Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trật kín cổ chân tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cổ chân là một khớp phức tạp được cấu tạo bởi khớp giữa xương chàyvà
xương mác, giữa xương chày và xương sên và hệ thống dây chằng cổ chân.
Về mặt giải phẫu và chức năng, xương sên nằm gọn trong mộng chày mác và
khớp cổ chân chịu toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi lại khoảng 1/6 sức
nặng là do xương mác chịu, 5/6 sức nặng là do xương chày chịu, diện tỳ của
khớp cổ chân tương đối rộng so với khớp háng và khớp gối. Gãy trật cổ chân
là gãy mắt cá kèm theo trật khớp chày-sên, mác-sên, thương tích này rất nặng
và nguyên nhân phần lớn do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt. Khi gãy
trật kín cổ chân, cổ chân nhanh chóng bị sưng to, nốt phỏng nước nhiều do rối
loạn dinh dưỡng ảnh hưởng xấu đến kết quả điều tri. Quan trọng nhất trong
phẫu thuật là đặt đúng lại diện khớp, khi xương sên lệch ra 1mm diện tiếp xúc
giảm 42%, di lệch 3 mm diện tiếp xúc giảm trên 60%. Khớp cổ chân khi
không được đặt về giải phẫu một cách hoàn hảosẽ dẫnđến hỏng diện khớp,
viêm khớp, đau khớp kéo dài. Vì vậy khi gãy xương vùng cổ châncần phải
điều trịsớm, phục hồi hoàn hảo cả về dây chằng và xương bị tổn thương để
làm vững lại khớp cổchân.
Hiện nay có hai phương pháp điều trị gãy trật cổ chân là điều trị bảo tồn
và phẫu thuật KHX. Điều trị bảo tồn bằng bó bột kinh điển, tuy đơn giản
nhưng khó nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định không chắc và hay di
lệch thứ phát. Điều trị phẫu thuật KHX bên trong nhằm phục hồi lại độ vững
chắc của mộng chày mác ngày càng được chỉ định rộng rãi.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thương và
kết quả điều trị phẫu thuật loại gãy trật kín cổ chân được công bố như công trình
củaBurwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren và O’connor (1987);Broos P.L,
Bisschop A.P (1991); Breederveld R.S et al(1988)[1],[2],[3],[4].


2

Ở Việt Nam cũng có các báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long
(1973); Đoàn Lê Dân (1986); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc
(2003); Bùi Trọng Danh (2008) [5],[6],[7],[8]...Các báo cáo này cũng cho
thấy những kết quả khả quan.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức hàng năm có nhiều bệnh nhân gãy trật
cổ chân được điều trị bằng phương pháp KHX bên trong. Tuy nhiên, trong
những năm gần đây chưa có một nghiên cứu tổng kết về kết quả điều trị loại
gãy này một cách có hệ thống, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trật kín cổ chân tại bệnh viện Việt
Đức”nhằmmụctiêu:
1

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân gãy trật
kín cổ chân tại bệnh viện Việt Đức

2

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trật kín cổ chân tại bệnh viện Việt Đức


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy mắt cáchân.
- Gẫy trật cổ chân đã được biết đến từ thời cổ đại. Vào thế kỉ V trước Công
nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gãy trật cổ chân cần nắn chỉnhngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gãy xương mác trên mắt cá
ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương sên

rangoài.Ôngcũngđãnắnchỉnhkhigấpgốilàmtrùngcơkhucẳngchânsau.
- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của gãy
trật cổ chân. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gãy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cảhai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gãy trật cổ chân trên thực
nghiệm. Ông đã mô tả một loại gãy cổ chân mang tên ông vào năm1832.
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thuật gãy trật cổ chân, sử dụngđinh và vis,
kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ thuật
mổ cố định bên trong cho gãy mắtcá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley (1965), Ali,
Mc Laren và O’Connor (1987). [1],[2]... đã thực hiện phẫu thuật KHX vùng
cổ chân và cho kết quảtốt.
- Trong nước: qua báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long (1973), Đoàn Lê
Dân (1986), Nguyễn Văn Tâm (1997), Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng
Danh

(

2008)

[5],[6],[7],[8],[9]...,

đã

điều

trịKHXchomộtsốtrườnghợpgãymắtcáchânđạtkếtquảtốt.
- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm
phụchồigiảiphẫuxươnggãy,dâychằng,giúpchovậnđộngsớmkhớpcổchân,
chế các di chứng chấn thương.

hạn


4

- Thực nghiệm đã chứng minh, khi xương sên trật 1 mm, khả năng chịu lực
của khớp cổ chân giảm từ 20% đến 40%. Nếu khi trật 5mm, tỉ lệ đó là 90%.
- Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc ưu thế
khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu
xương gẫy, làm vững chắc mộng chày mác, phục hồi dây chằng, trả lại
chính xác diện khớp chày sên.
- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gãy mắt cá, dùng vít cố định xương gẫy.
Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật. Tiếp theo có nhiều tác giả như
Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965) đã thực
hiện phẫu thuật KHX gãy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt.
+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gãy kín cho kết
quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém [22].
+ Breedeveld và cộng sự ( Hồng Kông – 1988) mổ KHX cấp cứu và trì
hoãn trong gãy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%.[1].
+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX gãy kín mắt cá đạt kết quả tốt, khá
là 93,7% [10]..
+ Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử
dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%, tốt
là 17% [11].
- Trong nước đó có một số báo cáo của các tác giả về kết quả KHX gãy kín
mắt cá chân như:
+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ KHX trong gãy
kín, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 33,3%, không có trường hợp nào trung
bình và kém[7].

+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong dó
kết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25% [12].
+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân , Vũ Hải Nam và Phí Mạnh
Công (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt và rất
tốt là 83,33 %, trung bình là 16,67%.


5

+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học 31 ca gãy
Dupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình 6,45%,
xấu 9,68% [8].
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân liên quan đến gãy trật cổ
chân và điều trị
Khớp cổ chân (hay khớp sên - cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới
xương cẳng chân với xương sên. Bao gồm các thành phần sau:
1.2.1. Cấu tạo xương
Đầu dưới xươngchày
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau
để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn
gọi là MCS, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là MCT mặt ngoàimắt cá
trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau MCT để cho gân cơ
chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xươngmác.
Phần dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị
gãy. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm.

Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên
khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên. Phía sau có rãnh
cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.


6

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [13]
Xương sên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xương
sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía
dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương mác
tạo nên một ròng rọc sên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về
phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm.
1.2.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp
Bao khớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành
các dây chằng.
Hệ thống dâychằng
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên,
xương gót và xương ghe. Gồm có các phần:
. Phần chày sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chày ghe.

7

+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang
bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Dây chằng
chày-sên trước

Dây chằng
chày-sên trước

Dây chằng
chày- gót
Dây chằng
chày-sên sau

Dây chằng
chày-ghe

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta )[42]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.
Dây chằng chày

Dây chằng

Dây chằng mácsên

Dây chằng mác gót


8

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [42]
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
MCSđến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên, dây
chằng ngang ở dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.
Màng gian cốt

Dây chằng
Chày mác sau
Dây chằng Ngang dưới

NHÌN TỪ SAU

Dây chằng Chày mác trước
Dây chằng Chày mác sau
NHÌN TỪ NGOÀI

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới [42]
1.2.3. Liên quan vùng cổ chân
* Động mạch:
+ Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch
khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân
trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác
tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành
động mạch mu chân. Ở trên, động mạch chạy qua khe giữa cơ chày trước và


9

cơ duỗi chung ngón chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng
và áp ngay vào da. Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong
động mạch. Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và
nhánh mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và
động mạch cổ chân ngoài. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh mắt cá trong
của động mạch chày sau và nhánh mắt cá ngoài của động mạch mác tạo thành
vòng động mạch quanh mắt cá. Tùy hành theo động mạch chày trước là tĩnh
mạch chày trước và dây thần kinh chày trước.
+ Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ
dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường
thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng
chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong
xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch
gan chân ngoài. Động mạch nằm giữa hai lớp cơ nông và sâu của khu cẳng
chân sau, xuống dưới động mạch chạy sau mắt cá trong, nằm giữa hai gân: gân
cơ gấp chung nông ở ngoài và ở trước, gân cơ gấp dài ngón cái ở trong và sau.
Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai
tĩnh mạch chày sau. Thần kinh chày saunằm ngoài động mạch. Động mạch tách

ra nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch
chày trước và các động mạch cổ chân trong của động mạch muchân tạo thành
mạng mạch mắt cá trong.
+ Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ 2 - 3cm dưới cơ
khoeo. Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào
giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác
và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với
động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trước
ngoài của động mạch chày trước.


10

*Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong
cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước
mắt cá trong 1 - 2cm, dọc theo phía trong cẳng chân, gối và đùi rồi đổ vàotĩnh
mạch đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch
của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.
+ Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và
tĩnh mạch mu ngoài ngón út. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá
ngoài, theo bờ ngoài của gân gót, rồi đi chếch dần vào giữa mặt sau cẳng chân
lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo.
*Thần kinh:
Thần kinh vùng cổ chân: có các nhánh tận của thần kinh hiển ở trong,
nhánh gót trong của thần kinh chày đi xuống ở sau mắt cá trong, các ngành
tận của thần kinh mác nông ở trước ngoài, các nhánh gót ngoài và nhánh tận
của thần kinh bắp chân vòng qua sau mắt cá ngoài để xuống mu chân chi phối
cảm giác cho da mặt ngoài gót và giữa bàn chân. Thần kinh hiển trong và thần
kinh bắp chân có nguy cơ lẫn trong vùng phẫu thuật hoặc sẹo chấn thương,

hậu quả tạo nên dính thần kinh và đau, cần bảo vệ nếu không được thì cắt bỏ
cao cách xa vết mổ tránh gây đau sau mổ.
*Gân cơ vùng cổ chân:
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài
các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia vào
động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới mặt
sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.


11

+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các gân
cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia
động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
Một số cấu trúc khác vùng khớp cổ chân cũng cần được chú ý:
+ Ở nông phía sau, ngay dưới là gân Achille làm động tác gấp gan chủ
yếu của khớp cổ chân. Gân cơ gan chân gày chạy dọc bờ trong gân Achille và
bám vào xương gót ngay phía trong nó, đường kính gân này nhỏ có thể được
dùng sửa chữa dây chằng hoặc gân ghép trong vùng cổ chân hoặc nơi khác.
+ Ở mặt ngoài cổ chân, gân cơ mác ngắn ở trước và mác dài ở sau hơn,
chạy vòng quanh mặt sau của mắt cá ngoài, được giữ ở đó bởi mạc giữ gân cơ
mác trên mà điểm bám sụn liên kết của nó có thể bị giật đứt từ xương mác và
làm cho gân đi lệch ra trước. Gân cơ mác dài bắt chéo về phía gan chân dưới
gân cơ mác ngắn và đi ngang bàn chân dưới dây chằng gan chân dài để bám
vào đầu gần xương bàn I và xương chêm I. Gân cơ mác ngắn bám vào nền
xương bàn V và có thể bị giật ra với một mảnh xương nhỏ trong chấn thương

lật sấp.
+ Ở mặt trong cổ chân, nhiều cấu trúc quan trọng nằm sau mắt cá trong,
được giữ ở đó bởi mạc giữ gân gấp chạy từ mặt sau dưới của mắt cá đến mặt
trong củ xương gót. Lần lượt từ trước ra sau có gân cơ chày sau, gân cơ gấp
chung các ngón chân, động mạch chày sau và các tĩnh mạch đi kèm với thần
kinh chày, rồi đến gân cơ gấp dài ngón cái bắt chéo mặt sau khớp mắt cá.
Mỗi gân nằm trong một đường hầm. Nếu một gân bị đứt, nó có thể tụtxa
khỏi vùng phẫu thuật; do đó thương tổn có thể không được nhận biết. Gân


12

chày sau thường bị xé rách cùng với gãy mắt cá trong.
+ Ở mặt trước cổ chân có dây chằng vòng giữ các gân duỗi. Mạc giữ gân
duỗi trên chạy từ mặt trước trong đầu dưới xương chày tới mặt trước ngoài
của đầu dưới xương mác. Mạc giữ gân duỗi dưới hình chữ Y đi từ bờ ngoài
xương gót vòng qua trước cổ chân chia làm 2 chẽ, chẽ trên bám vào mắt cá
trong, chẽ dưới hòa lẫn với mạc của bờ trong gan chân. Như vậy mạc giữ gân
duỗi dưới nằm phía trước bao khớp cổ chân. Dưới nó từ ngoài vào trong là
gân cơ mác trước, gân cơ duỗi chung ngón chân, thần kinh mác sâu, động
mạch chày trước (trở thành động mạch mu chân), gân cơ duỗi dài ngón cái và
gân cơ cẳng chân trước chạy hơi chéo đến bám vào xương chêm thứ nhất và
nền xương bàn I.
1.2.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với trần
xương sên, xương sên - mắt cá trong, xương sên - mắt cá ngoài. Mộng chày
mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá
ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở
giữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ

vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất
nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi
đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt
khớpcổ chân.
- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một trục
chếch đi qua hai mắt cá. Giới hạn hai động tác là 700.
• Gấp cổ chân (gấp phía gan chân) biên độ trung bình là 50 0. Các cơ tham


13

gia gấp cổ chân gồm cơ tam đầu cẳng chân, cơ chày sau, cơ gấp ngón chân,
cơ mác bên dài và cơ mác bênngắn.
• Duỗi cổ chân (gấp phía mu chân) biên độ trung bình là 200. Các cơ tham gia
duỗi cổ chân là cơ chày trước, cơ mác trước và các cơ duỗi ngón chân.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:
+ Xoay ngoài - xoay trong.
+ Dạng - khép.
+ Sấp - ngửa.
Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọng
mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun của
dây chằng chày mác. Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sên
chui vào gọng mộng làm MCN tách xa xương chày. Do vậy xương sên luôn
được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗi của
khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc.
1.3. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học
- Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt cá, đó là
hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực chấn
thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gãy MCT, gãy thân

xương mác, tổn thương dây chằng chày mác dưới, ông cũng mô tả trật xương
sên ra ngoài gây toác mộng chày mác.
- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay ngoài
bàn chân gây gãy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gãy xương mác ở1/3 dưới
đến 1/3 trên.
- Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều tác giả
nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ chân


14

như: Ashurst-Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948), AO (1958), Danis Weber (1966).[13],[14].
1.3.1.Phân loại
1.3.1.1 Phân loại theo Lause- Hansen (Theo cơ chế chấn thương)

Hình 1.5. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [15]
+ Cơ chế sấp xoay ngoài: Dây chăng Delta ở MCT bị rách hay gãy
MCT kèm theo gãy chéo xoắn cao xương mác ở trên khớp cổ chân

Hình 1.6. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng [15]
Cơ chế sấp - dạng: Gãy ngang MCT và gãy chéo ngắn MCN, tại đây ở
MCN đường gãy gần như nằm ngang

Hình 1.7. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [15]


15

Cơ chế ngửa –xoay ngoài: (hay gặp nhất) cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gãy
chéo đầu dưới xương mác và rách dây chằng Delta ở MCT hay gãy ngang MCT

Hình 1.8. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép [15]
Cơ chế ngửa khép: Cổ chân bị vẹo vào trong làm gãy ngang đầu dưới
xương mác và gãy chéo, gãy đứng dọc MCT
1.3.1.2. Phân loại theo Danis-Weber
Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy của xương mác và mô tả chính
xác mức độ trầm trọng của thương tổn. Sự phân loại của Danis- Weber có ích
hơn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp.
Weber phân chia gãy các mắt cá thành 3 loại:
Kiểu A: cổ chân bị khép, bàn chân xoay trong gây gãy ngang MCN tại
ngang hay dưới trần xương sên. Có hoặc không gãy MCT.
Kiểu B: cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gãy chéo MCN
tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gãy MCT
hay rách dây chằng Delta.
Kiểu C: bao gồm:
C1: gãy dạng cổ chân làm xương mác gãy chéo, trên dây chằng chày
mác dưới. Dây chằng này thường bị đứt.


16

C2: gãy dạng và xoay ngoài làm xương mác gãy cao hơn nữa, màng gian
cốt bị rách. MCT có thể gãy hoặc rách dây chằngDelta.

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber [16]
1.3.1.3. Phân loại theo AO (chủ yếu theo nơi gãy xương mác)
- Kiểu A: Gãy xương mác ở dưới dây chằng chày mác của gọng chày mác
chia ra
A1: Gãy đơn thuần
A2: Gãy kèm MCT

A3: Gãy MCS
- Kiểu B: Gãy xương mác ngang với mức dây chằng chày mác
B1: Gãy xương mác đơn thuần
B2: Kèm theo tổn thương bên trong gãy kèm theo MCT hoặc đứt dây chằng
B3: Có tổn thương bên trong kèm theo gãy xương chày và đầu dưới phía
sau ngoài
- Kiếu C: Gãy xương mác trên dây chằng chày mác
C1: Gãy thân xương mác đơn thuần
C2:Gãy thân xương mác phức tạp
C3: Gãy cao đầu trên xương mác


17

Hình 1.10. Các kiểu gãy theo phân loại AO [17].
Cách phân loại theo Lauge -Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa
nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis -Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp
dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái
xương gẫy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được
cơ chế và các tổn thương khác.
Có một số loại gẫy mắt cá mang tên riêng như:
+ Gẫy Pott: gãy đầu dưới xương mác, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong.
+ Gẫy Dupuytren: gẫy đầu dưới xương mác, gẫy MCT, TMCM.
+ Gẫy Maisonneuve: là một dạng gẫy xương hiếm gặp với tổn
thươnglà: gẫy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng
chày mác dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gẫy MCT.
1.4. Lâm sàng và X-quang
1.4.1. Lâm sàng

Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có
các triệu chứng chính sau:
- Cơ năng:
+ Đau vùng cổ chân.
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.


18

- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng
khác kèm theo.
- Thực thể:
+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chân
trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rìu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Nếu muộn hơn
có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân. Trong trường hợp gãy mắt cá
sau thấy cổ chân trật ra sau.
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có
điểm đau chói.
+ Mặc dù tổn thương bó mạch thần kinh ít khi xảy ra tại cổ chân nhưng
đôi khi phù nề nhiều kèm theo tổn thương đụng dập, trật khớp cổ chân,gãy
xương bàn chân, gãy xương chày có thể làm tổn thương mạch máu và làm
thiếu dinh dưỡng và đánh giá chèn ép khoang
1.4.2. X-quang
+ Các bình diện chụp phim X-Quang cổ bàn chân
- Bình diện trước sau: Đây là bình diện tốt nhất để đánh giá khớp chày
mác dưới, cổ chân chụp tư thế vuông góc mặt phẳng ngang
- Độ rộng khe chày mác: Đo nơi MCS rộng nhất, được tính từ bờ ngoài
MCS đến bờ trong xương mác.Bình thường khe này nhỏ hơn 5mm, Khi nó
lớn hơn 5mm là dấu hiệu chỉ điểm toác mộng chày mác

Hình 1.11. Khe chày- mác[15]


19

- Độ chồng chày-mác: Đo nơi MCS rộng nhất , được tính bằng bờ
ngoài đầu dưới xương chày đến bờ trong xương mác trị số này bất thường
nếu nhỏ hơn 10mm

Hình 1.12. Độ chồng chày –mác [15]
- Bình diện bên: Bình thường đường cong lưng sên phải đồng tâm với
đường cong trần chày. Nếu khe khớp này mắt đối xứng là dấu hiệu mất vững
khớp cổ chân
- Bình diện mặt: Cổ chân chụp với tư thế bàn chân xoay vào trong 1520 độ .Bình thường mặt khớp xương sên khớp với trần chày, các khe khớp
bên ngoài bên trong và khe chày sên phải tương đương nhau.
- Góc đùi sên là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc trần chày và đường
thẳng nối 2 mắt cá, bình thường góc nay 83±40, sự chênh lệch so với chân
lành lớn hơn 50 là bất thường

Hình 1.13. Góc đùi-sên [15]


20

- Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong: Là khoảng cách từ bờ ngoài
mắt cá trong đến xương sên ở vị trí ngang mức lưng sên, bình thường nhỏ hơn
2 mm, nếu lớn hơn 2 mm là bất thường
- Độ nghiêng xương sên lớn hơn 2mm là bất thường

Hình 1.14. Khe khớp bên trong [15]

- Độ chồng chày mác: Bình thường độ chồng chày mác > 1mm nếu 2
xương không chồng lên nhau gợi ý khớp chày mác bị toác.

Hình 1.15. Độ nghiêng xương sên [15]
Trong nghiên cứu này, để phát hiện toác mộng chày mác, chúng tôi dựa
vào phần chồng nhau giữa xương mác và xương chày trên phim chụp Xquang tư thế thẳng. Bình thường phần chồng nhau này trên 1/3 bề rộng đầu
dưới xương mác. Nếu nhỏ hơn 1/3 thì được coi là có toác mộng chày mác.
Riêng đối với những tổn thương loại C theo Danis - Weber thì toác mộng
chày mác thường có thể thấy rõ ràng trên phim thẳng.


21

1.5. Các phương pháp điều trị gãy trật kín cổ chân
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Mục đích: nắn về vị trí giải phẫu và giữ ở vị trí này đến khi liền
Chỉ định:
- Gãy kín mắt cá không di lệch hoặc di lệch ít
- Bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh nặng không cho phép
gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm.
Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu. Cần phải nắm rõ cơ chế chấn
thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương. Nếu gãy
dilệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua xương gót,
kéo tạ.
- Cách nắn chỉnh được tiến hành như sau:
+ Vô cảm: thường là gây tê tại chỗ.
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 độ, buông thõng xuống
bàn, để trựng các cơ khu cẳng chân sau.
+ Người nắn: Hai bàn tay ôm vũng lấy cổ chân người bệnh, vừa kéo
xuống dưới vừa khép vào trong, đồng thời xoay trong, tựa bàn chân lên gối

người nắn. Sau đó một tay cố định 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, một tay ấn
mạnh vào mặt ngoài cổ chân đẩy bàn chân từ ngoài vào trong, khi đó các đầu
xương gẫy về vị trí giải phẫu, đồng thời khớp chầy sên sẽ hết trật.
+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân. Tập
vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột. Sau 1 tuần chụp kiểm tra bó bột
tròn kín. Sau 1 tháng tập đi. Để bột 10 tuần.
+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại.
- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua
xương gót, kéo tạ.
Tuy nhiên, việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường để lại
nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp giả, nhiều
trường hợp không đi lại được.


22

1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Mục đích: Đạt được tốt về giải phẫu và vững bằng các vật liệu cố định
+ Chỉ định:
- Điều trị bảo tồn thất bại
- Gãy di lệch nhiều hoặc không vững của một hoặc hai mắt cá, gây nên di
lệch của xương sên và rộng ra của mộng chày mác>1-2mm
+ Nguyên tắc cơ bản
- Đánh giá bệnh nhân và X-quang
- Chụp phim thẳng, nghiêng,chếch
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt dựa trên đánh giá toàn thể bệnh nhân và điều
kiện phần mềm
- Đặt bột rạch dọc để tránh tổn thương thêm phần mềm và giảm phù nề
- Khớp cổ chân sung nề nhất từ ngày 1 đến ngày 7 nên phẫu thuật trước lúc
sưng nề hoặc dấu hiệu sưng nề hết:

+ Các phương pháp kết hợp xương
Gãy MCT
- KHX bằng 2 vít xốp
- KHX bằng 2 đinh kirschner
Gãy MCN
- KHX bằng kim kirschner
- KHX bằng nẹpvít
Gãy MCS
- KHX vít xốp
Toác mộng chày mác: Giữ mộng chày mác bằng vít xốp
Sau mổ gác chân cao, cử động nhẹ nhàng cổ chân, tỳ nhẹ sau 2 tháng,
nếu bị toác mông chày mác thì tỳ chậm hơn, tập phục hồi chức năng.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân gãy trật kín cổ chân do chấn thương được điều trị tại viện
chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2015
đến tháng 01/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN người lớn gãy trật kín cổ chân do chấn thương được điều trị phẫu thuật
tại viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức.
- Có hồ sơ bệnh án, phim X-Quang trước, sau mổ đầy đủ và được theo dõi,
đánh giá kết quả sau phẫuthuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Gãy xương hở, gãy xương sên kèm theo, gãy xương bệnh lý
- Gãy trật kín cổ chân nhưng ở chi sẵn có các di chứng, di tật ảnh hưởng đến

đánh giá chức năng của chi.
- Bệnh nhân đa chấn thương: CTSN nặng, CTBK có tổn thương tạng…
- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Địa điểm nghiêncứu
Viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức.
2.2. Phuơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: bao gồm cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.
Thời gian: Hồi cứu từ 1/2015 đến 5/2017. Tiến cứu từ 5/2017 đến
1/2018.
Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo số hồ sơ
thu thập được.


24

2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
Thực hiện ở bệnh nhân điều trị từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2017. Quy
trình nghiên cứu hồi cứu gồm các bước:
+ Lập danh sách bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn từ sổ ghi biên bản
phẫu thuật và sổ thống kê bệnh nhân ra vào viện.
+ Thu thập hồ sơ bệnh án, phim X quang trước mổ, sau mổ.
+ Thu thập các thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu: nguyên
nhân, đặc điểm tổn thương, thời điểm phẫu thuật, cách thức phẫu thuật, diễn
biến gần tại vết mổ và kết quả kết xương.
+ Mời bệnh nhân đến khám lại, đánh giá kết quả xa trên lâm sàng và
phim chụp X -Quang.
2.2.2. Nghiên cứu tiếncứu
Thực hiện các bệnh nhân, thời gian từ tháng 05/2017 đến tháng 01/2018.
+ Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ, phát hiện các tổn thương

kết hợp; chụp X-Quang khớp cổ chân 2 tư thế thẳng và nghiêng; làm các xét
nghiệm chuẩn bị mổ.
+ Phân loại gãy trật kín cổ chân theo vị trí gãy xương mác, theo Danis-Weber.
+ Chỉ định phẫu thuật, chuẩn bị kế hoạch mổ.
+ Tham gia phẫu thuật và ghi chép biên bản phẫu thuật.
+Chuẩn bị bệnh nhân: thăm khám đánh giá tình trạng tổn thương
xương, phần mềm, xây dựng kế hoạch phẫu thuật cụ thể cho từng bệnh nhân.
+Chuẩn bị các phương tiện kết hợp xương.
+Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
+Kĩ thuật mổ
- Thì KHX ổ gãy xương mác: Rạch da mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân và
cổ chân dài khoảng 8 – 10cm ngay trên ổ gãy xương mác, sao cho ổ gãy nằm
chính giữa đường mổ.


25

Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác [15]
Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít nếu có đủ độ dài, thường
dùng nẹp mắt xích hoặc nẹp lòng máng 1/3 với các vít xương cứng 3.5mm. Gãy