Đánh giá giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine và fentanyl

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

GMHS

: Gây mê hồi sức

M

: Mạch

HA

: Huyết áp

ĐM

: Động mạch

TM

: Tĩnh mạch

TB

: Tiêm bắp

BHYT

: Bảo hiểm y tế

NB

: Người bệnh

NMC

: Ngoài màng cứng

TW

: Trung ương

h

: Giờ

ml

: Mililít

mg

: Miligram

mcg

: Microgram

g

: Gram

cm

: Centimét

TS

: Gây tê tuỷ sống


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ....................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân...................................................................................3
1.1.3. Các giai đoạn của chuyển dạ...........................................................4
1.1.4. Triệu chứng của chuyển dạ..............................................................5
1.2. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC............................................13
1.2.1. Lịch sử...........................................................................................13
1.2.2. Nhắc giải phẫu và sinh lý cột sống và các thành phần trong ống sống. 14
1.2.3. Sự khuyếch tán thuốc tờ trong khoang NMC................................18
1.2.4. Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng toàn thân của gây tê NMC...........19
1.2.5. Tóm tắt Dược lý các thuốc dựng trong gây tê NMC.....................21
1.2.6. Thực hiện gây tê NMC.................................................................28
1.2.7. Chỉ định.........................................................................................32
1.2.8. Chống chỉ định..............................................................................33
1.2.9. Biến chứng....................................................................................33
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ....33
1.3.1. Gây tê NMC:.................................................................................33

1.3.2. Gây tê NMC..................................................................................33
1.3.3. Bơm tiêm điện...............................................................................33
1.3.4. CSE................................................................................................34
1.4. GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI VIỆT NAM............34
1.4.1. Tại Hà Nội.....................................................................................34
1.4.2. Tại thành phố Hồ Chớ Minh.........................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........36
2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU................36


2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................36
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................36
2.3.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu...............................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA THAI PHỤ VÀ THAI NHI...........................46
3.2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GIẢM ĐAU........................................47
3.3. THEO DÕI HÔ HẤP VÀ TUẦN HOAN.................................47
3.4. THEO DÕI CUỘC DẺ.........................................................49
3.5. THEO DÕI THAI...............................................................52
3.6. THEO DÕI TRẺ SAU SINH.................................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................54
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA THAI PHỤ LIÊN QUAN ĐẾN
THỜI GIAN CHUYỂN DẠ VA ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ........54
4.2. BÀN VỀ CÁCH TIẾN HÀNH GÂY TÊ NMC...........................54
4.2.1. Việc chọn thời điểm gây tê:...........................................................54
4.2.2. Tư thế thai phụ khi chọc NMC......................................................54
4.2.3. Chọc kim vào khoang NMC và luồn catheter...............................55
4.2.4. Bàn về kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ đẻ..............................55
4.3. BÀN VỀ NHỮNG KHÓ KHĂN CỦA VIỆC THỰC HIỆN

NGHIÊN CỨU...................................................................61
4.3.1. Khó khăn từ phía những thai phụ và người nhà của họ................61
4.3.2. Khó khăn từ phía các bác sĩ sản khoa và các nữ hộ sinh..............62
4.3.3. Khó khăn về trang bị máy móc, dụng cụ, thuốc men...................62
4.3.4. Khó khăn về thời gian..................................................................62
4.3.5. Tính khả thi của nghiên cứu.........................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1:............................................................................................................46
Bảng 2:............................................................................................................46
Bảng 3:............................................................................................................47
Bảng 4: Các thông số theo dõi về mạch, huyết áp và SPO2......................47
Bảng 5: Các thông số theo dõi về tim thai và cơn co tử cung....................49
Bảng 6:............................................................................................................51
Bảng 7:............................................................................................................51
Bảng 8:............................................................................................................51
Bảng 9:............................................................................................................52
Bảng 10:..........................................................................................................53
Bảng 11:...........................................................................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Tần số tim....................................................................................48
Biểu đồ 2: Huyết áp tâm thu........................................................................48
Biểu đồ 3: Bão hoà oxy..................................................................................49
Biểu đồ 4: Tần số cơn co tử cung.................................................................50

Biểu đồ 5: Cường độ cơn co tử cung............................................................50
Biểu đồ 6: Tần số tim thai...............................................................................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống hàng ngày, con người có những lúc phải đối mặt và
chịu đựng những đau đớn xẩy ra với bản thân mình. Có nhiều nguyên nhân
gây ra đau cho con người mà ta có thể kể ra một cách dễ dàng như đau do
chấn thương, đau do bệnh tật, đau sau phẫu thuật... đó là những đau đớn có
liên quan đến bệnh lý. Ngoài ra còn có những đau đớn không liên quan đến
bệnh lý như đau trong chuyển dạ đẻ.
Đau trong chuyển dạ đẻ thường là những cơn đau nhiều và kéo dài do tử
cung co bóp để đẩy thai ra ngoài đường sinh dục của người mẹ, đau còn do
các khớp xương và phần mềm ở đáy chậu bị giãn ra khi thai xuống [2]. Do đó
từ nhiều năm nay người ta đã nghiên cứu nhằm tìm ra những phương pháp
giảm đau cho thai phụ trong chuyển dạ đẻ.
Những thuốc được dùng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ phải kể đến các
thuốc giảm đau họ morphin dùng theo kỹ thuật truyền TM không liên tục
PCA và thuốc tê dùng theo đường NMC.
Năm 1979, người ta đã tìm ra các ổ cảm thụ đau của các thuốc họ
morphin ở trên não và tuỷ sống và từ đó đến nay phương pháp gây tê NMC
phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau họ morphin được sử dụng để giảm đau
sau mổ và giảm đau cho thai phụ trong chuyển dạ đẻ.
Giảm đau cho người bệnh nói chung và cho thai phụ trong chuyển dạ đẻ
là những mục tiêu nghiên cứu của các nhà y học, dược học và của các bác sĩ
GMHS để phấn đấu cho một thế giới không có đau đớn, nâng cao chất lượng
cuộc sống. Ở các nước có nền y học phát triển, việc giảm đau cho thai phụ
trong chuyển dạ đẻ đã được thực hiện rộng rãi trong những năm gần đây. ở

Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ đẻ tại
các bệnh viện lớn ở Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh.Thông thường người ta


2

phối hợp thuốc tê marcaine 0,125% và thuốc giảm đau họ morphin (fentanyl,
sufentanyl...) trong gây tê NMC để giảm đau cho thai phụ.
Tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái trong 3 năm từ 2014T6/2016 theo thống kê có 6.761 ca đẻ đường dưới trên tổng số 10.649 thai
phụ vào viện sinh (chiếm tỷ lệ 63,5%). Số mổ đẻ là 3.888 ca(chiếm tỷ lệ
36,5%), trong đó số thai phụ đẻ mổ lần đầu là 1.969 ca, chiếm tỷ lệ 50,1%
trong tổng số các ca đẻ mổ. Tuy nhiên không có trường hợp đẻ đường dưới
nào được áp dụng biện pháp giảm đau trong đẻ.
Marcaine khi được dùng với nồng độ 0,125% theo đường NMC có nhiều
tác dụng không mong muốn đối với thai phụ và thai nhi [16], tỷ lệ lấy thai
bằng dụng cụ và tỷ lệ mổ đẻ khá cao do ức chế vận động nhiều. Nếu marcaine
được dùng với nồng độ rất thấp và bơm ngắt quãng thì giảm được rất nhiều
tác dụng không mong muốn của nó. Nhưng với nồng độ rất thấp của marcaine
thì tác dụng giảm đau lại bị hạn chế. Do đó cần phải phối hợp thêm một thuốc
tê nữa và một thuốc giảm đauTW để tăng cường hiệu lực giảm đau
Chính vì lẽ đó chúng tôi muốn nghiên cứu phối hợp 2 thuốc tê nồng độ
thấp và thuốc giảm đau họ morphin trong đề tài với tên là: “Đánh giá giảm
đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine và
fentanyl”. Đề tài này được thực hiện tại khoa Sản, bệnh viện Sản Nhi Yờn
Bỏi với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá tác dụng giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC
phối hợp Marcaine, lidocaine và fentanyl.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê NMC
này đối với thai phụ và thai nhi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
1.1.1. Định nghĩa
- Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.
- Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối
tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng.
Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có thể sống độc lập ở ngoài tử cung.
- Đẻ non tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ khi tuổi thai từ 28 tuần lễ (196
ngày) đến 37 tuần lễ.
- Đẻ già tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ so với ngày
dự kiến đẻ (sau 42 tuần lễ)
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý.
- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và các
thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ...)
diễn ra không bình thường, cần có sự can thiệp của người thầy thuốc.
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn
chưa được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều
người chấp nhận.
1.1.2.1. Prostaglandin

- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ
tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và
đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt
đầu cuộc chuyển dạ.


4

- Người ta có thể tiêm Prostaglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ
tuổi nào.
- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostaglandin có thể làm ngừng cuộc
chuyển dạ.
- Các prostaglandin làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene
của cổ tử cung.
1.1.2.2. Estrogen và progesteron
+ Estrogen:
- Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng
tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt
động điện. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử
cung, đặc biệt là oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử
cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin.
+ Progesteron:
- Progesteron ức chế co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesteron giảm
ở cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ.
1.1.2.3. Oxytocin:
- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa
trong khi rặn đẻ.
1.1.2.4. Sự căng giãn cơ tử cung và yếu tố thai nhi:
- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích
thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ.

- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì
chuyển dạ kéo dài. Nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non.
1.1.3. Các giai đoạn của chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1:
- Là giai đoạn xoá mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ
cho đến khi cổ tử cung mở hết.


5

- Đây là giai đoạn kéo dài nhất của chuyển dạ (có thể kéo dài > 10 giờ
ở con so. Giai đoạn này gây đau nhiều từ khi cổ tử cung mở 2- 3 cm, càng về
sau càng đau dữ dội.
+ Giai đoạn 2:
- Là giai đoạn sổ thai
- Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai.
Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều (chỉ kéo dài 1-2 giờ) và cũng gây
đau nhiều.
+ Giai đoạn 3:
- Là giai đoạn sổ rau.
- Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn.
Giai đoạn này ngắn nhất (chỉ 20-30 phút) và không gây đau.
1.1.4. Triệu chứng của chuyển dạ
1.1.4.1. Cơn co tử cung
- Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ đẻ. Nếu không có cơn co
tử cung thì cuộc đẻ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho
cuộc chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai
nhi [2].
- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ. Đó là hiện tượng xoá mở

cổ tử cung, thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai.
- Đối với thai nhi và phần phụ: Cơn co tử cung làm đầu ối được thành
lập, đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài, làm cho rau thai và màng
rau bong, xuống và sổ ra ngoài.
+ Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung:
- Bằng tay: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của
mỗi cơn co tử cung, khoảng cách giữa 2 cơn co. Phương pháp này không
chính xác. phụ thuộc vào chủ quan của người đo.


6

- Phương pháp ghi ngoài: Đặt 1 trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực
của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần
số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của
cơ tử cung và áp lực trong buồng ối.

- Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter mảnh, mềm vào buồng ối qua cổ
tử cung để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp lực
trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co tử
cung. Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung.
+ Đặc điểm của cơn co tử cung:
- Áp lực của cơn co tử cung: Được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi
mới chuyển dạ từ 30-35 mmHg.Về sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn 1 áp
lực là 60-70 mmHg. Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên tới 90-100 mmHg.
- Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén, tử cung hầu như không co bóp.
Từ tuần 31 đến 37, cơn co tử cung có thể nhiều hơn (nhưng không quá 1 cơn/ giờ).
- Một, hai tuần lễ trước khi đẻ tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước,
áp lực từ 3- 15 mm Hg, được gọi là các cơn co Hisks. Đặc điểm của cơn co
Hisks là không gây đau.

7

4 hình thái cơn co tử cung
- Trương lực cơ bản của tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử
cung vẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (Trung bình là 10 mmHg).
- Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi cơn co.
- Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản.
- Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đến
khi hết cơn co. Đơn vị tính là giây. Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéo dài
15-20 giây, về sau 30- 40 giây ở cuối giai đoạn 1.
- Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi
mới chuyển dạ 10-15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa các
cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có 1 cơn co (Tần số 4-5).


8

- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm
xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông
thường điểm xuất phát của cơn co tử cung từ sừng bên phải.
- Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm:
. Áp lực giảm từ trên xuống dưới, cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần
xuống dưới đến lỗ ngoài cổ tử cung thì bằng không.
. Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới.
. Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới.
- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổi từ 70-180
tuỳ thuộc từng trường hợp.
+ Các hình thái cơn co tử cung

Có 4 loại cơn co tử cung:
- Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông. Pha tăng áp lực tương xứng với
pha giảm áp lực. Giữa các cơn co là thời gian nghỉ. Áp lực cơn co ở thời gian
nghỉ bằng trương lực cơ bản.
- Loại 2:Thường hay gặp, Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực kéo
dài. Cơn co kéo dài cho tới khi có cơn co mới.
- Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2. Pha tăng áp lực kéo dài,
pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.
- Loại 4: Loại này hiếm, xen kẽ giữa 2 loại cơn co.
- Trong chuyển dạ bình thường hay gặp cơn co loại 1 và 2.
1.1.4.2. Sự thay đổi của thai phụ do tác dụng của cơn co tử cung.
+ Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới
- Xoá: Xoá là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra, lỗ ngoài chưa
thay đổi. Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt.
- Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung mở rộng ra từ 1 cm đến 10
cm. Khi đó cổ tử cung thông thẳng với âm đạo.


9

- Thời gian xoá mở cổ tử cung không đều. Tốc độ mở trung bình của
cổ tử cung là 1 cm/ giờ (ở thai phụ đẻ con so) [2].
- Sự xoá mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:
. Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít.
. Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo...
. Cơn co tử cung có mạnh hay không.
- Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới thành lập là do eo tử cung giãn
rộng, kéo dài và to ra. Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn cao 10 cm.
- Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xoá, mở cổ tử
cung. Ở người con so cổ tử cung xoá hết rồi mới mở và đoạn dưới thành lập

từ các tháng cuối của thời kỳ thai nghén.Ở người con rạ cổ tử cung vừa xoá
vừa mở và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ.Tốc độ mở cổ tử
cung ở thai phụ đẻ con rạ từ 5-7 cm / giờ(nhanh hơn ở thai phụ đẻ con so
nhiều)[2].
+ Thay đổi ở đáy chậu
- Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung.
Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau. Đường kính mỏm cụt
- hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng – hạ vệ.
Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.
- Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn - âm hộ dài gấp đôi
(từ 3-4 cm đến 12-15 cm).
- Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra.Lỗ hậu môn mở rộng
xoá hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang.
+ Thay đổi về hô hấp:
- Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô
hấp. Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PCO2 và nhiễm toan chuyển hoá.


10

+ Thay đổi về tuần hoàn:
- Khi thai phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm
giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Vì vậy nên cho thai phụ nằm
nghiêng trái [2].
- Các cơn co tử cung mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động
mạch chủ bụng, giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai.
- Khi gây tê TS hoặc tê NMC gây giảm HA cũng có thể dẫn đến suy thai.
- Mẹ bị chảy máu nhiều cũng có thể dẫn đến suy thai.
1.1.4.3. Sự thay đổi của thai và phần phụ
+ Sự thay đổi của thai

- Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra
ngoài theo cơ chế đẻ.
- Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng dần dần tụt xuống áp
sát vào đoạn dưới và cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung.
- Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn.
- Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước
bằng cách các xương chồng lên nhau. Xương chẩm và xương trán chui xuống
dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.
- Thành lập bướu huyết thanh. Đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết
dưới da, đôi khi rất to. Bướu thanh huyết thường nằm ở phần thấp nhất của
ngôi thai, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi
vỡ ối.
- Thay đổi về tim thai: Tim thai chậm lại khi có cơn co tử cung. Ngoài
cơn co tử cung tim thai trở lại bình thường.
+ Sự thay đổi của phần phụ của thai
- Thành lập đầu ối: cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối
dồn xuống tạo thành đầu ối.


11

- Các loại đầu ối:
. Ối dẹt: lớp nước ối mỏng, tiên lượng tốt do ngôi thai bình chỉnh tốt.
. Ối phồng: Lớp nước ối dầy. Thường gặp khi ngôi thai bình chỉnh
không tốt, có khe hở giữa ngôi thai và đoạn dưới. Do đó trong cơn co tử cung
nước ối dồn xuống dưới làm cho đầu ối càng phồng to.
. Ối hình quả lê: Đầu ối dài nằm trong âm đạo mặc dù cổ tử cung mới
mở nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết lưu.
- Tác dụng của đầu ối:
. Giúp cho cổ tử cung xoá và mở.

. Bảo vệ thai nhi.
. Khi ối vỡ > 6 giờ có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo
vào buồng ối.
- Các hình thức vỡ ối:
. Ối vỡ đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết.
. Vỡ ối sớm là vỡ ối khi cổ tử cung chưa mở hết.
. Ối vỡ non là vỡ ối khi chưa chuyển dạ.
1.1.4.4. Triệu chứng đau
- Trong chuyển dạ đẻ sản phụ thường bị đau. Ngưỡng đau của mỗi
sản phụ có khác nhau nhưng nói chung đại đa số các thai phụ đều bị đau
rất dữ dội[2].
- Cơn đau do tử cung co bóp để xoá, mở cổ tử cung, thành lập đoạn
dưới và đẩy thai ra ngoài đường sinh dục của người mẹ.
- Thông thường thì khi cổ tử cung mở 2-3 cm thì thai phụ cảm thấy
đau và các cơn đau liên tiếp nhau trong quá trình chuyển dạ đẻ cho đến khi
thai nhi được đẩy ra ngoài.
- Khi tử cung càng co bóp mạnh và thai nhi càng bị đẩy xuống phía
dưới thì thai phụ càng đau nhiều [2].


12

- Đau còn do các cơ, khớp xương, phần mềm ở đáy chậu bị giãn ra do
đầu thai nhi thúc vào đoạn dưới khi tử cung co bóp để đẩy thai ra ngoài.
- Những cơn đau này làm cho thai phụ phải kêu la, mệt mỏi và kiệt sức.
Có một số thai phụ không chịu được các cơn đau này đã phải xin mổ sớm.
- Đau và lo lắng sẽ dẫn đến tăng bài tiết cortisol và catecholamin gây
ra tình trạng co mạch làm nặng thêm tình trạng toan chuyển hoá. vì vậy nên
tìm cách giảm đau cho thai phụ.
- Trên thực tế nhiều thai phụ có nhu cầu giảm đau trong chuyển dạ đẻ.

1.1.4.5. Cơn co thành bụng
- Trong giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp
với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong
ổ bụng. Các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng. Khi thể tích ổ
bụng bị giảm, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy
thai xuống.
- Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn 2 đã tăng lên cao cùng với cơn
co thành bụng làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150 mmHg.
- Như vậy áp lực do cơn co thành bụng tạo ra rất cao.
- Áp lực của cơn co thành bụng do thai phụ rặn đẻ tạo ra. Do đó phải
hướng dẫn cách rặn đẻ cho thai phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả.
1.1.4.6. Rau bong và sổ rau
- Đây là giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ. Giai đoạn này không đau.
- Sau khi sổ thai, cơn co tử cung vẫn tiếp tục sau một giai đoạn nghỉ ngơi
sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục
của người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại gây tắc mạch sinh lý làm
thành khối an toàn để cầm máu sau khi rau sổ.
1.1.4.7. Thời gian chuyển dạ
- Thời gian chuyển dạ ở con so trung bình từ 16-20 giờ
- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8-12 giờ.
- Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.


13

- Đối với thai phụ: Chuyển dạ kéo dài làm kiệt sức, rặn đẻ yếu, nguy cơ
đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản cao [2].
- Đối với thai nhi: Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai, ngạt ở trẻ sơ
sinh và nguy cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa.
1.2. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC

1.2.1. Lịch sử
Phương pháp gây tê NMC là phương pháp vô cảm đã được nghiên cứu
cách đây hàng trăm năm với nhiều tác giả của nhiều nước trên thế giới. Hiện
nay gây tê NMC là một trong những phương pháp vô cảm được áp dụng rộng
rãi ở trong nước và trên thế giới. Với việc tìm ra các thuốc tê mới có tác dụng
mạnh, kéo dài và nhất là việc tìm ra các ổ nhận cảm của các thuốc họ morphin
trên não và tuỷ sống, phương pháp gây tê NMC được chỉ định nhiều trong mổ
bụng dưới, tiết niệu, chi dưới, mổ đẻ, giảm đau sau mổ và giảm đau trong
chuyển dạ đẻ. Trong quá trình nghiên cứu gây tê NMC có một số mốc lịch sử
quan trọng:
- Năm 1901: SICARD & CATHELIN làm gây tê NMC đường khoang cùng
- Năm 1921: FIDEL PAGES Làm thực nghiệm đưa thuốc tê vào
khoang NMC gây tê phân đốt.
- Năm 1939: DOGLIOTTI & GUTIERREZ dùng kỹ thuật mất lực cản
để xác định khoang NMC.
- Năm 1942: CURBELLO sử dụng catheter luồn qua kim TUOHY vào
khoang NMC để gây tê NMC liên tục.
- Từ năm 1960: Nhiều tác giả đã nghiên cứu gây tê NMC như
BONICA, BROMAGE, CRAWFORD, MOORE...
- Nhiều thuốc tê mới được tìm ra.
- Kim chọc NMC được cải tiến hơn.
- Có nhiều hiểu biết mới về sinh lý.


14

- Năm 1979: Người ta đã tìm ra các ổ nhận cảm của morphin và dẫn
xuất của nó ở trên não và tuỷ sống.
- Từ đó đến nay phương pháp gây tê NMC được hoàn thiện với những
bộ kim TUOHY, catheter, bơm tiêm làm kỹ thuật mất lực cản của hãng

B/BRAUN, thuốc tê marcaine...
- Morphin & dẫn xuất (fentanyl, sufentanyl...) đã được phối hợp với
thuốc tê trong gây tê TS và gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ.
1.2.2. Nhắc giải phẫu và sinh lý cột sống và các thành
phần trong ống sống.
1.2.2.1. Cột sống
- Cột sống có 33 đốt (7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt thắt lưng, 5 đốt cùng
và 4 đốt cụt)
-Cấu tạo 1 đốt sống gồm: Thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía sau chứa cuống đốt sống, ống sống, gai ngang và gai sau.
-Giữa các đốt sống có đĩa liên đốt.
-Ghép nối các đốt sống với nhau có dây chằng liên gai, dây chằng vàng
và dây chằng đốt sống sau.
1.2.2.2. Các thành phần chứa trong ống sống
Các thành phần chứa trong ống sống gồm có:
- Khoang NMC
- Màng cứng
- Khoang dưới cứng
- Màng nhện
- Khoang dưới nhện (chứa dịch não tuỷ)
- Màng mềm và tuỷ sống


15

- Thứ tự từ ngoài vào trong có: da, tổ chức dưới da, dây chằng liên gai,
khe kiên đốt, dây chằng vàng, khoang NMC, màng cứng, khoang dưới cứng,
màng nhện, khoang dưới nhện, màng mềm & tuỷ sống.

Cấu tạo cột sống

 Khoang NMC
- Khoang NMC là khoang ảo
- Khoang NMC có hình trụ.
- Giới hạn trên là lỗ chẩm.
- Giới hạn dưới là khe cùng được đóng kín bởi màng cùng – cụt.
- Giới hạn trước là mặt sau của thân đốt sống.
- Giới hạn sau là dây chằng vàng.
- Hai bên có các lỗ liên đốt là nơi chui ra của các rễ thần kinh.


16

- Khoang NMC hẹp ở phía trước, rộng ở phía sau.
- Dung tích của khoang NMC khoảng 120 ml.
- Khoảng cách từ dây chằng vàng đến khoang NMC khác nhau tuỳ
theo từng đoạn cột sống:
. Đoạn L2 là 5-7 mm
. Đoạn T6 là 3-5 mm
. Đoạn cổ là

2 mm

- Các thành phần chứa trong khoang NMC gồm:
. Đám rối tĩnh mạch khoang NMC: Những đám rối TM này nằm ở
mặt trước bên ống sống. Đây là những đám rối TM không có van nên mỗi khi
có sự thay đổi áp lực ở ngực- bụng thì những đám rối TM này ảnh hưởng trực
tiếp đến khoang NMC. Khi TM chủ dưới bị chèn ép thì các đám rối TM này
sẽ phồng lên làm giảm thể tích khoang NMC.
. Động mạch
. Khoang mỡ:

Những khoang mỡ này có ý nghĩa quan trọng vì đây là nơi dự trữ thuốc
khi thuốc tê và các thuốc giảm đau được đưa vào khoang NMC. Đại đa số các
thuốc tê và thuốc giảm đau đều tan nhiều trong mỡ.
. Sợi xơ:
Đó là các tổ chức xơ chui vào bên trong khoang NMC tạo thành các
vách ngăn có thể gây cản trở khi luồn catheter vào khoang NMC. Ngoài ra nó
còn làm cho sự hấp thu thuốc không dược đồng đều.
. Bạch huyết


17

Thiết đồ cắt dọc cột sống theo trục trước – sau
- Áp lực trong khoang NMC:
Với tư thế ngồi tương ứng với mỗi đoạn cột sống khoang NMC có áp lực
khác nhau:
. Đoạn cổ và ngực: áp lực âm nhiều
. Đoạn thắt lưng: áp lực âm nhẹ
. Đoạn cùng – cụt: áp lực dương.
Người ta có thể điều chỉnh áp lực của khoang NMC bằng cách thay đổi
tư thế của BN trên bàn mổ. ví dụ khi muốn cho áp lực của khoang NMC ở
vùng cùng – cụt là âm thì đặt BN nằm ở tư thế đầu dốc (Trendelenbourg). Khi
đó áp lực trong khoang NMC ở vùng cổ – ngực lại là dương. Ở tư thế nằm
ngang thì áp lực trong khoang NMC tại các vùng cổ – ngực, thắt lưng – cùng
đều là âm.
 Các loại màng và các khoang.
+ Màng cứng:
- Màng cứng là một màng dai, chắc nằm sát với thành của ống sống
vì bình thường khoang NMC là khoang ảo.
- Màng cứng liên tục với màng cứng của hộp sọ, kết thúc ở khe cùng.

- Màng cứng là màng bảo vệ và chứa tất cả các thành phần trong ống sống.
- Màng cứng có nhiều mạch máu và thần kinh đi qua.
+ Màng nhện:


18

- Là màng mỏng phủ bên trong màng cứng.
- Giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng. Đây là khoang ảo.
+ Màng mềm:
- Bao phủ trực tiếp lên tuỷ sống.
- Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện (chứa dịch não tuỷ).
 Dịch não tuỷ
- Dịch não tuỷ được chế tiết bởi các đám rối mạch mạc ở các não thất.
- Số lượng dịch não tuỷ khoảng 150 ml.
- Dịch não tuỷ được chế tiết liên tục và được hấp thu tại tổ chức hạt
màng nhện và các tổ chức của xoang tĩnh mạch hang. Đó chính là sự tuần
hoàn của dịch não tuỷ. Nhờ có sự tuần hoàn này mà số lượng dịch não tuỷ
luôn luôn được ổn định.
 Tuỷ sống và các rễ thần kinh
- Tuỷ sống nối liền với não ở hành tuỷ và kết thúc ở ngang mức bờ trên L2.
- Từ tuỷ sống có các rễ thần kinh đi ra.
- Có 2 loại rễ thần kinh. Rễ trước là rễ vận động, rễ sau là rễ cảm giác.
Hai loại rễ này hợp lại với nhau tạo thành các dây thần kinh tuỷ sống chui qua
lỗ liên đốt ở 2 bên và đi ra ngoài.
- Các rễ thần kinh cuối cùng gọi là đuôi ngựa.
1.2.3. Sự khuyếch tán thuốc tờ trong khoang NMC
+ Vị trí tiêm thuốc
- Khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC ở vùng thắt lưng, thuốc tê sẽ
khuyếch tán lên phía đầu nhiều hơn xuống phía dưới.

- Khi tiêm thuốc tê ở vùng ngực thì thuốc tê sẽ khuyếch tán đều ra 2
phía trên đầu và xuống dưới.
- Sự khuyếch tán thuốc tê ở tầng ngực nhanh hơn ở tầng cổ và tầng thắt lưng.
- Khi tiêm thuốc tê vào vùng đuôi ngựa thì thuốc tê khuyếch tán lên
phía đầu rất ít.


19

- Ngược lại khi tiêm thuốc tê vào vùng cổ thì thuốc tê khuyếch tán dễ
dàng xuống phía dưới.
+ Khối lượng thuốc tiêm:
- Khối lượng thuốc tê ảnh hưởng đến sự khuyếch tán của thuốc. Khi
khối lượng thuốc nhiều thì thuốc dễ khuyếch tán lên phía trên.
+ Tổng liều thuốc tê
- Tổng liều thuốc tê có ý nghĩa quan trọng nhất quyết định mức độ tê.
+ Tư thế BN khi tiêm thuốc
- Tư thế BN khi tiêm thuốc không ảnh hưởng hoặc ít ảnh hưởng đến
sự khuyếch tán của thuốc tê trong khoang NMC.
+ Tốc độ tiêm thuốc
- Tốc độ tiêm thuốc không ảnh hưởng đến sự khuyếch tán của thuốc tê
và tính chất của gây tê.
+ Yếu tố bệnh nhân
- Chiều cao ít ảnh hưởng đến phân phối thuốc.
- Tuổi: Đối với người già thuốc tê ức chế thần kinh mạnh hơn người
trẻ nên phải giảm liều khi gây tê.
- Người có thai: Giảm 1/3 nhu cầu thuốc tê so với người bình thường.
1.2.4. Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng toàn thân của gây tê NMC
1.2.4.1. Cơ chế tác dụng
+ Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC, các rễ thần kinh tuỷ sống và

tuỷ sống đều bị ức chế. Do đó không có sự dẫn truyền những xung động thần
kinh qua các rễ thần kinh. Sự ức chế này có hồi phục tuỳ theo thời gian tác
dụng của thuốc tê.
+ Trong gây tê NMC hoặc gây tê TS Có 3 loại ức chế:
- Ức chế vận động gây liệt cơ tạm thời.
- Ức chế cảm giác gây mất cảm giác đau đớn là tác dụng quan trọng
nhất của gây tê NMC.


20

- Ức chế giao cảm gây ra những tác dụng không mong muốn như M
chậm, giảm HA do giãn mạch.
- Độ dài của các rễ thần kinh tiếp xúc với thuốc tê tăng dần từ tầng cổ
xuống phía dưới. Do đó khi gây tê ở tầng lưng cao và tầng ngực dễ tạo ra ức
chế giao cảm và cảm giác mà không ức chế vận động.
+ Thứ tự xuất hiện các ức chế
- Ức chế thần kinh giao cảm xuất hiện đầu tiên và mất sau cùng vì các
dây thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ.
- Ức chế cảm giác xuất hiện sau ức chế giao cảm.
- Ức chế vận động đến sau cùng vì dây thần kinh vận động có đường
kính lớn nhất.
1.2.4.2. Ảnh hưởng toàn thân của gây tê NMC
+ Trên thần kinh TW
- Khi dùng thuốc với liều bình thường ít ảnh hưởng toàn thân.
- Khi dùng với liều cao có thể gây ngộ độc thần kinh với các triệu chứng:
. Ngáp
. Nói nhiều
. Kích thích, vật vã
. Ngủ gà

- Đó là các biểu hiện của sự thiếu oxy não hoặc giảm HA.
+ Trên tuần hoàn
- Trên người bình thường ít bị ảnh hưởng:
. Hạ HA nhẹ
. Giãn mạch ngoại vi nhẹ
. Tăng nhẹ lưu lượng tim.
- Trên người thiếu khối lượng tuần hoàn tác dụng trên huyết động rõ
ràng hơn: