Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tấn sỏi qua da bằng đường hần nhỏ dưới hường dẫn của siêu âm taaij bệnh viên đa khoa tỉnh thanh hóa từ tháng 7 2017 đến 7 2018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số.
Trong đó sỏi thận chiếm 62%- 81% trong các bệnh sỏi tiết niệu. Việt Nam là
một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu [1].
Trước đây điều trị sỏi thận có hai phương pháp, điều trị nội khoa nội
khoa nếu sỏi nhỏ, tiên lượng có thể ra theo đường tự nhiên. Điều trị ngoại
khoa mổ mở lấy sỏi thận khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi thận
có biến chứng. Nhược điểm của phương pháp mổ mở này là bệnh nhân đau để
lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Từ cuối thế kỷ XX có nhiều phương
pháp can thiệp sỏi tiết niệu quản ít sang chấn ra đời như: tán sỏi ngoài cơ thể ,
mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc, tán sỏi niệu quản nội soi ngược tuy nhiên
phương pháp điều trị ngoại khoa cho sỏi thận còn hạn chế. Với sự ra đời của
phương pháp lấy soi thận qua da đã mở ra một hướng mới và hiệu quả trong
điều trị sỏi thận [2].
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là một trong số các phương pháp điều trị ít
xâm hại, ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường tiết niệu
trên và mở rộng sang một số bệnh lý tắc nghẽn đường tiết không phải sỏi như
hẹp khúc nối bể thận-niệu quản. Đặc biệt là những trường hợp sỏi san hô
trước đây chỉ mổ mở thì nay có thể áp dụng tán sỏi qua da, sỏi ở thận ghép, dị
dạng hệ tiết niệu như thận móng ngựa, thận lạc chỗ... Phương pháp này được
đặt nền tảng từ năm 1955, khi Goodwin và Casey lần đầu tiên đặt trocar trực
tiếp vào đài bể thận qua da. Tuy nhiên, mãi đến năm 1976 kỹ thuật lấy sỏi
thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom và Johanson thực hiện.
Tại Việt Nam, PCNL tiêu chuẩn được thực hiện từ năm 2004 và cho tới
nay đã được triển khai tại nhiều bệnh viện. Tuy nhiên, PCNL tiêu chuẩn
đường hầm lớn với định vị sỏi, tạo đường hầm qua da dưới hướng dẫn


2

Xquang có nhiều hạn chế và tác dụng không mong muốn. Mặt khác, MiniPCNL mới được thực hiện tại một số ít bệnh viện trong nước đặc biệt các
bệnh viện tuyến tỉnh. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa tán sỏi thận qua
da, tạo đường hầm dưới hường dẫn của siêu âm được thục hiện thường quy từ
năm 2016 và đã thu được những kết quả rất khả quan.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi muốn tiến hành thực đề tài "Đánh
Giá kết quả phẫu thuật nội soi tấn sỏi qua da bằng đường hần nhỏ dưới
hường dẫn của siêu âm taaij bệnh viên đa khoa tỉnh thanh hóa từ tháng 7/
2017 đến 7/ 2018" với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1.

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tán sỏi Thận qua da bằng đường hầm nhỏ.

2.

Đánh giá hiệu quả phương pháp tán sỏi Thận qua da bằng đường hầm nhỏ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
- Mỗi người có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ
bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng. Đầu trên ngang mức
đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận P thường
thấp hơn thận T khoãng

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận

Nguồn: Frank H Netter
- Mỗi thận dài khoãng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm nặng khoãng 150g ở
nam, 136g ở nữ
- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai đầu cực trên và dưới,
cực trên ở ngang mức xương sườn 12. Bờ ngoài lồi, bờ trong lõm.
- Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng
nhưng chắc, dễ bóc [3]


4

1.1.2. Liên quan thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota,
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di dộng theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái ngang
mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm thấp hơn,
thận hạ thấp hơn ở tư thế nằm khoảng 2 - 3cm [4].
Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang.
liên quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày. Phần dưới
rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột
non (ở trong).

Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận

Nguồn: Frank H Netter


5

Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở
trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ
hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.

Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận
Nguồn: Frank H Netter
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11,
12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng cơ
hoành vào khoang màng phổi, phổi.
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.


6

Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu

quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt phẳng
đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng
thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng
đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da
Xác định đường chọc dò vào thận:
Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá trình
nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bờ của cả hai thận liên quan với
đại tràng, nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận nên khi chọc
dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại tràng [5]
Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu nhất, đó là đường vuông góc mặt sau, đi vào diện vô mạch mạch Brodel
và đúng nhú thận, bắt đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi.
Vị trí thường vào từ điểm ngay bên dưới và gần đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch và
thần kinh gian sườn.


7

Hình 1.4. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng
Nguồn: Frank H Netter
Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,
đài giữa và ở các nhóm đài sau, gần đây đã có một số tác giả sử dụng đường
vào ở nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11.
Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng

kể, nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.

Hình 1.5. Liên quan với màng phổi và đại tràng
Nguồn: Frank H Netter


8

Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,
cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc
xương sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là MSCT.

Hình 1.6. Diện vô mạch giữa nhánh trước và nhánh sau động mạch thận
“Nguồn: Skandalakis' Surgical Anatomy 2004” [6]

Hình 1.7. Chọc nhú đài thận là nơi vô mạch[6]

Hình 1.8. Hướng các đài thận[6]


9

Hình 1.9. Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang[6]
ThËn ph¶i Tôy §M chñ bông
ThËn tr¸i

Hình 1.10. Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch[6]
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu
đài bể thận trên phim chụp. Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang.
Khi bị tắc nghẽn, bể thận có thể lớn hơn mức 10÷15ml so với bình thường.

Những bể thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ra
một vết rách bể thận gây tràn máu, nước tiểu ra ngoài.


10

Đài thận: Các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi dựa vào siêu âm, UIV, UPR hoặc chụp CTscan trước khi tiến hành chọc dò
thận qua da để tránh đâm vào đài nằm song song với đài có chứa sỏi. Các đài
trên và giữa thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiến cho
chọc dò khó hơn và nguy cơ tràn máu, khí màng phổi. Trong khi các đài dưới
hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có thể tích nhỏ,
phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc. Các mạch
đoạn tiếp xúc trực tiếp với ống góp trong xoang thận là các động mạch tận ở
nhú thận do các nhánh nhỏ của các mạch này cung cấp. Nếu mũi kim chọc dò
đâm vuông góc vào nhú thận tạo ra một đường qua da vào thận ít chạm vào
mạch nhất.
1.3. Chẩn đoán sỏi thận
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần
lớn có biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ
dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh
dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, nôn [7].
1.3.2. Cận lâm sàng
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát hiện sỏi cản
quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi, chụp nghiêng khi cần
thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vôi hoá.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh
hưởng, hình thể thận đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ

nước thận với các mức độ khác nhau , và có thể phát hiện các dị dạng bẩm
sinh kèm theo.


11

+ Chụp cắt lớp vi tÝnh (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay
sỏi đài bể thận nhiều viên¸ chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo
phương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài
trước sau và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ thấy
được trên một mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho tiến trình tán sỏi.
+ Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị
dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận
+ Siêu âm vùng bụng và thận cho phép xác định sỏi cản quang, đánh giá
mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước của sỏi.
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.4.1. Nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, làm
tan hay đái ra những viên sỏi nhỏ. Các loại sỏi có thành phần hóa học khác
nhau, cơ chế hình thành đối lập nhau do đó việc điều trị có thể đối lập nhau
nếu không cận thận thì không những làm sỏi nhỏ đi mà còn làm sỏi to lên [vu
le chuyen(95) điều trị và phòng ngừa bệnh sỏi thận]
- Bệnh nhân cần uống nhiều nước >1,5 lít/ngày. Điều trị nhiễm khuẫn tiết
niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu. Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh
nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt [56].
- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều
canxi, điều này làm tăng hấp thụ ở ruột như sữa, canh xương… dẫn đến tăng
canxi máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các
đồ uống làm toan hóa nước tiểu như sinh tố C, dấm, thuốc lợi niệu thiazid;
không nên ăn mặn các chất chứa nhiều protein và oxalat.

- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh pH nước
tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinh
tác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).


12

- Đối với sỏi axit uric, cystin cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng
cường các loại rau cũ quả. Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit
uric qua nước tiểu, tăng pH nước tiểu trên 7 bằng các thuốc nhu citratte sodium
- Đối với sỏi cần tăng cường lợi tiểu (uống 2 - 3 lít mỗi ngày) điều chỉnh
pH xấp xỉ 7. Thuốc được dùng là D.penicillamin.
1.4.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra
nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa để
giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại khoa
bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn.
Các phẫu thuật kinh điển
Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến nhưng vẫn còn vị trí quan trọng ở các
nước đang phát triển.
- Lấy sỏi thận qua më bể thận
- Phương pháp më rộng bể thận và më rộng bể thận trong xoang (Gil
Vernet) có thể lấy sỏi to trong thận.
- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một
phẫu thuật lớn, cần được tiến hành dưới hạ thể nhiệt tại chỗ và cầm máu tỉ mỉ.
- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực và phần nhu mô còn lại
không tác dụng, khi thận ứ mủ do sỏi, mất hết chức năng cần phải cắt bỏ thận
toàn bộ.
Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận

Tán sỏi thể ngoài cơ thể TSNCT ( ESWL)
Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống mềm
Tán sỏi qua da


13

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Là những bệnh nhân được thực hiện TSTQD. tại bệnh viện ĐKT Thanh
Hóa trong thời gian từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018.
Hồ sơ bệnh án được nghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu
Bệnh nhân được tái khám lại và làm các thăm dò chẩn đoán đầy đủ
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07/ 2017 đến tháng 10/ 2018
- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện đa khoa Tỉnh Thanh Hóa
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
- Mẩu nghiên cứu: mẩu thuận tiện.
- Cỡ mẩu: tất cả các BN áp dụng phương pháp mổ trên trong thời gian từ
07-2018 đến 7-2018.
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu.
* Các thiết bị cho hình ảnh:
- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W.
- Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trung
tâm 450 dòng. Chức năng zoom tiêu cự 25 đến 50mm.
- Monitor: hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu PAL NTSC độ phân giải cao đạt trên 600 dòng.

- Máy siêu âm .
- Máy bơm nước
- Ống kính cứng của Karl Storz cỡ 16 Fr


14

* Dụng cụ phẫu thuật
- Bàn mổ: là loại bàn mổ đa năng thay đổi nhiều tư thế, tư thế sản khoa
để đặt ống thông niệu quản, tư thế nằm sấp có phối hợp với gấp góc bàn vùng
thắt lưng.
- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận.
+ Kim chọc dò: là kim chọc động mạch Dosantos 18G x 220mm .
+ Dây dẫn loại Lunderquist Guidewire có đầu mềm, phần thân cứng đặt
lọt nòng kim chọc dò.
+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài.
+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz có kích thước từ nhỏ đến lớn
(từ 8-18 fr).
+ Ống nhựa Amplatz kích thước 20 fr có đầu tròn.
+ Sonde NQ cỡ 6 fr Guidewire
+ Máy tán sỏi X Sphin 100 W
+Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rữa.
+ Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay. Các ống thông niệu quản,
thông Foley.
2.3.4. Các bước tiến hành.

* Giai đoạn 1: (chuẩn bị các điều kiện cho tán sỏi qua da)
- Đặt ống thông niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên thận trong mổ
nhằm đánh giá một phần vị trí, hình dạng sỏi thận so với đài bể thận, hình thái
của đài bể thận, có các dị dạng đường tiết niệu có hay không, bơm nước rữa

trong quá trình chọc dò và tán.
- Sau khi đặt sonde NQ thì đặt folay, buộc cố định sonde NQ với folay
để tránh tụt trong quá trình mổ. Tiến hành nối đuôi sonde với dây bơm nước,
dùng gạc che mắt. Chuyển BN sang tư thế nằm nghiêng


15

- Đặt màn hình máy NS, máy siêu âm thẳng hàng với phẫu trường và vị
trí phẫu thuật viên chính. Phẫu thuật viên chính đứng bên thận mổ, 2 phẫu thuật
viên phụ một người đứng dưới và người còn lại đứng đối diện người mổ chính.

* Giai đoạn 2 (thực hiện TSTQD).
- Giai đoạn chọc dò đài thận: Có thể nối đây là bước quan trong nhất
quyết định thành công của cuộc mổ. Dưới hướng dẫn của siêu âm tiến hành
choc dò vào bể thận. có thể đựa vào dấu hiệu nước ra qua kim hoặc dấu hiệu
chọc đụng vào sỏi. Sau khi xác định kim đã vào bể thận tiến hành luần Guidewide qua kim vào bể thận và tiến hành nong rộng đường hầm đến số 18 F. Sau
đó đặt Amlast.
- Giai đoạn đặt máy: nối dây dẫn nước từ máy với ống kính, đưa kính
qua ống Amplatz tiếp cận đài bể thận và sỏi. nếu ống Amplatz chưa vào được
đài bể thận thì đưa kính theo dây dẫn đến khi thấy có cấu trúc niêm mạc là đã
vào đến đài bể thận.
- Giai đoạn tán sỏi thận: Sau khi xác định được kích thước, hình thái, vị
của sỏi thì xoay ống Amplatz vào sát viên sỏi, ống này được người phụ giữ
nguyên cho đến khi tán hết viên sỏi được tiếp cận thì có thể rút ra một chút để
đến viên khác. Sau khi tán sỏi và lấy sỏi xong tiến hành siêu âm lại kiểm tra
sỏi. TIến hành đặt sode JJ xuôi dòng và đặt Môn JJ vào bể thân.
2.3.5. Thu thập số liệu và phân tích các mối liên quan.
* Thu thập từ hồ sơ bệnh án, phim chụp, khám, kết quả các xét nghiệm
trước khi mổ:

- Kích thước, số lượng, vị trí sỏi, trên SÂ, phim chụp hệ TN thường quy -Tên,
tuổi, giới, mã bệnh án.
- Tiền sử sỏi, các can thiệp trước.
- Chỉ số BMI trước CLVT trước mổ.


16

- Mức độ giãn đài bể thận có thể chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm.
Chúng tôi phân chia theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau
[82].
+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và
một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có
đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi.
+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính
trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm.
+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay
toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu
mô chỉ còn là một lớp mỏng.
- Diện tích bề mặt sỏi Tính theo công thức gần đúng của Knud Thomsen

Trong đó p=1,6075. Sai số không vượt quá 1,061%.
- Các kết quả HC, Hb, BC, ure, creatinin máu; HC, BC niệu.
* Thông tin thu thập trong khi mổ:
- Tỉ lệ đặt được sonde NQ.
- Tỉ lệ thận P/T được phẫu thuật.
- Vị trí đài bể thận chọc dò vào.
- Mức độ khó khi chọc dò: số lần phải chọc trên mỗi BN.
- Chảy máu trong mổ ảnh hưởng đến quan sát trường mổ, huyết động; tụt
ống Amplatz; dây dẫn.

- Tụt HA, tràn dịch, khí màng phổi.
- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi đặt sonde NQ đến khi kết thúc đặt DL thận.
- Số ca chuyển mổ mở.
* Thông tin thu thập sau mổ.


17

- Công thức máu(HC, BC, Hb, TC), sinh hóa( Na, K, ure, creatinin sau mổ)
- Lượng huyết sắc tố mất trong mổ(Hb trước mổ-Hb sau mổ).
- Ngộ độc nước, sốt, rỉ dịch qua vết mổ.
- Tràn dịch màng phổi, rò tiêu hóa.
- Số lượng, kích thước sỏi trên phim chụp sau mổ.
- Thời gian rút sonde NQ, DL thận.
- Thời gian nằm viện.

* Thông tin thu thập sau ra viện 1 tháng qua khám hoặc gọi
điện hoặc mail: số lượng sỏi, kích thước sỏi sót.
* Kết quả sau mổ.
- Tốt:
+ Không còn sỏi hoặc sỏi có đường kính dưới < 4 mm(sạch sỏi).
+ Không có tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.
+ Có tai biến, biến chứng trong và sau mổ nhưng nhẹ, không phải can
thiệp ngoại khoa hoặc truyền máu.
- Trung bình:
+ Còn sỏi có đường kính > 3mm.
+ Tai biến nhẹ trong lúc phẫu thuật.
+ Biến chứng nhẹ sau phẫu thuật cần truyền máu, thêm thuốc, làm thủ
thuật nhưng không phải mổ lại.
- Xấu:

+ Những trường hợp chuyển mổ mở trong mổ.
+ Những trường hợp tai biến nặng sau mổ phải mổ lại.
+ Không lấy được sỏi.
+ Tử vong.
- Tỉ lệ mổ BN thực hiện được TSQD.
- Tỉ lệ sạch sỏi( siêu âm và chụp phim sau mổ không còn sỏi hoặc sỏi ≤ 3mm).


18

* Phân tích các yếu tố liên quan.
- Chỉ số BMI với thời gian mổ, kết quả mổ.
- Thời gian phẫu thuật và diện tích sỏi.
- Thời gian phẫu thuật với tiền sử phẫu thuật.
- Lượng huyết sắc tố mất với mức độ giãn của thận.
- Tỉ lệ sạch sỏi với:
+ Diện tích trung bình bề mặt sỏi.
+ Số lượng sỏi.
+ Vị trí, hình thái sỏi.
- Kết quả mổ với:
+ Diện tích bề mặt sỏi .
+ Số lượng sỏi.
+ Tiền sử phẫu thuật ở thận được mổ lần này.
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.
Số liệu thu thập theo các tiêu chí đã nêu gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả phim CLVT theo mẫu bệnh án được xử lý bằng chương trình
SPSS 16.0 theo các thuật toán thống kê.

Chương 3

19

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 7/ 2017- 10/ 2018, tại bệnh viên đa khoa tỉnh
Thanh Hóa chúng tôi tiến hành nội soi tán sỏi qua da dưới hướng dẫn của siêu
âm được 180 bệnh nhân.
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
3.1.1. Tuổi.
Trong 180 bệnh nhân trong nhốm nghiên cứu, tuổi trung bình: 76,1 ± 4,4 năm.
Bệnh nhân cao tuôi nhát là 91 và bệnh nhân ít tuổi nhat la 68.
3.1.2. Chỉ số BMI.
Bảng 3.1: Số lượng BN ở các nhóm BMI
BMI

Nhẹ cân

Trung bình

Thừa cân

Tổng

Số BN

6

144

30

180

Tỉ lệ %

3,3%

80%

16,7%

100%

Nhận xét:
Có 6 BN(3,3%) nhẹ cân, Có 144 BN(80%) trung bình và 30 BN(16,7%)
thừa cân.
3.1.3. Diện tích bề mặt sỏi.
Bảng 3.2. Diện tích bề mặt sỏi
S bề mặt

<10cm2

10-15cm2

>15cm2

Tổng

Số BN

74

87

19

180

Tỉ lệ %

41,1%

48,3%

10,6%

100%

- Điện tích trung bình bề mặt sỏi trong nhóm nghiên cứu 13, 31± 4,21 cm 2.
Kích thước sỏi trung bình: dài 3,11± 2,41cm, rộng 2,28± 0,31 cm.
3.2. Tỉ lệ các mức độ giãn của thận.
Bảng 3.3. Phân bố tuổi, giới.


20

Nhóm

Không giãn Giãn độ 1

Giãn độ 2

Giãn độ 3

Tổng

Số BN

38

86

45

11

180

Tỉ lệ %

21,1%

47,8%

25%

6,1%

100%

Nhận xét:
-

Có 38 BN(21,1%) thận không giãn.
Có 86 BN(47,8%) thận giãn độ 1.
Có 45 BN(25%) thận giãn độ 2.
Có 11 BN( 6,1%) thận giãn độ 3.
3.3. Vị trí và hình thái sỏi.
Bảng 3.4: Vị trí và hình thái sỏi
Vị trí hình thái sỏi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

S2 (Bể thận)

39

21,7

S3 (Bể thận + 1 đài)

93

51,7

S4 (Bể thận + 2 đài)

27

15

S5 (Bể thận + 3 đài)

6

3,3

Sỏi đài thận dưới

15

8,3

Tổng số

180

100

Nhận xét:
Chủ yếu sỏi bể thận kèm theo nhô ra một nhóm đài 51,7 %.
3.4. Tiền sử can thiệp của thận được phẫu thuật lần này.
Bảng 3.5: Tiền sử điều trị ở thận phẫu thuật lần này
Tiền sử

Số BN

Tỉ lệ %

Sỏi chưa can thiệp gì

144

80%

Sỏi trên BN mổ cũ

27

15%

Sỏi trên BN đã ESWL

9

5%


21

Tổng

30

100%

Nhận xét:
- Có 144 BN(80%) chưa có tiền sử can thiệp gì trên thận mổ.

- Có 9 BN(15%)có sẹo mổ cũ lấy sỏi hoạc lấy sỏi niệu quản.
- Có 9 BN(5%) đã được tán sỏi ngoài cơ thể .
3.5. Vị trí chọc dò.
Bảng 3.6: Vị trí chọc dò
Nhóm đài

Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5

Sỏi đài
dưới

Tổng số

Đài trên

3

9

0

0

0

12 (6,7%)

Đài giữa

18

72

24

6

3

123 (68,3%)

Đài dưới

18

12

3

0

12

45 (25%)

Tổng số

39

93

27

6

15

180 (100%)

Nhận xét:
- Có 123 BN(68,3%) được chọc dò vào đài giữa.
- Có 45 BN(25%) được chọc dò vào đài dưới.
- Có 12 BN(6,7%) trường hợp nào chọc vào đài trên.
3.6. Thời gian mổ và các yếu tố liên quan.
3.6.1. Thời gian mổ.
- Thời gian mổ trung bình: 58,42 ± 27,8 phút (32 - 110 phút).
3.6.2 Liên qua giữa BMI và thời gian phẫu thuật trung bình.
Bảng 3.7 : Mối liên quan giữa BMI và thời gian PT trung bình
BMI
Số BN
Thời gian PT
trung bình

Nhẹ cân
6

Trung bình
144

Thừa cân

30

48,05±12,08

56,05±42,08

61±48,04

P
0,228


22

Nhận xét
Không có sự khác nhau về thời gian phẫu thuật trung bình ở các nhóm
BMI(p=0,228).
3.6.3. Liên quan diện tích bề mặt sỏi với thời gian phẫu thuật trung bình.
Bảng 3.8: Liên quan diện tích bề mặt với thời gian PT trung bình
S bề mặt
Số BN
Thời gian PT
trung bình

<10cm2
74

10-20cm2
87

>30cm2
19

41,4±14,65

57,55±36,25

78±34,5

P
0,019

Nhận xét
Thời gian phẫu thuật trung bình tăng dần ở các nhóm S bề mặt sỏi tăng dần.
3.7. Các biến chứng.
Bảng 3.9: Các biến chứng
Các biến chứng
Chảy máu phải điều trị
Tụ dịch quanh thân
Sốt
Bình thường
Tổng
Nhận xét:

Số BN
1
1
29
149
180

Tỉ lệ
0,56%
0,56%
16,1%
82,78%
100%

Có 29 bệnh nhân bị sốt sau mổ có hai bệnh nhân nhiễm trùng máu đã
điều trị ổ định.
3.8. Thời gian và diễn biến điều trị.
Thời gian nằm viện TB: 5,6 ± 2,3 ngày (3 – 17 ngày). Dần lưu thận rút
sau 2 - 5 ngày (TB: 2,1 ± 1,2 ngày).
3.9. Tỉ lệ sạch sỏi và các yếu tố liên quan.
3.9.1. Tỉ lệ sạch sỏi
Bảng 3.10. Tý lệ sạch sỏi sau tán sỏi thận qua da
Tỷ lệ sạch sỏi

Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5

Sỏi đài

Tổng


23

dưới
Sạch sỏi sớm sau
mổ

86,2% 81,7% 71,2% 68,7%

100%

82,4%

Sạch sỏi sau 1
tháng

94,1% 88,4% 77,8% 76,7%

100%

88,7%

Theo dõi xa sau mổ: 180 BN được khám lại sau 15- 30 ngày. Không đau,
sốt và chụp X quang và siêu âm kiểm tra có 160/ 180 BN sạch sỏi (không còn
hoặc sỏi nhỏ < 4mm) đạt tỷ lệ 88,7 % được rút JJ. Có 20 BN còn sỏi > 4mm
(11,3%). Chỉ định tán sỏi NCT cho 10 BN, 6 bệnh nhân sau rút JJ có sỏi xuống
niệu quản và đã NS ngược dòng tán sỏi bằng laser.


24

Chương 4
BÀN LUẬN
Trong vấn đề điều trị sỏi thận cho tới nay, đã có nhiều bước phát triển
vượt bậc với việc ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn thay thế cho PT
mở. Đặc biệt với kỹ thuật mini-PCNL 18Fr đã giảm được biến chứng chảy máu

và tốn thương nhu mô thận. Kỹ thuật này có thề dùng ống kính nội soi NQ
7,5Fr thay thế cho ống kính nội soi thận chuyên dụng để thao tác linh hoạt vào
các đài thận, đặc biệt chiếm ưu thế khi cổ đài thận hẹp. Sử dụng năng lượng
Holmium Laser 100W tán sỏi nhanh, an toàn, nâng cao hiệu suất sạch sỏi, giảm
tốn thương thận, giảm nguy cơ chảy máu và giảm áp lực trào ngược. Bệnh viện
đa khoa tỉnh Thanh Hóa bắt đầu triển khai ứng dụng mini-PCNL dưới hướng
dẫn bằng siêu âm vào điều trị sỏi thận. Qua 180 trường hợp (TH) đã thực hiện
cho thấy tỷ lệ tỷ lệ sạch sỏi 82,4%. Khi so sánh với một số tác giả làm PCNL
trong và ngoải nước thì không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tỷ
lệ này: Hoàng Long (2017), nghiên cứu mini-PCNL tại bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội cho thấy tỷ lệ sạch sỏi 77,7% [ 2]. Đỗ Trương Thành và cộng sự [9].
Hay theo Abdelhafez MF tỉ lệ sạch sỏi 83% [ 10].
4.1. Phương pháp định vị sỏi
Định vị chọc dò tạo đường hầm bằng siêu âm do Pederson đề xuất năm
1976. Gần đây thành công của PCNL dưới hướng dẫn siêu âm được báo cáo
thường xuyên hơn. Gamal báo cáo 34 PCNL đinh vị siêu âm trong toàn bộ PT
với tỷ lệ sạch sỏi là 94% [11]. Chúng tôi định vị sỏi và chọc dò hoàn toàn dưới
hướng dẫn siêu âm. Cho tới nay, NC trong nước về định vị bằng siêu âm còn ít.
Định vị siêu âm đã cho thấy nhiều ưu điềm thuận tiện, chính xác, hiển thị
rõ sỏi không hoặc ít cán quang không thấy được trên Xquang. Chọc dò dưới
hướng dẫn siêu âm là thực hiện tiếp cận theo hướng của lớp cắt siêu âm cho


25

hình ảnh thấy rõ nhất và chọc dò thuận lợi nhất nên có thể xác định mốc là vào
đài bế thận giãn hoặc trực tiếp vào sỏi. Vì vậy, vị trí chọc dò sẽ không cố định.
Siêu âm đánh giá được liên quan thận với sỏi và các cơ quan nội tạng khác,
thấy được bề dày và kết cấu các mô mềm thành bụng mà kim chọc dò đi qua để
tránh tồn thương tạng. Siêu âm có thể thấy được hình ảnh có hơi khí của đại

tràng đôi khi nằm lấn ra sau thận, nhất là ở BN đã mố cũ. Tuy nhiên, định vị
bằng siêu âm cần thấy rõ đường đi và đâu kim chọc dò dừng lại trong đài bể
thận hoặc khi chạm sỏi để tránh nguy cơ kim xuyên vào cổ đài hoặc nhu mô
thận đối bên gây chảy máu.
Quan sát thấy đầu kim chọc dò sẽ xác định chắc chắn độ sâu và phương
hướng của dụng cụ nong, thao tác an toàn, tỉ lệ thành công cao, khác với chọc
dò dưới Xquang mất nhiều thời gian, sử dụng thuốc cản quang và có nguy cơ
nhiễm xạ. Chọc dò dưới siêu âm xác định được vị trí các nhánh sỏi ở nhóm đài
bề thận theo bình diện trước hay sau nhờ đó định hướng kim chọc dò và tạo
đường hầm vào đài thận tối ưu nhất mà từ đó có thể đưa ống kính đi các đài
thận không tốn thương cổ đài. Siêu âm trong và sau mổ kiểm tra sạch sỏi, phát
hiện tai biến trong mổ, làm giảm đáng kể thời gian PT. Dùng siêu âm màu có
thể tránh được tồn thương của các mạch máu khi chọc dò qua nhu mô.
4.2. Tư thế BN thực hiện PCNL
Đầu tiên Fernstrom và Johansson thực hiện năm 1976 với tư thế BN nằm
sấp. Tư thế này được đánh giá là có ảnh hưởng đến gây mê hồi sức nhất là ở
BN có bệnh lý tim mạch và hô hấp. Các NC gần đây thực hiện PCNL ở tư thế
nằm nghiêng cho BN giảm được nguy cơ hô hấp và tuần hoàn. Chúng tôi ở đây
đã chọn tư thế nghiêng, độ nghiêng dựa trên nhiều các yêu tố khác nhau. Tư thế
nghiêng sẽ giảm được nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và theo dõi tốt
được BN khi mổ nên có thể phát hiện sớm các biến chứng tổn thương tạng