ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT vá NHĨ BẰNG MÀNG sụn BÌNH TAI THEO ĐƯỜNG mổ XUYÊN ỐNG TAI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
VÁ NHĨ BẰNG MÀNG SỤN BÌNH TAI THEO
ĐƯỜNG MỔ XUYÊN ỐNG TAI

Chủ nhiệm đề tài: Đào Trung Dũng
Thành viên: Phạm Thanh Hương
Nguyễn Thị Phúc An
Đỗ Thanh Thủy

HÀ NỘI - NĂM 2018
1


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VTG

: Viêm tai giữa

VTGM : Viêm tai giữa mạn tính
TMH

: Tai Mũi Họng

TBĐK

: Trung bình đường khí

TBĐX

: Trung bình đường xương

PTA

: Pure Tone Average
(Ngưỡng nghe trung bình đường khí)

ABG
BN

: Bệnh nhân

dB

: Decibel

VAS

2

: Air Bone Gap (Khoảng cách khí đạo-cốt đạo)

: Visual Analog Scale


MỤC LỤC

3


DANH MỤC BẢNG

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc của tai giữa
kéo dài trên 3 tháng, đặc trưng bởi chảy mủ tai dai dẳng qua màng nhĩ thủng
[1]. Hiện nay, VTG mạn tính được chia làm hai loại là VTG mạn tính không
nguy hiểm và VTG mạn tính nguy hiểm. VTG mạn tính không nguy hiểm
không gây ra biến chứng nặng nhưng làm chảy mủ tai kéo dài, nghe kém ảnh
hưởng đến sinh hoạt và giao tiếp của người bệnh. Đây là bệnh tương đối phổ
biến, ở Việt Nam gặp với tỷ lệ gặp khoảng 3-5% [2].
Biểu hiện lâm sàng của VTG mạn tính không nguy hiểm gồm có chảy
mủ tai nhày liên tục hoặc từng đợt kéo dài trên 3 tháng. Nội soi tai thấy màng

nhĩ có lỗ thủng ở phần màng căng, bờ nhẵn, không sát xương, niêm mạc hòm
nhĩ nhẵn. Bệnh thường gây nghe kém dẫn truyền ở nhiều mức độ phụ thuộc
kích thước, vị trí lỗ thủng, tình trạng của phần còn lại màng nhĩ, sự liên tục và
di động của chuỗi xương con.
Năm 1953, Wullstein đề ra 5 loại phẫu thuật chỉnh hình tai giữa nhằm
mô tả các phẫu thuật có cùng mục đích tái tạo dẫn truyền âm thanh từ màng
nhĩ đến tai trong [3]. Vá nhĩ là phẫu thuật loại I của chỉnh hình tai giữa nhằm
đóng kín lỗ thủng màng nhĩ và phục hồi chênh lệch phân áp sinh lí của tai
giữa so với tai ngoài. Phẫu thuật có thể thực hiện qua ba đường mổ là xuyên
ống tai, trước tai và sau tai. Đường mổ xuyên ống tai có ưu điểm can thiệp tối
thiểu, cho phép tiếp cận ngắn nhất và vá lỗ thủng màng nhĩ ở mọi kích thước
theo đường tự nhiên, hạn chế biến chứng đã trở nên rất phổ biến trên thế giới
từ nhiều năm qua.

7


8
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật vá nhĩ theo đường
mổ sau tai, trước tai và xuyên ống tai với cân cơ thái dương [4],[5], tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật vá nhĩ bằng màng sụn bình tai theo đường
mổ xuyên ống tai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu
thuật vá nhĩ bằng màng sụn bình tai theo đường mổ xuyên ống tai” với 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi tai, thính lực của viêm tai giữa mạn
tính không nguy hiểm.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ bằng màng sụn bình tai theo đường
mổ xuyên ống tai.

8


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
− Năm 1878: Berthold lần đầu tiên thực hiện tái tạo màng nhĩ thủng bằng mảnh
da, đề ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ và được chính thức chấp nhận sử dụng
từ năm 1944 [6].
− Năm 1950: Moritz lần đầu dùng vạt da có cuống đóng hòm nhĩ [3],[7].
− Năm 1951: Zőllner và Wullstein 1952 sử dụng mảnh da tự do vá màng nhĩ
[3].
− Năm 1953: Wullstein đề ra 5 loại phẫu thuật chỉnh hình tai giữa nhằm mô tả
các phẫu thuật có cùng mục đích tái tạo dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ đến
tai trong [3].
− Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn bình tai làm mảnh vá màng nhĩ [8].
− Năm 1968, Hermann vá nhĩ bằng cân cơ thái dương [8].
1.1.2. Tại Việt Nam
− Năm 2006: Phạm Văn Sinh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn
thủng nhĩ đơn thuần và đánh giá hiệu quả nội soi vá nhĩ [5].
− Năm 2013: Vũ Thị Hoàn đánh giá kết quả vá nhĩ bằng kỹ thuật đặt mảnh ghép
cân cơ thái dương trên - dưới lớp sợi [4].
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai giữa

Tai giữa cấu tạo gồm ba phần: hòm tai, vòi tai và xương chũm. 3 phần
này thông thương với nhau và thông với vòm mũi họng.
1.2.1. Giải phẫu hòm tai

9


10
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá của xương thái dương,
phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai, phía sau thông với hệ
thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn
nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài
vào trong, gồm 6 thành. Bên trong hòm nhĩ chứa chuỗi xương con.

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu hòm tai
1. Thần kinh VII; 2. Thần kinh thừng nhĩ; 3. Cửa sổ tròn; 4. Ụ nhô;
5. Lỗ sào đạo; 6. Ống Fallop; 7. Cửa sổ bầu dục; 8. Trần thượng nhĩ;
9. Cơ căng màng nhĩ; 10. Vòi tai; 11. Tĩnh mạch cảnh trong
1.2.1.1. Thành ngoài:
3/5 diện tích thành ngoài tạo nên bởi màng nhĩ. Phía trên màng nhĩ là
tường thượng nhĩ tạo nên thành ngoài thượng nhĩ, cao khoảng 5-6 mm, mỏng
dần từ trên xuống dưới. Phía dưới màng nhĩ là phần xương tương ứng với
ngách hạ nhĩ.
Màng nhĩ
− Hình bầu dục, là 1 màng mỏng, nhưng dai và chắc ngăn cách giữa ống tai
ngoài và tai giữa, có màu hơi xám, sáng bóng, trong. Màng nhĩ lõm ở giữa
vào phía trong khoảng 1,79±0,40 mm gọi là rốn nhĩ, tương ứng tận cùng của
cán búa. Chính độ lõm của rốn nhĩ làm cho âm thanh đỡ biến dạng, giúp cho

10

11
tai người tiếp nhận dải tần số âm rộng hơn so với nhóm động vật có cấu trúc
màng nhĩ phẳng.
− Kích thước màng nhĩ người Việt Nam: Đường kính dọc màng nhĩ theo cán
xương búa là 8,65 ± 0,85 mm, đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ là 7,72
± 0,52 mm [7].Theo Donalson, đường kính dọc và ngang trung bình là 9-10
mm và 8-9 mm. Diện tích phần màng căng trung bình là: 51- 55 mm2.
− Góc màng nhĩ: màng nhĩ tạo với thành dưới ống tai ngoài một góc nhọn
(48,08±9,380) và tạo với thành trên ống tai ngoài một góc tù (157,4±7,490).
− Độ dày màng nhĩ: Theo Rizer và Franklin độ dày trung bình màng nhĩ là:
131µm. Màng nhĩ có chỗ dầy, mỏng: chỗ dầy nhất của màng nhĩ là dây chằng
nhĩ búa: 0,8 mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy : 0,1mm.

1
5
6

3
4

Ảnh: Màng nhĩ
1. Màng trùng, 2. Cán búa, 3. Rốn nhĩ, 4. Nón sáng.
5. Vòng khung nhĩ, 6. Màng cằng
− Cấu tạo của màng nhĩ: 2 phần là màng chùng và màng căng.
+ Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ
búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương
của thành trên ống tai. Cấu tạo gồm 3 lớp:
− Lớp ngoài gồm 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp biểu mô

vảy của ống tai ngoài.

11


12
− Lớp giữa là tổ chức liên kết lỏng lẻo, gồm tổ chức sợi có tính
chất chun giãn, mạch máu, thần kinh và các dưỡng bào.
− Lớp trong cùng là lớp tế bào biểu mô trụ giả tầng liên tiếp màng
nhĩ thượng nhĩ.
+ Màng căng cấu tạo từ 3 lớp:
− Lớp ngoài liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài.
− Lớp giữa là lớp tổ chức sợi, dầy 100 µm, có 4 loại sợi: sợi
Parabol, sợi tia và sợi vòng và sợi bán nguyệt. Chính lớp sợi gắn
màng nhĩ vào cán búa. Lớp sợi này dầy ở vùng ngoại vi gọi là
vòng xơ Gerlach.
− Lớp trong cùng là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với
niêm mạc của hòm nhĩ, lớp này dầy 1µm.[…]

Hình 1.2. Lớp sợi màng nhĩ
1. Sợi Parabol; 2. Sợi vòng; 3. Sợi tia;
4. Sợi bán nguyệt; 5. Cán búa; 6. Mấu ngắn xương búa
− Động mạch cấp máu:
+ Những nhánh của động mạch hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài
+ Động mạch tai sâu: Nhánh của động mạch hàm trong, chia làm 2 nhánh, tạo
thành vòng mạch quanh khung nhĩ. Nhánh sau cấp máu cho phần lớn màng
nhĩ. Nhánh trước cấp cho 1 phần nhỏ phía trước và dưới màng nhĩ.

12

13
+ Động mạch hòm nhĩ trước, động mạch hòm nhĩ trên, động mạch hòm nhĩ
dưới và động mạch trâm chũm.

Hình 1.3. Các động mạch cấp máu màng nhĩ
− Chức năng sinh lý của màng nhĩ
+ Thu nhận biến đổi âm thanh của môi trường không khí bên ngoài từ dạng
sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục và đi vào
môi trường nước của tai trong.
+ Khuếch đại âm thanh : tỷ lệ 17/1 lần.
+ Đảm bảo lệch pha cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục của tai giữa.
+ Duy trì chênh lệch phân áp sinh lý của không khí giữa tai giữa và tai ngoài.
1.2.1.2. Thành trong:
− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào tạo
thành khớp bàn đạp tiền đình.
− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa sổ bầu dục, chứa đoạn II dây VII.
− Lồi ống bán khuyên ngoài.

13


14

Hình 1.4. Cấu tạo thành trong hòm tai.
1.2.1.3. Thành sau (thành chũm):
Gồm 2 phần:
− Tầng trên chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo hình tam giác với đỉnh ở

dưới, cao 4 – 4,5 mm, nối thượng nhĩ với sào bào. Có hố đe là nơi cành ngang
xương đe gác vào.
− Tầng dưới: gồm các thành phần:
+ Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào. Gờ Fallop tương ứng đoạn III
dây VII chia nó thành 2 máng đứng dọc: máng trong (ngách nhĩ) do gờ
Politzer tạo với thành trong hòm tai, máng ngoài (ngách mặt) do gờ Fallop tạo
với dây thừng nhĩ.
+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
+ Lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ: nằm ngoài mỏm tháp, có dây thừng nhĩ từ đoạn III
dây VII vào hòm tai.
1.2.1.4. Thành trước
Có lỗ nhĩ của vòi nhĩ ở phía dưới và ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên.
1.2.1.5. Thành trên:
Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố sọ giữa.
1.2.1.6. Thành dưới:
Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với vịnh cảnh.
14


15
1.2.1.7. Chuỗi xương con
− Xương búa:
+ Người trưởng thành dài khoảng 7,76 ± 0,35 mm, được chia làm 3 phần
+ Đầu xương búa: có hình cầu, nằm trong thượng nhĩ, tiếp khớp với xương đe
tạo thành khớp búa đe.
+ Cán búa: nằm trong lớp sợi của màng nhĩ, có các sợi xơ bám vào. Các kích
thước gồm chiều dài: 4,62 ± 0,26 mm, trước sau: 0.65 ± 0,06mm, trong ngoài:
1,07 ± 0,13 mm.
+ Cổ xương búa: nối đầu với cán búa. Có mỏm ngoài nơi bám vào của các dây
chằng màng nhĩ búa và mỏm trước nơi bám vào của cơ căng màng nhĩ và dây

chằng búa trước. Kích thước trước sau 1,3 – 2,45 mm.
− Xương đe:
+ Người trưởng thành có chiều dài khoảng 6,21 ± 0,41 mm, gồm 3 phần:
+ Thân đe tiếp khớp với đầu xương búa.
+ Ngành ngang: hướng ra sau, gác vào hố đe ở cửa sào đạo, có dây chằng đe sau
bám vào.
+ Ngành xuống: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp xương bàn đạp tạo thành
khớp đe đạp.
− Xương bàn đạp:
+ Người trưởng thành có chiều cao khoảng 33,33 ± 0,21 mm, gồm 2 phần:
+ Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe, tiếp nối với đế đạp bằng hai trụ trước
và sau.
+ Đế xương bàn đạp có chiều dài là 2,95 ± 0,29 mm, chiều ngang là 1,46 ± 0,11
mm. Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của đế là 0,41 ± 0,07
mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm. Đế đạp lắp vào cửa sổ bầu dục bằng
dây chằng vòng.
− Các khớp xương con: có 3 khớp

15


16
+ Khớp búa đe: được treo bởi hệ thống dây chằng trong thượng nhĩ nên là một
khớp không chịu lực, giúp cho hoạt động truyền âm được dễ dàng.
+ Khớp đe đạp.
+ Khớp bàn đạp tiền đình là một khớp bán động.
1.2.2. Vòi tai
− Vòi tai nối hòm tai với vòm mũi họng. Vòi tai đi theo hướng từ sau ngoài đến
trước trong, từ trên xuống dưới và tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc
khoảng 45º ở người lớn, khoảng 10º ở trẻ em.

− Chiều dài của vòi tai ở người lớn khoảng 31-38 mm, gồm có hai phần:
+ Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng 12
mm. Cách ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi. Phía trong
liên quan động mạch cảnh ngoài.
+ Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ họng ở vòm mũi họng, trong
đó phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dưới ngoài.
Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
− Eo vòi: là nơi hẹp nhất của vòi nhĩ, chỗ nối phần xương và sụn. Đường kính
trung bình ở người lớn là 1x2 mm, ở trẻ em lớn hơn.
− Lòng của vòi nhĩ được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp (biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển) liên tiếp với niêm mạc vòm họng và tai giữa.
− Vòi nhĩ bình thường đóng kín và chỉ mở ra khi nuốt, ngáp và hắt hơi, do cơ
căng màn hầu co lại.
1.2.3. Xương chũm
− Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo.
− Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũm
thành 3 loại :
+ Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng thái
dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.

16


17
+ Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào. Phần còn
lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm như hạt
cát.
+ Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm có hình sáng, hầu như không thấy hình ảnh
thông bào.
1.2.4. Niêm mạc

Niêm mạc tai giữa gồm hai loại ở hai vùng khác nhau:
− Vùng trước của trung nhĩ, hạ nhĩ, vòi nhĩ: được lót bởi biểu mô trụ giả tầng có
lông chuyển, có tiết dịch. Chức năng chính của niêm mạc vùng này là làm
sạch.
− Vùng sau của trung nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào chũm:
được lót bởi một lớp tế bào không có lông chuyển, giàu mạch máu. Chức
năng chính của niêm mạc vùng này là trao đổi khí.
1.2.5. Sinh lí tai giữa
− Chức năng nghe: Do chênh lệch trở kháng nên khi âm thanh truyền từ không
khí vào dịch tai trong sẽ mất đi 99% năng lượng (tương đương với khoảng
30dB). Hệ thống màng nhĩ – chuỗi xương con giúp phục hồi phần năng lượng
mất mát này thông qua các đặc điểm sau:
+ Hiệu ứng thủy lực: diện tích rung động hiệu quả của màng tai là 55 mm2, của
đế đạp có diện tích 3,2 mm². Tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần.
+ Hiệu ứng đòn bẩy: chiều dài cán xương búa gấp 1,3 lần ngành xuống xương
đe.
+ Tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 × 1,3 = 22 lần.
+ Mặt khác, dịch tai trong không nén giãn được nên phải có hoạt động lệch pha
giữa hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn để năng lượng đưa vào từ hệ thống màng
nhĩ – chuỗi xương con kích thích được các tế bào lông của tai trong.
17


18
− Chức năng bảo vệ:
+ Màng nhĩ: kín, không ngấm nước có tác dụng bảo vệ tai giữa và tai trong khỏi
các tác nhân gây bệnh.
+ Hệ thống chuỗi xương con: có các gân cơ búa và cơ bàn đạp bám vào. Khi có
các kích thích âm thanh quá mức, cơ bàn đạp co lại làm chuỗi xương con
giảm rung động.

+ Không khí đệm của tai giữa khi màng nhĩ kín có tác dụng ngăn các dịch vùng
mũi họng trào lên.
− Các điều kiện để tai giữa thực hiện được các chức năng trên
+ Màng tai kín, rung động tốt.
+ Chuỗi xương con: nối liên tục từ màng nhĩ đến cửa sổ bầu dục, các khớp
xương con hoạt động tốt.
+ Có sự lệch pha giữa hai cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
+ Vòi tai hoạt động bình thường để cân bằng áp lực trong và ngoài hòm tai.
1.3. Bệnh học viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
1.3.1. Bệnh sinh [1]
− Do VTG cấp gây thủng màng nhĩ chuyển thành.
− Do chấn thương gây thủng màng nhĩ: chấn thương trực tiếp hoặc do áp lực.
− Do các can thiệp trên màng nhĩ từ trước như chích màng nhĩ, đặt ống thông
khí, …
− Tác nhân gây bệnh: các loại vi khuẩn hay gặp là P.aeruginosa, S.aureus,
Proteus, vi khuẩn kị khí... xâm nhập vào tai giữa qua vòi tai hay qua lỗ thủng
màng nhĩ.
− Rối loạn chức năng vòi tai: viêm VA, viêm mũi xoang, bệnh trào ngược…,
bệnh hệ thống gây suy giảm chức năng hệ thống miễn dịch, hệ thống niêm
mạc lông chuyển là các yếu tố nguy cơ dẫn đến VTGM.
1.3.2. Bệnh tích

18


19
− Niêm mạc thường dày lên và tăng tiết dịch do:
+ Mất cân bằng tỷ lệ giữa tế bào chế nhầy và tế bào lông chuyển, dẫn đến sự gia
tăng của các tế bào biểu mô tuyến làm tăng tiết dịch.
+ Nhiều vị trí các tế bào trụ dị sản trở thành tế bào lát làm tăng ứ đọng trong tai

giữa.
+ Mô đệm dày lên, thâm nhiễm các tế bào viêm, phản ứng xơ hóa, vôi hóa.
− Màng nhĩ: lỗ thủng phần màng căng, không sát xương, bờ lỗ thủng nhẵn. Bờ
lỗ thủng thường có riềm biểu bì quặp vào bên trong khoảng 0,2- 0,3mm.
− Xương con: có thể gặp các hình thái
+ Liên tục, di động tốt.
+ Gián đoạn do viêm gây thiểu dưỡng hoặc do một số men vi khuẩn tiết ra.
+ Cố định các khớp xương con.
− Xương chũm thường có phản ứng đặc ngà.
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng[9]
− Chảy mủ tai là triệu chứng chính với các đặc điểm:
+ Mủ nhầy.
+ Không màu hoặc nhầy giống như lòng trắng trứng. Khi bội nhiễm mủ sẽ có
màu trắng đục.
+ Có thể kéo thành từng sợi khi dùng tăm bông lau tai, thả vào nước mủ không
tan.
+ Mùi tanh hoặc không mùi.
+ Khi viêm mũi xoang, viêm VA cấp… mủ lại chảy tăng lên.
− Nghe kém ở nhiều mức độ, thường nghe kém ở mức độ nhẹ.
− Ù tai: thường biểu hiện tiếng ù trầm, ù không liên tục.
− Đau đầu: ít gặp, đôi khi có cảm giác nặng hoặc váng đầu.
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể [9]

19


20
− Màng nhĩ: thường chỉ gặp một lỗ thủng ở màng căng, bờ nhẵn, không sát xương,
phần còn lại của màng nhĩ có thể bình thường, dầy đục hoặc vôi hóa.

− Chuỗi xương con: qua lỗ thủng có thể phát hiện các tổn thương như gián đoạn
cụt cán búa, ngành xuống xương đe...
− Niêm mạc hòm tai: có thể nhẵn, hồng hoặc viêm dày, đôi khi có vôi hóa.
1.3.3.3. Cận lâm sàng:
− Đo sức nghe bằng đơn âm tại ngưỡng:
+ Đây là kĩ thuật cơ bản nhất trong thính học, cho phép chẩn đoán nghe kém và
phân loại và đánh giá mức độ nghe kém.
+ Thông thường đo theo đường khí ở các tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000,
8000 Hz và đường xương ở 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
+ Thính lực bình thường:
• Ngưỡng nghe đường khí trong khoảng 0 – 15 dB.
• Khoảng cách đường khí – đường xương ở cùng một tần số < 15dB.
+ Nghe kém: ngưỡng nghe đường khí cao hơn 15dB. Gồm 3 loại nghe kém:
• Nghe kém dẫn truyền:
 Ngưỡng nghe đường khí ≥ 20dB, nhưng không bao giờ vượt quá mức 60 - 70
dB.
 Ngưỡng nghe đường xương ở quanh trục 0dB, trong khoảng 10dB đến 10dB.
• Nghe kém tiếp nhận: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng
nhưng đồ thị của hai đường luôn song hành, có thể trùng với nhau hoặc cách
nhau không quá 10dB.
• Nghe kém hỗn hợp: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng nhưng
đồ thị của 2 đường không bao giờ song hành hay trùng nhau; ngưỡng nghe
đường khí luôn cao hơn đường xương từ 10 đến 60dB.
+ Mức độ nghe kém: đánh giá dựa vào chỉ số trung bình ngưỡng nghe (PTA:
pure tone average) ở 4 tần số: 0,5-1-2-4 kHz. PTA càng lớn thì nghe kém càng
nhiều.
20


21

+ Chỉ số khoảng cách đường khí – đường xương (ABG: air- bone gap): trung
bình hiệu số đường khí và đường xương ở 4 tần số trên. ABG đặc trưng cho
tổn thương hệ thống truyền âm.
− Chẩn đoán hình ảnh trong một số trường hợp cần thiết có thể tiến hành chụp
phim để đánh giá mức độ tổn thương tai giữa.
+ Phim Schuller: thường gặp hình ảnh giảm thông bào hoặc mất toàn bộ thông
bào (xương chũm đặc ngà) [16].
+ Phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương trên 2 bình diện axial và coronal.
• Ưu điểm: Đánh giá tương đối chính xác mức độ tổn thương hệ thống xương
con, các thành xương của hòm tai và xương chũm.
• Nhược điểm: Giá thành cao. Có thể bỏ sót tổn thương nếu lát cắt không đủ
mỏng hoặc không đi đúng qua bình diện xương con.
1.4. Phẫu thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai
1.4.1. Một số khái niệm
− Tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) là phẫu thuật vá lại lỗ thủng màng nhĩ chỉ
can thiệp trên màng nhĩ, không lật vòng khung nhĩ lên cùng với vạt da ống tai
ngoài-màng nhĩ [10].
− Chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) là phẫu thuật tạo hình lại màng nhĩ kết
hợp với thao tác trong tai giữa như mở hòm nhĩ, gỡ xơ dính trong hòm nhĩ
hay chỉnh hình xương con [10].
− Phân loại chỉnh hình tai giữa theo Wullstein cải biên gồm 5 typ [10]:
+ Typ 1: Tạo hình màng nhĩ, giữ nguyên cấu trúc xương con
+ Typ 2: Phẫu thuật gồm tạo hình màng nhĩ và chỉnh hình xương con giữ
nguyên hệ thống búa đe.
+ Typ 3: Phẫu thuật gồm tạo hình màng nhĩ và chỉnh hình xương con không bảo
tồn hệ thống búa đe theo các cách sau:
• Typ 3a: màng nhĩ tái tạo tỳ trực tiếp lên chỏm xương bàn đạp.
• Typ 3b: sử dụng trụ dẫn nối từ màng nhĩ tái tạo đến chỏm xương bàn đạp.
21

22
• Typ 3c: Sử dụng trụ dẫn nối từ màng nhĩ đến đế đạp.
+ Typ 4: Phẫu thuật lấy toàn bộ xương con, để lại đế đạp. Đặt màng nhĩ tân tạo
phủ trực tiếp lên đế đạp, phủ lên thành trong hòm nhĩ. Hòm nhĩ chỉ còn
khoảng khí nhỏ thông với vòi nhĩ
+ Typ 5: Phẫu thuật giống typ 4 nhưng đế đạp không di động được, kết hợp mở
cửa sổ ống bán khuyên ngoài.

Hình 1.5. typ chỉnh hình tai giữa theo Wullstein 1953[3]
1.4.2. Các loại vật liệu sử dụng làm mảnh ghép
− Loại tự thân: mỡ, vỏ tĩnh mạch,cân cơ thái dương, sụn vành tai, màng sụn.
− Loại đồng chủng:
− Loại dị chủng.
− Ngoài ra còn có sử dụng vật liệu nhân tạo : mảnh giấy bạc, vỏ củ tỏi
− Ưu điểm của mảnh vá bằng màng sụn bình tai:
+ Đây là một vật liệu tốt, có tính bền vững và tương hợp sinh học cao, độ căng
tốt, di động tốt. Ngoài ra màng sụn có tính dai, đàn hồi, vẫn có độ trong để
quan sát tình trạng trong hòm nhĩ sau này.
+ Kỹ thuật lấy đơn giản, nhanh.
+ Không lấy cả sụn bình tai nên giữ được thẩm mỹ.
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định [7]
1.4.3.1. Chỉ định
22


23
Vá nhĩ đơn thuần hay chỉnh hình tai giữa typ I Wullstein được chỉ định
trong những điều kiện sau
− Màng nhĩ thủng nhưng hiện tượng viêm đã ổn định, tai không chảy nước trên

3 tháng.
− Vòi nhĩ thông thoáng thể hiện bằng hiện tượng thuốc xuống được họng khi
làm thuốc tai.
− Bệnh nhân nghe kém dẫn truyền với khoảng cách đường khí và đường xương
(air bone gap) < 30dB
1.4.3.2. Chống chỉ định
- Mắc bệnh toàn thân không đủ khả năng phẫu thuật
- Bệnh nhân đang chảy mủ tai hoặc có viêm mũi xoang cấp tính hay có các vấn
đề về vòi tai.
- Bệnh tích tai nguy hiểm…..
1.4.4. Các đường phẫu thuật [11]
Có 3 cách tiếp cận tai giữa: đường xuyên ống tai (transcanal), đường
trước tai (endaural) và đường sau tai (retroauricular).
− Đường xuyên ống tai: là phẫu thuật được thực hiện thông qua loa soi tai hoặc
nội soi, được chỉ định khi ống tai ngoài đủ rộng để quan sát toàn bộ lỗ thủng.
− Đường trước tai: sử dụng đường mổ Shambaugh qua khe sụn bình tai và xoăn
tai giúp quan sát và thao tác trên màng nhĩ tốt hơn.
− Đường sau tai: sử dụng đường rạch da sau tai, vành tai và mô mềm được vén
ra phía trước tạo phẫu trường rộng rãi có thể áp dụng với tất cả các bệnh tích
tai khác nhau.

23


24

Hình 1.6. Đường mổ xuyên ống tai
1.4.5. Các kỹ thuật đặt mảnh vá [11-13]
− Kỹ thuật đặt mảnh vá kiểu underlay: mảnh vá được đặt dưới cán búa và vòng
khung nhĩ ở phía trước.

− Kỹ thuật đặt mảnh vá kiểu overlay: mảnh vá được đặt phía trên cán búa và
vòng khung nhĩ.
− Kỹ thuật đặt mảnh vá kiểu over-underlay: Mảnh vá được đặt phía trước nằm
dưới vòng xơ khung nhĩ, đi qua nằm trên cán búa còn gá lên thành sau ống tai
và được che phủ bởi vạt da ống tai- màng nhĩ đặt trở lại.

Hình 1.7. Kỹ thuật đặt mảnh vá

Hình 1.8. Kỹ thuật đặt mảnh vá

“underlay”[13]
“overlay”[13]
1.4.6. Quy trình kỹ thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai bằng màng sụn bình tai
− Tư thế người bệnh: Bệnh nhân nằm đầu nghiêng sang bên đối diện và đặt đầu
sao cho mặt xương chũm nằm ngang để có thể thao tác dễ dàng. Sát khuẩn tai
và vùng quanh tai mổ bằng Betadine 10%.
− Vô cảm: bệnh nhân được gây mê nội khí quản hoặc tiền mê, tê tại chỗ.
− Kỹ thuật:
24


25
+ Bước 1: Tiêm tê da bình tai và ống tai ngoài bằng dung dịch Lidocain 2% +
adrenalin 1/100.000 tại bốn vị trí 6h, 9h, 12h, 3h.
+ Bước 2: Rạch da bình tai, bóc tách lấy mảnh màng sụn bình tai ở mặt sau (hay
dùng) hoặc mặt trước (khi cần mảnh vá lớn hơn).
+ Bước 3: Làm mới rìa lỗ thủng và mặt dưới màng nhĩ.
+ Bước 4: Rạch da ống tai theo hình chữ U cách khung nhĩ 8 mm, đường rạch
đi từ vị trí 12h - 6h. Bóc tách vạt da ống tai - ½ sau màng nhĩ một lớp lật ra
trước.

+ Bước 5: Đặt mảnh vá theo kỹ thuật “underlay” hoặc “over-underlay”. Đặt lại
vạt da – màng nhĩ, chèn Gelaspon. Kết thúc phẫu thuật.
1.4.7. Biến chứng và xử trí.
− Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: cắt chỉ vết mổ, hút sạch máu đông, cầm máu
bằng đông điện hoặc khâu cầm máu nếu cần.
− Nhiễm trùng vết mổ: sát trùng vết mổ hàng ngày, kháng sinh đường tiêm hoặc
uống.
− Chóng mặt: có thể xuất hiện trong 1-2 ngày đầu sau mổ ở mức độ nhẹ sau đó tự
hết.
− Liệt mặt: có thể do phù nề, do chèn ép hoặc do tổn thương thần kinh VII trong
phẫu thuật. Cần tiến hành tiêm corticoid giảm phù nề, nếu không đỡ mở lại
hốc mổ kiểm tra, giảm áp dây VII.

25