NGHIÊN cứu sử DỤNG vạt đùi TRƯỚC NGOÀI TRONG điều TRỊ lép mặt

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC
NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ LÉP MẶT

Chủ nhiệm đề tài:

TS. Phạm Thị Việt Dung

Người hướng dẫn:

Gs. Ts. Trần Thiết Sơn

Thành phần tham gia: ThS. Nguyễn Vũ Hoàng
ThS. Tạ Thị Hồng Thúy
ThS. Vũ Hồng Chiến

Hà Nội, năm 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

DC

: Di chứng
Hệ thống cân cơ nông vùng mặt

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình

PTV

: Phẫu thuật viên

SMAS

: Superficial Muscular Aponeurotic System

TM

: Thẩm mĩ

Vạt ALT

: Anterolateral thigh flap
Vạt da cơ thẳng bụng

Vạt DIEP

: Deep Inferior Epigastric Perforators flap

Vạt ĐTN

: Vạt đùi trước ngoài
Vạt đùi trước ngoài
Vạt mạch xuyên của động mạch thượng vị sâu dưới

Vạt TRAM

: Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 .....................................................................................................3
TỔNG QUAN ..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng mặt ................................................................3
1.1.1. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt .......................................................3

1.1.2. Cấu trúc hệ thống phần mềm che phủ vùng mặt ............................4
1.1.3. Hệ thống khung xương sụn nâng đỡ ..............................................6
1.1.4. Niêm mạc che phủ các khoang .......................................................6
1.2. Các bệnh lý gây lép mặt ........................................................................6
1.2.1. Bệnh lý bẩm sinh ............................................................................6
1.2.2. Bệnh lý mắc phải ............................................................................7
1.3. Các phương pháp tạo hình trong điều trị lép mặt ................................11
1.3.1. Các phương pháp tạo hình độn đơn thuần trong điều trị lép mặt . 11
1.3.2. Các phương pháp tạo hình độn và che phủ trong điều trị lép mặt 14
1.4. Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình điều trị lép mặt .............................15
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ngoài .......................................15
1.4.2. Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình điều trị lép mặt ......................17
CHƯƠNG 2 ....................................................................................................19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................19
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................19


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................19
2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................19
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.................................................................... 20
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ..................................22
2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................25
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .....................................................................26
CHƯƠNG 3 ....................................................................................................27
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................27
3.1. Đặc điểm tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................27

3.1.1. Nguyên nhân tổn thương ..............................................................27
3.2. Đặc điểm vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong điều trị lép mặt 28
3.2.1. Kích thước vạt ..............................................................................28
3.2.2. Chiều dài cuống mạch ..................................................................29
3.2.3. Đặc điểm nhánh xuyên .................................................................29
3.2.4. Phương pháp sử dụng vạt .............................................................30
3.2.5. Phương pháp xử lí vạt ..................................................................32
3.3. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong điều trị lép mặt 33
3.3.1. Kết quả gần ..................................................................................33
3.3.2. Kết quả xa ....................................................................................35
3.4. Một số ca lâm sàng ..............................................................................38
CHƯƠNG 4 ....................................................................................................41
BÀN LUẬN ....................................................................................................41
4.1. Đặc điểm tổn thương của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................41
4.1.1. Nguyên nhân tổn thương ..............................................................41
4.1.2. Vị trí tổn thương ...........................................................................42
4.2. Đặc điểm vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong điều trị lép mặt ....43


4.2.1. Kích thước vạt ..............................................................................43
4.2.2. Chiều dài cuống mạch ..................................................................44
4.2.3. Phương pháp sử dụng vạt .............................................................44
4.3. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị lép mặt ................46
4.3.1. Nơi nhận vạt .................................................................................46
4.3.2. Nơi cho vạt ...................................................................................51
KẾT LUẬN ....................................................................................................53
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thương teo lép mặt .........................................27
Bảng 3.2. Vị trí thương tổn ..........................................................................27
Bảng 3.3. Kích thước vạt ..............................................................................28
Bảng 3.4. Phân bố loại và số lượng nhánh xuyên ......................................29
Bảng 3.5. Mục đích tạo hình của từng ca bệnh ..........................................31
Bảng 3.6. Các phương pháp xử trí vạt ........................................................32
Bảng 3.7. Tình trạng nơi nhận vạt.............................................................. 33
Bảng 3.8. Tình trạng nơi cho vạt .................................................................34
Bảng 3.9. Thời gian theo dõi và các phẫu thuật bổ sung ..........................35
Bảng 3.10. Bảng đánh giá kết quả xa nơi nhận trước phẫu thuật bổ sung
.........................................................................................................................36
Bảng 3.11. Bảng đánh giá kết quả xa nơi nhận sau can thiệp bổ sung.....37
Bảng 4.1. So sánh sức sống vạt với một số tác giả khác ................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số vùng giải phẫu bị tổn thương ............................................28
Biểu đồ 3.2. Mục đích sử dụng vạt ..............................................................30
Biểu đồ 3.3. Các thành phần của vạt ..........................................................31
Biểu đồ 3.4. Kết quả xa nơi cho vạt .............................................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt.......................................3
Hình 1.2. Các lớp vùng mặt........................................................................... 5
Hình 1.3. Hình ảnh lớp SMAS........................................................................5
Hình 1.4. Các khoang mỡ nông vùng mặt ....................................................5
Hình 1.5. Bệnh nhân lép nửa mặt trong hội chứng Parry Romberg..........8
Hình 1.6. Tạo hình độn vùng mặt bằng vạt cẳng tay quay dạng cân mỡ. 14

Hình 1.7. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài......................................................16
Hình 3.1. Hình minh họa chiều dày vạt ......................................................29
Hình 3.2. Hình minh họa vạt có 3 nhánh xuyên được sử dụng dưới
dạng vạt chùm ............................................................................30
Hình 3.3. Vạt đùi trước ngoài được lấy kèm cơ và xẻ 1 phần ..................33
Hình 3.4. Biến chứng tắc tĩnh mạch gây hoại tử toàn bộ vạt ...................34
Hình 3.5. Điều trị lép mặt bẩm sinh sử dụng tạo hình độn đơn thuần
bằng vạt ĐTN ..............................................................................38
Hình 3.6. Điều trị lép mặt do di chứng nhiễm trùng sử dụng tạo hình độn
phối hợp với che phủ bằng vạt ĐTN ...........................................39
Hình 4.1. Teo lép má (T) do xạ trị u máu. ..................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng mặt có vai trò chính trong các hoạt động giao tiếp của con người,
là nơi tập trung nhiều cơ quan quan trọng như mắt, mũi, miệng. Những
thương tổn lép mặt ngoài ảnh hưởng tới chức năng còn ảnh hưởng nghiêm
trọng về mặt thẩm mĩ của người bệnh. Việc tạo hình các thương tổn thiếu hụt
tổ chức vùng mặt này không chỉ đơn thuần là che phủ tổn thương, đảm bảo
chức năng của các cơ quan mà còn phải tạo sự cân đối, hài hòa của khuôn
mặt. Đó luôn là thách thức với các phẫu thuật viên tạo hình.
Có nhiều những bệnh lí gây lép mặt, thiếu hụt tổ chức vùng mặt (có kèm
thiếu hụt da hoặc không) cần phải tạo hình độn hoặc độn phối hợp che phủ để
tái tạo lại đường nét, sự cân đối hài hòa của khuôn mặt. Nhiều phương pháp
tạo hình được sử dụng cho những thiếu hụt tổ chức do lép mặt đã được áp
dụng. Các phương pháp độn đơn thuần gồm: sử dụng chất làm đầy, ghép mỡ
tự thân, ghép trung bì mỡ, vạt cơ lân cận, vạt tự do (không lấy thượng bì). Các
phương pháp vừa có mục đích độn lại vừa để che phủ như vạt lân cận, vạt tự

do (dạng da cân, da cơ). Từng phương pháp lại có ưu nhược điểm riêng để
phẫu thuật viên cân nhắc lựa chọn cho phù hợp với thương tổn. Vạt đùi trước
ngoài (Anterolateral thigh flap) lần đầu tiên được Song sử dụng vào năm 1984
[1], từ đó đến nay vạt đã được ứng dụng rất nhiều trong tạo hình vùng đầu
mặt cổ [2], [3], [4]. Một số đặc điểm của vạt đùi trước ngoài như vạt có thể
được lấy với diện tích lớn, khối lượng tổ chức nhiều, có thể lấy kèm cơ, có thể
sử dụng dưới dạng vạt chùm, khả năng sử dụng linh hoạt giúp cho vạt có
nhiều ưu thế trong tạo hình độn và che phủ đặc biệt với những thương tổn lớn,
phức tạp [5]. Đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng vạt đùi trước ngoài nói
chung cũng như sử dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình ở vùng mặt nói


2

riêng nhưng chưa có một nghiên cứu nào ở Việt Nam đánh giá việc sử dụng
vạt cho những tổn thương lép mặt để tái tạo sự hài hòa và cân đối cho khuôn
mặt. Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi
trước ngoài trong điều trị lép mặt” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm vạt đùi trước ngoài được sử dụng
trong điều trị lép mặt.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị lép mặt.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng mặt
Về mặt cấu trúc giải phẫu vùng mặt gồm 3 phần: hệ thống phần mềm che
phủ (bao gồm da, phần mềm dưới da, các cơ vùng mặt); hệ thống khung

xương, sụn nâng đỡ (bao gồm các xương mặt, răng, và sụn); và lớp niêm mạc
lót mặt trong các khoang tự nhiên như miệng, mũi [6].
1.1.1. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt
Gonzalez - Ulloa lần đầu tiên mô tả các đơn vị thẩm mỹ của mặt nhằm
cố gắng nhấn mạnh việc cần thiết phục hồi các đơn vị da của mặt theo từng
đơn vị hoàn chỉnh [7]. Mỗi đơn vị thẩm mỹ là một vùng da đồng nhất, có
cùng cấu trúc, cùng chiều dày, màu sắc, tổ chức lông và có chức năng tương
ứng. Khuôn mặt gồm 9 đơn vị thẩm mỹ lớn: trán, mũi, mắt/ lông mày, má,
môi trên, môi dưới, cằm, tai, cổ.

Hình 1.1. Hình ảnh các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt [8]


4

Năm 2001 Menick dựa trên sự phản xạ ánh sáng khác nhau của các vùng
lồi, lõm của mặt để tiếp tục phân chia mỗi đơn vị thẩm mỹ thành các tiểu đơn
vị nhỏ hơn [9].
1.1.2. Cấu trúc hệ thống phần mềm che phủ vùng mặt
Da: Cũng như các vùng cơ thể khác da được cấu trúc bởi 3 lớp thượng
bì, trung bì và hạ bì. Chiều dày da thay đổi theo từng vùng, theo Lê Thu Hải
[10], chiều dày trung bình da má 2844,1 µm, da thái dương 2028,4 µm, còn
da vùng mi trên rất mỏng chỉ 973,5 µm. Về mặt mô học các lớp của da cũng có
cấu trúc tương tự các vùng khác trên cơ thể gồm thượng bì, trung bì và hạ bì.
Chiều dày của lớp mỡ dưới da thay đổi theo từng cá thể cũng như theo từng
vùng. Lớp này liên quan chặt chẽ với hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS)
[11], [12], [13].
Tổ chức phần mềm dưới da:
Hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và các khoang mỡ vùng mặt
Hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) là một lớp sợi đặc biệt ở vùng

mặt, đảm bảo cho sự liên kết kết hài hòa giữa da và mô nằm sâu dưới da. Lớp
sợi này là một tập hợp các lớp mô nằm chồng lên nhau trong cùng một bình
diện. Lớp SMAS bám tận phía trước vào cơ cười tại rãnh mũi má, đằng sau
dính chặt vào lớp cân nông của tuyến mang tai. Phía trên lớp SMAS bám vào
cơ trán và hòa nhập vào cân Galea và cân thái dương nông. Phía dưới lớp này
bám vào các nhánh nông của cơ vòng môi, xuống dưới cổ sẽ hòa vào cơ bám
da cổ. Độ dày mỏng của lớp SMAS cũng rất thay đổi theo từng vùng trên
khuôn mặt. Các vách sợi cơ cũng có mật độ khác nhau tùy từng vùng tạo nên
độ di động của da khác nhau, da ở vùng trán quanh mắt, mũi, môi, cằm ít di
động, da vùng má lỏng lẻo dễ di động hơn. Mạch máu và thần kinh vùng mặt
nằm dưới SMAS, các nhánh nhỏ xuyên qua lớp cân để lên bề mặt [6] [13] .


5

Lớp Galea
Cân trên sọ
Lớp cân thái
dương nông

Lớp cân thái dương sâu

Lớp mạc sâu

Lớp SMAS

Mạc cổ sâu

Lớp cân
thái dương

nông

Lớp SMAS

Lớp cân cơ
bám da cổ

Lớp cân cơ bám da cổ

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt

Hình 1.3. Hình ảnh lớp SMAS [13]

(lát cắt đứng ngang) [13]
SMAS chia mô mỡ dưới da vùng mặt thành hai lớp. Lớp mỡ nông giữa
SMAS và trung bì được chia thành nhiều khoang nhờ các vách cơ sợi dày đi
từ SMAS tới trung bì. Lớp mỡ sâu dưới lớp SMAS không có vách nằm giữa
SMAS và cân sâu [13].

Hình 1.4. Các khoang mỡ nông vùng mặt [14].
Các cơ vùng đầu mặt [14], [15]:


6

Các cơ vùng đầu mặt gồm hai nhóm chính cơ bám da mặt và các cơ nhai.
Các cơ bám da mặt nằm giữa các lớp mạc nông, chúng thường có một đầu
nguyên ủy bám vào mạc hoặc các xương của sọ, một đầu bám tận vào da quanh
các lỗ tự nhiên nên còn được gọi là cơ bám da mặt. Các cơ nhai gồm có 4 cơ:
cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, có tác dụng

nâng xương hàm dưới trong động tác nhai.
1.1.3. Hệ thống khung xương sụn nâng đỡ
Có 14 xương mặt tạo nên bộ khung xương của mặt, gồm 13 xương dính
thành 1 khối và dính vào hộp sọ, và một xương liên kết với khối xương sọ
bằng khớp hoạt dịch. Các đường viền, cấu trúc không gian 3 chiều của
khuôn mặt được định hình dựa trên cấu trúc xương, sụn. Mười bốn xương
mặt là: hai xương lệ, hai xương xoăn mũi, hai xương mũi, hai xương hàm
trên, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, một xương hàm dưới và một
xương lá mía [16].
1.1.4. Niêm mạc che phủ các khoang
Lót mặt trong các khoang, xoang, hốc tự nhiên là lớp niêm mạc, lớp
niêm mạc này liên tiếp với niêm mạc các cơ quan liên quan như niêm mạc
miệng liên tiếp với niêm mạc đường tiêu hóa, niêm mạc mũi, các xoang liên
tiếp với niêm mạc đường hô hấp. Cấu trúc mô học của lớp niêm mạc phủ các
khoang có những đặc điểm riêng phù hợp với chức năng [13], [11].
1.2. Các bệnh lý gây lép mặt
1.2.1. Bệnh lý bẩm sinh
1.2.1.1. Hội chứng nhỏ nửa mặt bẩm sinh (Hemifacial microsomia):
Là tình trạng kém phát triển bẩm sinh của các cấu trúc tầng giữa và tầng
dưới mặt tương tự hội chứng Parry Romberg nhưng chủ yếu là xương, không có
tính chất tiến triển. Biểu hiện đặc trưng bởi sự đa dạng của mức độ và sự lan tỏa
tổn thương. Ba cơ quan giải phẫu chính tham gia vào hội chứng là: tai, hàm trên,


7

hàm dưới. Tuy nhiên bất thường có thể trải tới thành phần mô mềm như thiếu
hụt da và mô dưới da, giảm kích thước cơ thái dương, cơ nhai.
Điều trị chính là các phẫu thuật điều trị thiểu sản khung xương: kéo
giãn tạo xương, ghép sụn sườn hoặc xương chậu… Với các thiếu hụt phần

mềm kèm theo phương pháp điều trị là ghép trung bì mỡ, ghép mỡ tự thân,
tạo hình độn bằng vạt mỡ trung bì tự do từ các vạt bên bả, vạt bẹn, vạt đùi
trước ngoài [17], [18], [19].
1.2.1.2. Khe hở sọ mặt
Khe hở sọ mặt là nhóm bệnh lí dị tật bẩm sinh với những bất thường
vùng mặt và hộp sọ với nhiều dạng khác nhau, nhiều mức độ khác nhau. Phân
loại theo Tessier các khe hở sọ mặt được đánh số từ 0-14. Biểu hiện lâm sàng
của khe hở sọ mặt hết sức đa dạng. Mức độ tổn thương mô mềm và xương
cũng không đi song hành cùng nhau. Sự tổ hợp giữa thiếu hụt phần mềm và
sự đứt gãy của xương dẫn đến biểu hiện đa dạng sự mất cân đối của khuôn
mặt. Việc điều trị khe hở sọ mặt thường hết sức phức tạp cần nhiều lần phẫu
thuật không thể chuẩn hóa một cách cứng nhắc. Khe hở số 5 và số 6 là những
khe hở gây thiếu hụt mô mềm lớn gây mất cân đối khuôn mặt, thường để lại
teo lép mặt sau phẫu thuật những lần đầu. Những tổn khuyết mô mềm lớn và
trầm trọng lần cuối cùng thường được thực hiện với vạt da cân tự do như vạt
cánh tay ngoài, vạt bên bả, vạt đùi trước ngoài [17], [19].
1.2.2. Bệnh lý mắc phải
1.2.2.1. Hội chứng teo lép nửa mặt tiến triển Parry – Romberg:
Còn gọi là hội chứng teo lép nửa mặt tiến triển. Yếu tố cơ bản của sự teo
lép là sự thoái triển của da và mô dưới da, đôi khi cả cơ, sụn, xương một nửa
mặt hay trán. Đôi khi teo lép mở rộng ra chi thể, thân mình và có thể có biến
chứng về mắt và thần kinh. Hội chứng này được Parry CH mô tả đầu tiên vào
năm 1825, sau đó được Romberg MH mô tả chi tiết và đầy đủ hơn vào năm
1846. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng tuy có nhiều giả thuyết bệnh do cơ chế
tự miễn [17] [20] [21] [22].


8

Lâm sàng: thường khởi phát từ khoảng 10 tuổi, 1/3 khởi phát sau 15 tuổi

và đôi khi sau 40 tuổi. Bệnh tiến triển rõ rệt vài năm rồi dừng lại với biểu
hiện: teo lép phần mềm nửa mặt, 100% số trường hợp có lép nửa mặt điển
hình là teo lép tổ chức mỡ dưới da. Trung tâm của vùng teo lép da và tổ chức
dưới da thường là vùng tương ứng với cơ thái dương, cơ cắn và cơ mút. Vùng
này mở rộng xuống dưới về phía cổ, môi mép, lên trên về phía trán, cung
mày. Sự teo lép thường gây ra biến dạng thứ phát như miệng kéo lên, cằm và
mũi bị kéo lệch sang 1 bên. Biểu hiện lâm sàng ở nhiều mức độ, thể nhẹ là sự
thoáng nhận thấy mất cân xứng hai bên đến những rối loạn rất nặng gây biến
dạng khuôn mặt [17].
Điều trị:Thông thường bệnh nhân cần được phẫu thuật bồi phụ lại phần
tổ chức bị teo lép. Các chất liệu có thể là: ghép mỡ, ghép xương, độn silicon,
vạt da cơ…[13] [17] [21] [22]. Với những thiếu hụt tổ chức ít, ghép mỡ, filler
đem lại kết quả tốt. Với những thiếu hụt lớn hơn, nhiều tác giả báo cáo sử
dụng các vạt tổ chức như vạt dựa trên cấp máu của động mạch thái dương
nông, vạt cơ thon, vạt cánh tay ngoài, vạt DIEP, vạt bả, liên bả là nguồn cung
cấp để bổ sung các thiếu hụt tổ chức mô mềm.

A: Trước điều trị
B: Sau điều trị bằng ghép mỡ tự thân
Hình 1.5. Bệnh nhân lép nửa mặt trong hội chứng Parry Romberg [13]
1.2.2.2. Bệnh lý teo lép, khuyết tổ chức vùng mặt do nhiễm trùng


9

Bệnh lí nhiễm khuẩn gây tổn thương phần mềm vùng mặt hay được nhắc
tới là cam tẩu mã, tến tiếng anh Noma. Là bệnh lý nhiễm khuẩn hoại thư cấp tính
vùng mặt. Nguyên nhân có sự phối hợp nhiều loại vi khuẩn gây ra như
Fusobacterium necrophorum, Prevotella intermedia…. kết hợp với thiếu dinh
dưỡng, suy giảm miễn dịch. Enwonwu (1995) thấy rằng thường khởi phát sau một

số bệnh gây suy giảm miễn dịch như sởi, sốt rét, tiêu chảy, lao hay HIV và hay gặp
ở các quốc gia đang phát triển, đặc biệt châu Phi, châu Á, Mỹ la tinh [23], [24].
Các tác giả Tempest hay Enwonwu đều mô tả bệnh với biểu hiện tại chỗ
khởi đầu bằng tổn thương loét ở lợi, tổn thương này có thể điều trị đơn giản
bằng vệ sinh tại chỗ, kháng sinh và đảm bảo dinh dưỡng. Tuy nhiên nếu
không được xử trí, tổn thương loét tiến triển nhanh lan tới môi và má. Di
chứng có thể là thiếu hụt tổ chức môi, mũi, má, gây khít hàm do teo lép, sẹo
xơ, ảnh hưởng tới ăn nhai, phát âm … [24], [25].
1.2.2.3. Bệnh lý lép mặt do di chứng xạ trị
Da là bộ phận bị ảnh hưởng đầu tiên và nhiều nhất ở vùng xạ trị. Có thể
thoáng qua hoặc tiến triển phức tạp hơn như biểu hiện tình trạng xơ cứng, teo
lép hoặc hoại tử vùng da xạ trị. Bahar Dasgeb và cs (2008) [26] trong nghiên
cứu các tổn thương do tia xạ chia tổn thương da thành 3 giai đoạn: giai đoạn
viêm da cấp tính, giai đoạn viêm mạn tính, giai đoạn hoại tử và xơ hóa. Xơ
teo do xạ trị thường xảy ra 4-12 tháng sau khi xạ trị và tiến triển trong vài
năm. Hậu quả lâu dài của chiếu xạ ngày càng nặng và không thể đảo ngược.
Một số nghiên cứu cho thấy xạ trị các khối u vùng mặt gây ảnh hưởng xương
hàm dưới, xương ổ mắt, teo lép phần mềm, xơ cứng vùng da do xạ trị, mất
cân đối khuôn mặt. Theo dõi trên thời gian dài cho thấy xạ trị trên trẻ nhỏ để
lại nhiều di chứng nặng nề về cả chức năng và thẩm mỹ của khuôn mặt. Một
trong những tai biến do xạ trị xuất phát từ chỉ định không đúng của thầy thuốc
cho nhưng bệnh nhân U mạch máu ở trẻ em, những tổn thương hoàn toàn có
thể tự thoái lui [27], [26], [28]. Một đặc điểm của tổn thương do xạ trị là tình


10

trạng nuôi dưỡng kém nên các phương pháp tạo hình ghép mỡ tự thân, ghép
trung bì mỡ thường không có hiệu quả cao. Do đó với những tổn thương này
vạt tổ chức có nhiều ưu điểm hơn [26].

1.2.2.4. Bệnh lý teo lép tổ chức vùng mặt do nguyên nhân khác
Bình thường sự giảm thể tích mô mềm là một quá trình tự nhiên cùng
với sự lão hóa. Sự giảm thể tích lớp mỡ dưới da, các cơ vùng mặt và hệ thống
dây chằng bị lão hóa dẫn đến mất đi sự đầy đặn của khuôn mặt. Tuy nhiên,
một số nguyên nhân có thể gây thúc đẩy sự tiêu mô mềm gây khuyết thể tích
phần mềm vùng mặt [29]. Nhiều bệnh lí tự miễn đã được báo cáo là nguyên
nhân hoặc có liên quan tới teo lép mỡ từng phần như Lupus ban đỏ hệ thống,
xơ cứng bì, viêm da cơ tự miễn thiếu niên, hội chứng Sjogren… Biểu hiện teo
lép thường gặp ở mặt với biểu hiện mất cân đối mô mỡ 2 bên. Ngoài ra còn
gặp cả ở cổ, ngực, bụng và cánh tay. Trên những BN nhiễm HIV Serra và cs
thấy rằng, lớp mỡ tiêu dần đặc biệt là vùng mặt chủ yếu giảm mỡ vùng má và
thái dương, điều này dẫn đến sự xuất hiện nếp nhăn, các góc cạnh trên khuôn
mặt [29], [30], [31].
1.2.2.5. Bệnh lý lép mặt, thiếu hụt phần mềm vùng mặt sau cắt bỏ khối u, ung thư
Theo thống kê, Việt Nam có tỷ lệ mắc ung thư ngày một tăng, trong đó
ung thư vùng hàm mặt chiếm từ 7,3 – 9,5% số ca ung thư. Bệnh thường phất
hiện muộn, có tới 80% ở giai đoạn 3 hoặc 4 khi khối u có kích thước lớn, xâm
lấn vào tổ chức lành xung quanh, chèn ép gây đau hoặc di căn hạch. Phẫu
thuật cắt bỏ rộng rãi khối u là một lựa chọn điều trị tốt với những khối u còn
có khả năng can thiệp ngoại khoa. Sau cắt bỏ rộng rãi khối u việc thiếu tổ
chức vùng mặt cần tạo hình che phủ, độn hay tái tạo cơ quan (xương hàm
dưới, mũi, môi…) là hết sức cần thiết. Điều trị ung thư luôn cần sự phối hợp
chặt chẽ giữa bác sĩ ung thư (ngoại khoa, nội khoa, xạ trị…) và các nhà tạo
hình [32], [33]. Sau cắt bỏ có thể phải xạ trị bổ trợ, vì vậy chất liệu tạo hình


11

được lựa chọn cho những khuyết hổng này phải có sức sống tốt, chịu được tia
xạ. Đây là ưu điểm của vạt vi phẫu trong tạo hình sau ung thư [34].

1.2.2.6. Lép mặt do sẹo di chứng bỏng
Tổn thương sẹo do bỏng thường là những tổn thương không quá sâu
thường chủ yếu áp dụng các phương pháp tạo hình với mục đích che phủ. Tuy
nhiên cũng có những tổn thương sâu, rộng, gây co kéo biến dạng tại chỗ cũng
như các cơ quan lân cận. Việc cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo tại nền sẹo, trả lại cơ
quan tổ chức lân cận về vị trí giải phẫu bình thường cũng gây ra thiếu hụt nhiều
tổ chức vùng mặt [36].
1.3. Các phương pháp tạo hình trong điều trị lép mặt
1.3.1. Các phương pháp tạo hình độn đơn thuần trong điều trị lép mặt
1.3.1.1. Chất làm đầy
Các chất làm đầy mô đã được con người sử dụng lâu đời với mục đích
điều trị cho những trường hợp thiếu hụt mô mềm. Có rất nhiều chất liệu được
tìm ra và sử dụng như paraffin, silicone, acid hyaluronic, acid poly-L-lactic và
canxi hydroxylapatide. Vaseline, paraffin hay silicone lỏng đã bị cấm sử dụng
do những biến chứng trầm trọng có thể gây ra [37], [38]. Chất làm đầy an
toàn hay được sử dụng đó là Acid hyaluronic, một polysaccharide tự nhiên và
là một thành phần phổ biến của tế bào nhờ vậy nó có sự tương thích sinh học,
không gây ra các phản ứng dị ứng được sử dụng nhiều trong da liễu, phẫu
thuật thẩm mĩ và hiện nay nó là một phương pháp để tăng thể tích mô mềm
trong điều trị khuyết thể tích mô mềm vùng mặt. Tuy nhiên, acid hyaluronic
chỉ duy trì hiệu quả trong thời gian ngắn và sẽ bị tiêu dần sau 6-12 tháng [38].
1.3.1.2. Ghép mỡ tự thân


12

Sydney Coleman là bác sĩ đầu tiên quan sát và công bố khả năng tái
tạo của ghép tế bào mỡ tự thân, không chỉ sử dụng ghép mỡ tự thân cho
khuôn mặt và cơ thể mà còn khai thác khả năng trẻ hóa và tái tạo tuyệt vời
của tế bào mỡ. Ông đã ghi nhận kết quả khả quan sau ghép mỡ điều trị

vùng sẹo lõm, tổn thương xạ trị, teo mô mềm [39].
Một số tác giả đã sử dụng ghép mỡ theo phương pháp của Coleman như:
Braccini áp dụng ghép mỡ Coleman cho 32 bệnh nhân teo lép vùng mặt hoặc
teo lép vùng hốc mắt cho kết quả tốt [40]. Guijarro M.R tiến hành ghép mỡ
cho 9 bệnh nhân mất cân đối vùng mặt do nguyên nhân bẩm sinh, sau phẫu
thuật cắt bỏ khối u – ung thư, sau chấn thương. Ghép mỡ tự thân có nhiều ưu
điểm trong tạo hình độn những khuyết hổng thể tích vùng mặt nhưng nó cũng
có một số nhược điểm đó là tỉ lệ tiêu mỡ theo thời gian sau ghép cao, có thể
tới 70% [41].
1.3.1.3. Ghép trung bì mỡ
Ghép trung bì mỡ tức mảnh ghép bao gồm trung bì và phần mỡ dính với
trung bì được sử dụng để ghép cho cơ thể chủ. Nhược điểm của phương pháp
này là tiêu mỡ nhiều, hoại tử mỡ dẫn đến đào thải nên ghép trung bì mỡ thường
được chỉ định cho khuyết thể tích nhỏ, sẹo lõm. Một ứng dụng hay được sử dụng
ghép trung bì mỡ đó là tạo hình ổ mắt để đặt mắt giả [42], [12], [43].
1.3.1.4. Vạt cơ có cuống: vạt cân cơ thái dương, vạt cơ bám da cổ
Vạt cơ bám da cổ được sử dụng trong tạo hình tổn thương trong miệng,
tổn thương hầu họng, khí quản, thực quản. Sau đó vạt được sử dụng để sửa chữa
teo lép mặt trong hội chứng Parry Romberg. Các tác giả thấy rằng vạt duy trì tốt
tác dụng độn. Một hạn chế của vạt cơ bám da cổ đó là vạt cung cấp khối lượng
cơ tương đối ít nên không đủ cho những trường hợp thiếu hụt nhiều [44].


13

Vạt cân cơ thái dương cũng là một loại vạt lân cận có thể sử dụng cho
khuyết tổ chức vùng mặt. Lê Văn Sơn báo cáo 60 trường hợp tạo hình bằng
vạt cân cơ thái dương nông cho những khuyết tổn sau cắ t ung thư xương
hàm trên, u ổ mắt, thiếu tổ chức trong hội chứng Parry Romberg, xạ trị... Vạt
được sử dụng linh hoạt để lấp đầy, che phủ tổn khuyết, nâng đỡ ổ mắt, phục

hồi hình dáng khuôn mặt trong teo lép mặt, tạo hình tức thì tổn khuyết xương
hàm trên… Một số nhược điểm của vạt được các tác giả nhắc đến là tạo hố
lõm vùng thái dương, hay hạn chế về chiều dài cuống mạch (Falcomer và
Phillips 1991 [45]; Lê Văn Sơn, 2003 [46]).
1.3.1.5. Vạt tự do
Vạt tự do là một chất liệu được sử dụng cho tạo hình độn để tạo lại sự
cân đối hài hòa cho khuôn mặt trên những bệnh nhân lép mặt. Có rất nhiều
phương pháp như sử dụng vạt bẹn, vạt cẳng tay quay, vạt bả vai, vạt bên bả,
vạt da cơ lưng rộng, vạt dựa trên động mạch thượng vị nông dưới, vạt DIEP,
và vạt đùi trước ngoài. Mỗi loại vạt lại có những ưu nhược điểm riêng. Vạt
bẹn dạng tự do có ưu điểm là nơi cho ít bị tổn thương tuy nhiên vạt thường có
lớp mỡ dày thường phải phẫu thuật tiếp loại bỏ tổ chức mỡ [47], [48].Vạt
cẳng tay quay cũng được sử dụng trong tạo hình độn vùng mặt. Koshy và
Evans báo cáo 2 trường hợp điều trị teo lép mặt sử dụng vạt cẳng tay quay dạng
cân mỡ cho kết quả tốt. Đường nét khuôn mặt được duy trì tốt khi theo dõi xa 4
và 5 năm. Tuy nhiên nhược điểm của vạt đó là phải hi sinh một động mạch lớn
nơi cho vạt, sẹo nơi cho dễ lộ cũng như phần mô có thể lấy không nhiều [49].
Vạt bả vai và vạt bên bả là một lựa chọn ít tổn thương nơi cho hơn vạt
cẳng tay quay, tuy nhiên đường sẹo nơi cho đôi khi không được kiểm soát tốt.
Vạt DIEP cũng là một chất liệu được các tác giả nhắc đến trong tái tạo đường
nét cho khuôn mặt, tuy nhiên việc bóc vạt vẫn còn là một kĩ thuật khó, và
thường phải làm mỏng bớt do khối lượng mỡ dầy [50], [51].


14

Hình 1.6. Tạo hình độn vùng mặt bằng vạt cẳng tay quay
dạng cân mỡ [49].
A, B: Hình ảnh BN teo lép mặt trước mổ. C: Hình ảnh bóc vạt.
D: Kết quả ngay sau mổ. E. Kết quả sau 4 năm

1.3.2. Các phương pháp tạo hình độn và che phủ trong điều trị lép mặt
1.3.2.1. Vạt lân cận có cuống mạch nuôi
Một số vạt lân cận có cuống mạch nuôi trong điều trị lép mặt đó là vạt dưới
cằm, vạt da cơ ngực lớn.Vạt lân cận có ưu điểm là vạt có sức sống của vạt cao
màu sắc phù hợp do vùng da lấy vạt có tính chất gần giống với vùng da bị tổn
thương. Tuy nhiên vị trí lấy vạt phụ thuộc vào vị trí cuống mạch nuôi dưỡng vạt,
khả năng di chuyển vạt phụ thuộc vào độ dài cuống mạch nên khó sử dụng cho
tổn thương teo lép ở xa và kích thước vạt thường hạn chế [12], [52].
1.3.2.2. Vạt tự do


15

Vạt tự do có nối mạch nuôi sử dụng kỹ thuật vi phẫu:
Sự ra đời của vi phẫu thuật là một bước tiến lớn trong phẫu thuật tạo
hình. Năm 1960, Jacobson và Suarez đã thành công trong thực nghiệm nối
các mạch máu đường kính nhỏ dưới 1.5mm. Năm 1973 Daniel, Taylor thông
báo ghép thành công một vạt da tự thân dưới kính hiển vi phẫu thuật, từ đó vi
phẫu thuật từng bước được ứng dụng trong thực tế lâm sàng với nhiều vạt
khác nhau [53].
Một số vạt có thể sử dụng để tạo hình vùng hàm mặt bằng kỹ thuật vi
phẫu: Vạt bả vai, bên bả (Scapular and parascapular flaps); Vạt cẳng tay quay
(Radial forearm flap); Vạt da bẹn (Groin flap); Vạt đùi trước ngoài
(Anterolateral thigh flap), Vạt DIEP... Các vạt vi phẫu có thể sử dụng dưới
dạng vạt da cân, vạt da cơ với những tổn thương vừa cần độn vừa thiếu tổ
chức che phủ, hoặc lấy bỏ tổ chức thượng bì sử dụng dưới dạng vạt cân mỡ
trong những trường hợp chỉ cần tạo hình độn. Mặc dù là nguồn cung cấp tổ
chức tốt, đáp ứng nhu cầu độn và che phủ. Tuy nhiên vạt vi phẫu cũng có
hạn chế cho tạo hình vùng mặt được nhiều tác giả nhắc đến đó là màu sắc
da không tương đồng, mọc lông trên bề mặt vạt gây ảnh hưởng tới hiệu quả

thẩm mĩ [4], [5].
1.4. Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình điều trị lép mặt
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ngoài
Vạt đùi trước ngoài bản chất là vạt động mạch xuyên vùng trước ngoài của
đùi dựa trên sự cấp máu của các nhánh xuyên cân da hoặc cơ da xuất phát từ
nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài. Nếu dựa theo nguồn cấp máu, vạt
được gọi là vạt nhánh xuyên của động mạch mũ đùi ngoài hay LCFA (Lateral
Circumflex Artery Flap). Tuy vậy, các phẫu thuật viên tạo hình vẫn quen gọi
theo vị trí giải phẫu là vạt ĐTN hay ALT (Anterolateral thigh flap) [54], [2], [3].


16

Giải phẫu cuống mạch và nhánh xuyên: Sau khi tách khỏi ĐM mũ đùi
ngoài, nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nối gai chậu trước
trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa cơ thẳng đùi và
cơ rộng ngoài. Trên đường đi, ĐM tách ra các nhánh xuyên cân da, cơ da và
các nhánh cơ nuôi dưỡng da mặt ngoài đùi, cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài.
Chiều dài cuống mạch khoảng 8-16 cm, một số trường hợp lấy nhánh xuyên ở
xa, cuống mạch có thể dài tới 20 cm. Đường kính ngoài ĐM trung bình 2 - 3
mm. Luôn có 2 TM đi kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến 3 mm). Tuy nhiên hồi
lưu không giống nhau. Đôi khi chỉ có 1 TM đi vào vạt. Vì vậy, phẫu thuật
viên nên thận trọng khi lựa chọn bằng cách kẹp luân phiên các TM để khảo
sát dòng hồi lưu của từng TM [55], [56], [57].

Hình 1.7. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài [57]
Nhánh xuyên trong vạt đùi trước ngoài, chủ yếu là các nhánh xuyên cơ
da. Nhánh xuyên vách chỉ chiếm khoảng từ 8,9% đến 40% tuỳ theo từng
nghiên cứu [56], [59], [60]. Các tác giả nhận thấy rằng, trong hầu hết các
trường hợp có thể tìm thấy ít nhất một mạch xuyên trong vòng tròn bán kính

3cm, tâm là trung điểm đường chuẩn đích.


17

Về kích thước vạt: Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá
một cách hệ thống vùng cấp máu tối đa của vạt. Tuy vậy, trên lâm sàng có tác
giả báo cáo lấy vạt tới 25 x 35 cm mà không có hoại tử mép vạt [55], [56].
Chiều dày vạt trung bình trên người châu Á theo nghiên cứu của Kimata: ở
nam 7.5 ± 2 mm và ở nữ 10,8 ± 3.3 mm [58].
1.4.2. Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình điều trị lép mặt
Trong điều trị lép mặt vạt có thể dùng với mục đích độn đơn thuần dưới
dạng trung bì mỡ, vạt cân mỡ với mục đích độn đơn thuần hoặc mục đích vừa
độn vừa phủ dưới dạng vạt da cân, da mỡ. Vạt cũng được sử dụng vừa để
dựng hình các cơ quan ba chiều. Có khá nhiều nghiên cứu về vạt đùi trước
ngoài trong tạo hình vùng mặt nhưng ít những nghiên cứu đầy đủ về sử dụng
vạt trong điều trị lép mặt để tái tạo sự cân đối hài hòa của khuôn mặt. Dưới
đây là một số báo cáo đề cập đến việc sử dụng vạt đùi trước ngoài trong
những tổn thương này.
Năm 2000, Guelinck đã báo cáo 2 trường hợp tái tạo đường viền mặt
trong hội chứng Barraquer - Simon (đặc trưng bởi sự loạn dưỡng teo lép mô
mỡ dưới da ở nửa trên cơ thể, bắt đầu từ mặt rồi lan đến thân mình) bằng vạt
trung bì mỡ đùi trước ngoài. Đến năm 2005, Xiancheng Wang cũng báo cáo
sử dụng dạng vạt này trên 7 trường hợp teo lép nửa mặt trong hội chứng
Parry- Romberg. Các tác giả đều thấy rằng vạt trung bì mỡ đùi trước ngoài có
sức sống cao đem lại kết quả tốt trong việc độn tái tạo đường viền mặt. Kết
quả tạo hình ổn định sau 1 năm [74] [75].
Năm 2007, Klaus-Dietrich Wolff và cs đã đánh giá kết quả sử dụng vạt
đùi trước ngoài dưới dạng cân mỡ, trung bì mỡ trong tạo hình độn vùng mặt
giúp tái tạo đường nét cho khuôn mặt trên 8 BN teo lép mặt (3 xơ cứng bì, 3 BN

hội chứng Parry Romberg, 1 BN teo lép sau chấn thương, 1 do khối u). Kết quả