ĐÁNH GIÁ PH THỰC QUẢN và áp lực THỰC QUẢN ở NHỮNG BỆNH NHÂN có TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

L DIU HNG

ĐáNH GIá PH THựC QUảN Và áP LựC THựC
QUảN
ở NHữNG BệNH NHÂN Có TRIệU CHứNG
TRàO NGƯợC Dạ DàY - THựC QUảN
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS O VN LONG


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu, Phòng quản lý và đào tạo sau đại học, các phòng, ban
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, các phòng ban của Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo nhiều thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập.
- Phòng khám đa khoa Hoàng Long, Viện nghiên cứu và đào tạo tiêu
hóa, gan mật đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn

thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn sâu sắc đối với các thầy, cô trong tập thể hướng dẫn
khoa học đã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn, chỉ bảo chu đáo và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bản luận văn:
-

GS.TS. Đào Văn Long – Nguyên Giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà
Nội, Nguyên Tổng thư ký hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, Nguyên
Trưởng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, là người thầy đã dành nhiều
thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt

-

quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng – Nguyên Phó trưởng khoa tiêu hóa

-

Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội.
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh – Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại

-

học Y Hà Nội, giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội.
TS. Đào Việt Hằng – Giảng viên bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội.


-

Cùng toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nội tổng hợp, các anh chị

bác sĩ của phòng khám đa khoa Hoàng Long, của Viện nghiên cứu và
đào tạo tiêu hóa, gan mật đã dành sự quan tâm, hướng dẫn, động viên
giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu đề tài này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ Luận văn đã
chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đạt được mục tiêu đã
đề ra và hoàn chỉnh.
Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được sự
động viên, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, những
người thân. Tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc!
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Bác sỹ nội trú Lã Diệu Hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì
công trình nào khác.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Lã Diệu Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng việt
TQ

Thực quản

TNDDTQ

Trào ngược dạ dày - thực quản

BTNDDTQ

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

TQ

Thực quản

BTQ

Thực quản Barrett

CTTQD

Cơ thắt thực quản dưới

CTTQT

Cơ thắt thực quản trên

Tiếng Anh
AET

Acid exoposure time

Thời gian niêm mạc thực quản tiếp

DCI

Distal contractile integral

xúc với acid
Tích phân co bóp thực quản đoạn xa

DL

Distal latency

Thời gian đến khi giảm tốc độ co

EGJ

Esophagogastric Junction

bóp đoạn xa
Vùng nối dạ dày – thực quản

ERD

Erosive reflux disease

Trào ngược có viêm thực quản

FH

Functional heartburn

Nóng rát chức năng

FSSG

Frequency scale for the

Bảng điểm đánh giá tần suất các

GERD

symptom of GERD
Gastroeosophageal reflux

triệu chứng của GERD
Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

GERD

disease
Gastro-esophageal reflux

Bộ câu hỏi về bệnh trào ngược dạ

Q

disease questionnaire

dày – thực quản


HRM

High resolution

Đo áp lực thực quản độ phân giải

IRP

manometry
Integrated relaxation

cao
Áp lực tích hợp khi nghỉ

LES

pressure
Lower esophageal

Cơ thắt thực quản dưới

MII-pH

sphincter
Multichannel intraluminal

Đo trở kháng đa kênh kết hợp đo pH

MNBI

impedance - pH test
Mean nocturnal baseline

thực quản
Trở kháng nền trung bình ban đêm

NERD

impedance
Non-erosive reflux disease Trào ngược không viêm thực quản

PPI

Proton pump inhibitor

Ức chế bơm proton

PSPW

Post-reflux swallow-

Sóng nhu động nuốt xảy ra sau trào

SAP

induced peristaltic wave
Symptom association

ngược
Khả năng triệu chứng liên quan

SI

probability
Symptom index

Chỉ số triệu chứng

TLESR

Transient Lower

Giãn thoáng qua của cơ thắt thực

s

Esophageal Sphincter

quản dưới

UES

Relaxation
Upper esophageal

Cơ thắt thực quản trên

sphincter


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là bệnh phổ biến trên thế giới cũng
như Việt Nam, gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Trào ngược dạ dày - thực quản là tình trạng trào ngược bất thường các
chất trong dạ dày, tá tràng lên thực quản gây ra những triệu chứng hoặc biến
chứng cho bệnh nhân [1]. Bệnh nhân thường có các triệu chứng như: nóng rát
sau xương ức, ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó, nuốt vướng, đau ngực, ho kéo dài hoặc
biểu hiện như hen phế quản…Nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh có
thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như viêm thực quản, loét thực quản,
thực quản Barret, thậm chí là ung thư biểu mô thực quản [1], [2], [3]. Tỷ lệ
mắc GERD chung trên toàn thế giới chiếm khoảng 13%, tuy nhiên rất khác
nhau giữa cách vùng, trong đó khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Nam Á
và Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp nhất là khu vực Đông Nam Á,
Canada và Pháp (dưới 10%) [4].

Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán GERD và các biến chứng
của nó đã và đang cho kết quả tốt, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm
riêng. Các phương pháp thường dùng đó là: các bảng điểm lâm sàng, nội soi
đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương, mô bệnh học và đo pH thực quản 24
giờ [5]. Đối với các bộ câu hỏi bệnh nhân thường không nhớ rõ thời điểm
xuất hiện các triệu chứng, không phân biệt rõ các triệu chứng và dẫn đến sai
lệch trong đánh giá mức độ của bệnh. Nội soi là phương pháp cận lâm sàng
đầu tiên để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương tại thực quản, tuy nhiên có
khoảng 50-60% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực
quản không có tổn thương thực quản trên nội soi, đồng thời với nội soi thông
thường, các tổn thương ở giai đoạn sớm rất khó phát hiện [6].


11

Đo pH thực quản 24 giờ, hay kết hợp đo pH – trở kháng thực quản 24
giờ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GERD, đặc biệt trong những
trường hợp có triệu chứng ngoài thực quản hay không đáp ứng với điều trị
thử. Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) không còn
mới ở thế giới nhưng khá mới mẻ tại Việt Nam, giúp hỗ trợ chẩn đoán, tối ưu
hóa điều trị GERD và làm sáng tỏ thêm cơ chế gây bệnh. HRM giúp khảo sát
áp lực các cơ thắt thực quản, trong đó có cơ thắt thực quản dưới đóng vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của trào ngược dạ dày – thực quản [6], [7].
Ở Việt Nam hiện nay có rất ít các dữ liệu về phương pháp đo pH - trở
kháng thực quản 24 giờ, và chưa có dữ liệu về sử dụng HRM kết hợp với
các phương pháp chẩn đoán khác trong thực hành lâm sàng.Vì vậy, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu: “ Đánh giá pH thực quản và áp lực thực quản
ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản ”
nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá pH thực quản ở các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược

2.

dạ dày – thực quản.
Đánh giá áp lực thực quản ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Sinh lý học thực quản
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ

dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển được hoàn thành bởi nhu động co. Sự đóng kín thực quản phụ
thuộc vào cơ thắt thực quản trên (CTTQT), cơ thắt thực quản dưới (CTTQD),
van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này tạo nên một hàng rào chống sự trào
ngược từ dạ dày lên TQ và từ TQ lên hầu họng.
- Cơ thắt thực quản trên (Upper esophageal sphincter- UES) có tác
dụng ngăn không cho không khí lên ngã ba hầu họng. Lúc nghỉ CTTQT có
một trương lực co cơ ổn định. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong
thực quản hay trong lồng ngực 40-100 mmHg. Khi bắt đầu nuốt, CTTQT giãn
ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng
ngực hay áp lực trong lòng thực quản, thời gian khoảng 1 giây. Cùng với sự
co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. CTTQT còn có tác dụng đề

phòng trào ngược TQ hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyền
dịch acid vào 1/3 trên của TQ.
- Cơ thắt thực quản dưới (Lower esophageal sphincter- LES): CTTQD
giữ một vai trò rất quan trọng trong việc ngăn chặn trào ngược dịch dạ dày lên
thực quản. Nó có tác dụng duy trì vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 1530 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng.
Khi nuốt, CTTQD giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài khoảng 3-5 giây, sự giãn ra
toàn bộ CTTQD khi thực quản co bóp cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một
cách dễ dàng.
- Một số yếu tố giải phẫu: Khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff
đóng lại, góc Hiss sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,


13

tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn quan vùng
CTTQD. Các cột cơ hoành có vai trò tăng cường cho CTTQD nhưng chỉ ở thì
hít vào. Các sợi cơ chéo ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm cũng góp phần tăng
cường và ổn định chức năng CTTQD.
1.2.

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

1.2.1. Định nghĩa
Thuật ngữ “ trào ngược dạ dày – thực quản” dùng để chỉ sự trào ngược
một phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua cơ thắt thực quản dưới.
Bình thường đó là một hiện tượng sinh lý do sự giãn thoáng qua của cơ thắt
dưới thực quản, thường xảy ra vào ban đêm, sau khi ăn, khi thay đổi tư thế
hoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột (ho, hắt hơi, khi tập luyện gắng sức), các đợt
trào ngược này thường rất ngắn, không kèm theo bất cứ triệu chứng gì và
cũng không gây tổn thương viêm thực quản. Trào ngược trở thành bệnh lý khi

nó xảy ra thường xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu chứng, ảnh hưởng
tới chất lượng cuộc sống được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản
BTNDDTQ (Gastroesophageal reflux disease- GERD).
Các nhà bệnh học đã định nghĩa: “Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản là
tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược các chất chứa trong dạ dày
lên thực quản, gây nên những triệu chứng khó chịu và/hoặc những biến
chứng. Trong những nghiên cứu dịch tễ, các triệu chứng nhẹ xảy ra từ 2 ngày
trở lên trong một tuần hoặc các triệu chứng vừa và nặng xảy ra từ 1 ngày trở
lên trong 1 tuần được xem là triệu chứng gây khó chịu và chính bệnh nhân là
người xác định các triệu chứng gây khó chịu hay không [1], [3].
Phân loại: BTNDDTQ được chia làm 2 nhóm là trào ngược dạ dày –
thực quản có viêm thực quản (Erosive reflux disease – ERD) và trào ngược dạ
dày – thực quản không có viêm thực quản (Nonerosive reflux disease –
NERD). Nhóm trào ngược dạ dày – thực quản có viêm TQ bao gồm các triệu
chứng thể hiện có sự phá hủy niêm mạc thực quản, trong khi đó, nhóm trào


14

ngược dạ dày – thực quản không có viêm thực quản thì không có bằng chứng
của phá hủy thực quản trên nội soi và đáp ứng với PPIs ở nhóm này cũng thấp
hơn nhóm ERD [1], [2], [8].
1.2.2. Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản trên thế
giới và ở Việt Nam
Theo nghiên cứu dịch tễ của thế giới, tỷ lệ mắc GERD chung chiếm
khoảng 13%, tuy nhiên rất khác nhau giữa cách vùng, trong đó khu vực có tỷ
lệ mắc bệnh cao nhất là Nam Á và Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp nhất
là khu vực Đông Nam Á, Canada và Pháp (dưới 10%) [4]. Hiện nay, chưa có
dữ liệu tại Châu Phi. Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở các nước phát triển là từ 1048%. Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ được
Nebel và cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy:

tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong
một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng
một lần. Theo số liệu của nghiên cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã
khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng
tháng, tương đương với khoảng 13 triệu, 27 triệu và 61 triệu người dân Mỹ
trưởng thành [9].
Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác. Fujiwara
và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc triệu
chứng BTNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai lần một
tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít hơn hai
lần một tháng. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc BTNDDTQ
của Nhật vào khoảng 6,6% [10].
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn ở độ tuổi
từ 17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần. Tại Phần Lan
trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi


15

qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết
quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng BTNDDTQ [11]. Tại Italia, một
nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đã
nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [12].
Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy yếu tố chủng tộc cũng đóng vai
trò nhất định đến tần suất mắc bệnh, tỷ lệ giữa người da đen và da trắng tại
Mỹ là tương đương (46% và 35%) trong khi đó ở cộng đồng người châu Á thì
tỷ lệ chỉ có 3% [13]. Tỷ lệ mắc như nhau giữa 2 nhóm người Mỹ da đen và da
trắng một lần nữa lại được khẳng định trong một nghiên cứu ở trung tâm y tế

VA (quân đội) cho 496 người. Điều đáng quan tâm ở đây là trong khi tỷ lệ có
triệu chứng nóng rát hàng tháng ở người da đen là 40,6% và ở người da trắng
là 35,3% thì số bị viêm thực quản ở người da trắng là 50% còn ở nhóm da đen
lại chỉ có 23% (p<0,02) [14].
Ở Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ
lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành tại Khoa Thăm dò
chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào
ngược khoảng 7,8% [15]. Theo Quách Trọng Đức và Trần Kiều Miên nghiên
cứu trên 3302 bệnh nhân nội soi với triệu chứng đường tiêu hóa trên thì
15,4% bệnh nhân có viêm trợt thực quản [16].
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều yếu tố tham gia vào bệnh sinh của BTNDDTQ, đặc biệt nhiều
yếu tố cùng một lúc hơn là đơn lẻ từng yếu tố. Bệnh có thể xuất hiện khi:
1.2.3.1. Sự suy yếu của hàng rào chống trào ngược dịch vị
- Cơ thắt thực quản dưới: là thành phần chủ yếu trong hàng rào ngăn
chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, do vậy nó đóng vai trò quan trọng
chính trong bệnh sinh của trào ngược. Bình thường thực quản duy trì một
vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30mmHg, áp lực tăng lên sau


16

bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng.
BTNDDTQ xảy ra khi áp lực CTTQD thấp hơn áp lực trong dạ dày hoặc
khi có hiện tượng giãn tạm thời của cơ thắt thực quản thoáng qua (Transient
lower esophageal sphincter relaxations – TLESRs). TLESRs khi kéo dài và
xảy ra thường xuyên có thể gây nên BTNDDTQ. TLESRs có thể giải thích
cho hiện tượng khoảng 40% bệnh nhân BTNDDTQ có áp lực CTTQD bình
thường. Một số thức ăn, nước uống, thuốc làm giảm trương lực cơ thắt: mỡ,
chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá.... Một số thuốc làm suy yếu cơ thắt: thuốc

kháng cholinergic (anticholinergic), thuốc giãn cơ trơn (tác nhân adrenergic,
aminophylline, nhóm nitrates, chẹn kênh calci, và nhóm ức chế enzym
phosphodiesterase). Cũng có những trường hợp trương lực CTTQD bị suy tự
phát do các bệnh về cơ: chứng xơ cứng bì, teo cơ, nhược cơ... gây nên
BTNDDTQ [17], [18], [19].
- Các yếu tố giải phẫu bị suy yếu:
+ Thoát vị hoành: Thoát vị hoành là nguy cơ độc lập đối với
BNTNDDTQ, là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ tái phát
sớm sau điều trị và thất bại trong điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân
TNDDTQ. Thoát vị hoành qua lỗ thực quản xuất hiện ở hơn 90% số bệnh
nhân bị viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có biến
chứng nghẹt (Esophageal stricture) hoặc thực quản Barret. Thoát vị hoành là
tác nhân bệnh học quan trọng làm tăng số lần thư giãn cơ thắt trong của
CTTQD, làm giảm áp lực CTTQD và làm rối loạn sự thanh thải của thực
quản cũng như làm trầm trọng thêm BTNDDTQ [18], [19].
+ Van Gubaroff, góc Hiss: khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff
đóng lại, góc His sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,
tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn qua vùng
CTTQD. Do vậy khi các yếu tố này suy yếu hoặc khiếm khuyết giải phẫu,
hiện tượng trào ngược rất dễ xảy ra.


17

- Cơ thắt trên thực quản: là cơ chế bảo vệ đầu tiên của cơ thể đối với tổn
thương ngoài thực quản của BTNDDTQ. Bình thường áp lực ở đây cao hơn
áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg. Khi chức năng của
cơ thắt trên suy giảm, các chất trào ngược trong thực quản sẽ dễ dàng đi qua
và vào đường thở, lên miệng. Acid trong chất trào ngược sẽ gây tổn thương
thanh quản, phế quản, phổi, họng, xoang, răng, tạo nên bệnh cảnh đa dạng của

BTNDDTQ.
1.2.3.2. Cơ chế gây tổn thương thực quản
- Vai trò của các yếu tố tấn công: Trào ngược acid lên thực quản là hiện
tượng kích thích chủ yếu trong tiến triển của BTNDDTQ. Những người ủng
hộ quan điểm này cho rằng tăng bài tiết acid dịch vị có liên quan đến viêm
thực quản, bằng chứng là dùng các thuốc ức chế bài tiết acid làm tăng tỷ lệ
điều trị thành công viêm thực quản. Các ion H+ trong dịch trào ngược tiếp xúc
trực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương. Dịch trào ngược lên
thực quản ngoài acid clohydric còn chứa nhiều thành phần khác như pepsin,
muối mật, các enzyme của tụy,… Pepsin làm tăng tính kích thích của trào
ngược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc thực quản, tạo
điều kiện cho ion H+ tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản [17].
- Túi acid sau ăn (acid pocket): Mặc dù giai đoạn thức ăn kích thích tiết
acid tại dạ dày là thời điểm dịch dạ dày ít acid nhất, nhưng người ta lại nhận
thấy đa số cơn trào ngược và nóng rát thực quản lại xảy ra ở giai đoạn sau ăn.
Ngay sau ăn, khi dạ dày chưa kịp nhào trộn thức ăn, có một lớp dịch vị với
pH ~ 2 nằm phía trên lớp thức ăn sát gần tâm vị. Khi có trào ngược, lớp dịch
vị này dễ bị đẩy lên thực quản và gây tổn thương thực quản. Giới hạn phần
gần của túi acid có thể tiến tới và vượt qua CTTQD, sự vượt quá giới hạn của
túi acid liên quan đến BTNDDTQ và độ nặng của thoát vị hoành [18], [20].
- Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếp
liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái sinh


18

mạnh khi bị tổn thương. Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch trào
ngược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm nhập của ion
H+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản.
1.2.3.3. Cơ chế tự bảo vệ của thực quản trước các yếu tố tấn công

Khi có sự trào ngược, lượng dịch dạ dày trào lên thực quản này phải
được nhanh chóng tống đẩy ra khỏi thực quản và lượng acid còn lại ở trong
thực quản phải được trung hoà. Sự thanh thải của thực quản phụ thuộc vào tư
thế của cơ thể và nhu động của thực quản để tống đẩy dịch trào ngược, song
dù sao vẫn còn động lại ít nhiều, sự nuốt nước bọt chứa chất kiềm sẽ trung
hoà nốt lượng acid này. Ở bệnh nhân có BTNDDTQ và viêm TQ thường có
rối loạn co bóp thực quản dẫn đến việc chậm làm sạch thực quản, thúc đẩy sự
phá huỷ niêm mạc thực quản.
1.2.3.4. Sự chậm làm rỗng dạ dày
Sự chậm tống đẩy ở dạ dày hay thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài làm
thức ăn tồn đọng ở dạ dày lâu, dạ dày phải co bóp nhiều gây tăng áp lực của
dạ dày dẫn đến sự chênh lệch áp lực giữa dạ dày và thực quản, mặt khác các
xung động thần kinh đến từ các thụ thể cơ - hóa học ở dạ dày làm thư giãn cơ
thắt dẫn đến sự trào ngược, nhất là giai đoạn sau khi ăn và ở người thường
hay ăn quá no. Khi áp lực trong dạ dày tăng, ít nhiều ảnh hưởng tới nhu động
thuận chiều của thực quản, làm giảm sự thanh thải acid của thực quản. Sự
tăng tiết acid và pepsin của dạ dày cũng kích thích gây thư giãn CTTQD, tăng
thêm sự trào ngược và phá hủy niêm mạc thực quản [18].


19

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Nguồn: theo Kahrilas P.J (2003)
1.2.3.5. HP và sinh lý bệnh của BTNDDTQ
Các nghiên cứu cho thấy giảm tiết acid do nhiễm H.pylori dạ dày có liên
quan đến sự giảm tỷ lệ viêm thực quản, tần suất nhiễm HP không cao trong
BTNDDTQ, thậm chí giảm. Hầu hết các nước có tần suất nhiễm HP cao đều
có tỷ lệ mắc BTNDDTQ thấp. Điều này khiến người ta nghĩ vi khuẩn HP có
vai trò bảo vệ, ngăn ngừa phát triển các triệu chứng và tổn thương viêm thực

quản. Tại Nhật Bản tỷ lệ nhiễm H.pylori là 71% ở những đối tượng không có
triệu chứng và 30% ở những bệnh nhân có viêm thực quản và 0% ở những
bệnh nhân có Barrett đoạn dài. Nhiễm H.pylori và viêm làm giảm bài tiết acid
rõ rệt nhất khi viêm ở vùng thân vị nhờ vậy làm giảm 54% nguy cơ viêm thực
quản. Các chủng CagA, IceA1 và Vac s1 H.pylori thường độc hại hơn, gây
viêm dạ dày nghiêm trọng hơn, liên quan đến loét và ít gặp ở bệnh nhân
GERD.
Một số khác lại cho rằng HP không có vai trò bảo vệ, bằng chứng là sau


20

khi diệt HP các triệu chứng trào ngược giảm, hơn nữa viêm TQ nếu có cũng
thường nhẹ và giảm nguy cơ BTQ, ung thư thực quản. Nhiễm HP có thể làm
thay đổi chức năng CTTQD gián tiếp qua viêm tâm vị, làm cho sự đóng mở
không đúng lúc [17], [21].
1.3.

Chẩn đoán GERD

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1], [3]
BTNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng từ những tổn thương rất nhẹ
không có triệu chứng, không biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực
quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
Những triệu chứng tại thực quản liên quan tới trào ngược
-

Hội chứng trào ngược điển hình:
+ Nóng rát sau xương ức: hay ợ nóng, là người bệnh cảm thấy khó chịu,
nóng rát vùng thượng vị dưới mũi ức lan lên giữa ngực (vùng sau xương ức),

đôi khi lan dọc lên phía cổ- miệng xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc cúi.
+ Ợ: cảm nhận có luồng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào
miệng hay hạ hầu, nhưng không bị nôn ra ngoài, có vị chua hoặc đắng. Dịch
trào ngược này là dịch vị, có thể lẫn thức ăn, cũng có thể là dịch mật từ tá
tràng trào lên. Triệu chứng này có thể là tình trạng thực sự có dịch trào lên
hoặc cảm giác còn thức ăn trong thực quản. Ợ trớ thường xuất hiện sau khi
ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế. Triệu chứng không điển hình của ợ
trớ có thể là nuốt vướng, nuốt nghẹn, cảm giác vướng mắc tại cổ họng. Cả 2
triệu chứng này có giá trị như nhau và độc lập lẫn nhau, điển hình cho
BTNDDTQ, có giá trị chẩn đoán lâm sàng tới 90%.

-

Các triệu chứng không điển hình
+ Đau thượng vị: là triệu chứng hay gặp, có thể là triệu chứng chính tuy
nhiên vẫn còn ít dữ liệu về tỷ lệ có triệu chứng này trong BTNDDTQ.
+ Vướng họng: (có cảm giác như có vật gì ở trong họng), khó nuốt, nấc
từng đợt, thường liên quan đến rối loạn chức năng vận động của thực quản.
+ Hội chứng đau ngực do trào ngược: đau ngực do BTNDDTQ rất khó


21

phân biệt với đau ngực do thiếu máu cơ tim. Thường đau sau bữa ăn, về đêm,
kéo dài vài giờ.
+ Rối loạn giấc ngủ: Một khảo sát trên một dân số lớn đã cho thấy có
25% trong số 15,314 người được hỏi thấy ợ nóng trong khi ngủ, một khảo sát
khác trên bệnh nhân bị bệnh trào ngược cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do ợ
nóng và hoặc ợ trớ là 23- 81%.
Ngoài ra còn có thể có một số triệu chứng: buồn nôn- nôn, đầy bụng,

chậm tiêu, rối loạn đại tiện (táo lỏng thất thường).
Những triệu chứng ngoài thực quản do trào ngược lên cao
-

Các triệu chứng về tai mũi họng:

+ Rối loạn cảm giác tại họng: thường có, dai dẳng, kéo dài. Cảm giác
đau họng, nuốt nghẹn hoặc vướng như có dị vật, vị trí ở sau xương ức hoặc
yết hầu, hoặc chỉ ở một bên cổ, đôi khi lan lên tai.
+ Mũi đau như có dị vật mà không giải thích được, biểu hiện dị cảm ở
mũi xảy ra khi nuốt nước bọt.
+ Viêm tai giữa, viêm xoang: chưa có dữ liệu chính thống nào chứng
minh BTNDDTQ là yếu tố liên quan quan trọng đối với viêm xoang và viêm
tai giữa.
+ Hội chứng ăn mòn răng do trào ngược: tần suất của sự bào mòn răng ở
mặt lưỡi và mặt khẩu cái tăng lên ở những bệnh nhân BTNDDTQ.
-

Các triệu chứng về hô hấp:
+ Viêm thanh quản: 25% số bệnh nhân TNDDTQ bị khản tiếng, nhất là
về buổi sáng. Triệu chứng được cải thiện sau khi điều trị TNDDTQ.
+ Ho, khó thở ban đêm: Ở bệnh nhân hen, tỷ lệ có hội chứng trào ngược
từ 65- 79%. Biểu hiện ở phế quản có thể do co thắt phế quản phản xạ và do
niêm mạc phế quản tiếp xúc với dịch vị acid gây nên, cũng có thể là kết quả
của sự chít hẹp phế quản và sự chít hẹp phế quản được xác định bởi sự tấn
công của acid đối với lớp nhày phế quản.


22

Khi ợ nóng hoặc ợ trớ là triệu chứng nổi bật, có thể chẩn đoán TNDDTQ
với độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 95% [22].
Bảng GERD Q, là một công cụ đơn giản và đã được chứng minh có thể
hỗ trợ việc xử trí BTNDDTQ trong thực hành lâm sàng thường quy, về chẩn
đoán, đánh giá tác động của triệu chứng, theo dõi đáp ứng điều trị.
Bảng FSSG bao gồm các câu hỏi về triệu chứng và tần suất của các triệu
chứng này, đây cũng là một công cụ đơn giản trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị. Với giá trị điểm cắt là 8 điểm bảng FSSG có độ nhạy là 62% và độ
đặc hiệu 59% [23].
Điều trị thử bằng thuốc ức chế tiết acid: là phương pháp có độ nhạy cao,
thực hiện cả ở những cơ sở điều trị chưa có trang thiết bị đầy đủ. Thường
được sử dụng trong chẩn đoán ban đầu bệnh nhân có những triệu chứng ngoài
thực quản không điển hình, bước đầu loại trừ những nguyên nhân khác. Thử
nghiệm này có độ nhạy khoảng từ 70% đến 85%, nhưng độ đặc hiệu thấp.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X- quang dạ dày- thực quản có uống baryt
Chụp thông thường để phát hiện các bất thường hình thái, chức năng vận
động của thực quản: co thắt thực quản, hẹp thực quản, giãn thực quản, loét, u
thoát vị khe, cấu trúc bất thường của thực quản, bệnh lý dạ dày tá tràng kèm
theo. Phương pháp này có độ chính xác không cao so với nội soi ở các trường
hợp viêm nhẹ với độ chính xác từ 0-53%, với mức độ viêm trung bình là 7993% và với trường hợp viêm nặng là 95-100%. Hình ảnh thường gặp khi chụp
XQ là vùng nối giữa thực quản và dạ dày thô. Chụp thực quản đối quang kép
cũng không có giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ
thường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [11].

1.3.2.2. Nội soi thực quản- dạ dày


23

Nội soi là một kỹ thuật tốt trong chẩn đoán các bất thường về cấu trúc và
niêm mạc thực quản (trào ngược, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, thực
quản Barret, hẹp thực quản và tổn thương ác tính). Nội soi được tiến hành khi
các triệu chứng tại thực quản vẫn còn mặc dù đã điều trị theo kinh nghiệm.
Nội soi là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên, được thực hiện có hệ thống khi
xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng gợi ý biến chứng của BTNDDTQ. Theo
thống kê có khoảng 70% các bệnh nhân chưa điều trị và trên 90% ở bệnh
nhân GERD đã điều trị không có tổn thương trên nội soi. Nội soi có độ nhạy
thấp trong việc đánh giá chức năng thực quản, mặc dù có những bằng chứng
gián tiếp để chẩn đoánco thắt tâm vị hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái
toan (Eosinophilic Esophagitis) (ví dụ: ứ đọng thức ăn, thực quản giãn rộng,
thắt chặt vùng nối dạ dày – thực quản…)
Nội soi xác định được một số tổn thương tại thực quản và dạ dày:
- Xác định viêm thực quản: Cách phân loại hay được sử dụng nhất trên
lâm sàng đó là hệ thống phân loại Los Angeles (1999):
+ Độ A: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5 mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của
2 hoặc nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi thực
quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi thực quản [24].
- Xác định tổn thương thực quản Barrett: Trong nội soi có thể nhận diện
biểu mô trụ dị sản trong tổn thương TQ Barrett. Đó là vùng niêm mạc màu đỏ
cam (niêm mạc tuyến) nổi rõ trên nền niêm mạc hồng nhạt của thực quản, bờ
rõ, có khi nổi gờ mỏng, bề mặt tương đối phẳng không bong.
- Xác định dịch trào ngược ở thực quản, dạ dày: số lượng dịch màu sắc

24

dịch có thể trong hoặc vàng khi có trào ngược dịch mật từ tá tràng.
- Xác định một số tổn thương khác ở thực quản:
+ Thoát vị khe
+ Rối loạn sự đóng mở tâm vị, loét, hẹp, ung thư … ở thực quản.
Một số đánh giá mới trong nội soi: Việc sử dụng các kỹ thuật mới như
nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò
quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán BTNDDTQ.
-

Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp (Narrow Banding Imaging) sử dụng
hệ thống lọc chỉ phân tích ánh sáng đơn sắc với hai bước sóng 415nm và
540nm, cho phép phân tích hình ảnh tập trung cao ở những vùng cần phân
tích sâu hơn, do vậy có khả năng đánh giá tốt hơn so với nội soi thông thường

-

hay nội soi có sử dụng hệ thống lọc R/G/B filler.
Nội soi phóng đại với cảm biến trở kháng đặc biệt đã được giới thiệu
để đo trở kháng cơ bản trong niêm mạc thực quản khi được đặt trực tiếp lên
bề mặt niêm mạc. Giá trị trở kháng niêm mạc thực quản ở những bệnh nhân
GERD hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan thấp hơn có ý nghĩa so với
không TNDDTQ (xét nghiệm đo pH âm tính, co thắt tâm vị và người khỏe
mạnh), với độ đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa (95%) và giá trị tiên đoán dương
(96%) so với đo pH không dây (wireless pH monitoring ) (tương ứng là 64%
và 40%) [6].
1.3.2.3. Đo trở kháng thực quản
Phương pháp đo trở kháng thực quản cho phép phát hiện trào ngược dạ

dày thực quản dựa trên những thay đổi trong trở kháng của dòng điện giữa hai
điện cực khi chất lỏng hoặc khí di chuyển giữa chúng. Phương pháp đo sử
dụng một catheter bao gồm nhiều nhiều vị trí nhận cảm trở kháng dọc theo
chiều dài được đặt trong lòng thực quản. Khi chất lỏng có độ dẫn điện cao di
chuyển giữa hai vòng điện cực sẽ làm trở kháng giảm. Ngược lại, khi khí có
độ dẫn điện rất thấp di chuyển lại làm tăng trở kháng. Sự khác biệt trong con
đường dẫn điện của chất lỏng, khí, hoặc hỗn hợp (chất lỏng khí) trong lòng
thực quản cho phép phân biệt các thành phần có trong thực quản và trình tự


25

thay đổi trở kháng trong các phân đoạn khác nhau cho phép nhận biết dòng
chảy theo hướng nuốt hay trào ngược. Tuy nhiên phương pháp này có nhược
điểm là không xác định được tính chất của luồng trào ngược lên là acid hay
không phải acid.
-

Trào ngược chất lỏng (Liquid reflux)
Trào ngược dạ dày - thực quản được phát hiện khi có sự giảm xuống đột
ngột của trở kháng, bắt đầu từ mức cơ thắt thực quản dưới và lan truyền đến
các phân đoạn đo trở kháng gần hơn (hình 2). Các nghiên cứu chỉ ra rằng trào
ngược dịch được xác định khi trở kháng giảm khoảng 50-60% so với giá trị
nền. Đo trở kháng rất nhạy trong việc phát hiện khối lượng nhỏ chất lỏng trào
ngược lên thực quản tuy nhiên phương pháp này lại không thể ước lượng
được lượng dịch trào ngược lên là bao nhiêu [7].

Hình 1.2: Hình minh họa đo trở kháng kết hợp đo pH ở thực quản và dạ dày
-

Trào ngược khí
Trào ngược khí (với độ dẫn điện rất thấp) làm tăng nhanh giá trị trở