NHẬN xét đặc điểm tổn THƯƠNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH lý THIẾU máu mạn TÍNH CHI dưới BẰNG PHẪU THUẬT bắc cầu NGOÀI GIẢI PHẪU tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG TH NH HUYN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG Và KếT
QUả
ĐIềU TRị BệNH Lý THIếU MáU MạN TíNH CHI
DƯớI
BằNG PHẫU THUậT BắC CầU NGOàI GIảI
PHẫU
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. on Quc Hng


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn, giúp đỡ vô cùng quý báu của các thầy cô, gia đình, các anh chị
và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới:

PGS. TS Đoàn Quốc Hưng, người thầy luôn luôn theo sát, hỗ trợ, tận
tình hướng dẫn và truyền dạy những kiến thức khoa học, phương pháp luận
trong nghiên cứu cho tôi.
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
cho tôi hoàn thành đề tài này.
Xin cảm ơn gia đình tôi, bố, mẹ và em trai, những người luôn ủng hộ
tôi, cảm ơn những người bạn, người anh em đã giúp đỡ tôi hết lòng.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Lương Thị Như Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lương Thị Như Huyền, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXXI Trường
đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy
PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, phó trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch lồng
ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Lương Thị Như Huyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CLVT
ĐM
ĐMC
ĐTĐ
HA
HK
MSCT
SA
TBMMN
THA
TMMTC
D

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Động mạch
Động mạch chủ
Đái tháo đường
Huyết áp
Huyết khối
Multi-slice computer tomography (cắt lớp vi tính đa dãy)
Siêu âm
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp
Thiếu máu mạn tính chi dưới

MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC HÌNH

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu mạn tính chi dưới là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở người cao
tuổi, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong ở các
nước phát triển. Biểu hiện của thiếu máu mạn tính chi thay đổi ở các mức độ
khác nhau từ không triệu chứng đến những biểu hiện của thiếu máu không hồi
phục như hoại tử, phỏng nước. Hầu hết bệnh nhân đến khám khi đã có biểu
hiện thiếu máu chi nặng như đau khi nghỉ, đau lúc ngủ khi để chân ở tư thế
nằm ngang hay loét trên da lâu lành hoặc hoại tử tím đen. Các biểu hiện này
thường kéo dài ít nhất 2 tuần [1].
Phẫu thuật được xem là điều trị cơ bản khi bệnh nhân đến khám với các
biểu hiện của thiếu máu chi mức độ nặng (giai đoạn III, IV theo Fontaine).
Mục đích của phẫu thuật nhằm tái cấp máu cho đoạn chi bằng cách lấy bỏ
huyết khối hoặc bắc cầu động mạch qua chỗ tắc.
Lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1949 bởi Freeman và Leeds, phẫu
thuật bắc cầu ngoài giải phẫu đã mở ra một xu hướng mới trong điều trị bệnh
lý thiếu máu mạn tính chi, cứu chi khỏi nguy cơ cắt cụt [2].
Cầu nối ngoài giải phẫu là cầu nối động mạch có đường đi không theo
đường đi giải phẫu của mạch máu (cầu nối nách – đùi, đùi – đùi). Phẫu thuật
bắc cầu ngoài giải phẫu được xem là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật bắc cầu
theo đường giải phẫu ở những bệnh nhân nguy cơ cao, do kỹ thuật thực hiện
đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, và vai trò của phẫu thuật này ngày càng
được mở rộng trong những năm gần đây [3].
Chỉ định bắc cầu ngoài giải phẫu điều trị thiếu máu mạn tính chi dưới
cho bệnh nhân bị tắc động mạch chủ chậu, bệnh nhân già yếu mắc nhiều bệnh
phối hợp hoặc bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu vào động mạch chủ nay bị
nhiễm trùng mạch nhân tạo hay rò động mạch chủ - tá tràng [4], bệnh nhân có
bệnh lý sẵn có ở động mạch chủ, nguy cơ tai biến hay tử vong cao khi bắc cầu

theo giải phẫu [5].


10

Mặc dù phẫu thuật bắc cầu ngoài giải phẫu đã được áp dụng trong thực
tiễn lâm sàng từ lâu, nghiên cứu cũng như thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh
giá hiệu quả cũng như vai trò của phẫu thuật này trên thế giới đặc biệt tại Việt
Nam vẫn chưa nhiều. Hiện nay, chỉ định và kết quả điều trị ngay sau mổ hay
về lâu dài vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi.
Từ vấn đề trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm tổn
thương và kết quả điều trị bệnh lý thiếu máu mạn tính chi dưới bằng phẫu
thuật bắc cầu ngoài giải phẫu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục
tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm tổn thương thiếu máu mạn tính chi dưới được điều trị

2.

bằng phẫu thuật bắc cầu ngoài giải phẫu giai đoạn 2015 - 2016.
Kết quả điều trị trung hạn thiếu máu mạn tính chi dưới bằng phẫu
thuật bắc cầu ngoài giải phẫu giai đoạn 2015 - 2016.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VÀ DỊCH TỄ HỌC THIẾU MÁU MẠN TÍNH CHI DƯỚI

Thiếu máu mạn tính chi dưới (TMMTCD) chỉ tình trạng một phần hay
toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động
sinh lý, gây ra bởi các bệnh lý động mạch (ĐM) mạn tính. Khái niệm này loại
trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc
trên động mạch lành, các tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật.
TMMTCD gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó vữa xơ
động mạch (VXĐM) là nguyên nhân hàng đầu (chiếm trên 90%). Bệnh mạch
máu ngoại vi (trong đó chủ yếu là chi dưới) chiếm 10% các bệnh VXĐM nói
chung. VXĐM là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc và lớp áo giữa
của ĐM. Những thay đổi này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng vữa xơ
với thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các đại thực bào mỡ, tổ
chức xơ và lắng đọng canxi. Các mảng vữa xơ này nằm giữa lớp nội mạc và
lớp trong của lớp áo giữa. Theo thống kê tại Mỹ, mỗi năm có tới 770.000 lượt
người tới khám vì TMMTCD, trong đó 63.000 trường hợp phải nhập viện [6],
[7]. Dấu hiệu chủ yếu của TMMTCD là đau cách hồi với tỷ lệ chung 7,1/1000
nam và 3,6/1000 nữ. Tỷ lệ này tăng dần theo tuổi: nghiên cứu Rotterdam
(1997) thống kê 7715 người từ 55 tuổi trở lên cho tỷ lệ mắc TMMTCD là
19,1% [8]; theo Newman người ≥ 60 tuổi tỷ lệ mắc là 26,7%, rất khác nhau ở
nam và nữ với ưu thế thuộc về nam giới. Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân
TMMTCD này chỉ có một lượng nhỏ bệnh nhân biểu hiện ra bằng dấu hiệu đau
cách hồi: nghiên cứu Rotterdam cho tỷ lệ là 6,31%, tuy nhiên tỷ lệ này có thể
thay đổi từ 5,3% đến 18,9%, cá biệt có thể tới 37,5% [9],[8]. Có thể lý giải điều
này vì thực tế người có tuổi thường không đi bộ đủ dài để phát hiện các dấu


12

hiệu đau cách hồi, hoặc bị lẫn lộn với một số bệnh lý khác như bệnh xương
khớp – thần kinh. Cần lưu ý rằng phụ nữ có bệnh TMMTCD thường ít biểu
hiện dấu hiệu đau cách hồi (4,9%) hơn nam giới (8,7%).

Tử vong do TMMTCD một năm ở Mỹ là khoảng 17.400 trường hợp
liên quan trực tiếp đến bệnh lý này. Chính do tính phổ biến và tính chất bệnh
nặng, chi phí cho điều trị cũng như phục hồi chức năng cao, nên đây thực sự
đã trở thành một gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, năm sau cao hơn năm
trước. Tỷ lệ tử vong chung TMMTCD là 5%/năm, 40% sau 5 năm (mà
nguyên nhân trực tiếp do bệnh này chỉ chiếm 1%, còn lại do các nguyên nhân
khác như tim, não, ung thư) và 50% sau 10 năm [10],[11]. Vị trí thương tổn
cũng đóng vai trò quan trọng trong tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu Mayo Clinic ở
những người 60 tuổi không bị ĐTĐ, tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 20% với tổn
thương ĐM đùi, 27% với tổn thương đoạn chủ - chậu (ở nhóm chứng chỉ là
7%) [12],[13].
Việt Nam là nước nhiệt đới nghèo nên nguyên nhân tử vong hàng đầu
tới nay vẫn là các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, với sự phát triển kinh tế - xã
hội trong quá trình công nghiệp hóa, đời sống của người dân ngày một nâng
cao, tỷ lệ bệnh chuyển hóa ngày càng nhiều cùng với sự thay đổi chế độ dinh
dưỡng, bệnh mạch máu nói chung và TMMTCD nói riêng diễn biến theo xu
hướng tăng dần về số lượng cũng như mức độ phức tạp của bệnh. Thống kê
tại viện tim mạch Việt Nam (2010) thấy tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh động mạch
chi dưới mạn tính điều trị nội trú tăng từ 1,7% (2003) lên 2,5% (2006) và
3,4% (2007). Theo nghiên cứu của Đ.Q. Hưng (2006), TMMTCD chiếm
31,3% các bệnh VXĐM nói chung [14].
Dựa vào bằng chứng dịch tễ học, đối tượng có nguy cơ bị bệnh ĐM chi
dưới được xác định là [15],[16]:


13

• Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ phối hợp khác
(thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu)
• Người tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ

• Người có tuổi ≥ 70 tuổi
• Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) hoặc đau khi
nghỉ do giảm tưới máu.
• Khám lâm sàng phát hiện bất thường về động mạch chi dưới
• Bệnh lý động mạch do vữa xơ đã biết: động mạch vành, động mạch cảnh hay
động mạch thận.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TMMTCD
1.2.1. Khám mạch máu
1.2.1.1. Hỏi bệnh: rất quan trọng, phát hiện dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ
và bệnh phối hợp. Quan trọng nhất là khai thác dấu hiệu đau cách hồi.
• Thường đau ở một hoặc cả hai bên chân, xuất hiện sau khi vận động đi lại một
khoảng cách nhất định. Đau buộc BN phải dừng lại, ngồi nghỉ xoa bóp một
lúc cảm giác đau lại hết, BN tiếp tục đi cho tới khi xuất hiện cơn đau mới. Vị
trí đau phụ thuộc vào vị trí mạch tổn thương: đau mỏi ở mông nếu tổn thương
mạch chậu trong; đau mỏi đùi nếu tắc ĐM chậu ngoài; đau bắp chân và gan
bàn chân nếu tổn thương mạch khoeo – cẳng chân.
• Khoảng cách đi được giữa hai cơn đau có ý nghĩa tương đối trong việc phân
loại giai đoạn thiếu máu: giai đoạn II nặng (< 200 mét), ảnh hưởng tới đi lại
và hoạt động khác của BN và giai đoạn II nhẹ (> 500 mét) ít ảnh hưởng tới sinh
hoạt. Tuy nhiên, sự phân loại này chỉ có tính qui ước, vì khoảng cách đi bộ còn
phụ thuộc vào các yếu tố khác như đi nhanh hay chậm, trên đường phẳng hay lên
dốc, nhiệt độ nóng lạnh, gió nhiều, yếu tố tâm lý. Hơn nữa, khoảng cách 500 mét
với người nông dân đang tuổi lao động đã là ảnh hưởng tới sinh hoạt, còn với
người già ít vận động thì khoảng cách này là chấp nhận được.


14

• Dấu hiệu đau thường xuất hiện ở một bên chân, nặng dần lên theo thời gian,
nhưng cũng có thể biểu hiện ở cả hai chân cùng lúc trong trường hợp tắc

mạch chủ - chậu hai bên (hội chứng Leriche).
• Mặc dù phần lớn BN có biểu hiện đau cách hồi thường diễn biến ổn định nếu
được điều trị, hàng năm vẫn có khoảng 150 – 200 triệu người tiến triển thành
thiếu máu chi dưới nặng (giai đoạn III – IV theo Fontaine) buộc phải nhập
viện thậm chí cắt cụt chi do thiếu máu không hồi phục [1],[17].
1.2.1.2. Khám da và phần mềm
• Các dấu hiệu cường giao cảm như vã mồ hôi, lạnh (điều trị cắt hạch giao cảm
hoặc dùng thuốc vận mạch có thể cho kết quả tốt). Giảm tuần hoàn vi mạch
đầu chi (ấn vào ngón chân rồi thả ra, ngón sẽ chậm hồng trở lại).
• Biến đổi màu sắc (nhợt, tím, hoại tử), chi phù, các nốt phỏng ngoài da, teo cơ,
cứng khớp cổ chân, khớp gối là các dấu hiệu của thiếu máu muộn
• Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu
máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân

Ảnh 1: Thiếu máu chi giai đoạn IV: hoại tử khô ngón V
(BN Lê Tiến N., Nam, 73 tuổi, mã hồ sơ 37737)
1.2.1.3. Bắt mạch: Là động tác thăm khám cơ bản, khi mạch yếu hoặc mất
chắc chắn là có bệnh lý động mạch. Cần khám mạch một cách hệ thống vừa


15

để chẩn đoán bệnh, vừa phát hiện các thương tổn phối hợp ở các vị trí
mạch khác.
1.2.2.4. Nghe tìm tiếng thổi động mạch: Tiếng thổi xuất hiện khi có sự
thay đổi khẩu kính lòng mạch. Thông thường là tiếng thổi tâm thu nghe
được trên đường đi của ĐM. Theo nghiên cứu BALE 1/3 số BN có tiếng
thổi ĐM nhưng không có dấu hiệu cơ năng sau 3 – 5 năm sẽ xuất hiện đau
cách hồi [18].
1.2.2.5. Đo áp lực ĐM: Đánh giá hậu quả của tình trạng thiếu máu bên dưới

tổn thương. Đo HA hai tay và HA cổ chân. Lưu ý khi đo HA cổ chân tốt nhất
dùng máy Doppler bỏ túi có ống nghe với đầu dò 8 MHz. Bơm dần áp lực cho
đến khi âm thanh biến mất đó chính là áp lực tâm thu cổ chân. Có thể HA
động mạch chày trước và chày sau không giống nhau, khi đó lấy con số HA
cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân. Về
kỹ thuật cần lưu ý băng đo HA phải đúng kích thước: với chi trên băng đo
tối thiểu phải là 12 cm (chiều rộng) × 22 cm (chiều dài), chiều rộng của
băng phải lớn hơn 20% đường kính cánh tay. Nếu chiều rộng quá nhỏ, áp
lực cần thiết để làm ngừng dòng máu sẽ lớn hơn HA thực sự, ngược lại nếu
băng quá rộng thì con số thu được sẽ thấp hơn HA thật. Chỉ số HA tâm thu
cổ chân – cánh tay (ABI – ankle branchial index) được tính bằng HA tâm
thu cổ chân chia cho HA tâm thu cánh tay. Bình thường chỉ số này đạt từ
0,9 đến 1,3 [19],[20].


16

Ảnh 2: Đo chỉ số ABI
Bảng 1.1. Giá trị và ý nghĩa chỉ số HA tâm thu cổ chân – cánh tay ABI [21]
Giá trị ABI

Ý nghĩa lâm sàng

> 1,3

Động mạch cứng, vôi hóa (bệnh nhân ĐTĐ, suy thận mạn)

(0,9 – 1,3]

Hệ ĐM bình thường hay tổn thương mạch không gây ảnh

hưởng tới huyết động

(0,75 – 0,9]

Bệnh động mạch chi dưới còn bù trừ tốt

(0,4 – 0,75]

Bệnh động mạch chi dưới bù trừ trung bình, áp lực xa chỉ
đủ để tưới máu cho nhu cầu chuyển hóa lúc nghỉ (đau cách
hồi)

≤ 0,4

(Hoặc HA cổ chân dưới 50 mmHg):Bệnh động mạch gây
hậu quả huyết động nghiêm trọng

1.2.2. Phân loại giai đoạn và tiến triển TMMTCD theo Leriche - Fontaine
Được René Leriche và sau đó là René Fontaine đưa ra vào cuối những
năm 1930 và còn giữ nguyên giá trị cho đến ngày nay. Các giai đoạn thiếu
máu là căn cứ để chẩn đoán, xử trí và tiên lượng.
Bảng 1.2. Các giai đoạn thiếu máu mạn tính (Leriche – Fontaine)
Giai
đoạn
I

Lâm sàng

Tiêu chuẩn huyết động

Không có triệu chứng cơ năng • Test thảm lăn bình thường


17

II

III
IV

(phát hiện tình cờ)
• Huyết động bình thường
• Đau cách hồi nhẹ, không ảnh • Làm hết test thảm lăn
hưởng tới sinh hoạt
- HA cổ chân gắng sức > 50
mmHg
• Đau cách hồi nặng gây cản • Không làm hết test thảm lăn
trở lao động, sinh hoạt
- HA cổ chân gắng sức < 50
mmHg
Đau liên tục ngay cả khi nghỉ, HA cổ chân < 50 mmHg
thuốc giảm đau ít hoặc không Mất mạch ngoại vi
hiệu quả
Teo cơ, hoại tử từng phần, nốt HA cổ chân < 50 mmHg
phỏng
Mất mạch ngoại vi

Mặc dù 50% - 70% các trường hợp đau cách hồi bắp chân sẽ tự cải thiện
hoặc ổn định trong vòng 3 – 6 tháng đối với thương tổn ĐM đùi nông, các
trường hợp còn lại (ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 150 – 200 triệu

người) sẽ diễn biến theo chiều hướng xấu đi dẫn tới các hậu quả và biến
chứng sau [1],[8],[21],[22]:
• Biến chứng toàn thân: bệnh ĐM chi dưới phần lớn do VXĐM, do vậy ngoài
chi dưới còn gặp tổn thương mạch toàn thân như mạch vành, mạch não, mạch
thận, mạch tạng. Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân bệnh lý ĐM
chi dưới là NMCT, suy tim, TBMMN, ung thư với tỷ lệ tử vong hơn 40%
trong 10 năm.
• Biến chứng tại chỗ: nguy cơ bị cắt cụt chi ở bệnh nhân TMMTCD là 7% sau 5
năm và 12% sau 10 năm. Nguy cơ này liên quan tới tiến triển của bệnh, đặc
biệt khi BN có các yếu tố thuận lợi như: THA không khống chế được bằng
thuốc, tiếp tục hút thuốc lá, sang chấn (tỳ đè). Hoại tử chi có thể ở một phần
chi hoặc lan rộng. Riêng các trường hợp có kèm theo ĐTĐ ở BN TMMTCD,
thương tổn thường nặng vì: khả năng phẫu thuật bắc cầu khó do tổn thương
mạch lan tỏa, kích thước mạch nhỏ, thành ĐM vôi hóa, hay có nhiễm trùng
kèm theo, phẫu thuật cắt hạch giao cảm thường không có tác dụng do rối loạn
chuyển hóa đã làm tổn thương đến trương lực giao cảm.


18

1.2.3. Phân loại bệnh ĐM chi dưới theo nghiên cứu đa trung tâm liên Đại
Tây Dương (Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease – TASCII) [23]
Nghiên cứu này công bố lần đầu tiên (TASC I) năm 2000 theo tổng kết
số liệu tại 14 trung tâm phẫu thuật, can thiệp, chẩn đoán hình ảnh,… lớn tại
châu Âu và Bắc Mỹ. Đến năm 2004 nó bắt đầu được nghiên cứu mở rộng ra
châu Á, châu Phi và châu Úc. Kết quả được công bố năm 2007 và được đưa
vào trong guidelines hướng dẫn thực hành của cả châu Âu và Bắc Mỹ.
Phân loại TASC II (2007) chia tổn thương động mạch chi dưới thành 2
tầng: tầng chủ - chậu và tầng đùi - khoeo, tổn thương động mạch ở mỗi tầng

lại được chia thành 4 nhóm: A, B, C, D. Chỉ định điều trị phụ thuộc vào hình
thái tổn thương động mạch.


19

Bảng 1.3. Phân loại tổn thương động mạch chủ - chậu trong bệnh động
mạch chi dưới [24]
Tổn thương TASC
Type A

Type B

Type C

Type D

Tổn thương mạch chủ - chậu
Mô tả
Hẹp một bên hoặc hai bên ĐM chậu gốc
Hẹp hoặc tắc đoạn ngắn (<3cm) của ĐM chậu ngoài một hoặc
hai bên
Hẹp ĐMCB dưới thận ngắn (<3cm)
Tắc ĐM chậu gốc một bên
Hẹp một hoặc nhiều đoạn từ 3 – 10 cm của ĐM chậu ngoài
không ảnh hưởng đến ĐM đùi chung
Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên không ảnh hưởng đến
gốc ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung
Tắc ĐM chậu gốc hai bên
Hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 3 – 10 cm không ảnh hưởng đến

ĐM đùi chung
Hẹp ĐM chậu ngoài một bên lan đến ĐM đùi chung
Tắc ĐM chậu ngoài một bên có ảnh hưởng đến gốc ĐM chậu
trong hoặc ĐM đùi chung
Tắc ĐM chậu ngoài một bên kèm theo vôi hóa, có/không kèm
theo tổn thương gốc ĐM chậu trong/ĐM đùi chung
Tắc ĐMCB dưới thận
Tổn thương lan tỏa ĐM chủ chậu hai bên cần điều trị
Hẹp lan tỏa một bên ảnh hưởng đến ĐM chậu gốc, chậu ngoài
và đùi chung
Tắc hoàn toàn một bên cả ĐM chậu gốc và chậu ngoài
Tắc ĐM chậu ngoài hai bên
Hẹp ĐM chậu cần điều trị ở bệnh nhân có phồng ĐM chủ bụng,
không thể đặt stentgraft, hoặc có tổn thương ĐM chủ - chậu
khác cần phẫu thuật


20

Type A

Type B

Type B

Type B

Type B

Type C

Type C

Type C

Type D

Type D

Type D

Type D

Type D

Type D

Hình 1.1. Phân loại TASC theo hình thái tổn thương
động mạch chủ - chậu


21

Bảng 1.4. Phân loại tổn thương động mạch đùi - khoeo trong bệnh động
mạch chi dưới [24]
Tổn thương mạch đùi khoeo
Tổn thương TASC
Type A

Mô tả

Hẹp đơn thuần ≤ 10cm
Tắc đơn thuần ≤ 5cm
Nhiều đoạn tổn thương (hẹp/tắc) mỗi đoạn ≤ 5cm
Hẹp hoặc tắc đơn thuần ≤ 15cm, không ảnh hưởng đến đoạn
đầu ĐM khoeo sau ống cơ khép

Type B

Một hoặc nhiều tổn thương nhưng không có dòng chảy của
một trong ba nhánh mạch dưới gối để làm cầu nối ngoại vi
Tổn thương vôi hóa nặng dài ≤ 5cm
Hẹp ĐM khoeo đơn thuần

Type C

Tổn thương hẹp hoặc tắc dài trên 15cm có hoặc không kèm
theo vôi hóa nặng
Hoặc tắc lại sau hai lần can thiệp nội mạch

Type D

Tắc mạn tính hoàn toàn (CTO) của ĐM đùi chung hoặc ĐM
đùi nông, có tổn thương của ĐM khoeo, dài trên 20cm
Tắc mạn tính hoàn toàn ĐM khoeo và tổn thương ba nhánh
mạch dưới gối chỗ chia nhánh


22

Type A

Type B

Type C

Type A

Type B

Type D

Type B

Type B

Type D

Hình 1.2. Phân loại TASC theo hình thái tổn thương động mạch đùi - khoeo


23

Lựa chọn phẫu thuật hay can thiệp cho điều trị:
• Khi phẫu thuật và can thiệp nội mạch có cùng kết quả điều trị ngắn và dài
hạn, lựa chọn can thiệp nội mạch nên được đưa ra đầu tiên
• Với tổn thương của bệnh ĐM chi dưới: Các tổn thương type A được chỉ định
can thiệp nội mạch, tổn thương type D được chỉ định phẫu thuật. Tổn thương
type B nên lựa chọn can thiệp và tổn thương type C nên lựa chọn phẫu thuật.
Lựa chọn trong type B và C cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ của phẫu
thuật/can thiệp đi kèm [24].

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân chủ yếu của TMMTCD là do VXĐM. Các yếu tố nguy cơ
chính của VXĐM là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết
áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của TMMTCD và các
bệnh lý động mạch khác do vữa xơ.
1.2.4.1. Các yếu tố liên quan đến lối sống
• Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ
bệnh ĐM chi dưới từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn
80% bệnh nhân TMMTCD có hút thuốc lá [15],[25]. Nghiên cứu Framingham
(1998) theo dõi 36 năm liên tục chỉ rõ hút thuốc lá (chủ động hay bị động)
cùng với rối loạn chuyển hóa lipid và THA là 3 yếu tố quan trọng nhất trong
sự hình thành bệnh lý VXĐM dẫn đến TMMTCD [6],[7]. Nguy cơ xuất hiện
bệnh tăng song song với mức độ tiêu thụ thuốc lá. Tổn thương ĐMC – chậu
có liên quan đặc biệt tới hút thuốc lá. Nghiên cứu Oxford cho thấy hút thuốc
lá có nguy cơ bị bệnh ĐM chi dưới tăng gấp 15 lần ở nam và 7 lần ở nữ so với
nhóm không hút thuốc và giữa hút thuốc lá với bệnh ĐM chi dưới có mối
tương quan chặt chẽ hơn là với bệnh mạch vành hoặc TBMMN. Tuổi được
chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới ở nhóm hút thuốc sớm hơn so với nhóm chứng
từ 8 – 10 năm, nguy cơ bệnh mạch vành tăng gấp 2 – 4 lần, phối hợp với các


24

yếu tố nguy hại khác làm nguy cơ tử vong tăng lên 4 – 5 lần. Tất cả các
nghiên cứu đều kết luận: Thuốc lá là yếu tố nguy hại độc lập và nguy hiểm
hơn các yếu tố khác. Hơn nữa, những người đã phát hiện bệnh ĐM chi dưới
mà tiếp tục hút thuốc lá thường ít tuân thủ chế độ điều trị hơn, lười đi bộ hơn.
Bệnh lý ung thư (phổi, họng, thanh quản) tăng gấp 1,5 lần so với nhóm không
hút thuốc, và thời gian sống của nhóm này cũng ngắn hơn 5 năm [26],[27],
[28].

• Chế độ ăn uống nhiều chất béo, mỡ động vật là nguyên nhân trực tiếp tạo
thành mảng VXĐM nói chung và bệnh ĐM chi dưới nói riêng [29].
Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐM
chi dưới lên từ 5 – 10% [30]. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân
đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL – cholesterol
cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa
tuổi [31],[32].
• Hạn chế vận động: vận động thường xuyên sẽ cải thiện cơn đau cách hồi và
các thông số về huyết động, làm tăng tình trạng thích nghi của chuyển hóa tế
bào với gắng sức, giảm độ quánh của huyết tương và phát triển tuần hoàn
bàng hệ. Thông thường sự cải thiện này chỉ thấy được sau khi luyện tập vài
tháng. Một số nghiên cứu của các tác giả như cho thấy khoảng cách đi bộ tăng
lên từ 30% - 100% nếu luyện tập [33],[34], hay trong nghiên cứu của Neal N.
Sawlani so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch, nhóm luyện
tập có quãng đường đi được tăng đáng kể và ít nguy cơ phải can thiệp lại hay
thậm chí cắt cụt [35].
1.2.4.2. Các yếu tố bệnh lý
• Tăng huyết áp: Bệnh nhân TMMTCD có thể có THA kèm theo, mặc dù sự
phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não
[25],[30]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách


25

hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với
mức độ trầm trọng của THA [36]
• Đái tháo đường: Bệnh ĐM chi dưới là một biến chứng thường gặp của ĐTĐ.
Có 12% - 20% bệnh nhân có bệnh ĐM chi dưới bị ĐTĐ [15]. Trong nghiên
cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần
với nam và 8,6 lần với nữ giới [8],[15]. Nguy cơ mắc bệnh ĐM chi dưới tỷ lệ

thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ cũng
có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân có
bệnh ĐM chi dưới không ĐTĐ .
• Rối loạn chuyển hóa lipid máu: Nghiên cứu BALE trong 5 năm trên 2759 nam
giới cho thấy có 174 BN có bệnh ĐM chi dưới, trong số đó có 59% có tăng
triglycerid máu [18]. Nghiên cứu Finland và Framingham chỉ rõ mức độ tăng
cao cholesterol có liên quan rõ rệt với sự phát triển cơn đau cách hồi [30].
• Rối loạn đông máu: Nghiên cứu Rotterdam (1997) trên 92.147 đối tượng cho
thấy những người có tỷ lệ fibrinogen máu tăng cao thì nguy cơ bị một bệnh
tim mạch cao hơn 2,3 lần so với những người có nồng độ fibrinogen máu bình
thường, nhưng mối tương quan này không đặc hiệu cho bệnh ĐM chi dưới
nói riêng. Nghiên cứu Edinbourg trên 1581 người từ 55 đến 74 tuổi được chẩn
đoán bệnh động mạch chi dưới dựa vào chỉ số ABI, cơn đau cách hồi, với kết
luận có mối tương quan thuận giữa nồng độ fibrinogen, hút thuốc lá và giảm
chỉ số ABI.
1.2.4.3. Các đặc điểm về thể tạng
• Tuổi: Trước đây các nghiên cứu đều cho rằng bệnh động mạch chi dưới
thường xuất hiện vào khoảng 50 – 60 tuổi, nhưng ngày càng có xu hướng xuất
hiện ở lứa tuổi trẻ hơn. Nghiên cứu sau chiến tranh thế giới thứ hai cho thấy
khoảng 15% bệnh ĐM chi dưới xuất hiện trước tuổi 50, gần đây tỷ lệ này tăng
lên khoảng 20 – 30% [37],[38].