NGHIÊN cứu VAI TRÒ của CHỈ số BIẾN THIÊN THỂ TÍCH TỐNG máu (SVV) TRONG hồi sức DỊCH ở BỆNH NHÂN sốc NHIỄM KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒNG THANH HUYỀN

NGHI£N CøU VAI TRß CđA CHØ Số BIếN
THIÊN THể TíCH TốNG MáU (SVV) TRONG HồI
SứC DịCH ë BƯNH NH¢N SèC NHIƠM KHN
Chun ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số

: 62723101

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thầy hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Bùi Hải
2. TS.BS. Nguyễn Hữu Quân

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

SNK
NKH
BN
NT - proBNP
PCT

CO
CI
EVLWI
GEDVI

Sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhân
N-terminal pro B-type natriuretic peptid
Procalcitonin
Cung lượng tim
Chỉ số tim
Chỉ số nước ngồi mạch trong phổi
Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ

CVP
SVV
ITBVI
HATB
ĐTĐ
THA
p
ml

Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Chỉ số biến thiên thể tích tống máu
Chỉ số thể tích máu trong lồng ngực
Huyết áp trung bình
Đái tháo đường
Tăng huyết áp

phút
mililit


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn............................................................3
1.1.1. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn......................................................................3
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn.......................................................3
1.1.3. Tương tác tim – phổi ở bệnh nhân thở máy.......................................................................4
1.1.4. Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn....................................................................................6
1.1.5. Đáp ứng với truyền dịch......................................................................................................6
1.1.6. Biến chứng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn.........................................................7
1.2. Theo dõi tình trạng huyết động..................................................................................................7
1.2.1. Các chỉ số dùng đánh giá đáp ứng truyền dịch:..................................................................7
1.2.2. Các chỉ số tĩnh......................................................................................................................7
1.2.3. Các chỉ số động..................................................................................................................11
1.2.4. Hệ thống đo PiCCO............................................................................................................16
1.2.5. Sử dụng PiCCO trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................25
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về giá trị của SVV..........................................................25
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới...................................................................................................25
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam...................................................................................................26

CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................27

2.1.3. Một số tiêu chuẩn khác.....................................................................................................27
2.2. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................................28
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................................................28
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.........................................................................................................28


2.2.3. Phương pháp chọn mẫu....................................................................................................28
2.2.4 Phương pháp nghiên cứu...................................................................................................28
2.2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................................................28
2.2.6. Quy trình nghiên cứu.........................................................................................................29
2.2.7. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu...............................................................................29
2.2.8. Thu thập thông tin.............................................................................................................29
2.2.9. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................................................29
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................................30

CHƯƠNG 3....................................................................................................31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................................................31
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc và dịch tễ của nhóm nghiên cứu......................................................31
3.1.2. Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu....................................................................34
3.2. Mục tiêu 1.................................................................................................................................39
3.2.1. Tương quan giữa chỉ số SVV với các chỉ số huyết động khác...........................................39
3.2.2. Giá trị của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch...........................................40
3.3. Mục tiêu 2.................................................................................................................................44
3.3.1. Chỉ số SVV dự đoán mức độ tổn thương phổi..................................................................44

CHƯƠNG 4....................................................................................................49
BÀN LUẬN....................................................................................................49
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................................................49
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc và dịch tễ của nhóm nghiên cứu......................................................49

4.1.2. Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu....................................................................50
4.2. Giá trị của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch..................................................50
4.3. Giá trị của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn............52

KẾT LUẬN....................................................................................................53
KIẾN NGHỊ...................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. Khả năng đáp ứng truyền dịch với mức GEDV........................11
Bảng 1.2. Các thơng số chính mà PICCO đo được.....................................19
Bảng 3.1. Chỉ số nhân trắc............................................................................31
Bảng 3.2. Các chỉ số nhân trắc của nhóm sống và nhóm tử vong.............33
Bảng 3.3 Đặc điểm về giới của nhóm sống và nhóm tử vong.....................34
Bảng 3.4. Đặc điểm về căn nguyên nhiễm khuẩn của nhóm sống và nhóm
tử vong............................................................................................................34
Bảng 3.5. Sự thay đổi của mạch theo thời gian giữa nhóm sống và nhóm
tử vong............................................................................................................34
Bảng 3.6. Sự thay đổi của HATB theo thời gian giữa nhóm sống và nhóm
tử vong............................................................................................................35
Bảng 3.7. Sự thay đổi của CVP theo thời gian giữa nhóm sống và nhóm tử
vong.................................................................................................................35
Bảng 3.8. Sự thay đổi của chỉ số CO theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong.................................................................................................36
Bảng 3.9. Sự thay đổi của chỉ số CI theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong.................................................................................................36
Bảng 3.10. Sự thay đổi của chỉ số SVV theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong.................................................................................................37
Bảng 3.11. Sự thay đổi của chỉ số GEDVI theo thời gian giữa nhóm sống

và nhóm tử vong............................................................................................37
Bảng 3.12. Sự thay đổi của chỉ số EVLWI theo thời gian giữa nhóm sống
và nhóm tử vong............................................................................................37
Bảng 3.13. Sự thay đổi của chỉ số SVRI theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong.................................................................................................38
Bảng 3.14. Tương quan giữa chỉ số SVV và các chỉ số huyết động khác..39
Bảng 3.15. Giá trị trung bình của SVV phân tầng theo GEDVI...............40


Bảng 3.16. Độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV trong tiên lượng đáp ứng
truyền dịch.....................................................................................................43
Bảng 3.17. Giá trị dự đoán đáp ứng truyền dịch với SVV ≥ 12,5.............44
Bảng 3.18. Giá trị trung bình của SVV phân tầng theo EVLWI.............44
Bảng 3.19. Độ nhạy, độ đặc hiệu của SVV khi ước lượng tổn thương phổi
nặng.................................................................................................................47
Bảng 3.20. Giá trị dự đoán tổn thương phổi nặng với SVV ≤ 11,5...........48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. So sánh tương quan giữa thay đổi SVI và thay đổi GEDVI
(theo Michard và cs)......................................................................................11
Biểu đồ 1.2. EVLWI trong tiên lượng tử vong(theoIsakow và cộng sự)...23
Biểu đồ 1.3. Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi EVLW và tỉ lệ tử
vong(theo Sakka và cs)..................................................................................23
Biểu đồ 1.4. Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và phân số tống máu
thất trái (LVEF) (Theo Parker và cs) .........................................................24
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu..................................32
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các ổ nhiễm khuẩn tiên phát...........................................32
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ kết cục điều trị..................................................................33
Biểu đồ 3.4. Giá trị tiên lượng đáp ứng truyền dịch của chỉ số SVV khi so
sánh với mạch, HATB, CVP.........................................................................41

Biểu đồ 3.5. Giá trị tiên lượng đáp ứng truyền dịch của chỉ số SVV........42
Biểu đồ 3.6. Giá trị dự đoán tổn thương phổi nặng của chỉ số SVV so với
CVP, HATB và mạch.....................................................................................45
Biểu đồ 3.7. Giá trị của chỉ số SVV trong ước lượng mức độ tổn thương
phổi nặng........................................................................................................46



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Định luật Frank-Starling...............................................................4
Hình 1.2: Tương tác tim – phổi trong thở máy (theo Michard và cs).........5
Hình 1.3. Sự thay đổi của các chỉ số SVV, PPV, SPV theo nhịp hô hấp ở
bệnh nhân thở máy áp lực dương (theo Canneson và cs) .........................12
Hình 1.4. Màn hình theo dõi PiCCO...........................................................16
Hình 1.5. Sơ đồ hệ thống PICCO.................................................................17
Hình 1.6. Cơ chế đo các chỉ số PICCO........................................................17
Hình 1.7. Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward
Halminton.......................................................................................................20
Hình 1.8. Nguyên lý đo GEDV và EVLW (theo Monnet và cs).................21
Hình 1.9. Lược đồ điều chỉnh các thông số huyết động theo mục tiêu....25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiếm khuẩn huyết (NKH) là vấn đề vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, với
tỉ lệ tử vong cao và chi phí tốn kém nhất Hoa Kì trong năm 2011. NKH có
tổng chi phí điều trị là 20,3 tỷ USD hay 5,2 phần trăm tổng chi phí cho tất cả
các trường hợp nhập viện và đứng đầu danh sách chi phí điều trị nội trú. Hơn

thế nữa, chi phí điều trị NKH cịn lớn hơn cả tổng chi phí điều trị viêm phổi
(2,7%) và biến chứng của tiểu đường (1,4) . NKH là một trong các nguyên nhân
phổ biến nhất gây tử vong ở các đơn vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng
gấp đơi trong 10 năm qua . Theo số liệu từ Surviving Sepsis Campaign (SSC), tỷ
lệ tử vong do NKH là 41% tại châu Âu và 28,3% ở Hoa Kỳ .
Hồi sức dịch sớm và hiệu quả là yếu tổ chủ chốt để ổn định tình trạng
giảm tưới máu mơ gây ra bởi NKH hoặc SNK .
Thiếu hụt thể tích tuần hồn là diễn biến khơng thể thiếu của NKH.
Giảm thể tích tuần hoàn tương đối và tuyệt đối do giãn mạch, tăng tính thấm
thành mạch và thốt dịch ra khoảng kẽ là nguyên nhân dẫn đến SNK. Từ đó,
dẫn đến giảm tưới máu tổ chức, suy chức năng các tạng. Truyền dịch là biện
pháp thiết yếu để hồi phục thể tích tuần hồn, tối ưu hóa cung lượng tim và
tưới máu tổ chức. Hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn (SNK) luôn cập nhật mới.
Các hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn đều tập trung vào những cơ chế bệnh
sinh, làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động và
suy giảm chức năng cơ tim , .
Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm
ngay tại khoa Cấp cứu là ưu tiên hàng đầu góp phần quyết định giảm tỉ lệ tử
vong .Trong thự c hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải có
các chỉ số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), chỉ số tim (CI),
chức năng tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR). Đặc biệt


2

phải đánh giá được sớm nguy cơ phù phổi và tình trạng tăng tính thấm mao
mạch, hiện tượng phù phổi, hội chứng tăng tính thấm (capillary leakage
syndrome)..vv . Đánh giá đúng và bù dịch đủ thể tích tuần hồn đóng vai trị
quyết định thành cơng phục hồi huyết động và tưới máu tổ chức.
Có rất nhiều các biến số, chỉ số được sử đụng để tiên lượng đáp ứng

truyền dịch như nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2),
áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PAOP),... Các
biến số, chỉ số này có nhiều hạn chế, giảm giá trị khi áp dụng cho bệnh nhân
có tăng áp lực trong lồng ngực (thơng khí áp lực dương, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính,...)
Chỉ số SVV là một trong số các chỉ số giúp đánh giá tiền tải. SVV thay
đổi theo từng nhịp tim vì vậy nó phản ánh biến động tiền tải tức thời thời theo
nhịp tim. SVV không bị ảnh hưởng nhất là khi bệnh nhân được thơng khí cơ
học kiểm sốt thể tích (VCV) với thể tích khí lưu thơng ≥ 8 ml/kg.
Hiện nay trong và ngồi nước cịn thiếu các nghiên cứu về giá trị của chỉ
số SVV trong hồi sức dịch đặc biệt là ở các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, vì
vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trị của chỉ số biến thiên thể
tích tống máu (SVV) trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với
2 mục tiêu:
1. Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch
ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
2. Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Theo định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn
(SNK) của Sepsis 3, 2016 :
− Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng rối loạn chức năng đe dọa tính
mạng gây ra bởi đáp ứng mất kiểm sốt của vật chủ với tình trạng nhiễm trùng.
− Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là NKH có tình trạng tụt huyết áp kéo dài đòi

hỏi phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg
và có nồng độ lactat > 2 mmol/l (18 mg/dL) mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.
Vấn đề huyết động và tưới máu tổ chức là vấn đề cốt lõi trong NKH và
SNK. Bệnh nhân được xác định là SNK khi đã hồi sức dịch đầy đủ nhưng vẫn
cịn tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu mơ. Khi đó bệnh nhân cần dùng
thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn cho phép.
Định nghĩa trên cũng cho thấy hồi sức dịch sớm đóng vai trị vơ cùng quan
trọng trong điều trị bệnh nhân NKH và SNK
1.1.1. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
Trong NKH và SNK có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do
- Hiện tượng giãn mạch quá mức, làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch, làm ứ
máu tại hệ tĩnh mạch. Từ đó, thể tích tuần hồn hiệu dụng giảm nhanh, trầm
trọng, gây ra tình trạng thiếu dịch trong lịng mạch tương đối.
- Tăng tính thấm mao mạch do tổn thương lớp tế bào nội mạc, gây tình trạng
thốt dịch ra khoảng gian bào, gây ra tình trạng thiếu dịch lòng mạch tuyệt đối.
Vai trò của hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn là rất
quan trọng. River đã chứng minh, hồi sức dịch sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong. .
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn
Theo công thức của huyết áp (HA):


4

HA = CO/SVR = (f x SV)/SVR
Cung lượng tim (CO) phụ thuộc nhịp tim và thể tích nhát bóp cơ tim (SV).
SV quyết định bởi tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim. Theo định luật
Frank – Starling, sức co bóp cơ tim tỉ lệ với độ dài sợi cơ tim. Thể tích nhát bóp
phụ thuộc thể tích cuối tâm trương – tiền gánh. Do vậy, để nâng huyết áp ta phải
tăng thể tích cuối tâm trương, do đó sẽ tăng thể tích nhát bóp cơ tim, cung lượng
tim và chỉ số tim.

Hình 1.1: Định luật Frank-Starling
Theo định luật Frank – Starling, thể tích nhát bóp tỉ lệ với tiền gánh nhưng
khơng tuyến tính mà tn theo quy luật đường cong. Nếu giá trị tiền gánh ban
đầu ở vị trí A, đoạn đi lên của đường cong, truyền dịch làm tăng tiền gánh đồng
thời tăng thể tích nhát bóp có ý nghĩa – trạng thái cơ tim khi này gọi là phụ thuộc
tiền gánh và tỉ lệ đáp ứng với liệu pháp truyền dịch sẽ cao. Ngược lại, giá trị tiền
gánh ban đầu ở vị trí B, đoạn đi ngang của đường cong, truyền dịch với lượng
tương đương làm tăng tiền gánh, nhưng khơng giúp tăng thể tích nhát bóp ở mức
có ý nghĩa, trạng thái cơ tim khi này gọi là không phụ thuộc tiền gánh.
1.1.3. Tương tác tim – phổi ở bệnh nhân thở máy
Thở máy áp lực dương sẽ làm thay đổi thể tích nhát bóp của tâm thất


5

theo chu kỳ hơ hấp. Trong thì thở vào, máy thở bơm vào áp lực dương làm
tăng áp lực trong lồng ngực gây giảm máu tĩnh mạch trở về tâm thất phải
(RV) và tăng áp lực xuyên phổi. Do đó làm giảm tiền gánh và tăng hậu gánh
của RV. Hậu quả là giảm thể tích nhát bóp RV trong thì hít vào và đạt giá trị
nhỏ nhất vào cuối thì thở vào. Dẫn đến giảm tiền gánh thất trái (LV) sau 2 – 3
nhát bóp (là thời gian máu từ RV tới LV), giảm thể tích nhát bóp LV . Thể tích
nhát bóp LV lớn nhất ở giai đoạn đầu thì thở vào và phụ thuộc: thể tích máu trở
về từ tĩnh mạch phổi, độ đàn hồi LV phụ thuộc giảm kích thước LV, hậu gánh
LV, và áp lực khoang màng ngoài tim . Sự thay đổi theo chu kỳ càng rõ ràng nếu
chức năng tâm thất ở đoạn đi lên của đường cong Frank - Starling. Điều này
chứng tỏ tâm thất còn đáp ứng với liệu pháp truyền dịch .
Cịn hai cơ chế khác cũng xảy ra: thì thở vào làm máu từ mạch máu phế
nang về thất trái nhiều, làm tăng tiền gánh LV; tăng áp lực màng phổi thì thở
vào làm giảm hậu gánh, tạo thuận lợi cơ tim bơm máu khỏi LV. Cơ chế đầu

tiên trong trường hợp thiếu thể tích và cơ chế thứ hai trong trường hợp rối
loạn chức năng tâm thu LV có thể làm tăng nhẹ thể tích nhát bóp LV trong thì
thở vào. Tuy nhiên, cả hai cơ chế này chỉ là yếu tố tác động nhỏ tới sự biến
thiên theo hơ hấp của thể tích nhát bóp LV, thậm chí trong trường hợp giảm
thể tích tuần hồn và rối loạn chức năng tâm thất trái .

Hình 1.2: Tương tác tim – phổi trong thở máy (theo Michard và cs)
Độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) thay đổi theo thể tích khí lưu
thơng. Reuter và De Backer đã chứng minh có sự tương quan tuyến tính giữa


6

thể tích khí lưu thơng của PPV và SVV. Đồng thời, tác giả cũng thấy SVV
tiên lượng đáp ứng truyền dịch một cách chính xác chỉ khi thở máy với Vt ≥
8ml/kg IBW .
1.1.4. Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn
Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn được chia làm 2 giai đoạn.
Giai đoạn cấp – hồi sức dịch, cần bồi phụ nhanh thể tích tuần hồn thiếu
hụt do nhiễm khuẩn. Giai đoạn này cần truyền tĩnh mạch ít nhất 30 ml/kg dịch
tinh thể trong vòng 3 giờ . Lượng dịch này cho phép các nhà lâm sàng hồi sức
tích cực ban đầu trong khi tiến hành thêm các thăm dò sâu hơn về tình trạng
huyết động. Sau khi có thêm thơng tin về tình trạng huyết động, nhiều bệnh nhân
có thể cần lượng dịch lớn hơn con số trên.
Liệu pháp truyền dịch: truyền dịch đến khi nào còn cải thiện huyết động.
Dịch keo hoặc dịch tinh thể đều có thể là lựa chọn tùy thuộc vào từng trường
hợp cụ thể. Dịch keo tồn tại trong lòng mạch lâu hơn và nhanh chóng đạt đích
hồi sức dịch. Tuy nhiên chi phí cao và theo nghiên cứu SAFE, dịch keo làm tăng
tỉ lệ tử vong . Dịch muối sinh lý 0.9% có thể làm tăng nồng độ ion chlorine
huyết thanh . Cochrane đã chứng minh khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong

giữa dịch keo và dịch tinh thể trong hồi sức dịch . Khơng có loại dịch nào được
cho là tối ưu trong thực hành lâm sàng. Lựa chọn loại dịch nào phụ thuộc vào
bệnh lý nền, loại dịch bị mất, mức độ nặng của sốc, albumin huyết thanh và
nguy cơ mất máu.
1.1.5. Đáp ứng với truyền dịch.
Tình trạng thiếu dịch và quá tải thể tích đề làm tăng nguy cơ tử vong và
tàn tật cho bệnh nhân. Do đó, thách thức lớn nhất là làm sao xác định được
bệnh nhân sẽ đáp ứng truyền dịch.
Về cơ bản, chỉ có một lý do duy nhất để truyền dịch cho bệnh nhân là để
tăng thể tích nhát bóp cơ tim, nếu điều này khơng xảy ra thì truyền dịch sẽ
khơng mang lại lợi ích và dường như nó sẽ gây hại nhiều hơn. Tăng thể tích


7

nhát bóp, đồng nghĩa tăng cung lượng tim, phải mang lại lợi ích rõ ràng. Mục
đích là xác định bệnh nhân có thể tích trong lịng mạch thấp với chức năng
tim đang ở sườn dốc trên đường cong Frank – Starling, có nghĩa cung lượng
tim sẽ tăng sau khi truyền dịch . Bệnh nhân được coi đáp ứng truyền dịch là
tăng cung lượng tim (điển hình là 10 – 15% khi đo bằng các phương pháp
xâm lấn hoặc không xâm lấn) sau khi truyền dịch hoặc truyền dịch tự thân
(như liệu pháp nâng chân thụ động). Nếu cung lượng tim hoăc thể tích nhát
bóp tâm thu khơng tăng sau truyền dịch, nó sẽ khơng giúp cải thiện tưới máu
mơ và có thể gây q tải thể tích.
1.1.6. Biến chứng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn
Các biến chứng chủ yếu của liệu pháp hồi sức dịch là phù phổi và phù
tồn thân. Các biến chứng đó có liên quan đến ba yếu tố chính: làm tăng áp
lực thủy tĩnh; giảm áp lực keo và tăng tính thấm thành mạch. Sự tăng tính
thấm mao mạch làm thốt dịch vào khoảng kẽ, làm tăng ứ nước trong phổi và
làm nặng thêm tình trạng phù phổi. Phù tồn thân là một biến chứng thường

gặp khi hồi sức truyền dịch. Hiện tượng phù nề tổ chức sẽ làm giảm khả năng
khuếch tán oxy vào tế bào.
Vì vậy cần các biện pháp thăm dị huyết động để đánh giá kịp thời tình
trạng dịch của bệnh nhân, tránh biến chứng đáng tiếc xảy ra.
1.2. Theo dõi tình trạng huyết động
1.2.1. Các chỉ số dùng đánh giá đáp ứng truyền dịch:
1.2.2. Các chỉ số tĩnh
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng và các chỉ sô xét nghiệm
Những đánh giá sớm nhất với bệnh nhân sốc là hỏi diễn biến bệnh và
thăm khám lâm sàng. Những triệu chứng lâm sàng thường dùng và thông số
xét nghiệm đánh giá thể tích dịch gồm: dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, mạch,
huyết áp tư thế), khám lâm sàng (ý thức, áp lực đổ đầy mao mạch, màu sắc
da, nhiệt độ da, số lượng nước tiểu), thông số xét nghiệm (phân số thải Natri
và Ure, lactat máu, độ bão hòa oxy máu trộn tĩnh mạch). Wang và cộng sự


8

thực hiện phân tích gộp gồm 18 nghiên cứu đánh giá đặc điểm diễn biến bệnh
và đặc điểm khám lâm sàng, bài kiểm chẩn đoán nhằm chẩn đoán suy tim và
quá tải thể tích ở bệnh nhân vào khoa cấp cứu vì khó thở . Kết quả cho thấy
triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào loại và số lượng mất dịch. Triệu chứng
lâm sàng hữu ích nhất là chống váng khi thay đổi tư thế hoặc nhịp tim tăng
lên sau khi thay đổi tư thế 30 nhịp/phút hoặc hơn. Tuy nhiên, những triệu
chứng này chỉ có độ nhạy cao với bệnh nhân giảm thể tích tuần hồn lớn,
khoảng hơn 1 lít, và có độ đặc hiệu kém với bệnh nhân mất máu trung bình,
khoảng 500ml. Tác giả Wang chỉ ra rằng tình trạng thiếu thể tích tuần hồn
khơng phải do mất máu có rất ít dấu hiệu lâm sàng, và phụ thuộc vào các chỉ
số xét nghiệm cần thiết . Điều này cũng được các nghiên cứu khác khẳng
định, không có dấu hiệu lâm sàng đơn thuần nào là hữu ích để xác định bệnh

nhân giảm thể tích tuần hoàn .
1.2.2.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Sau khi Hughes và Magovern đưa kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm để theo dõi CVP, năm 1959, CVP đã trở thành công cụ chuẩn để
hướng dẫn truyền dịch . CVP được sử dụng phổ biến nhất trong nhiều năm
nhằm đánh giá áp lực đổ đầy tâm thất và đáp ứng truyền dịch .
Áp lực tĩnh mạch trung tâm là áp lực máu trong tĩnh mạch chủ trên gần
với tâm nhĩ phải. CVP là một áp lực gần như xấp xỉ áp lực tâm nhĩ phải, được
dùng để xác định áp lực đổ đầy tâm thất phải. Do đó, CVP là một chỉ số tốt để
dự đoán tiền gánh thất phải. Vì thể tích nhát bóp tâm thất phải quyết định áp
lực đổ đầy thất trái, nên CVP là một thông số đánh giá tiền gánh tâm thất trái.
Khơng có ngưỡng giá trị CVP nào xác định bệnh nhân có đáp ứng với truyền
dịch, tuy nhiên nếu CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch. Ngược lại, CVP
tăng thường khơng liên quan với tình trạng đủ dịch trong lịng mạch. Biến đổi
CVP sau khi truyền dịch được dùng để hướng dẫn truyền dịch. Nguyên lý 5 –
2 được áp dụng khi lấy CVP hướng dẫn truyền dịch, đã trở nên phổ biến và


9

sử dụng rộng rãi từ những năm thập niên 70 tới nay . Năm 2012, theo River,
CVP từ 8-12mmHg là đích điều trị trong 6 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn. Ở bệnh nhân thở máy áp lực dương, River cho rằng CVP có thể tới 12
– 15mmHg vì có sự cản trở đổ đầy buồng tim .
Tuy nhiên, sự thay đổi trương lực tĩnh mạch, áp lực trong lồng ngực, độ
đàn hồi tâm thất trái và phải và đặc điểm hình thái khác nhau ở các bệnh nhân
hồi sức, CVP và thể tích cuối tâm trương thất phải có mối tương quan khơng
chặt chẽ.
Dù có một số yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến CVP, nhưng khơng ai có thể
phủ nhận được lợi ích của CVP, là một phương tiện đơn giản, dễ áp dụng, phổ

biến ở các trung tâm hồi sức hiện nay.
1.2.2.3. Áp lực mao mạch phổi bít (PAOP)
Catheter động mạch phổi (ĐMP) hay cịn gọi là catheter Swan-Ganz, đã
được bác sỹ Jeremy Swan phát minh và sử dụng trên lâm sàng lần đầu tiên
năm 1970. Đó là một catheter có nhiều nịng, đầu tận cùng có một bóng
nhỏ để khi bơm lên nó có thể trơi theo dòng máu từ tim phải đi lên một
trong các nhánh của ĐMP. Với một đầu nhận cảm nhiệt độ trên thân
catheter và các lỗ thông mở ra ở các buồng tim phải và ở đầu tận cùng tại
ĐMP, catheter ĐMP có thể cung cấp các thơng số huyết động qua đo đạc và
tính tốn sau khi thực hiện phương pháp hịa lỗng nhiệt. Các thơng số đo
được bao gồm: CVP, PAOP, CO, chỉ số tống máu thất phải, thất trái, SVR,
sức cản mạch phổi. Nhờ các chỉ số này các bác sỹ có thể đánh giá chính xác
tình trạng huyết động, phân biệt được các BN có rối loạn chức năng tim
mạch với các BN có bệnh lý khác.
PAOP được coi là tiêu chuẩn vàng từ trước tới nay. PAOP giúp dự đốn
thể tích cuối tâm trương thất trái. PAOP có lợi trong chẩn đốn ngun nhân
phù phổi cấp và tăng áp lực động mạch phổi , . Chỉ số PAOP từng được sử


10

dụng để hướng dẫn truyền dịch rộng rãi nhưng còn có nhiều hạn chế trong
một số trường hợp .
Tuy nhiên, để có thể đo được PAOP cần phải tiến hành đặt ống thơng
Swan Ganz, là một thủ thuật khó, có thể gây biến chứng nguy hiểm như nhịp
nhanh, loạn nhịp, nhiễm khuẩn catheter, tắc ĐMP. Có nhiều tranh cãi về việc
dùng catheter ĐMP trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân hồi sức. Việc dùng
catheter ĐMP không cải thiện tỷ lệ hồi phục. Ngày nay, catheter ĐM khơng
cịn cần thiết trong giai đoạn hồi sức ban đầu, nó có chỉ định trong các trường
hợp bệnh lý phức tạp, như BN có rối loạn chức năng thất phải, khó đánh giá

liệu pháp truyền dịch tối ưu hoặc trong những bệnh lý suy tim nặng phức tạp.
1.2.2.4. Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI)
Đây là chỉ số huyết động, phản ánh tổng thể tích cuối tâm trương tồn
bộ. GEDVI giúp đánh giá thể tích bốn buồng tim. Nó được đo bằng phương
pháp thăm dị huyết động hịa lỗng nhiệt xuyên phổi. GEDVI là chỉ số tiền
gánh đánh giá về thể tích dịch đáng tin cậy, khơng bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như CVP . Đây là chỉ số chỉ có trong phương pháp PICCO đã được
nghiên cứu tính xác thực qua nhiều nghiên cứu.
Perel và cộng sự cho rằng nên sử dụng GEDVI trong lâm sàng tại khoa
hồi sức tích cực cho các bệnh nhân sốc. Những ưu điểm có thể của chỉ số đo
thể tích là khơng bị ảnh hưởng bởi áp lực đường thở, PEEP, áp lực ổ bụng,
hoặc bệnh lý tim phổi trước đó .
Michard chứng minh khi nghiên cứu truyền dich trong sốc nhiễm khuẩn
kết luận GEDVI có thể được sử dụng như là chỉ số tiền gánh tin cậy hơn so
với CVP và PAOP .


11

Biểu đồ 1.1. So sánh tương quan giữa thay đổi SVI và thay đổi GEDVI
(theo Michard và cs)
Michard và cộng sự đã tìm ra rằng GEDV cho biết khả năng đáp ứng
truyền dịch giảm dần theo mức độ GEDV .
Bảng 1.1. Khả năng đáp ứng truyền dịch với mức GEDV
Đáp ứng truyền dịch
GEDV

Đáp ứng truyền dịch
GEDV

(+)

(+)

< 500

100%

600-800

45%

<550

89%

> 900

20%

<600

77%

> 950

0%

1.2.3. Các chỉ số động

12

1.2.3.1. Biến thiên thể tích tống máu (SVV), biến thiên huyết áp hiệu số
(PPV), biến thiên huyết áp tâm thu (SPV):

Hình 1.3. Sự thay đổi của các chỉ số SVV, PPV, SPV theo nhịp hô hấp ở
bệnh nhân thở máy áp lực dương (theo Canneson và cs) .
Huyết áp hiệu số (PPV) là hiệu của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương. PPV là được tính:
PPV = (PPmax – PPmin)/((PPmax + PPmin)/2) x 100%.
Marik và cộng sự chứng minh độ nhạy và độ đặc hiệu của PPV để tiên
lượng tăng CO/CI thêm 10 – 15% ở bệnh nhân hồi sức là 89% và 88% với diện
tích dưới đường cong là 0.94 . Ngưỡng trung bình của PPV tiên lượng đáp ứng
với truyền dịch là 12.5 .
Biến thiên thể tích tống máu (SVV) là:
SVV = SVmax – SVmin.


13

Marik cũng khẳng định rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV tiên lượng
đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sau mổ nằm hồi sức là 82% và 86%, với diện
tích dưới đường cong là 0.84. Ngưỡng trung bình của SVV tiên lượng đáp ứng
truyền dịch ở hai nhóm bệnh nhân là 11.6 .
Giá trị tiên lượng của PPV/SVV vẫn cịn giá trị với những bệnh nhân có
chức năng tâm thu thất trái giảm thấp. Ưu điểm lớn nhất khi dùng chỉ số
PPV/SVV như chỉ dấu dự đoán đáp ứng truyền dịch là giúp xác định được từng
cá thể bệnh nhân đang ở vị trí nào trên đường cong Starling và nó khơng chịu
ảnh hưởng bởi chức năng và độ đàn hồi tâm thất cũng như áp lực động mạch

phổi và thơng khí. Sự thay đổi trương lực mạch có thể gây biến đổi sóng mạch
do đó có thể làm tính tốn sai thể tích nhát bóp cơ tim.
Biến thiên huyết áp tâm thu (SPV) là sự khác nhau giữa giá trị lớn nhất
và nhỏ nhất của huyết áp tâm thu trong thơng khí áp lực dương. Hệ số tương
quan SPV để tiên lượng đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân mổ và hồi sức là
0.72 với diện tích dưới đường cong là 0.86 .
Mức độ chẩn đốn chính xác của những chỉ số được tính dựa vào sóng
động mạch tốt hơn nếu so sánh với CVP và LVEDV . Giữa các chỉ số trên
thì PPV có độ chính xác cao hơn SVV và SPV. Điều này được giải thích là
vì SVV được tính tốn gián tiếp từ đường cong sóng mạch và có thể bị sai
số , trong khi PPV là thơng số được tính trực tiếp từ đường cong sóng
mạch.
Rối loạn nhịp tim và thở tự nhiên đều dẫn đến tính tốn sai các chỉ số
PPV/SVV. Reuter và De Backer chứng minh SVV và PPV đều chịu ảnh
hưởng của thể tích thơng khí. Do đó, các tác giả này cho rằng PPV/SVV
dự đốn chính xác đáp ứng truyền dịch khi thể tích thơng khí ≥ 8ml/kg
IBW .


14

1.2.3.2. Chỉ số co nhỏ của tĩnh mạch chủ trên và chỉ số giãn của tĩnh mạch
chủ dưới
Thay đổi áp lực nhĩ phải trong thơng khí áp lực dương được phản ánh
qua tĩnh mạch chủ. Đường kính của tĩnh mạch chủ được đo bằng máy siêu
âm. Với bệnh nhân được thơng khí nhân tạo, chỉ số co nhỏ của tĩnh mạch chủ
trên được tính:
SVCc = (SVCmax – SVCmin)/SVCmax.
Theo Vieillard – Baron và cộng sự chỉ ra rằng: nếu lấy chỉ số SVCc là
36% thì có thể tiên lượng chính xác bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp truyền

dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu là 90% và 100% tương ứng, ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn có thở máy .
Chỉ số giãn tĩnh mạch chủ dưới (dIVC) được tính: dIVC = (Dmax –
Dmin)/Dmin x 100%. Barbier và cộng sự thấy rằng : nếu dIVC lấy ngưỡng là
18% thì có thể tiên lượng chính xác bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp truyền
dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 90% .
Feissel tính chỉ số độ biến thiên theo hơ hấp của đường kính tĩnh mạch
chủ dưới theo cơng thức:
IVCv = (Dmax – Dmin)/((Dmax + Dmin)/2) x 100%.
Họ thấy rằng nếu lấy ngưỡng IVCv là 12% thì giá trị tiên lượng dương
tính và âm tính với đáp ứng truyền dịch là 93% và 92% .
Ưu điểm của siêu âm là nhanh chóng, tiện lợi, chính xác, chi phí thấp, có
thể làm tại giường nhiều lần, không xâm lấn. Tuy nhiên, hạn chế của siêu âm
tim là phụ thuộc vào kỹ năng siêu âm và không theo dõi được liên tục. Áp lực
ổ bụng và vận mạch có thể ảnh hưởng đến kích thước của tĩnh mạch chủ.
1.2.3.3. Chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDVI) và diện tích cuối
tâm trương thất (T) (LVEDA)
Những nghiên cứu về mối tương quan giữa RVEDVI thấy rằng những
bệnh nhân RVEDVI < 90 ml/m2 dường như đáp ứng với liệu pháp truyền


15

dịch, và RVEDVI > 138 ml/m2 kém đáp ứng với liệu pháp truyền dịch. Ước
lượng LVEDA bằng siêu âm cũng khơng tiên lượng chính xác đáp ứng truyền
dịch . Điều này có thể được giải thích rằng: thể tích đổ đầy cuối tâm trương
phụ thuộc một phần vào độ giãn buồng tim thì tâm trương. Nhưng tăng SV
khi tăng thể tích cuối tâm trương nếu sức co bóp đảm bảo. Bệnh nhân sẽ
không đáp ứng với liệu pháp truyền dịch nếu độ giãn tĩnh mạch cao, độ giãn
thất thấp và rối loạn chức năng thất .

1.2.3.4. Tốc độ dòng máu động mạch chủ dưới (Vpeak):
Vận tốc dòng máu động mạch chủ dưới có thể được đo qua siêu âm tim
hoặc siêu âm Doppler qua thực quản. Giá trị lớn nhất và nhỏ nhất của tốc độ
đỉnh của dòng máu biến thiên theo hô hấp, tạo nên Vpeakmax và Vpeakmin,
được sử dụng để tính biến thiên theo hơ hấp của vận tốc đỉnh (∆Vpeak).
∆Vpeak = (Vpeakmax – Vpeakmin)/ ((Vpeakmax + Vpeakmin)/2)
Theo Feissel, nếu ngưỡng ∆Vpeak là 12% thì có giá trị tiên lượng dương
tính và âm tính tương ứng là 91% và 100% giúp phân biệt nhóm đáp ứng và
khơng đáp ứng với truyền dịch ở bệnh nhân an thần thở máy .
1.2.3.5. Điều kiện cần khi sử dụng các chỉ số động đánh giá đáp ứng truyền dịch
Sử dụng các thông số huyết động biến thiên theo hô hấp như trên để tiên
lượng đáp ứng truyền dịch chỉ có giá trị khi đảm bảo đầy đủ các tiêu chuẩn
sau , :
−Thở máy hồn tồn theo máy, khơng có nhịp thở tự nhiên. Vì khi bệnh
nhân có nhịp thở tự nhiên khi thở máy sẽ làm áp lực trong lồng ngực không
đều, cả tần số và biên độ, gây biến thiên thể tích nhát bóp tim khơng cịn
tương quan với tình trạng chức năng cơ tim. Đồng thời, áp lực buồng nhĩ phải
khi đó biến thiên liên tục, đo kích thước IVC sẽ khơng chính xác.
− Thể tích thơng khí Vt ≥ 8ml/kg IBW. Trong trường hợp thể tích khí
thơng khí quá thấp, biến thiên áp lực trong lồng ngực quá nhỏ để có thể gây
biến thiên đáng kể tiền gánh. Dao động áp lực trong lòng mạch khi thở máy


16

cũng bị giảm nếu áp lực phế nang truyền tới bị giảm như khi độ đàn hồi của
phổi giảm trầm trọng (như viêm phổi biến chứng ARDS,...)
− Nhịp xoang, không có nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất dẫn
truyền lạc hướng.
− Bệnh nhân khơng bị tâm phế mạn.

Do đó, sẽ có một số lượng lớn bệnh nhân hồi sức không đảm bảo đầy đủ
các tiêu chuẩn trên, sẽ không thể áp dụng các chỉ số động để đánh giá đáp ứng
truyền dịch.
1.2.4. Hệ thống đo PiCCO
1.2.4.1. Thiết bị, nguyên lý và phương pháp đo
PICCO sử dụng bộ thiết bị gồm có: (hình 2.4)
*Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nịng
*Một bộ catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ
*Bộ vi xử lý đặt tại máy theo dõi.

Hình 1.4. Màn hình theo dõi PiCCO
Bệnh nhân được đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó được
nối theo sơ đồ như sau:


17

Hình 1.5. Sơ đồ hệ thống PICCO

Hình 1.6. Cơ chế đo các chỉ số PICCO
1.2.4.2. Nguyên lý đo các thông số PiCCO theo phương pháp hịa lỗng nhiệt
Bắt đầu tiêm nước lạnh dưới 8 độ C vào catheter TMTT với thể tích theo
khuyến cáo của máy, thơng thường là 15 ml.
Theo dịng tuần hồn, nước lạnh sẽ vào TMTT sau đó đi vào nhĩ phải,
thất phải, hịa vào tuần hồn phổi 2 bên qua động mạch phổi. Tiếp theo nước
lạnh sẽ đi về nhĩ trái qua các tĩnh mạch phổi sau đó đi xuống thất trái. Tim trái co
sẽ tống máu có nước lạnh này lên động mạch chủ và xuống động mạch phổi.