NGHIÊN cứu CHỈ số TEI THẤT PHẢI TRÊN SIÊU âm DOPPLER mô cơ TIM và mối LIÊN QUAN với vị TRÍ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM SAU dưới

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề THNH SN ANH

NGHIÊN CứU CHỉ Số TEI THấT PHảI
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM Và MốI
LIÊN QUAN
VớI Vị TRí TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH
ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM SAU DƯớI
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã luôn nhận được sự
quan tâm giúp đỡ rất nhiều của Nhà trường, Bệnh viện và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, Tôi xin chân thành
cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y
Hà Nội, Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh Viện Bạch Mai, Phòng Siêu âm
tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Tập thể các bác sỹ, điều
dưỡng, nhân viên Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng
đánh giá đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giành nhiều
thời gian quý báu của mình kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên
cứu, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban Giám đốc, Lãnh đạo
khoa Tim mạch – Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Giang đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người
đã sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, những người đã hết
lòng giúp đỡ, luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên
tâm học tập.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh chị học viên, các bạn lớp Cao học
Tim mạch 25, cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc
sống, trong học tập và trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2018
Học viên


Lò Thành Sơn Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lò Thành Sơn Anh, học viên Cao học Khóa 25, Trường Đại
Học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực, khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng10 năm 2018
Học viên

Lò Thành Sơn Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
2D

: Two Dimension (không gian hai chiều)

ACC

: American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)

AHA

: American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)

BMI

: Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

Dd

: Left Ventricular Diatolic Diameter.

ĐMV

: Động mạch vành

Ds

: Left Ventricular Systolic Diameter

EF

: Ejection fraction(phân suất tống máu)

HCVC

: Hội chứng vành cấp

IVRT

: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích)

IVST

: Interventricular septum thickness systolic.

IVSTd

: Interventricular septum thickness diastolic

LA

: left atrial

LV

: left ventricular

LVPWTd

: Left ventricular posterior wall thickness diastolic

LVPWTs

: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RV

: right ventricular

TAPSE

: tricuspid annular plane systolic excursion.

THA

: Tăng huyết áp

TM

: Time motion

Vd

: Left ventricular Diastolic Volume

Vs

: Left ventricular Systolic Volume


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................2
TỔNG QUAN..................................................................................................2
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim...................................................................................................2

1.1.1. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim..........................2
1.1.2. Tiêu chuẩn Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu 2012.........4
1.1.3. Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim sau dưới:............................................11
1.2. Siêu âm tim và chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân NMCT..........................................................12

1.2.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim................12
1.2.3. Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.....12
1.2.4. Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải ..........16
1.3. Các nghiên về chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân trên thế giới và Việt Nam............................17

CHƯƠNG 2....................................................................................................19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................19

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................19
- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT sau dưới lần đầu tiên, được can thiệp
động mạch vành qua da...................................................................19
- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới.
.........................................................................................................19
- Bệnh nhân được chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim sau dưới (ĐTĐ có
ST chênh lên ở DII, DIII, aVF) và ĐMV thủ phạm là RCA...........19
- Nhồi máu cơ tim được chẩn đoán dựa theo định nghĩa mới của
AHA/ESC 2012 :............................................................................19


* Phát hiện có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị
cao hơn 99th bách phân vị của ngưỡng bình thường cùng với bằng
chứng của thiếu máu cơ tim dựa trên ít nhất một trong các biểu hiện
sau:..................................................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................20

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................20

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................20
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................20
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu...................................................................20
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu..................................................................21
Máy ghi điện tâm đồ: máy NIHON KOHDEN 6 cần của Nhật Bản đặt tại
Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai............................................21
- Máy Roche Cobas 232, hệ thống máy này có độ nhạy cao, nồng độ thấp
nhất của chất cần phân tích trong máu mà máy có khả năng phát
hiện được đối với troponin T là 0,05 ng/ml....................................21
- Que thử Roche Cardiac Troponin T Quantiative, mỗi que thử chứa :....21
+ Kháng thể đơn dòng kháng Troponin T được gắn Biotin......................21
+ Kháng thể đơn dòng kháng Troponin T được gắn nhãn vàng................21
+ Chất đệm và thành phần không phản ứng..............................................21
- Địa điểm thực hiện: phòng can thiệp mạch Viện Tim mạch Việt NamBệnh viện Bạch Mai........................................................................21
- Kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV được thực hiện bởi các chuyên gia của
Viện Tim mạch bằng sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền
Digitex α2400 của hãng Shimadzu của Nhật Bản...........................21
- Địa điểm thực hiện phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam...21


- Kỹ thuật được thực hiện bởi các bác sỹ siêu âm của Viện Tim mạch bằng
máy siêu âm ViVid S5 do các bác sĩ được đào tạo chuyên về siêu
âm của Viện Tim mạch Việt Nam thực hiện. Máy siêu âm có các
chức năng thăm dò siêu âm kiểu TM, siêu âm hai bình diện (2D),
siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tuc, Doppler màu và
Doppler mô cơ tim nghi điện tâm đồ đồng thời trong khi làm siêu
âm. Đối tượng nằm nghiêng trái trong trạng thái nghỉ ngơi thoải

mái. Các thông số siêu âm được đo đạc và nghi lại vào băng video.
.........................................................................................................21
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm siêu âm tim trong thời
gian nằm viện..................................................................................22
2.2.6. Các bước tiến hành..........................................................................23
2.2.7. Phương pháp nghiên cứu Siêu âm tim............................................27
CHƯƠNG 3....................................................................................................33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................33

3.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân.................................................................33
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................33
3.1.3. Đặc điểm nhịp tim và huyết áp bệnh nhân......................................33
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ.
.........................................................................................................34
3.1.5. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành.......................................34
3.1.6. Đặc điểm về xét nghiệm cận lâm sàng lúc nhập viện của BN nghiên
cứu...................................................................................................35
3.1.7. Đặc điểm thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu....................36
3.2. Đặc điểm chỉ số Tei Thất phải ở bệnh nhân nghiên cứu:........................................................36

3.2.1. Chỉ số Tei thất phải chung và theo giới...........................................36


3.2.2. Đặc điểm chỉ số Tei thất phải theo vị trí tổn thương của ĐMV phải.
.........................................................................................................37
3.2.3 Liên quan giữa Chỉ số Tei thất phải với một số yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng....................................................................................37
3.2.4 Mối Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với vị trí tổn thương ĐMV ở
bệnh nhân NMCT sau dưới (thủ phạm là ĐMV phải)....................40

CHƯƠNG 4....................................................................................................42
BÀN LUẬN....................................................................................................42
4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................................42
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến chỉ số Tei thất phải và mối liên quan của chỉ số Tei thất
phải ở bệnh nhân NMCT sau dưới.........................................................................................46

KẾT LUẬN....................................................................................................48
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC 1......................................................................................................9


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên.............................................6
Bảng 2.1. Giá trị của Troponin T (cTnT) trong chẩn đoán NMCT..........26
Bảng 2.2. Đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu.....................................................26
Bảng 2.3 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC.............................27
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu..................................33
Bảng 3.2: Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu...................................33
Bảng 3.3: Đặc điểm nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện...........................33
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng.......................34
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm.............34
Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn
thương.............................................................................................................35
Bảng 3.7: Đặc điểm Công thức máu lúc nhập viện....................................35
Bảng 3.8: Đặc điểm sinh hóa máu lúc nhập viện........................................35
Bảng 3.9: Đặc điểm thông số siêu âm tim của bệnh nhân.........................36
Bảng 3.10: Đặc điểm về chức năng thất trái của bệnh nhân nghiên cứu. 36
Bảng 3.11: Đặc điểm chỉ số Tei thất phải chung và theo giới....................36
Bảng 3.12: Đặc điểm của chỉ số Tei thất phải theo vị trí tổn thương ĐMV

phải.................................................................................................................37
Bảng 3.13: Mối tương quan chỉ số Tei thất phải với tần số tim và huyết áp
.........................................................................................................................37
Bảng 3.14: Mối tương quan giữa Tei thất phải với một số thông số xét
nghiệm (ở chung 60 bệnh nhân nghiên cứu )..............................................38
Bảng 3.15: Mối tương quan giữa chỉ số Tei thất phải với thông số xét
nghiện cận lâm sàng theo vị trí tắc động mạch vành phải.........................39
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với một số thông số
siêu âm tim ở các bệnh nhân nghiên cứu....................................................39



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân tắc RCAI theo đường cong ROC dựa vào
chỉ số Tei thất phải.........................................................................................41
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Pshân loại hội chứng động mạch vành cấp..................................3
Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim..........................................................4
Hình 1.3:Vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu
của các nhánh động mạch chính....................................................................9
Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)..........10
Hình 1.5: Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải........................13
Hình 1.6: Cách đo FAC thất phải................................................................14
Hình 1.7: Cách đo chỉ số TAPSE..................................................................15
Hình 1.8: Đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’) trên.......15
siêu âm Doppler mô......................................................................................15
Hình 1.9: Cách đo MPI trên Doppler xung.................................................16
Hình 1.10: Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô.........17
Hình 2.1: Đường cong ROC.........................................................................27
Hình 2.2: Các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim...........................................29

Hình 2.3. Cách đo chỉ số Tei........................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim ( NMCT) sau dưới là một loại bệnh nặng, diễn biến
phức tạp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nhiều biến chứng
như sốc tim, rối loạn nhịp tim, đột tử... Tắc đoạn gần ĐMV phải là nguyên nhân
thường gặp gây nên NMCT thất phải trên những bệnh nhân NMCT sau dưới.
Đã có nhiều nghiên cứu về tiên lượng vị trí tắc ĐMV phải dựa trên một
số thông số điện tâm đồ và siêu âm tim. Về siêu âm tim, nghiên cứu của M.
H. El Sebaie đã cho thấy: với chỉ số Tei Thất phải ≥ 0,58 có giá trị tiên lượng
tắc đoạn gần, với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 97% trên những bệnh
nhân được chẩn đoán NMCT thất phải. G. N. Rajesh và cộng sự đã đưa ra kết
luận: với chỉ số Tei thất phải ≥ 0,69 có giá trị tiên lượng tắc đoạn gần động
mạch vành phải, với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 93,5% trên những bệnh
nhân được chẩn đoán NMCT thất phải.
Ở Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trong đánh
giá chức năng thất phải ở bệnh nhân NMCT, chưa có đề tài về chỉ số tei thất
phải trong dự báo vị trí tắc động mạch vành ở bệnh nhân NMCT. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trên siêu âm
Doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân
NMCT sau dưới”.
Nhằm 2 mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh
nhân NMCT sau dưới.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler
mô cơ tim với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim.
1.1.1.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 : cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được sử dụng khi có chứng cứ
về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
(TMCBCT) cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay giảm của các
dấu ấn sinh học. Bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm triệu chứng
đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu giảm/ mất vận động vùng cơ
tim trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạch
vành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính do
tắc nghẽn đột ngột dòng tuần hoàn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡ
mảng xơ vữa. Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội chứng
vành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và HCVC
không ST chênh lên, tùy theo có hay không có tăng men tim nhóm không ST
chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim (NMCT)
không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Đa số các NMCT
có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1).
Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCT
không ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 – 42%


3

Hình 1.1: Pshân loại hội chứng động mạch vành cấp.
1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc
với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và
hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết
này sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thành
nhanh hơn cục máu đông.
Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ
dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ nhỏ
hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là NMCT
không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (hình 1.2) .


4

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim.
1.1.2. Tiêu chuẩn Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu 2012
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 . Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn
đoán NMCT:
1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuống
của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)
với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh
trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥
0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp.

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận
động vùng mới xuất hiện.
+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.


5

2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu
cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT
+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của
giới hạn trên.
5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng
sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở các
bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.

+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc mới của mạch vành.
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc mới có rối loạn vận động vùng.


6

1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim
Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắt
ngực với các đặc điểm:
+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo
phân độ CCS trở lên.
+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đau
với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là
tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).
1.1.2.2. Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT
+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥
0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Tại V2, V3 cần áp dụng
điểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥
0,15mV ở nữ.
+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05 mV
trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạo
liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.
+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3.
+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I,
II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển
đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF) .
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên

Chuyển đạo

Nam
< 40 tuổi
≥ 2.5 mm

Nữ
≥ 40 tuổi
≥ 2.0 mm
≥ 1.5 mm
≥ 1.0 mm
≥ 0.5 mm

V2/ V3
Chuyển đạo khác
V3R/ V4R
≥ 1.0 mm
V7 đến V9
≥ 0.5 mm
1.1.2.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân , , ,
Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:


7

+ Creatinin Kinase (CK):
Có 3 isoenzyme của men CK tồn tại là MM, MB, BB. Trong tế bào cơ
tim có cả isoenzyme MM và MB. CK-MB cũng có trong ruột, lưỡi, cơ hoành,
tuyến tiền liệt, tử cung. Các trường hợp vận cơ nhiều trong thời gian dài có
thể tăng cả CK và CK-MB . Do CK-MB cũng có trong ruột nên cần loại trừ

các trường hợp tăng CK-MB trong phẫu thuật hoặc chấn thương các cơ quan.
Ngoài tổn thương cơ tim do tắc nghẽn ĐMV, một số trường hợp khác cũng
làm tăng CK-MB như viêm cơ tim, chấn thương tim, thông tim, sốc, phẫu
thuật tim .
CK-MB bắt đầu tăng sau 3-6 giờ sau khởi phát đau ngực và tăng cao
nhất là 24 giờ, về bình thường sau 36-48 giờ, khác với các troponin có thể
tăng kéo dài tới 10 – 14 ngày, do đó CK-MB không được dùng để chẩn đoán
muộn NMCT cấp nhưng được dùng để gợi ý sự lan rộng hoặc tái phát của
nhồi máu nếu nồng độ CK-MB tăng sau giai đoạn giảm .
Một số tác giả dùng chỉ số CK-MB/CK (CK-MB/CK x 100%), nếu tỷ số
này ≥ 2.5 có độ đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nhưng có độ nhạy thấp. Hơn
nữa, chỉ số đó trở nên không phù hợp khi tổng số CK cũng tăng hoặc có tổn
thương cơ vân cùng xảy ra.
+ Troponin:
Phức hợp troponin có 3 thành phần tham gia điều hòa quá trình co bóp
cơ tim phụ thuộc canxi bao gồm troponin C kết hợp với ion canxi, troponin I
kết hợp với sợi actin và ức chế tương tác giữa actin và myosin, troponin T kết
hợp với tropomyosin. Khoảng 6% troponin T trong các bào tương, 2-3%
troponin I trong tương bào. Khi tế bào cơ tim bị tổn thương, sự giải phóng bắt
đầu với troponin T và troponin I từ bào tương, sau đó được giải phóng từ các
thành phần gắn với protein .
Các gen khác nhau mã hóa troponin T và troponin I trong cơ tim do đó
cho phép sản xuất các kháng thể đặc hiệu cho cơ tim [52]. Định lượng


8

troponin T và troponin I ngày nay trở thành tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán
NMCT .
Tùy theo từng phòng xét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếu

trên giá trị của nhóm chứng 99% thì coi là bất thường . Với bệnh nhân NMCT
cấp troponin T và troponin I bắt đầu tăng sau 3 giờ khởi phát đau ngực. Các
troponin tiếp tục được giải phóng từ các tế bào cơ tim bị hoại tử, troponin I có
thể kéo dài 7-10 ngày, troponin T có thể kéo dài 10-14 ngày, các troponin tăng
kéo dài cũng là thuận lợi trong chẩn đoán NMCT muộn. Tuy nhiên, troponin
cũng tăng trong một số trường hợp không phải tổn thương do NMCT như
trạng giảm tưới máu mạch vành do tình trạng sốc kéo dài, thiếu máu do co
thắt mạch vành, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, đụng giập tim, ghép tim,
suy tim sung huyết, nhồi máu phổi, suy thận mạn…
BN có biểu hiện lâm sàng phù hợp HCVC không ST chênh lên khi có
tăng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim được chẩn đoán là NMCT
không ST chênh lên. Với việc sử dụng các troponin có độ nhạy cao hơn CKMB, hiện nay chẩn đoán NMCT không ST chênh lên có tỷ lệ cao hơn
ĐNKÔĐ, và có cho thấy tiên lượng tồi hơn . Nếu troponin tiếp tục tăng kéo
dài cho thấy có tiên lượng tồi hơn ở bệnh nhân NMCT.
1.1.2.4. Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị cao
trong chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Siêu âm tim giúp: đánh giá
rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện
các biến chứng của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân
gây đau ngực khác…
-

Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động

của 17 vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ , , .


9

Hình 1.3:Vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu

của các nhánh động mạch chính
1.1.2.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông.
- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp
động mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh động
mạch vành và dòng chảy trong động mạch vành, chụp ĐMV vẫn được xem là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏ
sót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành.


10

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)
và ĐM vành phải (B)
- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV :
Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để tránh
nhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm.
Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh nghiệm
sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành. Phương pháp này phụ thuộc
vào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổn định,
nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới.
Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần mềm
QCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch. Những
tổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động mạch
liên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với thân


11

chung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ hẹp
bằng phần mềm QCA. Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn thương,

đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham chiếu từ đó
tính ra phần trăm hẹp động mạch vành.
Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạch
bình thường ngay sát chỗ hẹp.
1.1.3. Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim sau dưới:
NMCT sau dưới chiếm tỉ lệ hơn 40% - 50% của các loại NMCT. Có
Khoảng 40% NMCT sau dưới sẽ có nhồi máu cơ tim thất phải, những bệnh
nhân này bị hạ huyết áp rất nặng, khoảng 20% bệnh nhân NMCT sau dưới có
biến chứng nhịp tim chậm do BAVII hoặc BAVIII, tỉ lệ bệnh nhân tử vong
trong bệnh viện chiếm khoảng 20%. Vì vậy việc chẩn đoán NMCT sau dưới
rất quan trọng.
- Vị trí tổn thương ĐMV gây NMCT sau dưới: NMCT sau dưới có thể
do tắc những ĐMV sau: Phần lớn NMCT sau dưới khoảng 80% là do tắc
ĐMV phải ( RCA), Tỉ lệ gặp ít hơn khoảng 18% là do động mạch mũ ( Lcx).
Hiếm gặp NMCT sau dưới có thể tắc đoạn III hoặc hoàn toàn nhánh liên thất
trước của ĐMV trái ( LAD).
- Điện tim chẩn đoán NMCT sau dưới:
+ ST chênh lên cao ở DII, DIII, aVF.
+ Phát hiện sóng Q ở DII, DIII, aVF.
- Điện tim chẩn đoán NMCT sau dưới do tắc RCA:
+ ST chênh lên cao DIII>DII.
+ Có kèm theo Không có ST chênh xuống ở DI.
+ Dấu hiệu Nhồi máu thất phải: ST chênh lên ở V3R, V4R.
- Điện tim chẩn đoán NMCT sau dưới do tắc LCx:
+ Đoạn ST chênh lên cao DII>DIII.


12

+ Không có ST chênh xuống ở DI.

Độ sâu của sóng Q ở chuyển đạo DII, DIII Không có giá trị trong chẩn
đoán xác định động mạch vành thủ phạm, biến đổi sóng Q ở bệnh nhân
NMCT do tắc ĐMV RCA hoặc ĐMV Lcx là giống nhau.
1.2. Siêu âm tim và chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân NMCT
1.2.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim.
Chức năng tâm thu thất phải (RV) là hết sức quan trọng vì nó không
những xác định tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh mà còn ở những
bệnh nhân có bệnh mắc phải như tăng huyết áp động mạch phổi, nhồi máu cơ
tim liên quan đến tâm thất (RV), và rối loạn chức năng thất trái (LV). [1] các
phức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa(trabe
culation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức và
môi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy thách thức
để đánh giá chức năng tâm thất phải của siêu âm tim 2D thông thường. Trong
bối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giá toàn diện
các chức năng tâm thu tâm thất phải (RV). Bình thường tâm thất phải co một
cách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ mỏm đến phần
phễu với sự rút ngắn theo chiều dọc như một đóng góp lớn đến hiệu suất tống
máu toàn bộ tâm thất phải .
1.2.3. Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.
1.2.3.1. Phân suất co ngắn đường ra thất phải (RVOT-SF).
RVOT-SF thu được từ một cái nhìn ngắn trục ngắn (parasternal) tại trung
tâm nơi có đường kính thất phải (RV) chảy ra đường cuối tâm trương
(EDRVOTD) và đường kính RVOT cuối tâm thu (ESRVOTD) có thể được đo và
phần rút ngắn được tính toán bằng cách sử dụng công thức (xem thêm Hình 1):
RVOT-SF (%) = (EDRVOTD - ESRVOTD) / EDRVOTD (hình 1.5):


13

Hình 1.5: Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải

- Nó được thể hiện tương quan tốt với chức năng co cơ theo chiều dọc
của tâm thất phải RV và thời gian tăng tốc phổi.
- Giá trị bình thường:. 61 ± 13% [2]
- Cần phải cẩn thận khi đo thông số này vì không có địa điểm cố định để
định hướng hình ảnh với độ chính xác và một phần xiên ở mức độ đúng của
đường ra thất phải có thể đánh giá thấp giá trị so với thực tế.
1.2.3.2. Phân suất thay đổi diên tích thất phải (RVFAC) trên siêu âm 2D
- RVFAC thể hiện phần trăm thay đổi thể tích của tâm thất phải giữa cuối
tâm trương và cuối tâm thu. Nó thu được từ một cái nhìn bốn buồng từ mỏm
nơi thất phải( RV) cuối tâm trương (RV - EDA) và thất phải cuối tâm thu (RV
- ESA) được đo (cần phải cẩn thận phân định các vách bên dưới dải điều hòa
(trabeculation),và RV -FAC được tính như sau.
RV FAC (%) = (RV EDA - RV ESA) / RV EDA x 100 (xem hình 1.6).
- Giá trị bình thường cho RV FAC: Trên 35% [2]
- Nó đã được chứng minh là tương quan tốt với phân suất tống máu của
thất phải đo bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) [3]