Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi tai mũi họng trong hội chứng trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Trào ngược dạ dày thực quản GER (Gastroeosophageal Reflux- TNDDTQ)
là dịch vị của dạ dày đi ngược lên vùng thực quản qua tâm vị. Nó có thể là một
hiện tượng sinh lý bình thường sau khi ăn no, uống nhiều rượu bia và có thể
xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Trào ngược dạ dày thực quản trở thành bệnh lý khi
lượng dịch vị dạ dày tràn vào thực quản vượt quá giới hạn cho phép, acid có
thể di chuyển xa hơn tới vùng họng miệng, họng mũi, hạ họng và thanh quản
gây ra các triệu chứng khó chịu hay biến chứng và các tổn thương thực thể
của niêm mạc như phù nề xung huyết hoặc loét niêm mạc. Các triệu chứng
của bệnh TNDD-TQ là: cảm giác ợ nóng, ợ chua, núng rỏt sau xương ức, cảm
giác nuốt nghẹn ở cổ, nuốt khó hoặc nuốt đau, đau tức ngực không do bệnh
tim, ho dai dẳng hoặc ho co thắt nhất là về đêm, núng rỏt họng, khàn tiếng,
khó thở kiểu hen. TNDDTN còn có thể gây ra viêm hạt, u hạt Granuloma, ung
thư thực quản, hạ họng và thanh quản[14],[33],[44]. Theo các nghiên cứu của
một số tác giả nước ngoài: có đến 7% dân số có triệu chứng núng rỏt sau
xương ức hàng ngày, 20-40% trong số đó được phát hiện có bệnh trào ngược
dạ dày thực quản [38] và gần đây theo Allescher đó cú tới 10-20 % người dõn
cú biểu hiện trào ngược và có tới 30-50 % trong số đú cú trợt hoặc loét thực
quản khi nội soi kiểm tra[14]. Trong số bệnh nhân đến phòng khám TMH có
khoảng 10% được phát hiện có bệnh trào ngược dạ dày thực quản [14],[16],[18].
Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các biến chứng dựa vào
các triệu chứng lâm sàng và cỏc xột nghiệm(chụp thưc quản khi cho bờnh
nhõn uống Barium, nội soi dạ dày tá tràng, đo pH 24 giờ tại thực quản hoặc
chụp cintigraphy thực quản)[14],[22],[42].

2
Trào ngược dạ dày thực quản đã được một số tác giả trên thế giới nghiên

cứu từ đầu thế kỷ XX[30], các triệu chứng ở TMH như viêm thanh quản, hen
phế quản, ho kéo dài cũng được các tác giả nghiên cứu và được gọi là LPR
(Laryngo- Pharyngeal Reflux) [16],[18],[49],[50]. Các biểu hiện tại TMH của
bệnh trào ngược dạ dày thực quản là các triệu chứng bên ngoài thực quản và
không điển hình đã dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị làm cho các triệu
chứng kéo dài, trở nên mạn tính. Do vậy nhiều tác giả đưa ra chiến lược quản lý
chẩn đoán, điều trị TNDDTQ cần phải có các nhà chuyên khoa tiờu hoỏ (chuyờn
về DD-TQ), hô hấp, TMH, nhi khoa, dược học [16], [18], [20], [24], [25], [29],
[41], [52]. Ở nước ta đó cú một vài nghiên cứu về trào ngược dạ dày thực
quản, ở chuyên khoa tiờu hoỏ, nhi khoa quan tâm trong vài năm gần đây
[2],[4],[12]. Cũn cỏc nghiên cứu về bệnh trào ngược DD-TQ biểu hiện ở vùng
TMH chưa có một nghiên cứu thực sự nào vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi TMH trong hội
chứng trào ngược DD-TQ ở người lớn” với 2 mục tiêu sau:
MỤC TIấU
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi Tai-Mũi-Họng
trong hội chứng trào ngược dạ dày- thực quản.
2. Đối chiếu bệnh lý Tai-Mũi-Họng với nội soi thực quản, phân loại
trào ngược và đề xuất qui trình chẩn đoán trào ngược trong Tai-
Mũi-Họng









3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. Lịch sử nghiên cứu về TNDD-TQ
Trào ngược dạ dày thực quản đã được nghiên cứu trên thế giới từ
những năm đầu thế kỷ 20. Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được
bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên
quan giữa triệu chứng núng rỏt sau xương ức và viêm thực quản trào ngược,
năm 1946 Allison đã mô tả thoát vị hoành như một yếu tố nguyên nhân của
hội chứng trào ngược dạ dày thực quản. Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên
tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quản thấy được mối liên hệ trào ngược
với trương lực cơ thắt dưới thực quản. Ngày nay người ta nhận thấy rằng
bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có
một số yếu tố liên quan đến giải phẫu và sinh lý. Năm 1989 một bước ngoặt
quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong
điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản[30]
Một số tác giả nước ngoài cũng đã nghiên cứu về mối liên quan của
các bệnh lý tai mũi họng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản như: ho và viêm
thực quản trào ngược ở trẻ em[30],[21],[15] những tiến bộ trong điều trị bệnh
trào ngược dạ dày thực quản có ho mạn tính ở người lớn[32], viêm thanh quản
với bệnh trào ngược dạ dày thực quản[16],[17],[18],[20]. Ngày càng có nhiều
nghiên cứu về các biểu hiện của TMH trong bệnh lý trào ngược DDTQ
[16],[18],[19],[20],[49],[50]. Năm 1968 Cherry mô tả về các triệu chứng bên
ngoài thực quản do trào ngược, Koufman 1991 nhận xét các biểu hiện TMH
trong bệnh lý trào ngược, 2005 Ford ra danh từ Laryngopharyngeal reflux
(LPF) [16] và từ đó đến nay ngày càng nhiều công trình nghiên cứu về chẩn

4
đoán và điều trị ; đo pH thực quản 24h về bệnh lý trào ngược DD-TQ và các

biến chứng của nó [40],[42],[46],[48].
1.2. Đặc điểm về dịch tễ học
1.2.1. Tần số mắc bệnh
Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản là bệnh lý thường gặp và tỷ lệ mắc
ở các nước trên thế giới là khác nhau. Ở các nước tây Âu và bắc Mỹ tỷ lệ mắc
bệnh khoảng 10- 20%. Theo nghiên cứu của Gallup 1988 và Richter 1992 có
khoảng 7- 10% dân số Mỹ có triệu chứng ợ nóng (heartburn) hàng ngày, và
có khoảng 20-40% trong số đó được xác định là có bệnh lý trào ngược dạ dày
thực quản ở các mức độ khác nhau [30]. Ở Pháp gặp từ 20- 35 % người lớn có
biểu hiện TNDD-TQ với các mức độ khác nhau [52]. Ở Nam Mỹ và Thổ Nhĩ
Kỳ tỷ lệ này là khoảng 10%. Ở châu Á tuỳ theo vùng và nghiên cứu khác
nhau tỷ lệ khoảng 1.6- 10.5% [38]. Theo nghiên cứu của Wong tại HongKong
2003 có khoảng 2.5% dân số có triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày-
thực quản 1lần/tuần. Ho nghiên cứu tại Singapore 1.6% 1lần/tuần. Talley
nghiên cứu tại Australia 18% 1lần/tuần [16],[30],[38]. Đặc biệt ở trẻ em gặp
tới 20 % ở năm tuổi đầu tiên[52].
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến trào ngược DD-TQ.
- Giới tính và độ tuổi không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ mắc của bệnh
trào ngược dạ dày thực quản. Nhưng ở trẻ nhũ nhi thì TN được coi là
bệnh nặng và nguy hiểm, thậm chí có thể gây chết đột ngột [52].
- Béo phì, các nghiên cứu cho thấy những người bị béo phì có nguy cơ
mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản cao hơn.
- Thức ăn có nhiều mỡ, uống rượu, hút thuốc, các thuốc ức chế α , kháng
tiết choline, theophylline; có thể gây tăng khả năng trào ngược.

5
1.3. Giải phẫu họng-thanh quản và thực quản-dạ dày
1.3.1. Giải phẫu họng-thanh quản

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ trong [8]

Họng là một ống cơ-màng dài 12-14 cm có hình dạng như một hình
nón lộn ngược. Nó trải dài từ nền sọ đến bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt
sống cổ VI), nó liên tiếp với tiếp với thực quản tại miệng thực quản. Họng là
ngã tư của đường ăn và đường thở, họng nối liền với mũi ở phía trên, với
miệng ở phía trước, với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Họng được
chia thành 3 phần:
Họng mũi (vòm mũi họng): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở phía sau
của 2 lỗ mũi sau. Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên
làm thành hình vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thụng lờn thựng tai và
hố Rosenmuler. Phía dưới mở thông với họng miệng.
Họng miệng: phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng
thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách;

6
Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi, hai thành bên có
amidan họng hay amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan.


Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ sau [8]
Họng thanh quản (hạ họng): đi từ ngang tầm xương móng xuống
miệng thực quản, có hình cái phễu, miệng mở to thông với họng miệng, đáy là
miệng thực quản. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước
phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản.
Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu thanh thiệt
của thanh quản hợp với thành bên họng tạo thành máng họng-thanh quản hay
xoang lê.

7
Niêm mạc họng liên tiếp với niêm mạc của ổ mũi, niêm mạc vòi tai,
niêm mạc khoang miệng và niêm mạc thanh quản. Niêm mạc vùng họng bình

thường có màu hồng, nhẵn và hơi ướt. Biểu mô phủ vùng họng gồm: biểu mô
hô hấp có lông chuyển còn gọi là biểu mô trụ có tơ là biểu mô trụ giả tầng có
nhiều tế bào hình trụ rất dài, có kích thước khác nhau, có chân cắm vào màng
đáy (cảm tưởng là lát tầng); Biểu mô Malpighi: bề mặt nhiều lớp tế bào dạng
thượng bì không dày lắm chứa nhiều Glycogen, ở đáy và giữa là các tế bào
dài hay bầu dục xếp nhiều tầng cú cỏc sợi Keratin loại biểu mô này có nhiều
nụ tế bào chui vào lớp đệm, nhưng màng đỏy rừ và liên tục. Ở người trưởng
thành có hiện tượng quá sản khá phổ biến; Biểu mô trung gian (chuyển tiếp)
là loại biểu mụ lỏt tầng, các tế bào thưa và mỏng, thường gặp xen kẽ giữa các
biểu mô hô hấp và biểu mô Malpighi. Khi bị tác động của vi khuẩn, virut, các
yếu tố vật lý, hoá học vào niêm mạc vùng họng đều có thể gây ra các triệu
chứng trên lâm sàng.


Hình 1.3. Thanh quản bình thường thỡ hớt vào[8]


8
Thanh quản: ở ngay dưới trước của họng nằm ở vùng cổ giữa, dưới
xương móng và đỏy lưỡi.Nú mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới
là khí quản.Thanh quản cấu tạo bởi một khung gồm 9 loai sụn khác nhau, liên
kết với nhau bởi các dây chằng, các khớp và cơ. Mặt trong thanh quản lát
bằng biểu mô hô hấp là các tế bào trụ, đi từ bờ tự do dây thanh là biểu mô
Malpighi. Từ trên xuống có: tiền đình thanh quản là khoang mở lên phía trên,
băng thanh thất, buồng Morgagni, thanh môn là khoảng giữa 2 dây thanh, hạ
thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản, hai xoang lê ở phía
ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng. Thanh quản cú cỏc chức năng: thở,bảo
vệ đường thở, nói và nuốt.
1.3.2. Giải phẫu thực quản
1.3.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí.

Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu
trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào
bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng ( tâm vị ), đổ vào dạ
dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang
trung bình 2 - 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn,
chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.
1.3.2.2. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất
sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng.
Như vậy thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực
dài 16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.
- Ở cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào thành
màng của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh quản

9
quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. Phía sau liên
quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. Hai bên liên
quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).



Hình 1.4. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản [8]

10
- Phần thực quản ngực liên quan: Phía trước với khí quản và phế quản
gốc trỏi (gõy hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái)
và cơ hoành. Phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc

đơn, động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngược trái, động mạch dưới đũn trỏi, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
1.3.2.3. Cấu tạo thực quản

Hình 1.5. Chỗ nối hầu và thực quản [8]

11
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài. Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.
- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các
thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực
quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên,
vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít
hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn
gọi là gân nhẫn- thực quản. Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi dính
vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và cơ
phế quản- thực quản. Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía sau
với cơ khít hầu dưới; Ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa
nhiều mạch máu, thấn kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô vẩy dày, chắc, sừng hoá, có
các nguyên bào hắc tố, lớp tế bào đáy chiếm từ 10 - 15% bề dày niêm mạc,
các nhú mô liên kết cao khoảng 50 - 60% chiều cao của lớp biểu mô. Phớa
dưới niêm mạc là lớp đệm và lớp cơ liêm. Lớp niêm mạc ở vị trí nối với tõm
vị dạ dày có dạng biểu mô trụ tương ứng với đường Z trên nội soi (lớp biểu

mô trụ giống biểu mô tõm vị của dạ dày). Đoạn nối giữa hai lớp biểu mô này
thường không đều.
- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau
xương ức…

12
1.3.2.4. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần
xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và
động mạch hoành dưới.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; Ở ngực
đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; Ở bụng đổ vào tĩnh
mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.
- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi cỏc nhỏnh của thần
kinh thanh quản quặt ngược và cỏc nhỏnh từ thần kinh giao cảm cổ; Đoạn ngực
do cỏc nhỏnh của thân X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần kinh
tạng lớn; Đoạn thực quản bụng được chi phối bởi cỏc nhỏnh của hai thân X, thân
giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh hoành dưới.
1.3.3. Giải phẫu dạ dày

Hình. 1.6. Chỗ nối thực quản dạ dày [8]

13
1.3.3.1 Hình thể ngoài
Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiờu hoỏ, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm ở thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. Hình thể
của dạ dày thường thay đổi. Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh,
1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500-2000 ml khi trưởng thành. Dạ dày rỗng hình

chữ J với 2 thành trước và 2 bờ cong bé và lớn, hai đầu tâm vị ở trên và môn
vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là tâm vị, đáy vị, thân
vị, phần môn vị và môn vị.
- Tâm vị: Nối tiếp với đầu dưới thực quản tại lỗ tâm vị, lỗ này như một
cái van ngăn cho thức ăn từ dạ dày trào ngược vào thực quản (van này còn gọi
là cơ thắt dưới thực quản hay cơ thắt tâm vị), bản chất và cơ chế hoạt động
của cơ này được giải thớch:Ở đầu trên của dạ dày đoạn nối với đầu dưới thực
quản có cơ thắt dưới thực quản (cơ thắt tâm vị), có khả năng ngăn thức ăn trào
ngược từ dạ dày vào thực quản nhưng bản chất nó không phải là cơ thắt giải
phẫu rõ ràng. Cơ chế hoạt động của cơ thắt dưới thực quản được đề xuất theo
những cơ chế sau đây, mỗi cơ chế dựa trên một bằng chứng thực nghiệm và
lâm sàng:

Hình 1.7. Cấu tạo dạ dày[8]

14
1. Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày có tác dụng như một
cái van
2. Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống như
van
3. Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải
là một cơ thắt giải phẫu
4. Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị có tác dụng hoặc như
một cơ thắt hoặc nếu không thì duy trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào
dạ dày
5. Trục phải cơ hoành có tác dụng như một đòn chẹn đối với phần dưới
thực quản vì thực quản chạy qua cơ hoành
6. Áp lực dương trong ổ bụng ộp lờn cỏc thành của đoạn thực quản trong ổ
bụng
- Đáy vị: Là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn

cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị (tạo với thực
quản bụng thành một góc nhọn)
- Thân vị: Nối tiếp ở dưới đáy vị hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2 bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ.
- Phần môn vị: Gồm 2 phần là hang môn vị và ống môn vị
- Môn vị: là đoạn nối thông với tá tràng.
1.3.3.2. Liên quan của dạ dày
- Thành trước: Liên quan với thành ngực ở trên. Dạ dày liên quan với
các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi
trái, tim và màng ngoài tim và thuỳ gan trái; Liên quan với thành bụng ở dưới.

15
Dạ dày nằm sát thành bụng trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới
gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
- Thành sau: Phần đỏy tõm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng
vị hoành gắn vào. Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó
dạ dày liên quan với đuôi tuỵ, rốn lách, thận và thượng thận trái. Phần ống
môn vị nằm tựa lên mặt trên mặc treo kết tràng ngang qua đó liên quan với
góc hỗng tá tràng và các quai ruột non.
- Bờ cong vị nhỏ: Có mặc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa động mạch
bờ cong vị nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết.
- Bờ cong vị lớn: Gồm đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan
với lách; Đoạn có dây chằng lách chứa động mạch vị ngắn; Đoạn có mặc nối
lớn chứa động mạch bờ cong vị lớn.
1.3.3.3. Cấu tạo của dạ dày từ ngoài vào gồm 5 lớp:
- Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự
liên tục của mạc nối nhỏ phủ 2 mặt trước và sau của dạ dày. Đến bờ cong vị
lớn chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
- Tấm dưới thanh mạc: Là một tổ chức liên kết rất mỏng

- Lớp cơ gồm 3 lớp từ ngoài vào là: Cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo
- Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết rất lỏng lẻo và dễ bị xô đẩy.
- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của dạ dày, khá dày, bề mặt trơn nhẵn,
mềm và nhớt, có mầu hồng nhạt ở gần môn vị và mầu đỏ hay đỏ nâu ở phần
còn lại. Ở tình trạng co, niêm mạc có nhiều nếp nhăn gọi là các nếp dạ dày,
phần lớn theo chiều dọc, rõ nhất về phía môn vị và dọc theo bờ cong lớn. Nếu
soi kính lúp có thể thấy bề mặt niêm mạc có đầy những diện nhỏ hình đa giác,
gọi là các diện dạ dày kích thước thay đổi từ 1-6 mm, ngăn cách bởi những

16
đường rãnh hẹp. Trong diện cú cỏc tiểu hõm dạ dày là những ổ lõm hẹp
khoảng 0,2 mm đường kính, hình thể và chiều sâu khá thay đổi. Đỏy cỏc hừm
là miệng đổ vào của các tuyến dạ dày. Niêm mạc ở phần môn vị dạ dày cũn
cú những nếp nhăn gọi là các nếp nhung mao.
1.3.3.4. Cấu tạo mô học và tế bào học của niêm mạc dạ dày

Hình 1.8. Niêm mạc dạ dày [8]
- Khắp bề mặt niêm mạc dạ dày được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu
mô tiết nhầy hình trụ, tiết ra chất nhầy hay niêm dịch có tác dụng làm trơn và
bảo vệ dạ dày khỏi tác dụng của các chất tiết acid và enzym của bản thân nó.
- Các tuyến dạ dày gồm ba loại: các tuyến tâm vị, các tuyến chính của
thân vị và đáy vị, các tuyến môn vị.
+ Các tuyến tâm vị: thưa thớt, ở một vùng nhỏ gần lỗ tâm vị; một số là
những tuyến hình ống đơn, một số khác là những tuyến kép. Tuyến gồm
nhiều các tế bào tiết nhầy, ớt cỏc tế bào tiết acid và enzym.

17
+ Các tuyến chính của thân vị và đáy vị: có từ 3-7 tuyến đổ vào mỗi
tiểu hõm dạ dày. Đó là những tuyến biệt hoá nhất về mặt tế bào học, gồm ít
nhất 4 loại:

 Các tế bào chính ( tiết Pepsin hoặc enzym), đặc biệt ở vựng đỏy
tuyến, là nguồn chế tiết các enzym tiờu hoỏ của dạ dày.
 Các tế bào thành (tiết acid), lớn, trơn, ưa eosin, nhiều nhất ở các
thành bên và gần ống tuyến, nằm cách quãng và áp vào mặt ngoài
của các loại tế bào khác.
 Các tế bào tiết nhầy, nằm rải rác ở giữa các loại tế bào khác và đặc
biệt có nhiều quanh cổ các tuyến, là các tế bào tiết nhầy điển hình.
 Các tế bào ngấm bạc có ở mọi tuyến dạ dày, song thường gặp ở các
tuyến thân vị và đáy vị nhiều hơn ở các tuyến môn vị. Thường nằm
ở phần sâu của tuyến, giữa các tế bào tiết enzym và màng đáy, hiếm
khi tới lòng tuyến. Chúng thuộc một phần của hệ thống nội tiết vị
tuỵ tiểu tràng.
 Các tế bào trụ không biệt hoá có mặt với một số ít và có vẻ là
nguồn tế bào thay thế mới cho những tế bào bị mất đi. Các tế bào
nhầy ở bề mặt sống khoảng 3 ngày, ở vùng cổ tuyến sống khoảng 1
tuần. Các loại tế bào khác có vẻ sống lâu hơn nhiều.
+ Các tuyến môn vị: mỗi tuyến gồm 2 hay 3 ống lượn ngắn, đổ vào một
tiểu hõm hình nón chiếm khoảng 2/3 chiều dày niêm mạc, các tế bào biểu mô
chủ yếu là kiểu tiết nhầy và hiếm gặp các tế bào acid. Các tế bào đó tiết ra nội
tiết tố ruột gastrin, do kích thích cơ học và có tác dụng làm tăng nhu động của
dạ dày và hoạt động tiết dịch của các tế bào chính và các tế bào tiết acid. Các
tế bào tiết acid tuy có ít nhưng cũng vẫn có mặt ở các tuyến môn vị. Ở người

18
trưởng thành nó cũng có thể xuất hiện cả ở niêm mạc tá tràng, ở phần đầu gần
môn vị.
- Giữa các tuyến và lỏ riờng là mô liên kết và mô lympho. Có chỗ mô
này tập hợp thành những đám nhỏ giống như những nang bạch huyết ruột và
được gọi là các nang bạch huyết dạ dày.
- Trong niêm mạc ở dưới các tuyến là một lớp các sợi cơ trơn mỏng gọi

là lá cơ niêm mạc gồm một lớp sợi vòng ở trong và một lớp sợi dọc ở ngoài.
1.3.3.5. Sinh lý bài tiết dịch vị
- Nguồn gốc, tính chất và thành phần dịch vị: dạ dày bài tiết khoảng 1-3
lít dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất lỏng không mầu, quánh. Dịch vị có
nồng độ acid HCL cao (khoảng 150 mmol/lit, pH≈ 1) và chứa pepsin, lipase,
yếu tố nội, chất nhầy.
+ Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh acid nằm ở niêm mạc vựng thõn và
đáy vị dạ dày bài tiết. Các tuyến này gồm 4 loại tế bào (1) Tế bào viền bài tiết
acid HCL và yếu tố nội, (2) tế bào chính bài tiết pepsinogen và lipase dạ dày,
(3) tế bào nội tiết gồm nhiều tế bào ưa crụm bài tiết histamin, tế bào D sản
xuất somatostatin, (4) tế bào cổ bài tiết chất nhầy.
+ Các tuyến tâm vị khu trú ở niêm mạc tâm vị chủ yếu bài chất nhầy.
+ Các tuyến môn vị khu trú ở niêm mạc vùng hang và chứa các tế bào
sản xuất chất nhầy và pepsin, tế bào G sản xuất gastrin và tế bào D sản xuất
somatostatin.
+ Bề mặt dạ dày được lát bằng các tế bào biểu mô hình trụ bài tiết chất
nhầy và dịch kiềm giàu bicarbonat.
- Bài tiết acid HCl quá trình tạo HCl diễn ra như sau:

19
+ Bên trong bào tương, CO2 kết hợp với H
2
O dưới tác dụng xúc tác của
enzym carbonic anhydrase (CA) để tạo thành H
2
CO
3
sau đó H
2
CO

3
phân ly
thành ion H
+
và HCO
3
-
. Ion H
+
được bài tiết tích cực vào lũng kờnh, đồng thời
ion K
+
đi vào tế bào. Sự trao đổi tích cực giữa 2 ion này xảy ra dưới tác dụng
của bơm H
+
- K
+
- ATPase và được gọi là bơm proton.
+ Ion Cl
-
được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào trong bào
tương của tế bào viền, sau đó khuyếch tán vào lũng kờnh.
+ Tại lũng kênh ion H
+
và ion Cl
-
kết hợp với nhau để tạo thành HCl.
+ Ion HCO3
-
được tạo ra trong tế bào viền sẽ trao đổi với ion Cl

-
theo cơ
chế đồng vận chuyển ngược chiều để ra dịch ngoại bào và kết hợp với ion Na
+

tạo thành NaHCO3.
Như vậy việc tạo thành HCl có vai trò của bơm proton và bơm này bị ức
chế bởi Omeprazol.
+ Nước từ dịch ngoại bào đi qua tế bào vào kênh để cân bằng áp xuất
thẩm thấu. Kết quả là khi HCl được bài tiết vào lòng ống tuyến dạ dày thì
NaHCO3 được đưa thêm vào máu. Vì vậy sau một bữa ăn no, pH của máu có
thể tăng lên.
- Vai trò của HCl:
+ Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen.
+ Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động.
+ Sát khuẩn: tiêu diệt các vi khuẩn có trong thức ăn.
+ Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi cơ thịt.
+ Thuỷ phân cellulose ở thực vật.
+ Tham gia vào cơ chế đóng mở cơ thắt dưới thực quản và cơ thắt môn vị.

20
1.3.3.6. Sinh lý nuốt
Nuốt là động tác bán tự động có cơ chế phức tạp được chia làm 3 giai đoạn:
giai đoạn có ý thức, giai đoạn họng (không có ý thức), giai đoạn thực quản.
- Giai đoạn nuốt có ý thức: Viên thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử
động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn vào họng. Bắt đầu từ đây, nuốt trở
thành phản xạ tự động.
Giai đoạn họng (không có ý thức): Viên thức ăn kích thích vùng cảm
nhận nuốt quan vòm họng, đặc biệt các cột hạnh nhân. Xung động truyền về
trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây IX. Từ

trung tâm, xung động theo các dây thần kinh V, IX, X và XII đến họng và
thực quản gõy cỏc cơ của họng theo trình tự sau:
+ Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức
ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một
rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những
thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra
trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây
chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn
không cho thức ăn đi vào khí quản.
+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt
họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy
thức ăn từ họng vào thực quản.
- Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 2 giây.
- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ
họng vào dạ dày nhờ cỏc súng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong
thực quản khoảng 8 đến 10 giây. Nếu người ta ăn ở tư thế đứng thì thức ăn sẽ

21
được chuyển nhanh hơn (chỉ mất khoảng 5 đến 8 giây) do tác dụng của trọng
lực kéo thức ăn xuống. Cỏc súng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi
dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản. Khi
sóng nhu động ở thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dưới thực quản giãn ra, đồng
thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy
nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dưới thực quản ở trạng thái co trương lực để
ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản.
1.4. Bệnh học trào ngược dạ dày-thực quản
1.4.1. Sinh lý bệnh học
Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào

ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và khụng gõy hệ quả
gỡ. Cú một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm nhiều yếu tố:
- Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố rất quyết định trong
hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Nú cú vai trò rất quan trọng trong
việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCI của dịch dạ dày. Bình thường cơ
thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn
không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy nhiên, vẫn có lúc
trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản.
- Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực
quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch
vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.
- Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.
Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào
ngược dạ dày thực quản. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ
thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do :

22
- Sự dãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn.
- Thoái vị hoành.
- Rối loạn nhu động thực quản.
- Giảm tiết nước bọt (thuốc lá) và Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt
dưới thực quản như các thuốc secretin, cholộcystokinine, glucagon;
các thuốc kích thích thụ cảm β, ức chế α , kháng tiết choline, thuốc
theophylin; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ,
uống rượu, bia,…
1.4.2. Chẩn đoán trào ngược dạ dày- thực quản
1.4.2.1. Khái niệm.
- Trong các điều kiện sinh lý, trào ngược DD-TQ có thể xảy ra khi
trương lực cơ thắt thực quản dưới giảm từng lúc nhất là sau khi ăn, khi thay
đổi tư thế hoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột: ho, hắt hơi, luyện tập thể thao…

khụng gõy hậu quả gì.
- Hội chứng TNDD- TQ là thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng các thành
phần trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây ra triệu chứng khó chịu hoặc
gây biến chứng. Theo tiêu chuẩn Rome II, Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
bằng các triệu chứng điển hình hoặc không, tái đi tái lại kéo dài, có hoặc
không có các tổn thương thực thể. Các triệu chứng xuất hiện tối thiểu 12 tuần
trong 1 năm, liên tục hoặc không và tối thiểu 1 ngày trong 1 tuần [43].
- Viêm thực quản do trào ngược là hiện tượng thực quản bị viêm do
tiếp xúc với các chất gây ra do trào ngược. Khi không có tổn thương thực
quản trên nội soi gọi là “ TNDD- TQ không có loét trợt “, khi có tổn thương
trên nội soi gọi là “ TNDD- TQ cú loột trợt” [38].
- Trào ngược acid khi pH thực quản dưới 4 và trào ngược không acid
(kiềm) khi pH trên 4. Bình thường pH thực quản gần bằng 7[42].

23
1.4.2.2. Chẩn đoán.
a. Lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng gồm có 3 nhóm:
* Các triệu chứng điển hình tại cơ quan tiờu hoỏ:
- Núng rát sau xương ức là thuật ngữ dùng để mô tả một triệu chứng
đặc biệt. Núng rỏt sau xương ức là biểu hiện đau hoặc khó chịu thường được
tả như là cảm giác nóng bỏng. Nó thường xuất hiện ở vị trí phần thấp phía sau
xương ức và hay lan lên phần trên phía sau xương ức, đôi khi lan lên cổ và có
thể liên quan với đau vùng thượng vị. Sự xuất hiện của triệu chứng này có
tính chất thời điểm. Nó thường xảy ra gián đoạn hoặc sau khi ăn hoặc sau khi
bệnh nhân cúi về phía trước hoặc khi nằm bằng đầu hay đầu thấp. Khi đó
dịch dạ dày sẽ ở ngang hoặc cao hơn phần cuối của thực quản. Nếu triệu
chứng xuất hiện sau ăn thì hay gặp nhất vào thời điểm sớm từ 5 đến 30 phút.
Thay đổi tư thế có thể gây ra núng rỏt sau xương ức bởi vì nó làm cho dịch dạ
dày dâng lên phía trên cơ thắt dưới thực quản. Các yếu tố đặc biệt làm tăng

khả năng xuất hiện núng rỏt sau xương ức rất khác nhau ở từng bệnh nhân.
Đối với một số người, khối lượng thức ăn rất quan trọng, triệu chứng xuất
hiện sau khi ăn nhiều, nhưng không biểu hiện khi ăn ớt. Cũn ở một số người
khác, tính chất đặc biệt của thức ăn sẽ làm tăng khả năng xuất hiện các triệu
chứng. Các loại thức ăn hay gây ra triệu chứng gồm có tỏi, rượu vang đỏ, thức
ăn nhiều chất béo, sụcụla, nước chanh cam…;hỳt thuốc, các chất Cafein cũng
gây tăng khả năng xuất hiện núng rỏt sau xương ức.
- Ợ chua là hiện tượng do các thành phần acid của dịch vị dạ dày trào
ngược lên thực quản và vùng họng. Thường đi kèm với triệu chứng núng rỏt
sau xương ức. Cùng với núng rỏt sau xương ức, ợ chua là một trong hai triệu
chứng điển hình của trào ngược dạ dày thực quản.


24
* Các triệu chứng không điển hình tại cơ quan tiờu hoỏ:
- Nuốt khó, nuốt nghẹn là triệu chứng xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân trào
ngược dạ dày thực quản, đó là cảm giác thức ăn hay nước uống dừng lại phía
sau xương ức ngay sau khi nuốt.
- Đau ngực dễ bị nhầm với bệnh lý của mạch vành. Khi khám không có
tổn thương thực thể ở hệ thống tim mạch. Khai thác tiền sử bệnh và phối hợp
với điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton thấy giảm các triệu chứng.
* Các triệu chứng ngoài cơ quan tiờu hoỏ đặc biệt các bệnh lý vùng TMH
- Đau rát họng cảm giác đau họng xuất hiện không liên tục, kéo dài thành
viêm họng mạn tính [21].
- Nuốt như có cục hay dị vật ở trong họng[19],[24]
- Ho kéo dài, dai dẳng, có thể ho thành cơn nhiều về đêm[16],[32],[33].
- Bệnh của thanh quản: khàn tiếng là triệu chứng hay gặp nhất xuất hiện
tương đối cao trong các triệu chứng ngoài cơ quan tiờu hoỏ (khoảng 25 %)
[23],[29] đặc biệt thường khởi đầu bằng những đợt khàn nhiều vào buổi sáng
sau đó đỡ dần trong ngày, tái diễn nhiều lần và bệnh trở thành viêm thanh

quản mạn tính, các mềm sụn thanh quản, co thắt thanh quản, ung thư thanh
quản có thể gặp trong bệnh lý TNDD-TQ [13],[16],[28].
- Các bệnh lý ở mũi: thường xuất hiện viêm mũi dạng kích thích, thường
nặng lên theo các đợt trào ngược và kèm theo các triệu chứng của hội chứng
trào ngược. Giảm và đỡ các triệu chứng khi dựng cỏc thuốc chống trào ngược,
bệnh kéo dài dẫn đến viêm mũi xoang mạn tính.
- Các đợt viêm tai giữa cấp và mạn tính, đặc biệt hay gặp viêm tai thanh
dịch ở trẻ em, viêm tắc vòi tai.
- Khó thở kiểu hen hay những cơn co thắt, ho co thắt xuất hiện nhiều về
đêm và khi nằm. Nguyên nhân là do bệnh nhân hít phải acid dạ dày vào thanh
quản và lọt xuống khí, phế quản.

25
b. Khám nội soi TMH phát hiện các biểu hiện trào ngược ngoài thực quản
ở vùng TMH
Nội soi là một phương tiện giúp cho chẩn đoán chính xác các bệnh
thông thương trong TMH cũng như giúp đánh giá tương đối rừ cỏc tổn
thương vùng TMH. Khi nội soi TMH trong các trường hợp thấy tổn
thương tại TMH nếu có ta thường thấy:
- Tai: hình ảnh của viêm tai giữa thanh dịch hay hình ảnh của viêm
tai giữa cấp ở 1 hoặc 2 bên.
- Ở mũi xoang và vòm: hình ảnh viêm mũi xoang mạn tính, niêm
mạc mũi xung huyết phù nề, nhiều dịch nhầy, vũm viờm xung huyết.
- Họng: Amidal viêm mạn tính, các tổ chức hạt thành sau họng phát triển.
- Thanh quản- hạ họng: trong một số trường hợp điển hình có phù
nề, xung huyết niêm mạc hầu họng, thấy quanh miệng thực quản phù nề,
xung huyết, niêm mạc đỏ rực, có thể có vết loét trợt, nẹp phễu thanh quản
phù, dây thanh viêm dày xung huyết có trường hợp có hạt xơ, các tổ chức
lympho đáy lưỡi phát triển.



Hình 1.9.a.b. Hình ảnh niêm mạc thanh quản viêm xung huyết
[ ykhoa.net.noisoihohap]