NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI DO s PNEUMONIAE ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
DO S. PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
DO S. PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BN
CRP
H. influenza/ HI
K. pneumonia
KS
M. catarrhalis
M. pneumonia

Bệnh nhân
C creative Protein
Haemophilus influenza
Klebsislla pneuminiae
Kháng sinh
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumonia

NKHHCT
P. aeruginosa
RLLN
S. aureus

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh
Rút lõm lồng ngực
Staphylococcus aureus- Tụ cầu

S.pneumoniae
SHH

Streptococcus pneumoniae – Phế cầu
Suy hô hấp

VK

Vi khuẩn

VPCĐ
VP

Viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi

WHO

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3


TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Viêm phổi................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Các nguyên nhân gây viêm phổi.........................................................3
1.2. Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em.............................................................4
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn......................................4
1.2.2. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn......................................................5
1.2.3. Phân loại............................................................................................7
1.2.4. Điều trị viêm phổi..............................................................................8
1.3. Vi khuẩn Streptococus pneumoniae........................................................9
1.3.1. Đặc điểm sinh học..............................................................................9
1.3.2. Dịch tễ học S. pneumoniae...............................................................10
1.3.3. Khả năng gây bệnh...........................................................................10
1.3.4. Khả năng đề kháng với kháng sinh của S. pneumoniae......................11
1.4. Những nghiên cứu về viêm phổi S. pneumoniae..................................12
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới...................................................................12
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam..................................................................13
Chương 2........................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................15
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................15
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.............................................15
2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu....................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu...........16

2.3.2. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu........................................................16
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu:...............................................................17
2.4.1. Đặc điểm dịch tễ chung....................................................................17
2.4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..........................................18
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá.........................................................................19
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.........................................22
2.6. Sai số và cách khống chế sai số............................................................22
2.7. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................22


2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................23
Chương 3........................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................24
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................24
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...................................................24
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính......................................................24
3.1.3. Phân bố theo địa dư..........................................................................24
3.1.4. Phân bố theo mùa vào viện...............................................................24
3.1.5. Tiền sử của trẻ..................................................................................25
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................26
3.2.1. Triệu chứng cơ năng.........................................................................26
3.2.2. Thời gian ho trước khi đến viện........................................................26
3.2.3. Tính chất ho.....................................................................................26
3.2.4. Nhiệt độ lúc vào...............................................................................27
3.2.5. Triệu chứng thực thể tại phôi............................................................27
3.2.6. Tình trạng nặng lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu...................27
3.2.7. Phân bố mức độ nặng theo nhóm tuổi...............................................28
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng..............................................................28
3.3.1. Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng.......................28
3.3.2. Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng................................28

3.3.3. X-quang...........................................................................................28
3.3.4. Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn khi nuôi cấy dịch tỵ hầu......................29
3.3.5. Kết quả nhạy cảm của phế cầu theo kháng sinh đồ............................29
3.4. Kết quả điều trị.....................................................................................29
3.4.1. Kháng sinh đặc hiệu điều trị tại Bệnh viện........................................29
3.4.2. Thời gian nằm viện..........................................................................30
3.4.3. Kết quả điều trị................................................................................30
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH M ỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................24
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................24
Bảng 3.3. Phân bố theo đia dư......................................................................24
Bảng 3.4. Phân bố theo mùa vào viện..........................................................24
Bảng 3.5. Tiền sử đẻ non của trẻ..................................................................25
Bảng 3.6. Tiền sử nhiễm trùng hô hấp.........................................................25
Bảng 3.7. Tỷ lệ trẻ được tiêm phòng vaccine S. pneumoniae....................25
Bảng 3.8. Tiền sử điều trị trước khi nhập viện...........................................25
Bảng 3.9. Tiền sử dùng kháng sinh trước khi nhập viện...........................26
Bảng 3.10. Triệu chứng cơ năng...................................................................26
Bảng 3.11. Thời gian ho trước khi đến viện................................................26
Bảng 3.12. Tính chất ho................................................................................26
Bảng 3.13. Nhiệt độ lúc vào..........................................................................27
Bảng 3.14. Triệu chứng thực thể tại phôi....................................................27
Bảng 3.15. Tình trạng nặng lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu......27
Bảng 3.16. Phân bố mức độ nặng theo nhóm tuổi......................................28

Bảng 3.17. Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng..........28
Bảng 3.18. Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng.....................28
Bảng 3.19. X-quang.......................................................................................28
Bảng 3.20. Kết quả vi khuẩn phân lập........................................................29
Bảng 3.21. Kháng sinh đồ............................................................................29
Bảng 3.21. Kháng sinh đặc hiệu điều trị tại Bệnh viện..............................30
Bảng 3.22. Phối hợp thuốc kháng sinh........................................................30
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi.......................30
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị.30
Bảng 3.25. Kết quả điều trị...........................................................................30


Bảng 3.26. Kết quả điều trị trên lâm sàng theo tình trạng nặng..............31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5
tuổi, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xã hội do ảnh hưởng tới sự phát
triển thể chất, ngày công lao động, gây sự lo lắng cho gia đình. Tỷ lệ trẻ phải
nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Mỗi năm trên thế giới
có khoảng 10 triệu trẻ em chết vì nhiễm khuẩn, trong đó có 4 triệu trẻ em mắc
bệnh viêm phổi. Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù
tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống
năm 1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 . Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là
nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung
dưới 5 tuổi và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp . Như vậy đây vẫn
là thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng nhi khoa.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng năm trên thế

giới có khoảng một triệu trẻ em chết vì viêm phổi do S. pneumoniae và
Hemophilus influenzae, một phần hai trong số đó là trẻ em dưới 5 tuổi. Về
nguyên nhân gây viêm phổi có sự khác nhau giữa các nước phát triển và các
nước đang phát triển, tại các nước đang phát triển khoảng 75% trường hợp
viêm phổi do vi khuẩn (chủ yếu là S. pneumoniae và H. Influenzae), trong khi
đó ở các nước phát triển 80- 90% là do vi rút [2],[3].
Ở Việt nam trong những năm gần đây đã có một số công trình nghiên
cứu về căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em cho thấy S. pneumoniae (chiếm
32,5%), H. Influenzae (chiếm 22,17%) là hai căn nguyên chính gây viêm
phổi cho trẻ em [4],[5],[6],[7].
Viêm phổi do S. pneumoniae có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh,
nhưng việc điều trị ngày càng trở nên khó khăn do vi khuẩn kháng
thuốc. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng,


2

ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự
phát triển chung của xã hội. Viêm phổi do S.pneumoniae còn có thể là
nguyên nhân gây nhiễm trùng máu và viêm màng não mủ, có thể dẫn
đến tử vong.
Bệnh viện trung ương Thái Nguyên là bệnh viện Đa khoa hạng I, trực
thuộc Bộ Y tế có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức
năng cho bệnh nhân các tỉnh, thành phố khu vực miền núi phía Bắc. Trong đó
trung tâm Nhi Khoa là nơi khám và điều trị bệnh nhân Nhi của Thái Nguyên
và các tỉnh trong khu vực. Trước đây, việc sử dụng kháng sinh chủ yếu là
theo kinh nghiệm vì khó xác định được căn nguyên gây bệnh, cefalosporin thế
hệ 3 là KS được dùng nhiều nhất khi mới nhập viện [8]. Từ cuối năm 2017
bệnh viện trang bị hệ thống máy định danh vi khuẩn tự động. Từ đó đến nay,
chưa có tác giả nào thực hiện nghiên cứu về viêm phổi do S.pneumoniae. Để

rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi do
S.pneumoniae, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm
phổi do S.pneumonia ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm phổi do S.pneumonia ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi: Viêm phổi là bệnh có tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn tại
phổi do các nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, virus, nấm hoặc các
nguyên nhân khác. Tổn thương có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi.
Mức độ nặng của viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi [9].
Dựa theo phân loại của WHO 2013 .
1.1.2. Các nguyên nhân gây viêm phổi
Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:
- Virus: các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm,
Adenovirus [11]. Trong đó virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân của 60 – 80%
các trường hợp NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi [12].
- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác
nhân gây viêm phổi do vi khuẩn như: phế cầu (Streptococus pneumoniae),
Hemophilus influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus
pyogenes), Escherichia coli...
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khả

năng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị như
Acinobacter, Klebsiella pneumonia, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas
aeruginosa)…
- Vi khuẩn không điển hình bao gồm: Mycoplasma pneumonia,
Chlamydia pneumonia, Legionella sp …
- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi
cho trẻ em, phổ biến nhất là Pneumocystis carinii (thường gặp ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch).


4

- Nấm: loại nấm thường gặp nhất là Candida albicans gây tưa miệng và
viêm phế quản phổi kèm theo. Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấm
Aspergilus blastomyces.
1.2. Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế cận.
Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp. Quá trình gây bệnh VP của VK phải
trải qua 4 giai đoạn như sau:
- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các VK
cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở phổi,
trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài nhờ
chuyển động có hướng của các nhung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.
Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.
- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây bệnh
VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất là
glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào. Tuy nhiên, các VK
không dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch
nhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs.

- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK
gây bệnh VP. Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệt
nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgAs, lactoferin, lysozyme,
interferon, α1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phần
của vách tế bào hoặc một số enzym của VK. Đại thực bào phế nang, tế bào
diệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quan
trọng chống lại VK gây bệnh. Nếu như các VK chống lại được hiện tượng
thực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm
nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh. VK xâm nhập là do chúng có khả năng
tiết ra một số độc tố và enzym.


5

- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.
•Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh
ngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, .... Đặc tính quan trọng
của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn
vào vách tế bào như nội độc tố. Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mã
hoá bởi gen nằm trên plasmid. Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): một
chuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tác
dụng độc tế bào. Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các
tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này. Do vậy,
gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các
VK đường hô hấp.
•Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK Gram
âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất là
lipopoly saccharid (LPS). Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằm
trên nhiễm sắc thể hoặc có thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage. Nội
độc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin như

interleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởi
LPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố.
Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VK
xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó là
đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể .
1.2.2. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn
Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết
hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có
những dấu hiệu sau .


6

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do
nhiều nguyên nhân. Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện
nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường
hô hấp trong đó có viêm phổi.
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán
viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao . Theo
WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) lõm vào khi trẻ thở
vào. Nếu chỉ có phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn
rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực.
- Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực

ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút
lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn
thấy) mới có giá trị chẩn đoán .
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi.
1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hình ảnh X-quang phổi: Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác
định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Trên phim X – quang có
hình ảnh đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai trường phổi, tập trung vùng
rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùy hoặc một phân
thùy phổi .
Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính) thường tăng cao .


7

CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có
vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch
không đặc hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong
một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.
CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh
đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của
CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét
nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp
phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không .
Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hành
nuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trong
chẩn đoán và điều trị viêm phổi do VK. Khi xác định là có VK gây bệnh thì
định danh theo quy trình định danh bằng phương pháp thông thường hoặc tự
động bằng máy. Sau đó làm kháng sinh đồ xác định độ nhạy cảm của VK với
kháng sinh nhằm giúp chọn được kháng sinh thích hợp.
1.2.3. Phân loại
- Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
+ Thở nhanh:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)


8

+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bất thường
(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)
-

Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu nặng toàn thân:
Bỏ bú hoặc không uống được
Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
Co giật
+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng
+ Tím hoặc SpO2 < 90%
+ Trẻ < 2 tháng tuổi
1.2.4. Điều trị viêm phổi

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.
Điều trị theo 4 nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống SHH.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị các biến chứng (nếu có).
Chống nhiễm khuẩn:
Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh. Tốt nhất là biết rõ căn
nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với KS, mức độ
nặng của bệnh. Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có thể
lựa chọn KS theo kinh nghiệm. Thời gian và đường dùng tùy theo loại căn
nguyên gây bệnh.
Chống SHH
Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo, thông thoáng
đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái.
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp
Các điều trị hỗ trợ khác
Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện giải


9

do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh... vì vậy việc bồi phụ nước và điện giải
cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ.
Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo
năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng
khác nếu có.
1.3. Vi khuẩn Streptococus pneumoniae
1.3.1. Đặc điểm sinh học
S.pneumoniae là một loại cầu khuẩn hình ngọn nến, nên còn được gọi là

song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di động. Vỏ polysaccharide
là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc lực duy nhất được biết. Có
hơn 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci) đã được nhận biết. Phế
cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất. Vỏ của phế cầu là yếu tố độc lực quan
trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh. Vỏ ức chế sự thực bào, tạo điều
kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh bệnh. Vỏ kích
thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng
khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa nhân.
S. pneumoniae rất dễ bị tiêu diệt bởi hóa chất sát khuẩn thông thường
hoặc nhiệt độ (60oC trong 30 phút). S. pneumoniae phát triển tốt trong các môi
trường lỏng và trên các môi trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu
(cừu, ngựa, thỏ) đã lấy hết tơ huyết .
S.pneumoniae có hai loại kháng nguyên:
- Kháng nguyên thân: là loại protein, ít đặc hiệu.
- Kháng nguyên vỏ: là loại polyosid, mang tính đặc hiệu typ. Định
typ S.pneumoniae có ý nghĩa trong dịch tễ học.


10

1.3.2. Dịch tễ học S. pneumoniae
Ở hầu hết các khu vực trên thế giới, vi khuẩn gây bệnh phân lập được
phổ biến nhất là S.pneumoniae. Tính phổ biến của vi khuẩn gây bệnh này
đúng trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các trường hợp nặng cần
nhập hồi sức cấp cứu ,.
Hàng năm có khoảng 3000 trường hợp viêm màng não, 500.000 trường
hợp viêm phổi do S. pneumoniae gây nên. Tỷ lệ mắc các bệnh do S.
pneumoniae dường như không giảm qua các thập kỷ, tuy nhiên tỷ lệ tử vong
giảm đáng kể do có nhiều thuốc kháng sinh mới, và các biện pháp phát hiện,
phòng, chữa mới. Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm tại cộng đồng các nước

phương tây khoảng 1% trong đó hơn một nửa các trường hợp mắc viêm tại cộng
đồng là do S. pneumoniae gây lên. Vì vậy cứ 5/1000 người dân mỗi năm bị viêm
phổi do S. pneumoniae và tỷ lệ này sẽ cao hơn rất nhiều ở trẻ em và người già.
Tỷ lệ mắc hàng năm ở Bắc Mỹ và châu Âu ít nhất là 10- 20/100.000 dân và có
số liệu cho rằng tỷ lệ này có thể lên đến 40/100.000 dân.
1.3.3. Khả năng gây bệnh
Thường gặp S. pneumoniae ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá
cao. S. pneumoniae có thể gây nên bệnh viêm đường hô hấp, điển hình là
viêm phổi. Viêm phổi do S. pneumoniae thường xảy ra sau khi đường hô hấp


11

bị tổn thương do virus (như virus cúm). Ngoài ra S. pneumoniae còn gây
nhiễm trùng hệ thống như viê màng não, nhiễm khuẩn huyết...Bệnh lây từ
người này qua người khác qua đường hô hấp. Vaccin polysaccharide vỏ được
bào chế từ các typ S. pneumoniae được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước. Ở Việt
Nam đang phổ biến vaccin Synflorix. Tuy không bảo vệ được hoàn toàn được
bệnh do S. pneumoniae do không đủ serotype nhưng đã ngăn cản được những
trường hợp bệnh nặng do S. pneumoniae.
* Cơ chế gây bệnh của S. pneumoniae:
-Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh được sự thực bào từ các đại
thực bào – là yếu tố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và phát triển để gây bệnh.
- Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, phá vỡ hàng rào nội
mô ngăn cách phế nang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ các phế nang vào
máu (là nguyên nhân dẫn tới các triệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầm
rộ, phù quink não, đông máu nội mạch rải rác...)
- Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu
mô phế quản, tạo điều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuống đường hô hấp dưới.
- Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được ở

hầu họng.
- Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các thành phần của cấu trúc
thành tế bào vi khuẩn gây nên (peptidoglycan, axit teichoic... có khả năng
kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ).
1.3.4. Khả năng đề kháng với kháng sinh của S. pneumoniae
Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn nói chung trong đó có các vi
khuẩn đường hô hấp đã tăng lên một cách đáng báo động trong những năm
gần đây, dẫn tới sự cần thiết phải đánh giá lại sự lựa chọn kháng sinh theo
kinh nghiệm trong điều trị viêm đường hô hấp cấp trẻ em. Hơn nữa tình trạng
sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ đã trở thành hiện tượng phổ biến và
rất đáng lo ngại ở Việt Nam. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Huế cho thấy
71% bệnh nhân đã sử dụng KS trước khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự


12

mua KS [8].
Trong vài thập niên gần đây, tình hình đề kháng với kháng sinh của
S.pneumoniae ngày càng nghiêm trọng. Nhiều nghiên cứu, đặc biệt là nghiên
cứu ở Châu Á đã báo động tình hình vi khuẩn S. pneumoniae đa kháng các
kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng bao
gồm penicillin, macrolides, cotrimoxazol và báo động nguy cơ đề kháng
fluoroquinolon [18],[19].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Nga tại viện Nhi Trung Ương
năm 2013 cho thấy S. pneumoniae xuất hiện tỉ lệ kháng rất cao (> 90%) với
các kháng sinh Azithromycin, Clarithromycin, Cotrimoxazol. S.pneumoniae
nhạy cảm với các kháng sinh thông thường như cefotaxime (69,23%),
Rifampicin (97,5%) Chloramphenicol (68,18%), nhạy cảm 100% với
Vancomycin, Ofloxacin [20]. Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm
2018 tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa cho thấy tỉ lệ nhạy cảm của S.pneumoniae

với erythromycin là 1,3 %, cotrimoxazol là 13 %, với vacomycin là 98,3%100% [21].
S. pneumoniae đã kháng với nhiều loại kháng sinh phổ biến đang dùng
hiện nay, ảnh hưởng tới kết quả điều trị các bệnh do S. pneumoniae gây ra.
Đặc biệt sự kháng thuốc này ảnh hưởng rất nhiều tới việc sử dụng kháng sinh
đường uống: Cephalosporine, Marcrolide, Co-trimoxazole và Tetraxyclin.
Như vậy việc hiểu biết và sử dụng đúng các loại kháng sinh trên lâm sàng là
yếu tố quan trọng để tránh sự kháng thuốc thêm nữa của S. pneumoniae, đặc
biệt là đối với những loại kháng sinh mới đang được sử dụng [22].
1.4. Những nghiên cứu về viêm phổi S. pneumoniae
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
S. pneumoniae là một trong những tác nhân quan trọng nhất ở người và
bệnh do S. pneumoniae khuẩn là bệnh lưu hành địa phương ở khắp nơi trên


13

thế giới [23].
Anusmita Das và cộng sự năm 2016 nghiên cứu 180 bệnh nhân viêm
phổi dưới 5 tuổi tìm thấy căn nguyên vi khuẩn ở 131 bệnh nhân (72,7%).
S.pneumoniae là vi khuẩn hay gặp nhất chiếm 24% [12].
Serena Caggiano năm 2015 nghiên cứu ở 100 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm
S.pneumoniae là 62% [24]. Điều trị ban đầu cho viêm phổi là amoxicillin
uống, 40mg/kg mỗi liều hai lần một ngày trong 5 ngày. Bệnh nhân bị viêm
phổi nặng được tiêm tĩnh mạch ampicillin 50mg/kg mỗi 6 giờ trong ít nhất 5
ngày. Ceftriaxone 80mg/kg mỗi ngày một lần đã được sử dụng trong trường
hợp thất bại trong điều trị tuyến đầu [24].
Chen Y và cộng sự năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae là
6,8% trong tổng số 2805 trẻ viêm phổi tại 3 bệnh viện ở Trung Quốc [25].
Ayeko P năm 2006 (Mỹ) cho thấy tỷ lệ nhiễm S. pneumoniae là 41% [26].
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm 2018 tại bệnh viện Nhi
Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là 19,3%, đứng thứ 2
sau H.influenzae [21].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2016 tại khoa hô hấp và
miễn dịch – dị ứng Bệnh viện Nhi Trung Ương VK hay gặp nhất trong viêm
phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi là S. pneumoniae (27,3%), tiếp theo là
M.pneumoniae chiếm 25,7%, H. influenza (25,14%) [5].
Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn năm 2013 VK hay gặp nhất
trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là S. pneumonia (32,5%), tiếp
theo là H.influenza (22,17%). Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao
(100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (với
Azithromycin là 97,7%, với Erythromycin là 97,7%. Phế cầu kháng với
Oxacillin (100%), Penicillin G (64,2%). Phế cầu bắt đầu kháng với


14

Cephalosporin thế hệ 3 (>20%) [4].
Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến
5 tuổi do S. pneumoniae thấy: sốt, ho, chảy nước mũi, phổi có ran ẩm gặp tỷ
lệ >70%, nhịp thở nhanh 36,5%. Về cận lâm sàng có bạch cầu tăng 53,8%,
CRP tăng 69,2%, Xquang phổi có 7,7% viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi
92,3%. Tính nhạy cảm kháng sinh của

S. pneumonniae: Penicillin,

Amoxicillin, Amoxicilin-Clavulanic nhạy cảm 100%, Vancomycin 98,1%, các
kháng sinh Erythromycin, Clarithromycin, Azithromcycin bị kháng hoàn toàn
[27].

15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại tại khoa Nhi tổng hợp và khoa Sơ sinhcấp cứu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 1 tháng 7 năm 2019 đến 30
tháng 6 năm 2020
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi do S. pneumoniae
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
 Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi và viêm phổi nặng theo phân loại của
WHO 2013 .
- Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
+ Thở nhanh:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bất thường
(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)
-

Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu nặng toàn thân:
Bỏ bú hoặc không uống được
Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
Co giật
+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng
+ Tím hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi
 Tiêu chuẩn viêm phổi do S. pneumoniae :
1. Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và


16

2. Cấy dịch tỵ hầu có mọc vi khuẩn S. pneumoniae
2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu
- Trẻ viêm phổi mắc các bệnh trầm trọng kèm theo như bệnh gan, thận,
bệnh máu và các dị tật bẩm sinh nặng.
- Trẻ đã được điều trị bằng các thuốc có tác dụng lên hệ miễn dịch trước
khi vào viện.
- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu….
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3.2. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức

Trong đó:

z12−α / 2 P(1 − P)
n=
d2

n: là số bệnh nhân tối thiểu để nghiên cứu
Z2(1 – α/2) : hệ số giới hạn tin cậy. Với α = 0,05 → Z(1 – α/2) = 1,96
p : tỷ lệ mắc bệnh dựa trên nghiên cứu vè tỷ lệ viêm phổi do S. pneumonia ở

trẻ em dưới 5 tuổi (theo Hoàng Huy Trung 2018 là 19,3% ) [21].
d : sai số mong muốn 0,08 (8%)
Từ đó ta có:
n=

1,96² x 0,193 x (1-0,193)
0,082

= 94 bệnh nhân

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU


17

Khám lâm sàng,
Công thức máu, X-quang tim phổi

BN dưới 5 tuổi được chẩn
đoán viêm phổi các mực độ

Cấy dịch tỵ hầu

Mọc
S. pneumoniae

Không mọc
S. pneumoniae

Đưa vào nhóm

nghiên cứu

Loại khỏi nhóm
nghiên cứu

Theo dõi đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng

Đánh giá kết quả
điều trị

2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu:
2.4.1. Đặc điểm dịch tễ chung
- Tuổi:
+ Cách tính tuổi: theo WHO [28] .
• 1 tháng tuổi: tròn 30 ngày đến 59 ngày tuổi
• 2 tháng tuổi: tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi
• 1 tuổi: tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng


18
• 2 tuổi: tròn 2 tuổi đến dưới 36 tháng...
+ Lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm:
•

Trẻ dưới 2 tháng tuổi

•

Trẻ từ 2 tháng – 1 tuổi

•

Trẻ từ 1 tuổi – 5 tuổi

- Giới: nam và nữ.
- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm nông thôn và thành thị.
- Mùa bị bệnh trong năm.
- Tiền sử của trẻ:
+ Tiền sử đẻ non
• Trẻ đẻ non là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được
• Trẻ đủ tháng: là trẻ được sinh trong khoảng tè 37 đến 42 tuần
+ Tiền sử nhiễm trùng hô hấp
+ Tiền sử tiêm phòng vacxin S. Pneumoniae
+ Tiền sử dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng thức ăn,...
2.4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Lý do vào viện
+ Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở...
+ Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch...
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Công thức máu, X-quang tim phổi: được thực hiện vào ngày đầu tiên
nhập viện và sau vào viện 3 - 5 ngày hoặc lâu hơn tùy tình trạng bệnh.
+ Protein C phản ứng (CRP): làm cùng thời điểm với xét nghiệm công
thức máu.
+ Chức năng gan thận
+ Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh.