ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO k PNEUMONIAE tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO
K. PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
GV hướng dẫn đề tài: Ts. Lê Thị Diễm Tuyết
Ts. Phạm Hồng Nhung


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Nhiễm khuẩn huyết, nguyên nhân quan trọng gây tử vong trong bệnh viện.
• Căn nguyên chủ yếu: Gram (-), K. pneumoniae đứng thứ hai, một số NC tại ICU đứng
hàng đầu [1][2]
• NKH do K. pneumoniae xu hướng gia tăng [1][2][3]
Châu Âu: Vincent 2002: 6%, Dell Rose (2015) 30.89%
Châu Á: Khan (2011) 8,68% 2015 ( 42,8%)
• 1.Delle Rose P, Sordillo P, Gini S et al (2015). Microbiologic characteristics and
predictors of mortality in bloodstream infections in intensive care unit patients: A 1-year,
large, prospective surveillance study in 5 Italian hospitals. Am J Infect Control, 43 (11),
1178-1183
• 2. Khan F and Siddiqui N (2016). Seasonal Variation in Klebsiella pneumoniae Blood
Stream Infection: A Five Year Study. Clinical Microbiology, 05 (02),
• 3. Tabah A, Koulenti D, Laupland K et al (2012). Characteristics and determinants of
outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units: the
EUROBACT International Cohort Study. Intensive Care Med, 38 (12), 1938.

2

ĐẶT VẤN ĐỀ
•

Cơ chế đề kháng của K.pneumoniae chủ yếu: sản xuất enzym ESBL và Carbapenemase

•

Tình trạng đề kháng KS trở nên báo động

 CRKP tăng qua các năm[1][2] , có NC đến 68.3%[1] .
 Đã kháng cả Colistin và Tigecycline[3]. Otter Jonathan : kháng Colistin 66.5%[3]
• Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt các trường hợp CRKP, Kaur tại ICU 88.5%[4]
1. Alicino C, Giacobbe D. R, Orsi A et al (2015). Trends in the annual incidence of
carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: a 8-year retrospective
study in a large teaching hospital in northern Italy. BMC Infect Dis, 15, 415.
2 .Brady M, Cunney R, Murchan S et al (2016). Klebsiella pneumoniae bloodstream
infection, antimicrobial resistance and consumption trends in Ireland: 2008 to 2013. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis, 35 (11), 1777-1785.
3. Otter Jonathan A, Doumith M, Davies F et al (2017). Emergence and clonal spread of
colistin resistance due to multiple mutational mechanisms in carbapenemase-producing
Klebsiella pneumoniae in London. Scientific Reports, 7 (1), 12711.
4. Kaur A, Gandra S, Gupta P et al (2017). Clinical outcome of dual colistin- and
carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: A single-center
retrospective study of 75 cases in India. Am J Infect Control, 45 (11), 1289-1291.
3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do K. pneumonia tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình kháng kháng sinh và kết
quả điều trị dựa theo kháng sinh đồ trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do K. pneumonia .

4


TỔNG QUAN
1.1. Vi khuẩn K.pneumoniae
 Đặc điểm sinh học[1]
Klebsiella: Họ Enterobacteriaceae, hình que, kích thước trung bình 0,3 –
1 x 0,6 – 6 µm, khơng có lơng , khơng di động. Vỏ dày bản chất là
polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide,có tính ưa nước.
 Yếu tố nguy cơ : Suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, xơ gan, nghiện
rượu, suy thận mạn, bệnh ác tính[2][3].
1. Lê Văn Phủng (2009). Vi khuẩn y học. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 249-250.
2..Nicolo G, Russell E. L, Maddalena G et al (2014). Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: epidemiology and
impact of inappropriate empirical therapy. Medicine (Baltimore), 93 (17), 298-309.
3.Kaur A, Gandra S, Gupta P et al (2017). Clinical outcome of dual colistin- and carbapenem-resistant Klebsiella
pneumoniae bloodstream infections: A single-center retrospective study of 75 cases in India. Am J Infect Control, 45 (11),
1289-1291.
5


TỔNG QUAN
 Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn K. pneumoniae[1]
• Sản xuất enzyms:

- Beta-lactamase phổ mở rộng (ESBLs)
- K. pneumoniae Carbapenemases (KPCs)
- Oxacillinases (OXAs)
- Metallo-beta-lactamases (MBLs)
- 16S RMTase
- Macrolide esterases
• Hình thành màng sinh học (biofilm)
1. Heinzinger (2015). Antimicrobial Resistance in Klebsiella pneumoniae:Mechanisms and Clinical Impact and Developments. pages : 3 - 8.

6


TỔNG QUAN
Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
SCCM/ESICM (2016):
• Sepsis: Tình trạng đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng bị mất
kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến
tính mạng.
• Septic shock : Sepsis có tụt HA, bất thường của tế bào và
chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch
đầy đủ, vẫn địi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp
trung bình (MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L.
Singer M, Deutschman C. S và Seymour C. W et al (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315 (8), 801-810.
7


TỔNG QUAN
1.2. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella
 Đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết[1][2]

-Rối loạn thân nhiệt : Sốt hoặc hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 hoặc <36ºC
-Hạ huyết áp động mạch: HATT <90 mmHg, HATB <70 mmHg, giảm HATT > 40
mmHg.
-Nhịp tim > 90 nhịp/ phút
-Tăng thơng khí : thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 ≤ 32 mmHg
-Thay đổi tri giác
1.

Dellinger

RP, Levy MM và Rhodes A et al (2013). Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis

and septic shock, 2012. Intensive

Care Med, 39 (2), 165-228.
2. Remi Neviere MD (2017). Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical
presentation,
diagnosis,
and
prognosis,
www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical
-presentation-diagnosis-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis%20shock&selec
tedTitle=2~150>
, 19/7/2017.
8


TỔNG QUAN
 Đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết

-

Procalcitonin (PCT): tăng, CRP: tăng

-

BC tăng trên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có

> 10% bạch cầu non ở máu ngoại vi.
 Đặc điểm của ổ nhiễm khuẩn
Các triệu chứng tại cơ quan gợi ý đường vào của NKH, hay ổ di
bệnh:
- Nhiễm khuẩn ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi

9


TỔNG QUAN
 Đặc điểm của ổ nhiễm khuẩn
- NKH liên quan catheter
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: hiếm gặp
- Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu
- Nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm ruột, nhiễm trùng đường mật, áp
xe gan, áp xe lách, viêm phúc mạc.
- Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
- Nhiễm khuẩn da và mô mềm
10


TỔNG QUAN


•
•
-

Đặc điểm biến chứng của nhiễm khuẩn huyết
Sốc nhiễm khuẩn
Rối loạn chức năng các cơ quan
Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, tụt HA
Hơ hấp: thở nhanh, khó thở, suy hơ hấp, ARDS
Rối loạn chức năng thần kinh: lơ mơ đến hôn mê
Rối loạn chức năng gan: vàng da, tăng AST, ALT, Bilirubin,
tăng INR, suy gan
- Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, vô niệu, creatinin
tăng,tổn thương thận cấp
- Rối loạn chức năng đông máu: giảm TC
11


TỔNG QUAN
 Điều trị
 Liệu pháp kháng sinh
 K. pneumoniae khơng sinh ESBL
 Các KS nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc các fluoroquinolon
 K. pneumoniae sinh ESBLs
 Meropenem 1g mỗi 8h truyền TM (NK màng não 2g mỗi 8h)
 Ertapenem 1g mỗi 24h truyền TM
 Imipenem – cilastatin 500mg mỗi 6h truyền TM
 Doripenem 500mg mỗi 8h truyền TM
•

•

Trần Quy, Hoàng Thị Kim Huyền, Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 117-121
Sara E (2016). Treatment Recommendations for Adult Inpatients. Antibiotic Guidelines 2015-2016, The Johns Hopkins Hospital, page: 28-29.

12


TỔNG QUAN
 K. pneumoniae sinh carbapenemase
- Meropenem TM 2000 mg mỗi 8h, hoặc liều cao Doripenem
truyền TM 1000–2000 mg mỗi 8h
- Phối hợp với Polymycin B
- Có thể phối hợp: + Aminoglycoside
+ Tigecycline
+ Fosfomycin
+ Rifampicin
Morrill H. J, Pogue J. M, Kaye K. S et al (2015). Treatment Options for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections. Open Forum Infect Dis, 2 (2),
ofv050.

13


TỔNG QUAN
 Các điều trị chung
- Loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn
- Truyền các chế phẩm máu khi có chỉ định
- Kiểm sốt đường máu
- Dự phịng huyết khối tắc mạch
- Dự phòng loét do tress

14


Tình hình kháng kháng sinh
• Tình hình kháng KS của K.pneumoniae tại EU/EEA
90

80
72
69

70

81

80
64.4

60

60

53

52.9

50

44.9

40
30

73

70

36.1

31

31
26

20

31

35

26.7

26.2

17

10 8

75

76

72.5

65.2

60

61

Greece
50
Italy
Porugal
France 40
Poland
Bulgaria 30

50

20

21
20

64.4

60

34

56.5

49

55.8

47.9

37

40 .4

37
25

28

30 .528.9

Greece
Italy
Column1
France
Poland
Bulgaria

17

10

5

0.5

0
2005 20062007200820092010201120122013201420152016

Tình hình kháng kháng sinh Aminoglycoside

4

0
20

05

20

06 0 07 0 08 009 0 10 0 11 0 12 0 13 014 015 01 6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Tình hình kháng kháng sinh Cephalosporin thế hệ

3
2005 – 2016 (ECDC/ EARS-Net)

2005 – 2016 (ECDC/ EARS-Net)

15


Tình hình kháng kháng sinh
• Tình hình kháng KS của K.pneumoniae tại EU/EEA
80

80
71

70

68.6
63.9

60
54

50

52

55.7

56
55.6

41.7
40

33
32

30

32
27.7

26

20

0

68

66.9

60
50
Greece
Italy

Portugal 40
France
Poland
30
Bulgaria

28

27

Greece
Italy
Portugal
Iceland
Poland
Belgium

20

11
10

70

7
3
0.5

10
0 1

200520062007200820092010201120122013201420152016

Tình hình đề kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolon
2005 – 2016 (ECDC/ EARS-Net)

Tình hình đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem
2005 – 2016 (ECDC/ EARS-Net)
16


Tình hình kháng kháng sinh
• Châu Mỹ : NKH do K.pneumoniae sinh Carbapenemase
Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tại Mỹ (%)
100

89

90

76

80
70
60
50
40

31

30

14

20

31

17

10
0

0

Gomez-Simmonds A và cộng sự (2015)

17


Tình hình kháng kháng sinh
• Châu Á: Trung Quốc

Lijun T, Ruoming T and Yang C et al (2016).

Lijun T, Ruoming T and Yang C et al (2016).


Tình hình kháng kháng sinh
• Một số NC về tỷ lệ kháng Colistin ở bệnh nhân NKH do
K. pneumoniae sinh Carbapenemase

 

 

Năm

Tác giả

Tỷ lệ K.pneumoniae
kháng Colistin (%)

Châu Âu

Hy
Lạp

2014

PapadimitriouOlivgeris

30.8

Ý
 

2017

Oliva

34.3

Anh

2017

Otter Jonathan

65.8

2016

Rojas

12.6

Mỹ


Tình hình kháng kháng sinh
• Việt nam
Tỷ lệ kháng KS của K.pneumoniae (%)

60

54.1

57.1

50

57.8

60

57.8

51.5
50

40

40

37.1
28.6

30

30

20

20

37.4

35.3
29.3
25.7

29.3
25.2

23
Miền Băc
Miền Trung
Miền Nam

20

7.36.2

10

10
2.86

2.86
0

im
e
Ci
pr
of
ox
ac
in

Ce

fa
zid

ra
c il
lin

in

Pi
pe

nt
am
yc

in
Ge

Am
ika
c

m
ne
Im
ip
e

M

er
op

en

em

0

Phạm Thị Hoài An, (2014)
Bệnh viện Pasteur, TP Hồ Chí Minh.

h
Sin

BL
ES

a
ph
e
C

or
sp
lo

in

ế

th

hệ

3
Q

on
ol
n
ui

Ca

en
ap
b
r

em

ồn Mai Phương (2017)
Cập nhập tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam
20


Tình hình kháng kháng sinh
Khoa HSTC BV Bạch Mai: Tỷ lệ kháng kháng sinh của
K.pneumoniae
100

86.1

80

65.7

64.7

70

63.6

60

60

50

50

52.2

43.5

40

26.5

30

20

39.1
21.7

20

10

50

21.7

18.8

10
0

Pip
er
ac

illi
n

+

Ce
fa

zid
im

e

0

Fo
sm
yc
in

0

ta
m
Le
vo
fo
xa
cin
Ge
nta
m
ici
n
Am
ika
cin
Im

ipe
ne
m
M
er
op
en
em

30

41.7

56.6

e

40

73.7

Ta
zo
ba
c

70

80

71.7

Ce
fe
pim

90

Giang Thục Anh (2004)

Bùi Hồng Giang(2012):
21


Tình hình kháng kháng sinh
• Khoa HSTC BV Bạch Mai:

Phạm Hồng Nhung (2016)
22


Một số nghiên cứu về NKH K. pneumoniae
Địa điểm
Châu Ý
Âu

Châu
Mỹ

Châu

Năm
2012

Tác giả
Tumbarello

2014

Nicolo

Đối tượng
KP sinh
KPC
KP

2017
2016

Cristina
Durdu

CRKP
NKH KP BV

2010

Nguyen

CRKP

2011

Neuner

CRKP

2016

Gomez-Simmonds

KP

Ấn Độ

2017

Kaur

CRKP kháng
Colistin

Trung
Quốc

2018

Xiao

KP

Thổ Nhĩ
Kỳ
Mỹ

Á

Kết qủa điều trị (%)
TV 30 ngày : 41.6
TV KPC: 36
TV non – KPC: 20
TV 15 ngày: 26.29
47.9
TV 30 ngày: 42
TV chung: 60
TV 14 ngày: 42
TV chung: 58
Chung:33
CRKP: 41.2
TV Chung: 69.3
ICU: 88.5
TV 30 ngày: 29
ICU: 48.6

23


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP
• Đối tượng nghiên cứu
Các BN nằm tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai từ tháng

01/2016 đến tháng 06/2018 có:
- Kết quả cấy máu dương tính với K.pneumoniae
• Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mơ tả
59 bệnh án nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của các
đối tượng nghiên cứu lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án –
Bệnh viện Bạch Mai
24


Các chỉ tiêu nghiên cứu
Mục tiêu 1:
-Đặc điểm chung: tuổi, giới
-Tiền sử bệnh nền: Đái tháo đường, xơ gan, COPD, suy thận
mạn, bệnh ác tính, bệnh về máu...
-Tiền sử dùng thuốc: Corticoid, hóa chất
-Tiền sử lạm dụng rượu
- Các can thiệp thủ thuật, phẫu thuật
- Ổ nhiễm khuẩn ban đầu
- NKH cộng đồng hay bệnh viện
25