NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ DOẠ đẻ NON năm 2018 tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THÁI BÌNH

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

PHÍ NGỌC CHUNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON
NĂM 2018 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH

Chuyên ngành : Sản - Phụ khoa
Mã số

: CK 62720131

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

PHÍ NGỌC CHUNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON
NĂM 2018 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH

Chuyên ngành : Sản - Phụ khoa
Mã số

: CK 62720131

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đặng Thị Minh Nguyệt
TS. Bùi Minh Tiến

THÁI BÌNH - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là bác sỹ Phí Ngọc Chung xin cam đoan đây là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung
thực, khách quan và chưa từng được công bố trên bất cứ công trình nghiên
cứu nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Thái Bình, ngày 8 tháng 12 năm 2018

Phí Ngọc Chung


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại hoạ Y
Thái Bình.
Ban giám đốc, phòng KHTH Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng gớp quý giá của các giáo
sư, tiến sỹ cùng các nhà khoa học trong hội đồng thong qua đề cương đã cho
tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới PGS- TS
Đặng Thị Minh Nguyệt, TS Bùi Minh Tiến mặc dù thầy cô bận rất nhiều công
việc nhưng vẫn tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý
báu, kịp thời sửa chữa những sai sót, cũng như động viên khích lệ động viên

tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, các đồng nghiệp, bàn bè
đã quan tâm, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu .
Mặc dù có nhiều cố gắng mong thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất, nhưng do còn hạn chế về kinh nghiệm nghiên cứu khoa học nên không
thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Vì vậy, tôi rất
mong nhận được sự góp ý của các thầy cô và các đồng nghiệp.
Thái Bình, ngày 8 tháng 12 năm 2018

Phí Ngọc Chung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH

: adrenocorticotropic hormone

COX

: Cyclooxygenase

CTC

: cổ tử cung

CCTC

: Cơn co tử cung

CSF

: Colony Stimulating Factor

CRH

: corticotrophic releasing hormon

CRP

: C-Reactive Protein

ĐN

: Đẻ non

DĐN

: Doạ đẻ non

DHEA

: dehydroepiandrosterone sulfat

FFN

: fetal fibronectin

IL

: interleukin

PAMG-1

: Alpha-microglobulin-1

PG

: prostaglandin

TNF

: Tumor Necrosis Factor

WHO

: World Health Organization

MMPs

: matrix metalloproteinases


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Các đặc điểm của đẻ non........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non....................................................3
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non.....................................................................................4
1.2. Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non...........................................................4
1.2.1. Cơ chế viêm và vai trò của các chất trung gian hóa học.................4

1.2.2. Prostaglandin...................................................................................5
1.2.3. Viêm đường sinh dục.......................................................................5
1.2.4. Thuyết nội tiết estrogen và progesterone........................................6
1.2.5. Vai trò của oxytocin.........................................................................6
1.2.6. Thuyết cơ học..................................................................................7
1.2.7. Thuyết thần kinh..............................................................................7
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non....................................7
1.3.1. Về phía mẹ......................................................................................7
1.3.2. Về phía thai và phần phụ của thai...................................................9
1.3.3. Không rõ nguyên nhân..................................................................10
1.3.4. Chẩn đoán dọa đẻ non...................................................................10
1.3.5. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non...............11
1.3.6. Các xét nghiệmchẩn đoán dọa đẻnon............................................13
1.3.7. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non.........................................................17
1.4. Nguyên tắc điều trị và thái độ xử trí với doạ đẻ non............................17
1.4.1. Các phương pháp điều trị..............................................................19
1.4.2. Kháng sinh.....................................................................................23


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................25
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................25
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.4.2. Cỡ mẫu..........................................................................................26
2.4.3. Mô hình nghiên cứu......................................................................27
2.4.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................27
2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.............................................28
2.4.6. Thu thập số liệu.............................................................................28

2.4.7. Xử lý và phân tích kết quả............................................................29
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................30
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................30
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.............................30
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp..........................30
3.1.3. Phân bố đối tượng theo địa dư......................................................31
3.1.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa....................31
3.1.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa ..................32
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo cách thức thụ thai...................................32
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................33
3.2.1. Phân bố triệu chứng cơ năng.........................................................33
3.2.2. Đặcđiểm cổ tử cung khi nhập viện................................................33
3.2.3. Đặc điểm cơn co tử cung khi nhập viện........................................34
3.2.4. Đặc điểmchiều dài cổ tử cung khi nhập viện qua siêu âm............34
3.2.5. Số lượng bạch cầu và tuổi thai......................................................35
3.2.6. Tỷ lệ bạch cầu trung tính và tuổi thai............................................35


3.2.7. Bạch cầu trong nước tiểu và tuổi thai............................................36
3.2.8. Đặc điểm sử dụngthuốc giảm co...................................................36
3.2.9. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai............................37
3.2.10. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ sử dụng corticoid.........................37
3.2.11. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ sử dụng progesteron ....................38
3.2.12. Phân bố sử dụng kháng sinh theo sự xuất hiện của bạch cầu niệu....38
3.3. Kết quả điều trị.....................................................................................39
3.3.1. Tỷ lệ thành công trong điều trị......................................................39
3.3.2. Kết quả điều trị theo phác đồ giảm co...........................................39
3.3.3. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo tuổi thai.............................40
3.3.4. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo chiều dài CTC...................40

3.3.5. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo cơn co tử cung..................41
3.3.6. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo triệu chứng cơ năng..........42
3.3.7. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo dấu hiệu CTC....................42
3.3.8. Mối liên quan giữa thời gian kéo dài tuổi thai với một số yếu tố. 43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................44
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................44
4.1.1. Đặc điểm tuổi mẹ..........................................................................44
4.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................44
4.1.3. Đặc điểm phân bố địa dư nhóm nghiên cứu..................................45
4.1.4. Tiền sử sản khoa............................................................................46
4.1.5. Tiền sử sảy thai, thai lưu, phá thai.................................................47
4.2. Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non......................................................47
4.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................47
4.2.2. Đặc điểm về cơn co tử cung..........................................................48
4.2.3. Đặc điểm chiều dài CTC trên siêu âm...........................................49
4.2.4. Về đặc điểm công thức bạch cầu máu...........................................50
4.2.5. Về sự xuất hiện của bạch cầu trong nước tiểu...............................51


4.3. Điều trị dọa đẻ non...............................................................................51
4.3.1. Sử dụng thuốc giảm co..................................................................51
4.3.2. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giảm co trong điều trị đẻ non.........53
4.3.3. Sử dụng thuốc khác trong điều trị đẻ non.....................................54
4.3.4. Thời gian kéo dài tuổi thai đối với điều trị doạ đẻ non.................57
4.4. Kết quả điều trị.....................................................................................61
4.4.1. Thời gian nằm viện........................................................................62
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân biệt chuyển dạ thật, chuyển dạ giả.........................................11
Bảng 1.2. Chỉ số doạ ðẻ non............................................................................18
Bảng 1.3. Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công.......................................18
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa......................31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa.....................32
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo cách thức thụ thai.....................................32
Bảng 3.4. Số tuần thai và triệu chứng cơ năng................................................33
Bảng 3.5. Đặc điểm cổ tử cung khi nhập viện.................................................33
Bảng 3.6. Phân bố cơn co tử cung và tuổi thai................................................34
Bảng 3.7. Đặc điểm chiều dài cổ tử cung và tuổi thai.....................................34
Bảng 3.8. Số lượng bạch cầu và tuổi thai........................................................35
Bảng 3.9. Tỷ lệ bạch cầu trung tính và tuổi thai..............................................35
Bảng 3.10. Bạch cầu trong nước tiểu và tuổi thai...........................................36
Bảng 3.11. Đặc điểm sử dụngthuốc giảm co...................................................36
Bảng 3.12. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai............................37
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuổi thai.......................................38
Bảng 3.14. Phân bố sử dụng kháng sinh theo sự xuất hiện của BC niệu........38
Bảng 3.15. Kết quả điều trị theo phác đồ giảm co..........................................39
Bảng 3.16. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo tuổi thai.............................40
Bảng 3.17. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo chiều dài CTC...................40
Bảng 3.18. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo cơn co tử cung..................41
Bảng 3.19. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo triệu chứng cơ năng..........42
Bảng 3.20. Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo dấu hiệu CTC...................42
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với một số yếu tố............43
Bảng 4.1. So sánh kết quả với các tác giả khác...............................................48
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ dùng thuốc với một số nghiên cứu khác....................56
Bảng 4.3. Nghiên cứu của một số tác giả về điểm ngưỡng của độ dài CTC...60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp........................30
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng theo địa dư....................................................31
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ sử dụng Corticoid theo tuổi thai........................................37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non.................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đẻ non là nguyên nhân hàng đầu gây các biến chứng cũng như di chứng
thậm chí gây tử vong cho trẻ sơ sinh, do vậy nó đang là nỗi trăn trở lớn nhất
của các thầy thuốc sản khoa không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới. Theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có khoảng trên 10 triệu trẻ đẻ non
ra đời, tỷ lệ đẻ non trên toàn thế giới ước tính khoảng 11%. Ở những nước có
nền y tế phát triển như tại châu Âu, người phụ nữ mang thai được quan tâm,
chăm sóc tốt nên tỷ lệ đẻ non thấp hơn các vùng khác trên thế giới, khoảng
5,8% trong khi những nước có nền y tế kém phát triển hơn như ở châu Phi có
tỷ lệ đẻ non cao nhất, khoảng 18%[81]. Ở Việt Nam tỷ lệ đẻ non dao động
trong khoảng 5,8% – 16% [28][31].
Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh càng cao khi tuổi thai càng nhỏ, khi trẻ lớn lên
thường bị những di chứng thần kinh rõ rệt hoặc tiềm tàng với chỉ số IQ thấp
và là gánh nặng về tâm lý và kinh tế cho gia đình và xã hội[68].
Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của y học, chúng ta có thể nuôi sống
được những trẻ có trọng lượng thấp và tuổi thai còn khá nhỏ. Tuy nhiên, để
nuôi sống được những đứa trẻ này sẽ tốn kém rất nhiều công sức, nhân lực và
tài chính của gia đình và xã hội cũng như ngành y tế, đồng thời tỷ lệ mắc bệnh

của những trẻ đó khi lớn lên còn khá cao. Do đó để hạn chế tỷ lệ đẻ non, nhằm
cho ra đời những đứa trẻ có thể chất khỏe mạnh và thông minh, đảm bảo nguồn
nhân lực cho tương lai và chất lượng dân số, chúng ta cần có biện pháp can thiệp
làm giảm tỷ lệ đẻ non và nâng cao chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng. Vì vậy việc
chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ có tác dụng giảm tỷ lệ đẻ non.
Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung đã có rất nhiều công trình
nghiên cứu về doạ đẻ non để tìm hiểu nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và
các yếu tố ảnh hưởng, cùng các xét nghiệm cận lâm sàng cũng như các
phương pháp điều trị để hạn chế tỷ lệ đẻ non.[6][31][36]…


2
Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình là một Bệnh viện chuyên ngành về sản
phụ khoa, hàng năm khám và điều trị cho nhiều sản phụ doạ đẻ non trong và
ngoài tỉnh. Hiện vẫn còn nhiều băn khoăn trong chẩn đoán và điều trị doạ đẻ
non, để tìm hiểu thực trạng này nhằm nâng cao chất lượng điều trị nói chung,
tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề này
tại đây, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả
điều trị doạ đẻ non năm 2018 tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bình" với 2 mục
tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ dọa đẻ non tại
bệnh viện phụ sản Thái Bình.

2.

Nhận xét kết quả điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bình
năm 2018.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các đặc điểm của đẻ non
1.1.1. Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non
- Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định

nghĩa khác nhau về đẻ non, nhưng phần lớn các tác giả định nghĩa đẻ non
bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt
cuối cùng, trọng lượng sơ sinh hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ.
- Theo WHO có 3 cách phân loại phổ biến nhất là theo tuổi thai, theo cân
nặng và theo nguyên nhân [86]. Theo tuổi thai, đẻ non được phân ra 3 loại: đẻ
non rất sớm (trước 28 tuần), đẻ non sớm (từ 28 đến trước 32 tuần), đẻ non
trung bình và muộn (32 tuần đến trước 37 tuần). Theo cân nặng, đẻ non cũng
được phân ra 3 loại: cân nặng đặc biệt thấp (<1000g), cân nặng rất thấp (từ
1000g đến <1500g), cân nặng thấp (từ 1500g đến <2500g). Theo nguyên
nhân, chia ra 2 loại: đẻ non tự nhiên hoặc do chỉ định sản khoa. Đẻ non tự
nhiên: chiếm 70-80% bao gồm chuyển dạ đẻ tự nhiên và vỡ ối non . Đẻ non
do chỉ định sản khoa: chiếm 20-30%. Chỉ định sản khoa có thể do mẹ hoặc
do thai như: thai chậm phát triển trong tử cung , tiền sản giật, sản giật, rau tiền
đạo, rau bong non,...
- Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, đẻ non là cuộc đẻ xảy ra từ 20 đến 37

tuần của thai kỳ [34].
- Ở Việt Nam trước đây đẻ non được tính từ 28 đến 37 tuần, hiện nay theo

“Hướng dẫn quốc gia năm 2009 về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinh sản”
của Bộ Y tế đẻ non được tính từ tuổi thai từ 22 tuần đến dưới 37 tuần [27].

- Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, được định nghĩa là các

cơn co tử cung xảy ra trước 37 tuần của thai kì và có liên quan tới sự xóa mở
cổ tử cung [34].


4
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non.
Tỷ lệ đẻ non trên thế giới ước tính khoảng 11%. Ở những nước châu Âu,
nền y tế phát triển hơn, tỷ lệ đẻ non thấp hơn các vùng khác trên thế giới,
khoảng 5,8% trong khi những nước châu Phi có tỷ lệ đẻ non cao nhất, khoảng
18%. Theo nghiên cứu của WHO, mỗi năm có trên 10 triệu trẻ đẻ non ra đời.
Như vậy cứ 10 đứa trẻ đẻ ra trên thế giới lại có một trẻ đẻ non. Trong số
những trẻ đẻ non này, 84% nằm trong 32 đến 36 tuần, 10% nằm trong 28- <32
tuần và 5% trước 28 tuần. Cũng theo nghiên cứu này, trên 1 triệu trẻ tử vong
hàng năm có liên quan đến các biến chứng của đẻ non [86].
Do đó tỷ lệ đẻ non phụ thuộc rất nhiều vào trình độ dân trí, các trang
thiết bị y tế, cơ sở vật chất và trình độ của thầy thuốc của từng vùng, từng
quốc gia và tuỳ từng điều kiện kinh tế xã hội[44].
1.2. Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non
1.2.1. Cơ chế viêm và vai trò của các chất trung gian hóa học
Cơ chế viêm và các chất trung gian hóa học là một trong những cơ chế
quan trọng gây ra chuyển dạ. Quá trình chín muồi cổ tử cung (CTC) trong giai
đoạn đầu chuyển dạ được nhìn nhận như một quá trình viêm và đặc trưng bởi
sự tập trung của bạch cầu trong mô liên kết ở CTC [60]. Sự xâm nhập của các
tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào,… vào mô liên kết ở CTC bắt
đầu trước khi cuộc chuyển dạ xảy ra. Các tế bào bạch cầu tham gia làm chín
muồi CTC bằng cách giải phóng ra các enzym phân hủy protein như
proteinase và elastase [73]. Các tế bào bạch cầu cũng đồng thời tiết ra các
cytokine và chemokine để tiếp tục hóa ứng động các tế bào bạch cầu trong

máu đến tập trung ở CTC và hoạt hóa các tế bào bạch cầu này. Các tế bào
viêm cũng đồng thời xâm nhập vào các vị trí khác trong tử cung khi bắt đầu
chuyển dạ như bánh rau, màng rụng, nội sản mạc trong quá trình chuyển dạ
và có thể đóng vai trò trong hiện tượng vỡ ối sớm.


5
1.2.2. Prostaglandin (PG)

PG tác động trên cơ tử cung ở hai khía cạnh. Thứ nhất, chúng có tác
động tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai PGF 2α
kích thích dòng calci đi vào trong các tế bào và kích thích giải phóng calci từ
các lưới cơ trơn. Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi
myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [75].
Các PG là những chất có thể thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung.
Sự sản xuất PGE2 và PGE2& tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá
trị cao trong nước ối và màng rụng trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển
dạ. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao. Có nhiều nguyên nhân làm
cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, hoặc do dùng thuốc...
Người ta có thể gây chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào bằng cách tiêm PG. PG
làm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung[27].
1.2.3. Viêm đường sinh dục
Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các receptor ở màng các
tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽ gắn với các vi khuẩn này
và tiết ra các cytokine nội sinh. Đáp ứng với hóa động học của các chất cytokine,
các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào sẽ hoạt hóa và tập trung ở vùng
có nhiễm khuẩn cùng với rất nhiều các chất trung gian hóa học như interleukin
1,6,8; yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor- TNF), MMPs,... Trong các chất
trung gian hóa học này có hai chất quan trọng nhất là IL-1 và TNF. Hai chất này
kích thích tổng hợp prostaglandin bằng cách kích thích tiết ra COX-2 vào màng

rụng và nước ối trong khi ức chế emzym chuyển hóa prostaglandin trong màng
đệm gây chuyển dạ [82], [39]. Ngoài ra, IL-1 và TNF còn có tác dụng kích thích
giải phóng MMPs ở cổ tử cung, có tác dụng phân hủy liên kết ngoại bào ở cổ tử
cung và màng ối, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở khi có tác động của cơn co
tử cung [48]. TNF đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích quá trình chết tế
bào theo chương trình (apotosis). Vì thế, khi tăng nồng độ TNF ở màng ối và
CTC sẽ làm chết các tế bào biểu mô màng ối dẫn đến vỡ ối sớm [62].


6
Hơn nữa, nhiễm khuẩn ối thường xuất hiện cùng với tăng các chất miễn
dịch trong màng rụng như IL-8 và CSF-2 (CSF – Colony Stimulating Factor).
Những chất cytokine này sẽ thu hút bạch cầu đa nhân đến và giải phóng ra
một lượng lớn IL-1 beta, TNF, MMPs, CSF-2 và IL-8 vào màng rụng. Cơ chế
này sẽ dẫn đến tổn thương và hoại tử các tế bào biểu mô màng ối gây ra vỡ ối
sớm. Nhiễm khuẩn ối cũng làm tăng sản suất IL-6 trong màng ối, màng rụng
đồng thời kích thích tổng hợp prostaglandin và tăng chế tiết G-CSF để thu hút
bạch cầu đa nhân.
Như vậy, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, quá trình viêm sẽ tiến triển ở
người mẹ hoặc thai nhi và hậu quả cuối cùng là tăng giải phóng các chất trung
gian hóa học gây viêm có tác dụng kích thích chuyển dạ. Ngược lại, nếu có sự
xâm nhập của vi khuẩn nhưng không có đáp ứng của mẹ và thai nhi thì sẽ
không có các chất gây viêm và không dẫn đến chuyển dạ [76].
1.2.4. Thuyết nội tiết estrogen và progesterone
Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời
nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.
Progesterone có tác dụng làm giảm tác dụng của estrogen, ức chế các cytokin
và prostaglandin, làm giãn cơ tử cung [16]. Trong quá trình thai nghén
estrogen và progesterone tăng dần theo tuổi thai với một tỉ lệ nhất định,
Progesterone giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày khiến cơ tử cung dễ

đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ[75].
1.2.5. Vai trò của oxytocin
Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi có tác dụng co cơ tử cung.
Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người
mẹ trong chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Khi truyền oxytocin có thể
gây chuyển dạ khi thai nghén gần đủ tháng. Mức oxytocin trong máu mẹ tăng ít
ở trước và trong giai đoạn I của chuyển dạ, nó chỉ tăng nhiều ở giai đoạn II và
sau đẻ. Oxytocin không có mặt ở những chỗ nối giữa những tế bào cơ tử cung


7
để gây cơn co tử cung, như vậy oxytocin không phải là chất đầu tiên để khởi
phát chuyển dạ, nó có thể là chất tạo lực cơn co tử cung. Mức oxytocin ở
động mạch rốn cao hơn tĩnh mạch rốn và máu mẹ, điều này gợi ý rằng nguồn
oxytocin đầu chuyển dạ có thể có nguồn gốc từ thai. Các receptor của
oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần lên theo tuổi thai và tăng nhiều
hơn khi chuyển dạ làm cho cơ tử cung nhạy cảm hơn với oxytocin vì thế làm
co cơ tử cung gây chuyển dạ. Nói tóm lại oxytocin không đóng vai trò quan
trọng trong gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ đang
diễn ra [74].
1.2.6. Thuyết cơ học
Sự căng dãn quá mức của cơ tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quá
nhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính cũng làm tăng
nguy cơ đẻ non.
1.2.7. Thuyết thần kinh.
Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.
Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung
giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó.
Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những
kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý.

1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non
1.3.1. Về phía mẹ
- Tuổi của mẹ: tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻ non,
tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu thấy rằng nếu tuổi của mẹ dưới 20 tuổi hoặc
trên 35 tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [11], [21], [28].
Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ đẻ
non gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần
so với bình thường [67].


8
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: nguy cơ đẻ non tăng lên trong trường hợp
mẹ bị mắc một số bệnh lý:
Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính gây sốt như nhiễm vius, vi khuẩn, ký sinh
trùng... dễ gây kích thích tử cung co bóp do sự tăng cao của prostaglandin [28],
[46]. Ngoài ra tử cung cũng dễ bị kích thích do những viêm nhiễm tại chỗ như
viêm ruột thừa, absces thành bụng
Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, sinh dục – tiết niệu dễ kích
thích tử cung dẫn đến co bóp tử cung do sự tăng cao của các cytokin và
prostaglandin[75].
Các bệnh nội khoa mãn tính hoặc các bệnh lý do thai nghén gây ra như:
bệnh tim, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật... cũng là nguy cơ gây đẻ non.
Các sang chấn về tinh thần hay cơ học, các sang chấn trực tiếp hay gián
tiếp trong phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tại ổ bụng đều làm tăng nguy cơ
đẻ non [46], [11].
- Tình trạng kinh tế-xã hội: Những phụ nữ có điều kiện kinh tế khó

khăn, lao động nặng, vất vả, trình độ văn hoá thấp, ít được sự quan tâm, chăm
sóc của gia đình, không hoặc ít được chăm sóc y tế trước đẻ, tình trạng thất
nghiệp...có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh tế

khá giả, lao động nhẹ. Tỷ lệ đẻ non ở những người làm ruộng là cao nhất,
chiếm tới 43,7% và có nguy cơ đẻ non cao gấp 1,96 lần so với những ngành
kinh tế khác.
- Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non ở

những lần có thai tiếp theo cao hơn [11].
- Khoảng cách giữa 2 lần sinh quá gần nhau, đặc biệt là 01 năm thí tỷ lệ

đẻ non cũng rất cao[27].
- Sảy thai muộn hay thai chết lưu cũng là một trong những yếu tố nguy

cơ làm tăng sảy thai và đẻ non cho những lần thai sau [6].


9
- Các bất thường ở cơ quan sinh dục như: cổ tử cung ngắn, hở eo tử

cung, tiền sử phẫu thuật ở cổ tử cung, u xơ tử cung, tử cung nhi tính, tử cung
dị dạng, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron...[58].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí giá trị 32mm được coi là giới hạn
ngắn khi quan sát độ dài CTC bằng siêu âm đường thành bụng, ở tuổi thai tuần
thứ 28-30. Và tỷ lệ chuyển dạ non tháng của các thai phụ có độ dài CTC bằng
hoặc dưới 32mm cao gấp 14,44 lần các thai phụ có độ dài CTC trên 32mm [28].
- Một số nguyên nhân khác: nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh
nguy cơ đẻ non tăng lên những phụ nữ nghiện chất, có thói quen hút thuốc
[43], và nguy cơ đẻ non cũng tăng lên những phụ nữ thấp lùn, tăng ít cân

hoặc thừa cân khi mang thai[44].
1.3.2. Về phía thai và phần phụ của thai
- Đa thai: làm cho tử cung căng dãn quá mức dẫn đến dọa đẻ non và đẻ

non[1],[46].
- Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong tỷ lệ ĐN của những thai phụ

đa thai là 24,25% lớn hơn nhiều so với tỷ lệ đẻ non của những thai phụ có một
thai là 6,32% [21].
- Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam bội thể 18…

thường kèm theo đa ối gây ĐN [1], [31], [46].
- Có thai sau thụ tinh nhân tạo, có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung

tuy nhiên người ta chưa giải thích được nguyên nhân tại sao trong những trường
hợp này lại có tỷ lệ ĐN cao hơn. Theo Creasy, tỷ lệ ĐN của thai IVF là 27,8%
trong đó IVF đa thai có tỷ lệ ĐN là 61,1% cao hơn rất nhiều so với thai nghén
thường hay thai nghén do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [25], [44].
1.3.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.
- Rau tiền đạo: thường gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kì, đôi

khi chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kì sớm.


10
- Đa ối: đa ối làm tử cung căng dãn quá mức làm tăng nguy cơ đẻ non

[46]. Đặc biệt là đa ối cấp chiếm 0,4 - 1,6% thai nghén và 1/3 các trường hợp
đa ối cấp có chuyển dạ đẻ non
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối: là nguyên nhân hay được đề cập đến gần

đây. Ối vỡ non chiếm 30% các cuộc chuyển dạ [1], [21]. Ối vỡ non gây thay
đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích. Các sản phụ bị rỉ ối có

nguy cơ đẻ non cao gấp 10,2 lần nhóm không bị rỉ ối[30]. Ngoài ra những
trường hợp vỡ ối non, ối vỡ sớm, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ,
làm tăng tiết prostaglandin và phát sinh chuyển dạ đẻ non.
- Nhiễm khuẩn ối: tuy chưa biết chính xác được tỷ lệ của nhiễm khuẩn ối

trong các trường hợp phát sinh chuyển dạ đẻ non nhưng khoảng 1/3 các
trường hợp đẻ non phối hợp với nhiểm trùng ối mãn tính [72], [21].
1.3.3. Không rõ nguyên nhân
Có trên 50% các cuộc chuyển dạ đẻ non là không tìm thấy nguyên nhân [1]
mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành. Đây chính là lý do mà
việc chẩn đoán và điều trị sớm doạ đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hết
sức nan giải.
1.3.4. Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán dọa đẻ non là công việc rất quan trọng để tiên lượng điều trị,
việc đánh giá các triệu chứng từ giai đoạn sớm trước khi cuộc chuyển dạ xảy
ra thì việc điều trị càng thuận lợi, hạn chế rất nhiều nguy cơ đẻ non. Vấn đề
quan trọng là phải chẩn đoán sớm để điều trị được hiệu quả, do vậy người ta
không thể tránh được một số các trường hợp điều trị không cần thiết, do
không thể phân biệt được đâu là chuyển dạ thật, đâu là chuyển dạ giả. Về mặt
lâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt [1]:


11
Bảng 1.1. Phân biệt chuyển dạ thật, chuyển dạ giả.
Chuyển dạ thật

Chuyển dạ giả

Cơn co tử cung Lúc đầu nhẹ - ngắn – thưa

Cơn co tử cung thất thường,
Tiến triển tăng dần lên không tiến triển tăng dần lên
theo quá trình chuyển dạ, như chuyển dạ thật.
cơn co gây đau.

Xoá mở CTC

Cổ tử cung biến đổi, mở Cổ tử cung hầu như không
rộng dần theo quá trình tiến triển sau một thời gian
chuyển dạ.
theo dõi.

Vì vậy việc chẩn đoán sớm nguy cơ doạ đẻ non để điều trị sẽ mang đến
một kết quả khả quan hơn.
Theo tài liệu hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh
sản ban hành năm 2016 chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào[27]:
- Tuổi thai từ 22 tuần đến dưới tuần 37.
- Tử cung phù hợp với tuổi thai.
- Có cơn co tử cung gây đau bụng.
- Cổ tử cung còn dài đóng kín.
- Có thể ra máu hay chất nhầy hồng âm đạo.
- Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều.
- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân như:

+ Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu
+ Xét nghiệm tìm nấm, vi khuẩn âm đạo –CTC
+ CRP, cấy máu, cấy dịch âm đạo (tuỳ từng trường hợp cụ thể)
1.3.5. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non
1.3.5.1. Theo dõi cơn co tử cung và tim thai bằng monitor
Monitor sản khoa là thăm dò cận lâm sàng để theo dõi cơn co tử cung và

tim thai. Monitor được sử dụng rộng rãi trong chuyển dạ để phát hiện suy
thai và được sử dụng để phát hiện cơn co tử cung trong trường hợp nghi ngờ
dọa đẻ non..


12
Monitor gồm có 2 điện cực: 1 điện cực theo dõi tim thai và 1 điện cực
theo dõi cơn co tử cung. Cơn co tử cung được đánh giá là (+) nếu cường độ
cơn co ≥ 40%. Nếu tần số cơn co tử cung ≥ 2 trong vòng 1 giờ, thai phụ có
dấu hiệu của dọa đẻ non[27]. Thông thường mỗi thai phụ sẽ được theo dõi
monitor trong vòng 30 phút.
1.3.5.2. Siêu âm đo độ dài CTC
Độ dài CTC trong thời kỳ thai nghén: bình thường CTC có chiều dài 3050 mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40 mm sau 24 tuần. Trong doạ đẻ non ngoài
đo độ dài CTC chúng ta còn đánh giá độ mở của lỗ trong CTC.[5]
Siêu âm đo độ dài CTC có thể tiến hành thông qua đường âm đạo, đường
bụng hay qua tầng sinh môn.
1.3.5.3. Siêu âm đường âm đạo
Siêu âm đầu dò âm đạo đã được ứng dụng phổ biến trong lĩnh vực sản
phụ khoa suốt 2 thập kỷ vừa qua. Khi được thực hiện bởi những bác sỹ được
đào tạo, đo chiều dài CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy độ an toàn,
chất lượng cao hơn so với siêu âm đường bụng[57],[18],[84]. Siêu âm đầu dò
âm đạo không bị ảnh hưởng bởi những thai phụ béo phì, tư thế CTC hay các
phần thai nhi che mất CTC. Năm 1996, Iams và cộng sự tiến hành đo chiều
dài CTC ở tuổi thai 24 tuần và đo lại khi 28 tuần ở 2915 thai phụ. Nghiên cứu
cho thấy những thai phụ có chiều dài CTC càng ngắn thì nguy cơ đẻ non càng
cao. Những thai phụ có chiều dài CTC ≤25mm sẽ có nguy cơ đẻ non cao gấp
6,19 so với những thai phụ có chiều dài CTC>40mm[57].
1.3.5.4. Siêu âm đường tầng sinh môn
Siêu âm qua đường tầng sinh môn lần đầu tiên được sử dụng tại Pháp
vào đầu những năm 1980.

Phương pháp này được bệnh nhân dễ chấp nhận do vị trí đặt đầu dò gần
CTC hơn so với đường thành bụng và sản phụ không phải nhịn tiểu, hình ảnh
CTC không bị ảnh hưởng hay bị che khuất bởi các phần của thai. Không phải


13
đặt đầu dò vào trong âm đạo như vậy không có áp lực tác dụng vào CTC. Nhưng
siêu âm qua đường tầng sinh môn cũng có hạn chế là khí trong trực tràng của sản
phụ có thể ảnh hưởng đến hình ảnh khi quan sát CTC. Kỹ thuật này cũng gặp
nhiều khó khăn hơn khi thực hiện so với siêu âm qua đường âm đạo[32].
Theo nghiên cứu của Trương Quốc Việt chiều dài cổ tử cung ≤ 26 mm có
tỷ lệ đẻ non là 89,3% và chiều dài cổ tử cung >26 mm thì tỷ lệ đẻ non là
8,1%. Phương pháp này có giá trị tiên đoán đẻ non với độ nhậy là 84,7% và
độ đặc hiệu là 94,4%[32].
1.3.5.5. Siêu âm đường bụng
Bắt đầu được áp dụng từ những năm 1970 để đo độ dài CTC, có thể kết
hợp vừa đo độ dài CTC và siêu âm thai.
Khó khăn của siêu âm đường bụng là sản phụ cần có một lượng nước
tiểu vừa phải trong bàng quang để hình ảnh cổ tử cung được rõ hơn, nhưng
nước tiểu trong bàng quang sẽ đẩy CTC lên cao nên có thể ảnh hưởng đến độ
dài CTC [32]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí khi đo chiều dài cổ
tử cung bằng đường bụng cho thấy tỷ lệ đẻ non của các thai phụ có độ dài
CTC ngắn hơn hoặc bằng 25mm cao gấp 14,4 lần các thai phụ có độ dài CTC
trên 25mm.[28]
1.3.6. Các xét nghiệmchẩn đoán dọa đẻnon
1.3.6.1. CRP(C-reactive protein)
CRP là một dấu ấn sinh học quan trọng của phản ứng viêm , khi tăng
nồng độ CRP máu mẹ cho thấy thai phụ có nguy cơ đẻ non cao khi nồng độ
CRP trong huyết thanh cao. Các nhà nghiên cứu nhận thấy số lượng bạch cầu
và nồng độ CRP máu cao hơn đáng kể ở nhóm chuyển dạ đẻ (đẻ non hoặc đẻ

đủ tháng) so với nhóm không chuyển dạ (đẻ non hoặc đẻ đủ tháng) [33]. Phát
hiện này gợi ý khả năng bạch cầu và CRP là những dấu ấn của chuyển dạ mà
không cần có nhiễm trùng.


14
1.3.6.2. Protein Alpha-microglobulin-1 (PAMG-1) (Partosure)
PAMG-1 là một loại protein được tiết ra từ các tế bào niêm mạc tử cung
trong suốt quá trình thai nghén. Sau đó PAMG-1 sẽ thấm vào buồng ối. Sự
xuất hiện của PAMG-1 trong dịch tiết cổ tử cung chỉ ra nguy cơ đẻ non có khả
năng xảy ra trong vòng 7 ngày. PAMG-1cũng có thể liên quan đến tăng nguy
cơ nhiễm trùng ối hoặc phản ứng viêm. Partosure test, là một bộ test mới
được phát triển có độ nhạy cao, có thể phát hiện PAMG-1 trong dịch âm đạo
CTC ở ngưỡng thấp(1ng/ml). Partosure test sử dụng cho các trường hợp có
tuổi thai từ 20 tuần đến 36 tuần 6 ngày. Kết quả xét nghiệm Partosure test
dương tính cho thấy một nguy cơ cao chuyển dạ đẻ non trong vòng 7 đến 14
ngày, và có liên quan cao đến nhiễm trùng ối. Khi xét nghiệm Partosure test
âm tính thì khả năng chuyển dạ đẻ hoặc đẻ non trong vòng 7 hoặc 14 ngày
gần như không xảy ra. Nghiên cứu của Nikolova năm 2014 cho thấy test
Partosure có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán âm tính, giá trị chẩn đoán
dương tính cho dự đoán đẻ non trong vòng 7 ngày lần lượt là 90%, 93,8%,
97,4%, 78,3%. Các giá trị này dự đoán đẻ non trong vòng 14 ngày là 80%,
96,1%, 93,6%, 87,0%[85]. Xét nghiệm Partosure cho kết quả dự đoán nguy
cơ đẻ non với độ chính xác rất cao, các nghiên cứu thống kê cho thấy test
Partosure ưu việt hơn Fetal Fibronectin và chiều dài CTC về độ dặc hiệu và
giá trị tiên đoán dương(p< 0,01). Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm mới và ở
Việt Nam mức độ phổ biến của xét nghiệm chưa rộng rãi, tại thành phố Hồ
Chí Minh mới có một số bệnh viện áp dụng trên các bệnh nhân doạ đẻ non có
hỗ trợ sinh sản[29].
1.3.6.3. Định lượng Fetal Fibronectin trong dịch âm đạo

Fetal fibronectin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 450 kD
được sinh ra bởi việc hydrat hóa cacbon của fibronectin mô người lớn. Fetal
fibronectin được tìm thấy trong dịch ối, chiết xuất mô rau thai, và các dòng tế
bào ác tính và được ghi nhận bởi kháng thể đơn dòng FDC-6 [54].