ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TRƯỚC và SAU CHUYỂN NHỊP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TRƯỚC VÀ SAU CHUYỂN NHỊP TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017-2018
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TRƯỚC VÀ SAU CHUYỂN NHỊP TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017-2018
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Thang điểm đánh giá ảnh hưởng rung AFEQT
nhĩ lên chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân rung nhĩ
Chất lượng cuộc sống
CLCS
Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc SF – 36
sống của bệnh nhân ( Medical
outcomes study Questionnaire short
form 36 health survey )
Thuốc chống đông đường uống thế hệ NOAC
mới ( New oral anticoagulant )
Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua RF
đường ống thông ( radiofrequency
catheter ablation)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong số những rối loạn nhịp hay gặp nhất [1], ngày
càng có xu hướng gia tăng trong các thập niên gần đây, chiếm khoảng 0,4-2%
trong cộng đồng và ước tính mỗi năm có khoảng 120 000 đến 215 000 bệnh
nhân rung nhĩ mới mỗi năm [2], [3], [4], [5].
Rung nhĩ gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân,

tăng đáng kể tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [6]. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ
tử vong gấp 2 lần ở nữ và 1,5 lần ở nam, là nguyên nhân 20-30% đột quỵ, và
làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bởi các triệu chứng của rung
nhĩ như đau ngực, chóng mặt, đánh trống ngực, các triệu chứng của suy tim,
hay các biến chứng của thuốc, tai biến can thiệp, và đặc biệt là tái nhập viện
làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ [7].
Khía cạnh chất lượng cuộc sống chỉ mới được quan tâm và ngày càng trở
nên quan trọng trong vài năm gần đây, được xem là một trong những tiêu chí
đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, và là một phần trong kế
hoạch xây dựng phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân rung nhĩ.
Phương pháp điều trị chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ đã được
chứng minh hiệu quả cải thiện về cả huyết động và chất lượng cuộc sống,
trong đó việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng cao tần qua đường ống
thông được áp dụng tăng nhanh trong khoảng 25 năm gần đây, và là lựa chọn
được ưu tiên ở những bệnh nhân rung nhĩ vẫn còn triệu chứng sau khi dùng
thuốc chống rối loạn nhịp .
Với số lượng bệnh nhân rung nhĩ lớn và ngày càng gia tăng qua các năm,
bên cạnh đó phương pháp điều trị chuyển nhịp mà đặc biệt là điều trị bằng
năng lượng sóng cao tần qua đường ống thông vẫn còn là một phương pháp
điều trị mới, chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là về hiệu quả của


2

phương pháp này trên khía cạnh cải thiện chất lượng cuộc sống, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trước và sau chuyển nhịp tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2017-2018” nhằm hai mục tiêu:
1, Đánh giá chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan đến chất
lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tại bệnh viện

Bạch Mai năm 2017-2018.
2, Đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống và một số yếu tố
liên quan đến hiệu quả của phương pháp điều trị chuyển nhịp ở bệnh nhân
rung nhĩ tại bệnh viện Mạch Mai năm 2017-2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về rung nhĩ
1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ
Rung nhĩ là một dạng rối loạn nhịp tim, được chẩn đoán dựa trên điện
tâm đồ, hình ảnh điển hình là các khoảng RR không đều về khoảng cách, tần
số và không thấy sóng P. Cơn rung nhĩ được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 30
giây [8].
1.1.2. Dịch tễ học rung nhĩ
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp hay gặp nhất trong thực hành
lâm sàng, chiếm khoảng 0,4 – 2,0% trong cộng đồng và gặp khoảng 10% số
người trên 80 tuổi [5], [9]. Tỷ lệ rung nhĩ tăng lên theo tuổi [10]. Ước tính có
khoảng 2,3-10 triệu dân Mỹ và 12 triệu dân ở châu Âu có rung nhĩ, và dự
đoán tỷ lệ này sẽ tăng lên theo tuổi ở các nước phát triển[11]. Uớc tính có
khoảng 5 triệu người trên thế giới bị rung nhĩ [12].
1.1.3. Sinh lý bệnh
- Trong rung nhĩ, tâm nhĩ hoạt động không hiệu quả dẫn đến các tín hiệu
điện bất thường. Nó được đặc trưng bởi sự tái khử cực nhanh và không đều
dẫn đến mất các sóng P trên điện tâm đồ. Hậu quả là dòng máu trong tâm nhĩ
đứng yên, thúc đẩy sự hình thành các cục máu đông và làm tăng nguy cơ đột
quỵ. Vì vậy rung nhĩ gây ra các triệu chứng khó chịu, làm giảm tình trạng
chức năng và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong những thập

niên gần đây, với sự phát triển của công nghệ kỹ thuật đã giúp chúng ta hiểu
rõ hơn về rung nhĩ cũng như cơ chế bệnh sinh của nó.
Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ [9]:


4

- Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có nhiều bằng chứng và
được chú ý nhất.
- Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc
nhiều ) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy có hoạt động.Việc đốt ổ ngoại vị
này bằng sóng cao tần qua ống thông ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi
thu được những thành công bước đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.
1.1.4. Phân loại
Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ trên lâm sàng [8]
Phân loại
Rung nhĩ mới phát
hiện
Rung nhĩ kịch phát
Rung nhĩ kéo dài

Định nghĩa
Rung nhĩ chưa được chẩn đoán trước đây, có thể
thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi
được hoặc có thể tồn tại mãi mãi.
Rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát hoặc được chuyển
nhịp trong 48 giờ, cũng có thể kéo dài đến 7 ngày.
Rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, bao gồm cả những cơn

rung nhĩ được chuyển nhịp sau 7 ngày

Rung nhĩ kéo dài dai Rung nhĩ kéo dài trên 1 năm, nhưng vẫn có thể tái tạo
dẳng

nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp
Rung nhĩ kéo dài mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc

Rung nhĩ mạn tính

điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy
trì được lâu dài nhịp xoang.

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
-Triệu chứng chính: đánh trống ngực (79%), khó thở ( 52%), đau ngực
(34%), chóng mặt hoặc ngất (16%),vã mồ hôi, các triệu chứng suy tim[8], [9],
[13], [14].
- Triệu chứng của biến chứng tắc mạch có thể là biểu hiện đầu tiên
của bệnh


5

- Nghe tim: Loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy dấu hiệu của bệnh van tim
kèm theo.
- Triệu chứng bệnh kèm theo
- Triệu chứng của tác dụng phụ của thuốc, của các biện pháp can thiệp.
-Tuy nhiên cũng có thể không có triệu chứng gì, chiếm 12-21% bệnh
nhân rung nhĩ [8], [15].
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: Hình ảnh mất các sóng P thay bằng các sóng f, phức bộ
QRS không đều nhau về khoảng cách và biên độ.

- Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đường kính thất trái,
đường kính nhĩ trái, tình trạng van hai lá, tình trạng vận động các thành cơ
tim, … từ đó đánh giá ảnh hưởng rung nhĩ lên chức năng tim, định hướng
nguyên nhân gây rung nhĩ.
1.1.7. Biến chứng
- Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân lên 2 lần ở nữ
và tăng 1,5 lần ở nam [8]. Tỷ lệ tử vong hàng năm là 3% ở bệnh nhân rung
nhĩ có sử dụng thuốc chống đông.
- Các nghiên cứu hiện nay chỉ ra rằng 20-30% bệnh nhân nhồi máu não có
rung nhĩ. Tổn thương chất trắng, suy giảm nhận thức, giảm chất lượng cuộc
sống, trầm cảm là rất phổ biến ở bệnh nhân rung nhĩ [8]. Tỷ lệ đột quỵ trung
bình hàng năm là 1,5% ở bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng thuốc chống đông.
- Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ nhập viện, chủ yếu là kiểm soát rung nhĩ,
nhưng cũng có thể là do suy tim, nhồi máu cơ tim, và điều trị các biến chứng.
Khoảng 10-40% bệnh nhân nhập viện vì rung nhĩ mỗi năm[8].
- Chi phí trực tiếp cho điều trị rung nhĩ xấp xỉ 1% tổng chi phí cho sức


6

khỏe ở Mỹ, và khoảng 6,0-26,0 tỷ đô la Mỹ ở Mỹ năm 2008. Chi phí này tăng
lên nhanh chóng nếu rung nhĩ không được dự phòng và điều trị đúng lúc và
hiệu quả [8].
- Rung nhĩ tái phát được định nghĩa là ghi nhận được hình ảnh rung
nhĩ/cuồng nhĩ/ nhịp nhanh trên thất kéo dài trên 30 giây, trên điện tâm đồ bề
mặt hoặc holter điện tâm đồ ngoài 3 tháng tính từ khi đốt rung nhĩ qua ống
thông hoặc xuất hiện rung nhĩ ít nhất 2 lần sau khi chuyển nhịp[16], [17].
1.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ và các phương pháp
đánh giá
1.2.1. Khái niệm chất lượng cuộc sống

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1948, định nghĩa chất lượng cuộc sống
là tình trạng sức khỏe không chỉ là không có bệnh tật mà còn là sự khỏe mạnh
về thể chất, tinh thần và các mối quan hệ xã hội. Chất lượng cuộc sống là một
khái niệm dựa trên đánh giá chủ quan của con người, được hình thành qua
kinh nghiệm, niềm tin và sự hi vọng [18].
1.2.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống
Hiện nay có hơn 800 thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống, trong
đó có ít nhất 34 thang điểm khác nhau được sử dụng để đánh giá chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ, điều đó cho thấy sự chưa đồng thuận giữa
các chuyên gia để đạt được thống nhất chung[13], [18]. Các thang điểm chất
lượng cuộc sống dùng cho bệnh nhân rung nhĩ chia làm 3 loại: Thang điểm
chung, thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ và thang điểm triệu chứng. Có 3
thang điểm chung hay được sử dụng bao gồm SF- 36, SF-12, Euro QoL/ EQ5D[18].
- SF-36 là thang điểm gồm 36 câu hỏi, đánh giá 8 khía cạnh: nhận thức
tình trạng sức khỏe chung, hoạt động thể chất, chức năng xã hội, đau, sức
khỏe tinh thần, giới hạn hoạt động do vấn đề về thể chất, giới hạn hoạt động


7

do vấn đề tinh thần, sức sống. SF-36 là công cụ hiện có đánh giá đầy đủ nhất
và được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân có và không có bệnh tim mạch. SF-36 được sử dụng rộng rãi với
tình trạng suy giảm chức năng tim như suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, nhồi
máu cơ tim mới. Tuy nhiên không đánh giá triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ,
sai số khi kết hợp với các bệnh lý khác kèm theo [13].
- SF-12 được hình thành từ SF – 36 bằng cách chọn ra 12 câu hỏi mang
nhiều thông tin nhất trong bộ SF – 36.
- EuroQoL được mô tả trên 5 khía cạnh tình trạng sức khỏe: vận động,
tự chăm sóc bản thân, hoạt động hàng ngày, đau và lo lắng. Mỗi khía cạnh

đánh giá trên 3 mức độ từ không vấn đề đến vấn đề nghiêm trọng. Bộ công cụ
này cũng được sử dụng rộng rãi trên nhiều bệnh lý.
Các thang điểm chung này có ưu điểm tương đối dễ sử dụng, được sử
dụng rộng rãi trong các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung
nhĩ [14]. Nhược điểm chung của các thang điểm này là đánh giá tình trạng sức
khỏe chung, hơn là các triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ, vì vậy bị ảnh
hưởng nhiều bởi các đặc điểm chung và các bệnh kèm theo, đặc biệt tăng lên
ở bệnh nhân lớn tuổi [14]. Vì vậy đòi hỏi phải có một bộ câu hỏi đầy đủ và
đặc hiệu hơn với các triệu chứng rung nhĩ.
1.2.3. Các thang điểm đặc hiệu rung nhĩ.
Lợi điểm lớn nhất của các thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ là sự đặc
hiệu của chúng: Chúng có khả năng đánh giá những khía cạnh liên quan và
đặc hiệu của rung nhĩ, làm tăng độ nhạy với sự thay đổi phương pháp điều trị.
Trong lâm sàng, những bộ câu hỏi này có lợi thế hơn những bộ câu hỏi chung
kể cả cho những bệnh nhân rung nhĩ tái phát và các bệnh nhân có rối loạn
nhịp khác. Một số thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ được dùng trong vài thập
kỉ gần đây là AFEQT, AF – QoL [14].


8

- Thang điểm AFEQT
Thang điểm AFEQT gồm 4 nhóm câu hỏi đánh giá 4 khía cạnh chất
lượng cuộc sống liên quan đến rung nhĩ: Ảnh hưởng của triệu chứng (4 câu),
hoạt động thường ngày (8 câu), liên quan đến điều trị (6 câu), hài lòng với
điều trị (2 câu). Bộ câu hỏi này được có ưu điểm vượt trội hơn các bộ câu hỏi
cùng nhóm là bộ câu hỏi duy nhất đã được phê duyệt dùng trong đánh giá
chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ [19].
- AF-QoL
AF- QoL là bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung

nhĩ, gồm 18 câu hỏi trên 3 lĩnh vực: tinh thần, thể chất và hoạt động tình dục.
Lĩnh vực tinh thần gồm 7 câu hỏi, thể chất gồm 8 câu, còn lại hoạt động tình
dục 3 câu. Bộ câu hỏi này đề cập đến tình trạng của bệnh nhân trong một
tháng vừa qua, câu trả lời gồm 5 cấp độ (hoàn toàn đồng ý, đồng ý, lưỡng lự,
không đồng ý, hoàn toàn không đồng ý). Tất cả các lĩnh vực này được chuẩn
hóa từ 0 (tồi tệ nhất) đến 100 (tốt nhất ) để thuận tiện và dễ hiểu nhất [11].
Để đánh giá chính xác hơn nữa sự thay đổi chất lượng cuộc sống đáp
ứng với các phương pháp điều trị, các thang điểm triệu chứng đã được hình
thành. Các thang điểm đặc hiệu thường sử dụng trong nghiên cứu rung nhĩ,
tuy nhiên vẫn còn bao trùm cả các bệnh lý tim mạch khác.
- Thang điểm EHRA
Thang điểm EHRA là thang điểm đánh giá triệu chứng và những tác động
lên hoạt động thường ngày. Khuyến cáo mới nhất về rung nhĩ đã khuyến nghị
EHRA nên được sử dụng trong lâm sàng để hướng dẫn các biện pháp kiểm soát
nhịp tim. Tuy nhiên thang điểm này cũng chưa được phê duyệt hoàn toàn.
- Bộ câu hỏi SCL và AFSS: Để cung cấp một bộ câu hỏi chính xác hơn
cho sự thay đổi chất lượng cuộc sống đáp ứng với biện pháp điều trị can thiệp
bệnh nhân rung nhĩ, bộ câu hỏi SCL và AFSS đã được ra đời. Bộ công cụ này


9

bắt đầu được sử dụng từ cuối 1980, đánh giá tác động sớm của đốt rung nhĩ
và máy tạo nhịp trên bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim. Bộ câu hỏi này được
đánh giá qua tần số xuất hiện (từ 0-4) và mức độ (từ 1-3) của 16 triệu chứng
phổ biến liên quan đến rung nhĩ. Tổng điểm tần số và mức độ dao động từ 064 điểm và 0-48 điểm. Thang điểm này dễ sử dụng, độ nhạy cao và giới hạn
trong nhóm bệnh nhân rung nhĩ [11]. Nhược điểm của bộ câu hỏi này là một
số các triệu chứng không đặc hiệu cho rung nhĩ (ví dụ: đau đầu, mất tập trung,
chán ăn) và không đánh giá tình trạng chức năng và sự hài lòng của bệnh
nhân. Vì vậy bộ câu hỏi này có lẽ là chưa hoàn chỉnh. Bộ câu hỏi AFSS được

sử dụng tương đương với bộ câu hỏi SCL.
Mặc dù không có sự khác biệt qua các thử nghiệm, tuy nhiên các bằng
chứng về các bộ câu hỏi này còn hạn chế [14]. Nhiều nhà nghiên cứu đã tự
tạo ra bộ câu hỏi của riêng mình bằng cách dùng một số ít hơn các triệu chứng
đặc hiệu cho bệnh nhân rung nhĩ, nhằm mục đích đạt được cân bằng giữa đơn
giản, chính xác, toàn diện và dễ sử dụng, tuy nhiên các bộ câu hỏi này vẫn
chưa được phê duyệt chính thức [14].
Vì vậy, mặc dù có rất nhiều công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh
nhân rung nhĩ, AFEQT là công cụ hợp lý để sử dụng trong các nghiên cứu
đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ.
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh nhân rung nhĩ
Phương pháp điều trị nhằm 3 mục đích:
- Giảm đáp ứng tần số thất
- Giảm nguy cơ tắc mạch
- Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang
1.3.1. Kiểm soát tần số thất:
Thông thường nhịp thất được kiểm soát bằng các thuốc làm chậm dẫn
truyền qua nút nhĩ thất:


10

- Digitalis
- Chẹn bê ta giao cảm
- Chẹn kênh canci
Ngoài ra ngày nay kiểm soát tần số thất bằng
- Đốt nút nhĩ thất
- Máy tạo nhịp vĩnh viễn
1.3.2. Ngăn ngừa tắc mạch:
- Nguy cơ tắc mạch rất dễ xảy ra ở bệnh nhân rung nhĩ. Tuy nhiên cần

cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng thuốc chống đông ở từng bệnh
nhân cụ thể.
- Chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ dựa trên thang
điểm CHA2D2VASc.

Hình 2.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông dựa trên thang điểm
CHA2D2VASc[8]
- Nếu có chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng thuốc chống đông ít nhất 3
tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp.
- Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu, cần dùng heparin và phải


11

siêu âm qua thực quản để đảm bảo không có máu đông trong nhĩ trái mới
chuyển nhịp cho bệnh nhân và sau khi chuyển nhịp phải dùng chống đông
thêm 4 tuần.
1.3.3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang rõ ràng sẽ mang lại nhiều lợi ích
cho bệnh nhân về cả huyết động và tiên lượng. Tuy nhiên phải lưu ý, cần đánh
giá kỹ lưỡng trước khi quyết định chuyển nhịp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng, đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm
theo thì việc chuyển nhịp không phải là giải pháp tối ưu.
- Chuyển nhịp bằng thuốc: Procainamide, Amiodarone, Ibutilide,
Sotalol, Flecainide, Propafenone.
- Chuyển nhịp bằng sốc điện
- Phẫu thuật
- Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông:
Là phương pháp điều trị mới xuất hiện và phát triển mạnh mẽ khoảng
25 năm gần đây.

Cách tiến hành: Một sợi dây thép dài được luồn vào trong mạch máu
thường là đường đùi, đến tim và sử dụng nặng lượng để đốt hoặc làm lạnh
một số vùng trong tâm nhĩ. Phương pháp này tạo ra các vết sẹo phá hủy hoặc
ngăn chặn tín hiệu điện bất thường kết thúc rung nhĩ.
Dựa trên cơ sở sinh lý bệnh rung nhĩ thường khởi phát từ tĩnh mạch
phổi, vì vậy khi cô lập tĩnh mạch phổi có thể dự phòng rung nhĩ tái phát.
Phương pháp này thường được chỉ định để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng, thất bại hoặc không dung nạp
các thuốc chống rối loạn nhịp, với hiệu quả duy trì nhịp xoang tốt hơn các
thuốc chống rối loạn nhịp và tỷ lệ biến chứng tương đương.
Việc đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ sau chuyển


12

nhịp bằng RF còn tương đối khó khăn do một số nghiên cứu cho rằng có
đến 85% bệnh nhân tái phát rung nhĩ sau chuyển nhịp RF là không có triệu
chứng [13].
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
1.4.1. Giới
Ở cả nước phát triển và đang phát triển, giới liên quan đến tỷ lệ mắc
rung nhĩ thấp hơn ở nữ, trong khi nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nữ không thấp
hơn bệnh nhân nam. Giới nữ là một trong những yếu tố nguy cơ đột quỵ so
với nam giới, mặc dù có điều trị chống đông. Bệnh nhân nữ hay có triệu
chứng hơn bệnh nhân nam. Tỷ lệ chảy máu khi dùng chống đông là giống
nhau ở hai giới tuy nhiên phụ nữ có vẻ ít nhập viện và ít sử dụng thuốc kiểm
soát nhịp hơn nam giới, trong khi hiệu quả đốt RF hoặc phẫu thuật là giống
nhau ở cả hai giới [11].
1.4.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và chảy máu, có thể dẫn

đến tái phát rung nhĩ. Vì vậy kiểm soát tốt huyết áp là một trong những yêu
cầu của điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Thuốc ức chế men chuyển có thể ngăn
ngừa tái cấu trúc và tái phát rung nhĩ [8].
1.4.3. Đái tháo đường
Đái tháo đường và rung nhĩ thường xuyên đi kèm với nhau. Đái tháo
đường là yếu tố nguy cơ đột quỵ và các biến chứng khác của rung nhĩ. Ở bệnh
nhân rung nhĩ, thời gian bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ chảy
máu. Thật không may, việc kiểm soát đường huyết không ảnh hưởng đến thời
gian xuất hiện rung nhĩ, trong khi điều trị với metformin có vể làm cải thiện
tiên lượng lâu dài của bệnh nhân và có thể làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh võng
mạc đái tháo đường, là một yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh, không làm
tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân điều trị chống đông[8].


13

1.4.4. Béo phì
Béo phì làm tăng nguy cơ rung nhĩ thông qua tăng chỉ số BMI. Béo phì
làm giảm chức năng thất trái, tăng hoạt hóa hệ giao cảm, và tình trạng viêm
nhiễm, tăng lắng đọng chất béo trong tâm nhĩ. Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ
của đột quỵ, tắc mạch và làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân rung nhĩ.
1.4.5. Bệnh van tim
Bệnh van tim là yếu tố nguy cơ độc lập của rung nhĩ. Khoảng 30% bệnh
nhân rung nhĩ tiên lượng xấu có bệnh van tim kèm theo, bất kể có được tiến
hành can thiệp hay phẫu thuật thay van hay không. Bệnh van tim làm tăng
nguy cơ đột quỵ - chảy máu. Tương tự như suy tim, bệnh van tim và rung nhĩ
tác động qua lại với nhau thông qua cơ chế quá tải áp lực và thể tích, cơn tim
nhanh, và yếu tố thần kinh thể dịch. Khi tổn thương van tim nặng, rung nhĩ có
thể là yếu tố đáng kể làm tăng tiến triển của bệnh, vì vậy nên tiến hành can
thiệp sớm khi có thể [8].

1.4.6. Suy tim
Suy tim và rung nhĩ thường phối hợp với nhau trên nhiều bệnh nhân. Tỷ
lệ suy tim ở Mỹ ước tính là 5,7 triệu người, trong đó 2,7- 6,1 triệu người là có
kèm rung nhĩ [20]. Chúng có chung nhiều yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh
sinh. Nghiên cứu cho thấy khoảng 40% người bệnh bị suy tim hoặc rung nhĩ
sẽ tiến triển thành bệnh kia [21]. Suy tim và rung nhĩ có thể là nguyên nhân
gây đợt cấp mất bù của nhau thông qua cơ chế tái cấu trúc cơ tim, hoạt hóa hệ
thống thần kinh thể dịch, và suy giảm chức năng thất trái. Bệnh nhân bị rung
nhĩ kèm suy tim, kể cả suy tim chức năng thất trái bảo tồn thì vẫn là yếu tố
tiên lượng xấu, làm tăng tỷ lệ tử vong. Dự phòng biến chứng và duy trì chất
lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân là mục đích chính của điều trị bệnh nhân
rung nhĩ kèm suy tim [8].


14

1.4.7. Bệnh thận mạn
Rung nhĩ xuất hiện ở 15-20% bệnh nhân bệnh thận mạn. Bệnh thận mạn
được định nghĩa là mức lọc cầu thận tính theo công thức Cockkroft - Gault <
60 ml/phút [8].
1.5. Các nghiên cứu liên quan
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
- Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở 99 địa điểm khác
nhau, Tiffany C và cộng sự ( 2016) đã cho thấy giới nữ, tuổi trẻ, rung nhĩ mới,
nhịp tim cao, ngừng thở khi ngủ, có triệu chứng suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính và bệnh mạch vành đều là những mối liên quan độc lập làm giảm
chất lượng cuộc sống [22].
- Năm 2015, Ying B và cộng sự khi nghiên cứu về ảnh hưởng của
phương pháp điều trị đốt rung nhĩ qua đường ống thông đến chất lượng cuộc
sống ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ đột quỵ thấp đã cho thấy trong số 222

bệnh nhân rung nhĩ điểm CHA2D2VASc thấp tham gia vào nghiên cứu, có 74
bệnh nhân đốt rung nhĩ qua đường ống thông và 148 bệnh nhân không đốt
rung nhĩ qua đường ống thông, điểm AFEQT ban đầu 2 nhóm là tương đương
nhau, sau 6 tháng, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ngoại trừ phân nhóm
ảnh hưởng của triệu chứng rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống, và sự hài lòng
của bệnh nhân . Trong nhóm thay đổi ở tất cả phân nhóm và điểm global là
vừa – lớn, trong khi so sánh giữa các nhóm thay đổi trước và sau 6 tháng thì
từ nhỏ vừa theo cohen effect size. Như vậy hiệu quả cải thiện chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ thấp dùng phương pháp đốt rung nhĩ
qua đường ống thông còn hạn chế trong nghiên cứu này [6] .
- Năm 2016, Tharian S.C và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ảnh
hưởng của rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống với các biến cố tim mạch cho


15

thấy trong số 10135 bệnh nhân rung nhĩ, có 33% bệnh nhân có suy tim, và
trong số đó có 33% có chức năng tâm thu thất trái EF < 40%, và nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng suy tim làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân
rung nhĩ với điểm AFEQT chung là 76,9 so với bệnh nhân không có suy tim
là 83,3, với p< 0,05. Nghiên cứu kết luận suy tim không làm tăng tỷ lệ đột
quỵ, nhưng làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện [23]
- Emmanouil C và cộng sự (2017) vừa đây khi tiến hành đánh giá
những yếu tố dự đoán liên quan giữa triệu chứng rối loạn nhịp tim và chất
lượng cuộc sống với hiệu quả đốt rung nhĩ qua đường ống thông cho thấy
trầm cảm, lo lắng, tình trạng viêm nhẹ là những yếu tố dự đoán quan trọng
tình trạng rối loạn nhịp tim và giảm chất lượng cuộc sống sau điều trị rung nhĩ
bằng đốt điện qua đường ống thông [24].
- Aldrugh và cộng sự (2017) nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến
tái phát rung nhĩ cho thấy trong số 123 bệnh nhân có rung nhĩ tái phát sau 6

tháng theo dõi thì có tỷ lệ trầm cảm cao hơn, và chất lượng cuộc sống thấp
hơn so với nhóm bệnh nhân không bị tái phát rung nhĩ.
- Elena A và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu trên 3593 bệnh
nhân được điều trị RF cho thấy sau 1 năm theo dõi, có hơn một nửa bệnh
nhân trở thành không triệu chứng sau điều trị RF ( 56,6%) [25]
- Năm 2006, Matthew R và cộng sự khi nghiên cưu về ảnh hưởng của
tuổi giới và sự tái phát rung nhĩ lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ,
nghiên cứu trên 963 bệnh nhân rung nhĩ mới ở đa trung tâm, bệnh nhân được
điều trị bằng thuốc và chuyển nhịp. QoL tool là SF 12, University of Toronto,
và AF checklist được đánh giá vào baseline và over 2.5 year. Cho thấy. QoL
giảm mức độ trung bình tại baseline. Nhưng nhanh chóng về bình thường và
duy trị ổn định sau đó. Giới nữ liên quan đến giảm chất lượng cuộc sống. tuổi
> 65 ít giảm QoL hơn. 73% bệnh nhân duy trì được nhịp xoang sau 1 năm.
Kết luận: QoL giảm khi mới chẩn đoán nhưng cải thiện về mức bình thường.
sau 1 năm đầu, giới nữ, tuổi, và bệnh kèm theo là những yếu tố liên quan


16

mạnh mẽ.[26]
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Viện tim mạch quốc gia Bệnh viện Bạch Mai ghi được hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ hoặc holter
điện tâm đồ.
- Không có bệnh lý van tim
- Được điều trị chuyển nhịp bằng năng lượng sóng cao tần qua đường
ống thông.
- Tuổi từ 18 trở lên

- Có khả năng đọc viết Tiếng Việt, có thể hợp tác được với nhân viên y tế
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân có tổn thương về tâm thần không hợp tác với nhân viên y tế
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Nhỏ hơn 18 tuổi
- Rung nhĩ thứ phát sau các bệnh cường giáp.
- Bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim
- Bệnh nhân có tiền sử điều trị chuyển nhịp bằng năng lượng sóng cao
tần qua đường ống thông.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van tim, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị chuyển nhịp


17

tại Bệnh viện Bạch Mai từ T8/ 2017 – T5/ 2018.
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu
BN có rung nhĩ trên điện tâm đồ hoăc
holter điện tâm đồ

Không có bệnh van tim

Có bệnh van tim
Loại trừ

BN điều trị RF:

-

BN không điều
trị RF

Đặc điểm chung
Lâm sàng, cận lâm sàng
AFEQT, SF - 36
Theo dõi sau 3 tháng

BN duy trì nhịp xoang

Bộ câu hỏi AFEQT,
SF - 36

BN không duy trì
nhịp xoang

Bộ câu hỏi AFEQT,
SF - 36

Loại trừ


18

2.3.4. Thời gian nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành từ 08/2017 đến 08/2018
2.3.5. Địa điểm nghiên cứu
- Viện tim mạch quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai

2.3.6. Phương pháp thu thập thông tin
Thông tin chung của bệnh nhân
Dựa vào hồ sơ bệnh án, khám lâm sàng, tác giả thu thập các thông tin
chung của bệnh nhân (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, trình độ học
vấn, tình trạng hôn nhân, thời gian bị bệnh, thể lâm sàng, các giá trị cận lâm
sàng, phương pháp điều trị trước đây, các bệnh kèm theo)
Chất lượng cuộc sống bệnh nhân
Công cụ thu thập số liệu là bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân rung nhĩ AFEQT và bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống
chung SF 36.
- AFEQT: Phỏng vấn người bệnh qua 20 câu hỏi liên quan đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh nhân được đánh giá thang điểm
AFEQT tại thời điểm ban đầu và sau 3 tháng. Thang điểm AFEQT khảo sát
20 vấn đề, với 7 mức độ từ 1-7 đánh giá tình trạng sức khỏe đặc hiệu cho rung
nhĩ. Thang điểm được chia thành 3 lĩnh vực liên quan đến tình trạng sức khỏe:
ảnh hưởng của các triệu chứng rung nhĩ, giới hạn hoạt động thường ngày, sự
quan tâm đến điều trị. Ngoài ra bộ câu hỏi còn đánh giá thêm về sự hài lòng
của người bệnh. Tổng điểm AFEQT được quy chuẩn về thang điểm 0-100
theo công thức sau.
100Tổng điểm chung giao động từ 0-100, với 100 là tình trạng chất lượng
cuộc sống tốt nhất và 0 là tình trạng chất lượng cuộc sống kém nhất.
-

SF-36 là thang điểm gồm 36 câu hỏi, đánh giá 8 khía cạnh, thuộc

2 lĩnh vực chính là tinh thần và thể chất. Mỗi câu hỏi được lượng giá từ 2-5
mức độ, được quy chuẩn về thang điểm từ 0-100 điểm với 0 là chất lượng


19

cuộc sống kém nhất, và 100 là chất lượng cuộc sống tốt nhất.
2.4. Biến số nghiên cứu.
TT

Biến số nghiên

Định nghĩa biến
Loại biến
cứu
A. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
1
Giới tính
Là giới nam hay nữ
Nhị phân
Là tuổi dương lịch, tính bằng năm hiện tại
2
Tuổi
Liên tục
trừ đi năm sinh
Là tình trạng hút thuốc lá thường xuyên
3
Hút thuốc lá
Nhị phân
trong quá khứ và còn kéo dài đến hiện tại
Huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm
4

5

Tăng huyết áp

Rối loạn mỡ
máu

thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm Nhị phân
trương ≥ 90 mmHg [27]
Là tình trạng LDL – C ≥ 1,8 mmol/l, HDL-c
≤1 mmol/l ở đàn ông và HDL-c ≤1,2 mmol/l ở

Nhị phân

phụ nữ, hoặc Triglicerid ≥ 1,7 mmol/l [28]
Được chẩn đoán khi đường huyết lúc đói ≥
7 mmol/l hoặc đường huyết bất kỳ hai

6

Đái tháo đường

mẫu ≥11,1 mmol/l ở bệnh nhân có triệu
chứng tăng đường huyết, hoặc HbA1c ≥

Nhị phân

6,5 hoặc đường huyết 2 giờ sau nghiệm

7
8

Bệnh mạch

pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l [29]
Là hẹp có ý nghĩa ít nhất một nhánh động

vành
Suy tim

mạch vành qua chụp mạch vành qua da.
Suy tim là hội chứng lâm sàng, đặc trưng
bởi các triệu chứng điển hình (khó thở,
phù chân, mệt) có thể kèm theo các dấu
hiệu (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ẩm
phổi, phù ngoại biên) gây ra bởi bất
thường cấu trúc hoặc chức năng tim, dẫn

Nhị phân
Nhị phân


20

đến giảm cung lượng tim, và hoặc tăng áp
lực trong buồng tim lúc nghỉ hoặc khi
gắng sức [30]
Là hội chứng lâm sàng, là tình trạng xuất
9

10.

11

12

13

14

20

Tai biến mạch
máu não

Xuất huyết tiêu
hóa
Thời gian bị
bệnh
Kích thước nhĩ
trái

hiện đột ngột thiếu hụt thần kinh khu trú,
kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong,

Nhị phân

và không tìm thấy nguyên nhân khác
ngoài nguyên nhân mạch máu não [31]
Được định nghĩa là tình trạng nôn ra
máu/chất dịch nâu đen và hoặc đi ngoài

Nhị phân

phân máu/nâu đen
Là thời gian tính từ lúc bệnh nhân được
chẩn đoán rung nhĩ lần đầu tiên tại các cơ

Liên tục

sở y tế đến thời điểm thăm khám lần đầu
Là chỉ số kích thước nhĩ trái đo được trên
siêu âm Doppler tim trên mặt cắt trục dọc

Liên tục

cạnh ức.
Là chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất

Chức năng tâm trái trên siêu âm Doppler tim bằng phương
thu thất trái EF pháp đo M – Mode.
Đường kính

Là chỉ số kích thước đường kính thất trái

cuối tâm thu

thì cuối tâm thu trên siêu âm Doppler tim

thất trái
Điểm

trên mặt cắt trục dọc cạnh ức.
Thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ

CHA2D2VASc bệnh nhân rung nhĩ

Liên tục

Liên tục

Thứ hạng

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá
Chất lượng cuộc sống là Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1948, định


21

nghĩa chất lượng cuộc sống là tình trạng sức khỏe không chỉ là không có bệnh
tật mà còn là sự khỏe mạnh về thể chất, tinh thần và các mối quan hệ xã hội.
Chất lượng cuộc sống là một khái niệm dựa trên đánh giá chủ quan của con
người, được hình thành qua kinh nghiệm, niềm tin và sự hi vọng [18].
Bệnh nhân trong nghiên cứu được xếp vào 2 nhóm: 1 nhóm CLCS tốt là
50% số bệnh nhân có điểm chất lượng cuộc sống cao hơn, 1 nhóm CLCS
không tốt là 50% số bệnh nhân còn lại.
Rung nhĩ: chẩn đoán dựa trên điện tâm đồ, hình ảnh điển hình là các
khoảng RR không đều về khoảng cách, tần số và không thấy sóng P. Cơn rung
nhĩ được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 30 giây [8].
Điều trị chuyển nhịp thất bại là tái phát triệu chứng rung nhĩ và ghi
nhận cơn rung nhĩ kéo dài > 30 giây trên điện tâm đồ hoặc holter điện tâm đồ.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu

Sau khi thu thập số liệu được làm sạch, mã hóa, nhập vào máy tính và
phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 14.0 của Tổ chức Y tế Thế giới.
Đặc điểm chung của bệnh nhân được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân
rung nhĩ có chất lượng cuộc sống tốt và nhóm chất lượng cuộc sống không tốt
gồm tuổi, giới, điều kiện kinh tế, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, trình độ
học vấn, tiền sử và bệnh kèm theo, thời gian bị bệnh, phân loại rung nhĩ, các
chỉ số cận lâm sàng, phương pháp điều trị trước đây. Điểm dự báo nguy cơ
đột quỵ CHA2DS2VASc, điểm AFEQT, điểm SF 36, sự thay đổi chất lượng
cuộc sống trước và sau điều trị 3 tháng cũng được tính và so sánh giữa 2
nhóm được chuyển nhịp và không được chuyển nhịp. Dữ liệu được phân tích
về tần số và tỷ lệ phần trăm cho biến định tính và giá trị trung bình cho biến
liên tục. Khi bình phương test cho biến định tính và T test hoặc Mann –
Whitney test cho biến liên tục tùy theo phân bố chuẩn hay không chuẩn được
sử dụng để so sánh sự khác biệt.
Tính tỷ suất chênh OR để xác định một số yếu tố liên quan với chất


22

lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ, có ý nghĩa khi 95% CI không chứa 1
với p< 0.05.
Sử dụng T test ghép cặp cho biến định lượng phân bố chuẩn và signtest
ghép cặp cho biến định lượng phân bố không chuẩn để khảo sát sự thay đổi
chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau điều trị chuyển nhịp 3 tháng.
Sử dụng phương trình hồi quy tuyến tính để xác định mối liên quan giữa
sự gia tăng chất lượng cuộc sống sau điều trị chuyển nhịp 3 tháng và một số
yếu tố với p< 0,05 cho biến định lượng và 95%CI không chứa 1 với p < 0.05
cho biến định tính được xem là có ý nghĩa thống kê.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nội dung nghiên cứu phù hợp, được lãnh đạo Trung tâm quan tâm, ủng hộ.

- Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức đó là tôn
trọng, không gây hại và tạo sự công bằng cho tất cả bệnh nhân. Các bệnh nhân
hoặc gia đình được giải thích rõ về mục đích, nắm được trách nhiệm và quyền
lợi của mình, tự nguyện kí vào bản chấp nhận tham gia nghiên cứu và có quyền
rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào. Bệnh nhân được theo dõi, tư vấn dự phòng
và điều trị chuyên khoa sau khi kết thúc nghiên cứu. Các thông tin thu thập từ
bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học. Các
thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được cung cấp cho việc theo dõi, dự phòng
và điều trị lâu dài cho bản thân bệnh nhân.
- Kết quả sẽ được phản hồi lại tới lãnh đạo Trung tâm cũng như các đối
tượng tham gia nghiên cứu sau khi nghiên cứu kết thúc.