Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn xâm lấn tại chỗ tại bệnh viện đa khoa thanh hóa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một trong số những bệnh ung thư phổ biến trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc ngày càng tăng, trong đó có hơn 50%
là ung thư trực tràng. Ở các nước phát triển, UTĐTT đứng hàng thứ 2 trong số
các bệnh ung thư ở cả 2 giới, sau ung thư phổi ở nam và vú ở nữ giới. Tại
Australia, tỷ lệ mắc là 44,8/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 11,6/ 100.000 dân. Tại
Việt Nam, UTĐTT nằm trong số những bệnh ung thư hay gặp, đứng vị trí thứ 5
với tỷ lệ mắc 10,1/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 7,0/ 100.000 dân [1].
Hiện nay, phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, bệnh
đã xâm lấn ra các cơ quan kế cận, ảnh hưởng đến quá trình điều trị: khả năng
phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu khó khăn và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu
môn thấp, làm ảnh hưởng đến thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Đã có nhiều trung tâm Ung bướu áp dụng xạ trị tiền phẫu cho
những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn xâm lấn tổ chức xung
quanh mà không có khả năng phẫu thuật ngay(T3, T4). Tuy nhiên, đáp ứng
còn hạn chế và một số trường hợp kháng tia, dẫn đến khả năng phẫu thuật
triệt căn chưa cao và do đó kết quả điều trị đạt hiệu quả thấp.
Trên thế giới và một số trung tâm Ung bướu tại Việt Nam, đã có nhiều
nghiên cứu áp dụng phương pháp hóa xạ trị tiền phẫu, cho kết quả khả quan:
giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện cho phẫu thuật triệt căn, tăng tỉ lệ
bảo tồn cơ thắt hậu môn và cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh.
Tại tỉnh Thanh Hóa, là một trong những tỉnh đông dân của cả nước, với
mức sống ngày càng cao, tỷ lệ bệnh nhân mắc ung thư trực tràng cũng tăng
theo mà phần đông bệnh nhân vẫn đến khám bệnh ở giai đoạn muộn. Bệnh
viện đa khoa Thanh Hóa cũng đã cập nhật, học tập kiến thức, thành tựu trong
việc điều trị ung thư trực tràng cho những bệnh nhân giai đoạn xâm lấn tại
chỗ và đã áp dụng phác đồ điều trị kết hợp đồng thời Capecitabine (dạng
uống) với xạ trị tiền phẫu.

2

Tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nghiên chính thức nào được
tiến hành tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư trực tràng thấp giai đoạn xâm lấn tại chỗ tại bệnh viện đa khoa
Thanh Hóa.

2.

Đánh giá kết quả và một số tác dụng phụ của phác đồ xạ trị kết hợp
Capecitabine trước mổ cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
1.1.1. Giải phẫu đại thể
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma
từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường
kính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình
to tạo nên bóng trực tràng [2].
Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu môn

đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, trực tràng
trung bình cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và trực tràng thấp cách
rìa hậu môn ≤ 6cm [3],[4].
Thành trực tràng dày trung bình 2mm, gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ,
lớp dưới niêm mạc và niêm mạc [2].

Buồng trứng Bàng quang
Vòi tử cung
DC tròn tử cung
Ruột thừa

ĐM-TM chậu ngoài

DC rộng
Đại tràng xuống

Đại tràng sigma

Manh tràng
Nếp niệu quản
Hồi tràng
ĐM-TM chậu chung

Nếp tử cung-cùngTử cung
Trực tràng

Hình 1.1. Trực tràng và các cấu trúc liên quan
(nữ giới, nhìn từ trên) [52]

Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng ở nữ giới (nhìn bên) [5]

4

1.1.2. Liên quan định khu
- Mặt sau trực tràng liên quan: 3 đốt sống cùng dưới và xương cụt, các
mạch cùng giữa, hạch giao cảm, các nhánh của các mạch trực tràng trên, các
nhánh trước của 3 dây thần kinh cùng dưới, các dây thần kinh cụt, thân giao
cảm, các mạch cùng bên dưới, các cơ cụt và nâng hậu môn.
- Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-bàng
quang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản, tuyến tiền liệt.
Ở nữ, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-tử cung, tử cung, âm đạo.
- Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc,
các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạch
trực tràng trên và trực tràng giữa [2],[6].
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng, UTTT thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức
mỡ này. Hạch di căn trong UTTT có trạm đầu tiên là hạch trong mạc treo trực
tràng [3].
1.1.3. Mạch máu và bạch huyết
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch. Bó mạch trực tràng trên
là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực
tràng giữa ở hai bên trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Bó mạch trực
tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và
các cơ tròn hậu môn.
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân trực tràng
trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc theo
động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống hậu
môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ

vào hạch bẹn nông [6].


5

1.2. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Tình hình mắc ung thư trực tràng
1.2.1.1. Trên thế giới

Hình 1.2: Tỉ lệ mắc và chết do UTĐTT trên thế giới [1].
Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế
giới, đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc (10%) và thứ 4 về tỷ lệ tử vong (8,5%) do
ung thư. Ở nam giới, UTĐTT đứng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt
tuyến với tỷ lệ mắc 20,3/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 9,6/ 100.000 dân. Ở nữ,
UTĐTT đứng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung với tỷ lệ mắc14,6/
100.000 dân , tỷ lệ tử vong 7,0/ 100.000 dân. UTĐTT phần lớn xảy ra ở các
nước phát triển, trong đó cao nhất là ở Australia, New Zealand, các nước
châu Âu; mắc thấp ở châu Phi, Nam Trung Á. Tỷ lệ nam cao hơn nữ [1].


6

1.2.1.2. Tại Việt Nam
Ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc
10,1/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 7,2/ 100.000 dân. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc
UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng tăng. Ở nam giới, UTĐTT
đứng thứ 4 với tỷ lệ mắc 11,5/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 8,0/ 100.000 dân. Ở
nữ, UTĐTT đứng thứ 6 với tỷ lệ mắc 9,0/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 6,1/
100.000 dân [1]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội 7,5/100.000 dân, thành
phố Hồ Chí Minh là 9,0/100.000 dân [7].

1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoác chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin...cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ,
thiếu các vitamin A, B, C, E, thiếu Canxi làm tăng nguy cơ ung thư [8].
1.2.2.2. Các tổn thương tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20 – 25% có
nguy cơ ung thư hóa sau trên 10 năm.
Polyp đại trực tràng là những tổn thương tiền ung thư. Có nhiều loại
polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi (Harmatomatous
polyp). Nguy cơ ung thư hóa tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp
tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa
25-40%. Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao [8].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại
trực tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền.
Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng bao gồm:
+ Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch).


7

+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP).
+ Hội chứng Peutz-Jeghers.
+ Hội chứng Gardner.
Các gen sinh ung thư: gen APC là gen kháng ung thư nằm trên nhiễm
sắc thể số 5(5q21), gen K-Ras nằm trên nhiễm sắc thể 12, gen p53 ở nhánh
ngắn nhiễm sắc thể số 21, gen DCC là gen kháng ung thư nằm ở nhiễm sắc
thể 18, gen hMSH2 hoặc hMLH1...[8].

1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư
Qua trình sinh bệnh của ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn,
liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố
gây ung thư [8].
1.2.2.5. Cách xâm lấn và di căn xa của ung thư biểu mô trực tràng
- Mức độ xâm lấn của UTTT:
+ Xâm lấn theo chiều dày thành trực tràng: UT xâm lấn qua lớp cơ niêm
vào lớp cơ theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm
lấn hết các lớp thành trực tràng cần mất khoảng thời gian từ 9 – 12 tháng.
+ Xâm lấn theo chiều rộng: UT phát triển hết toàn bộ chu vi trực tràng
cần khoảng thời gian từ 12 – 24 tháng.
+ Xâm lấn theo chiều dọc thành trực tràng: UT ít lan rộng hơn, nghiên
cứu của William cho thấy diện cắt cách rìa u 2cm cho thấy 97,5% không còn
tế bào ung thư.
+ Theo đường kế cận: Tổ chức mỡ quanh trực tràng thường bị xâm lấn,
sau đó là các cơ quan lân cận như tử cung, âm đạo, bàng quang, tiền liệt tuyến
và xâm lấn xương cùng cụt khi bệnh đã tiến xa.
- Di căn xa của UTTT:
+ Theo đường bạch mạch: UTTT di căn theo đường này là quan trọng
nhất. Theo Gilchrist, tế bào ung thư xâm lấn tơi đám rối bạch mạch dưới
niêm, rồi đến lớp cơ, sau đó đến hạch bạch huyết cạnh trực tràng, hạch chậu
và hạch chủ bụng.


8

+ Theo đường máu: Tế bào ung thư gây di căn xa bằng cách xâm nhập
vào lòng mạch đi đến các cơ quan khác như gan, phổi và lan tràn phúc mạc
chiếm khoảng 25 – 30% [9].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: Là triệu chứng hay gặp. Bệnh nhân có thể đi
ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài.
+ Rối loạn lưu thông ruột: Là dấu hiệu sớm với những thay đổi thói
quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy,
hoặc xen kẽ táo bón và ỉa lỏng.
+ Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
+ Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng như bán
tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: Nôn, buồn nôn, đau bụng cơn,
bí trung đại tiện.... [10],[11].
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: Mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút cân, suy kiệt [10],[11].
1.3.1.3.Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng: Là phương pháp quan trọng, không chỉ để chẩn đoán
bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng cộng đồng.Cho phép đánh giá vị trí,
kích thước u so với chu vi, mức xâm lấn bằng cách xác định mức di động của u
so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Đánh giá mức độ xâm lấn
ung thư qua thăm khám trực tràng, Y. Mason phân chia làm 4 giai đoạn (Trích
theo Nguyễn Văn Hiếu 2002) [12]:


9

+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: U di động hạn chế

+ Giai đoạn 4: U cố định.
Thăm khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi khi sờ
thấy khối u, gan to, dịch ổ bụng...), những triệu chứng tắc ruột do khối u....
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi trực tràng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn còn là phương pháp quan trọng
để chẩn đoán UTTT, cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u
cách rìa hậu môn từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Ngoài ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật này còn được dùng
để thực hiện sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học và có thể thực hiện một số thủ
thuật như cắt polyp, đặt đầu dò siêu âm [12].
1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
Siêu âm nội trực tràng có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, dựa trên hình
hình siêu âm đầu dò qua trực tràng để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, do
đó đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh khác, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật
bảo tồn cơ thắt hậu môn hay không. Tuy nhiên đây là phương pháp mới, khó
và phụ thuộc vào trình độ của người làm nên không phải trung tâm nào cũng
triển khai được [13].
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 64-128 dãy(CLVT)
Đây là một trong những phương tiện cho phép xác định vị trí, mức độ
xâm lấn của khối u, tình trạng các tạng ở tiểu khung, hạch ổ bụng, gan...với
độ chính xác về khối u từ 50% - 90%, di căn hạch là 70% - 80% [8].


10

Nguyên lý chính của chụp cắt lớp vi tính trong xác định tổn thương u
tại trực tràng là dựa vào độ dày của thành trực tràng, bình thường trên hình
ảnh CLVT thành trực tràng dày 3mm, với các tổn thương dày 6mm trở nên là

tổn thương bất thường. Các tổn thương dày thành trực tràng không đối xứng
có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là khối u. Tổn thương xâm lấn
lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của thành trực tràng
không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm.
Giai đoạn u (T) trong UĐTTT trên CLVT được xác định như sau [14]:
+ T1: U sùi vào lòng ruột, dày thành đại trực tràng bình thường.
+ T2: Dày không đối xứng lòng trực tràng nhưng lớp cơ còn liên tục và
còn khoảng sáng của lớp mỡ cạnh trực tràng.
+ T3: Khối u vượt quá lớp cơ với tổn thương dạng phẳng hoặc tổn
thương lan rộng dạng nhú đến lớp mỡ quanh trực tràng.
+ T4a: Tổn thương u xâm lấn đến các cơ quan lân cận, mất khoảng
trống giữa đại trực tràng và các cấu trúc lân cận.
+ T4b: Khối u xâm lấn làm thủng phúc mạc tạng (phúc mạc phủ đại
trực tràng).
+T4c: Khối u gây thủng lòng đại trực tràng: có khí và dịch tự do ổ bụng.
Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu giá trị của CLVT trong đánh
giá mức độ xâm lấn của khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4%
và độ chính xác là 88,6% [15].
Đánh giá hạch di căn [14]:
Đánh giá di căn hạch trên phim CLVT có độ chính xác không cao.
Thường 1 hạch có kích thước lớn hơn 1cm hoặc 1 nhóm từ 3 hạch trở lên có
kích thước >1cm trên phim được coi là hạch di căn.
Những năm gần đây với sự ra đời của CLVT đa dãy (64 dãy, 256 dãy)
với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn của
khối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn.


11

1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung (MRI)

Chụp MRI tiểu khung là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để
đánh giá xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng đối với ung thư trực tràng, có
giá trị cao hơn CLVT trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn
hạch (N) với độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90%. Chụp MRI còn cho phép đánh
giá diện phẫu thuật nên có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng khả năng tái
phát tại chỗ sau PT [8].
1.3.2.5. Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT (Positron Emission
Tomography - Computed Tomography)
Hiện nay là một trong những xét nghiệm cận lâm sàng hiện đại đã giúp
đánh giá chính xác hơn giai đoạn của nhiều bệnh ung thư nói chung và UTTT
nói riêng. PET/CT được dùng để đánh giá u, hạch, tình trạng di căn xa; đánh
giá giai đoạn ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với
độ nhạy đạt đến 90% và độ đặc hiệu trên 70%. PET/CT giúp đánh giá giai
đoạn bệnh trước điều trị từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất cho
bệnh nhân. Ngoài ra còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, phát
hiện tổn thương tái phát, di căn [16],[17].
1.3.2.6. Chụp X quang bụng, khung đại tràng
Chụp khung đại tràng có chất cản quang: Hiện ít ứng dụng.
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong trường hợp cấp cứu để
chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng ruột.
1.3.2.7. Xạ hình xương
Phương pháp này dùng để phát hiện các di căn vào xương trước khi
thấy được trên phim X quang và để xác định mức độ lan rộng thực sự của di
căn xương khi đã thấy tổn thương xương, tuy nhiên đây là phương pháp có độ
đặc hiệu không cao [18].


12

1.3.2.8. Xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic Antigen)

CEA là glycoprotein, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của
UTTT, CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, di
căn sau điều trị. Nồng độ CEA 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình
thường [19].
1.3.2.9. Xét nghiệm mô bệnh học
Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư,
ngoài ra còn cho biết thể mô bệnh học và độ biệt hóa giúp tiên lượng và điều trị.
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% mô bệnh học của ung thư trực tràng,
5% là các thể khác: ung thư tế bào nhẫn, ung thư biểu mô thể tủy, ung thư bểu
mô thể vi nhú, ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa, ung thư biểu mô tuyến thể
trứng cá dạng sàng [8].
Phân độ mô bệnh học gồm 4 độ:
- Độ biệt hóa cao
- Độ biệt hóa vừa
- Độ biệt hóa kém
- Không biệt hóa
1.3.2.10. Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm gen: Đột biến gen Kras, BRAS, DCC, NRAF …
Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu (CTCs: circulating tumour cells:
đây là phương pháp mới đang được nghiên cứu tìm tế bào u ở máu ngoại vi.
Khi tìm thấy tế bào u ở máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng xấu.
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB (Faecal Occult
Blood) [8].
Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa (test Hemocult).


13

1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ung thư

trực tràng. Phân loại TNM theo UICC 2010, mới đây nhất là phiên bản 2017
( xin xem phụ lục)

Hình 1.3: Phân loại các giai đoạn UTĐTT [21]
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1. Phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTTT, bao gồm phẫu
thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
1.4.1.1. Phẫu thuật triệt căn
- Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn:
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng: U trực tràng cao và trung bình
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon: Hiện nay ít thực hiện vì dễ hẹp hậu môn
và són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Parks-Malafosse:Đưa đại tràng xuống
hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Chỉ định cho những ung thư trực
tràng cách rìa hậu môn 4-5 cm.
+ Phẫu thuật cắt trực tràng xuyên cơ thắt


14

+ Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn hoặc cắt u dưới niêm mạc qua
nội soi trực tràng: Chỉ định cho UTTT giai đoạn sớm (T1N0M0).
+ Phẫu thuật Hartmann: Cắt đoạn trực tràng, làm hậu môn nhân tạo đại
tràng sigma, đầu dưới đóng lại. Hiện nay ít sử dụng, chủ yếu áp dụng cho các
trường hợp mổ cấp cứu hoặc những bệnh nhân khó khăn về hồi sức, gây mê…
- Phẫu thuật phá hủy cơ thắt: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng
sinh môn (phẫu thuật Miles). Chỉ định cho u cách rìa hậu môn <5cm [8].
1.4.1.2. Phẫu thuật tạm thời
- Hậu môn nhân tạo: Đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân

và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u gây tắc hoặc có nguy cơ
gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ [8].

Hình 1.4: Phẫu thuật cắt đoạn trực
tràng [22]

Hình 1.5: Phẫu thuật cắt cụt
trực tràng [22]

1.4.2. Xạ trị ung thư trực tràng
Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao
để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ. Xạ trị nhằm hai mục đích:


15

hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn
rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật.
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung
bình và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm
lấn tổ chức kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc
cố định [10],[23].
1.4.2.1. Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ
Các cơ chế tổn thương do bức xạ: Bức xạ ion hóa tác động lên tế bào
có thể trực tiếp đến các chuỗi DNA hoặc gián tiếp qua các gốc tự do của phân
tử nước. Bức xạ ion hóa tác động lên các mô (tổ chức) gây chết tế bào từ đó
tổ chức ung thư nhỏ lại.
Số lượng các tế bào bị tiêu diệt với một liều lượng đã cho phụ thuộc
vào tổng liều, tỷ lệ năng lượng bị mất trên đường đi của mỗi hạt ion và vào
suất liều. Xác suất sống sót của tế bào được biểu diễn như một hàm của liều

lượng: S=e-α D trong đó α là độ nhạy cảm bức xạ của tế bào; D là tổng liều có
thể thu được từ từ mỗi thể tích bia đơn lẻ [24],[25].
1.4.2.2. Các thể tích xạ trị
+ Thể tích xạ trị trong bệnh UTTT: Gồm khối u hoặc nền khối u (sau
PT) + 2-5 cm rìa khối u, hạch trước xương cùng và hạch chậu trong. XT thêm
hạch chậu ngoài (khi u ở giai đoạn T4). Đối với các trường hợp đã được phẫu
thuật cắt u đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao
gồm tầng sinh môn, các lỗ dẫn lưu nhằm hạn chế tái phát tại chỗ [10],[20].
+ Xác định các cơ quan cần bảo vệ trong xạ trị UTTT: Gồm bàng
quang, ruột non, cổ xương đùi, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo [20],[26].
1.4.2.3. Mục đích xạ trị [20], [27]
+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định
cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổn
thương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng.


16

+ Xạ trị trước mổ: Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT giai đoạn
T3, T4 và/ hoặc N1-2,đây chính là giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ theo phân
loại của UICC 2010 [32],[33]. Có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp
phần giúp cho phẫu thuật dễ dàng đạt được triệt căn hơn.
+ Xạ trị trong mổ (IORT: Intraoperative Radiotherapy): Bệnh nhân
được xạ trị ngay sau khi phẫu thuật, đặc biệt có ý nghĩa giúp diệt nốt tế bào
ung thư ở những bệnh nhân UTTT phẫu thuật tiếp cận từ đó giúp giảm nguy
cơ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm.
+ Xạ trị sau mổ: Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật cho UTTT có u xâm lấn
tổ chức quanh trực tràng, di căn hạch sau mổ hoặc diện cắt dương tính, liều xạ
45-50Gy.
+ Xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị UTTT

phối hợp xạ trị trước PT - PT - xạ trị sau PT theo kiểu bánh kẹp “Sandwich’’,
được một số trung tâm áp dụng để phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước
PT và sau PT. XT liều 45 Gy trước PT, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân
sẽ được XT thêm 20 - 25Gy sau mổ nếu có di căn hạch [8].
+ Xạ trị triệu chứng: Ở những bệnh nhân UTTT không còn khả năng
điều trị triệt căn được chỉ định phương pháp này nhằm cải thiện các triệu
chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
1.4.2.4. Các phương pháp xạ trị
- Xạ trị ngoài:
Xạ trị ngoài áp dụng cho các bệnh nhân UTTT bao gồm xạ trị bằng
máy Cobalt-60 và xạ trị bằng máy gia tốc.
+ Xạ trị bằng máy gia tốc thẳng theo không gian ba chiều
+ Xạ trị điều biến liều (IMRT): Là phương pháp điều trị mới mà ở đó
lliều lượng chiếu xạ đạt được đủ liều tại tổ chức ung thư, đồng thời giảm tối
đa liều có hại mô lành xung quanh. Liều bức xạ được tập trung chính xác, có


17

thể điều chỉnh tăng giảm cường độ tùy theo hình dạng, kích thước, độ nông
sâu, mật độ tế bào của khối u.
+ Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (IGRT): Đây là phương pháp
xạ trị mới giúp tập trung tối ưu liều xạ trị vào khối u, nhất là khi khối u thay đổi
thể tích so với trước điều trị hay khối u di động theo nhịp thở. IGRT giúp lập kế
hoạch XT chính xác hơn và giảm thiểu tối đa liều XT đến cơ quan lành.
Phương pháp XT này được coi là một hệ thống tiên tiến nhất trong hệ các máy xạ
trị điều chỉnh cường độ dưới sự hướng dẫn của hình ảnh. Đây là thiết bị duy nhất
cung cấp hình ảnh 3 chiều để xác định vị trí, kích thước và hình khối của khối u
ngay trước khi xạ trị. Vậy nên, với IGRT, bệnh nhân có thể được điều trị chính xác
hơn dựa trên lập kế hoạch điều trị một cách cẩn thận trên từng bệnh nhân.

- Xạ trị áp sát:
Xạ trị áp sát suất liều cao (High Dose Rate - HDR) là kỹ thuật đưa
nguồn phóng xạ áp sát vào khối u. Nguồn phóng xạ được sử dụng trong điều
trị thường là Iridium 192 (Ir-192). Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều
trị ung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một phương thức điều trị không thể thiếu
cho các tiến trình điều trị với mục đích nâng liều tại chỗ và kiểm soát được
liều lượng bức xạ [26],[35].
1.4.2.5. Phân liều xạ trị
Trên thế giới đã có nhiều tác giả, trung tâm nghiên cứu và ứng dụng các
phương pháp mới điều trị UTTT như: xạ trị trước mổ phối hợp với hoá trị, xạ
trị điều biến liều, xạ trị phân liều phối hợp với phẫu thuật đã làm tăng thêm
khả năng phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật bảo tồn UTTT, kéo dài thời gian
sống thêm so với các phác đồ kinh điển và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt
hơn cho người bệnh.
- Xạ trị ung thư trực tràng thường quy:
Ở nước ta, xạ trị UTTT được áp dụng từ năm 1984 trở lại đây, phương
pháp chủ yếu là xạ trị Cobalt với liều xạ thường quy 2 Gy/ngày, tổng liều xạ


18

36Gy, tuy nhiên kết quả điều trị còn hạn chế. Mặt khác, với xạ trị Cobalt theo
phương pháp xạ trị 2 chiều (2D), năng lượng thấp (1,17 - 1,33 MeV) thường
dễ tổn thương tổ chức lành xung quanh nên ít được sử dụng. Hiện nay xạ trị
thường quy với máy gia tốc được chỉ định liều xạ là 44-50Gy.
- Xạ trị liều cao phân liều: ứng dụng xạ trị trước mổ liều cao 25Gy
trong 5 buổi, sau đó phẫu thuật. Một số kết quả cho thấy tỉ lệ sống thêm cao
hơn phẫu thuật đơn thuần và tỉ lệ tái phát tại chỗ giảm rõ rệt [29].
- Xạ trị đa phân liều (Hyperfraction): Quá trình xạ trị hàng ngày được
phân liều làm 2 lần điều trị, nhưng không làm thay đổi liệu trình xạ trị. Ưu điểm

của phương pháp này là cho phép giảm liều lượng phóng xạ tiếp xúc với mô
lành và tăng liều lượng xạ trị cao hơn đến các thể tích cần điều trị [27],[31].
1.4.2.6. Các phương pháp mô phỏng xạ trị trong bệnh ung thư trực tràng
Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (Simulation for radiation therapy
planning): Là quá trình tiến hành chụp CLVT hoặc PET/CT với các thiết bị cố
định, thiết bị đánh dấu và thiết bị định vị theo không gian ba chiều để xác
định vị trí và các thể tích cần xạ trị. Sau khi bệnh nhân được chụp CLVT hoặc
PET/CT mô phỏng toàn bộ hình ảnh sẽ được chuyển sang hệ thống lập kế
hoạch xạ trị [26].
1.4.2.7. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị
- Độc tính cấp (xảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị):
+ Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt.
+ Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang.
+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ).
+ Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng xạ trị
chờ tổn thương hồi phục.
- Độc tính muộn (xảy ra sau xạ trị vài tháng hoặc vài năm):


19

+ Hệ tiêu hóa: viêm trực tràng chảy máu, viêm ruột non
+ Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, teo bàng quang...
+ Da, niêm mạc: xơ hóa da vùng xạ trị
+ Hệ sinh dục: viêm âm đạo, hẹp âm đạo, vô sinh
Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc không hồi
phục. Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phương tiện điều trị, hệ
thống tính liều xạ trị… đã giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà
không thay đổi sự kiểm soát tại vùng.
1.4.3. Hóa trị ung thư trực tràng

Năm 1950 trên thế giới người ta bắt đầu các thử nghiệm đơn hoá trị liệu
trong UTĐTT. Năm 1957, Heidelberger tổng hợp ra 5FU. Năm 1989, nhóm
nghiên cứu ở Mayo Clinic sử dụng phác đồ 5FU kết hợp với Levamisol cho kết
quả thời gian sống thêm cao hơn so với phẫu thuật đơn thuần với BN giai đoạn
III. Năm 2005 thử nghiệm X-act được tiến hành tại châu Âu và Canada sử dụng
Capecitabine trong UTĐTT sau mổ cho kết quả tuong tự truyền FUFA. Từ đó
nhiều phác đồ hóa chất được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị bệnh UTĐTT.
1.4.3.1. Hóa trị bổ trợ
Hoá trị bổ trợ được chỉ định cho UTTT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ
cao, giai đoạn III nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Trong thập niên
gần đây với sự tìm ra một số thuốc mới để điều trị bổ trợ UTTT như
Irinotecan (ức chế D/VA Topoisomerase) với các phác đồ FOLFOX4,
FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX... đã đem lại kết quả điều trị bổ trợ cao hơn
hẳn so với các phác đồ cũ [31].
1.4.3.2. Hóa trị tạm thời
Những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định điều trị
triệt căn, sử dụng hoá chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống


20

chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh. Hiện nay, các
bệnh nhân UTTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng các phác đồ
FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX kếp hợp với Bevacizumab hoặc Cetuximab
cho kết quả khả quan.
1.4.3.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng
Kháng thể đơn dòng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân
UTĐTT giai đoạn di căn. Các kháng thể đơn dòng trong điều trị UTTT bao gồm:
Bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) [32].
1.4.3.4. Hóa xạ trị phối hợp

Hóa xạ trị đồng thời: Năm 1958, Heidelberger và cs đã thử nghiệm kết
hợp 5FU với xạ trị trong điều trị UT trên động vật. 10 năm sau đó Moertel và
cs đã công bố hiệu quả của kết hợp 5FU với XT giúp tăng thời gian sống thêm
của các BN UT đường tiêu hóa giai đoạn không mổ được. Đây cũng là nghiên
cứu đầu tiên trong việc phối hợp HXT trong bệnh UTTT.
Những nghiên cứu mới đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính
nhạy cảm với xạ trị của UTTT. HXT được chỉ định trước phẫu thuật ở những
bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch. Cho
đến nay có rất nhiều nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho các
bệnh nhân UTTT cho thấy có hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm [27].
Các phác đồ điều trị hóa trị trước mổ đang được áp dụng trên thế giới:
1.

5FU 325-350mg/m2 + Leucovorin 20mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5,
tuần 1 và tuần 5

2.

5FU 400mg/m2 + Leucovorin 100mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày
1,2,11,12,21,22

3.

5FU 1000mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5, tuần 1và tuần 5


21

4.

5FU 250mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-14 và 22-35 và Oxaliplatin 50mg/m 2
truyền tĩnh mạch ngày 1,8,22,29

5.

5FU 225mg/m2 truyền tĩnh mạch 5 ngày/tuần vào các ngày xạ trị

6.

Capecitabine 800-825mg/m2 uống 2 lần/ngày, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với
xạ trị

7.

UFT (300-350mg/m2/ngày) và Leucovorin 22,5-90mg/ngày uống, 5 đến 7
ngày/tuần, kết hợp với xạ trị [33], [34].
1.5. HÓA CHẤT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi lựa chọn Capecitabine là thuốc dùng đồng thời trong khi xạ trị
trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ vì
đây là hoá chất giúp tăng mức độ nhạy cảm của khối u với bức xạ, ít độc tính,
dạng uống nên thực hiện đơn giản, dễ sử dụng.
Capecitabine
Là thuốc kìm tế bào,
viên 150mg và 500mg, đường dùng: uống
1.5.1. Chỉ định điều trị bệnh ung thư đại trực tràng:
Điều trị bỗ trợ cho những bệnh nhân UTĐTT, điều trị phối hợp với xạ
trị trước mổ và sau mổ cho bệnh nhân UTTT, điều trị cho những bệnh nhân
UTĐTT di căn.
1.5.2. Chống chỉ định

Bệnh nhân quá mẫn với Capecitabine hoặc với bất kỳ thành phần nào của
thuốc. Bệnh nhân có tiền sử các phản ứng nghiêm trọng và không dự đoán trước
với fluoropyrimidine hoặc quá mẫn với fluorouracil. Bệnh nhân có thiếu hụt
dihydropyrimidine dehydrogenase. Bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thanh thải
creatinine giảm dưới 30 ml/phút). Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú.
1.5.3. Liều lượng khi sử dụng với xạ trị và cách sử dụng
Liều lượng: 825mg/m2 hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị (5 ngày/tuần)
Cách sử dụng: Nên uống thuốc với nước trong vòng 30 phút sau khi ăn.


22

1.5.4. Cơ chế hoạt động
Capecitabine là một dạng tiền dược, được chuyển hóa thành 5fluoroouracil bên trong khối u bởi các enzyme. Tại đây 5-fluorouracil ức chế
quá trình sinh tổng hợp ADN và ngăn chặn quá trình tăng sinh của khối u.
Con đường hoạt hóa của Capecitabine đi theo ba bước chuyển hóa bởi
enzyme và ngang qua hai dạng chuyển tiếp, đó là 5’-deoxy-5-fluorocytidine
(5’DFCR) và d5’-deoxy-5-fluorouridine (5’-DFUR), trước khi được biến đổi
thành 5-fluorouracil và làm tổn thương tế bào.
Khi Capecitabine được sử dụng kết hợp với xạ trị sẽ làm tăng mức độ
nhạy cảm của khối u với tia bức xạ, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị so với xạ
trị đơn thuần.
1.5.5. Dược động học
Hấp thu: Sau khi uống, Capecitabine được hấp thu nhanh chóng sau đó
được chuyển hoá mạnh thành chất chuyển hóa 5’-DFCR và 5’DFUR.
Chuyển hoá: Capecitabine được chuyển hoá đầu tiên bởi men
carboxylesterase ở gan thành 5'-DFCR, chất này sau đó được chuyển thành 5'DFUR bởi cytidine deaminase, là men tập trung chủ yếu ở gan và mô khối u.
Đào thải: Sau khi uống, các chất chuyển hoá của Capecitabine được tìm
thấy chủ yếu trong nước tiểu. Bài tiết trong phân rất ít.
1.5.6. Tác dụng không mong muốn

- Tiêu hóa: Khô miệng, đầy bụng, tiêu chảy, viêm thực quản, dạ dày,
viêm tá tràng, viêm đại tràng, chảy máu dạ dày. Suy gan và viêm gan ứ
mật.
- Tim mạch: Phù chi dưới, đau ngực do tim bao gồm đau thắt ngực,
bệnh cơ tim, thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử, nhịp tim
nhanh, rung nhĩ và ngoại tâm thu thất.


23

- Thần kinh: Rối loạn vị giác, mất ngủ, nhầm lẫn, bệnh não, và các
dấu hiệu về tiểu não như thất điều tiểu não, loạn vận ngôn, giảm thăng
bằng, phối hợp bất thường. Các rối loạn tâm thần: trầm cảm.
- Toàn thân: Suy nhược, đau chân, ngủ lịm, đau ngực.
- Huyết học: thiếu máu, suy tủy.
- Da: Ngứa, tróc da khu trú, các rối loạn móng, các phản ứng nhạy
cảm với ánh sáng, hội chứng xuất hiện lại các tác dụng phụ giống như khi
xạ trị, bong móng, móng dễ gãy, loạn dưỡng móng.
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ HOÁ XẠ
TRƯỚC MỔ BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.6.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung
thư trực tràng
Tác giả Kim JS và cs (2002) nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3,
T4 hoặc N+ được điều trị HXT trước mổ. Xạ trị 45Gy/25 buổi vào vùng
khung chậu, tiếp theo là xạ trị thêm 5,4Gy/3 ngày vào vùng u nguyên phát kết
hợp với Capecitabine (1650mg/m2/ngày) và leucovorin 20mg/m2/ngày trong 14
ngày, sau đó nghỉ 7 ngày (chu kỳ 21 ngày). Phẫu thuật được tiến hành sau khi
hoàn thành HXT 6 tuần. Kết quả: 38 bệnh nhân được PT, HXT giúp hạ thấp giai
đoạn cho u và hạch là 63% và 90% tương ứng. Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính
chung cho cả u và hạch là 84%. 31% đáp ứng hoàn toàn (trên mô bệnh học); 21

BN có khối u cách rìa hậu môn dưới 5 cm, trong đó có 18 BN được phẫu thuật,
72% BN được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. Về độc tính: không có độc
tính trên hệ huyết học ở độ 3, độ 4. Các độc tính gặp ở độ 3 là: hội chứng bàn
tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do xạ trị (2%) [35].
Tác giả Corvo R và cs (2003): Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine
trong quá trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày. Hội chứng bàn tay
bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng là biến chứng hay gặp nhất;


24

ỉa chảy nặng ít gặp, hạ bạch cầu ở dạng nhẹ và phục hồi ngay. Nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ đáp ứng sau HXT là 31% và giúp tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn
[36].
Tác giả Kim JC và cs (2005) nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến
trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-4/N +) được điều trị HXT trước
mổ với liều xạ trị là 50Gy trong 5 tuần (46Gy vào toàn khung chậu và 4Gy
thêm vào tổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2 trong
quá trình XT. Kết quả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) trên siêu âm
nội trực tràng và có 76% BN đạt đáp ứng. 12% BN đạt đáp ứng hoàn toàn
trên mô bệnh học sau PT. 74% BN PT bảo tồn được cơ thắt hậu môn. Độc
tính độ 3 rất ít (3% BN ỉa chảy và 1% số BN hạ bạch cầu hạt) [37].
Tác giả De Bruin AF và cs (2008) nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn
tiến triển tại chỗ được điều trị bằng HXT trước mổ. XT với tổng liều 50Gy vào
vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày XT. 19 bệnh
nhân được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh
nhân được phẫu thuật cắt u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuật
Hartmann. Sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân (13%) có đáp
ứng hoàn toàn. Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u và hạch trên 67 BN (84%) [38].
Tác giả Elwanis và cs (2009) nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn

tiến triển tại chỗ được điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine
825mg/m2 hai lần một ngày vào các ngày XT), sau đó nghỉ 4-6 tuần rồi phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng. Kết quả cho thấy sau HXT có 4 BN đạt đáp ứng
hoàn toàn trên mô bệnh học (9,3%) và có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn
(74,4%). Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%). 75% BN
ở giai đoạn cT3. Độc tính chủ yếu ở mức độ trung bình và không có bệnh
nhân nào phải ngừng điều trị. Thiếu máu độ 2 gặp 4 BN (9,3%), hạ bạch cầu:


25

4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN [39].
Tác giả Valentini V và cs (2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn
T4, M0 được điều trị bằng HXT trước mổ cho kết quả có 78 BN được PT triệt
căn, nữ nhiều hơn nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT trước mổ là
94% và 60% tương ứng. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn là 57%, chủ yếu là UTTT
giữa. Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (4-136 tháng) có 7 bệnh nhân tái
phát tại chỗ (10%). Với nhóm phẫu thuật triệt căn tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là
90%, tái phát với tổn thương di căn xa gặp trên 24 bệnh nhân (30%) [40].
Tác giả Park IJ và cs (2012) nghiên cứu hồi cứu trên 725 BN UTTT
giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị hóa xạ trị trước mổ và sau đó được
phẫu thuật triệt căn. Mô bệnh học thu được: 131BN (18,1%) ypT 0N0, 210BN
(29,0%) ypT1-2N0, 164BN (22,6%) ypT3-4N0, 210 BN (29%) ypTanyN(+). Đánh
giá đáp ứng trên mô bệnh học sau mổ được chia làm 3 nhóm: đáp ứng hoàn
toàn (T0N0), đáp ứng một phần (T1-2,N0), đáp ứng kém (T3-4N0, TanyN0). Thời
gian theo dõi trung bình là 65 tháng, thu được kết quả sống thêm không bệnh
trong 5 năm tương ứng là 90,5%, 78,7%, 58,5% (p<0.001) [41].
Tác giả Hofheinz DR và cs (2012) tiến hành một nghiên cứu ngẫu
nhiên pha III đa trung tâm đã khẳng định vị trí của Capecitabin trong hóa xạ
trị bổ trợ và tân bổ trợ cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ.

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh
trong vòng 3 năm và tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa nhóm bệnh nhân dùng 5-FU và
Capecitabin. Từ đó cho thấy Capecitabin có thể thay thế cho 5-FU trong điều
trị hóa xạ đồng thời [42].
1.6.2. Một số nghiên cứu về xạ trị ung thư trực tràng tại Việt Nam
Tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994) nhận xét 529 bệnh nhân điều trị UTTT
tại bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992 cho thấy: xạ trị
trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm