn giản hóa nhãn
cầu dưới dạng một con mắt sơ đồ bao gồm: 2 tiêu điểm, 2 điểm chính, 2 điểm
nút. Do các điểm chính và các điểm nút rất gần nhau nên có thể đơn giản hóa
hơn thành con mắt giản lược trong đó quang hệ của mắt được coi như là một
mặt khúc xạ đơn với các thông số sau (Hình 1.1)[8],[11].
- Bán kính độ cong: 5,73 mm
- Tiêu tuyến trước: - 17,05 mm
- Tiêu tuyến sau: 22,78 mm
- Điểm nút: cách mặt sau giác mạc 5,65 mm và cách võng mạc 17 mm
- Công suất: +58,6D

Hình 1.1. Mắt giản lược
Cặp điểm liên hợp là 2 điểm trên trục thị giác trong đó một vật nằm trên
một điểm sẽ hiện ảnh ở điểm kia. Cặp điểm liên hợp tiêu biểu là viễn điểm và
hòang điểm. Ở mắt chính thị, viễn điểm nằm ở vô cực. Ở mắt có tật khúc xạ,
viễn điểm không nằm ở vô cực. Nếu quang hệ của mắt khúc xạ quá mạnh so


4
với độ dài trục nhãn cầu thì các tia sáng sẽ hội tụ trước võng mạc (tật cận thị),
ngược lại nếu quang hệ của mắt khúc xạ yếu hơn so với độ dài trục nhãn cầu
thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau nhãn cầu (tật viễn thị). Cận thị và viễn thị được
gọi là tật khúc xạ cầu vì mặt giác mạc có hình chỏm cầu (bán kính độ cong
bằng nhau ở mọi kinh tuyến) [12],[7].
Nếu mặt giác mạc không phải hình cầu (bán kính độ cong ở các kinh
tuyến không bằng nhau) thì các tia sáng sẽ không hội tụ ở một điểm, mắt
được gọi là loạn thị[7], [12]. Ở mắt loạn thị, giác mạc có một bán kính cong
lớn nhất và một bán kính cong nhỏ nhất vuông góc với nhau. Kinh tuyến có

bán kính cong nhỏ nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía trước, kinh tuyến có bán
kính cong lớn nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía sau, do đó tiêu điểm của mắt
loạn thị không phải là một điểm mà là một khoảng dài.
1.2. Các yếu tố tác động đến công suất khúc xạ của mắt
1.2.1. Chiều dài trục nhãn cầu
Theo y văn, chiều dài TNC trung bình của trẻ <5 tuổi: 16 – 17 mm lúc
mới sinh, 19 mm: 1 tuổi, 20.5 mm: 2 tuổi, 21.5 mm: 3 tuổi, 22 mm: 4 tuổi,
22.5 mm: 5 tuổi . Một mắt được coi là nhãn cầu nhỏ nếu TNC dưới 17,5 mm
nếu trẻ 6 tháng tuổi, 18.5 mm khi trẻ 1 tuổi, 20,5 mm nếu trẻ 4 tuổi và 21,5
mm khi trẻ 5 tuổi.Khi trục nhãn cầu dài hơn mỗi milimét sẽ làm cho số độ cận
tăng thêm 3D
1.2.2. Độ cong các lưỡng chất mắt
Mắt được cấu tạo bởi các môi trường chiết quang ngăn cách nhau bằng
các mặt cầu khúc xạ tạo nên ba lưỡng chất cầu.
- Lưỡng chất cầu giác mạc: là quang hệ tạo nên do giác mạc ngăn cách
không khí với thủy dịch. Giác mạc dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm,
chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang hệ là 45 điôp.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: do mặt cong trước thủy tinh thể
ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt trước thủy tinh thể
khoảng 10mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ tụ là 7 điôp


5
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: do mặt cong phía sau của thủy tinh
thể ngăn cách thủy tinh thể với thủy dịch. Bán kính cong của mặt sau khoảng
8mm, chiết suất thủy dịch là 1,36 và độ tụ khoảng 12 điôp.
Ba lưỡng chất cầu này cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang
học. có thể thay thế hệ này bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp gọi là con mắt
ước lược, lưỡng chất cầu này có mặt cầu khúc xạ lồi ra phía trước, bán kính
cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm và cách

võng mạc 15mm, chiết suất là 1,333. tiêu cự f= n.R/(n-1)= 20mm.
1.3. Vai trò của cơ chế điều tiết trong quang hệ mắt
Điều tiết là một hoạt động rất quan trọng của quang hệ mắt vì tác dụng to
lớn của nó là điều chỉnh độ hội tụ của quang hệ để tiêu điểm ảnh rơi đúng trên
võng mạc kể cả khi nhìn gần và nhìn xa[8],[11].
Thể thủy tinh được cấu tạo bởi các sợi protein trong suốt, bao bọc trong
một cái vỏ chun giãn. Khi nhìn xa, cơ thể mi giãn, các dây chằng treo thể thủy
tinh ở trạng thái căng, thể thủy tinh hình dẹt; các tia song song hội tụ trên
võng mạc. Khi nhìn gần các tia sáng trở nên phân kỳ; nếu thể thủy tinh vẫn
dẹt, các tia sáng sẽ hội tụ ở phía sau võng mạc, hình ảnh sẽ bị mờ. Để các tia
này vẫn hội tụ trên võng mạc, cơ thể mi phải co lại để các dây chằng chùng
xuống, thể thủy tinh phồng lên và tăng thêm độ khúc xạ. Khả năng tăng độ
khúc xạ của thể thủy tinh được gọi là sự điều tiết. Vì cơ thể mi chỉ có thể co
đến một giới hạn nào đó, nên sự điều tiết tối đa vào khoảng 12 đi-ốp, và quá
giới hạn đó hình ảnh sẽ bị mờ. Càng lớn tuổi khả năng điều tiết càng kém, do
hiện tượng thoái hóa protein của thể thủy tinh, làm cho các sợi bớt chun giãn.
Đó là hiện tượng lão thị, bắt đầu vào khoảng 40-45 tuổi.
Như vậy có hai yếu tố chi phối hiệu năng của hoạt động điều tiết: đó là
sự đàn hồi, dồn ép của thủy tinh thể và trương lực cơ thể mi. Hậu quả là người
cao tuổi khi thủy tinh thể trở thành xơ hóa, mất đàn hồi nếu cơ thể mi hoạt
động cũng không còn khả năng làm thay đổi công suất thủy tinh thể . Ngược
lại khi cơ thể mi bị tê liệt (sau tra thuốc liệt điều tiết) thủy tinh thể cũng không
thay đổi công suất khúc xạ.


6

Hình 1.2. Mắt không điều tiết
Lực điều tiết:
Lực điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ và thay đổi theo tuổi, tuổi

càng ít lực điều tiết càng mạnh. Điều tiết còn phụ thuộc vào từng cá thể và tâm
trạng lúc bệnh nhân ngồi trước máy để thăm khám. Vì những yếu tố gây nhiễu
này mà “lý tưởng nhất là đo khúc xạ sau liệt điều tiết”[1],[5]. Tất cả các tác giả
đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trước và sau tra thuốc liệt điều tiết, sau
liệt điều tiết độ viễn thường bộc lộ cao hơn trước liệt điều tiết. Có nhiều loại
thuốc gây liệt điều tiết, hai thứ thuốc thường được dùng nhiều nhất là Atropine
và Cycloygyl và hai loại thuốc này cũng có tác dụng khác nhau[1].
Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em
Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết. Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất
lớn. Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường xuyên
điều tiết, lâu ngày có thể gây co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả[1],[8, 13].
Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho các tia sáng
khi đi qua quang hệ mắt bị hội tụ ở tiêu điểm trước võng mạc giống như
trường hợp cận thị thật [8],[14]. Hiện tượng giả cận thị cũng có thể xảy ra khi
mắt bị viễn thị mà không được chỉnh kính, phải cố gắng điều tiết quá độ. Nếu


7
khám và cấp kính cận cho những trẻ em này, nỗ lực điều tiết càng gia tăng
hơn, dẫn đến gia tăng độ cận thị giả, khiến trẻ nhức mắt, đau đầu nhiều [10],
[11],[15].
Biên độ điều tiết ở trẻ em rất lớn, tối đa 14D [2],[14],[11] nên những
trường hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhìn rõ. Vì vậy, hiếm khi
trẻ em được đưa đến khám vì viễn thị nhẹ. Ở những mắt này, khi thể mi điều
tiết quá mức (co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho mắt đó
trở thành chính thị giả, thậm chí cận thị giả[10].
Điều tiết không làm cho mắt cận thị nhìn xa rõ vì khi một mắt cận thị
không chỉnh kính nhìn một vật ở xa và điều tiết, tiêu điểm càng xa võng mạc
hơn, vùngnhòe trên võng mạc lớn hơn, vì vậy nhìn xa càngmờ hơn [10],[2].
Những yếu tố phụ khác ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của mắt như

độ sâu tiền phòng và khúc xạ của các môi trường quang học.
Bảng 1.1. Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi [8]
Tuổi
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75

1.4. Các tật khúc xạ
1.4.1. Cận thị

Biên độ điều tiết (D)
14,0
12,0
10,0
8,5
7,0
5,5
4,5
3,5

2,5
1,75
1,0
0,5
0,25
0

Cận điểm (cm)
7,0
8,3
10,0
11,7
14,2
18,2
22,2
28,5
40,0
57,0
100,0
200,0
400,0
Vô cực


8
Cận thị là một tật khúc xạ ở mắt. Người bị cận thị sẽ gặp khó khăn trong
việc nhìn và ghi nhận các chi tiết hình ảnh ở xa, phải cố gắng điều tiết để thấy
rõ (bộc lộ qua động tác nheo mắt). Đây là một tật khúc xạ thường gặp nhất,
đặc biệt là ở lứa tuổi đi học, thanh thiếu niên.
Mắt đóng vai trò là một thấu kính hội tụ và "hứng" ảnh lên trên võng mạc,

thông qua các tế bào thụ cảm và thần kinh thị sẽ giúp não bộ nhận biết được hình
ảnh. Ảnh của vật thông qua thấu kính của mắt sẽ nằm phía trước võng mạc thay
vì trên võng mạc đối với người bị cận thị, do đó ảnh sẽ bị nhòe đi.
Trong quang vật lý học, điểm cực viễn là điểm xa nhất là mắt có thể nhìn
rõ khi không điều tiết, điểm cực cận là điểm gần nhất mắt có thể ghi nhận ảnh
rõ nhất sau khi điều tiết tối đa. Đối với mắt bình thường, điểm cực viễn sẽ là ở
vô cực, điểm cực cận sẽ vào khoảng 5 cm. Mắt cận thị thì cả điểm cực cận và
cực viễn đều bị dời gần lại, người ta xác định được độ cận điop bằng phép
tính 1/OCv (OCv là khoảng cách từ mắt đến điểm cực viễn).
Triệu chứng của cận thị là: Đau đầu, đau mắt, mau mỏi mắt, nhìn xa bị
nhòe, thường phải nheo mắt.
Điều trị
Tật cận thị thường không cần phẫu thuật hay can thiệp nhiều, điều chỉnh
kính là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất cho trường hợp này. Kính đeo
cho người cận thị là thấu kính phân kì, chọn kính có độ (diop) thấp nhất cho
thị lực tối đa. Không nên đeo quá liên tục và kiểm tra định kỳ mỗi 3 - 6 tháng
để tránh lên độ cận.
Có thể phẫu thuật điều chỉnh như trong phẫu thuật LASIK, trên 18 tuổi,
tiến triển của tật cận thị sẽ dừng lại nên có thể cân nhắc các phương pháp tác
động nhất là khi việc đeo kính có ảnh hương tới công việc cá nhân.


9

Hình 1.3. Mắt cận thị
1.4.2. Viễn thị
Viễn thị là một tật liên quan đến khúc xạ ở mắt. Người bị viễn thị có thể
nhìn bình thường đối với những mục tiêu ở cự ly xa khi, song không nhìn rõ
những mục tiêu ở cự ly gần. Nguyên nhân của viễn thị là giác mạc dẹt quá
hoặc trục trước - sau của cầu mắt ngắn quá khiến cho hình ảnh không hội tụ ở

đúng võng mạc như mắt bình thường mà lại hội tụ ở phía sau võng mạc. Một
thấu kính lồi phù hợp có thể giúp điều chỉnh điểm hội tụ về đúng võng mạc.

Hình 1.4. Mắt viễn thị


10
1.4.3. Loạn thị
Loạn thị là một tật về mắt liên quan đến khúc xạ. Ở mắt bình thường, các
tia hình ảnh sau khi đi qua giác mạc thì được hội tụ ở một điểm trên võng
mạc. Nhưng ở mắt loạn thị, các tia hình ảnh lại được hội tụ ở nhiều điểm trên
võng mạc khiến cho người loạn thị thấy hình ảnh nhòe, không rõ. Nguyên
nhân của loạn thị là giác mạc có hình dạng bất thường khiến khả năng tập
trung ánh sáng của giác mạc bị giảm đi. Loạn thị có thể đi kèm với cận thị
thành tật cận loạn, hoặc đi kèm với viễn thị thành tật viễn loạn.

Hình 1.5. Mắt loạn thị
1.4.4. Lệch khúc xạ
Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt trên cùng một
bệnh nhân ít nhất 1 đi-ôp [79]. Thông thường, khi mắt có tật khúc xạ thì sẽ
được chỉnh kính đúng số theo từng mắt. Nếu lệch khúc xạ giữa hai mắt dưới 3
đi-ôp thì có thể được điều chỉnh bằng kính gọng và thường không gây khó
chịu cho bệnh nhân. Khi lệch khúc xạ giữa hai mắt trên 3 đi-ốp thì đa số bệnh
nhân không sử dụng được kính gọng đủ số cho từng mắt, do đeo kính lệch
giữa hai mắt gây khó chịu như chóng mặt, nhức đầu, từ đó mắt không đeo
kính đúng số dần dần bị nhược thị.


11
1.5. Các phương pháp đánh giá khúc xạ

1.5.1. Phương pháp chủ quan
Thử thị lực
Thị lực là một phần quan trọng của chức năng thị giác, nó bao gồm nhiều
thành phần trong đó chủ yếu là khả năng phân biệt ánh sáng và khả năng phân
biệt không gian. Trên lâm sàng, chúng ta thường coi thị lực tương ứng với lực
phân giải tối thiểu, tức là khả năng của mắt có thể phân biệt được hai điểm
riêng rẽ ở rất gần nhau.
Khám thị lực là một phần cơ bản và quan trọng trong nhãn khoa. Thị lực
cho phép đánh giá chức năng của các tế bào nón của võng mạc trung tâm, tức
là vùng trung tâm hoàng điểm. Đánh giá thị lực bao giờ cũng phải bao gồm cả
thị lực xa và thị lực gần. Bình thường thị lực xa và gần luôn tương đương,
một số tình trạng ảnh hưởng đến điều tiết của mắt như lão thị, viễn thị không
được chỉnh kính, hoặc bệnh đục thể thuỷ tinh trung tâm, v.v. có thể gây giảm
thị lực gần trong khi thị lực xa không bị ảnh hưởng.
Đo thị lực xa
Bệnh nhân được đặt trong phòng tối, cách bảng thị lực 5 mét để tránh
điều tiết. Nếu dùng bảng thị lực có máy chiếu thì khoảng cách thử có thể thay
đổi và cần điều chỉnh kích thước chữ thử phù hợp. Bảng thị lực phải đủ độ
sáng, các chữ thử phải tương phản tốt và đồng nhất. Che mắt trái bệnh nhân,
chú ý để cái che mắt đảm bảo che kín mắt trái và không ấn vào mắt bệnh nhân
trong khi thử. Yêu cầu bệnh nhân đọc từng chữ thử (hướng hở của vòng tròn
hoặc tên chữ cái, theo hướng từ trái sang phải hoặc ngược lại), lần lượt các
dòng từ trên xuống dưới đến khi chỉ còn đọc được trên một nửa số chữ thử
của một dòng. Che mắt phải của bệnh nhân và thử mắt trái giống như trên. Để
bệnh nhân mở cả hai mắt và thử thị lực cả hai mắt đồng thời. Ghi lại kết quả
thử thị lực từng mắt bằng dòng chữ nhỏ nhất bệnh nhân đọc được, thí dụ:


12
Thị lực: MP 6/10.

MP và MT: 10/10.
MT: 10/10.
Nếu bệnh nhân không đọc được dưới một nửa số chữ của dòng đó thì ghi
số chữ không đọc được bên cạnh thị lực, thí dụ 7/10-2 (không đọc được 2 chữ
của hàng 7/10).
Nếu thị lực bệnh nhân không đạt 1/10 (không đọc được hàng chữ to
nhất) thì cho bệnh nhân lại gần bảng thị lực, nếu bệnh nhân đọc được hàng
chữ trên cùng cách 2,5 mét thì thị lực là 1/20, nếu bệnh nhân đọc được dòng
này ở cách 1 mét thì thị lực là 1/50.
Nếu bệnh nhân không đọc được chữ nào thì cho bệnh nhân đếm ngón tay và
ghi kết quả theo khoảng cách đếm được ngón tay, thí dụ ĐNT 2 m, ĐNT 50 cm.
Nếu bệnh nhân không đếm được ngón tay thì kiểm tra khả năng phân
biệt ánh sáng và hướng ánh sáng. Nếu mắt còn phân biệt được ánh sáng và
hướng ánh sáng thì ghi là ST (+) và hướng ánh sáng tốt. Nếu không phân biệt
được sáng tối thì ghi là ST (-).
Đo thị lực với kính lỗ
Kính lỗ là cái che mắt có một hoặc nhiều lỗ, hoặc có thể là cái che màu
đen giống như mắt kính thử ở giữa có một lỗ nhỏ. Dùng kính lỗ cho phép
nhanh chóng phân biệt giảm thị lực do tật khúc xạ với tổn thương đáy mắt
hoặc thể thủy tinh. Cách làm như sau:
Che bên mắt không cần thử của bệnh nhân. Đặt kính lỗ trước mắt cần
thử, điều chỉnh vị trí kính lỗ để bệnh nhân nhìn rõ nhất chữ thử. Yêu cầu bệnh
nhân đọc các hàng chữ lần lượt từ trên xuống đến hàng chữ nhỏ nhất thấy
được và ghi kết quả thị lực.
Đo thị lực gần
Bệnh nhân đeo kính đọc sách thích hợp, bảng thị lực gần được đặt cách
mắt khoảng 33 cm đến 35 cm và đủ sáng. Che mắt trái của bệnh nhân và yêu


13

cầu bệnh nhân đọc các chữ ở dòng nhỏ nhất của bảng thử. Che mắt phải của
bệnh nhân và đo thị lực mắt trái như trên. Bỏ che mắt và đo thị lực cả hai mắt.
Ghi kết quả thị lực từng mắt và thị lực cả hai mắt. Thí dụ P2 (đọc được
dòng số 2 của bảng Parinaud), J4 (đọc được dòng số 4 của Jaeger), hoặc 4/10
(thị lực gần tương đương thị lực xa 4/10).
Sử dụng test 2 màu xanh đỏ
Phát hiện loạn thị bằng kính khe, kính trụ Jackson và mặt đồng hồ Parent
1.5.2. Phương pháp khách quan
Đo bằng máy khúc xạ kế tự động
Khúc xạ kế tự động(KXKTĐ): đo khúc xạ toàn phần của mắt, kể cả trục
và độ loạn thị nếu có. Ngày nay người ta thường dùng máy KXKTĐ hiện đại vì
máy này cho kết quả nhanh và khá chính xác. Có đến hơn 30 loại KXKTĐ của
194 hãng sản xuất, nhiều nhất là của Mỹ và Nhật [1]. Các mẫu mã KXKTĐ liên
tục được cải tiến để nâng cao độ chính xác và rút ngắn thời gian đo.
Nói chung ưu thế của các máy đo KXKTĐ là khai thác được những tiến
bộ mới của điện tử, vi tính và ứng dụng nguyên tắc đo khúc xạ theo kinh
tuyến rồi máy tự động tìm ra điểm trung hòa tật khúc xạ. Các loại máy đo
khúc xạ tự động này lọc bỏ hết các ánh sáng màu và chỉ sử dụng tia hồng
ngoại để phát hiện điểm trung hòa khúc xạ qua các tiêu điểm điện tử, nhờ vậy
mà bệnh nhân không nhìn thấy tiêu (mire) và giảm được điều tiết. Bệnh nhân
không bị chói lóa mắt do ánh sáng màu kể cả màu trắng. Tuy nhiên do sắc sai
và do ánh sáng hồng ngoại không được phản chiếu bởi các lớp võng mạc (như
trong trường hợp ánh sáng trắng) nên bản thân máy gây ra một độ viễn thị sai
lệch từ +0.75 D đến + 1.50D và thay đổi theo từng bệnh nhân.
Ngoài ra máy đo khúc xạ tự động còn có một số nhược điểm mà các nhà
nghiên cứu trên thế giới đã nêu lên như: kết quả đo KXKTĐ được cung cấp
qua điện toán không hoàn toàn chính xác vì nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu
tố đến từ phía bệnh nhân như tư thế khi ngồi khám (chớp mắt nhiều, bờ mi và
lông mi che mắt, khe mi nhỏ, đồng tử hẹp dưới 2mm), tinh thần bệnh nhân

14
không ổn định khi ngồi trước máy (lo âu, hồi hộp). Mặt khác kết quả đo được
còn phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật đo (đo càng kéo dài càng gây sai số) và
cuối cùng là phụ thuộc vào kiểu máy của hãng sản xuất.
Sử dụng máy đo KXKTĐ:hướng dẫn kỹ cách ngồi để khám (tỳ cằm, sát
trán vào giá đỡ) mắt mở to nhìn vào tiêu điểm. Trên màn hình ở vị trí giác
mạc có hai vòng tròn đồng tâm và một điểm ngắm. Phải điều chỉnh điểm
ngắm sao cho điểm này rõ nét và nhỏ nhất rồi bấm máy. Đo ít nhất 3 lần mỗi
lần không quá 3 giây. Máy tự động cho ra kết quả của mỗi lần đo và kết quả
trung bình của 3 lần đo.
1.6. Thuốc liệt điều tiết Cyclopentolate (Cyclogyl 1%)
Chỉ định: Cyclopentolatelà thuốc được sử dụng phổ biến trong việc
khám mắt ở trẻ em, làm giãn đồng tử, và chặn các thụ thể muscarinic (chất
đối kháng muscarinic)[1].Thuốc này được sử dụng trước khi khám mắt (như
kiểm tra khúc xạ). Thuốc này thuộc nhóm thuốc kháng giao cảm.
Cyclopentolate hoạt động bằng cách tạm thời làm giãn đồng tử của mắt và
giúp thư giãn cơ mắt.Cyclopentolate cũng được dùng làm chất thay thế
Atropine để đảo ngược tác dụng của muscarinic và hệ thống thần kinh trung
ương đối với việc điều trị gián tiếp bằng cholinomimetic (chống AChase). Khi
sử dụng trong thuốc nhỏ mắt cho trẻ em, cyclopentolate 0,5% và 1,0% được
sử dụng để ngăn chặn việc mắt tập trung ở bất kỳ khoảng cách nào gần hơn
vô cực. Điều này cho phép bác sĩ nhãn khoa hoặc kỹ thuật viên đo thị lực có
được độ chính xác cao hơn trong việc kê đơn kính để bệnh nhân có thể có đơn
kính chính xác. Các loại của nó bao gồm Cyclogyl, Cylate, Mydrilate, và
Pentolair[16]. Các giọt Cyclopentolate hoạt động nhanh chóng để làm giãn nở
con ngươi [16]. Chúng có thời gian tồn tại ngắn hơn Atropine. Sự giãn nở của
con ngươi có thể kéo dài đến 96 giờ nên bệnh nhân được khuyên không nên lái
xe hoặc vận hành máy móc ít nhất trong vòng 12 giờ. Con ngươi trở nên rộng
hơn khi dùng cyclopentolate, làm cho mắt nhạy cảm hơn với ánh sáng.

15
Chống chỉ định:
Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Chú ý đề phòng: trẻ sơ sinh,trẻ nhỏ và trẻ có tóc vàng và mắt xanh có
thể đặc biệt nhạy cảm với những tác động của Cyclopentolate. Điều này có
thể làm tăng nguy cơ mắc tác dụng phụ trong quá trình điều trị. Người cao
tuổi đặc biệt nhạy cảm với các tác động của Cyclopentolate. Điều này có thể
làm tăng nguy cơ mắc tác dụng phụ trong quá trình điều trị. Tácdụng phụ đối
với cyclopentolate rất hiếm, nhưng có thể bao gồm các triệu chứng như mất
phương hướng, hoặc rối loạn thị giác trong khoảng thời gian 24 giờ mà thuốc
có tác dụng, những tác dụng phụ thường chỉ gặp ở trẻ em.
Tác dụng ngoài ý:
Đi cấp cứu nếu bạn có bất cứ dấu hiệu dị ứng: phát ban; khó thở; sưng
mặt, môi, lưỡi, hoặc họng. Hãy cho bác sĩ biết ngay nếu bạn bị:
Mờ mắt, có thị lực giảm sút, đau mắt, hoặc nhìn thấy quầng sáng quanh
đèn; rát hoặc đỏ mắt nghiêm trọng;


Buồn ngủ;



Táo bón, tiểu ít hoặc không đi tiểu;



Khô miệng hoặc khô mũi, giảm tiết mồ hôi;



Tim đập nhanh;



Sốt, phát ban da, đỏ bừng (nóng, đỏ, hoặc cảm giác tê).

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể có nhiều khả năng mắc tác dụng phụ từ
thuốc nhỏ mắt Cyclopentolate. Trong ít nhất 30 phút sau khi trẻ được điều trị
bằng thuốc này, hãy theo dõi trẻ nếu có các tác dụng phụ sau đây:


Mất phối hợp;



Có thay đổi bất thường trong hành vi;



Cảm thấy bồn chồn hoặc khó chịu;



Lú lẫn, gặp khó khăn khi nói;



Gặp vấn đề khi ăn, đầy hơi dạ dày.

16
Phản ứng phụ thường gặp có thể bao gồm:


Nhìn mờ;



Kích ứng mắt nhẹ hoặc đỏ;



Mí mắt sưng húp;



Mắt nhạy cảm hơn với ánh sáng.

Những điều cần lưu ý nếu bạn đang mang thai hoặc cho con bú
Vẫn chưa có đầy đủ các nghiên cứu để xác định rủi ro khi dùng thuốc này
trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú. Trước khi dùng thuốc, hãy luôn hỏi ý
kiến bác sĩ để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Thuốc này thuộc nhóm thuốc C
đối với thai kỳ, theo Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA).
Cách dùng:trong khám khúc xạ cho trẻ nhỏ:
Nhỏ một giọt, 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút, đo khúc xạ sau lần nhỏ
thuốc cuối cùng khoảng 45 phút.

Hình 2.1. Công thức hóa học của Cyclopentolate

17
1.7. Các nghiên cứu về sử dụng Cyclogyl 1% trong khám khúc xạ tại Việt
Nam và thế giới
Katsui Kawamoto nghiên cứu trên 102 mắt trẻ em Nhật cho thấy sau liệt
điều tiết bằng Cyclogyl tỷ lệ viễn thị trung bình hơn + 2,35D so với không tra
thuốc liệt điều tiết [17].
Tác giả Vũ Thị Bích Thủy (2003) khi tiến hành đánh giá các phương
pháp xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở tuổi học sinh đã đưa ra kết luận:
Atropine và Cyclogyl là những thuốc gây liệt điều tiết không thể thiếu trong
đo khúc xạ cho lứa tuổi trẻ. Atropine có ưu thế làm liệt điều tiết mạnh nhưng
Cyclogyl có ưu thế là sử dụng an toàn, gây liệt điều tiết nhanh và thời gian hồi
phục ngắn. Chênh lệch khúc xạ trong nhóm cận thị khi sử dụng hai loại thuốc
Atropine và Cyclogyl rất thấp < 0,25D. Trong khi đó nấc đo tối thiểu của máy
khúc xạ kế tự động là 0,25D. Do đó Cyclogyl có thể thay thế Atropine với
nhóm đối tượng này [1].
Năm 2004, tác giả Dương Ngọc Vinh và Đoàn Trọng Hậu nghiên cứu vai
trò của liệt điều tiết trong khúc xạ tự động trên 400 mắt (200 học sinh), tiến hành
đo khúc xạ khách quan bằng đo khúc xạ tự động trước và sau khi sử dụng
Cyclopentolate 1%, sau đó so sánh các thông số khúc xạ của hai lần đo này.
Năm 2010, tác giả Phạm Thị Việt Nga tiến hành nghiên cứu hiệu quả lâm
sàng của test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh
nhận thấy rằng: Sau khi tra Cyclogyl 1% tỷ lệ các mức độ cận thị đo bằng
khúc xạ kế tự động giảm đi. Ngược lại, tỉ lệ các mức độ viễn thị đo bằng khúc
xạ kế tự động sau tra Cyclogyl 1 % liệt điều tiết cao hơn trước khi tra thuốc
[5].