TÌNH TRẠNG ĐAU BA NGÀY đầu SAU mổ ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY VAN HAI lá nội SOI có sử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU gây tê VÙNG và VAI TRÒ CHĂM sóc của điều DƯỠNG với vấn đề GIẢM ĐAU của BỆNH NHÂN

B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG
---------------------------------------

LNG MNH TNG

TìNH TRạNG ĐAU BA NGàY ĐầU SAU Mổ
ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá
NộI SOI
Có Sử DụNG THUốC GIảM ĐAU GÂY TÊ VùNG
Và VAI TRò CHĂM SóC CủA ĐIềU DƯỡNG VớI VấN
Đề GIảM ĐAU
CủA BệNH NHÂN

LUN VN THC S IU DNG


H NI NM 2018
B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG
---------------------------------------

LNG MNH TNG M HC VIấN C01239

TìNH TRạNG ĐAU BA NGàY ĐầU SAU Mổ
ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá
NộI SOI
Có Sử DụNG THUốC GIảM ĐAU GÂY TÊ VùNG
Và VAI TRò CHĂM SóC CủA ĐIềU DƯỡNG VớI VấN
Đề GIảM ĐAU
CủA BệNH NHÂN

Chuyờn nghnh : iu dng

LUN VN THC S IU DNG
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Th Hng Thi


HÀ NỘI – NĂM 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể )

CABG

: Phẫu

NKQ

: Nội khí quản

VAS

: Visual Analogue Scale ( Hình ảnh tương tự )

TLN

: Thông liên nhĩ

thuật bắc cầu chủ vành


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÊ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh thông liên nhĩ.................................................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh thông liên nhĩ..........................................................3
1.2. Giải phẫu bệnh........................................................................................4
1.3. Sinh lý bệnh.............................................................................................5
1.4. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................6
1.5. Các xét nghiệm chẩn đoán......................................................................6
1.5.1. Điện tâm đồ.......................................................................................6
1.6. Chỉ định điều trị và tiến triển..................................................................9
1.6.1. Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn
ngoài cơ thể.....................................................................................9
1.6.2. Chỉ định điều trị................................................................................9
1.6.3. Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở
thành một phẫu thuật kinh điển.....................................................10
1.6.4. Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ là thủ thuật ngày càng được áp
dụng ở nhiều nước trên thế giới....................................................11
1.7. Sinh lý cảm giác đau sau mổ.................................................................11
1.7.1.Các khái niệm...................................................................................11
1.8. Đường dẫn truyền cảm giác đau...........................................................13
1.9. Một số yếu tố liên quan đến đau sau mổ...............................................14
1.10. Nguyên nhân gây đau sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật tim nội soi.....15
1.10.1. Định nghĩa.....................................................................................15
1.10.2. Nguyên nhân gây đau sau mổ phẫu thuật tim nội soi :.................16
1.11. Các phương pháp điều trị đau.............................................................19

1.11.1. Đánh giá và quản lý đau................................................................20
1.12. Quy trình chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật tim nội soi.....23
1.12.1. Nhận định tình trạng bệnh nhân....................................................23
1.12.2. Chẩn đoán điều dưỡng..................................................................24
1.12.3.Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim nội soi......24
1.12.4. Đánh giá........................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................27
2.3. Các biến số nghiên cứu.........................................................................28
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................28
2.3.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ........................28
2.4. Phương tiện thu thập số liệu..................................................................29
2.4.1. Thước VAS:.....................................................................................29
2.4.2. Phương tiện đánh giá theo vị trí các vùng đau trên cơ thể người. . .29
2.5. Phương pháp tiến hành:.........................................................................30
2.6. Quản lý và xử lý số liệu........................................................................31
2.7. Sai số và cách khống chế......................................................................31
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................33
3.2. Mô tả cường độ đau theo thang điểm VAS và vị trí, số lượng vùng đau
ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở......................................................35

3.2.1. Mức độ đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu:...35
3.2.2. Phân bố khoảng cách đau theo thời gian.........................................36
3.2.3. Vị trí, số lượng vùng đau sau phẫu thuật tim nội soi......................36
3.3. Vai trò của điều dưỡng trong giảm đau cho bệnh nhân.........................37
3.3.1. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc.....................................................37
3.3.2. Chăm sóc của điều dưỡng...............................................................38
3.3.3. Chăm sóc về tinh thần.....................................................................38
3.3.4. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS.......................................39
3.4. Mô tả một số yếu tố liên quan đến đau sau phẫu thuật nội soi.............39
3.4.1. Một số yếu tố liên quan đến đau sau phẫu thuật tim nội soi...........39
3.4.2. Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật tim nội soi theo các yếu tố
liên quan.......................................................................................39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................42
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................42
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................................42
4.1.2. Đặc điểm trước mổ..........................................................................42
4.1.3. Đặc điểm trong mổ..........................................................................42
4.1.4. Đặc điểm sau phẫu thuật.................................................................43
4.2. Phân bố mức độ đau theo VAS , vị trí và số lượng vùng đau tại các thời
điểm nghiên cứu:...................................................................................43
4.2.1. Bàn luận về mức độ đau theo VAS tại các thời điểm nghiên cứu...43
4.2.2. So sánh mức độ đau của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm
ngày thứ 1, thứ 2 và ngày thứ 3 trong nghiên cứu:.......................43
4.2.3. Bàn luận về vị trí và số lượng vùng đau sau phẫu thuật tim nội soi......43
4.3. Vai trò của điều dưỡng trong giảm đau cho bệnh nhân.........................43
4.3.1. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc.....................................................43
4.3.2. Chăm sóc của điều dưỡng...............................................................43

4.3.3. Chăm sóc về tinh thần.....................................................................43
4.3.4. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS.......................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................44
KIẾN NGHI...................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, chiều cao, cân nặng. 33
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở..................................34
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân được giải thích trước phẫu thuật....................34
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật mổ tim nội soi...........................................34
Bảng 3.5. Đường phẫu thuật.........................................................................35
Bảng 3.6. Bảng phân loại thời gian rút NKQ:............................................35
Bảng 3.7. Số lượng vùng đau tại các thời điểm nghiên cứu.......................36
Bảng 3.8. Số lượng thuốc giảm đau bằng anaropin 0,2% X 15ml bệnh
nhân đã dùng tại các thời điểm nghiên cứu................................37
Bảng 3.9. Số lượng thuốc giảm đau paracetamol bệnh nhân đã dùng.....38
Bảng3.10. Một số yếu tố liên quan đến đau sau phẫu thuật tim nội soi...39
Bảng 3.11. Phân bố mức độ đau theo nhóm tuổi........................................39
Bảng 3.12. Phân bố mức độ đau theo giới...................................................40
Bảng 3.13. Phân bố mức độ đau theo nơi ở.................................................40
Bảng 3.14. Phân bố mức độ đau theo chẩn đoán............................................41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp..................34
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn...........34
Biểu đồ 3.3. Phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm

nghiên cứu..................................................................................35
Biểu đồ 3.4. So sánh mức độ đau theo thang VAS ngày thứ 1 thứ 2và thứ
3...................................................................................................36
Biểu đồ 3.5. Phân bố khoảng cách đau tại các thời điểm nghiên cứu.......36
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân đau tăng lên khi ho, khạc đờm...................39
Biểu đồ 3.7. Phân bố mức độ đau theo BMI vào ngày thứ 3.....................40

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của các dạng TLN................................................5
Hình 1.2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D......................................8
Hình 1.3. Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải..................................9
Hình 1.4. Trước và sau đóng lỗ TLN bằng Amplatzer...............................11
Hình 1.5. Đường dẫn truyền cảm giác đau.................................................13
Hình 1.6. Đường mở ngực trước bên...........................................................16
Hình 1.7. Vị trí phẫu tích tĩnh mạch trong phẫu thuật CABG.................17
Hình 1.8. Phân bố vị trí các vùng đau trên cơ thể người...........................23
Hình 2.1. Thang điểm đau nhìn đồng dạng.................................................29
Hình 2.2. Phân bố vị trí các vùng đau trên cơ thể người...........................30
Hình 3.1. Vị trí vùng đau ngày thứ 1 sau phẫu thuật tim nội soi..............36
Hình 3.2. Vị trí đau ngày thứ 2 sau phẫu thuật tim nội soi.......................37
Hình 3.3. Vị trí đau ngày thứ 2 sau phẫu thuật tim nội soi.......................37
Hình 3.4. Vị trí đau của bệnh nhân phẫu thuật bệnh tim nội soi..............41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật là một trong những lý do chính cho lần khám tại

khoa cấp cứu hoặc khiến bệnh nhân quay trở lại phòng hậu phẫu [29]. Đau
sau phẫu thuật có thể tồn tại sau khi vết thương được chữa lành, với một số
bệnh nhân đau trở thành đau mạn tính trong mọi hoạt động. Tỷ lệ đau mạn
tính sau khi phẫu thuật tim thay đổi từ 21% và 55% theo các nghiên cứu khác
nhau [32]. Vì vậy điều trị đau sau mổ đặc biệt sau mổ tim là rất quan trọng.
Gần đây trong một ngiên cứu ở các nước có nền y học phát triển như
Anh, Đức, Thụy Điển cũng chỉ có 32- 70% các bệnh viện có trung tâm chống
đau và 31- 39% bệnh nhân vẫn còn chịu mức độ đau nhiều và rất đau sau mổ
[18]. Và một cuộc điều tra quốc gia về đau sau phẫu thuật ở Mỹ có khoảng
80% bệnh nhân trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật; trong số những bệnh
nhân này 86% có đau vừa và đau nặng [28]. Khảo sát 105 bệnh viện ở 17
quốc gia Châu Âu cho thấy có 34% có một tổ chức về đau mạn tính có sẵn để
tư vấn [33]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú –cộng sự cho
thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% bệnh nhân ở tuần thứ hai và
7% bệnh nhân ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [18].
Thông qua nghiên cứu trên cho thấy hiện chưa có một nghiên cứu nào đi sâu
về mô tả đau sau phẫu thuật tim mở cũng như nhận ra được tuần đầu tiên sau
mổ bệnh nhân chịu đau nhiều nhất.
Trong những năm trở lại đây, phẫu thuật tim mạch trên thế giới cũng như
trong nước trở thành thường quy; rất nhiều bệnh nhân bị bệnh về van tim (van
hai lá, van ba lá, van động mạch chủ), bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh
thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng fallot…)đã, đang và được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật tim nội soi tại bệnh viện Bạch Mai với con số
được thống kê khoảng trên100 bệnh nhân hàng năm, và trên 1000 ca phẫu
thuật bệnh lý tim mạch khác. Với phương pháp này, bệnh nhân có thể nhanh
chóng giải quyết được vấn đề bệnh tật của tim mạch; song sau quá trình phẫu


2

thuật, bệnh nhân phải trải qua thời gian sau hậu phẫu với những cơn đau cấp
tính. Đau hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn có nhiều khía cạnh.
Đau có thể được gây ra bởi các vết rạch, rút lại mô phẫu thuật và mổ xẻ, nhiều
ống dẫn lưu ngực còn lại sau khi phẫu thuật, và các thủ thuật xâm lấn khác mà
bệnh nhân trải qua như là một phần của phác đồ điều trị [47]. Đau cấp tính
nếu không được điều trị hiệu quả sẽ trở thành đau mạn tính. Hơn thế nữa đau
nhiều và đau sau mổ, đặc biệt ở các bệnh nhân được mổ tim mạch còn có thể
gây ra các rối loạn chức năng huyết động và hô hấp làm chậm sự hồi phục của
bệnh nhân cũng như làm tăng thời gian nằm viện. Bởi vậy, điều trị đau sau mổ
trở thành một yêu cầu bắt buộc, đặc biệt trên các bệnh nhân vốn đã có rối loạn
về chức năng tim mạch. Do đó việc chăm sóc bao gồm đánh giá và kiểm soát
đau sau phẫu thuật tim mở đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục
của bệnh nhân, góp phần vào thành công của quá trình điều trị, cũng như
giảm thời gian và giảm chi phí nằm viện cho bệnh nhân. Đặc biệt, hiện nay
chưa có một khảo sát đầy đủ đánh giá về vị trí, phân bố, mức độ đau và một
số yếu tố nguy cơ gây đau sau mổ tim mở trong tuần đầu tiên sau mổ. Vì
những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình trạng đau ba ngày đầu
sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá nội soi có sử dụng thuốc
giảm đau gây tê vùng và vai trò chăm sóc của điều dưỡng với vấn đề
giảm đau của bệnh nhân"
(TẠI ĐƠN VI PHẪU THUẬT TIM MẠCH – VIỆN TIM MẠCH
VIỆT NAM TỪ THÁNG 11 NĂM 2018 ĐẾN THÁNG 10 NĂM 2019)
Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả vị trí, số lượng vùng đau sau mổ và mức độ đau ở bệnh nhân bị
bệnh van hai lá phẫu thuật tim nội soi trong 3 ngày dầu tại viện Tim
mạch Việt Nam

2.

Tìm hiểu vai trò chăm sóc của điều dưỡng đến vấn đề giảm đau của
đối tượng nghiên cứu trên


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thông liên nhĩ.
1.1.1. Khái niệm bệnh thông liên nhĩ.
(TLN) là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồng
tim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải. Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt
nhau bởi một vách được gọi là vách liên nhĩ. Nếu vách này bị khiếm khuyết
hoặc không có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộn
với máu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại. Điều này có thể dẫn đến
máu động mạch cung cấp cho não, các cơ quan và các mô có nồng độ oxy
thấp hơn bình thường. Tuy nhiên TLT có thể không gây các dấu hiệu hoặc
triệu chứng dễ nhận thấy, đặc biệt nếu lỗ thông nhỏ.[54]
Một "luồng thông" là sự xuất hiện toàn bộ dòng máu qua lỗ thông. hoặc
từ trái qua phải hoặc từ phải qua trái. Lượng máu qua lỗ thông, nếu có, quyết
định ý nghĩa huyết động của bệnh TLN. "Luồng thông phải trái" điển hình
đưa đến tiên lượng nguy hiểm.
Trong quá trình phát triển của thai, vách liên nhĩ phát triển để phân chia
nhĩ trái và phải. Tuy nhiên, một lỗ ở vách được gọi là lỗ bầu dục cho phép
máu từ nhĩ phải qua nhĩ trái trong quá trình phát triển của thai. Lỗ thông này
cho phép máu không đi qua phổi thai không có chức năng, trong khi thai vẫn
nhận oxy từ nhau. Một lớp mô được gọi là vách nguyên phát hoạt động như
một van tại lỗ bầu dục trong quá trình phát triển thai. Sau khi sinh áp lực bên
phải của tim giảm khi phổi mở và bắt đầu hoạt động, làm cho lỗ bầu dục đóng

hoàn toàn. Khoảng 25% ở người trưởng thành lỗ bầu dục này không đóng
hoàn toàn. Trong những trường hợp này, bất kỳ một sự tăng áp lực trong hệ
tuần hoàn phổi (do tăng áp phổi, tạm thời trong khi ho v.v.) có thể làm lỗ bầu


4

dục vẫn còn mở. Trường hợp này được gọi là tồn tại lỗ bầu dục, một loại
thông liên nhĩ.[55]
Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim
bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai lá van và sa van hai lá, TLN
là bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp nhất ở người lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ
giới: tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2 so với 1.
Đại đa số các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có
các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót chẩn đoán cho
đến tuổi trưởng thành.
Đối với các trường hợp TLN không được điều trị triệt để, các bệnh nhân
sẽ dần dần có các triệu chứng lâm sàng. Lâu dài các bệnh nhân sẽ biểu hiện
các dấu hiệu của sự quá tải buồng tim phải như rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần
nguy cơ theo tuổi của bệnh nhân), tăng áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch
phổi, cuối cùng hậu quả tất yếu là dẫn đến suy tim xung huyết. Việc tồn tại lỗ
thông liên nhĩ cũng là một yếu tố thuận lợi dẫn đến tắc mạch nghịch thường.
1.2. Giải phẫu bệnh
Có bốn dạng thông liên nhĩ thông thường: TLN kiểu lỗ thứ hai, TLN
kiểu lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.
*. TLN kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) là tổn thương
hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở
vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN). Có thể gặp phối hợp với
sa van hai lá, đặc biệt ở phụ nữ (tỷ lệ 2:1 so sánh giữa nữ và nam giới).
*. TLN kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát chiếm 15% đến 20% các

trường hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi vách liên nhĩ và mặt phẳng của
vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất). Chính vì ở vị trí thấp nên loại
này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vách liên thất. Khi có TLN
lỗ thứ nhất thì rất thường gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước


5

van hai lá. Lúc đó, bệnh lý này được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là
thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung), có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm
sàng và phương hướng điều trị khác.
*. TLN thể xoang tĩnh mạch là loại TLN ít gặp, chiếm khoảng từ 5%
đến 10% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của VLN, nó nằm
ngay sát với tĩnh mạch (TM) chủ trên do vậy rất hay gặp hiện tượng tĩnh
mạch phổi (TMP) đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ). Ngoài ra có
thể gặp các thể rất hiếm của TLN như: TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với
TM chủ dưới (phía sau và dưới của VLN).
*. TLN thể xoang vành là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát
phía trên xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào ''cấu
trúc'' này. Tổn thương này hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống
nhĩ thất chung, tĩnh mạch chủ trên đổ lạc chỗ.

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của các dạng TLN.
1.3. Sinh lý bệnh
*. TLN thường dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải, lưu lượng
shunt phụ thuộc vào đường kính lỗ thông và phụ thuộc gián tiếp vào độ giãn
nở của thất trái và thất phải. Luồng thông có thể ngay lập tức (dưới 1 năm)
hoặc dần dần (nhiều năm) dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim phải làm phì
đại thất phải, tăng tưới máu phổi và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động
mạch phổi (ĐMP). Ở các bệnh nhân người lớn hoặc do áp lực buồng tim phải

tăng lên hoặc/và khả năng co bóp của tim trái giảm xuống (cơ tim bị ảnh h-


6

ưởng do tăng công hay do bệnh động mạch vành, tăng huyết áp... phối hợp),
lúc này dòng shunt thường sẽ giảm xuống dần dần và có thể dẫn đến shunt hai
chiều hay đảo chiều dòng shunt (hiếm gặp).
*. Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ thông liên nhĩ là sẽ gây suy tim
thứ phát do tăng gánh mạn tính, tăng áp ĐMP, rối loạn nhịp nhĩ và tắc mạch.
1.4. Triệu chứng lâm sàng
*. Triệu chứng cơ năng: thường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì
khó thở khi gắng sức, viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn. Một số ít
các trường hợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều và
trẻ có dấu hiệu cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số
các trường hợp bệnh thường phát hiện muộn nhờ thăm khám thường kỳ. Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài có thể có các biểu hiện của rối loạn nhịp như
rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp động mạch phổi nặng và suy tim xung huyết.
*. Khám lâm sàng: Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ
van ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP. Ngoài ra còn nghe thấy tiếng
T2 tách đôi do sự đóng muộn của ba lá van ĐMP; tiếng T 1 mạnh và rung tâm
trương do tăng lưu lượng ở ổ van ba lá có thể gặp trong các trường hợp dòng
shunt lớn làm tăng nhiều sự đổ đầy về thất phải.
1.5. Các xét nghiệm chẩn đoán
1.5.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
1.5.1.1. TLN lỗ thứ hai
Điện tâm đồ thường có dạng
a. RSR hay rSR ở V1.
b. QRS lớn hơn 0,11 giây.
c. Trục phải.
d. Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp, hay

gặp ở các bệnh nhân TLN mang tính chất gia đình).
e. Dày nhĩ phải trong khoảng 50% các trường hợp.


7

1.5.1.2. TLN lỗ thứ nhất: Điện tâm đồ có dạng
a. RSR ở V1.
b. Trục trái.
c. Bloc nhĩ thất cấp I.
d. Có thể thấy dày cả 2 thất.
1.5.1.3. Chụp X quang tim phổi
Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dưới
phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tưới máu phổi hay gặp.
1.5.1.4. Siêu âm tim
Đây là phương pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn đoán thông liên
nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thành
ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làm siêu
âm qua thực quản.
1.5.1.5. Siêu âm qua thành ngực
Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ TLN là trục ngắn cạnh ức trái,
bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt dưới sườn.a. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy
dấu hiệu giãn buồng thất phải và nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ
thuộc vào mức độ dòng shunt trái - phải hay kích thước lỗ TLN.
*. Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm 2D: bốn buồng từ
mỏm, 4 buồng dưới mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể
xoang tĩnh mạch khó thấy hơn, đặc biệt ở người lớn tuổi.
*. Tìm kiếm sự bất thường của TM phổi và TM chủ: TM chủ trên trái đổ
vào nhĩ phải không có thân TM vô danh; TM phổi đổ lạc chỗ vào TM chủ
trên, TM vô danh, TM chủ dưới hay nhĩ phải... là các bất thường bẩm sinh có

thể gặp phối hợp với TLN. Cần quan sát bằng siêu âm 2D và đặc biệt là siêu
âm Doppler mầu.
*. Đánh giá mức độ của dòng shunt: gián tiếp thông qua kích thớc thất
phải so với thất trái.


8

- Nếu thấy tỷ lệ kích thước thất phải/thất trái từ 1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ.
- Nếu tỷ lệ này từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình.
- Nếu tỷ lệ này trên 1: TLN lỗ rộng.
*. Nên tiến hành đo cung lượng phổi, so sánh với cung lượng chủ. Nếu
tăng cung lượng phổi nhiều: TLN có dòng shunt trái - phải lớn.
. Đánh giá áp lực ĐMP: bằng dòng chảy qua van ba lá và dòng chảy qua van
ĐMP (trong TLN áp lực ĐMP thường tăng tương đối muộn).

Hình 1.2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D.
1.5.1.6. Siêu âm qua thực quản
Được áp dụng với các trường hợp thông liên nhĩ mà siêu âm qua thành
ngực còn chưa rõ. Siêu âm qua thực quản rất hữu ích trong việc đo chính xác
kích thước lỗ thông liên nhĩ cũng như kích thước các rìa phía trên và phía dưới của lỗ thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ. Siêu âm qua
thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể TLN hiếm gặp đặc biệt là
TLN thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
1.5.1.7. Siêu âm cản âm
Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán
xác định và loại trừ các bất thường bẩm sinh phối hợp khác.


9

Hình 1.3. Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải.
1.6. Chỉ định điều trị và tiến triển
1.6.1. Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn
ngoài cơ thể (đường mổ dọc xương ức, dưới sườn hoặc sau bên ở lưng).
Đây là phương pháp điều trị kinh điển đã được áp dụng từ lâu. Hiện nay
người ta có thể đóng qua da các lỗ TLN thứ phát mà còn có đủ gờ xung quanh
lỗ thông đó bằng các loại dụng cụ đặc biệt.
1.6.2. Chỉ định điều trị
*. Đối với các lỗ thông bé: tiếng thổi nhỏ, tiếng T 2 tách đôi, đường kính
thất phải/ thất trái nhỏ hơn 2/3 thì cần theo dõi định kỳ thường xuyên.
*. Với các lỗ thông kích thước trung bình: không có dấu hiệu cơ năng, bloc
nhánh phải không hoàn toàn, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1, có
tăng tưới máu phổi trên phim chụp X quang: nếu là nữ giới thì nên phẫu thuật
khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật đường ngang dới vú); nếu là nam giới thì nên
phẫu thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng dụng cụ (Amplatzer,
CardioSeal...) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lỗ thông loại này.


10

*. Với các lỗ thông lớn: tiếng T1 mạnh, rung tâm trương do tăng lưu lượng, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần
đóng lỗ thông này càng sớm càng tốt. Nếu không tăng áp ĐMP, đóng lỗ thông
đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi.
*. TLN nghi ngờ đã có tăng áp ĐMP cố định: cần làm thông tim chẩn
đoán. Chỉ phẫu thuật khi chưa có tăng áp ĐMP cố định, lưu lượng mạch phổi
vẫn tăng hơn lưu lượng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái - phải là chủ yếu) và
sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn cho phép (chưa trở thành phức hợp
Eisenmenger).
*. Tiến triển của TLN thường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện bệnh
rất muộn ở tuổi trưởng thành. Tăng áp ĐMP cố định (không còn chỉ định phẫu

thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30. Suy tim và rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu
xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu lỗ thông liên nhĩ được đóng kín (bằng phẫu thuật
hay bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi như bệnh nhân được chữa khỏi hoàn
toàn. Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hạn hữu.
1.6.3. Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở
thành một phẫu thuật kinh điển.
Tùy theo kích thước và vị trí của lỗ TLN mà phẫu thuật viên có thể khâu trực
tiếp hoặc làm miếng vá bằng màng ngoài tim để đóng kín hoàn toàn lỗ TLN.
*. Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa bệnh nhân như tuổi, rung nhĩ,
áp lực động mạch phổi và sức cản mạch phổi tăng cao.
*. Sau mổ, bệnh nhân còn có thể bị nguy cơ mắc hội chứng sau mở màng
ngoài tim (hay gặp hơn các phẫu thuật tim bẩm sinh khác). Rối loạn nhịp nhĩ
có thể vẫn kéo dài một thời gian sau đó cho đến khi kích thước của nhĩ và thất
phải trở về kích thước bình thường. Tại một vài trung tâm, thuốc chẹn bêta
giao cảm được sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng ngừa các rối loạn
nhịp nhĩ.


11

Hình 1.4. Trước (A) và sau (E) đóng lỗ TLN bằng Amplatzer.
1.6.4. Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ là thủ thuật ngày càng được áp
dụng ở nhiều nước trên thế giới.
Tại Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được tiến hành thường quy
tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tất cả các trường hợp TLN lỗ thứ hai có kích
thước không quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn (hơn 5mm) đều có khả năng
đóng bằng dụng cụ qua da dưới màn tăng sáng. Phương pháp này ngày càng
chứng minh được tính hiệu quả như thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có
sẹo mổ, ít biến chứng ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
1.7. Sinh lý cảm giác đau sau mổ

1.7.1.Các khái niệm
 Định nghĩa: Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
Study of Pain - IASP) định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và cảm xúc do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên
và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [2].

 Đau sau mổ là đau xuất hiện khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc
mê đã hết hiệu lực. Tùy từng loại phẫu thuật , tùy từng bệnh nhân mà cường
độ đau có sự thay đổi. Lâu nay, người ta vẫn quan niệm đau sau mổ là chuyện
bình thường, khó tránh khỏi, và để điều trị nó, các bác sĩ thường dùng các loại
thuốc giảm đau, thậm chí cả morphin,Nhưng kết qủa cũng chỉ giảm một phần
nào đó, chính vì vậy đã sử dụng biện pháp giảm đau cạnh cơ cột sống (cơ
rựng) bằng thuốc anaropin 0,2%, Bupivacain, Lidocaine, Ropivacaine....


12

Nếu điều trị đau không tốt thì đau sau mổ cấp tính trở thành đau mạn
tính gây ra những biến chứng nặng nề [2].
 Phân loại đau [3], [26], [46]
 Đau cấp tính: là đau mới xuất hiện, cường độ dữ dội, là một triệu chứng
lâm sàng hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân đau. Đau cấp tính bao gồm đau
sau phẫu thuật, chấn thương, đau do bỏng.
 Đau mạn tính: là đau kéo dài quá thời gian chữa lành một chấn thương,
nguyên nhân gây đau như chấn thương, phẫu thuật... Đau mạn tính kéo dài dai
dẳng làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và tâm lý xã hội.
 Ngưỡng đau [3], [5]:
 Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là
ngưỡng đau [3], [5].
 Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1

giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có
cảm giác đau (nhiều giây) [5].
 Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủng
tộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc,
phụ thuộc vào nhiều yếu tố ( như giữa người giàu và người nghèo ).
 Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể)
 Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc với các tác nhân gây đau (tác nhân vật lý,
tác nhân hóa học, tác nhân cơ học) [3].
 Thụ cảm thể có nhiều ở bề mặt da, tổ chức liên kết dưới da, thành
động mạch, trong các tạng có ít thụ cảm thể.
 Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ
học, bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học.
 Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích
đau, ngược lại khi bị kích thích liên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bị


13

hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giác
đau” (hyperalgesia).
1.8. Đường dẫn truyền cảm giác đau
 Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất
hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theo
các sợi thần kinh hướng tâm [3], [5]:
 Sợi A-alpha và A-beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm
giác bản thể (cảm giác sâu, xúc cảm).
 Sợi A-delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6 - 30m/giây
gây cảm giác đau chói gọi là sợi cảm giác đau nhanh.
 Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5 - 2m/giây gây

cảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm.

Hình 1.5. Đường dẫn truyền cảm giác đau
[Trích từ trang wep: http/www.dieuduong.com]
 Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [3], [5], [9]:


14
 Sợi thần kinh A-alpha và A-beta đến chất trắng của tủy tạo thành cột
sau tủy đồng thời tách ra một số nhánh nối với nơ-ron liên hợp đi đến sừng
sau tủy và tận cùng ở nhiều lớp.
 Các Các sợi A-delta và C đi đến chất xám sừng sau tủy sống. Tại đó
sợi trục của nơ-ron thứ nhất tiếp xúc với nơ-ron thứ hai tại nhiều lớp [3]:
 Các sợi A-delta tiếp nối xy-náp đầu tiên trong lớp I (còn gọi là viền
Waldayer) và lớp V. Tại lớp V có các nơ-ron đau không đặc hiệu gọi là
nơ-ron hội tụ vì tại đó hội tụ cảm giác đau từ da, nội tạng, cơ xương làm cho
não khi tiếp nhận thông tin không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây
đau là ở đâu.
 Các sợi C tiếp nối xy-náp trong lớp II (gọi là chất keo Rolando).
 Sợi trục của nơ-ron thứ hai này bắt chéo sang cột trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường [10]:
 Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước bên đi lên và tận cùng ở phức hợp
bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị.
 Bó gai dưới: đi lên và tận cùng tại tổ chức lưới ở hành não, cầu não,
não giữa ở
 Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
 Trung tâm nhận cảm giác đau [3], [5]
Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấu tạo
lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não.
Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm

giác đau. Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho
các sợi thần kinh đi tới vỏ não.
Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng,
thích ứng với cảm giác đau. Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó
xác định vị trí đau nhất.


15

1.9. Một số yếu tố liên quan đến đau sau mổ
 Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh
viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau [17].
 Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau mổ nhất là 48 giờ đầu sau
mổ [17], [19], [35], [43].
 Tình trạng trầm cảm, đau trung bình và dữ dội trước phẫu thuật, đau
mạn tính trước đó ảnh hưởng đến đau cấp sau mổ [24], [35], [42].
 Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn [35], [43].
 Cường độ đau cấp sau mổ bị ảnh hưởng bởi tuổi [24], [30]. Người già
và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn.
 Mức độ đau không bị ảnh hưởng bởi giới nhưng phụ nữ yêu cầu ít
opioid hệ thống hơn nam giới [30]. Nghiên cứu khác cho thấy đau cân cơ do
tiêm glutamate vào cơ nhai cao hơn ở nữ giới [25].
 Thông tin đưa ra trước phẫu thuật ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sau
phẫu thuật. Đau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn ở những người được cung cấp
thông tin đầy đủ và họ cũng hài lòng hơn với quản lý đau sau phẫu thuật [20],
[33]. Nội dung thông tin ảnh hưởng nhiều hơn số lượng thông tin. Các thông
tin chỉ dẫn cách bệnh nhân vận chuyển, hít thở... như thế nào để giảm đau thì
có tác dụng tốt, làm giảm lượng thuốc giảm đau sau mổ [17].
 Hướng dẫn, giải thích, động viên làm giảm lo lắng và giảm đau sau
mổ [31]. Chuẩn bị mọi mặt bệnh nhân trước mổ: thể chất, tinh thần.

 Loại phẫu thuật, vị trí và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn
tới đau sau mổ [30]. Biến chứng của phẫu thuật và gây mê.
 Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
1.10. Nguyên nhân gây đau sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật tim nội soi.