Nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine với fentanyl

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ

Y

TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN VĂN CHINH

NGHIÊN CỨU
GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HP BUPIVACAINE VỚI FENTANYL

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN CHINH

NGHIÊN CỨU

GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HP BUPIVACAINE VỚI FENTANYL
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.33.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. NGUYỄN VĂN CHỪNG
PGS.TS.BS. VŨ THỊ NHUNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2010


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Ký tên

NGUYỄN VĂN CHINH

(ii)


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa ----------------------------------------------------------------------------------i
Lời cam đoan----------------------------------------------------------------------------------ii
Mục lục ---------------------------------------------------------------------------------------iii

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ------------------------------------------v
Bảng đối chiếu Anh – Việt ------------------------------------------------------------vii
Danh mục các bảng ---------------------------------------------------------------------viii
Danh mục các biểu đồ -------------------------------------------------------------------ix
Danh mục các hình, sơ đồ ----------------------------------------------------------------x
ĐẶT VẤN ĐỀ---------------------------------------------------------------------------1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ---------------------------------------5
1.1.1. Lòch sử GTNMC ---------------------------------------------------------------5
1.1.2. Sự phát triển các dụng cụ GTNMC -------------------------------------7
1.1.3. Sơ lược giải phẫu khoang NMC và các phần liên quan ----------10
1.1.4. Sinh lý của GTNMC --------------------------------------------------------15
1.2. MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG GTNMC-----------21
1.2.1. Bupivacaine ---------------------------------------------------------------------21
1.2.2. Fentanyl--------------------------------------------------------------------------23
1.2.3. Phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương -----------------25
1.2.4. Tác động của thuốc trên thai nhi --------------------------------------29
1.3. GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ
1.3.1. Đau và chuyển dạ -----------------------------------------------------------32
1.3.2. Nguồn gốc của đau ---------------------------------------------------------32
1.3.3. Tác dụng đau trong quá trình chuyển dạ ------------------------------33
1.3.4. Thần kinh chi phối cảm giác đau ---------------------------------------35
1.3.5. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ-------------------------36

(iii)


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu ----------------------------------------------------------43
2.2. Phương pháp nghiên cứu -------------------------------------------------------45

2.3. Phương thức tiến hành ----------------------------------------------------------47
2.4. Theo dõi các biến số -----------------------------------------------------------52
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ---------------------------------------------------57
2.6. Vấn đề y đức ---------------------------------------------------------------------58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung -------------------------------------------------------------------59
3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau ------------------------------------------------62
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật – biến chứng --------------------------------------68
3.4. Đánh giá sự an toàn trên mẹ và con --------------------------------------72
CHƯƠNG 4: NHẬN XÉT BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung -------------------------------------------------------------------79
4.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau ------------------------------------------------82
4.3. Đặc điểm về kỹ thuật ---------------------------------------------------------88
4.4. Đặc điểm về tai biến – biến chứng---------------------------------------100
4.5. Đánh giá sự an toàn trên mẹ và con-------------------------------------110
4.6. Một số kinh nghiệm thu được------------------------------------------------117
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ -----------------------------------------------119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU,
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

 ASA

American Society of Anesthesiologists
(iv)

 BN

Bệnh nhân

 CSE

Combined Spinal – Epidural

 CTC

Cổ tử cung

 CT. SCAN

Computed axial Tomography Scan

 ĐS

Đốt sống

 G

Gauge

 GMHS

Gây Mê Hồi Sức

 GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

 HA

Huyết áp

 INR

International Normalized Ratio

 L

Lumbar vertebrae

 LMWH

Low Molecular Weight Heparin

 MRI

Magnetic Resonance Imaging

 NMC

Ngoài màng cứng

 NSAIDs

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

 PCA

Patient Controlled Analgesia

 PCEA

Patient Controlled Epidural Analgesia

 SP

Sản phụ

 SpO2

Độ bão hòa oxygen

 T

Thoracic vertebrae

 TĐ1

Thời điểm sau sinh 1 phút

 TĐ5

Thời điểm sau sinh 5 phút

 TĐ10

Thời điểm sau sinh 10 phút

 TĐ15

Thời điểm sau sinh 15 phút

 TĐ20

Thời điểm sau sinh 20 phút

 TĐ25

Thời điểm sau sinh 25 phút

 TĐ30

Thời điểm sau sinh 30 phút

 TL

Thắt lưng

 TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

 TSM

Tầng sinh môn
(v)

Tuohy

Kim duứng gaõy teõ ngoaứi maứng cửựng

VAS

Visual Analog Scale.

(vi)


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

 American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
 Apgar: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ
 Bromage: Thang điểm đáng giá mức độ phong bế vận động
 Catheter: Ống thông luồn vào khoang ngoài màng cứng
 Combined Spinal – Epidural: Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng
phối hợp
 Computed axial Tomography Scan: Chụp cắt lớp điện toán
 Gauge: Đơn vò đo đường kính ngoài của kim
 International Normalized Ratio: Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
 Lumbar vertebrae: Đốt sống thắt lưng
 Low Molecular Weight Heparin: Heparin trọng lượng phân tử thấp
 Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ
 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: Nhóm thuốc kháng viêm
không steroid
 Patient Controlled Analgesia: Bệnh nhân tự kiểm soát đau

 Patient Controlled Epidural Analgesia: Bệnh nhân tự kiểm soát đau
đường ngoài màng cứng
 Thoracic vertebrae: Đốt sống ngực
 Visual Analog Scale: Thang điểm đánh giá đau.

(vii)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1:

Chọn phác đồ phối hợp thuốc -----------------------------29

Bảng 2.1:

Chỉ số Apgar -----------------------------------------------------56

Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu -------------------59

Bảng 3.2:

Cách sinh ----------------------------------------------------------65

Bảng 3.3:

Hiệu quả khác trong chuyển dạ ----------------------------66

Bảng 3.4:

Thời gian làm thủ thuật -------------------------------------68

Bảng 3.5:

Hệ số tương quan Pearson về độ sâu của kim ---------69

Bảng 3.6:

Thể tích thuốc duy trì -------------------------------------------71

Bảng 3.7:

Tai biến - biến chứng ------------------------------------------72

Bảng 3.8:

Bệnh kèm theo ở sản phụ-----------------------------------73

Bảng 3.9:

Thay đổi về tim thai và sinh hiệụ sản phụ -------------75

Bảng 3.10:

Đặc điểm trẻ sơ sinh từ khi mới sinh đến TĐ1 --------76

Bảng 3.11:

Mối tương quan giữa Apgar < 7 điểm sau 1 phút ở trẻ
sơ sinh với liều lượng thuốc bơm vào khoang NMC và
cách sinh dụng cụ -----------------------------------------------77

Bảng 3.12

Thay đổi về SpO2 ở trẻ sơ sinh -----------------------------78

Bảng 4.1:

Tổng kết số lượng sản phụ thực hiện trong 5 năm --80

Bảng 4.2:

So sánh tỷ lệ các tai biến – biến chứng với tác giả

khác

100

(viii)


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1:

Tuổi sản phụ ----------------------------------------------------60

Biểu đồ 3.2:

Cân nặng sản phụï --------------------------------------------60

Biểu đồ 3.3:

Chiều cao sản phụï ---------------------------------------------61

Biểu đồ 3.4:

Số lần sinh--------------------------------------------------------61

Biểu đồ 3.5:

Vùng mất cảm giác đau -------------------------------------62

Biểu đồ 3.6:

Thang điểm đau ---------------------------------------------------63

Biểu đồ 3.7:

Phong bế vận động---------------------------------------------64

Biểu đồ 3.8:

Cách sinh ----------------------------------------------------------65

Biểu đồ 3.9:

Chọn kỹ thuật giảm đau này cho lần sinh sau ----------67

Biểu đồ 3.10:

Mức độ hài lòng của sản phụ ---------------------------67

Biểu đồ 3.11:

Đường chích -------------------------------------------------------69

Biểu đồ 3.12:

Thời gian lưu catheter --------------------------------------------70

Biểu đồ 3.13:

Cân nặng của trẻ sau sinhï ----------------------------------72

Biểu đồ 3.14:

Bệnh kèm theo---------------------------------------------------74

Biểu đồ 3.15:

Thay đổi về tim thai và sinh hiệu sản phụ --------------75

Biểu đồ 3.16:

Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh -------------------------------77

(ix)


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1:

Cấu trúc ống sống cắt ngang-------------------------------11

Hình 1.2:

Cấu trúc ống sống cắt dọc ---------------------------------13

Hình 1.3:

Cấu trúc cột sống ---------------------------------------------14

Hình 1.4:

Cấu trúc đốt sống ---------------------------------------------15

Hình 1.5:

Thần kinh chi phối cảm giác đau---------------------------35

Hình 1.6:

Vò trí các điện cực đặt cạnh cột sống -------------------38

Hình 2.1:

Bộ dụng cụ GTNMC -------------------------------------------46

Hình 2.2:

Các bước thực hiện GTNMC --------------------------------50

Hình 2.3:

Thang điểm đánh giá mức độ đau ------------------------53

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Phân bố của thuốc giảm đau trung ương trong GTNMC ------18
Sơ đồ 1.2: Công thức hóa học của Bupivacaine------------------------------21
Sơ đồ 1.3: Công thức hóa học của Fentanyl ----------------------------------23

(x)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
.
Đau là một sự trải nghiệm về cảm giác và cảm xúc khó chòu liên
quan đến sự tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng. Cảm giác đau có mục
đích bảo vệ trước khi tổn thương mô trở nên không hồi phục. Đau luôn
được các thầy thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh

lý của bệnh nhân và nhất là quá trình phục hồi chức năng các cơ
quan [6]. Đau khi sinh hay đau trong chuyển dạ cũng vậy, không phải hiển
nhiên mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau”. Cơn đau có thể làm
cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn, nhất là trong
trường hợp sản phụ (SP) có các bệnh lý như tim mạch, hô hấp, nội
tiết... kèm theo.
p dụng phương pháp giảm đau trong quá trình chuyển dạ sẽ góp
phần giúp cho việc sinh nở trở nên dễ dàng, thuận lợi hơn. Giảm đau
trong chuyển dạ có ích cho cả người mẹ lẫn thai nhi bởi vì cơn đau do tử
cung co bóp làm giảm sự phân bố máu, giảm cung cấp oxy cho thai nhi;
cơn đau còn làm tăng mức độ tiêu thụ oxy ở người mẹ. Trong những
trường hợp bệnh lý như sản giật, một phương pháp giảm đau thích hợp
sẽ giúp kiểm soát huyết động và giảm các phản ứng giao cảm ở
người mẹ [7], [26].
Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ, từ các phương pháp
không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm lý, sinh lý,
thôi miên, châm tê… đến các phương pháp gây mê với thuốc mê hô
hấp, thuốc giảm đau trung ương; các phương pháp gây tê vùng, gây tê
trục thần kinh, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây
tê tủy sống (CSE) hay kết hợp giữa GTNMC và CSE, bệnh nhân (BN) tự
kiểm soát đau (PCA) hoặc tự kiểm soát đau bằng đường ngoài màng
cứng (PCEA)… Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng


2

nhưng nói chung các phương pháp giảm đau đều nhằm mục đích giúp cho
cuộc chuyển dạ thành công [1],[125].
Phương pháp GTNMC đã được áp dụng rộng rãi từ lâu trong chuyên
ngành Gây mê hồi sức (GMHS). Ứng dụng GTNMC trong lónh vực giảm

đau nói chung ngày càng phát triển nhờ vào sự hiểu biết sâu sắc hơn
về giải phẫu, sinh lý bệnh của quá trình dẫn truyền và điều khiển đau,
các cơ chế về “mở cửa” các kênh ion và cơ chế gắn protein G của các
thụ thể đau, các opioids….[23]; sự phát triển công nghệ sản xuất các
dụng cụ, vật liệu mới như: máy bơm tiêm điện, các bộ dụng cụ gây tê
dùng một lần, catheter bằng vật liệu sinh tổng hợp có thể để lại lâu
trong cơ thể… Đồng thời, công nghệ dược phẩm, dược liệu phát triển
cho phép tổng hợp các thuốc tê, thuốc giảm đau đáp ứng nhu cầu giảm
đau mạnh hơn, kéo dài hơn mà ít gây ra các tác dụng phụ.
Giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC được áp dụng từ hơn 50 năm
về trước. Năm 1956, Hingson có những công trình hệ thống đầu tiên về
các phương pháp giảm đau chuyển dạ [87]ï. Kể từ đó các quan điểm về
giảm đau trong chuyển dạ được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng
của thuốc tê đối với quá trình chuyển dạ.
Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương - thành phố Hồ Chí Minh
(TPHCM) thực hiện giảm đau trong chuyển dạ từ năm 1988. Năm 1997,
Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC để giảm đau sản
khoa cho 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương [24],[27]. Tuy nhiên, cho
đến nay vẫn chưa có những báo cáo tổng kết hay những công trình
nghiên cứu mang tính hệ thống về phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
để phổ biến rút kinh nghiệm.
Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự
phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng dụng rộng
rãi trên thế giới không chỉ có tác dụng giảm đau cho người mẹ mà
còn nhằm mục đích mang lại sự kiểm soát tốt và sự hài lòng cho sản
phụ, bảo đảm an toàn cho trẻ sơ sinh và ảnh hưởng không đáng kể đến


3

tỷ lệ phải can thiệp bằng phẫu thuật. Với kết quả thuyết phục như thế
đã thôi thúc tôi nghiên cứu đề tài này trên sản phụ Việt Nam.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài
màng cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl.
2. Xác đònh tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong quá trình thực hiện
gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ.
3. Đánh giá mức độ an toàn của gây tê ngoài màng cứng cho sản
phụ và thai nhi trong quá trình chuyển dạ.


5

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
1.1.1. Lòch sử GTNMC:
Năm 1885, J. Leonard Corning, chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
chích thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng (NMC), từ đó thuốc ngấm
dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê [25].
Năm 1890, Tuffier, người Pháp, áp dụng phương pháp gây tê dưới
màng nhện, sau đó đã nghó tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng
cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau
trong phẫu thuật.

Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm tê NMC trên chó qua đường
cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về GTNMC. Trong năm đó,
Kappis, Bleeck và Strauss đã thực nghiệm trên người [34].
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng NMC. Fidel Pages, phẫu thuật viên người Tây Ban Nha, là người
đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang NMC qua vùng cột sống thắt lưng (TL),
ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ đònh cụ thể rõ ràng cho phương pháp
GTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng
trong cơ thể, trường hợp có chống chỉ đònh gây mê do nhiều nguyên
nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30 - thế kỷ XX, phương pháp GTNMC
được chỉnh lý, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả:
Dogliotti, Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để
phát hiện ra khoang NMC [133].
Năm 1949, Curbelo (Cuba), người đầu tiên thực hiện nghiên cứu phương
pháp luồn catheter vào khoang NMC để GTNMC liên tục. Sự ra đời của
kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm


6

đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng TL
đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) nhận xét: tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt,
không ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu
kéo dài, không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm
cơ thành bụng [133],[163].
Sự ra đời của Lidocaine (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương
pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc

tê tối thiểu cũng đạt được kết quả mong muốn.[165].
Năm 1956, Hingson đã có những công trình mang tính hệ thống đầu
tiên về các phương pháp giảm đau sản khoa. Trong những năm 1960, kỹ
thuật GTNMC được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản khoa ở Mỹ,
c, Canada và New Zealand [87].
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người. Năm 1972,
Bonica viết “Nguyên lý và thực hành gây mê và giảm đau trong sản
khoa” [44] cập nhật, chuẩn hóa chi tiết vấn đề giảm đau trong chuyển
dạ.
Năm 1976, các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống: “” (mu), “”
(kappa), “” (sigma) được xác đònh đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ
thuật GTNMC. Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau
trung ương và các quan điểm về GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã
được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình
chuyển dạ [59].
Việt Nam, GTNMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn tại
các bệnh viện quân y. Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên
áp dụng và phổ biến phương pháp GTNMC. Sau đó, Nguyễn Ngọc Độ –
Lê Xuân Bích là những người áp dụng nhiều và có những thống kê
có ý nghóa [4]. Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC
bằng bupivacaine và thuốc họ morphine để giảm đau trong và sau mổ tim,
mổ lồng ngực tại bệnh viện Hữu Nghò Việt Đức sau chấn thương lồng


7

ngực [12]. Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc
điểm khoang NMC và ứng dụng vào GTNMC [15]. Tại TPHCM, bệnh viện
Hùng Vương đã thực hiện GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ từ năm
1988, với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử dụng kim tê Tuohy

16 và tận dụng dây catheter tónh mạch để luồn vào khoang NMC và
thuốc tê là lidocaine sản xuất trong nước. Năm 1997, Tô Văn Thình và
cộng sự thực hiện luồn catheter NMC để giảm đau sản khoa trên 62 sản
phụ tại bệnh viện Hùng Vương, TPHCM [27].
Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều khẳng đònh
phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter NMC dùng trong
chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa cho kết quả tốt và hiệu
quả an toàn. Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủ thuật y khoa nào, bệnh
nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và
xử trí kòp thời những tai biến, biến chứng.
1.1.2. Sự phát triển các dụng cụ GTNMC:
1.1.2.1. Kim gây tê: [18],[35], [45],[56],[57],[145]
Năm 1931, Eugen Bogdan Aburel, bác só sản khoa người Romania, thử
nghiệm tiêm thuốc tê qua dây luồn bằng ống thông niệu quản để
phong bế đám rối thần kinh thắt lưng cho sản phụ. Aburel nhận thấy
không chỉ bằng bơm từng liều qua đường thắt lưng - cùng mà còn có
thể thực hiện bằng cách truyền liên tục. Tại Hoa Kỳ, Robert A. Hingson
và W.B. Edwards cũng nhận thấy tiềm năng của GTNMC liên tục và họ
đã báo cáo gây tê khoang cùng liên tục trên 33 bệnh nhân vào năm
1942. Người tiên phong phát hiện ra kim GTNMC có lẽ thuộc về bác só
gây mê Manuel Martinez Curbelo (Cuba), khá tình cờ trong một chuyến
tham quan tại Mayo Clinic vào năm 1947, ông quan sát Tuohy thực hiện
gây tê tủy sống liên tục, từ đó nảy sinh ra ý nghó về loại kim để
GTNMC.


8

Edward B. Tuohy làm việc tại Mayo Clinic - Hoa Kỳ, ông rất quan tâm
về GTNMC liên tục. Ban đầu ông dùng kim Baker 15G và dây luồn số 4,

sau đó ông thay đổi qua loại kim được thiết kế bởi Ralph L. Huber. Kim
Huber có đầu mũi đònh hướng, cho phép người gây tê hướng trực tiếp
catheter theo đầu kim.
Huber, là một nha só tại Seattle, sáng chế ra loại kim dài, nhỏ, mũi
cong được thiết kế giảm đau chỗ chích và giảm nguy cơ lắng đọng mẫu
da vào mô bên dưới. Ban đầu Huber sáng chế kim này chỉ dành cho
việc tiêm vào tónh mạch và mô, nhưng Tuohy nhận thấy đầu đònh hướng
của kim cũng thuận lợi cho việc luồn catheter. Tuohy thêm vào một cái
nòng, nhằm làm giảm nguy cơ tạo ra lõi da.
Hai năm sau khi tham quan Mayo Clinic (1949), Curbelo nhận thấy là kim
có thể đònh hướng cho catheter vào khoang NMC và có báo cáo mô tả
việc ông dùng kim Tuohy 16G với catheter 3.5F để GTNMC liên tục.
Sau đó, bác só sản khoa Charles E. Flowers là người đầu tiên cải tiến
kim Tuohy với mặt vát cùn hơn và nòng nhô ra phía trước mũi kim.
Ông ta giải thích đầu kim cùn hơn làm giảm nguy cơ làm rách màng
cứng, và nòng nhô ra dễ dàng chọc qua da hơn. Nhưng kim có khuynh
hướng uốn cong ở đầu, làm cho khó khăn khi rút nòng ra và luồn
catheter. Tuy nhiên, ý tưởng của Flowers về đầu kim cùn đã có sức lôi
cuốn, và nó trở thành một nét nổi bật của các loại kim sau đó bởi
Crawford, Weiss, Sprotte và ngay cả Hustead.
Năm 1951, Oan Bascom Crawford là người thích loại kim với mũi thẳng,
ông phát triển loại kim GTNMC kiểu Quincke với mặt vát ngắn và rất
cùn, góc mặt vát nghiêng 60o so với trục kim.
Crawford dùng loại kim này để xác đònh khoang NMC với mặt vát
hướng xuống dưới. Lúc kim đưa vào vùng cột sống ngực cao với góc
hướng lên đầu 60o so với lưng bệnh nhân, độ mở của kim sẽ song song


9

với dây chằng dọc sau, do vậy khó chọc thủng màng cứng. Sau khi xác
đònh khoang NMC, Crawford xoay kim 180o, để mặt vát lên trên và có thể
luồn catheter hướng lên phía đầu. Crawford thực hiện phương pháp giọt treo
để xác đònh khoang NMC. Năm 1951, ông báo cáo mô tả 677 trường
hợp phẫu thuật, chủ yếu là tạo hình vùng ngực, được áp dụng GTNMC
vùng cổ và ngực như là phương pháp vô cảm đơn độc.
Năm 1989, Jungen Sprotte Ở Wurzburg - Đức, thành công trong việc cải
tiến kỹ thuật luồn dây với kim dạng đầu bút. Trước đó vào năm 1979,
ông phát triển loại kim dạng đầu bút để dành cho gây tê tủy sống,
tương tự như một thiết kế của Hart và Whitacre, nhưng có một khác biệt
đáng kể về hình học của đầu kim. Kim của Whitacre có hình trụ, đầu
ngắn trong khi kim của Sprotte hình bầu dục, đầu tròn. Mục đích cải tiến
của Sprotte nhằm giảm tối thiểu tổn thương mô, bởi vì loại kim này chỉ
kéo giãn hơn là cắt mô.
Có nhiều thiết kế khác về kim GTNMC, nhưng vì lý do này hoặc lý
do khác, chúng ít nhận được sự quan tâm. Những cải tiến đáng kể như
sau:


Jess Bernard Weiss làm cùn đầu kim và thêm vào hai cánh để dễ

thực hiện phương pháp giọt treo. Hai cánh cho phép đẩy kim vào chậm,
trong khi vẫn quan sát được giọt nước biến mất khi kim đi vào khoang
NMC.


Kim của Cheng (1958) lần đầu tiên có đánh dấu từng centimetre

để xác đònh độ sâu của kim.


Kim của Lutz (1963) đầu hình bút dùng để GTNMC liều đơn.



Kim của Scott (1985), loại kim Tuohy cải tiến với khóa Luer ở đốc

kim.
Như vậy, loại kim GTNMC hiện nay chúng ta thường dùng hay gọi là
kim Tuohy, về thực chất là chưa chính xác với tên gọi đúng. Bởi vì, các


10

loại kim GTNMC hiện nay là quá trình kế thừa và kiểm chứng của
hàng loạt sáng kiến trong ngành gây mê. Có lẽ vì tính lòch sử và thói
quen, nên không có ai thay đổi tên gọi trước nay của nó.
1.1.2.2. Catheter (dây luồn): [92], [106],[154], [155]
Thời kỳ đầu, Tuohy dùng dây luồn bằng sợi tơ phủ dầu mà phẫu
thuật viên thường dùng để dẫn lưu dưới màng nhện tại Mayo Clinic.
Những catheter này chỉ được đun sôi để tiệt trùng, không hấp vì sợ biến
đổi do nhiệt. Đây là lý do liên quan đến hàng loạt trường hợp nhiễm
trùng trong giai đoạn đó. Đến năm 1944, Tuohy dùng catheter bằng ống
thông niệu quản 4F với kim Baker 15G.
Catheter bằng plastic lần đầu tiên được Flowers sử dụng vào năm 1949.
Loại plasic tổng hợp đầu tiên là polymer của polyethylene, vật liệu này
sớm được thay thế bằng polyvinyl chloride bởi vì điểm sôi của nó gần
bằng với sợi tơ phủ dầu nên biến dạng khi triệt trùng.
Nhiều polymer hiện nay như sợi nylon, teflon, polyurethane và nhất là
silicone; chiếm được vò trí trên lónh vực dụng cụ gây tê, vì được kiểm

chứng qua nhiều thời gian. Những vật liệu này làm cho catheter có đặc
tính bền, mảnh, khó bò nứt nhưng vẫn mềm mại và có thể căng giãn
được.
1.1.3. SƠ LƯC GIẢI PHẪU KHOANG NMC VÀ CÁC PHẦN
LIÊN QUAN: [20],[79],[95],[152],[161]
1.1.3.1. Khoang ngoài màng cứng (NMC):
Khoang NMC là khoang ảo, nằm giữa 2 lớp màng cứng, lớp ngoài
bám vào màng xương của cột sống và dây chằng vàng, lớp trong bám
vào màng nhện. Trong khoang NMC có các tổ chức liên kết lỏng lẻo,
mô mỡ, hệ thống mạch máu, các vách ngăn không thường thấy, hệ
mạch bạch huyết, các rễ thần kinh, trong đó:


11

 Mạch máu: Tónh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và
màng não, nối với tuần hoàn toàn thân bằng tónh mạch chậu trong,
liên sườn, cột sống và tónh mạch đơn. Tónh mạch này không có van và
truyền vào khoang NMC các dao động áp lực trong ổ bụng, lồng ngực
và nằm phần lớn ở hai bên khoang NMC. Các đám rối tónh mạch dày
đặc trong khoang NMC là thành phần đóng vai trò quan trọng trong hấp
thu và phân bố thuốc tê. Các tónh mạch này chạy dọc hai bên của
khoang NMC nhưng chúng lại có vòng nối với nhau, chúng không có van
và đổ về các tónh mạch Azygos và tónh mạch chủ dưới. Do vậy, khi có
nguyên nhân làm chèn ép các tónh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các
đám rối màng mạch trong khoang NMC, vừa làm giảm khoảng trống
của khoang NMC vừa làm tăng diện tích tiếp xúc với các mạch máu
của thuốc, do đó làm tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc của
thuốc. Mặt khác, khi thực hiện gây tê dễ tiêm lầm vào các tónh mạch
này rất nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử (test) trước khi chích thuốc

giảm đau.
Thần kinh tủy sống
Tủy sống
Màng cứng
Khoang NMC
Dây chằng vàng
Cấu trúc quanh ống
sống
Hình 1.1: Cấu trúc
ống sống cắt ngang
Nguồn: Anatomy for Anaesthetists, (8th), Oxford (2004) [79]
 Các vách ngăn không thường thấy, nó kéo dài các chỗ bám
nối bằng chất sợi giữa màng cứng và dây chằng chung sau, là nguyên
nhân gây khó khăn khi đưa catheter vào và làm cho sự phân bố các
dung dòch tê không đều.


12

Khoang NMC là một túi bòt kéo dài 60 – 70 cm, từ lỗ chẩm đến xương
cùng. Ở lỗ chẩm liên hợp với màng xương chẩm nên không thông
với hộp sọ. Dung tích khoang NMC khoảng 80 – 120 ml. Phần trước, phải,
trái của khoang NMC rất hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng 3mm,
ở lưng 3mm – 5mm, ở TL 5 - 6mm. Đi từ ngoài vào trong, từ sau ra trước
có da, tổ chức dưới da, dây chằng liên gai, dây chằng giữa gai, dây
chằng vàng, khoang NMC, màng cứng, màng nhện, khoang dưới nhện
chứa đầy dòch não tủy, màng nuôi và tủy sống.
Khoang NMC ở vùng TL và cùng có các tổ chức liên kết rất chắc
nên chích thuốc vào, thuốc sẽ không dễ dàng lan lên lưng. Khoang NMC
có áp lực âm từ –1 đến –2mmHg ở 80 – 90% người thường. Ở vùng

lưng, chòu áp lực lồng ngực nên có thể dương khi ho, rặn. Ở vùng TL thì
áp lực âm cao nhất. Ở vùng cùng cụt, áp lực không còn âm. Người ta
áp dụng áp lực âm vào kỹ thuật giọt nước treo hay mất sức cản trong
khi GTNMC.
Rễ thần kinh đi từ trong tủy ra bao giờ cũng qua lớp NMC rồi qua lỗ
liên hợp phân bố khắp cơ thể. Sự phân bố của các dây thần kinh chia
thành từng vùng một nhất đònh ở bề mặt của da. Vì vậy GTNMC chỉ
làm mất cảm giác ở một số vùng do dây thần kinh bò thuốc tê ngấm.
1.1.3.2. Màng não tủy:
Não bộ và tủy sống được ngăn cách với thành xương (hộp sọ và
tủy sống) bằng các màng não tủy. Có tất cả 3 màng xuất phát chủ
yếu từ nguồn gốc trung bì, xếp từ ngoài vào trong là: màng cứng,
màng nhện và màng nuôi.
 Màng cứng: là lớp ngoài cùng, bền và chắc nhất của màng
não tủy, đi từ lỗ chẩm đến S2 và gồm các lỗ để cho các thành phần
mạch máu thần kinh tủy sống chui qua, nó được tách biệt với cột sống
bằng khoang NMC. Đầu trên của màng cứng gắn chặt với xương ở lỗ
chẩm, đầu dưới chứa các sợi rễ thần kinh đuôi ngựa, dòch não tủy và
kéo dài đến dây tận.


13

 Màng nhện: rất lỏng lẻo bó sát vào màng cứng ở mặt trong và
bòt kín không cho dòch não tủy thoát ra khỏi khoang màng nhện. Nó
được tách biệt với màng cứng bằng khoang dưới màng cứng.
 Màng nuôi: mỏng và rất nhiều mạch máu. Nó phủ tủy sống,
làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng và giữ cho nó luôn luôn
đứng giữa trong ống tủy sống. Màng nuôi được gắn chặt vào màng
cứng bằng dây chằng răng cưa gồm các sợi liên kết.

TH12
Tủy sống

L1

Màng cứng

L2

Chùm đuôi ngựa

L3
L3

L4
L4

L5

L5

S1

C1

Dây chằng vàng
Khoang ngoài màng cứng
Khoang nội tủy

Khe xươngcùng

Hình 1.2: Cấu trúc ống sống cắt dọc
Nguồn: Textbook and Color Atlas, (3rd), Blackwell Publishing (2004) [102]
1.1.3.3. Dòch não tủy:
Dòch não tủy trong suốt, không màu, đổ đầy trong khoang dưới nhện.
Thể tích toàn bộ dòch não tủy từ 100-150ml, trong khi đó thể tích ở tủy
sống chỉ có khoảng 25-35ml. Dòch não tủy được tiết ra liên tục khoảng
450ml mỗi ngày, 90% từ đám rối mạch mạc trong não thất bên, não
thất ba, não thất bốn và đổi mới 4-5 lần/ ngày. Tỷ trọng từ 1,003-1,009


14

ở nhiệt độ 37oC, pH từ 7,4-7,6 và chứa 40-80 mg% Glucose, 15-45 mg%
Protein, 138 mEq/l Natri, 2-3 mEq/l Kali, 2-3 mEq/l Canxi, 2-3 mEq/l Magiê và
1-4 mEq/l Chlor. p lực trung bình của dòch não tủy từ 60-150 mmH2O
1.1.3.4. Cột sống:
4 đs cụt, 5 đs cùng, 5 đs TL, 12 đs ngực, 7 đs cổ

Hình 1.3: Cấu trúc cột sống
Nguồn: Textbook and Color Atlas, (3rd), Blackwell Publishing (2004) [103]
Kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cùng cụt, là một xương dài có nhiều
đoạn cong giải phẫu: đoạn cổ và đoạn lưng lồi trước lõm sau, đoạn ngực
và đoạn cùng lồi sau lõm trước. Cột sống gồm 33-35 đốt sống xếp
chồng lên nhau, trong đó có: 7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt TL, 5 đốt cùng
và 4-6 đốt cụt. Chức năng quan trọng của cột sống là bảo vệ tủy
sống khỏi bò chấn thương. Cột sống thay đổi về kích thước và hình dạng,
đoạn lưng lớn nhất vì chức năng chòu đựng trọng lượng cơ thể và mặt
khớp TL dễ dàng cong, ưỡn hơn.

1.1.3.5. Tủy sống:
Là một trụ mô thần kinh, trải dài từ hành tủy đến đốt sống TL 2,
kéo dài bằng những sợi thần kinh chùm đuôi ngựa, chiếm 2/3 chiều dài
ống sống, khoảng 45cm. Có 31 cặp thần kinh sống xuất phát từ tủy
sống. Mỗi cặp thần kinh sống xuất phát từ rễ lưng và rễ bụng, sau đó
nhập lại để qua lỗ liên đốt.
1.1.3.6. Đốt sống: