NGHIÊN cứu đặc điểm điện SINH lý TIM và kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG WOLFF PARKINSON WHITE ở TRẺ EM BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG có tần số RADIO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE
Ở TRẺ EM BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG
CÓ TẦN SỐ RADIO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÀ NỘI
========

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE
Ở TRẺ EM BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG
CÓ TẦN SỐ RADIO
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Quốc Khánh
2. GS.TS. Nguyễn Lân Việt


HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thanh Hải nghiên cứu sinh khoá 29, chuyên ngành nhi
khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và GS.TS. Nguyễn Lân Việt.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
đoan này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 04 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Thanh Hải


MỤC LỤC
MỤC LỤC

6

DANH MỤC BẢNG........................................................................................13
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................15
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...................................................................................16
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................................3
1.1. Định nghĩa hội chứng Wolff-Parkinson-White.......................................3
1.2. Sinh bệnh học..........................................................................................3
1.2.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim.......................................3
1.2.1.1. Cấu tạo cơ tim.............................................................................3
1.2.1.2. Hệ thống dẫn truyền tim.............................................................3
1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim............5
1.2.2.1. Tính chịu kích thích....................................................................5
1.2.2.2. Tính tự động................................................................................8
1.2.2.3. Tính dẫn truyền...........................................................................8
1.2.2.4. Tính trơ........................................................................................8
1.2.3. Sinh bệnh học hội chứng WPW........................................................9

1.2.3.1. Đường phụ nhĩ thất.....................................................................9
1.2.3.2. Tiền kích thích thất....................................................................11
1.2.3.3. Các rối loạn nhịp nhanh trong Wolff-Parkinson-White [58].....14
1.3. Chẩn đoán..............................................................................................16
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................16


1.3.2. Điện tim...........................................................................................17
1.3.2.1. Điện tâm đồ trong khi nhịp xoang............................................17
1.3.2.2. Điện tâm đồ trong cơn tim nhanh.............................................17
1.3.3. Các phương tiện chẩn đoán điện tim khác......................................23
1.3.4. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim............................................24
1.3.5. Thăm dò điện sinh lý đường thực quản...........................................25
1.4. Điều trị...................................................................................................25
1.4.1. Điều trị cấp cứu...............................................................................25
1.4.1.1. Nguyên tắc chung.....................................................................25
1.4.1.2. Xử trí tim nhanh có suy giảm huyết động.................................27
1.4.1.3 Xử trí tim nhanh có huyết động ổn định....................................27
1.4.2. Điều trị lâu dài.................................................................................32
1.4.2.1. Nguyên tắc................................................................................32
1.4.2.2. Các thuốc kiểm soát cơn tim nhanh..........................................33
1.4.2.3. Triệt đốt qua catheter bằng năng lượng sóng cao tần................33
1.5. Tình hình nghiên cứu về Wolff-Parkinson-White.................................35
1.5.1. Thế giới...........................................................................................35
1.5.2. Tại Việt Nam...................................................................................38
Chương 2

39

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................39

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................40


2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá........................................................................41
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng WPW điển hình..........................41
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng WPW thể ẩn...............................41
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................41
2.4. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................42
2.4.1. Trang thiết bị phòng điện sinh lý.....................................................42
2.4.2. Các loại catheter điện cực chẩn đoán..............................................43
2.4.3. Các loại catheter điện cực triệt đốt..................................................43
2.5. Các bước tiến hành................................................................................43
2.5.1.Khám lâm sàng.................................................................................43
2.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................44
2.5.2.1. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tim.........................................44
2.5.2.2. Các xét nghiệm và thăm dò khác..............................................44
2.5.2.3. Hội chẩn và chỉ định phương pháp điều trị...............................45
2.5.2.4. Kí giấy đồng thuận....................................................................45
2.5.3.Thăm dò điện sinh lý........................................................................45
2.5.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân ngày trước khi can thiệp...........................45
2.5.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước thăm dò điện sinh lý.......................46
2.5.3.3. Kĩ thuật đặt catheter vào buồng tim..........................................47
2.5.3.4. Tiến hành thăm dò điện sinh lý.................................................48
2.5.3.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán điện sinh lý......................................53
2.5.4.Phương pháp triệt đốt đường phụ.....................................................60
2.5.4.1.Vị trí triệt đốt đường phụ...........................................................60

2.5.4.2. Năng lượng................................................................................61
2.5.4.3. Đường tiếp cận catheter đốt......................................................62
2.5.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt........................................62
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................64
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................64
Chương 3

66

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................66
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân...................................................................66
3.1.1. Tuổi.................................................................................................66
3.1.2. Giới..................................................................................................66
3.1.3. Cân nặng..........................................................................................66
3.1.4. Liên quan giữa các thể lâm sàng với tuổi........................................67
3.1.5. Tim bẩm sinh và giãn thất...............................................................68
3.1.6. Các bệnh tim bẩm sinh....................................................................68
3.1.7. Chỉ định triệt đốt.............................................................................69
3.2. Đặc điểm điện sinh lý............................................................................70
3.2.1. Phân loại thể tiền kích thích thất trên ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter
điện tim......................................................................................................70
3.2.2. Giá trị các chỉ số điện tim trước triệt đốt........................................71
3.2.3. Đặc điểm tiền kích thích thất..........................................................72
3.2.4. Đặc điểm sóng delta........................................................................73
3.2.5. Biến đổi điện tim trước đốt ở nhóm WPW điển hình.....................73
3.2.6. Biến đổi điện tim trước và sau triệt đốt ở nhóm WPW ẩn..............74


3.2.7. Đặc điểm dẫn truyền qua nút nhĩ thất và hệ thống HPS.................74
3.2.8. Vị trí đường phụ và thể bệnh theo vị trí đường phụ........................75

3.2.9. Đặc điểm điện tim theo vị trí đường phụ........................................76
3.2.10. Số lượng đường phụ trên một bệnh nhân......................................76
3.2.11. Hướng dẫn truyền đường phụ.......................................................77
3.2.12. Đặc tính trơ đường phụ.................................................................77
3.2.13. Cơ chế tim nhanh..........................................................................79
3.2.14. Các dạng phối hợp các cơn tim nhanh..........................................79
3.2.15. Đặc điểm điện tim trong cơn tim nhanh........................................80
3.3. Kết quả triệt đốt.....................................................................................80
3.3.1. Kết quả chung.................................................................................80
3.3.2. Các chỉ số triệt đốt chung................................................................81
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm.............................................82
3.3.3.1. Kết quả theo tuổi.......................................................................82
3.3.3.2. Kết quả theo cân nặng...............................................................82
3.3.3.3. Kết quả trên bệnh tim khác.......................................................82
3.3.3.4. Kết quả trên thể bệnh................................................................83
3.3.3.5. Kết quả theo vị trí đường phụ...................................................83
3.3.3.6. Kết quả theo số lượng đường phụ.............................................84
3.3.3.7. Kết quả qua các giai đoạn.........................................................85
3.3.4. Các yếu tố liên quan đến tái phát bệnh...........................................85
3.3.4.1. Cân nặng...................................................................................85


3.3.4.2. Tuổi...........................................................................................86
3.3.4.3. Trên bệnh tim khác....................................................................86
3.3.4.4. Theo thể bệnh............................................................................87
3.3.4.5. Theo vị trí đường phụ................................................................87
3.3.4.6. Theo số lượng đường phụ.........................................................88
3.3.4.7 .Các chỉ số đốt triệt tại vị trí đích...............................................88
3.3.4.8. Nhịp tim khi triệt đốt.................................................................90
3.3.4.9. Điện đồ tại vị trí đích................................................................91

3.3.4.10 .Theo năm................................................................................92
Chương 4

93

BÀN LUẬN 93
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu...................................................................93
4.2. Đặc điểm điện sinh lý............................................................................95
4.2.1. Đặc điểm điện tim trước triệt đốt....................................................95
4.2.2. Biến đổi điện tim sau khi triệt đốt...................................................99
4.2.3. Đặc điểm dẫn truyền qua nút nhĩ thất và hệ thống His-Purkinjer. 100
4.2.4. Đặc điểm điện sinh lý đường phụ nhĩ thất....................................101
4.2.4.1. Số lượng đường phụ................................................................101
4.2.4.2. Hướng dẫn truyền...................................................................102
4.2.4.3. Vị trí đường phụ......................................................................103
4.2.4.4. Thời gian trơ và chu kỳ tạo nhịp block dẫn truyền qua đường
phụ........................................................................................................104
4.2.4.5. Đường phụ nguy cơ cao..........................................................105


4.2.5. Đặc điểm điểm điện sinh lý cơn tim nhanh...................................108
4.2.5.1. Các rối loạn nhịp ở bệnh nhân hội chứng WPW.....................108
4.2.5.2. Đặc điểm cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi...............111
4.3. Kết quả triệt đốt...................................................................................113
4.3.1. Thành công và thất bại..................................................................113
4.3.2. Nguyên nhân thất bại và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.........113
4.3.2.1. Nguyên nhân thất bại..............................................................113
4.3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả triệt đốt sớm.................118
4.3.3. Tái phát..........................................................................................121
4.3.3.1. Tỉ lệ tái phát chung..................................................................121

4.3.3.2. Các yếu tố liên quan................................................................122
4.3.4. Tử vong do can thiệp.....................................................................125
4.3.5. Tai biến..........................................................................................126
4.3.5.1. Tai biến chung.........................................................................126
KẾT LUẬN

132

KIẾN NGHỊ 134
Hướng nghiên cứu tiếp theo.............................................................................135


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tóm tắt đánh giá và điều trị bệnh nhân tim nhanh trên thất....................26
Bảng 2.2. Chỉ định thăm dò điện sinh lý và triệt đốt đường phụ............................40
Bảng 2.3. Đường vào catheter, kích thước introduce sheath và loại catheter được sử
dụng..........................................................................................47
Bảng 3.1. Phân bố thể lâm sàng loạn nhịp trước can thiệp theo tuổi......................67
Bảng 3.2. Tỷ lệ các bệnh tim bẩm sinh và thất trái giãn........................................68
Bảng 3.3. Chỉ định triệt đốt................................................................................69
Bảng 3.4. Phân loại thể tiền kích thích thất trên điện tâm đồ.................................70
và Holter điện tim.............................................................................................70
Bảng 3.5. Đặc điểm điện tim trước triệt đốt.........................................................71
Bảng 3.6. Đặc điểm tiền kích thích thất trên điện đồ bề mặt trước triệt đốt............72
Bảng 3.7. Đặc điểm sóng delta trên điện tim.......................................................73
Bảng 3.8. Thay đổi điện tim trước và sau đốt trong nhóm WPW điển hình...........73
Bảng 3.9. Thay đổi điện tim trước và sau đốt trong nhóm WPW ẩn......................74
Bảng 3.10. Đặc điểm dẫn truyền qua nút nhĩ thất.................................................75
Bảng 3.11. Vị trí đường phụ và thể bệnh theo vị trí đường phụ.............................75
Bảng 3.12. Đặc điểm điện tim theo vị trí đường phụ............................................76

Bảng 3.13. Đặc điểm tiền kích thích theo vị trí đường phụ...................................76
Bảng 3.14. Hướng dẫn truyền đường phụ theo nhóm tuổi....................................77
Bảng 3.15. Đặc tính trơ đường phụ nhĩ thất theo nhóm tuổi.................................78
Bảng 3.16. Cơ chế cơn tim nhanh do kích thích gây ra........................................79
Bảng 3.17. Các dạng tim nhanh phối hợp............................................................80
Bảng 3.18. Đặc điểm cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi...........................80
Bảng 3.19. Kết quả triệt đốt................................................................................81
Bảng 3.20. Các chỉ số triệt đốt chung theo cân nặng............................................81
Bảng 3.21. Kết quả can thiệp sớm theo tuổi........................................................82


Bảng 3.22. Kết quả can thiệp theo cân nặng........................................................82
Bảng 3.23. Kết quả can thiệp theo nhóm bệnh tim...............................................83
Bảng 3.24. Kết quả can thiệp theo các thể bệnh...................................................83
Bảng 3.25. Kết quả can thiệp theo vị trí đường phụ.............................................84
Bảng 3.26. Kết quả can thiệp theo số lượng đường phụ.......................................84
Bảng 3.27. Tỷ lệ thành công sớm qua các giai đoạn.............................................85
Bảng 3.28. Tỷ lệ tái phát bệnh theo cân nặng.......................................................85
Bảng 3.29. Tỷ lệ tái phát bệnh theo tuổi..............................................................86
Bảng 3.30. Tỷ lệ tái phát bệnh theo bệnh lý tim...................................................86
Bảng 3.31. Tỷ lệ tái phát bệnh theo thể bệnh.......................................................87
Bảng 3.32. Tỷ lệ tái phát bệnh theo vị trí đường phụ............................................87
Bảng 3.33. Tỷ lệ tái phát bệnh theo số lượng đường phụ......................................88
Bảng 3.34. Các chỉ số triệt đốt toàn thời gian tại vị trí đích trong nhóm tái phát và
không tái phát............................................................................88
Bảng 3.35. Tỷ lệ tái phát bệnh theo nhịp tim khi đốt............................................90
Bảng 3.36. Tỷ lệ tái phát bệnh theo các chỉ số triệt đốt tại vị trí đích.....................91
Bảng 3.37. Tỷ lệ tái phát trong 2 tháng đầu theo giai đoạn...................................92
Bảng 4.1. Tỉ lệ triệt đốt thành công sớm theo vị trí ĐP giữa các vùng.................119

DANH MỤC HÌNH
LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................5
Hình 1.1 Hệ thống sẫn truyền tim. RA, tâm nhĩ phải; LA, tâm nhĩ trái; TV, van ba
lá; MV, van hai lá; RV, tâm thất phải; LV, tâm thất trái....................4
Hình 1.2. Sự khác biệt về thời gian, điện thế, dạng sóng của điện thế hoạt động của
tế bào tim tại các vùng khác nhau.................................................7
Hình 1.3 Các dạng đường phụ..............................................................................9
Hình 1.4. Vị trí đườn phụ nhĩ thất theo phân vùng giải phẫu................................10
Hình 1.5 Tiền kích thích thất. 1: hướng khử cực và điện tim bình thường; 2:hướng
khử cực và điện tim trong tiền kích thích thất...............................12
Hình 1.6 Cơ chế tim nhanh trong hội chứng WPW. AVN: nút nhĩ thất; HB: bó His;
RB: nhánh phải; LB: nhánh trái, BT: đường phụ..........................15
Hình 1.7 Điện tâm đồ Wolff-Parkinson-White điển hình......................................17
Mũi tên chỉ sóng delta........................................................................................17
Hình 1.8 Hình thái WPW cách hồi. Mũi tên đậm chỉ sóng delta, mũi tên còn lại chỉ
sóng s bình thường.....................................................................18
Hình 1.9 Chẩn đoán phân biệt tim nhanh vào lại nhĩ thất (TNVLNT) chiều xuôi và
tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (TNVLNNT)................................19
Hình 1.10 Tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi. P âm ở II, III, aVF. ST chênh
xuống ở II và aVF......................................................................20
Hình 1.11. Tim nhanh vào lại bộ nối đai dẳng.....................................................21
Hình 1.12. Tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược..............................................21
Hình 1.13. Thăm dò điện sinh lý.........................................................................25
Hình 1.14. Lược đồ xử trí cấp cứu cơn tim nhanh. ĐTĐ- điện tâm đồ; TM- tĩnh
mạch; TX-trong xương...............................................................29
Hình 1.15 A, Các loại catheter đốt điện hiện nay. B, Hình ảnh siêu âm tạo tổn
thương (mũi tên) trong khi đốt thượng tâm mạc tim thỏ...............34

Hình 2.1. Lược đồ lựa chọn bệnh nhân...............................................................39
Hình 4.1. Lược đồ chẩn đoán TKTTở bệnh nhân nghi ngờ có sóng delta trên điện
tim theo Eisenberger và cộng sự [180].........................................99
Hình 4.2. Vị trí các ĐP bất thường....................................................................115
Hình 4.3. ĐP thượng tâm mạc xoang vành........................................................116
Hình 4.4. ĐP túi phình xoang vành...................................................................117
Hình 4.5. Tỉ lệ tái phát sau triệt đốt ĐP nhĩ thất..................................................122
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................1

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu............................................66
Biều đồ 3.2. Phân bố cân nặng của đối tượng nghiên cứu....................................67
Biểu đồ 3.3. Phân bố các bệnh tim bẩm sinh trong nghiên cứu.............................69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim nhanh trên thất (TNTT) là một trong những rối loạn nhịp (RLN) hay
gặp nhất ở trẻ em [1],[2],[3],[4], tỉ lệ mắc TNTT ở trẻ em ngoài cộng đồng
được ước tính vào khoảng từ đến 1/1000 đến 4/1000 [5],[6],[7],[8],[9]. Hầu
hết TNTT trẻ em do cơ chế vòng vào gây ra với hai loại chủ yếu là tim nhanh
vào lại nhĩ thất (TNVLNT) và tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (TNVLNNT).
Trong đó TNVLNT là cơ chế loạn nhịp chủ yếu chiếm 68-90% các trường
hợp TNTT ở trẻ em [10],[11],[12],[13],[14],[15].
Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là tình trạng bệnh lý gây ra
bởi bất thường bẩm sinh hệ thống dẫn truyền do tồn tại đường dẫn truyền bất
thường nối nhĩ và thất hay còn gọi là đường phụ (ĐP), với biểu hiện lâm sàng là
các triệu chứng của nhịp tim nhanh tái diễn [16]. TNVLNT là rối loạn nhịp chủ
yếu trong hội chứng WPW, cơn tim nhanh (CTN) có thể xuất hiện lần đầu từ thời

kì bào thai hoặc sau sinh ở vào bất cứ lứa tuổi nào. Lâm sàng hội chứng WPW ở
trẻ em biểu hiện các mức độ khác nhau phụ thuộc lứa tuổi, từ các triệu chứng nhẹ
xuất hiện thoáng qua, hay tình trạng nguy kịch như suy tim hoặc shock tim, hoặc
CTN dai dẳng gây bệnh cơ tim giãn, và có thể gây đột tử [17],[18],[19],[20].
Trong vài thập niên qua đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và
điều trị hội chứng WPW. Với sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống loạn nhịp
đã góp phần làm giảm đáng kể gánh nặng của bệnh tật cũng như tỉ lệ tử vong do
các rối loạn về nhịp. Tuy nhiên phương pháp điều trị bằng thuốc kiểm soát loạn
nhịp không phải là biện pháp điều trị triệt để và tồn tại các vấn đề liên quan đến
thuốc như thời gian dùng thuốc kéo dài và bất tiện, kháng thuốc, tác dụng phụ
thuốc, chi phí tốn kém [5],[6],[12],[21],[22],[23],[24], [25],[26],[27],[28],[29].
Kĩ thuật thăm dò điện sinh lý buồng tim (TDĐSL) được ra đời vào năm
1969 [30]. Ngay sau đó kỹ thuật này đã thu hút được sự quan tâm của các nhà
nghiên cứu, hàng loạt phát minh và cải tiến công nghệ đã được áp dụng. Nhờ có
kỹ thuật này, các cơ chế CTN và các rối loạn nhịp đã được làm sáng tỏ, và mở ra
hướng điều trị loạn nhip bằng phẫu thuật và triệt đốt qua catheter. TDĐSL trong


2

hội chứng WPW đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc chứng minh sự hiện
diện của ĐP nhĩ thất là nguyên nhân gây ra hội chứng này, chẩn đoán phân biệt
các CTN, phân tầng nguy cơ đột tử, đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp,
và là phần không thể thiếu trong điều trị triệt để bằng đốt triệt [31].
Phương pháp điều trị triệt đốt qua catheter bằng năng lượng sóng tần số
radio (RFCA), ra đời vào 1987 [32], đã mở ra cuộc cách mạng trong điều trị can
thiệp các loại rối loạn tim nhanh. Rất nhanh sau đó phương pháp náy được áp
dụng rộng rãi và trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với nhiều loại tim
nhanh ở trẻ lớn và người lớn vì tính an toàn và hiệu quả [14], [33],[34],[35],[36],
[37]. Tuy nhiên nghiên cứu đa trung tâm giai đoạn đầu thập niên 90 thế kỉ trước,

đã chỉ ra trẻ nhỏ < 15 kg và trung tâm ít kinh nghiệm là những yếu tố nguy cơ tai
biến của RFCA [38]. Ngày nay với sự gia tăng kinh nghiệm và tiến bộ trong
công nghệ sản xuất catheter, hiệu quả và tính an toàn được cải thiện rất đáng kể
ở cả trẻ nhỏ. Dẫu vậy chỉ định RFCA ở trẻ nhỏ vẫn là đề tài tranh luận và được
chỉ định hạn chế hơn so với trẻ lớn [37],[39].
Tại Việt Nam, phương pháp TDĐSL kết hợp RFCA đã được áp dụng
thường quy tại một số ít trung tâm trong chẩn đoán và điều trị các loại tim
nhanh trong đó có hội chứng WPW [40],[41],[42],[43],[44],[45]. Tuy nhiên
trong hầu hết các báo cáo kể trên đều chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân là
người lớn. Và vẫn chưa có nghiên cứu hệ thống nào về TDĐSL và RFCA ở
trẻ em mắc hội chứng WPW. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị hội chứng WolffParkinson-White ở trẻ em bằng năng lượng sóng có tần số radio”. Tại Bệnh
viện Nhi Trung ương với 2 mục tiêu cụ thể như sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim trên các bệnh nhi có hội chứng
Wolff-Parkinson-White.
2. Nghiên cứu kết quả của phương pháp đốt triệt ĐP nhĩ thất bằng năng
lượng sóng có tần số radio trong điều trị và dự phòng các rối loạn nhịp
ở các bệnh nhi có hội chứng Wolff-Parkinson-White.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa hội chứng Wolff-Parkinson-White
Năm 1930, Louis Wolff, Sir John Parkinson cùng Paul Dudley White mô
tả hội chứng lâm sàng là biểu hiện bằng những CTN tái diễn, và ĐTĐ có hình
ảnh PQ ngắn và QRS dạng block nhánh [46]. Kể từ đó hội chứng này được
gọi là hội chứng Wolff-Parkinson-White.
Hình thái WPW hay còn gọi là WPW không triệu chứng là thuật ngữ để

chỉ những bệnh nhân có hình ảnh ĐTĐcủa WPW ( PR ngắn, QRS rộng, sóng
delta), nhưng chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của CTN.
Hội chứng WPW thể ẩn, thuật ngữ này được dùng để chỉ các bệnh nhân
có TNVLNT do ĐP chỉ có tính dẫn truyền ngược thất nhĩ, đo không có tính
dẫn truyền xuôi nhĩ thất nên hình ảnh điện tim không có hình thái WPW [47].
Ngày nay, hội chứng WPW được xem là tình trạng bệnh lý bẩm sinh gây
ra bởi sự tồn tại của một hoặc nhiều đường dẫn truyền nhĩ thất bất thường hay
gọi là ĐP với biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng của CTN [16].
1.2. Sinh bệnh học
1.2.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim
1.2.1.1. Cấu tạo cơ tim
Tim có cấu tạo như khối cơ rỗng bao gồm các thớ cơ vân đan xen chằng
chịt, mỗi thớ cơ được tạo bởi rất nhiều tế bào cơ tim với chức năng co bóp khi
có kích thích. Xen kẽ giữa các sợi cơ tim còn có các sợi biệt hóa được tạo bởi
các tế bào biệt hóa có chức năng khởi phát xung điện và dẫn truyền xung điện
đến các sợi cơ tim [48].
1.2.1.2. Hệ thống dẫn truyền tim
Nút xoang. Do Keith và Flack phát hiện vào năm 1907, nằm phía bên
chỗ tiếp nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải và ngay dưới thượng tâm mạc,


4

hình dấu phẩy dài 10-20 mm và rộng khoảng 5mm. Về mặt mô học, nút xoang
được cấu tạo bởi ba loại tế bào bao gồm tế bào nút, tế bào chuyển tiếp và thế bào
cơ nhĩ. Các tế bào nút (tế bào P) có chức năng phát xung điện, và tính tự động
cao nhất trong các tế bào biệt hóa nên giữ vai trò chủ nhịp tim [49].

Hình 1.1 Hệ thống sẫn truyền tim. RA, tâm nhĩ phải; LA, tâm nhĩ trái; TV,
van ba lá; MV, van hai lá; RV, tâm thất phải; LV, tâm thất trái.

(Munshi [50])
Nút nhĩ thất. Được Karl Albert Ludwig Aschoff (Đức) và Sunao Tawara
(Nhật) tìm ra năm 1906, còn được gọi là nút Aschoff-Tawara. Có hình bầu
dục nằm ở đỉnh tam giác Koch (được tạo bở hai cạnh là bờ dưới vách liên nhĩ
và vòng van ba lá, đáy là xoang vành. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa
đan với nhau chằng chịt làm cho xung điện qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc.
Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động [49].


5

Đường liên nút. Là các sợi biệt hóa nối giữa nút xoang và nút nhĩ thất, có
khả năng dẫn truyền xung điện, mốt số tế bào có khả năng tự động phát xung.
Có đường liên nút: Đường liên nút trước (bó Bachman) có một phân nhánh sang
nhĩ trái, đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) [49].
Bó His. Được His mô tả năm 1893, tiếp nối với nút nhĩ thất và chạy dọc
và ngay dưới mặt phải của vách liên thất. Bó His bao gồm các sợi dẫn truyền
chạy song song và các tế bào có tính tự động cao. Sự tiếp nối giữa bó His và
nút nhĩ thất không có ranh giới rõ rệt và khó phân biệt về mặt tổ chức học do
vậy được gọi chung là bộ nối nhĩ thất [49].
Các nhánh bó His và mạng lưới Purkinje. Phần dưới bó His chia làm
hai nhánh phải và trái, nhánh trái lớn hơn và phân thành hai nhánh là trái trước
và trái sau. Các nhánh và phân nhánh tiếp tục chia nhỏ và đan vào nhau như một
mạng lưới bọc lấy tâm thất từ bên trong, mạng này nằm ngay dưới lớp nội mạc
và đi xen vào lớp cơ vài milimet. Hai nhánh và mạng lưới Purkinje rất giầu tế
bào có tính tự động cao nên có thể tạo ra các chủ nhịp thất [49].
Cả tế bào cơ tim co bóp và tế bào biệt hóa cơ tim dẫn truyền đều được
nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành. Hệ thống dẫn truyền chịu sự điều
khiển của các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm [49].
1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

Ngoài tính tự động chỉ có ở tế bào cơ tim biệt hóa, các tế bào tim bao
gồm cả tế bào cơ tim và các tế bào biệt hóa dẫn truyền đều có các đặc tính
như tính dẫn truyền, tính chịu kích thích và tính trơ.
1.2.2.1. Tính chịu kích thích
Đây là thuộc tính cơ bản của tế bào tim, là khả năng đáp ứng với một
kích thích thích hợp. Tính chịu kích thích tuân theo quy luật Ranvier đó là ‘tất
cả hoặc không”. Kích thích tác động lên màng tế bào phải vượt qua ngưỡng
tối thiểu mới gây điện thế hoạt động tái tạo (kích thích phải đủ mạnh để gây


6

điện thế màng tụt xuống giá trị ngưỡng). Khi màng tế bào bị kích thích, tính
thấm màng tế bào thay đổi làm Na+ ồ ạt khuếch tán vào trong tế bào và kích
hoạt quá trình khử cực[51],[52].
 Điện thế nghỉ
Ở trạng thái nghỉ mặt trong tế bào mang điện tích âm và mặt ngoài mang
điện tích dương, tạo ra trạng thái phân cực (chênh điện thế) qua màng tế bào
do sự phân bố không đồng đều các ion tích điện giữa bên trong và bên ngoài
tế. Khi sự trao đổi ion vào ra, thông qua sự tương tác của các kênh ion và các
bơm ion, đạt trạng thái cân bằng và duy trì sự chênh lệch điện thế ổn định qua
màng tế bào gọi là điện thế nghỉ. Mọi tế bào sống bao gồm cả tế bào tim đều
duy trì trạng thái phân cực[51].
 Điện thế hoạt động
Điện thế hoạt động tim được phân chia thành 5 pha như sau[51]:
Pha 0: pha khử cực nhanh, diễn ra trong thời gian rất ngắn. Ở pha này
kích thích điện từ tế bào cạnh bên kích hoạt mở kênh Na + làm dòng Na+ di
chuyển ồ ạt từ ngoài vào trong tế bào. Điện đồ hoạt động thể hiện đường dốc
vượt lên trên đường đẳng điện. Độ dốc thể hiện tốc độ khử cực, với các tế bào
đáp ứng nhanh đường đi lên hiển thị bằng đường dốc đứng, trái lại đối với tế

bào đáp ứng chậm đường đi lên chậm hơn.
Pha 1: Tái cực sớm. Trong pha này quá trình tái cực xảy ra nhanh và
ngắn làm điện thế qua màng giảm gần về 0 mV. Cuối pha 0, kênh Na + đóng lại
(làm dòng Na+ đi vào giảm nhanh) xảy ra đồng thời với việc kích hoạt một số
dòng ion đi ra. Kênh K+ tạm thời đi ra (transient outward K + current) tạo ra
điện thế hoạt động chính ở pha 1, kênh K + tạm thời đi ra được kích hoạt nhanh
chóng (< 10 ms) và rồi nhanh chóng đóng lại (25-80 ms với thành phần
nhanh, và 80-200 ms với thành phần chậm). Ngoài ra dòng Na + đi ra và Ca++
đi vào thông qua sự trao đổi Na+-Ca++.cũng tham gia vào pha tái cực sớm này.


7

Pha 2: Là pha tái cực chậm (cao nguyên). Pha này biểu hiện bằng sự cân
bằng giữa dòng ion đi vào (dòng Ca ++ dạng L và dòng Na+ vào trong dạng L)
và đi ra (dòng K+ siêu nhanh, dòng K+ nhanh, dòng K+ chậm). Pha 2 là pha
kéo dài nhất của điện thế hoạt động với thời gian từ vài chục (nhĩ) đến vài
trăm (hệ thống His-Purkinje và thất) ms. Ở pha này điện thế qua màng thay
đổi không đáng kể do sự cân bằng của ion vào và ra, đường điện thế hoạt
động đi ngang (hình ảnh cao nguyên).

Hình 1.2. Sự khác biệt về thời gian, điện thế, dạng sóng của điện thế hoạt
động của tế bào tim tại các vùng khác nhau
(Nerbonne và cộng sự [51])
Pha 3: Pha tái cực nhanh. Pha này hồi phục lại trạng thái phân cực như ở
trạng thái điện thế nghỉ. Trong pha này K+ tiếp tục được bơm ra ngoài thông
qua các dòng điều chỉnh K+ trì hoãn bên ngoài (K+ chậm và K+ nhanh), dòng
điều chỉnh K+ bên trong (dòng K+ 1 và dòng K+ hoạt hóa bởi acetylcholine),
và sự bất hoạt phụ thuộc thời gian của dòng Ca ++ dạng L. Sự tái cực cuối pha
này phụ thuộc vào hoạt động của dòng K+ thông qua kênh IK1.

8

Pha 4: Hồi phục điện thế nghỉ màng. Các ion không còn di chuyển thụ
động mà hoạt động này nhờ có sự tham gia của các bơm ion qua vai trò của
ATP đẩy Na+ ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, một bơm ion khác
bơm Ca++ ra ngoài và đẩy Na+ vào trong tế bào. Khi điện thế qua màng đạt
trạng thái chênh cao nhất và duy trì ở ngưỡng này, tế bào trở lại trạng thái
phân cực hay trạng thái nghỉ.
Các tế bào tim có thể được chia làm 2 loại riêng biệt dựa vào tốc độ khử
cực (hình 1.2). Loại tế bào đáp ứng nhanh (cơ nhĩ, cơ thất và Purkinje) và tế
bào đáp ứng chậm (nút xoang, nút nhĩ thất).
1.2.2.2. Tính tự động
Là khả năng tự phát ra xung điện với các quá trình khử cực và tái cực lặp
đi và lặp lại một cách nhịp nhàng với tần số nhất định, đảm bảo tim co bóp chủ
động. Đặc tính này bình thường chỉ có ở tế bào biệt hóa trong hệ thống dẫn
truyền, và không có ở tế bào cơ tim nhĩ và thất. Tính tự động cao nhất ở tế bào
biệt hóa nút xoang, sau đó đến nút nhĩ thất, rồi đến hệ thống His-Purkinje [52].
1.2.2.3. Tính dẫn truyền
Đặc tính này có ở cả tế bào cơ tim và tế bào biệt hóa, khi bị kích thích
đều có khả năng dẫn truyền xung điện tới các tế bào khác. Tốc độ dẫn truyền
của tế bào tim tại mỗi nơi có tốc độ khác nhau: dẫn tryền qua các đường liên
nút với tốc độ 1000mm/giây; phần trên nút nhĩ thất là 50mm/giây; nút nhĩ thất
là 100-200mm/giây; bó His 800-2000mm/giây; mạng Purkinje 20004000mm/giây; tế bào cơ nhĩ và cơ thất 300mm/giây.
1.2.2.4. Tính trơ
Tính trơ là đặc tính không đáp ứng với kích thích. Cơ tim chỉ đáp ứng
theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhất định, hoặc khi cơ tim đang co sẽ
không đáp ứng với kích thích cho dù với cường độ kích thích lớn hơn bao
nhiêu [52]. Tính trơ được chia làm ba loại như sau:

− Thời kỳ trơ tuyệt đối: là thời kỳ tim không đáp ứng với bất kỳ loại kích
thích nào.


9
− Thời kỳ trơ tương đối: Là thời kỳ mà một kích thích đủ mạnh sẽ gây
đáp ứng tim, kích thích yếu sẽ không gây đáp ứng hoặc đáp ứng không
đầy đu
− Thời kỳ trơ hiệu quả: Là thời kỳ mà tất cả các kích thích đều gây đáp
ứng không đầy đủ.
1.2.3. Sinh bệnh học hội chứng WPW
1.2.3.1. Đường phụ nhĩ thất
Bình thường đường dẫn truyền nhĩ thất nhờ có khung xơ bao bọc và cách
điện quanh. Vòng van nhĩ thất là tổ chức xơ đóng vai trò như lá răng cách
điện. Do vậy xung điện dẫn truyền nhĩ thất chỉ qua đường dẫn truyền bình
thường và duy nhất đó là nút nhĩ thất và hệ thống His-Purkinje [53]. Trong
hội chứng WPW còn có một hoặc nhiều đường dẫn truyền khác, các đường
này được gọi là ĐP.
ĐP nhĩ thất điển hình thường là những sợi cơ tim biến thể nối giữa cơ
nhĩ và cơ thất qua vòng van nhĩ thất, có chiều dài ngắn hay còn gọi là ĐP
ngắn. Tuy nhiên còn có các thể ĐP không điển hình khác (hình 1.3), các loại
này rất hiếm gặp. Tùy theo phương thức kết nối mà ĐP được phân loại thành
ĐP nhĩ nhánh, nhĩ thất dài, nút nhánh, nút thất, nhánh thất và nhĩ His [54].

Hình 1.3 Các dạng đường phụ
(Issa và cộng sự [54])