NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt u TUYẾN cận GIÁP LÀNH TÍNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TRUNG LNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU
THUậT CắT U TUYếN CậN GIáP LàNH TíNH

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

V TRUNG LNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU
THUậT CắT U TUYếN CậN GIáP LàNH TíNH

Chuyờn ngnh

: Tai Mi Hng

Mó s

: 62720155

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Cụng nh

H NI - 2019
LI CM N


Để hoàn thành bản Luận án này, tôi tin rằng nỗ lực của bản thân là chưa
đủ. Tôi biết ơn tất cả những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
đề tài nghiên cứu này. Tôi đặc biệt cảm ơn sự giúp đỡ và tạo điều kiện về
mọi mặt của:
−

Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại

học Y Hà Nội.
−
Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
−
Ban chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà
Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến Thầy hướng dẫn,
PGS.TS. Lê Công Định đã luôn theo sát và tận tình hướng dẫn, sửa chữa các

thiếu sót cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện Luận án.
Tôi trân trọng cảm ơn toàn thể Thày Cô của bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Hà Nội, các cán bộ nhân viên Khoa Tai Mũi Họng Bệnh
viện Bạch Mai, đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến đóng góp và truyền những
kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin dành lời cảm ơn chân thành đến những người bệnh đã tin tưởng
và tham gia vào nghiên cứu.
Tôi dành tất cả sự yêu thương và lời cảm ơn đến bố mẹ, vợ tôi, hai con
cùng tất cả những người thân trong gia đình luôn là nguồn động viên mạnh
mẽ giúp tôi thực hiện Luận án.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà nội ngày tháng năm 2019
Tác giả luận án

Vũ Trung Lương

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Vũ Trung Lương, nghiên cứu sinh khóa XXXIII, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1.Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Công Định.
2.Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Người viết cam đoan

Vũ Trung Lương


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐK

: Đường kính

ĐM

: Động mạch

SBA

: Số bệnh án

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

MĐX

: Mật độ xương

TKQN

: Thần kinh quặt ngược

Ca

: Canxi

PTH

: Parathyroid hormone Hóc môn tuyến cận giáp

ALP

: Alkaline Phophatase Phophatase kiềm

BMD

: Bone Mineral Density Mật độ xương

TG

: Tuyến giáp

TCG

: Tuyến cận giáp

CG

: Cận giáp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP.............................................................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu tuyến cận giáp...................................................3
1.1.2. Lịch sử bệnh u tuyến cận giáp..........................................................3
1.1.3. Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp....................................................4
1.1.4. Tại Việt Nam.....................................................................................5
1.2. PHÔI THAI HỌC.....................................................................................5
1.2.1. Đặc điểm chung................................................................................5
1.2.2. Sự phát sinh mô.................................................................................6
1.2.3. Quá trình phát triển và di chuyển......................................................6
1.2.4. Bất thường phôi thai học...................................................................8
1.3. GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP.............................................................8
1.3.1. Số lượng bình thường tuyến cận giáp...............................................8
1.3.2. Hình dáng và kích thước...................................................................8

1.3.3. Vị trí và liên quan tuyến cận giáp bình thường.................................9
1.3.4. Mạch máu, bạch huyết tuyến cận giáp............................................12
1.3.5. Bất thường giải phẫu tuyến cận giáp...............................................13
1.4. PHÂN LOẠI QUỐC TẾ VỊ TRÍ TUYẾN CẬN GIÁP............................13
1.5. CẤU TRÚC MÔ HỌC TUYẾN..............................................................15
1.5.1. Vỏ tuyến..........................................................................................15
1.5.2. Nhu mô tuyến..................................................................................15
1.6. CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP.......................................................16
1.6.1. Sinh tổng hợp và vận chuyển PTH.................................................16
1.6.2. Điều tiết quá trình bài xuất PTH.....................................................16
1.6.3. Tác dụng của PTH trên cơ quan......................................................16
1.6.4. Quá trình chuyển hóa canxi............................................................17


1.6.5. Chức năng canxi..............................................................................17
1.7. BỆNH HỌC U TUYẾN CẬN GIÁP.......................................................18
1.7.1. Mô bệnh học u tuyến cận giáp........................................................18
1.7.2. Sinh bệnh học tuyến cận giáp.........................................................21
1.7.3. Dịch tễ học......................................................................................22
1.7.4. Nguyên nhân...................................................................................22
1.7.5. Triệu chứng lâm sàng u tuyến cận giáp...........................................22
1.7.6. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................25
1.8. CHẨN ĐOÁN........................................................................................28
1.8.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................28
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt........................................................................29
1.8.3. Chẩn đoán vị trí...............................................................................30
1.9. ĐIỀU TRỊ...............................................................................................30
1.9.1. Các phương pháp điều trị................................................................30
1.9.2. Điều trị bằng phẫu thuật..................................................................33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............40

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................40
2.1.3 Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.............................41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................42
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................42
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................42
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................42
2.2.5. Các bước nghiên cứu......................................................................43
2.2.6. Phương pháp thu thập và xử lý kết quả...........................................56
2.2.7. Thời gian nghiên cứu......................................................................57
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................57


2.2.9. Những sai số xảy ra trong nghiên cứu và cách khắc phục..............57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA MÁU, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH,
MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH......................................59
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................59
3.1.2. Sinh hóa máu...................................................................................66
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................67
3.1.4. Kết quả mô bệnh học......................................................................71
3.1.5. Giai đoạn bệnh................................................................................73
3.1.6. Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và nồng độ canxi, pth máu
trước mổ........................................................................................73
3.1.7. Đối chiếu nồng độ canxi máu trước mổ với các dấu hiệu...............74
3.1.8. Đối chiếu nồng độ pth máu trước mổ với các dấu hiệu..................75
3.1.9. Đối chiếu kết quả xạ hình với nồng độ canxi, pth máu trước mổ,
kích thước u...................................................................................76

3.1.10. Bệnh lí tuyến giáp kèm theo.........................................................76
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT................................77
3.2.1. Phương pháp mổ.............................................................................77
3.2.2. Vị trí khối u.....................................................................................77
3.2.3. Kết quả về các triệu chứng cơ năng tại lần khám cuối cùng...........78
3.2.4. Kết quả hormone trước trong và sau mổ.........................................79
3.2.5. Tăng PTH sau mổ...........................................................................80
3.2.6. Nồng độ canxi máu trước và sau mổ..............................................81
3.2.7. Kết quả hạ canxi máu sau mổ.........................................................82
3.2.8. Kết quả phốt pho máu.....................................................................82
3.2.9. Đánh giá hoạt độ ALP sau mổ.........................................................83
3.2.10. Đánh giá mật độ xương sau mổ....................................................84
3.2.11. Kết quả đánh giá sỏi thận, suy thận sau mổ..................................85
3.2.12. Các biến chứng sau mổ.................................................................85


3.2.13. Đánh giá kết quả chung.................................................................86
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................87
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, SINH HÓA MÁU,
MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA U TUYẾN CẬN
GIÁP LÀNH TÍNH..............................................................................87
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................87
4.1.2. Triệu chứng sinh hóa máu...............................................................98
4.1.3. Thăm khám hình ảnh.....................................................................102
4.1.4. Kết quả mô bệnh học.....................................................................112
4.1.5. Phương pháp mổ...........................................................................114
4.1.6. Vị trí khối u...................................................................................116
4.1.7. Chẩn đoán......................................................................................117
4.1.8. Đối chiếu nồng độ Canxi, PTH máu và kích thước u...................122
4.1.9. Đối chiếu nồng độ Canxi, PTH máu với các triệu chứng lâm sàng...122

4.1.10. Bệnh lí tuyến giáp kèm theo.......................................................123
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP
LÀNH TÍNH.....................................................................................124
4.2.1. Thay đổi các dấu hiệu sau mổ.......................................................124
4.2.2. Thay đổi canxi máu.......................................................................127
4.2.3. Thay đổi hormone PTH.................................................................129
4.2.4. Thay đổi mật độ xương sau mổ:....................................................131
4.2.5. Đánh giá nguyên nhân thất bại......................................................131
4.2.6. Các biến chứng sau mổ.................................................................133
4.2.7. Đánh giá kết quả chung.................................................................133
KẾT LUẬN..................................................................................................135
KIẾN NGHỊ.................................................................................................138
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN...........................................139
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Về tuổi.............................................................................................60
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân..............................................................................60
Bảng 3.3. Lí do đến viện khám.......................................................................61
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng.................................................................62
Bảng 3.5. Thời gian bị bệnh............................................................................63
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện một số triệu chứng.........................................64
Bảng 3.7. Đặc điểm sờ nắn của u....................................................................65
Bảng 3.8. Đặc điểm mật độ, độ di động và vị trí u.........................................65
Bảng 3.9. Kết quả canxi máu..........................................................................66
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm hormone PTH...............................................66
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm sinh hóa khác................................................67
Bảng 3.12. Kết quả xạ hình.............................................................................67
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm phát hiện u..........................................................68

Bảng 3.14. Đặc điểm khối u trên siêu âm.......................................................68
Bảng 3.15. Đặc điểm khối u trên chụp CT......................................................69
Bảng 3.16. Đặc điểm hình ảnh khối u trên chụp MRI....................................69
Bảng 3.17. Kết quả đo loãng xương................................................................70
Bảng 3.18. Kết qủa siêu âm ổ bụng.................................................................70
Bảng 3.19. Kích thước khối u.........................................................................71
Bảng 3.20. Đặc điểm về đại thể khối u...........................................................71
Bảng 3.21. Đặc điểm vi thể khối u..................................................................72
Bảng 3.22. Đặc điểm hóa mô miễn dịch.........................................................72
Bảng 3.23. Giai đoạn bệnh..............................................................................73
Bảng 3.24. Mối tương quan kích thước u và nồng độ canxi, PTH máu trước mổ.. 73
Bảng 3.25. Đối chiếu nồng độ canxi máu trước mổ với các dấu hiệu............74


Bảng 3.26. Đối chiếu nồng độ PTH máu trước mổ với các dấu hiệu..............75
Bảng 3.27. Đối chiếu kết quả xạ hình với nồng độ canxi, PTH máu trước mổ,
kích thước u...................................................................................76
Bảng 3.28. Bệnh lí tuyến giáp kèm theo.........................................................76
Bảng 3.29. Các phương pháp phẫu thuật........................................................77
Bảng 3.30. Các triệu chứng cơ năng sau mổ...................................................78
Bảng 3.31. Tăng PTH máu sau mổ.................................................................80
Bảng 3.32. Kết quả hạ canxi máu sau mổ.......................................................82
Bảng 3.33. Kết quả đánh giá sỏi thận, suy thận sau mổ..................................85
Bảng 3.34. Biến chứng sau mổ........................................................................85
Bảng 3.35. Kết quả chung...............................................................................86
Bảng 4.1. So sánh nồng độ PTH canxi máu, ALP trước mổ một số nghiên cứu.. 101
Bảng 4.2. Biểu hiện bệnh u cận giáp ở các thời kì........................................119
Bảng 4.3. Các dấu hiệu theo nhóm cơ quan..................................................120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Về giới........................................................................................59
Biểu đồ 3.2. Kết quả hooc môn trước trong và sau mổ...................................79
Biểu đồ 3.3. Kết quả canxi máu sau mổ..........................................................81
Biểu đồ 3.4. Nồng độ phốt pho máu trước và sau mổ.....................................82
Biểu đồ 3.5. Kết quả hoạt độ ALP máu trước và sau mổ................................83
Biểu đồ 3.6. Kết quả mật độ xương trước và sau mổ......................................84


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Nguồn gốc phôi thai và di chuyển tuyến cận giáp............................5
Hình 1.2: Sự phát sinh mô giai đoạn sơ khai....................................................7
Hình 1.3: Di chuyển tuyến cận giáp và tuyến giáp giai đoạn phức hợp mang..7
Hình 1.4: Đoạn đường di chuyển và vùng lạc chỗ của tuyến cận giáp trên ...........9
Hình 1.5: Đoạn đường di chuyển và vùng có thể lạc chỗ của tuyến cận giáp dưới.10
Hình 1.6: Liên quan tuyến cận giáp với tuyến giáp, dây thần kinh quặt ngược....11
Hình 1.7: Phân loại vị trí khối u......................................................................13
Hình 1.8. Cấu tạo mô học của tuyến cận giáp.................................................14

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Qui trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu
Sơ đồ 3.1. Vị trí khối u
Sơ đồ 4.1: Sơ đồ phẫu thuật tìm và cắt u tuyến cận giáp


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến cận giáp (TCG) là một tuyến nội tiết nhỏ nằm sát mặt sau tuyến

giáp. Ở người, trung bình có 4 tuyến, hai TCG trên và hai TCG dưới. Tuyến
giữ vai trò quan trọng trong chuyển hóa canxi trong cơ thể thông qua tiết hóoc
môn PTH (Parathyroid Hormone), là hóoc môn liên quan cường cận giáp và
tăng canxi máu.
U tuyến cận giáp đa số lành tính, thường một u nhưng cũng có thể có hai
u trên cùng một bệnh nhân với tỷ lệ 2% [1]. Điều này đặt ra nguy cơ bỏ sót u
thứ hai khi điều trị bằng phẫu thuật. U TCG thường có kích thước nhỏ nhưng
tăng tiết PTH gây tăng canxi máu kéo dài. U không có biểu hiện triệu chứng
lâm sàng trong nhiều năm cho tới khi có triệu chứng hoặc gây biến chứng ở
các cơ quan khác như gan, thận, xương khớp. Triệu chứng u biểu hiện rất đa
dạng, nhiều cơ quan thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. Bệnh dễ bị bỏ qua,
thường được chẩn đoán muộn ở giai đoạn có biến chứng như suy thận, gãy
xương bệnh lí…
U tuyến cận giáp được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật (PT). Phát hiện
sớm, điều trị kịp thời giúp người bệnh khỏi hoàn toàn. Việc PT lấy u gặp khó
khăn do u nhỏ, khó tìm, rất dễ nhầm với hạch cổ, nhân tuyến giáp. Ngoài ra, u
hay bị lạc chỗ, đặc biệt u từ TCG dưới. Trên một bệnh nhân có thể có hai u
tuyến xuất phát từ hai tuyến cận giáp khác nhau. Xác định đúng số lượng, vị
trí u giữ vai trò quyết định tới sự thành công của phẫu thuật.
Trong giai đoạn lịch sử bệnh mới được biết đến (từ 1920- 1976), các
nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng như của các tác giả Schlagenhaufer,
Dixon…thường chỉ dừng lại mô tả, không có sự hỗ trợ của các phương tiện
hiện đại (siêu âm, chụp CT, Chụp cộng hưởng từ, xạ hình…). Từ sau 1976,
định lượng canxi máu rộng rãi đã giúp phát hiện bệnh từ rất sớm, khi chưa có
biểu hiện triệu chứng. Ngày nay, ở các nước phát triển, u TCG thường được
phát hiện giai đoạn này, rất ít gặp thể có triệu chứng. Các nghiên cứu tập


2

trung chủ yếu để xác định vị trí u, cải tiến các phương pháp phẫu thuật. Về
điều trị, có một số công trình nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi của
Gagner, phẫu thuật rô-bốt của Terris, Chung, PT dưới hướng dẫn đầu dò
phóng xạ của Martinez…
Ở Việt nam, cho tới nay mới chỉ có rất ít các công trình nghiên cứu đề
cập về một vài khía cạnh của u tuyến cận giáp được công bố, hầu như chưa có
đề tài nghiên cứu nào mang tính tổng hợp về nhóm u ít gặp này [2-6]. Sự hiểu
biết về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và các phương pháp
điều trị còn nhiều hạn chế. Các thầy thuốc lâm sàng biết ít về bệnh, thường
không chẩn đoán bệnh được sớm. Bệnh thường chỉ được phát hiện ra khi làm xét
nghiệm kiểm tra canxi máu để chẩn đoán và điều trị một bệnh khác thuộc
chuyên khoa khác (nội tiết, thận tiết niệu, cơ xương khớp…). Các triệu chứng
lâm sàng đa dạng ở nhiều cơ quan, khác xa so bệnh cảnh u tuyến cận giáp ở các
nước phát triển. Khi phát hiện bệnh, việc điều trị cũng rất lúng túng do không có
phác đồ hướng dẫn cũng như không có kinh nghiệm điều trị. Điều này có sự
khác biệt rất lớn so với y học các nước phát triển.
Với những lý do trên, nghiên cứu những triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng về siêu âm, xạ hình tuyến cận giáp, mô bệnh học, phương pháp phẫu
thuật và đánh giá kết quả điều trị sau mổ để điều trị u tuyến cận giáp là cơ sở
dữ liệu khoa học hết sức cần thiết. Điều này góp phần tăng cường sự hiểu
biết, kinh nghiệm phát hiện bệnh, cách xử trí bệnh cho các thầy thuốc thuộc
chuyên khoa Tai Mũi Họng, Nội tiết, Thận tiết niệu, Cơ xương khớp, Y học
hạt nhân và U bướu, đồng thời đề xuất qui trình chẩn đoán và qui trình phẫu
thuật u tuyến cận giáp. Từ đó, có thể áp dụng rộng rãi kỹ thuật này góp phần
phát triển phẫu thuật tuyến giáp, tuyến cận giáp thuộc chuyên khoa Tai Mũi
Họng và phẫu thuật Đầu cổ của Việt Nam. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp
lành tính” được thực hiện với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh hóa máu,
mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u tuyến cận giáp lành tính.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP

1.1.1. Lịch sử nghiên cứu tuyến cận giáp
- Richard Owen (1850)[7] lần đầu tiên tìm thấy tuyến cận giáp (TCG)
trên hà mã.
- Ivar Sandstrom (1887) lần đầu mô tả trên người và đề xuất tên tuyến
cận giáp.
- Gley (1890) tìm ra chức năng tuyến cận giáp.
- McCallum và Carl Voegtlin(1909) chứng minh TCG có vai trò chuyển
hóa canxi.
- Harald Salvesen (1923) tìm ra mối liên hệ hóoc môn và chuyển hóa
canxi, phospho.
- Louis Berman, Adolph Hanson, James Collip (1925) chiết xuất hormone
TCG (PTH). Cấu trúc PTH được xác định là chuỗi polypeptid đơn gồm 84 a
xít amine.
- John Gilmour (1938) thấy số lượng tuyến dao động từ 3 đến 8 tuyến [8, 9].
1.1.2. Lịch sử bệnh u tuyến cận giáp
Các bệnh của TCG đã luôn tồn tại, ảnh hưởng đến sức khỏe trong trong
lịch sử tồn tại của con người. Mặc dù đặc điểm lâm sàng liên quan của bệnh
đã được mô tả trong y văn song sự hiện diện của u TCG đã không chú ý trong
một thời gian dài.
- Frederick von Reclinghausen (1891), báo cáo 7 trường hợp bệnh lí
xương gồm gãy xương bệnh lí, mềm, xơ nang xương (bệnh xơ nang xương

của Von Reclinghausen).
- Jakob Erdheim (1906) tìm thấy có sự liên hệ TCG và bệnh lí xương
trong mô tả của Frederick vonReclinghausen [10].


4

- Freidrich Schlagenhaufer xác định u cận giáp tiên phát sau đó gây ra
bệnh lí xương. Tác giả đã đề xuất cắt bỏ u tuyến để điều trị bệnh.
- Henry Dixon lần đầu mô tả cường cận giáp gồm: bệnh lí xương, yếu
cơ, tăng canxi niệu, sỏi thận, và canxi máu tăng cao.
- Fuller Albright (1948) xác định cụ thể tác động PTH tới thận, chuyển
hóa canxi.
- Năm 1963, Solomon Berson và Rosalyn Yalow phát minh định lượng
hormone bằng phương pháp miễn dịch, giúp chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn [7, 10].
- Từ 1976, tại Rochester (Hoa Kì), định lượng canxi máu rộng rãi giúp phát
hiện nhiều trường hợp không có triệu chứng, tỷ lệ bệnh tăng gấp 6-7 lần [10].
1.1.3. Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp
Lịch sử phẫu thuật (PT) cắt TCG đã trải qua gần 100 năm nay, đã có
những bước tiến đáng kể.
- Felix Mandl (1925) lần đầu tiến hành cắt u TCG[10].
- James Walton (1931) đưa ra phương pháp thăm dò cả bốn tuyến. Thời
kì này, PT không có hỗ trợ của phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Phương pháp
(PP) kinh điển này được áp dụng tới tận ngày nay.
- Giai đoạn 1950-1960, chụp động mạch, bạch huyết, thực quản được sử
dụng để tìm u nhưng kết quả không cao [8].Năm 1970, CT scanner được sử
dụng để xác định u TCG.
- Roth (1975) đễ xuất phẫu thuật thăm dò một bên cùng bên với bên u.
- Chiu-an Wang (1981) sử dụng siêu âm để xác định vị trí u [8].
- Nussbaum (1988) định lượng PTH trong mổ, thấy giảm nồng độ PTH

trên 50% sau khi lấy u 10 phút[11].
- Năm 1989, xạ hình TCG với Technitium 99m sestamibi để xác định vị
trí u [12].
- Năm 1990, phương pháp mổ cắt tuyến cận giáp can thiệp tối thiểu lần
đầu tiên được áp dụng bằng sử dụng đường rạch da nhỏ vào trực tiếp vị trí
khối u.


5

- Martinez (1995) sử dụng phương pháp cắt u cận giáp dưới hướng dẫn
đầu dò phóng xạ. - Gagner (1996) cắt u TCG bằng nội soi. Từ đó, có cải tiến
mổ nội soi như qua đường cổ trước của Miccoli (1998), theo đường cổ bên
của Henry (1999), qua đường nách của Ikeda và Takami (2000), đường miệng
của Karakas (2011) [11].
- Từ 2007, PT rô bốt bắt đầu được áp dụng. Sau đó được cải tiến đường
mổ như qua đường sau tai của Terris (2011), đường nách của Woong Youn
Chung (2013) [11].
1.1.4. Tại Việt Nam
Cho tới nay, có ít báo cáo về bệnh u TCG. Một số báo cáo đề cập đến
một số khía cạnh của bệnh lí [13]. Năm 2003, Lê Nữ Thị Hòa Hiệp có báo cáo
về 7 trường hợp u tuyến CG được phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định [6]. Lê Chí Dũng (2003) có báo cáo về hình ảnh và hình thái mô bệnh
học u tuyến cận giáp được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Chấn thương và
chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh [3].
1.2. PHÔI THAI HỌC

1.2.1. Đặc điểm chung

Hình 1.1: Nguồn gốc phôi thai và di chuyển tuyến cận giáp [14]

6

Các tuyến CG hình thành, di chuyển và phát triển từ tuần thứ 5 đến tuần
12 của thai kì. Tuyến cận giáp dưới và tuyến ức có cùng nguồn gốc từ túi
mang thứ 3 (tuyến cận giáp III). Tuyến cận giáp trên bắt nguồn từ phần lưng
của túi mang thứ tư (tuyến cận giáp IV), cùng với mầm phôi phần bên tuyến
giáp tạo thành thể mang cuối (ultimobranchial body). Các tuyến cận giáp từ vị
trí ban đầu di chuyển xuống dưới cùng tuyến ức và phần bên tuyến giáp. Sau
đó TCG tách ra và nằm tại vị trí mặt sau thùy bên tuyến giáp. Quá trình hình
thành được Norris chia thành năm giai đoạn[15]: tiền sơ khai, sơ khai, phức
hợp mang, tách rời và giai đoạn trưởng thành.
1.2.2. Sự phát sinh mô
Lớp biểu mô của phần lưng túi mang thứ ba và thứ tư tăng sinh vào tuần
thứ năm tạo ra một nhân nhỏ. Trong nhân này có sự tăng sinh mạch máu từ
trung mô tạo thành một mạng lưới mao mạch. Mạch máu đầu tiên xuất hiện
tuần thứ năm, tăng lên vào ba tháng giữa và cao nhất vào ba tháng cuối thai
kì. Mạng bạch huyết xuất hiện vào tuần thứ năm trong giai đoạn sơ khai.
Các tế bào chính biệt hóa trong dần trong quá trình phôi thai và bắt đầu
hoạt động điều chỉnh canxi máu ngay từ giai đoạn bào thai. Các tế bào ưa a-xít
bắt đầu được biệt hóa và xuất hiện từ khoảng 5-7 tuổi sau sinh [16].
1.2.3. Quá trình phát triển và di chuyển
Norris chia quá trình hình thành tuyến cận giáp thành năm giai đoạn[15]:
- Giai đoạn tiền sơ khai (preprimordial stage): Giai đoạn này từ khi hình
thành ống họng tới khi có mầm phôi thai TCG. Phôi có độ dài 4-8mm, tương
ứng tuần thứ 4 (ngày 26), có sự phát triển phần lưng túi mang thứ ba và bốn.
- Giai đoạn sơ khai (early primordial stage): Phôi thai có chiều dài
9mm, tương ứng tuần thứ 5-6. Quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào thành tế
bào sáng màu, kích thước lớn. TCG được định hình và có thể nhận ra được.

7

Hình 1.2: Sự phát sinh mô giai đoạn sơ khai (phôi 8-10mm) [17]
- Giai đoạn phức hợp mang (branchial complex stage): Giai đoạn này bắt
đầu tuần thứ 7 (phôi dài 13-14 mm) tới tuần thứ 8 (dài 18-20mm).

Hình 1.3: Di chuyển tuyến cận giáp và tuyến giáp giai đoạn phức hợp
mang.
(Phôi dài 13-14mm) [17].
Trong giai đoạn này các mầm phôi TCG tách ra khỏi túi mang và di
chuyển tới vị trí bình thường. Tuyến cận giáp trên dính và di chuyển cùng mầm
phần bên tuyến giáp đi tới phía sau cực trên thùy bên TG. Đoạn đường di chuyển
rất ít nên ít bị lạc chỗ.


8

Tuyến ức và TCG dưới dính liền nhau tạo thành phức hợp ức - cận giáp
di chuyển tới vị trí cực dưới thùy bên TG. Sau đó, tuyến ức phát triển và di
chuyển nhanh hơn về phía bụng. Trong khi đó, TCG dưới di chuyển, phát
triển chậm hơn, tạo một mầm lồi lên và dính vào cực trên tuyến ức.
- Giai đoạn tách rời (isolation stage):
Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự tách rời tuyến cận giáp khỏi mầm
mô tuyến ức và tuyến giáp đi kèm, kết thúc khi phôi có chiều dài 20mm
(tuần thứ 9).
- Giai đoạn trưởng thành (definitive form stage): Giai đoạn này bắt đầu
từ sau khi tuyến tách rời tới khi tuyến có hình dáng bình thường (từ tuần thứ
10-12).

1.2.4. Bất thường phôi thai học
Trong thời kì phôi thai, tuyến cận giáp có thể:
+ Dừng lại trên đường di chuyển. Tuyến sẽ có vị trí nằm vùng cổ trên.
+ Không tách rời mà di chuyển cùng tuyến ức. Khi đó TCG dưới nằm
trong nền cổ, trung thất.
+ Tuyến có thể chia tách thành hai, thậm chí ba tuyến tạo tuyến cận
giáp phụ.
1.3. GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP

1.3.1. Số lượng bình thường tuyến cận giáp
Số lượng tuyến trung bình có 4 tuyến (2 TCG trên, 2 TCG dưới) song số
lượng có thể nhiều hơn 4 tuyến, thậm chí có 8 tuyến (gọi tuyến cận giáp phụ)
[18],[19]. Theo Ankerstrom, Gilmour, 5% trường hợp có tuyến cận giáp phụ
(nhiều hơn 4 tuyến) và thường nằm trong tuyến ức [19, 20][9].
1.3.2. Hình dáng và kích thước
- Kích thước:
TCG bình thường có kích thước dài 4-6mm, rộng 2-4mm, dày 1-2mm.
Tuyến cận giáp dưới lớn hơn tuyến cận giáp trên, ở nữ lớn hơn nam giới.


9

- Trọng lượng: Trọng lượng một tuyến bình thường từ 25-40 mg[21].
- Màu sắc: Màu sắc tuyến thay đổi từ màu nâu vàng tới nâu đỏ, tùy
thuộc vào tuổi, lượng mỡ, số lượng tế bào ưa a xít, mức độ tưới máu. [18, 21].
- Hình dáng: rất thay đổi. Tuyến có thể hình cầu, hình dẹt, hoặc bầu dục
hoặc hình dài, tùy vào vị trí giải phẫu do bị tổ chức xung quanh đè ép. Tuyến
có hình bầu dục, hình hạt đậu hoặc hình giọt nước, hình dài, hai thùy hoặc
nhiều múi [19].
- Tỷ trọng: dao động 0,96-1,06 g/ml, lớn hơn mỡ, mô tuyến ức, hạch [22].

1.3.3. Vị trí và liên quan tuyến cận giáp bình thường
1.3.3.1. Vị trí tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp nằm ở vùng cổ, ở hai bên trục tạng, nằm phía sau trong
thùy bên tuyến giáp [23]. Có sự khác nhau vị trí tuyến cận giáp trên và dưới.
- Tuyến cận giáp trên:
+ Vị trí bình thường: Tuyến CG trên nằm sau cực trên thùy bên tuyến
giáp. Tuyến nằm sau bình diện dây thần kinh quặt ngược, ngay trên nhánh trên
cùng động mạch giáp dưới. Tuyến CG trên hai bên thường nằm đối xứng nhau.
+ Vị trí lạc chỗ: trong 25% trường hợp. Tuyến nằm sát với sừng bé sụn
giáp, cơ nhẫn họng, vùng chui vào thanh quản của dây thần kinh quặt ngược.

Hình 1.4: Đoạn đường di chuyển và vùng lạc chỗ của tuyến cận giáp trên [17]


10

- Tuyến cận giáp dưới: Vùng phân bố TCG dưới rộng hơn TCG trên
từ góc hàm tới trung thất. Tuyến cận giáp dưới nằm dưới động mạch giáp
dưới, trước dây thần kinh quặt ngược. Vị trí tuyến hai bên thường không
cân xứng nhau.

Hình 1.5: Đoạn đường di chuyển và vùng có thể lạc chỗ của tuyến
cận giáp dưới [17].
+ Vị trí bình thường: ở sau cực dưới thùy bên tuyến giáp trong 61%
trường hợp, ngang mức đốt sụn khí quản thứ 4 và thứ 5.
+ Vị trí lạc chỗ [23]: nằm giữa các nhánh của động mạch giáp dưới [23],
chỗ chia đôi động mạch cảnh, trong tuyến ức, trung thất, thậm chí trong tuyến
giáp.
1.3.3.2. Liên quan
- Liên quan với tuyến giáp:

Tuyến CG trên bình thường nằm mặt sau trong thùy bên tuyến giáp, gần rãnh
giữa khí quản và
thực quản. Khi nằm sát khớp nhẫn giáp, tuyến thường được treo bởi một
cuống mạch nuôi nhỏ, và được bao bọc xung quanh bởi dải tổ chức mỡ. Khi


11

nằm ở mặt sau cực trên thùy bên tuyến giáp, tuyến thường nằm dưới dải tổ
chức cân bọc tuyến giáp.
TCG dưới thường áp sát mặt sau ngoài cực dưới thùy bên tuyến giáp,
dưới động mạch giáp dưới. Ít gặp hơn, tuyến có thể nằm trước, dưới, hoặc
phía ngoài cực dưới, thường được bọc quanh bởi tổ chức mỡ [18]. TCG dưới
có thể nằm trong dải tổ chức giữa tuyến giáp và tuyến ức[9, 24]. Tuyến cận
giáp dưới có thể lạc chỗ nằm trong lòng tuyến giáp nhưng rất hiếm (dưới 2%)
[25],[18, 26].
Tuyến cận giáp có thể ngoài bao giáp hoặc trong bao. Khi tuyến nằm
dưới bao xơ của tuyến giáp, khi đó gọi trong bao. Trái lại khi tuyến nằm ngoài
bao xơ gọi là ngoài bao. Đặc điểm này giải thích u di động theo nhịp nuốt,
tính chất di chuyển thứ phát của u. Khi tuyến to phát triển thành u, nếu tuyến
nằm trong bao sẽ không di chuyển. Trái lại, nếu tuyến to nằm ngoài bao giáp
sẽ có xu thế di chuyển vào những vùng tổ chức lỏng lẻo, ít bị chèn ép. Do đó,
tuyến cận giáp nằm ngoài bao, cạnh khớp nhẫn giáp hoặc cạnh thực quản sẽ
di chuyển vào trung thất sau trên. Tuyến cận giáp ngoài bao giáp, trong tuyến
ức sẽ di chuyển vào sau xương đòn, di chuyển vào trung thất trước trên.
- Liên quan dây thần kinh quặt ngược:


12

Hình 1.6: Liên quan tuyến cận giáp với tuyến giáp, dây thần kinh quặt
ngược [28]
Tuyến cận giáp có mối liên quan chặt chẽ với dây thần kinh quặt ngược.
Tuyến cận giáp trên nằm sau bình diện đứng ngang qua dây thần kinh quặt
ngược. Tuyến cận giáp dưới nằm phía trước bình diện này, cách dây thần kinh
khoảng 1cm. Pyrtek và Painter nhận thấy tuyến cận giáp trên nằm sau và trên
dây thần kinh, tuyến cận giáp dưới nằm trước dây thần kinh[27]. Dây thần
kinh là một mốc để tìm tuyến cận giáp và ngược lại.
- Liên quan tuyến ức: Tuyến CG dưới có liên quan chặt chẽ với tuyến
ức về nguồn gốc phôi thai. Tuyến CG trong trung thất nằm trong hoặc ngoài
tuyến ức.
1.3.4. Mạch máu, bạch huyết tuyến cận giáp
1.3.4.1. Động mạch
Tuyến cận giáp trên và dưới được cấp máu chủ yếu từ ĐM giáp dưới, đôi
khi từ ĐM giáp trên hoặc nhánh nối hai động mạch này [7],[18].
1.3.4.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch tuyến cận giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch trên bề mặt
tuyến và tập hợp tạo thành thân đi theo cùng động mạch cấp máu tuyến cận
giáp [7, 23].
Các mạch máu và thần kinh giao cảm, phó giao cảm đi vào và đi ra khỏi
tuyến tập trung thành bó mạch thần kinh. Tại đây, tuyến bị lõm lại tạo thành
rốn tuyến [7].
1.3.5. Bất thường giải phẫu tuyến cận giáp
1.3.5.1. Bất thường về số lượng
Bình thường, có bốn tuyến cận giáp. Tuy nhiên có nhiều trường hợp có
trên 4 tuyến. Khoảng 10% trường hợp có tuyến cận giáp phụ[19]. Tuyến cận
giáp phụ và đám tế bào tuyến cận giáp thường nằm trong tuyến ức [19].