NGHIÊN cứu xây DỰNG THANG điểm MOHAMED ABO BARK (m a b) cải TIẾN TRONG dự đoán DÒNG CHẢY CHẬM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU XÂY DựNG THANG ĐIểM
MOHAMED ABO BARK (M.A.B) CảI TIếN TRONG
Dự ĐOáN
DòNG CHảY CHậM ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ
TIM CấP
Có ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIệP ĐộNG MạCH
VàNH
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC

: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

CK-MB

: Isoenzym của creatine phosphokinase.

CK

: Creatine phosphokinase

CHD

: Bệnh mạch vành

BN

: Bệnh nhân

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

ĐTN

: Đau thắt ngực

LAD

: Động mạch lien thất trước

LCx

: Động mạch mũ

RCA

: Động mạch vành phải

ĐMLTS

: Động mạch liên thất sau

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

ESC

: Hội tim mạch Châu Âu

NC

: Nghiên cứu

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NRF

: Khơng có dịng chảy lại

NYHA

: Hội Tim mạch Newyork

TIMI

: Phân độ của dòng chảy chất cản quang khi chụp mạch vành

TMP

: Phương pháp đánh giá mức độ tưới máu cơ tim

STEMI

: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

RLLM

: Rối loạn lipid máu


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài. NMCT là một cấp cứu nội khoa rất
thường gặp trên lâm sàng[1].
Theo nghiên cứu mới nhất của Mỹ tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
lên (STEMI) ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS: Acute coronary
syndrome) chiếm khoảng 38% ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu. Sau
một giờ xuất hiện triệu chứng trung bình có khoảng 15% BN sẽ tử vong vì
bệnh này[2].
Đặc biệt việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên là cuộc chạy đua với thời
gian với phương châm “Thời gian là cơ tim, cơ tim là cuộc sống của người
bệnh”. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp cần xem xét các phương pháp tái thông
mạch vành gồm dùng thuốc (tiêu sợi huyết) và can thiệp động mạch vành
(qua da, phẫu thuật bắc cầu). Các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới chứng
minh can thiệp động mạch vành qua da là tối ưu nhất so với các phương pháp
khác (IB) [3]. Tuy nhiên tình trạng dịng chảy chậm và khơng có dịng chảy
lại ở bệnh nhân NMCT cấp khá là lớn. Hiện tượng khơng dịng chảy lại (NRF:

No reflow) là tình trạng khơng có dịng chảy xi dòng trong lòng ĐMV sau
khi đã nong và đặt stent tổn thương thành cơng, mà khơng có bóc tách hay
hình ảnh tắc nghẽn hạ lưu gợi ý nguyên nhân thuyên tắc[4]. Hiện tượng này
đã được ghi nhận ở hơn 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp( AMI: Acute
myocardial infarction) sau khi làm tan huyết khối hoặc can thiệp cơ
bản[5].Theo nhiều nghiên cứu cho thấy hiện tượng NRF dự báo độc lập tỉ lệ
tử vong của cả ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên (STEMI: ST-segment elevation acute myocardial infarction) [6]
được can thiệp mạch vành qua da (PCI: percutaneous coronary inter ven


8

tion).Do đó đây là một thách thức lớn với các bác sĩ can thiệp, việc dự báo
dòng chảy lại sau can thiệp là vô cùng quan trọng, trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về hiện tượng NRF và các yếu tố liên quan tới tiên lượng hiện
tượng NRF ở bệnh nhân AMI trong đó có tác giả J.W.Wang đã xây dựng
thang điểm gồm 7 chỉ số[7] để dự báo dịng chảy sau can thiệp tuy nhiên nó
khơng phù hợp với mơ hình bệnh tật tại Việt Nam. Mới đây nhất tác giả
Mohamed Abor Bark (M.A.B) đã xây dựng một thang điểm dự báo về hiện
tượng NRF ở bệnh nhân STEMI tuy nhiên giá trị dự báo thang điểm chưa cao
(độ nhạy: 86% và độ đặc hiệu: 73%) [8]. Khác với thế giới thì Việt Nam BN
NMCT thường đến muộn và mắc nhiều bệnh lý mạn tính khác kèm theo nên
việc dự báo hiện tường dòng chảy lại sau can thiệp là vô cùng quan trọng.
Cho đến nay tại Việt Nam chưa có tác giả nào xây dựng thang điểm để dự báo
hiện tượng này. Với mong muốn xây dựng một thang điểm cải tiến dự báo
dòng chảy chậm sau can thiệp dựa trên thang điểm MAB ở đối tượng bệnh
nhân STEMI tại Việt Nam nhằm đưa ra phương án điều trị, chăm sóc theo dõi
và dự hậu tốt hơn nên chúng tôi tiến hành làm đề tài:“Nghiên cứu xây dựng
thang điểm M.A.B cải tiến trong dự đốn dịng chảy chậm ở bệnh nhân

NMCT cấp ST chênh lên sau can thiệp động mạch vành”với các mục tiêu sau.
1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có

dịng chảy chậm/ khơng có dịng chảy lại ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp sau can thiệp động mạch vành.
2. Đánh giá khả năng dự đoán của thang điểm M.A.B

cải tiến trong dự đốn dịng chảy động mạch vành
sau can thiệp ở bệnh nhân trên.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Như chúng ta biết đến nay dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều
trị bệnh lý tim mạch, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng
quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở các
nước đang phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải
nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và
sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế.
Bệnh mạch vành (CHD: Coronary heart disease) là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Tại Anh, 06 nam giới sẽ có 01 người chết
vì bệnh tim mạch. Có khoảng 175.000 ca NMCT xảy ra hàng năm.
Tỷ lệ hiện mắc chung của NMCT ở Hoa Kỳ là khoảng 2,8% ở người lớn
từ 20 tuổi trở lên. Tỷ lệ ước tính là 550.000 người mắc mới và 200.000 người
NMCT mỗi năm. Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, mỗi 42 giây sẽ có một
người Mỹ bị NMCT. Trong năm 2013, 116.793 ca tử vong ở Mỹ là do NMCT,

trong đó 57% ở nam giới và 43% ở nữ.[9] Nguy cơ của CHD nói chung đã
giảm ở các nước phát triển và đang gia tăng ở các nước đang phát triển, có thể
là do thay đổi lối sống, đơ thị hóa và tăng tuổi thọ.
Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp có STEMI khoảng
38% ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu. Khoảng 15% bệnh nhân ở Hoa
Kỳ bị nhồi máu cơ tim cấp sẽ chết vì bệnh này.
1.1.2. Ở Việt Nam
Tuy chưa có con số cụ thể nhưng tình hình nhồi máu cơ tim ngày càng
tăng cao. Những năm 50 của thế kỉ trước là hiếm thì bây giờ tần xuất số người
nhập viện ngày càng cao.


10

Ở bệnh viện Chợ Rẫy, Sài Gịn, năm 2010 có tới 7421 trường hợp nhập
viện vì đau thắt ngực, 1538 ca phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vành
cấp, 267 trường hợp tử vong.[10]
Theo thống kê viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2003 tỉ lệ vào viện
vì NMCT cấp là 4,2 % thì đến năm 2007 con số này là 9% và dự đốn cịn
tăng cao hơn nữa trong các năm tới.[11]
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV: [12]
1.2.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hồn dinh dưỡng tim. Có hai ĐMV (ĐMV):
ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang
Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những
xoang Valsalva có vai trị như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá
ổn định
1.2.1.1. ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.

Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh
chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên.
ĐM mũ đoạn gần

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái


11

ĐM liên thất trước:Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm
tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo.
-

Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước rất
thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành
các nhánh nhỏ.

-

Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80%
trường hợp, ĐMLTTr chạy vịng ra tới mỏm tim, cịn 20% trường hợp có
ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.
ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trị rất thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
1.2.1.2. ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của

tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS
và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ.

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải


12

1.2.1.3. Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary
Artery Surgery Study)
* Thân chung ĐMV trái:từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai
* Động mạch mũchia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
Ngồi ra cịn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.
1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành[13]
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hồn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, cịn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thơng giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị

tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm
tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ
ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu
dịng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.


13

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút) chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Chênh
lệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích.
Dự trữ oxy của cơ tim hầu như khơng có. Chuyển hố của cơ tim chủ
yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách
tăng cung lượng vành [14]. Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn
mạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực
mạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…
Vai trị của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV và
các chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…
1.3. Đại cương về nhồi máu cơ tim
1.3.1. Định nghĩa
Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ
tim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu của
thăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao. Năm 2012 Liên Đoàn
Tim Mạch Thế Giới (WHF- Wold Heart Federation) và các hiệp hội tim mạch
lớn đã đồng thuận định nghĩa về nhồi máu cơ tim dựa trên tổn thương cơ bản
là hoại tử cơ tim. NMCT được xác định chẩn đốn theo các tiêu chuẩn
sau[15].
- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin)

với ít nhất một giá trị trên 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng
chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau.
+ Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng
+ Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (biến
đổi đoạn ST hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện).
+ Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
+ Thăm dị hình ảnh cho thấy rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ
tim mới xuất hiện


14

+ Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc mổ tử thi.
- Đột tử với với các triệu chứng nghi ngờ NMCT và có dấu hiệu thiếu
máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện
và/hoặc bằng chứng huyết khối mới trên chụp mạch vành và/hoặc giải phẫu tử
thi nhưng tử vong sảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc
trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng.
- Đối với can thiệp ĐMV qua da, định nghĩa được đồng thuận khi có
tăng giá trị của cTn trên 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên hoặc có sự
gia tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và đang ổn định hoặc
đang giảm. Ngoài ra cần có một trong những điều kiện sau: (i) triệu chứng
nghi ngờ thiếu máu cục bộ, (ii) dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới trên ĐTĐ, (iii)
kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật, (iv) bằng chứng hình
ảnh học mới cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động
vùng mới xuất hiện.
- NMCT do huyết khối trong Stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh NMCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.

- NMCT do mổ bắc cầu chủ vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự
tăng giá trị của cTn >10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên ở các bệnh
nhân có mức giá trị nền bình thường. ngồi ra cần phải có một trong những
điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện hoặc (ii)
bằng chứng chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối hoặc mới tắc mạch vành,
hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.


15

Hình 1.3: Phân loại NMCT type 1 và 2 theo tình trạng mạch vành
(-Plaque

rupture

with

thrombus:

Vỡ

mảng

xơ

vữa

tạo

huyết

khối

- Vasopasm or endothelial dysfunction: Co thắt hoặc rối loạn chức năng nội mạc
- Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi
nhưng kèm theo mất cân bằng cung-cầu- Suply-demand imbalance alone: Mất cân bằng
cung-cầu đơn thuần)

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn
đoán NMCT.
* Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình có đặc điểm [16]

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút
+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo
phân độ CCS trở lên[17]
+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đốn ĐTN trước đó, mà đau
với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là
tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).


16

* Điện tâm đồ
- Tiêu chuẩn sóng ST- T chẩn đoán NMCT:
+ ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp với tất cả
các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Ở chuyển đạo V2, V3 thì tiêu chuẩn là ≥
0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ.
+ ST chênh xuống với dạng chếch xuống hoặc nằm ngang ≥ 0,05 mV
trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T âm ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạo

liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.
- Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý:
+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I,
II, aVL, aVF, V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo
liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF)
* Các maker sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [18],[19],[20],
Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:
+ Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB: Trước khi có Troponin,
CK-MB là dấu ấn sinh học được chọn trong chẩn đoán NMCT cấp. Tiểu
chuẩn thường được sử dụng là tăng 2 mẫu liên tiếp hoặc 1 mẫu tăng gấp đôi
giới hạn trên của giới hạn bình thường. Mặc dù CK-MB tập trung nhiều hơn ở
cơ tim, nó cũng xuất hiện ở cơ xương và có thể sẽ có dương tính giả trong
một số hồn cảnh lâm sàng, như chấn thương, gắng sức, và bệnh lý cơ.
CK-MB xuất hiện đầu tiên sau 4-6 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, đạt
đỉnh sau 24 giờ, và trở về bình thường sau 48-72 giờ. Giá trị chẩn đốn sớm
và muộn (>72 giờ) trong NMCT cấp của nó hạn chế. Tuy nhiên, động học của
CK-MB có thể hỗ trợ chẩn đoán tái nhồi máu nếu nồng độ tăng trở lại sau khi
bắt đầu gảm sau NMCT cấp.Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết
thanh là 24-190 U/L ở 370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần,
khoảng < 24 U/L.


17

+ Các Transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT
AST tăng nhiều hơn ALT.
+ Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau
24-48h và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
+ Protein phản ứng C (CRP: C-reactive protein)

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởi
gan, gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vịng nhẫn có trọng
lượng phân tử 105000 Dalton. Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp,
bắt đầu trong vòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h.
CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành. Vai trò
này của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về các
biến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quá
trình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối.
+ Troponin:
Troponin là những protein điều hịa được tìm thấy trong cơ xương và cơ
tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa Actin và Myosin qua trung gian Canxi.
Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI) Troponin T (TnT) và
Troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và
tim thì giống nhau nên khơng có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên, đồng phân
TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch
nhận biết được sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của
các Troponin tim. TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc. Không
xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm
miễn dịch hiện tại.
Các nghiên cứu về động học của Troponin tim cho thấy Troponin không
phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim. Troponin cho kết quả dương tính trong
vịng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăng
kéo dài 7-10 ngày sau NMCT.


18

Các Troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin
tiên lượng cho BN hội chứng mạch vành cấp. Các Troponin tim cũng là các
dấu ấn tim mạch được lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp.

Những tiến bộ kỹ thuật đã làm thay đổi đáng kể các thử nghiệm
Troponin tim. Với sự xuất hiện của mẫu thử thế hệ thứ 3, điểm cắt dương tính
của Troponin đã giảm xuống 100 lần từ 1ng/ml xuống còn 0,01 ng/ml. Phản
ứng chéo với cơ xương cũng được loại bỏ ở mẫu thử thế hệ mới. Hiểu rõ hơn
về các dấu ấn tim giúp nhà lâm sàng diễn giải tốt hơn kết quả của các thử
nghiệm này. Ngưỡng phát hiện được trên xét nghiệm là giá trị thấp nhất mà
xét nghiệm có thể nhận biết được mặc dù độ chính xác trong chẩn đốn bệnh
ở ngưỡng này chưa chắc chắn.
Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ Troponin T- hs trong huyết
tương <14 ng/L; giá trị Troponin T-hs tăng theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là
< 70,6 ng/L[21].
Các trường hợp có thể xảy ra khi xét nghiệm troponin T-hs ở bệnh nhân
nghi ngờ tổn thương cơ tim:
- Nếu mức độ Troponin T-hs là bình thường (< 14 ng/L) cần phải thử lại
sau đó 3-6 giờ. Nếu kết quả vẫn < 14ng/L, khơng có nhồi máu cơ tim; nếu
mức độ TnT-hs tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp.
- Nếu mức độ troponin T-hs ban đầu tăng vừa phải (14 – 53 ng/L) cần
phải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ Troponin T-hs tăng trên 50% giá trị
ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp.
- Nếu mức độ Troponin T-hs ban đầu tăng > 53 ng/L, rất có khả năng có
sự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ
Troponin T-hs tăng trên 30% giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồi máu cơ
tim cấp. Mức độ Troponin T-hs 86,8 ng/L là giá trị cắt hiệu quả nhất để chẩn
đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở người già.


19

1.3.3. Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên
Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông gây tắc nghẽn hoàn

toàn một nhánh Động mạch vành đã bị xơ vữa dẫn đến mất đột ngột lưu
lượng tuần hoàn vành tới vùng cơ tim tương ứng. Thường gặp nhất là mảng
xơ vữa không ổn định (nứt, vỡ, loét) khởi động q trình đơng máu hình
thành cục máu đơng gây nghẽn hoàn toàn nhánh động mạch vành vốn đã hẹp
từ trước [22, 23]. Một số tình huống ít gặp hơn như: Huyết khối từ buồng tim
trái đi lên trong bệnh cảnh Hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
bệnh lý rối loạn đông cầm máu, chấn thương động mạch vành…
Vùng cơ tim tương ứng thiếu máu đột ngột gây nên tình trạng hoại tử cơ
tim lan rộng suốt chiều dày của thành tim là cơ chế gây nên tình trạng tổn
thương "xuyên thành" biểu hiện ra ngoài điện tâm đồ bề mặt bằng sự chênh lên
của đoạn ST.
1.3.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp
do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các
nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV,
thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vơi hố.
Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV khơng bị tổn thương.
Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ,
nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đơng máu.
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổn
thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV. Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần
(56%) rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%). Tổn thương gặp ở
ĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%).
Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng xơ
vữa lại bị nứt vì ra ? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vì của mảng xơ
vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện giải


20

phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, các
tế bào viêm (đại thực bào) áp lực thành mạch cao, tình trạng đơng máu...
Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đã
xuất hiện từ những năm 1930. Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm với
truyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV, đặc
biệt là nghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gây tắc
ĐMV trong NMCT cấp
Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩy bởi sự
nứt vỡ mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu. Trong số
khoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa mà khơng có sự
nứt vỡ của mảng xơ vữa rõ ràng (nghĩa là không có tổn thương sâu).
Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, một mạch máu bị
tổn thương bề mặt và tiếp xúc với dịng máu có lực ma sát cao sẽ hình thành
sự lắng đọng tiểu cầu và hình thành cục huyết khối di động. Nứt mảng xơ vữa
làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ
vữa (collagen, màng phospholipid...). Sự tương tác này hoạt hố hệ thống
đơng máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV.
Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợp NMCT
cấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và co mạch
thường đi kèm với nhau, sự nứt vỡ mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện, co
mạch cũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp.
Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá. Trong
phần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa ln có khả năng bị co thắt vì
tổn thương này thường khơng chiếm tồn bộ chu vi lịng ĐMV, nên vẫn cịn
phần ĐMV khơng bị tổn thương. Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổn
thương cấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt,
ngoài ra sự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũng
gây co thắt và co các cơ trơn.

21

Huyết khối gây tắc hồn tồn ĐM NMCT có ST
Tiểu cầu hoạt hoá

Tắc vi mạch NMCT


22

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
1.3.5. Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim
1.3.5.1. Cơ tim thích nghi (Preconditioning) [24]
Thuật ngữ “cơ tim thích nghi” do Murry và cộng sự đưa ra đầu tiên năm
1986, sau khi nghiên cứu cơ tim chó được gây thiếu máu và tái tưới máu 4 lần
thấy chịu được thiếu máu kéo dài hơn cơ tim không bị thiếu máu trước đó.
Ikonomidis và cộng sự chỉ ra rằng những đợt thiếu máu ngắn làm cải
thiện tỷ lệ sống sót khi các tế bào cơ tim người được nuối cấy chịu 90 phút
thiếu máu.
Gây tắc ĐMV liên tiếp trong q trình nong ĐMV bằng bóng có thể kích
thích gây ra tình trạng thích nghi: giảm dần đau ngực, ST chênh lên. Nghiên
cứu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau thắt
ngực trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suy tim,
và tái NMCT sau 30 ngày.
1.3.5.2. Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating) [25]
Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái một cách ngoạn mục
sau các thủ thuật tái tưới máu. Sự cải thiện đó thậm chí có thể xuất hiện ở các
bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, những người khơng có bằng chứng của
thiếu máu cơ tim tại thời điểm tái tưới máu.
Cơ tim có thể thích nghi với thiếu máu mạn tính bằng cách giảm tính co

bóp (giảm nhu cầu năng lượng) để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu (giảm
cung cấp năng lượng) và do vậy bảo tồn khả năng sống. Nếu được cung cấp
máu đầy đủ, cơ tim khôi phục lại được khả năng co bóp bình thường. Thực tế
lâm sàng đã chứng minh chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật.
Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi.
Hồi phục ngay chức năng nếu đơng miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậm
sau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rất
chậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính. Thời gian


23

hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độ
trầm trọng của thiếu máu, mức độ của tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn)
và số lượng tế bào cơ tim mất biệt hố trong vùng đơng miên.
1.3.5.3. Cơ tim chống váng (Myocardial Stunning) [26]
Cơ tim chống váng là thuật ngữ chung mơ tả sự rối loạn chức năng tồn
tại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục
và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường. tình trạng này
được mơ tả lần đầu tiên bởi Heyndrickx và cộng sự vào năm 1975.
Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong các
trường hợp: cơ tim bị thiếu máu thống qua (đau thắt ngực khơng ổn định,
đau ngực do gắng sức) NMCT cấp được tái tưới máu sớm, hoặc trong các
trường hợp mổ tim mở, và thay tim.
Về lâm sàng, cơ tim chống váng có thể góp phần làm suy tim và có thể
đóng vai trị trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ.
1.3.5.4. Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury) [27]
Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nội
mạc và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử.
Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định sớm nhất của tổn

thương tái tưới máu. Nó được định nghĩa là “rối loạn chức năng kéo dài sau
tái tưới máu của các mơ cịn sống, có thể cứu được bằng tái tưới máu” đã
được Heyndrickx và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1975. Cơ tim chủ yếu bị
choáng váng và cần một thời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năng
Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương tái
tưới máu. Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến co
thắt mạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá,
tăng thoát quản dịch và protein. Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạch


24

trầm trọng có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, tình trạng
đó được gọi là khơng có dịng chảy lại “no-reflow”.
Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làm
hoại tử và chết tế bào cơ tim. tình trạng này thường xuất hiện ở các tế bào cơ
tim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các
tế bào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục. Dạng này của tổn thương tái tưới
máu là nặng nhất và không thể hồi phục.
1.3.5.5. Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular Remodeling) [28]
Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cả
vùng cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức năng
thất trái và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT.
Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máu
giãn rộng. Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vài ngày.
Những thay đổi ở vùng cơ tim khơng bị nhồi máu có thể gây giãn dần thất trái và
chức năng thất trái xấu đi nhiều hơn. Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% đã
được ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng.
Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da
sẽ làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa sự

giãn rộng vùng nhồi máu và tái cấu trúc thất trái. Tái tưới máu quá muộn để
cứu cơ tim cũng vẫn có giá trị làm giảm sự giãn rộng vùng nhồi máu. Cơ chế là
do cứu sống những đảo tế bào nhỏ ở trong vùng sẹo. Mặc dù khơng đủ số
lượng để làm giảm kích thước ổ nhồi máu, nhưng những đảo tế bào cịn sống
này đóng vai trị như giàn chống đì cho vùng cơ tim bị hoại tử và ngăn ngừa
giãn rộng vùng nhồi máu. Một cơ chế khác là dòng máu trong ĐMV đến vùng
nhồi máu góp phần ngăn cản sự giãn rộng vùng nhồi máu.
Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiệu quả trên tất cả các giai đoạn


25

tái cấu trúc thất trái. Để đạt được hiệu quả tối ưu, thuốc ƯCMC nên được
dùng sớm sau NMCT và tiếp tục duy trì để ngăn ngừa sự tái cấu trúc muộn.
1.3.6. Điều trị NMCT cấp
Cho đến nay việc điều trị nhổi máu cơ tim cấp vẫn là một điều trị kinh
điển giữa việc hồi sức ban đầu như giảm đau, thở oxi, điều trị nội khoa tối ưu
dùng các thuốc ức chê ngưng tập tiểu cầu kép như aspirin, clopidogrel…
thuốc chống đông, nitrat, ức chế men chuyển, chẹn beta, rối loạn lipid máu…
và đồng thời kết hợp với chiến lược hàng đầu là tái tưới máu cơ tim càng sớm
càng tốt.
1.3.6.1.Tái tưới máu cơ tim
 Điều trị tiêu sợi huyết
Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện
đau thắt ngực trong vịng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST
chênh lên (1mm ở ≥ 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp
trước tim, gợi ý NMCT cấp) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới xuất hiện
trên điện tim. Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng
sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết
quả về men tim như creatinine kinase (CK) hay troponin.

Nghiên cứu STREAM là một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 6000 bệnh
được điều trị tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viện và trong khi nằm viện,
cho thấy tỉ lệ tử vong giảm nhiều đối với những bệnh nhân được sử dụng tiêu
sợi huyết trước 2 giờ.
* Các thuốc tiêu sợi huyết: được chia làm 2 loại
- Ít chọn lọc với fibrin: những thuốc khơng hoặc ít chọn lọc với fibrin
như reteplase (r-PA) streptokinase (SK) urokinase, Anisoylate plasminogen
streptokinase activator complex (APSAC) và lanoteplase (n-PA) sẽ hoạt hoá
plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đơng hay cịn tự
do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết