Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong viêm não herpes ở người lớn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay nhờ sự tiến bộ của y học nói chung và sinh lý, sinh hóa thần
kinh nói riêng mà chúng ta đã xác định được rối loạn tâm thần là một biểu
hiện bệnh lý có cơ sở vật chất là bộ não chứ không phải do sự trừng phạt của
chúa trời hay ma quỷ, thần thánh gây ra.
Các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn tâm thần là các tổn thương tại não
như viêm não, u não, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não…v.v.
Viêm não là thuật ngữ để chỉ các trường hợp có tổn thương não bộ
trong quá trình nhiễm khuẩn. Có nhiều nguyên nhân gây viêm não như: Virus,
vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm. Trong các nguyên nhân gây viêm não cấp tính,
hay gặp nhất là do virus có ái tính với tổ chức não như các virus viêm não
Nhật Bản, virus Herpessimplex, ngoài ra còn một số virus khác có thể gây
viêm não như: Virus sởi, virus cúm, virus quai bị, virus thủy đậu, virus đường
ruột (Polisvirus).[1],[2],[3]
Vào những thập niên đầu của thế kỷ 20, viêm não từng là một trong
những nỗi kinh hoàng đối với con người trên thế giới bởi những vụ dịch mà
nó gây nên, như năm 1924 một vụ dịch viêm não lớn đã xảy ra trên toàn nước
Nhật Bản với số bệnh nhân lên đến 6000 người và tỉ lệ tử vong tới 60%.[1]
Những năm gần đây tuy không còn những vụ dịch lớn, nhưng viêm não
vẫn là căn bệnh gây nhiều thách thức trong y học với tỉ lệ mắc viêm não cấp
tính trên toàn thế giới được cho vào khoảng 3,5 đến 7,4 người/ 100 000 bệnh
nhân mỗi năm.[4]
Viêm não do virus Herpes (HSE) là một bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh
nguyên phát hoặc thứ phát, xảy ra quanh năm không thành dịch. Virus Herpes
là loại virus gây viêm não hoại tử vì vậy bệnh cảnh lâm sàng thường cấp tính,
diễn biến nặng và có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới
cuộc sống của người bệnh [5],[6]

2

Ở các nước phát triển HSV được xác định là nguyên nhân gây viêm
não phổ biến nhất, chiếm 10 – 20% các trường hợp. và ước tính có khoảng 2,3
triệu người bị HSE/năm, tỷ lệ tử vong lên đến 70%.[7],[8],[9]
Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong HSE có khi âm thầm kín đáo,
nhưng nhiều khi rầm rộ, nổi bật chiếm phần lớn trên lâm sàng làm che lấp
các dấu hiệu thần kinh.
Trong những trường hợp trên, dễ nhầm lẫn với các bệnh tâm thần nội
sinh dẫn đến việc điều trị khó khăn, không hiệu quả, nguy hiểm đến tính
mạng bệnh nhân.
Vì vậy,việc phát hiện sớm, điều trị đặc hiệu kịp thời HSE là vô cùng
cần thiết nhằm tránh cho người bệnh những hậu quả đáng tiếc hoặc những di
chứng nặng nề về sau.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
rối loạn tâm thần trong viêm não herpes ở người lớn. Tuy nhiên ở Việt nam
chưa có công trình nghiên cứu có hệ thống nào về vấn đề này. Để góp phần
làm rõ hơn các biểu hiện rối loạn tâm thần trong viêm não ở người lớn, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn
tâm thần trong viêm não herpes ở người lớn” với hai mục tiêu sau:
1-

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong viêm não Herpes ở
người lớn được điều trị tại bệnh viện Bạch mai.

2-

Nhận xét mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn tâm thần với vùng
tổn thương não viêm.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm não Herpes Simplex (HSE)
1.1.1. Đại cương về virus Herpes Simplex (HSV).
1.1.1.1. Phân loại và cấu trúc phân tử của HSV.
vPhân loại.
Theo hội nghị quốc tế về danh pháp virus (ICTV) năm 2002 tại New
York, virus HSV được xếp vào dòng họHerpesvirida,nằm trong dòng phụ
alpha herspesvirinae, loại Human Herpes virus 1.Bao gồm: Herpes simplex
virus type 1 (HSV 1), Herpes simplex virus type 2 (HSV2) và virus VaricellaZoster [10], [11], [12].
HSV1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành những vết loét hoặc các mụn
rộp, gây viêm não tản phát .
HSV2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục, phụ nữ mang thai nhiễm
HSV đường sinh dục có thể truyền virus cho con lúc sinh, gây nên bệnh cảnh
viêm não sơ sinh nặng với tỷ lệ tử vong cao.
Virus Varicella-Zoster (VZV) gây bệnh thủy đậu, nổi mụn nước toàn
thân, sau khi khỏi bệnh virus còn ẩn trong các hạch thần kinh, khi giảm sức đề
kháng có thể gây viêm não sau thủy đậu.
vCấu trúc phân tử của HSV.
Là chuỗi đối xứng dạng khối đa diện có 20 mặt. HSV có đường kính từ
120 đến 200 nm, gồm 4 thành phần:
_ Chính giữa “Trái tim”: Gồm một cuộn tròn sợi tơ có AND cuốn xung
quanh, tạo ra hệ di chuyền, có trọng lượng phân tử khoảng 100 triệu Dalton. Bao


4

gồm từ 70 đến 100 gene, mã hóa một số lượng lớn Protein.Hệ gene của chúng
ổn định ít biến đổi và tiềm ẩn suốt trong đời sống của con người.[13][14]
_ Vỏ Capsid: Là vỏ protein được cấu tạo bởi các đơn vị hình thái gọi là
capsome. Capsome được cấu tạo từ 5 đến 6 cấu trúc gọi là Protone.Protone có
thể là monomer (chỉ có một phân tử protein) hoặc polyme (có nhiều phân tử
protein), có đường kínhtừ 100 đến 110 nm. Các capsome đều có diện cắt lục
lăng và chính giữa cấu trúc hình ống chiếm một phần bề cao.
_ Tegument: Là khoảng không giữa capsid và lớp bao ngoài, là lớp vô
định hình được xem như một lớp màng (Tegument), được cấu tạo bởi protein
và glycoprotein. Glycoprotein ngoài của virus được neo vào nhờ vỏ các
protein xuyên qua màng, phần lớn chúng nằm nhô ra phía ngoài vỏ với một
cái đuôi ngắn ở phía trong. Nhiều glycoprotein là monome chúng ghép lại với
nhau tạo thành những chiếc gai.
_ Lớp bao ngoài:(Envelope): Bao bọc vỏ capsid, có nguồn gốc từ màng
nhân của tế bào do virus lắp ráp và nảy chồi qua màng nhân. Vỏ ngoài có cấu
tạo gồm hai lớp lipid và protein. Lớp bao ngoài có nhiều gai cấu tạo từ
khoảng 11 glycoprotein và một số protein không gắn đường .[11][15][16]

Hình 1.1.Cấu trúc phân tử của HSV
(Nguồn từ Marko Reschke “Herpes simplex encephalitis and other neurological
syndromes caused by HSVI”, Herpes simplex virus 1994-1997,New York).


5

1.1.1.2. Thành phần hóa học HSV.
Ước lượng HSV chứa đựng Protein 70%, phospholipid 22%, hydratcacbon
1,5%, AND 6,5% [15], [17].
Protein: Đã tìm được 33 polipeptit cấu trúc của HSV mà ít nhất 8 trong
đó protein đã biến đổi và 5 tìm thấy trên vỏ HSV và trên màng những tế bào

bị nhiễm virus này. Cũng thấy có 8 glyco protein trong capsid của virus mà 6
đã photphoryl hóa [10], [15], [17].
Lipid: Gồm phospholipid và glycolipid, hầu hết bắt nguồn từ màng sinh
chất với chức năng chính là ổn định cấu trúc của virus.
1.1.1.3. Thành phần kháng nguyên HSV.
Ngày nay đã lần lượt phân lập được những kháng nguyên của màng và
của capsid nhưng đồng thời cả kháng nguyên do tế bào bị nhiễm thải ra. Đã
phân lập được từ những tế bào bị nhiễm một protein có trọng lượng phân tử
131.000 kiến tạo ra kháng thể phản ứng với HSV1 và HSV2, cả hai đều trung
hòa nhẹ type huyết thanh này [15], [17],[18]
Có hai Glycoprotein: Một có trọng lượng phân tử 123.000 gọi là VP
123 đối với HSV1. Một có trọng lượng phân tử 119.000 gọi là VP119 đối với
HSV2, giúp chuẩn độ được những kháng thể chống HSV1 và chống HSV2.
Bằng một phản ứng X Quang miễn dịch [15],[19]
1.1.1.4. Cơ chế lây truyền.
HSV lây truyền trực tiếp qua da hay niêm mạc có tổn thương hở, hay
chế tiết ra HSV trong khi không có tổn thương mà mắt nhìn thấy. Có khoảng
1/3 người nhiễm virus tiềm tàng chế tiết ra virus mà không có giữa những lần
hồi quy lâm sàng và chính họ là nguồn lây quan trọng. Sự bài tiết HSV2 kéo
dài ở lần mắc bệnh lần đầu hơn là ở những lần hồi quy. Trong trường hợp tổn


6

thương hở, trên những đồ vật HSV truyền từ da người này sang da người khác
tạo ra “Herpes đồ vật”. Tiếp xúc da-niêm mạc hay niêm mạc-da, phụ nữ mại
dâm là nguồn lây quan trọng và ở họ kháng thể chống virus HSV cao đến
70%, còn ở nam giới đồng tính lây truyền từ người này sang người khác qua
tổn thương hậu môn [10], [11], [12], [18].
Lây truyền gián tiếp hiếm vì HSV có sức đề kháng yếu ở môi trường

ngoài. HSV sống được 4 tiếng trên đồ vật bằng plastic, 3 tiếng trên quần áo, 2
tiếng ở da [12], [18].[20]
1.1.2. Một số điểm dịch tễ học, sinh bệnh học và lâm sàng của HSE.
1.1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học HSE.
HSE thường xảy ra tản mát quanh năm, không theo mùa, bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi tuy nhiên gặp nhiều hơn ở nhóm tuổi dưới 20 và trên 40.
Tỷ lệ mắc ở hai giới được xem là như nhau thường diễn tiến nặng, gây tử
vong hoặc để lại nhiều di chứng . Theo các kết quả nghiên cứu dịch tễ học ở
các nước phát triển, HSV được xác định là nguyên nhân gây viêm não phổ
biến nhất, chiếm tỷ lệ 10–20%, và tỷ lệ ước tính khoảng 2–4 triệu người mỗi
năm. Tỷ lệ cụ thể ở các nước được báo cáo là: Pháp 19% [21], [22], Phần Lan
11%, Nhật Bản 20% [23], [24], Hoa Kỳ 20%. HSV1 là nguyên nhân của hơn
95% các trường hợp HSE. Còn lại HSV2 thường gây viêm não ở trẻ sơ sinh
và trẻ nhỏ [5], [25]. Hiện nay chưa có báo cáo HSV lây từ người sang người,
chùm ca bệnh HSE hiếm xảy ra và khi phân tích một số chùm ca bệnh thấy
các chủng virus khác nhau. Chưa thấy có yếu tố nào chứng minh làm tăng
nguy cơ HSE, tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự thiếu hụt interferon
và sự rối loạn miễn dịch dịch thể làm tăng nguy cơ tái phát HSE [7], [26].
HSV gây nên bệnh cảnh viêm não hoại tử và xuất huyết, điển hình là
tổn thương khu trú vùng thái dương hoặc thái dương – trán một bên não. Tiến


7

triển tự nhiên của bệnh rất nặng, tỷ lệ tử vong hơn 70%, di chứng thần kinh
nặng nề nhưng nếu được điều trị bằng Acyclovir sớm thì bệnh cảnh lâm sàng
có thể hồi phục nhanh chóng [27], [28], [29].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu bước đầu thì HSV chiếm khoảng 5–7%
trong số các các căn nguyên nhiễm trùng thần kinh trung ương và bệnh xảy ra
quanh năm, nhiều hơn vào các tháng mùa đông–xuân, gặp ở nam cao hơn nữ,

và thường do HSV1. Trẻ sơ sinh có thể mắc bệnh viêm não cấp do HSV2 [5],
[21].[30]
1.1.2.2. Sinh bệnh học của HSE.
Cơ chế bệnh sinh của HSE còn nhiều điểm chưa thật rõ ràng, tuy nhiên
có hai giả thiết sinh bệnh học là:
Cơ chế nhiễm trùng tiên phát.Người bệnh bị nhiễm HSV1 khởi đầu từ
họng mũi, rồi xâm nhập đến vùng hành khứu, đến thùy thái dương trong, thùy
trán và ổ mắt. Xét nghiệm máu lúc đầu không có kháng thể kháng HSV1.[12]
[31], [32],
Cơ chế nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt hóa: Người bệnh nhiễm HSV1
rồi từ hầu họng lan đến hạch sinh ba, hạch cổ hoặc hạch cạnh sống và tiềm ẩn
ở đó. Sau đó virus tái hoạt hóa lan ra mặt gây herpes môi, lan lên hố sọ giữa
và trước gây HSE. Xét nghiệm lúc đầu có kháng thể kháng HSV1, tuy nhiên
chỉ gợi ý được 25% các trường hợp [5], [30], [10], [33].
Những biểu hiện của viêm não, thường tìm thấy những gợi ý cho thấy
chủ yếu là nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt hóa [10], [12], [517].
Ngoài hai giả thiết trên, một số nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới còn đề cập đến sự thiếu hụt của một số yếu tố có ảnh hưởng đến miễn
dịch cơ bản của các bệnh nhân HSE. Theo nghiên của Zhang S.Y. cho thấy
bệnh nhân HSE hay gặp ở trẻ có sự rối loạn tổng hợp của một gen lặn nằm


8

trên nhiễm sắc thể thường của tế bào nội mô, nó sản xuất ra protein UNC–
93B, gây nên rối loạn miễn dịch tự nhiên.[28], [22], [34].
Khi xâm nhập vào cơ thể dù có biểu hiện lâm sàng hay không sau đó
virus vẫn tồn tại trong cơ thể ở dạng tiềm tàng, người nhiễm virus sẽ mang
virus suốt đời. Hệ thống miễn dịch của vật chủ được kích thích sẽ hạn chế sự
nhân lên và lan truyền của virus. Virus có thể lẩn tránh hệ thống miễn dịch

bằng cách theo các dây thần kinh liên quan đến các hạch thần kinh (HSV1) ẩn
nấp ở hạch thần kinh sinh ba và hạch cạnh sống cổ, HSV2 ẩn nấp ở hạch cạnh
sống cùng. Khi gặp điều kiện thuận lợi virus sẽ nhân lên, lan truyền và gây
bệnh ở hệ thống da, niêm mạc hoặc ở hệ thống thần kinh trung ương. Với một
số virus như VZV và CMV thì tình trạng suy giảm miễn dịch đóng vai trò
quan trọng trong sự phát bệnh [11], [14]. Thông thường thì virus nhân lên bên
ngoài hệ thần kinh trung ương và đi vào hệ thống này theo các dây thần kinh
sọ não như dây khứu giác. Một khi đã vượt qua được hàng rào máu não, virus
xâm nhập tế bào thần kinh gây nên rối loạn chức năng tế bào, xung huyết
quanh mao mạch, xuất huyết và đáp ứng viêm lan tỏa ảnh hưởng đến chất
trắng và chất xám. Tuy nhiên chất xám bị ảnh hưởng nặng nề hơn, bệnh lý
não khu trú là hậu quả của tổn thương một vùng não mà virus có ái tính cao
với vùng này. Virus Herpes simplex thường ảnh hưởng đến thùy thái dương
và thùy trán[32], [35], [36], [37].
1.1.2.3. Đặc điểm lâm sàng HSE.
Triệu chứng lâm sàng của HSE có thể diễn biến cấp tính hoặc bán cấp
với biểu hiện:
a

Giai đoạn khởi phát.

-

Nhức đầu, kích thích, kém linh hoạt, chán ăn hoặc rối loạn giấc ngủ.

-

Buồn nôn, nôn, ở trẻ em có thể kèm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa, viêm
long đường hô hấp. [5], [38]

9

-

Dấu hiệu thần kinh khu trú.

-

Có thể có các triệu chứng gợi ý tổn thương phần dưới – trong của thùy trán –
thái dương như: Ảo giác, mất khứu giác, thay đổi vị giác, động kinh cục bộ,
rối loạn hành vi, hoặc loạn thần, mất ngôn ngữ [5], [32], [27], [34]

-

Có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú như: Liệt các dây thần kinh sọ
não, liệt tứ chi hoặc nửa người, các dấu hiệu màng não, các dấu hiệu tiểu não
– tiền đình, các dấu hiệu thần kinh khu trú khác. [27], [32], [38].

b

Giai đoạn toàn phát.
Sau giai đoạn khởi phát, các biểu hiện thần kinh sẽ nhanh chóng xuất hiện.

-

Rối loạn ý thức như: Lú lẫn, hôn mê nhẹ, hôn mê trung bình hoặc hôn mê sâu.
-Thường có cơn động kinh cục bộ, cơn động kinh toàn thể hoặc cục bộ
toàn thể hóa.

-

Dấu hiệu thần kinh khu trú giai đoạn này thường rõ, bao gồm:
+ Liệt nửa người, có khi liệt cả 2 bên. Liệt thần kinh sọ não, hay gặp là
+ liệt dây VII trung ương, liệt dây VI, dây IX, X, XI.
+ Mất khứu giác.
+ Có thể thay đổi phản xạ gân xương.
+ Chóng mặt, loạng choạng, quá tầm ( dấu hiệu tiền đình ).
- Có thể có khó thở, suy hô hấp do hôn mê, tăng tiết nhiều đờm dãi.

-

Có thể có các dấu hiệu tổn thương bó tháp:
+ Tăng phản xạ gân xương.
+ Dấu hiệu Hoffman, Babinski và các dấu hiệu tổn thương tháp khác.


10

-

Các phản xạ bệnh lý do tổn thương vùng trán:

-

+ Phản xạ nắm (+)
+ Dấu hiệu gan tay- cằm (+)
+ Một số phản xạ nguyên thủy như phản xạ mút, liếm (+).
Có các cơn tăng trương lực cơ, xoắn vặn ở các trường hợp nặng. [5], [32],

-

[38], [39].
Các triệu chứng tâm thần cũng xuất hiện nhiều: có thể gặp tư duy không liên
quan, hoang tưởng, ảo giác. Rối loạn cảm xúc, hành vi tác phong, rối loạn trí
nhớ mang tính chất của tâm thần thực tổn. [40],[41]

c

Tiến triển của bệnh.

-

Nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm, bệnh sẽ tiến
triển nặng lên tiến tới hôn mê sâu và có thể tử vong. Một số ít trường hợp qua
được nhưng thời gian hồi phục kéo dài và thường để lại di chứng nặng nề về
thần kinh và tâm thần.[32], [42].

-

Nếu được điều trị kịp thời thì bệnh nhân sẽ phục hồi dần lại trí nhớ và chức
năng thần kinh, tâm thần. [30], [32], [34].
1.1.2.4.Cận lâm sàng HSE
a. Hình ảnh cộng hường từ sọ não trong HSE.
Nên thực hiện ngay khi có nghi ngờ HSE giúp phát hiện các tổn thương
sớm do HSV trong não, ở giai đoạn sớm trong viêm não Herpessau khởi phát
triệu chứng 2 đến 4 ngày [35], [43]. Hình ảnh tổn thương trên phim CHT gợi ý
chẩn đoán: Giảm tín hiệu trên T1w, tăng tín hiệu T2w và T2 Flair vị trí ở thùy
thái dương, thùy trán 2 bên. Có thể có kèm hình ảnh chảy máu, cộng hưởng từ
còn cho thấy một số tổn thương ở một số vùng não mà các phương pháp khác

khó phát hiện như: hành tủy, cầu não, cuống não và tiểu não.[35], [37].


11

Hình ảnh điển hình của tổn thương: Thùy thái dương, thùy trán, hệ
thống viền (hệ limbic), thùy đảo, hồi hải mã, bờ trán của thung lũng Sylvius,
tổn thương một hoặc hai bên không đối xứng.[28], [37]. Các tổn thương
không tuân thủ vùng tưới máu động mạch não.Hậu quả của viêm não thường
gặp là hoại tử, vè sau là teo não, vôi hóa vùng não bị tổn thương [35], [28].
CHT bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân HSE.[35], [43].
b. Xét nghiệm dịch não tủy.
Chọc dò dịch não tủy có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, cần được
chỉ định sớm khi nghi ngờ hội chứng não cấp. Nên được thực hiện sau hình ảnh
học (chụp cắt lớp vi tính sọ não) để loại trừ khả năng phù não có thể gây thoát vị
tụt kẹt não [8], [34], [29].
Dịch não tủy (DNT) thường có màu trong, áp lực bình thường hoặc
tăng, tế bào bạch cầu bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm tế
bào/mm3 (thường từ 10 đến 200 BC/mm3, hiếm khi trên 500BC/mm3), đa số
là lymphocyte. Trong giai đoạn sớm có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm
ưu thế.Có 3–5% trường hợp DNT bình thường trong ngày đầu của bệnh, khi
đó cần thực hiện lần 2 để xác định chẩn đoán [32], [43].
Có thể gặp hồng cầu, kèm theo tăng nồng độ billirubin trong DNT do
tiến triển xuất huyết của tổn thương não. Tuy nhiên ít có giá trị để chẩn đoán
phân biệt với các loại viêm não khác. Protein bình thường hoặc tăng (thường
từ 0,6 – 0,8 g/l, đặc biệt có trường hợp tăng cao 6g/l), đường và muối bình
thường. Đôi khi đường trong DNT giảm <40 mg%, dễ nhầm với viêm màng
não do lao và vi nấm . [14], [32].
c. Xác định trực tiếp HSV.
-

Sinh thiết não: Trước những năm 90, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán vì độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, lần lượt là 95 và 99%. Tuy


12

nhiên, hiện ít được sử dụng vì là kĩ thuật xâm nhập, bên cạnh đó có sự phát
triển của kĩ thuật PCR(Polymerase Chain Reaction): Phản ứng khuếch đại
chuỗi. [14], [32].
-

Xác định sự có mặt của HSV trong DNT bằng kỹ thuật PCR: Hiện được xem
là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HSE.Nhưng cũng có thể âm tính nếu ở
giai đoạn sớm (24-48h) hoặc quá muộn (10-14 ngày), sau điều trị acyclovir.
Theo Behzad-Behbahani A và cộng sự (2003), xét nghiệm dịch não tủy trong
10 ngày đầu của bệnh, PCR dương tính với HSV là (100%), 11 -20 ngày PCR
dương tính (18,7%), 21-40 ngày PCR dương tính rất thấp.Vì vậy PCR âm tính
cũng chưa loại trừ chẩn đoán HSE [44]. Do đó cần tìm kháng thể đặc hiệu
HSV trong dịch não tủy.
PCR dịch não tủy dương tính với HSV không có liên quan đến mức độ
nặng, nhẹ của các triệu chứng lâm sàng. Mức độ PCR dương tính giảm dần ở
cả bệnh nhân được điều trị và bệnh nhân không điều trị[14], [45].
d. Xác định kháng thể đặc hiệu HSV.
Đây là xét nghiệm cần làm ngay cùng lúc với kỹ thuật PCR.
Huyết thanh chẩn đoán xác định kháng thể đặc hiệu HSV (IgG ,IgM)
bằng phương pháp Elisa (kỹ thuật miễn dịch Enzym hấp thụ trên giá gắn),Elisa
là kỹ thuật được sử dụng phổ biến phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể đặc
hiệu. Kỹ thuật cho phép xác định kháng thể ở nồng độ thấp (khoảng
0,1ng/ml).Nguyên lý của phương pháp này là kháng thể được đánh dấu bằng

cách gắn với Enzym.Có hai kỹ thuật Elisa được dùng nhiều là kỹ thuật trực tiếp
và kỹ thuật gián tiếp. Kỹ thuật gián tiếp dùng để xác định và đo nồng độ kháng
nguyên, còn Elisa trực tiếp được dùng để đo nồng độ kháng thể. Thường sau
khởi bệnh hơn một tuần mới định lượng được, do đó không có ý nghĩa trong
chẩn đoán sớm HSE mà chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc trường hợp


13

bệnh nhân đến giai đoạn muộn (giai đoạn toàn phát) hoặc HSV-PCR âm tính
[45], [46]. Chẩn đoán xác định khi IgM dương tính trong dịch não tủy [5], [44],
Hoặc tỷ số IgG dịch não tủy/tỷ số IgG huyết thanh lớn hơn 20 hoặc hiệu giá
kháng thể IgG đặc hiệu trong dịch não tủy tăng trên hoặc bằng 3 lần sau 2 tuần
và không có sự hiện diện của các kháng thể khác [5], [45].
e. Xét nghiệm máu.
-

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường.

-

Điện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường.
1.1.2.5. Chẩn đoán HSE.
a. Chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán xác định HSE dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng,
trong đó cận lâm sàng có ý nghĩa quyết định chẩn đoán HSE.
vLâm sàng.
- Có triệu chứng lâm sàng: Biểu hiện của tổn thương não nhiều vị trí
thể hiện bằng sự phối hợp triệu chứng về thần kinh và tâm thần( đã trình bày
ở đặc điểm lâm sàng).

vCận lâm sàng.

-

Đặc biệt là có PCRtrongdịch não tủy dương tính với HSV.
-Hoặc huyết thanh chẩn đoán (+) với hai loại kháng thể đặc hiệu:
Ø IgG (+) với Herpes.
Ø IgM (+) với Herpes.
- Có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng hình ảnh CHT sọ não [32], [14], [43].


14

b. Chẩn đoán phân biệt.
Cần chẩn đoán phân biệt HSE với
-

Viêm não do các virus khác.
-Viêm màng não nước trong.
- Các tổn thương thần kinh trung ương không do nhiễm trùng : Co giật do
sốt cao, ngộ độc cấp, sốt rét thể não, chảy máu não – màng não, động kinh.
+ Các trường hợp trên ngoài thăm khám lâm sàng cần làm thêm:

-

Xét nghiệm dịch não tủy.
Chụp cộng hưởng từ não.
Xét nghiệm huyết thanh và PCR
1.1.2.6. Điều trị HSE.
HSE là một bệnh nặng, có tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh cao.

Theo kết quả một số nghiên cứu, nếu không được điều trị đặc hiệu sớm thì tỷ
lệ tử vong do HSE có thể lên tới 70% và chỉ có 2,5% bệnh nhân sống phục
hồi được chức năng thần kinh [38], [8]. Nếu được điều trị đặc hiệu sớm tỷ lệ
tử vong giảm xuống còn 19% và tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh lên tới
38%. Vì vậy, các Y văn khuyến cáo nên tiến hành điều trị đặc hiệu sớm bằng
Acyclovir ngay khi có biểu hiện nghi ngờ HSE [30], [20], [28].
a. Điều trị đặc hiệu bằng Acyclovir.

-

Acyclovir có tác dụng kháng HSV1, HSV2 và VZV. Thuốc đã được nghiên
cứu và đưa vào sử dụng từ những năm 1980 cho tới nay.

-

Liều dùng: Acyclovir truyền tĩnh mạch với liều 10mg/kg trong mỗi 8 giờ, điều trị
trong thời gian 14 - 21 ngày. Trong những trường hợp bệnh nặng, suy giảm miễn
dịch, thời gian điều trị có thể dài hơn 21 ngày [30], [32], [20], [29].


15

-

Lưu ý: Acyclovir có tác dụng độc với thận, do đó cần bù đủ dịch khi truyền
thuốc và không nên truyền quá nhanh dưới 1 giờ.

-

Trong trường hợp nghi ngờ HSE mà kết quả HSV-PCR trong dịch não tủy âm

tính, nhưng có huyết thanh chẩn đoán (IgG và IgM) dương tính với HSV, thì
vẫn tiếp tục dùng Acyclovir và làm lại PCR lần 2 trong vòng 5 ngày. Việc
ngừng Acyclovir được xem xét khi HSV-PCR lấy sau khởi bệnh ≥ 72 giờ âm
tính và các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng không phù hợp [32], [34],
[37].
b. Điều trị hỗ trợ.
-Chống phù nề não.
- Hạ nhiệt độ khi sốt cao.
- Chống suy hô hấp, suy tuần hoàn
- Chống co giật.
- Dùng an thần kinh liều thấp khi có loạn thần.
- Đảm bảo cân bằng nước và điện giải
- Chống bội nhiễm.
- Đảm bảo dinh dưỡng và chống loét nếu bệnh nhân hôn mê kéo dài.
[32],[34]
1.2Rối loạn tâm thần trong HSE ở người lớn
1.2.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu
-Từ “Herpes” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là “Herpein” có nghĩa là
“rón rén, di chuyển chậm chạp”, đã được Hippocrates dùng để mô tả tổn
thương xuất hiện trên da của một người dân Xume từ thời cổ đại.


16

Năm 1873 Jone Astruc, một bác sỹ của vua nước Pháp, đã mô tả tổn
thương dạng mụn rộp ở bộ phận sinh dục của một người làm nghề mại dâm.
Năm 1883 Dr PG Unna mô tả tổn thương trên da một bệnh nhân nghi
nhiễm HSV.
Năm 1896 Alfred Foumier báo cáo về chẩn đoán và điều trị Herpes sinh dục.
Năm 1919 các nhà khoa học thực sự xác nhận HSV truyền từ người

sang người qua vết thương hở trên da và tiếp xúc dịch tiết.
Năm 1920 đến 1930 các nhà khoa học đã xác nhận HSV không những
gây bệnh ở da và niêm mạc mà còn gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương.
Năm 1941,HSV được khẳng định là một trong các nguyên nhân gây
viêm não khi Smith cùng các đồng nghiệp tách được HSV từ não của bệnh
nhân có biểu hiện viêm não cấp tính.[47]
Từ năm 1950 đến nay, các nhà khoa học đi sâu tìm hiểu các type của
HSV, phương pháp điều trị và vaccine phòng bệnh.
Những năm 1960 bắt đầu có những tác giả nghiên cứu biểu hiện lâm
sàng rối loạn tâm thần trong HSE như Drachan và Adam (1962), Leider
(1965), Gostling và Oson (1967)...v.v[48][49][50],[51]
Đầu những năm 1970, dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng,
Acyclovir đã được khuyến cáo sử dụng trong điều trị HSE.
Từ những năm 1980, sự phát triển của kỹ thuật sinh học phân tử: Kỹ
thuật khuếch đại chuỗi gen (PCR), mở ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán
sớm HSE[32], [14].
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong HSE người lớn
HSE là một trong các nguyên nhân thực tổn gây rối loạn tâm thần, vì
vậy nócó đặc điểm chung của RLTTTT, đó là:


17

-Có mối quan hệ về thời gian giữa viêm não với sự khởi phát và tiến
triển của các triệu chứng rối loạn tâm thần.
- Sự hồi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đi
hoặc thuyên giảm của bệnh viêm não[40]
+ Rối loạn ý thức: Là tình trạng rất hay gặp, xuất hiện sớm trong bệnh
cảnh lâm sàng viêm não. Theo Nguyễn Việt, Trần hữu Bình và Nguyễn Văn
Ngân thường gặp là trạng thái ý thức mù mờ: Mê sảng, mê mộng, lú lẫn,

hoàng hôn. BN mất định hướng môi trường, thời gian, còn định hướng bản
thân.[40][41][52] Trường hợp nặng có thể gặp hôn mê.
Nghiên cứu Của Drach Man và Adam (1962) cho thấy 6/6 BN viêm
não HSV đều có mê sảng trong giai đoạn toàn phát trước khi rơi vào hôn mê.
[50]
Nghiên cứu 68 BN viêm não HSV của Mekan và cộng sự: Rối loạn ý
thức chiếm 54%.[57]
Trong các nghiên cứu của Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền, Thân Mạnh
Hùng, Vũ Minh Điền thì rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau chiếm từ 80100%.[1][32][55]
+ Rối loạn trí nhớ: Thường gặp suy giảm trí nhớ gần, khó tập trung chú
ý, hay quên, thay vào đó có thể có bịa truyện hoặc nhớ nhầm. Theo Antoni và
cộng sự mất trí nhớ chiếm 17%[22]. Nghiên cứu của Vũ Minh Điền trên 35
BN viêm não HSV thì giảm hoặc mất trí nhớ chiếm 34,9%[53].
+ Đặc điểm Hoang tưởng trong HSE người lớn:
-

Khái niệm hoang tưởng:
Hoang tưởng (HT) là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, không phù
hợp với thực tế do bệnh tâm thần sinh ra, nhưng bệnh nhân cho là hoàn toàn


18

chính xác, không thể giải thích đả thông được. Hoang tưởng chỉ mất đi khi
nào bệnh khỏi hay thuyên giảm.[ 52]
Trong HSE thường gặp hoang tưởng cảm thụ như hoang tưởng nhận
nhầm, hoang tưởng gán ý, hoang tưởng đóng kịch, diễn biến thường tăng lên
về chiều tối.[40],[41]
Hoang tưởng cảm thụ: xuất hiện sau các rối loạn tri giác, rối loạn cảm
xúc, rối loạn ý thức. BN không có tư duy lệch lạc, mà chỉ có ý tưởng rời rạc,

hoang tưởng cảm thụ không làm biến đổi nhân cách.[52]
Hoang tưởng nhận nhầm: Người thân của mình BN lại cho là người lạ
không quen biết hoặc ngược lại.
Hoang tưởng gán ý: Mỗi hiện tượng, sự việc trong thực tại được BN tri
giác như một dấu hiệu tượng trưng, có ý nghĩa riêng với BN.
Hoang tưởng đóng kịch: BN tri giác xung quanh như những cảnh trong
phim, lúc đóng vai này, lúc đóng vai kia.
Caroff (2001) nghiên cứu 62 trường hợp viêm não đã phát hiện hoang
tưởng chiếm 54%, trong đó chủ yếu là hoang tưởng bị truy hại và hoang
tưởng phủ định.[56]
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp trong các nghiên cứu của
Monnet (2003), Diagana (2007) và Himmelhoch (1970)…Tuy nhiên các tác
giả không đưa ra tỷ lệ và phân loại hoang tưởng.[26].[27],[28]
+ Đặc điểm ảo giác trong HSE người lớn:
-

Khái niệm ảo giác: Là tri giác như có thật về một sự vật, một hiện tượng
không hề có trong hiện thực khách quan. Ảo giác xuất hiện và mất đi không
phụ thuộc vào ý muốn của BN. Ảo giác có thể kèm theo hay không kèm theo
rối loạn ý thức, rối loạn tư duy. Ảo giác có thể xuất hiện lẫn lộn với sự vật
thực hay xuất hiện riêng lẻ.


19

Có nhiều cách phân loại ảo giác, chia theo các giác quan, ảo giác bao gồm:
Ảo thanh (ảo giác thính giác), ảo thị (ảo giác thị giác), ảo khứu, ảo giác
xúc giác, và ảo giác nội tạng.[52 ]
Trong HSE, thường gặp là ảo thị ghê rợn, làm BN bàng hoàng lo sợ,
hoảng hốt. Có thể gặp ảo thị màu sắc rực rỡ mà BN là khán giả của ảo thị, làm

cho BN rất chăm chú, đôi khi rất thích thú nếu là ảo thị kèm theo cảm xúc
dương tính.Ngoài ra có thể gặp ảo thanh, ảo giác xúc giác [40][41]
Cũng như hoang tưởng, diễn biến của ảo giác thường tăng lên về chiều tối.
Tuy nhiên theo nghiên cứu của Caroff (2001) trong rối loạn tri giác thì
ảo giác thính giác lại gặp nhiều nhất chiếm 44%, rồi đến ảo thị chiếm 13%, ảo
khướu 3%, ảo vị chiếm 1%.[56]
Báo cáo của Drachman và Adam (1962) cả 6/6 BN được chẩn đoán
viêm não HSV đều có ảo giác đầy màu sắc và sinh động kèm theo tình trạng
kích động[50].
Himmelhoch(1970) cũng cho thấy 7/8 BN nghiên cứu được chẩn đoán
viêm não đều xuất hiện ảo giác thị giác kèm theo trầm cảm, dễ kích động..thời
gian kéo dài đến 7 tháng (Làm cho trước đó họ được chẩn đoán nhầm là trầm
cảm, tâm thần phân liệt).[30]
Nghiên cứu của Nguyễn Hoan Phú tại Bệnh viện nhiệt đới thành phố
Hồ Chí Minh: cả 8/8 BN được chẩn đoán viêm não HSV đều có rối loạn tri
giác.[53]
+ Đặc điểm rối loạn cảm xúc và hành vi trong HSE người lớn:
Thường do hoang tưởng, ảo giác chi phối. BN thường bàng hoàng lo
sợ, hoảng hốt.hành vi thường ở tư thế phòng thủ hoặc tấn công người khác,
mang tính chất xung động.


20

BN tìm cách chạy trốn khỏi những người tìm cách truy hại mình, mồm
lặp đi lặp lại một số tiếng, la hét, nét mặt hoảng hốt lo âu.Rồi bệnh cảnh đột
nhiên chấm dứt.thời gian thường kéo dài từ nửa giờ đến vài giờ.[31]
Theo Dowel và cộng sự (2000) trong số BN viêm não được đánh giá về
cảm xúc có kết quả 68% có thái độ giận dữ, 67% là lo lắng, 59% dao động khí
sắc và 58% trầm cảm.[32]

Trong báo cáo của Drachman và Adam (1962) 5/6 BN được chẩn đoán
HSE khởi phát bằng các hành vi bất thường: Một BN đóng gói một chiếc vali
lớn cho chuyến đi ngắn ngày trong vòng một tuần. BN khác thay đồ vào ban
đêm để đi tới một đám tang do mình nghĩ ra. Một BN không nhận vợ mình và
một BN khác ngủ đến tận bốn giờ chiều rồi đột ngột rời khỏi nhà không một
lời giải thích.[50]
1.2.3. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về lâm sàng rối loạn tâm
thần trong viêm não ở người lớn
- Caroff (2001) xem xét 62 trường hợp viêm não đã phát hiện những
triệu chứng ban đầu là những hoang tưởng (54%, chủ yếu là hoang tưởng bị
truy hại và hoang tưởng phủ định), ảo giác (trong đó ảothính 44%, ảo thị
13%, ảo khứu 3%, ảo vị 1%) và rối loạn cảm xúc (trong đó trầm cảm 21%,
hưng cảm 6%)[56]. Đôi khi sự suy giảm nhận thức và những dấu hiệu thần
kinh không xuất hiện trong giai đoạn khởi phát như trong thông báo của
Misra và Hay (1971) về 3 trường hợp được chuyển đến một đơn vị tâm thần
với chẩn đoán tạm thời tâm thần phân liệt, sau đó đều được phát hiện viêm
não[60].
-Về tuổi mắc, theo Tyler (2004): dưới 20 tuổi 30%, 21 đến 50 tuổi 20%,
và trên 50 tuổi là 50%. [51]
- Nghiên cứu của Leider (1965) và Gostling (1967) thì chỉ một tỷ lệ nhỏ
bệnh nhân có tiền sử bệnh Herpes ở môi. Bệnh thường khởi phát cấp gồm sốt,


21

co giật ở mọi nhóm tuổi, rối loạn tri giác, vong ngôn, giảm thị trường cùng
với rối loạn hành vi, ứng xử. [48 ],[49 ]
- Drachman và Adam (1962) Thông báo: 5/6 bệnh nhân được chẩn
đoán viêm não HSV khởi phát bằng các hành vi bất thường. Một bệnh nhân
đóng gói một chiếc vali lớn cho chuyến đi ngắn ngày trong vòng một tuần.

Bệnh nhân khác thay đồ vào ban đêm để đi tới một đám tang do mình tưởng
tượng ra. Một bệnh nhân không nhận vợ mình và một bệnh nhân khác ngủ
đến tận 4 giờ chiều rồi đột ngột rời khỏi nhà không một lời giải thích.
Đến giai đoạn toàn phát, mê sảng đều xuất hiện trước khi bệnh nhân rơi
vào tình trạng hôn mê. Trong mê sảng ảo giác xuất hiện đầy màu sắc và sinh
động kèm theo tình trạng kích động. Khi đã thoát khỏi hôn mê, rối loạn hành
vi một lần nữa lại xuất hiện.[50 ]
- Nghiên cứu của Leider (1965), Oson (1967), Tyler (2004) chỉ ra Viêm
não HSV có thể gây ra các triệu chứng khư trú như mất khứu giác, ảo giác vị
giác hay rối loạn trí nhớ rõ rệt bên cạnh sự suy giảm nhận thức.[48],[55],[66],
- Riera-Mestre, Antoni và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
của viêm não HSV ở người lớn trong thời gian 15 năm tại Tây Ban Nha nhân
thấy: trong 35 bệnh nhân được chẩn đoán Viêm não HSV tuổi trung bình 54,9
± 20,4, gặp ở nam 63%, nữ 37%, xảy ra rải rác ở các tháng trong năm, cao
hơn vào mùa thu (46%). Biểu hiện lâm sàng sốt (100%), đau đầu (69%), rối
loạn định hướng (57%), rối loạn ý thức (54%), rối loạn hành vi (54%), liệt
thần kinh (51%), mất ngôn ngữ (40%), buồn nôn, nôn (43%), co giật (40%),
mất trí nhớ (17%).[67]
- Nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp của Raschilas F. và cộng sự Năm
2002 về viêm não HSV ở người lớn cho thấy : Trong số 93 bệnh nhân được
chẩn đoán xác định thì tuổi trung bình là 53,5, nam giới gặp nhiều hơn nữ


22

(nam/nữ : 56/37), nhiệt độ trung bình 38 +_ 0,9 , rối loạn định hướng (76%),
rối loạn hành vi (41%), rối loạn ngôn ngữ (59%), co giật (33%), có 5/93
(5,5%) không thấy dấu hiệu thần kinh bất thường.Kết quả trong 85 bệnh nhân
được theo dõi trong 6 tháng: Tử vong 15%, phục hồi tốt 65%, liệt mức độ
nặng 20%.[68 ]

Những nghiên cứu trong nước:
Do điều kiện tiến hành các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán ở nước ta
còn hạn chế, HSE ở người lớn ít gặp, lại diễn ra rải rác quanh năm nên chưa
có nhiều nghiên cứu chuyên sâu, nhất là về lâm sàng rối loạn tâm thần. Một
số nghiên cứu đã được tiến hành là:
-Nghiên cứu của Nguyễn Hoan Phú tại bệnh viện nhiệt đới thành phố
Hồ Chí Minh từ tháng 6 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007 trong số 110 BN
nghi viêm não điều trị tại bệnh viện được xét nghiệm PCR dịch não tủy có 8
BN dương tính với HSV 1 chiếm 7,3%. Trong 8 BN đó có 6 nam và 2 nữ, tuổi
từ 19- 46, lâm sàng 8/8 BN đều có sốt và rối loạn tri giác, 5/8 BN có cơn động
kinh.[53]
- Nghiên cứu về 28 BN HSE ở người lớn tại khoa thần kinh bệnh viện
Bạch Mai từ 2004 đến 2007 của Lương Thúy Hiền (2011) cho thấy bệnh gặp
ở nam 67,8%, nữ 32,2%, bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi thanh niên và trung niên
(31-45 tuổi chiếm 42,9%). Bệnh khởi phát cấp tính (71,4%) và từ từ (28,6%),
các triệu chứng ở giai đoạn khởi phát hay gặp là sốt (78,6%), nhức đầu
(32,1%), nôn- buồn nôn (25%), co giật (14,3%), liệt khu trú (7,1%). Các triệu
chứng hay gặp ở giai đoạn toàn phát: Sốt (92,8%), rối loạn ý thức(89,3%), rối
loạn tâm thần (82,1%), co giật (39,3%), liệt vận động (42,9%), dấu hiệu
màng não (32,1%), dấu hiệu Babinski (39,3%), liệt thần kinh sọ não (28,6%),
rối loạn thần kinh thực vật (42,9%).[32]


23

- Nghiên cứu của Vũ Minh Điền về 35 BN được chẩn đoán xác định
viêm não HSV điều trị nội trú tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương từ
tháng 9 năm 2007 đến tháng 9 năm 2011 cho thấy :
Tuổi trung bình là 44,23± 20,52 tuổi, thời gian mắc bệnh rải rác trong năm
tuy nhiên gặp nhiều hơn vào mùa hè (từ tháng 5 đến tháng 8 chiếm 57,15%).

Giai đoạn khởi phát: sốt 94,2%, rối loạn ngôn ngữ 80,0%, rối loạn hành
vi 63,7%, buồn nôn- nôn 54,6% cơn động kinh cục bộ 45,7%, giảm hoặc mất
trí nhớ 34,9%.
Giai đoạn toàn phát: rối loạn ý thức 91,4%, rối loạn ngôn ngữ 85,7%
(biểu hiện nói lẩm bẩm một mình, nói khó hoặc không nói được), sốt 80,0%
cơn động kinh 45,7% (đa số là toàn thể), gáy cứng 62,9%, Kernig 45,8%, liệt
khu trú 36,4%, cơn xoắn vặn 28,6%.[54]
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ích (Menson) về 67 trường hợp được
chẩn đoán HSE
Điều trị nội trú tại khoa thần kinh, bệnh viện Bạch mai từ 2012 đến
2013 cho thấy:
Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát:
Giai đoạn đầu có nhiều triệu chứng không đặc hiệu như đau đầu chiếm
95%, sốt 82,1%, rối loạn giấc ngủ 37,3%, chóng mặt 61,2% và mệt mỏi
47,8%, nôn 46,3%. Một số có biểu hiện thần kinh khu trú: Cơn động kinh cục
bộ 32,9%, liệt nửa người 17,9%. Đặc biệt rất nhiều BN đã có các triệu chứng
rối loạn tâm thần: rối loạn ngôn ngữ 44,8%, rối loạn hành vi 34,4%, rối loạn
cảm xúc 22,4%, kích động – loạn thần 28,3% .
Giai đoạn toàn phát:
Sốt chiếm 89,6%, rối loạn ý thức 83,6%, đau đầu 55,2%, nôn 58,5%,
động kinh 49,2%. Liệt thần kinh sọ não hay gặp là liệt dây VII trung ương


24

37,3% , Phản xạ bệnh lý bó tháp (Dấu hiệu Babinski, Hoffman) 46,9%, rối
loạn trương lực cơ, xoắn vặn 32,9%, liệt nửa người 26,9%. Rối loạn ngôn ngữ
68,7%, rối loạn hành vi 49,3%, rối loạn cảm xúc 37,3%, kích động loạn thần
34,8%, ảo giác 19,3%.[59]
1.2.4. Điều trị rối loạn tâm thần trong viêm não ở người lớn.

+ Theo nguyên tắc điều trị rối loạn tâm thần thực tổn:
-

BN được điều trị tại cơ sở chuyên khoa thần kinh để điều trị căn nguyên viêm
não herpes.

-

Nếu có rối loạn tâm thần nặng (kích động, hành vi tự sát..): Mời bác sỹ chuyên
khoa tâm thần hội chẩn để dùng kết hợp an thần kinh liều thích hợp.

-

Liều lượng phải tăng dần dần từ thấp đến liều hiệu quả phù hợp với từng cá thể.
Vì bệnh nhân loạn thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém hơn một cách
đáng kể so với các bệnh nhân loạn thần “nội sinh” khác. [40],[41]
+ An thần kinh(ATK):
Ngày nay nhờ sự tiến bộ của công nghệ hóa dược đã nghiên cứu và cho
ra đời nhiều loại ATK, chia làm 2 nhóm lớn là ATK cổ điển (ATK cũ hay
không điển hình) và ATK mới (hay ATK không điển hình).
- Các thuốc ATK cổ điển (clorpromazin, haloperidol) có cơ chế ức chế
D2 mạnh hơn rerceptor 5-HT nhiều lần nên tác dụng trên triệu chứng dương
tính mạnh, tác dụng trên triệu chứng âm tính ít và thường gây các tác dụng
phụ ngoại tháp. [62] Lưu ý trong trường hợp phải sử dụng ATK cổ điển trên
bệnh nhân HSE, nên tránh loại quá an dịu, kháng cholinergic nhằm tránh ảnh
hưởng lên ý thức của BN[58].
- Các thuốc ATK thế hệ mới (được nghiên cứu nhiều từ thập niên 80
của thế kỷ trước) có cơ chế phong tỏa cả D2 và 5- HT2A. ATK thế hệ mới ức
chế 5- HT2A mạnh hơn D2 (olanzappin, risperidon) do đó làm thuyên giảm cả
triệu chứng dương tính lẫn triệu chứng âm tính và ít gây các triệu chứng ngoại

25

tháp nên được ưu tiên sử dụng. Các thuốc này có hiệu quả với nhận thức trên
cả ba lĩnh vực là chú ý, trí nhớ và nhận biết.[62]
+ Thuốc chỉnh khí sắc- chống co giật: Depakin, cacbamazepin…
Một số nghiên cứu cho thấy các thuốc chỉnh khí sắc - chống co giật có
nhiều tác dụng trong các triệu chứng kích động, bồn chồn hơn là các triệu
chứng loạn thần.
1.3. Mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng rối loạn tâm thần với vùng
não viêm
1.3.1. Vài nét về phân chia các thùy của đại não
Đạinão là phần lớn nhất của não có kích thước trung bình: dài 16 cm,
rộng 14 cm và cao 12 cm. Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng
trước và tầng giữa của hộp sọ, ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não.
Các thùy và các hồi não: Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành 5 thùy:
-

Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán cầu. Ở mặt ngoài, nó nằm trước rãnh trung
tâm và trên rãnh bên. Phần ở mặt trong nằm trên rãnh đai. Mặt dưới
Nằm trước hố não bên. Mặt ngoàithùy trán có 3 rãnh: rãnh trước trung
tâm, rãnh trán trên và rãnh trán dưới, các rãnh này chia mặt ngoài thùy trán
thành 4 hồi: hồi trước trung tâm, hồi trán trên, hồi trán giữa và hồi trán dưới.
Phần thùy trán nằm ở mặt trong bán cầu được gọi là hồi trán trong, phần nằm

-

ở mặt dưới bán cầu là các hồi ổ mắt ngăn cách với hồi thẳng bởi rãnh khửu.
Thùy đỉnh: được giới hạn bởi rãnh trung tâm và rãnh bên ở mặt ngoài, rãnh

dưới đỉnh và rãnh đỉnh – chẩm ở mặt trong. Mặt ngoài thùy đỉnh có 2 rãnh,
rãnh sau trung tâm và rãnh nội đỉnh chia mặt này thành hồi sau trung tâm,
tiểu thùy đỉnh trên và tiểu thùy đỉnh dưới. Phần nằm ở mặt trong bán cầu
được gọi là hồi trước chêm.. Phần lấn vào mặt trong bán cầu của các hồi trước
và sau trung tâm được gọi là tiểu thùy cạnh trung tâm.