NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và PHÂN LOẠI các tổn KHUYẾT PHẦN mềm VÙNG cổ, bàn CHÂN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN èNH QUN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
phân loại các tổn khuyết phần mềm
vùng cổ, bàn chân
Chuyờn ngnh : Phu thut to hỡnh
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Roón Tut

H NI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu vùng cổ, bàn chân..................................................................3
1.1.1. Vùng cổ chân...................................................................................3
1.1.2. Vùng mu chân.................................................................................4
1.1.3. Vùng gan chân.................................................................................6

1.1.4. Vùng gót chân.................................................................................6
1.1.5. Ý nghĩa lâm sàng của đặc điểm giải phẫu vùng cổ, bàn chân.........7
1.2. Đặc điểm tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân..............................7
1.2.1. Nguyên nhân...................................................................................7
1.2.2. Mức độ tổn khuyết..........................................................................8
1.2.3. Vị trí của tổn khuyết........................................................................9
1.2.4. Kích thước tổn khuyết...................................................................13
1.3. Phân loại tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân............................14
1.3.1. Phân loại........................................................................................14
1.3.2. Khái niệm tổn khuyết phức tạp vùng cổ, bàn chân.......................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................21
2.2.3. Mẫu và cách chọn mẫu..................................................................22
2.2.4. Các chỉ số và biến số.....................................................................22
2.2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.............................................24
2.2.6. Quy trình thu thập số liệu..............................................................24


2.3. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................26
2.4. Sai số và cách hạn chế..........................................................................26
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân............28
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới...............................................................28
3.1.2. Nguyên nhân tổn khuyết...............................................................29
3.1.3. Vị trí tổn khuyết............................................................................31
3.1.4. Mức độ tổn khuyết........................................................................36

3.1.5. Kích thước tổn khuyết...................................................................38
3.1.6. Tình trạng vết thương....................................................................39
3.1.7. Tình trạng nhiễm trùng của tổn khuyết.........................................40
3.1.8. Tổn thương phối hợp.....................................................................41
3.1.9. Phương pháp điều trị trước phẫu thuật:.........................................42
3.2. Phân loại tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân............................43
3.2.1. Phân loại theo Hidalgo và Shaw....................................................43
3.2.2. Phân loại theo vùng chịu lực.........................................................45
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................46
4.1. Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân............46
4.2. Phân loại tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân............................58
4.2.1. Phân loại theo Hidalgo và Shaw....................................................58
4.2.2. Phân loại theo vùng chịu lực.........................................................62
KẾT LUẬN.....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Nguyên nhân tổn khuyết.................................................................29
Bảng 3.2: Phân loại độ rộng khuyết phần mềm theo số vùng tổn thương.......32
Bảng 3.3: Vị trí tổn khuyết theo tiểu đơn vị....................................................33
Bảng 3.4: Phân loại độ rộng tổn khuyết theo số tiểu đơn vị giải phẫu............34
Bảng 3.5: Mức độ tổn khuyết..........................................................................36
Bảng 3.6: Kích thước tổn khuyết.....................................................................38
Bảng 3.7: Loài vi khuẩn nuôi cấy được...........................................................40
Bảng 3.8: Tổn thương phối hợp.......................................................................41
Bảng 3.9: Điều trị trước phẫu thuật.................................................................42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................28
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................28
Biểu đồ 3.3: Vị trí khuyết phần mềm theo 4 vùng..........................................31
Biểu đồ 3.4: Tình trạng vết thương.................................................................39
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ nhiễm trùng........................................................................40
Biểu đồ 3.6: Phân loại theo Hidalgo và Shaw.................................................43
Biểu đồ 3.7: Phân loại theo vùng chịu lực.......................................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các mạc và gân cổ chân....................................................................3
Hình 1.2. Các cơ và gân vùng mu chân.............................................................5
Hình 1.3. Lớp cân gan chân...............................................................................6
Hình 1.4. Phân loại theo vị trí tổn khuyết..........................................................9
Hình 1.5 Phân vùng tổn khuyết theo Hallock..................................................11
Hình 1.6 Phân loại theo tổn thương da hở.......................................................16
Hình 1.7 Phân loại theo tổn thương cơ và gân................................................16
Hình 1.8 Phân loại theo tổn thương thần kinh và mạch máu..........................17
Hình 3.1. Tổn khuyết do tai nạn giao thông....................................................30
Hình 3.2. Tổn khuyết do tai nạn lao động.......................................................30
Hình 3.3. Tổn khuyết do đái tháo đường.........................................................30
Hình 3.4. Tổn khuyết do nhiễm trùng.............................................................30
Hình 3.5. Khuyết phần mềm vị trí mu chân....................................................31
Hình 3.6. Khuyết phần mềm vị trí cổ chân......................................................32
Hình 3.7. Khuyết phần mềm ở tiểu đơn vị gót chân........................................34
Hình 3.8. Khuyết phần mềm ở tiểu đơn vị sau gót chân.................................34
Hình 3.9. Khuyết phần mềm ở 3 tiểu đơn vị...................................................35
Hình 3.10. Khuyết phần mềm trải rộng ở 6 tiểu đơn vị...................................35

Hình 3.11. Khuyết da đơn thuần......................................................................36
Hình 3.12. Khuyết phần mềm lộ gân...............................................................37
Hình 3.13. Khuyết phần mềm lộ xương..........................................................37
Hình 3.14. Khuyết phần mềm, lộ xương khớp kèm mất xương......................37
Hình 3.15. Khuyết phần mềm kích thước nhỏ 3 x 2 cm..................................38
Hình 3.16. Khuyết phần mềm kích thước lớn nhất 30 x 15 cm......................38
Hình 3.17. Vết thương sạch.............................................................................39


Hình 3.18. Vết thương bẩn..............................................................................39
Hình 3.19. Khuyết phần mềm cổ, bàn chân phối hợp trật khớp cổ chân, khuyết
phần mềm và gãy 1/3 dưới xương cẳng chân..................................42
Hình 3.20. Khuyết phần mềm cổ, bàn chân trước khi hút áp lực âm..............43
Hình 3.21. Khuyết phần mềm độ I..................................................................44
Hình 3.22. Khuyết phần mềm độ II....................................................................44
Hình 3.23. Khuyết phần mềm độ III................................................................44
Hình 3.24. Khuyết phần mềm vùng không chịu lực........................................45
Hình 3.25. Khuyết phần mềm vùng chịu lực...................................................45
Hình 4.1. Khuyết phần mềm độ I vùng sau gót chân......................................60
Hình 4.2. Khuyết phần mềm cổ, bàn chân độ II vùng cổ và mu chân.............61
Hình 4.3. Khuyết phần mềm cổ, bàn chân độ III............................................62
Hình 4.4. Khuyết phần mềm vùng chịu lực – gót chân...................................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng cổ, bàn chân là vị trí có sự phân bố không đồng đều của tổ chức
mô mềm. Ở mặt trước cổ chân và mu bàn chân chỉ có lớp da mỡ mỏng che
phủ, khi bị tổn khuyết sau cắt bỏ khối u, bỏng hay chấn thương, đặc biệt là

chấn thương do tai nạn giao thông thường gặp là những tổn khuyết sâu và
rộng, dễ lộ các thành phần quan trọng là gân, xương, mạch máu, thần kinh.
Ngược lại vùng gan bàn chân là vị trí có lớp da mỡ đệm rất dày dính chặt vào
tổ chức dưới da, khi bị tổn khuyết rất khó huy động tổ chức phần mềm xung
quanh và cần được tạo hình thay thế bằng chất liệu độn dày để giúp bệnh
nhân có thể đi lại được. Khi bị tổn khuyết phần mềm ở vùng cổ, bàn chân nếu
không được chăm sóc, che phủ kịp thời sẽ có nguy cơ nhiễm trùng lan tỏa rất
khó điều trị, có thể phải cắt cụt chi thể, để lại hậu quả và di chứng nặng nề.
Việc phục hồi chức năng bàn chân sau tổn khuyết phụ thuộc vào nhiều
yếu tố, trong đó quan trọng nhất là sự phục hồi phần mềm và khung xương
bàn chân. Công việc này là khá khó khăn bởi lẽ việc lựa chọn được một chất
liệu tạo hình lý tưởng ở xung quanh vị trí tổn khuyết giúp tái tạo lại những
cấu trúc đặc biệt của bàn chân là rất khó, hơn nữa cần phải đảm bảo được
rằng việc tái tạo này phục hồi được chức năng của bàn chân, và kết quả đó
phải duy trì lâu dài. Để đạt được điều đó trước hết cần phải có một định nghĩa
và phân loại chi tiết khuyết phần mềm cổ, bàn chân. Cho tới nay vẫn chưa có
một phân loại toàn diện về khuyết phần mềm cổ, bàn chân từ đơn giản cho tới
phức tạp, điều này gây khó khăn cho việc so sánh giữa các trường hợp lâm
sàng với nhau. Trước đây, các nhà lâm sàng thường sử dụng phân loại gãy
xương hở của AO hoặc của Gustilo áp dụng chung cho phân loại khuyết phần
mềm vùng cổ, bàn chân. Tuy nhiên hệ thống phân loại này không đặc trưng
cho vùng cổ, bàn chân nên chưa đánh giá được toàn diện mức độ cũng như vị


2

trí của khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân. Năm 1986 Hidalgo và Shaw đã
đưa ra bảng phân loại áp dụng cho vùng cổ, bàn chân và theo đó chấn thương
bàn chân được chia ra làm 3 loại dựa vào kích thước và độ sâu của tổn khuyết
[1]. Sau đó tác giả Santanelli và cộng sự (2015) cũng công bố một bảng phân

loại mới chi tiết hơn về khuyết phần mềm và khuyết xương vùng cổ, bàn chân
[2]. Tuy nhiên các nhà lâm sàng của Việt Nam chưa áp dụng các phân loại này
trong công tác thực hành khám chữa bệnh một cách rõ ràng và đầy đủ, vì vậy
mà kế hoạch điều trị chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của cá nhân nhiều hơn là
dựa trên những bằng chứng đã được chứng minh.
Ở Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về tạo hình che phủ các tổn
khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào
đánh giá đầy đủ các đặc điểm lâm sàng cũng như phân loại một cách chi tiết
các tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phân loại các tổn
khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Phân loại các tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng cổ, bàn chân
1.1.1. Vùng cổ chân
Cổ chân là đoạn chi dưới tương ứng với khớp giữa các xương cẳng
chân và cổ, bàn chân, chủ yếu là khớp giữa đầu dưới các xương cẳng chân với
xương sên [3]. Cổ chân được chia làm hai vùng:
1.1.1.1. Vùng sên cẳng chân trước
Bao gồm tất cả các phần mềm ở trước các khớp chày sên và khớp chày
mác (xem hình 1.1). Đi từ nông vào sâu có:

Hình 1.1. Các mạc và gân cổ chân [4]

 Lớp nông:
- Da: mỏng và mềm ở hai bên mắt cá, dày và ít di động hơn ở giữa.
- Mô dưới da không có lớp mỡ và mạc nông rõ rệt.


4

- Lớp mô dưới da: gồm các ngành tận của thần kinh mác nông và các
nhánh tận của thần kinh hiển, tĩnh mạch hiển to, mạc hãm trên và mạc hãm
dưới các gân duỗi.
 Lớp sâu: có gân các cơ từ cẳng chân trước xuống mu chân, bó mạch
thần kinh chày trước và các nhánh xiên của động mạch mác.
1.1.1.2. Vùng sên cẳng chân sau
Ở giữa là lồi dọc do gân Achille đội da lên. Hai bên là hai rãnh sau mắt
cá trong và ngoài [3]. Đi từ nông vào sâu có:
 Các lớp nông:
- Da dày ít di động.
- Mô dưới da mỏng ít tổ chức mỡ.
- Mô dưới da bao gồm: Tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển bé ở phía
ngoài) và thần kinh nông (các nhánh tận của thần kinh hiển, nhánh gót trong,
nhánh gót ngoài và nhánh tận của thần kinh bắp chân). Tiếp đến lớp mạc vùng
sên cẳng chân sau liên tiếp với mạc cẳng chân, ở giữa mạc tách ra để bọc gân
Achille.
 Lớp sâu: có các gân cơ từ vùng cẳng chân sau đi xuống. Ống gót
được tạo nên bởi rãnh cơ gấp dài ngón cái và xương gót. Động mạch chày sau
và thần kinh chày khi tới ống gót đã phân làm hai ngành gan chân trong và
gan chân ngoài.
1.1.2. Vùng mu chân
Vùng mu chân gồm các phần mềm nằm ở phía mu các xương bàn chân.
Vùng mu chân ngăn cách với vùng gan chân bởi bờ trong và bờ ngoài bàn

chân. Đi từ nông vào sâu có:


5

 Các lớp nông:

Hình 1.2. Các cơ và gân vùng mu chân [4]
- Da mỏng, dễ di động.
- Mô dưới da bao gồm: thần kinh bì mu chân trong, thần kinh bì mu
chân giữa, thần kinh bì mu chân ngoài. Mạc mu chân ở sau liên tiếp với hãm
các gân duỗi, ở hai bên liên tiếp với mạc gan chân và bám vào các bờ các
xương đốt bàn chân I và V (xem hình 1.2).
 Các lớp sâu dưới mạc bao gồm: gân duỗi dài các ngón và cơ duỗi
ngắn các ngón. Động mạch chày trước chui qua mạc hãm các gân duỗi đổi tên
thành động mạch mu chân, có hai tĩnh mạch mu chân đi kèm. Thần kinh mác
sâu chui dưới mạc hãm gân duỗi đi xuống vùng mu chân.


6

Hình 1.3. Lớp cân gan chân [4]
1.1.3. Vùng gan chân
Vùng gan chân bao gồm tất cả các phần mềm ở phía dưới các xương,
khớp bàn chân. Đi từ nông vào sâu có:
 Các lớp nông
- Da: vùng này rất dày, chắc, dính chặt với các lớp dưới da.
- Lớp mô mỡ dưới da dày nằm xen giữa những dải sợi rất chắc. Có các
nhánh nông của thần kinh gan chân ngoài và các nhánh nông của thần kinh gan
chân trong ở phía trước và các nhánh tận của các nhánh gót trong, nhánh gót

ngoài phía sau.
- Mạc và cân gan chân bám từ củ xương gót chạy ra trước chẽ ra 5 dải
cho 5 ngón chân.
 Lớp sâu dưới mạc có các lớp cơ ở gan chân và bó mạch thần kinh
gan chân trong và gan chân ngoài chạy từ ống gót xuống.
1.1.4. Vùng gót chân
Vùng này tương ứng với mặt dưới xương gót. Đây là vùng có lớp da
dày, chắc, dính chặt với mô dưới da (xem hình 1.3) và lớp mô mỡ rất dày nằm


7

xen giữa những dải sợi rất chắc, bên trong có mạng tĩnh mạch gan chân. Cảm
giác cho gót là nhánh gót trong của thần kinh chày sau và nhánh gót ngoài của
thần kinh bắp chân.
1.1.5. Ý nghĩa lâm sàng của đặc điểm giải phẫu vùng
cổ, bàn chân
Ở vùng cổ chân và mu bàn chân chỉ có lớp da mỏng che phủ gân,
xương, khớp. Mất da nhỏ ở vùng này cũng khó có thể khâu kín được, vết
khâu thường căng, dễ bục chỉ và hoại tử mép. Khi gân, xương, khớp bị lộ ra
ngoài nếu không được che phủ sớm sẽ dẫn tới nhiễm trùng rất khó điều trị,
nhiều trường hợp phải cắt cụt chi thể.
Khác với cấu trúc da mỏng ở vùng cổ chân và mu bàn chân, vùng gót
có tổ chức da xơ mỡ dày, không di động. Do cấu trúc đặc biệt này nên ít có da
ở vị trí nào có thể thay thế được ngoại trừ da vùng gan chân, tuy nhiên di
chứng nơi cho ảnh hưởng khá nhiều đến chức năng vận động cổ, bàn chân.
Vùng cổ, bàn chân có khớp cổ chân, nhiều xương, khớp, dây chằng tạo
nên nhiều ngóc ngách nên khi có tổn khuyết phần mềm vùng này dễ bị nhiễm
trùng, dễ viêm lan tỏa và khó giải quyết triệt để được.
1.2. Đặc điểm tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân

1.2.1. Nguyên nhân
 Các tổn khuyết do nguyên nhân chấn thương: là nguyên nhân chính
và hay gặp nhất, gồm chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai
nạn sinh hoạt. Tổn khuyết do chấn thương thường do năng lượng cao nên rất
phức tạp, hay kèm theo các tổn thương gãy xương, đứt gân – cơ, lộ khớp…[5].
- Thương tổn thường bẩn, nhiều dị vật, tổ chức tại chỗ giập nát hoại tử,
đặc biệt là trong chấn thương do tai nạn giao thông [6].


8

- Thường có phối hợp với các thương tổn ở các cơ quan khác như sọ
não, lồng ngực, chi trên, chấn thương bụng, khung chậu…, vì vậy phải khám
sàng lọc thật kĩ tránh bỏ sót tổn thương.

 Các tổn khuyết sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng, loét sau xạ trị, ung thư
- Các tổn khuyết này khi cắt lọc thường phải lấy rộng và sâu để tránh
bỏ sót tổn thương vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềm lớn, trải trên
nhiều đơn vị giải phẫu vùng cổ, bàn chân, đòi hỏi vạt phải có khối lượng tổ
chức lớn để che phủ, trám độn [7].
- Tổn khuyết sau cắt sẹo di chứng bỏng thường được tạo hình phủ để
mang lại chức năng tối đa của cổ, bàn chân.

 Các tổn khuyết do các nguyên nhân khác
- Khuyết phần mềm do vết thương hỏa khí thường gây giập nát, mất
da, tổ chức dưới da, gân cơ, và có thể kèm theo tổn thương xương khớp…
- Khuyết phần mềm do sau cắt bỏ các khối u gai lớn, u máu, các nơvi
sắc tố lớn mà không đóng trực tiếp được vì vậy cần tạo hình che phủ khuyết.
- Khuyết phần mềm do tì đè, viêm nhiễm, loét do bàn chân đái
tháo đường [5].

1.2.2. Mức độ tổn khuyết
 Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng gót và gan chân có
da và tổ chức dưới da rất dày, đây là vùng chịu trọng lượng của cơ thể, lại tiếp
xúc trực tiếp với nhiều môi trường khác nhau trong quá trình vận động nên rất
dễ bị nhiễm trùng, lâu liền vết mổ và trợt loét lại. Vùng cổ chân và mu chân
nếu diện tích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên, ngược lại nếu diện tích lớn cần
được che phủ thích hợp để tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các tổ chức
phía dưới. Tuy nhiên khi mang giày dép thì những vùng này tiếp xúc trực tiếp
nên dễ bị loét trợt và dị cảm khi vận động [8].


9

 Khuyết phần mềm lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn khuyết
phức tạp vùng cổ, bàn chân đôi khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc
biệt là tổn khuyết quanh khớp cổ chân, gót chân. Trong trường hợp có nhiễm
trùng kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỷ lệ viêm rò và thiểu dưỡng vạt
là rất cao. Chức năng vận động sau phẫu thuật rất kém do tổn thương phức tạp,
thời gian điều trị kéo dài [9].
 Khuyết phần mềm kèm khuyết xương: ngoài việc điều trị khuyết
phần mềm còn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng
vận động sau này [2].
 Tổn thương phối hợp: các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân có
thể kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh, ngoài ra hay kèm theo những
tổn thương (phần mềm hoặc xương) vùng cẳng chân, những tổn thương khác
như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng…, trong
trường hợp này ưu tiên điều trị các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng
trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được xử lý tối thiểu [10].
1.2.3. Vị trí của tổn khuyết
Đánh giá vị trí tổn khuyết là bước quan trọng trong kế hoạch tạo hình

cho các khuyết phần mềm cổ, bàn chân. Mỗi vị trí có đặc điểm giải phẫu và
chức năng riêng, đòi hỏi phải có chất liệu tạo hình phù hợp.
Các tác giả Bhandari [5], P.Banzet, J.M.Servant [11] chia vùng cổ, bàn
chân theo 4 vùng (xem hình 1.4):


10

Hình 1.4. Phân loại theo vị trí tổn khuyết [11]
 Vùng cổ chân: gồm mắt cá trong, mắt cá ngoài, mặt trước khớp cổ
chân. Đây là vùng có da mỏng dễ di động nhưng ngay dưới da và tổ chức
dưới da là gân, xương (mắt cá ngoài và mắt cá trong) và đặc biệt là khớp cổ
chân. Những khuyết da và phần mềm tại vị trí này khó liền, dễ bị nhiễm trùng
nên cần được che phủ sớm tránh nhiễm trùng sâu xuống gân, xương gây khó
khăn cho quá trình điều trị. Những khuyết da lộ gân, xương hoặc khuyết da
kèm theo khuyết gân, mạch máu thần kinh khi bị nhiễm trùng thì đòi hỏi phải
có kế hoạch chăm sóc vết thương nhiễm trùng và làm sạch tổn khuyết trước
khi tạo hình, và chức năng vùng cổ, bàn chân sau phẫu thuật phục hồi rất hạn
chế. Chỉ định ghép da ở vùng này cũng rất hạn chế do ảnh hưởng nhiều đến
chức năng. Chỉ định vạt cuống liền hoặc tự do tùy theo vị trí, mức độ và kích
thước của tổn khuyết.
 Vùng mu chân: Là vùng từ mặt trước khớp cổ chân đến hết ngón
chân, da vùng này có cấu trúc mỏng hơn so với các vùng khác, khi bị chấn
thương dễ bị khuyết phần mềm và bộc lộ các thành phần quan trọng bên dưới
như gân, dây chằng, mạch máu, thần kinh. Vùng này có thể ghép da nếu khuyết
da đơn thuần hoặc vạt tự do có cuống mạch dài, chiều dày vạt mỏng để che phủ
các khuyết sâu, rộng hơn.


11

 Vùng gan chân: đây chính là vùng chịu lực của cơ thể gồm: củ gót ở
phía sau bàn chân, đệm gót là vùng chịu lực tì nén của bàn chân nằm dưới
xương gót. Da và tổ chức dưới da rất dày ít di động và hay nhiễm trùng do
tính chất tiếp xúc. Còn lại phần vòm gan chân ở giữa không chịu lực tì đè, gan
chân phía trước chịu một phần lực tì đè của cơ thể và lực ma sát khi di
chuyển. Những tổn khuyết vùng này khó liền và hay bị loét trợt vì vậy đòi hỏi
vạt che phủ phải được cấp máu tốt, có cảm giác và có độ dày thích hợp.
 Vùng sau gót chân (gân Achille và mặt sau xương gót): vùng này có
gân Achille ở giữa và có hai rãnh sau mắt cá trong và ngoài. Chiều dày da
vùng này phân bố không đều, mỏng ở trên và dày dần ở mặt sau xương gót.
Khuyết da đơn thuần vùng này có thể ghép da dày toàn bộ (nếu tập luyện sau
mổ tốt thì chức năng cổ, bàn chân ít bị ảnh hưởng). Khuyết da kèm theo lộ
gân Achille viêm xương gót thì cần phải nạo hết xương chết tránh gây rò vết
mổ sau tạo hình. Khuyết da kèm theo khuyết gân Achille cần phải tạo hình lại
gân Achille và che phủ tổn khuyết.
Một cách phân chia khác của các tác giả Hidalgo và Shaw, và gần đây là
của Santanelli di Pompeo phân chia vùng tổn khuyết cổ, bàn chân bao gồm vị trí
mu chân hay gan chân, vị trí chịu trọng lực hay không chịu trọng lực [1], [2].
Cách phân chia này đơn giản, dễ áp dụng và có ý nghĩa trong việc lựa chọn các
phương pháp tạo hình thích hợp, nhưng các vị trí như cổ chân, mặt sau gót chân
là những vị trí quan trọng, yêu cầu tạo hình phục hồi giải phẫu, chức năng và
thẩm mỹ tương đối phức tạp lại chưa được đề cập đến.
Hallock G.G. phân chia các vị trí tổn khuyết vùng cổ, bàn chân chi tiết
hơn các tác giả trên dựa vào cấu trúc giải phẫu cũng như chức năng, thẩm mỹ
của vùng cổ, bàn chân [12]. Có 7 tiểu đơn vị tổn khuyết như sau:


12

Hình 1.5 Phân vùng tổn khuyết theo Hallock [12]

 Vùng 1: Tiểu đơn vị ngón chân
 Vùng 2: Tiểu đơn vị gan bàn chân trước
 Vùng 3: Tiểu đơn vị giữa gan bàn chân
 Vùng 4: Tiểu đơn vị gót chân
 Vùng 5: Tiểu đơn vị mu chân
 Vùng 6: Tiểu đơn vị cổ chân, bao gồm mắt cá trong và mắt cá ngoài
 Vùng 7: Tiểu đơn vị sau gót chân gồm gân Achille
Cũng như cách phân vùng của các tác giả Bhandari, P. Banzet, Hallock
G. G. cũng phân vùng tổn khuyết dựa trên đặc điểm giải phẫu cũng như chức
năng của vùng cổ, bàn chân. Điểm khác biệt là ông chia vùng mu chân thành
2 tiểu đơn vị nhỏ hơn (vùng 1 và 5), còn vùng gan chân thành 3 tiểu đơn vị 2,
3 và 4. Sự phân chia chi tiết các tiểu đơn vị này ngoài việc xem xét khả năng
huy động các vạt tại chỗ và lân cận đến để che phủ tổn khuyết còn liên quan
đến yêu cầu về chất liệu tạo hình phù hợp cho mỗi vùng để đảm bảo chức
năng cũng như yêu cầu về mặt thẩm mỹ. Ví dụ: da của vùng 2 và vùng 4 thì


13

không nên thay thế bằng một vạt da mỏng, da vùng này cần được che phủ bởi
một vạt da dày và bền, được cấp máu tốt [13], tuy nhiên, da vùng 5 thì cần
thay thế bằng một vạt da mỏng, đây cũng là vùng nhìn thấy được nên chất
lượng cũng như màu sắc của vạt da ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả tạo hình
thẩm mỹ cuối cùng. Điều này cũng áp dụng tương tự cho vùng 6, vùng cổ
chân cần một vạt mỏng để không hạn chế vận động khớp cổ chân, màu sắc
tương đồng để đảm bảo tính thẩm mỹ. Duke và cộng sự cho rằng bất kỳ vạt
nào được lựa chọn để thay thế phải đáp ứng yêu cầu về mặt chức năng và
thẩm mỹ của vùng tổn khuyết như mức độ che phủ cũng như đường ranh giới

và độ dày vạt không cản trở việc sử dụng giày [14].
Khi tổn khuyết chỉ ảnh hưởng tới một tiểu đơn vị thường có thể được
che phủ bằng vạt tại chỗ hay vạt kế cận. Tuy nhiên khi tổn khuyết trải rộng
đồng thời trên nhiều tiểu đơn vị, vạt tại chỗ hay kế cận không thể che phủ đủ
diện tích bề mặt, nên lựa chọn phù hợp là vạt từ xa, vạt tự do vi phẫu, đồng
thời kết hợp với ghép da [15], [16], [17]. Vạt chéo chân được sử dụng với
những tổn khuyết lớn ở thế kỷ trước, tuy nhiên lựa chọn nó có lẽ là lựa chọn
cuối cùng khi không thể có vật liệu thay thế phù hợp hơn [18]. Hiện nay vạt
chéo chân thường không được sử dụng do thời gian nằm viện kéo dài, phải
trải qua nhiều cuộc phẫu thuật, và chi bị cố định quá lâu làm hạn chế khả năng
tập luyện, phục hồi vận động [13], [18].
1.2.4. Kích thước tổn khuyết
Trước đây, các mức độ của tổn thương khuyết phần mềm được đánh giá
theo diện tích bề mặt (tính theo đơn vị cm²). Có nhiều cách phân loại để đánh
giá mức độ tổn thương theo diện tích:
Theo phân loại của Hidalgo và Shaw có 3 mức: không tổn khuyết, ≤ 3
cm² và > 3 cm² [1].


14

Gần đây Santanelli di Pompeo và cộng sự [2] chia kích thước tổn
khuyết cũng theo 3 mức tương tự như Hidalgo và Shaw: không có tổn khuyết,
tổn khuyết ≤ 3cm2 và tổn khuyết rộng > 3cm 2. Sự phân chia này được giải
thích là bởi với những trường hợp ổ khuyết ≤ 3cm2 thì chỉ cần tạo hình bằng
vạt tại chỗ, còn với những ổ khuyết > 3cm 2 thì cần phải tạo hình bằng vạt từ
xa hay vạt vi phẫu.
Tác giả P. Banzet, J. M. Servant thì lại chia tổn khuyết thành nhiều mức
độ: < 4 cm², từ 4 – 20 cm², từ 20 – 50 cm², từ 50 – 200 cm², > 200 cm2. Kích
thước tổn khuyết cũng giúp cho các nhà phẫu thuật tạo hình lựa chọn chất liệu

tạo hình phù hợp, những khuyết phần mềm dưới 4 cm² phù hợp với các vạt tại
chỗ, còn từ 4 – 20 cm² nên sử dụng vạt tại chỗ hoặc lân cận. Ngược lại, những
khuyết phần mềm từ 20 – 50 cm² lựa chọn các vạt cuống liền như vạt mu
chân, vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi (vạt hiển cuống ngoại vi), ghép da,
những khuyết phần mềm lớn > 50 cm² thì có thể phối hợp nhiều phương pháp
(vạt cuống liền kết hợp ghép da, vạt tự do kết hợp ghép da) hoặc một phương
pháp (ghép da, vạt tự do). Nhìn chung diện tích tổn khuyết giúp các phẫu
thuật viên lựa chọn các phương pháp tạo hình đơn thuần hay phối hợp [11].
Tuy nhiên
1.2.5. Tình trạng nhiễm trùng:
 Vết thương sạch: khuyết da phần mềm, tổ chức bề mặt sạch, không
còn tổ chức hoại tử, không có dịch mủ, bề mặt tổn khuyết có tổ chức hạt lên
tốt và thường cấy khuẩn âm tính [21].
 Vết thương bẩn: Tại chỗ vẫn còn tổ chức hoại tử, có thể là tổ chức
da mỡ lóc bị hoại tử thứ phát. Hoặc có dịch mủ bẩn, dị vật, bề mặt tổn khuyết
có giả mạc và xét nghiệm cấy khuẩn dịch tại chỗ tổn khuyết dương tính. Khi
đó cần cắt lọc tổ chức hoại tử, chăm sóc vết thương để kích thích tổ chức hạt


15

mọc tốt, và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, chuẩn bị nền nhận thật tốt
để tạo hình thì hai [10].
1.3. Phân loại tổn khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân.
1.3.1. Phân loại
1.3.1.1. Phân loại theo chấn thương vùng chi dưới
Việc lựa chọn các phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn khuyết,
tình trạng của tổn khuyết, kích thước của tổn khuyết và nguyên nhân gây nên
khuyết phần mềm. Vì thế việc phân loại tổn khuyết giúp cho các nhà lâm sàng
quản lý và định hướng điều trị các tổn khuyết một cách chính xác.

Năm 1982, Tscherne và Ocstern trình bày một bảng phân loại gãy
xương hở gồm 4 độ, dựa vào tổn khuyết mô mềm và xương gãy, trong đó gãy
hở độ 4 chỉ tình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối lại thành công
thì nó cũng là gãy xương hở [22].
 Độ I: Vết thương hở do đầu xương chọc thủng ra ngoài, xương gãy
đơn giản.
 Độ II: Vết thương do chấn thương bên ngoài tạo ra, có giập nát da
cơ đáng kể.
 Độ III: Có giập nát da cơ rộng, kèm theo các tổn thương mạch máu,
thần kinh. Xương gãy nát.
 Độ IV: Cụt chi tự nhiên hoặc gãy hở gần lìa chi.
Sau đó Gustilo phân loại gãy xương hở (gồm vùng cẳng bàn chân) có
tổn khuyết phần mềm kết hợp với mức độ gãy xương [23]:
 Độ I: Da rách < 1cm, thường do xương gãy chọc thủng ra ngoài, mô
mềm tổn khuyết không đáng kể, nguy cơ nhiễm trùng thấp


16

 Độ II: Da rách từ 1 đến 10 cm, tổn thương mô mềm khu trú, nguy cơ
nhiễm trùng mức độ trung bình.
 Độ III: Da rách trên 10 cm, tổn thương mô mềm lan rộng, xương gãy
nát thành nhiều mảnh, thường do lực tác động lớn, nguy cơ nhiễm trùng cao.
- IIIA: Vết rách tương ứng với ổ gãy xương, có thể khâu kín da và mô mềm.
- IIIB: Vết rách rộng, kèm theo tróc màng xương, đầu xương gãy lộ, cần
chuyển vạt che xương.
- IIIC: Có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh.
Theo hiệp hội chấn thương AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn
thesefragen), người ta phân loại khuyết phần mềm thành nhiều mức độ tùy
theo từng thành phần bị tổn thương [24].

 Tổn khuyết da:

Hình 1.6 Phân loại theo tổn thương da hở (IO)
 Tổn thương cơ và gân


17

Hình 1.7 Phân loại theo tổn thương cơ và gân (MT)
 Tổn thương mạch máu và thần kinh:

Hình 1.8 Phân loại theo tổn thương thần kinh và mạch máu (NV)


18

Mặc dù các cách phân loại trên có mô tả tình trạng, kích thước của tổn
khuyết phần mềm, tuy nhiên lại chưa đề cập cụ thể đến tổn khuyết phần mềm
của vùng cổ, bàn chân. Các cách phân loại này không chỉ ra được vị trí của
tổn khuyết, tổn khuyết có nằm ở vùng chịu trọng lực hay không. Trong khi
đó, mỗi vị trí phần mềm của vùng cổ bàn chân có một chức năng riêng, theo
cách phân loại này sẽ khó có thể giúp cho các nhà tạo hình lên kế hoạch cũng
như lựa chọn chất liệu tạo hình phù hợp.
1.3.1.2. Phân loại tổn khuyết cho vùng cổ, bàn chân
Năm 1986, Hidalgo và Shaw [1] đã đề xuất tiêu chuẩn lâm sàng phân
loại tổn khuyết vùng cổ, bàn chân theo kích thước, tình trạng và vị trí của tổn
khuyết. Các tác giả đã chia thành 3 mức độ tổn khuyết:
 Độ I: tổn khuyết nhỏ dưới 3cm² có thể điều trị bằng vạt tại chỗ với
các vùng mang trọng lượng cơ thể và vùng quanh khớp cổ chân, còn vùng bàn
chân trước thì ghép da

 Độ II: những khuyết phần mềm lớn hơn 3cm² mà không lộ gân
xương thì điều trị bằng vạt lân cận hoặc vạt tự do (vạt da cân, vạt da cơ, vạt
cơ kèm ghép da) ở vùng gót và vùng mu cổ chân, vùng gân Achille và mặt sau
xương gót. Các vị trí khác cân nhắc ghép da.
 Độ III: những tổn khuyết rộng kèm theo tổn thương gân, xương,
ngoài các vạt tự do như vạt da cân, vạt da cơ, có thể sử dụng vạt da xương.
Cách phân loại của Hidalgo và Shaw có nhiều ưu điểm hơn những cách
phân loại trên là chỉ rõ được kích thước, mức độ và các phân vùng tổn khuyết,
từ đó đưa ra được các chỉ định điều trị. Hơn nữa cách phân loại này khá đơn
giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Năm 2015, một nhóm các nhà phẫu thuật tạo hình của Ý (Fabio
Santanelli di Pompeo và cộng sự) đã đưa ra một hệ thống phân loại kết nối giữa