ĐÁNH GIÁ dự TRỮ sắt ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN mạn CHƯA điều TRỊ THAY THẾ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH THANH HNG

ĐáNH GIá Dự TRữ SắT ở BệNH NHÂN
BệNH THậN MạN CHƯA ĐIềU TRị THAY THế
TạI BệNH VIệN HữU NGHị
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Gia Tuyn

H NI - 2018

LI CM N


Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà
Nội; Ban lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo bệnh viện Hữu Nghị đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển – Trưởng khoa Thận tiết niệu – Bệnh viện Bạch Mai,
Phó trưởng Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy

luôn động viên, dìu dắt, dành nhiều thời gian quý báu trực tiếp dạy bảo tôi
những kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước
trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể các bác sĩ,
điều dưỡng, hộ lý khoa Thận tiết niệu – Bệnh viện Bạch Mai trong suốt quá
trình tôi học tập tại khoa. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt
tình của tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Thận tiết niệu – Lọc máu,
bệnh viện Hữu Nghị; Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ đã đồng
ý tham gia nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các tác giả trong và
ngoài nước đã có các công trình nghiên cứu giúp tôi tham khảo trong luận
văn.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn đến ông bà, bố mẹ hai bên luôn là
chỗ dựa, động viên, giúp đỡ con những lúc khó khăn. Cảm ơn chồng, con gái,
các em và mọi người trong gia đình, bạn bè đã luôn là nguồn động viên, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Trịnh Thị Thanh Hằng

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Trịnh Thị Thanh Hằng, bác sỹ Cao học Nội, khóa XXV, chuyên
ngành Nội Thận tiết niệu, bệnh viện Hữu Nghị, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được chấp nhận và xác nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Trịnh Thị Thanh Hằng


MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AER:
ACR:
BN:
CKD-EPI:
CKD:
CRP:
EPO:
GFR:
GOT:
GPT:
HA:
Hb:
HC:
Hct:
HDL-C:

Albumin niệu.
Tỷ lệ albumin/creatinine niệu.
Bệnh nhân.
The Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration
Chronic Kidney Disease (Bệnh thận mạn).
C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)
Erythropoietin.
Mức lọc cầu thận.
Glutamic Oxaloacetic Transaminase
Glutamic Pyruvic Transaminase
Huyết áp.
Huyết sắc tố.
Hồng cầu.
Hemantocrit.
High densitylipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỉ trọng phân tử
cao)
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
LDL-C: Low densitylipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỉ trọng phân tử
thấp)
MAU:
Microalbumin niệu.
MCH:
Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu.
MCHC: Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu.
MCV:
Thể tích trung bình hồng cầu.
MLCT:
Mức lọc cầu thận.
PTH:
Parathormone (Hormon cận giáp)

rHu-EPO: Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin người tái tổ
hợp)
THA:
Tăng huyết áp.
TSAT:
Độ bão hòa transferrin.


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn (CKD) và suy thận mạn là vấn đề cộng đồng, đang gia
tăng trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. CKD và đặc biệt là suy
thận mạn gây ra những rối loạn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Điều trị những rối loạn gây ra bởi suy thận mạn đang là thách thức lớn.
Thiếu máu là một trong những rối loạn không tránh khỏi, thường xuyên, mạn
tính của CKD. Nhưng thiếu máu có lẽ là một trong những rối loạn đáp ứng
nhanh với điều trị. Thiếu sắt ở bệnh nhân CKD do nhiều nguyên nhân đã gây
ra nhiều khó khăn trong vấn đề điều trị thiếu máu. Điều trị thiếu máu thiếu sắt
ở bệnh nhân CKD là quá trình xem xét hai vấn đề song song: bổ sung sắt và
điều trị erythropoietin (EPO). Hai vấn đề này ảnh hưởng tác động tương hỗ

với nhau. Do đó đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong quá trình điều trị thiếu
máu thiếu sắt ở bệnh nhân CKD là rất quan trọng. Hiện nay theo Hội thận học
Quốc tế và Hội thận học Mỹ (Kidney Disease: Improving Global Outcomes –
KDIGO) khuyến cáo đánh giá tình trạng thiếu sắt thông qua các chỉ số sắt
huyết thanh, ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin (TSAT) [1].
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá dự trữ sắt, nhưng các
nghiên cứu tập chung vào từng giai đoạn suy thận mạn mà chưa có nghiên
cứu đánh giá trên tất cả các giai đoạn của CKD.
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện tuyến trung ương khám chữa bệnh cho
cán bộ trung, cao cấp của Đảng và Nhà nước khu vực miền Bắc. Do đó đại đa
số bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc
bệnh thận mạn tương đối cao.


9

Vì những lý do trên nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá dự trữ sắt ở bệnh nhân Bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế tại bệnh viện
Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá dự trữ sắt ở bệnh nhân Bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế tại
bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 10/2017 đến tháng 06/2018.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số đánh giá dự trữ
sắt và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân Bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế.

10

CHƯƠNG
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH THẬN MẠN:
[1]1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn: Theo KDIGO 2012 [2].
CKD được định nghĩa là những bất thường của cấu trúc hoặc chức năng
thận, hiện diện >3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD: 1 trong các tiêu chuẩn sau hiện diện >3
tháng.
+ Dấu hiệu tổn thương thận (1 hoặc nhiều):
- Albumin niệu (AER ≥30mg/24h; ACR ≥30mg/g (≥3mg/mmol)).
- Bất thường nước tiểu.
- Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức
năng ống thận.
- Bất thường về mô bệnh học.
- Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng xét nghiệm hình ảnh.
- Tiền sử ghép thận.
+ Mức lọc cầu thận (GFR) giảm: GFR <60ml/min/1.73m2da (GFR xếp
loại CKD IIIa - V).


11

1.1.2. Phân loại giai đoạn: Theo KDIGO 2012 [3].
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn.
Giai đoạn GFR(ml/min/1.73m2da) Mô tả
CKD I

≥90

GFR bình thường hoặc cao

CKD II

60-89

GFR giảm nhẹ

CKD IIIa 45-59

GFR từ nhẹ đến vừa phải

CKD IIIb 30-44

GFR từ vừa phải đến nghiêm
trọng

CKD IV

15-29

GFR giảm mạnh

CKD V

<15

Suy thận

Trong trường hợp không có bằng chứng của tổn thương thận, GFR giai
đoạn I và II không đáp ứng tiêu chuẩn của CKD.
Bảng 1.2. Phân loại Albumin niệu trong bệnh thận mạn.
Phân loại

A1

AER

ACR

Mô tả

(mg/24h)

mg/mmol

mg/g

<30

<3

<30

Bình thường
đến tăng nhẹ

A2

30-300

3-30

30-300

Tăng vừa

A3

>300

>30

>300

Tăng nặng**

** Bao gồm hội chứng thận hư (albumin bài tiết thường >2200mg/24h
[ACR >2220mg/g, 220mg/mmol]).
1.1.3. Nguyên nhân [3]:
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến bệnh thận mạn tính.


12

- Bệnh viêm cầu thận mạn.
Là nguyên nhân thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%. Viêm cầu thận

mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như
lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, ban xuất huyết dạng thấp...
- Bệnh viêm thận bể thận mạn.
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Đáng lưu ý là viêm thận bể thận mạn trên bệnh
nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
- Bệnh viêm thận kẽ
Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phenylbutazone, do
tăng acid uric máu, tăng calci máu.
- Bệnh mạch thận
+ Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
+ Huyết khối vi mạch thận.
+ Viêm quanh động mạch dạng nút.
+ Tắc tĩnh mạch thận.
- Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
+ Thận đa nang
+ Loạn sản thận
+ Hội chứng Alport
- Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
- Bệnh hệ thống, chuyển hoá
+ Đái tháo đường
+ Các bệnh lý tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ
yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch
máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng,
sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao.


13

1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng [4], [5]:

* Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng phong phú, có thể biểu hiện 1 hoặc
nhiều triệu chứng tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn.
- Phù: thường gặp do viêm cầu thận, ít gặp do viêm thận bể thận. Phù là
hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết
khác gây giữ muối, giữ nước.
- Thiếu máu: từ nhẹ đến nặng tùy theo giai đoạn CKD, là dấu hiệu lâm sàng
để chẩn đoán phân biệt với trường hợp ure máu cao do nguyên nhân cấp tính.
- Tăng huyết áp: gặp khoảng 80%. Tăng huyết áp ác tính làm chức năng
thận giảm nhanh chóng.
- Suy tim: xuất hiện ở giai đoạn muộn, do giữ muối, giữ nước, THA.
- Một số triệu chứng khác: viêm ngoại tâm mạc, nôn, ỉa chảy, xuất huyết,
ngứa, chuột rút, viêm thần kinh ngoại vi, hôn mê…
* Cận lâm sàng:
- Mức lọc cầu thận (GFR): giảm, GFR dùng để phân loại giai đoạn CKD.
- Nitơ phi protein máu cao: ure, creatinine, acid uric.
Ure máu phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể
(nhiễm khuẩn, xuất huyết, mất nước thường tăng nhanh). Do đó creatinine
được dùng để đánh giá mức độ suy thận hơn ure.
- Kali máu: tăng biểu hiện mức độ nặng của CKD.
- pH máu: giảm, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư (BE) giảm biểu hiện của
toan máu.
- Calci máu tăng, phospho máu giảm: có khả năng cường cận giáp thứ phát.
- Nước tiểu:


14

+ Protein niệu: thường ~1g/24h, nếu kèm theo viêm cầu thận mạn thì
protein niệu 2-3g/24h.
+ Hồng cầu niệu: Đái máu thì nghĩ đến sỏi thận tiết niệu. Viêm cầu thận

mạn có hồng cầu niệu nhưng khi có suy thận mạn thì ít gặp đái máu.
+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: Suy thận do viêm bể thận mạn, có khi
có đái mủ.
+ Trụ niệu: trụ hạt hoặc trụ trong và to là dấu hiệu của suy thận mạn.
+ Ure niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp.
+ Thể tích nước tiểu: Có giai đoạn nước tiểu nhiều 2-3l/24h nhất là suy
thận do viêm thận bể thận. Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.
Suy thận mạn nặng nước tiểu vẫn được 500-800ml/24h. Đái ít hoặc vô niệu là
đợt cấp hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối.
1.1.5. Điều trị [6]:
- Điều trị bảo tồn: khi MLCT > 15 ml/ph; chỉ định điều trị bảo tồn, mục
tiêu làm chậm lại quá trình tiến triển của suy thận.
- Điều trị thay thế: khi MLCT <15ml/ph, có 3 phương pháp:
+ Thận nhân tạo.
+ Ghép thận.
+ Lọc màng bụng.


15

1.1.6. Tiên lượng CKD [7]:
- Nguyên nhân CKD.
- Giai đoạn CKD theo GFR.
- Phân loại Albumin niệu trong CKD.
- Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo.
Lưu ý: Mức lọc cầu thận chỉ phản ánh chính xác giai đoạn CKD khi
chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và
sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
1.2. CHUYỂN HÓA SẮT BÌNH THƯỜNG TRONG CƠ THỂ[8]:
1.2.1. Vai trò của sắt:

Sắt là một thành phần quan trọng trong tổng hợp hemoglobin (chất
vận chuyển oxy cho các tế bào trong cơ thể) và myoglobin (chất dự trữ oxy
cho cơ thể).
Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số enzyme oxy hóa khử
như catalase, peroxydase và các cytochrome (những chất xúc tác sinh học
quan trọng trong cơ thể). Nó đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra
năng lượng oxy hóa, vận chuyển oxy, hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các
gốc oxy có hại.
Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu thiếu sắt và ảnh hưởng đến
hoạt động chuyển hóa tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt. Ngược lại quá tải
sắt trong cơ thể cũng gây ra ứ đọng sắt tại các mô như tim, gan, tuyến nội
tiết… dẫn đến rối loạn trầm trọng chức năng các cơ quan này.


16

1.2.2. Nhu cầu sắt:
Trong cơ thể, nhu cầu sắt hàng ngày bình thường để tạo hồng cầu là 2025mg sắt. Tuy nhiên hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng cầu
đều được tái sử dụng từ quá trình phân hủy hồng cầu già. Do đó chỉ cần 1mg
sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế bào
biểu mô bang ra. Nhu cầu sắt trong cơ thể sẽ tăng lên trong một số trường hợp
mất máu qua các chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, có thai, cho con bú, trẻ em
tuổi dậy thì…
1.2.3. Phân bố sắt trong cơ thể người:
Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong hemoglobin
(~2500mg). Khoảng 30% sắt được dự trữ trong ferritin và hemosiderin trong
hệ liên võng nội mô tại gan, lách, tủy xương… Sắt được dự trữ chủ yếu trong
ferritin, là một protein có cấu trúc đa phân tử, trọng lượng 480kDa, chứa
trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt III. Ferritin có
khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi hiện diện quá nhiều

trong tế bào của cơ quan dự trữ, nó có khuynh hướng cô đặc lại hình thành
hemosiderin, một dạng dự trữ sắt ít gặp hơn. Còn lại một lượng sắt nhỏ có
trong thành phần các men có chứa sắt như catalase, peroxydase và các
cytochrome…, trong myoglobin của cơ và gắn với protein vận chuyển sắt là
trasferin. Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ còn sắt trong
các men của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt nặng.


17

Bảng 1.3. Phân bố sắt trong cơ thể người.
Nồng độ sắt (mgFe/kg)
Nam

Nữ

31

28

12

6

hemosiderin

5

4

Myoglobin

2

2

<1 (0.2)

<1 (0.2)

50

40

Hemoglobin
Ferritin

và

Các men có sắt
Sắt gắn với transferrin
Tổng cộng
1.2.4. Quá trình hấp thu sắt:

Trong thức ăn sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+). Sắt có thể ở dưới dạng vô
cơ hoặc hữu cơ. Sắt có thể nằm dưới dạng hydroxid hoặc liên hợp với
protein… Hàm lượng sắt khác nhau trong từng thức ăn nhưng nhìn chung các
thức ăn từ thịt chứa nhiều sắt hơn các thức ăn thực vật, trứng hay sữa. Khẩu
phần ăn hàng ngày trung bình có chứa khoảng 10-15mg sắt.

Chỉ có khoảng 5-10% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu (tỷ
lệ này có thể tăng lên đến 20-30% trong trường hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu
cầu sử dụng sắt như phụ nữ có thai). Tỷ lệ này giao động từ khoảng dưới 5%
với thức ăn thực vật đến 16-22% đối với thịt.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt, cụ thể như sau:

Bảng 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt trong cơ thể.


18

Yếu tố làm tăng hấp thu sắt

Yếu tố làm giảm hấp thu sắt

Dạng ferrous (Fe2+)

Dạng ferric (Fe3+)

Sắt vô cơ

Sắt hữu cơ

Môi trường acid (HCl), vitamin Môi trường kiềm
C

Các yếu tố gây kết tủa sắt (phitat,

Các yếu tố hòa tan (acid amin…) phosphat)
Thiếu sắt trong cơ thể

Thừa sắt trong cơ thể

Tăng tổng hợp hồng cầu

Giảm tổng hợp hồng cầu

Tăng nhu cầu (có thai)

Nhiễm khuẩn, viêm mạn tính

Hemochromatose

Các thuốc thải sắt (desferosamin)
Chè (tanin)

Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành tá
tràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Để có thể hấp thu được sắt
phải chuyển từ dạng ferric (Fe3+) sang dạng ferrous (Fe2+). Pepsin tách sắt
khỏi các hợp chất hữu cơ và chuyển thành dạng gắn với các acid amin hoặc
đường. Acid clohydric khử Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu. Vitamin C cũng
có vai trò tương tự trong quá trình này.
* Điều hòa hấp thu sắt:
Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt và lượng sắt được hấp thu vào máu
tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào hai yếu tố:
- Nhu cầu sắt của cơ thể và kho dự trữ sắt của cơ thể. Trong trường hợp
thiếu sắt một lượng sắt lớn hơn được hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm


19

mạc ruột và vào máu đi về tĩnh mạch cửa. Ngược lại trong trường hợp cơ thể
quá tải sắt, lượng sắt được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ giảm đi.
- Sự điều hòa hấp thu sắt ngay tại riềm bàn chải của ruột non. Lượng sắt
được hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoferritin để hình thành ferritin nằm trong
bào tương tế bào niêm mạc ruột. Ferritin này sẽ được thải vào lòng ruột khi tế
bào biểu mô niêm mạc ruột bị bong ra.
Ngoại trừ một số ít trường hợp quá tải sắt nặng sắt tự do không có trong
huyết tương do sắt được gắn với transferrin ở máu tĩnh mạch cửa.
1.2.5. Vận chuyển và dự trữ sắt
Sắt được vận chuyển bởi transferin. Transferin là một protein có trọng
lượng phân tử 80000 Dalton. Transferin được tổng hợp tại gan và có nửa đời
sống khoảng 8-10 ngày. 1 phân tử transferin có thể gắn với 2 phân tử sắt. Sau
khi sắt tách ra transferin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình
thường có khoảng 1/3 transferin bão hòa sắt. Tỷ lệ này có thể thay đổi trong
các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt.
Transferin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô.
Chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hóa hàng
ngày. Người ta thấy rang các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong
ngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào buổi sang và thấp nhất vào buổi
chiều. Do đó nồng độ sắt trong huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổi
sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp
hemoglobin từ transferin. Các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với
transferin. Ngoài ra một lượng ít sắt cũng được chuyển đến các tế bào không
phải hồng cầu (ví dụ tổng hợp các men chứa sắt). Trong trường hợp quá tải


20

sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferin bị bão hòa hết. Khi đó
sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan,
tim, các tuyến nội tiết gây ra các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt.
Bình thường các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào
của hệ liên võng nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân hủy
hemoglobin sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực
bào dưới dạng ferritin và hemosiderin. Lượng dự trữ này nhiều hay ít tùy
thuộc vào tình trạng và lượng sắt có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể.

Hình 1.1. Sự phân bố sắt trong cơ thể sinh vật [8]


21

1.3. THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN.
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn đi song song với mức độ suy thận,
thận càng suy thì thiếu máu càng nặng.
Trên tiêu bản máu ngoại vi của bệnh nhân suy thận mạn, thường thấy
thiếu máu đẳng sắc, hình thái hồng cầu bình thường, đôi khi thấy các hồng
cầu chưa trưởng thành hoặc hồng cầu méo mó. Đếm số lượng hồng cầu lưới
thường thấy thấp so với mức độ thiếu máu. Số lượng bạch cầu và tiểu cầu ở máu
ngoại vi bình thường. Xét nghiệm tủy đồ thường thấy dòng hồng cầu giảm,
không thấy tăng sinh dòng hồng cầu như các trường hợp thiếu máu khác.
Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là hậu quả của giảm tạo hồng cầu
và giảm đời sống hồng cầu.
- Giảm đời sống hồng cầu là do hậu quả của môi trường ure máu cao.
Đời sống hồng cầu ở BN suy thận mạn thường giảm từ bình thường 120 ngày
xuống còn 70-80 ngày. Đời sống hồng cầu giảm có thể do tác động của các
yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc do cả hai. Nhiều nghiên

cứu cho thấy, hồng cầu của BN suy thận mạn truyền vào cơ thể người khỏe
mạnh thì co đời sống bình thường, khi truyền cho BN suy thận mạn lại có đời
sống ngắn. Điều này chứng tỏ có sự tồn tại chất hòa tan trong huyết thanh BN
suy thận mạn làm rút ngắn đời sống hồng cầu. Một số nghiên cứu cho thấy
đời sống hồng cầu tăng lên khi BN được lọc máu tích cực. Như vậy, môi
trường chuyển hóa ở BN có ure máu cao là yếu tố thuận lợi làm giảm đời
sống hồng cầu [9], [10].
Các yếu tố thêm vào gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn bao gồm
mất máu, tan máu do nhiễm độc (trong một số bệnh thận người ta phát hiện
thấy hoạt hóa bổ thể xảy ra trên màng hồng cầu gây phá hủy hồng cầu), cường


22

lách, suy dinh dưỡng, thiếu các yếu tố tạo máu, nhiễm độc tủy xương, xơ hóa
tủy xương.
- Giảm sản sinh hồng cầu là do giảm EPO, đây là tác nhân chính gây
thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn. EPO là một glycoprotein có trọng lượng
phân tử 34.000 dalton. Thận là cơ quan chủ yếu điều hòa sản xuất EPO theo
cơ chế đáp ứng nghịch (feed-back) với lượng oxy cung cấp cho nhu mô thận.
Khi áp xuất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng
sản xuất EPO, EPO đến gắn kết và biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng
cầu ở tủy xương, hồng cầu sẽ được sản xuất nhiều lên làm tăng khả năng tải
oxy của máu. Khi đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại đáp ứng nghịch giảm sản
xuất EPO [11]. EPO không có dự trữ trong cơ thể hoặc trong thận. Thận phải
thường xuyên tổng hợp 2-4 UI/kg/ngày để duy trì nồng độ EPO bình thường
trong huyết tương. Ở bệnh nhân suy thận mạn, do tổn thương nhu mô thận
mận tính nên thận không sản xuất đủ EPO do đó không kích thích tủy xương
sinh hồng cầu. Vì vậy BN suy thận mạn bao giờ cũng thiếu máu, hậu quả là
giảm chất lượng cuộc sống [12].

Ngoài ra giảm sinh hồng cầu còn có một số yếu tố đóng góp thêm vào
như nhiễm độc tủy xương, thiếu sắt hoặc thiếu acid folic, nhiễm độc nhôm, xơ
hóa tủy xương hậu quả của cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát.
1.3.2. Lâm sàng:
Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh nhân thiếu máu như:
- Da xanh, niêm mạc môi và mắt nhợt, lòng bàn tay trắng xanh. Dấu hiệu ù
tai, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đang ngồi hoặc nằm mà đứng lên đột ngột.
- Khi thiếu máu nặng có thể thấy tức ngực, khó thở, trống ngực đập dồn
dập khi hoạt động quá sức.


23

- Nếu thiếu máu nặng và kéo dài có thể xuất hiện dấu hiệu biến dạng một
số cơ quan như móng tay khum, móng tay có khía, ngón tay dùi trống, tóc
thưa dễ rụng.
1.3.3. Các marker đánh giá tình trạng dự trữ sắt:
Theo KDIGO 2012, để đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở BN suy
thận mạn các xét nghiệm thường được sử dụng là: [13]
- Tổng phân tích tế bào máu: số lượng hồng cầu, nồng độ Hemogobin, số
lượng bạch cầu và công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
- Nồng độ sắt huyết thanh.
- Nồng độ ferritin huyết thanh.
- Nồng độ transferrin huyết thanh, độ bão hòa transferrin.
- Nồng độ vitamin B12 và acid folic trong huyết thanh.
Theo hướng dẫn của KDOQI năm 2006, để đánh giá tình trạng dự trữ sắt
của cơ thể thì ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin là hai xét nghiệm
được sử dụng rỗng rãi nhất [14].
Ferritin huyết thanh là chỉ số đặc hiệu đánh giá tình trạng dự trữ sắt của
cơ thể. Ferritin huyết thanh phản ánh dự trữ sắt trong gan, lách, tủy xương và

tế bào lưới nội môi. Ferritin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi các yếu tố viêm
nhiễm, tăng cao khi có tình trạng nhiễm trùng và được xem như là một chất
phản ứng của quá trình viêm trong cơ thể. Do đó, giá trị ferritin huyết thanh
có ý nghĩa quan trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Như vậy,
khi sử dụng xét nghiệm ferritin để đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở BN bệnh
thận mạn thì cần phải loại trừ các yếu tố viêm nhiễm để tránh sai sót.
Độ bão hòa transferrin (TSAT) là phương pháp phổ biến nhất để đánh
giá lượng sắt sẵn có cho quá trình tổng hợp Hb. Độ bão hòa transferrin giảm


24

khi có thiếu sắt tiềm tàng, đặc biệt khi có dấu hiệu lâm sàng rõ, hoặc trong
trường hợp rối loạn phân bố sắt như viêm mạn tính, khối u…Độ bão hòa
transferrin tăng khi thừa sắt thực sự, tan huyết, truyền máu kéo dài, tạo hồng
cầu không hiệu quả hoặc trong bệnh lý di truyền rối loạn hấp thu sắt. Ferritin
huyết thanh và độ bão hòa transferrin thường được sử dụng cùng nhau để
đánh giá tình trạng sắt, chẩn đoán thiếu hụt sắt và dự đoán phản ứng
erythropoietin để bổ sung sắt [15].
Xét nghiệm transferrin được sử dụng cùng với xét nghiệm sắt huyết
thanh, TIBC để đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt. Bình thường
transferrin huyết thanh có nồng độ 2-3.6g/l. Transferrin tăng khi cơ thể tăng
nhu cầu sử dụng sắt như phụ nữ có thai, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, hay khi
thiếu sắt. Ngược lại, transferrin giảm khi thừa sắt hoặc rối loạn phân bố sắt.
Tuy nhiên, xét nghiệm này phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như có thể
giảm khi suy dinh dưỡng, chế độ ăn nghèo protein, xơ gan, hội chứng thận hư.
Do đó xét nghiệm transferrin thường được sử dụng kèm theo với các chỉ số
khác để đánh giá tình trạng sắt chính xác hơn.
Một số xét nghiệm khác để đáng giá tình trạng sắt, như là tỷ lệ phần trăm
hồng cầu lưới, hồng cầu nhược sắc…Đo lường hepcidin không được chứng

minh là có hữu ích lâm sàng cao hơn các chỉ số ferritin, độ bão hòa transferrin
trong việc đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính nói
chung và BN LMB nói riêng [15].
1.3.4. Điều trị thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn:
Điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng
nhất của việc điều trị suy thận mạn. Những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn ở
giai đoạn 1 - 3 được khuyến cáo kiểm tra nồng độ hemoglobin ít nhất 1 năm 1
lần. Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4 - 5 nên kiểm tra nồng


25

độ hemoglobin ít nhất 2 lần mỗi năm và đặc biệt những bệnh nhân bệnh thận
mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thế bằng thận nhân tạo hay lọc màng bụng
thì ít nhất kiểm tra 3 tháng một lần. Riêng những BN bệnh thận mạn giai đoạn
cuối đang được điều trị bằng các thuốc kích thích tạo hồng cầu thì khuyến cáo nên
kiểm tra nồng độ hemoglobin trong máu mỗi tháng một lần [16].
Đánh giá tình trạng dự trữ sắt để bổ sung sắt bằng đường uống hoặc
đường tĩnh mạch đúng mức có thể giảm thiểu mức độ trầm trọng của thiếu
máu, giảm nguy cơ truyền máu, giảm liều thuốc kích hồng cầu [16]. Thiếu sắt
tuyệt đối hay thiếu sắt chức năng là một trong những yếu tố hàng đầu làm cho
rHu-EPO không đạt hiệu quả trong điều trị thiếu máu [17]. Nguyên nhân thiếu
sắt ở BN bệnh thận mạn có thể là do [18]:
- Chế độ ăn ít protein nhất là ít protein động vật dẫn tới chế độ ăn thiếu sắt.
- Tình trạng ure máu cao gây giảm hấp thu sắt từ ruột và dạ dày.
- Mất máu mạn tính đường tiêu hóa do tổn thương niêm mạc ruột mạn tính.
- Mất sắt có thể do mất phức hợp protein - sắt qua nước tiểu.
- Mất sắt có thể do mất phức hợp protein – sắt qua dịch lọc màng bụng.
- Mất sắt do mất máu trong quá trình lọc máu.
- Đặc biệt khi sử dụng rHu-EPO, tủy xương ở trong tình trạng thiếu sắt

tuyệt đối hoặc thiếu sắt chức năng do phải tăng tốc độ tạo HC từ 3 - 10 lần.
Như vậy, sự đáp ứng điều trị nhiều hay ít với rHu-EPO phụ thuộc nhiều yếu
tố, đặc biệt là lượng sắt dự trữ trong huyết thanh [19].
Theo hướng dẫn của KDOQI 2006, các bác sỹ nên bổ sung sắt để duy trì
mức ferritin > 200ng/ml ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, ferritin >
100ng/ml bệnh nhân lọc màng bụng và TSAT > 20% ở tất cả bệnh nhân mắc