NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN XUN TUN

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị
U QUáI
KHÔNG THUầN THụC BUồNG TRứNG
Chuyờn ngnh

Ung th

Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Lờ Chớnh i


S.T
HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Chính

Đại - Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện
đề tài cũng như trong quá trình học tập tại Bộ môn Ung thư.
Tôi xin cám ơn PGS.TS Lê Văn Quảng – trưởng Bộ môn Ung thư
Trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô, các anh chị em bác sĩ nội trú đã
luôn quan tâm, khuyến khích tôi và chia sẻ các kiến thức để tôi có thêm động
lực trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn phòng Kế hoạch
tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và
giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và
nghiên cứu hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công lao sinh
thành, dưỡng dục của cha mẹ. Xin cảm ơn bạn bè, người thân đã luôn giúp
đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Xuân Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Xuân Tuấn, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Chính Đại.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Xuân Tuấn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AFP

Alpha feto-protein

Kháng nguyên ung thư bào
thai

AJCC

American Joint Committee on
Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

BN
BT
CA 12-5

Cancer antigen 12-5

DFS

Disease free survival

EFS

Event-free survival

FIGO

International Federation of
Gynecology and Obstetrics

HC
hCG

Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
Hóa chất

Human Chorionic Gonadotropin

UQKTTBT Immature teratoma of ovary
NC

Bệnh nhân
Buồng trứng
Kháng nguyên ung thư 12-5

Thời gian sống thêm không
bệnh
Thời gian sống thêm không
biến cố

U quái không thuần thục
buồng trứng
Nghiên cứu

National Comprehensive Cancer
Mạng lưới ung thư quốc gia
Network
OS
Overall Survival
Thời gian sống thêm toàn bộ
PT
Phẫu thuật
Surveillance, Epidemiology, and Thăm dò, dịch tễ và chương
SEER
End Results Program
trình kết quả cuối cùng
TNM
Tumor - Node – Metastasis
U - Hạch – Di căn
Union International Control
Hiệp hội phòng chống ung
UICC
Cancer
thư quốc tế
UT

Ung thư
UTBMBT
Ung thư biểu mô buồng trứng
UTBT
Ung thư buồng trứng
Ung thư tế bào mầm buồng
UTTBMBT
trứng
WHO
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới
NCCN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG......................................3
1.2. SINH LÝ BUỒNG TRỨNG..................................................................5
1.3. U TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG.....................................................5
1.4. U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG..........................6
1.5. DỊCH TẾ HỌC.......................................................................................8
1.6. CHẨN ĐOÁN........................................................................................8
1.6.1. Triệu chứng cơ năng........................................................................9
1.6.2. Triệu chứng thực thể........................................................................9
1.6.3. Triệu chứng toàn thân....................................................................10
1.6.4. Cận lâm sàng.................................................................................10
1.6.5. Chẩn đoán xác định.......................................................................12
1.6.6. Xếp loại giai đoạn bệnh.................................................................13

1.7. ĐIỀU TRỊ.............................................................................................15
1.7.1. Phẫu thuật......................................................................................16
1.7.2. Hóa trị............................................................................................17
1.8. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ................................................................19
1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC......20
Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu .........................................................................................27
2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU..............................................................28
2.3.1. Hành chính....................................................................................28
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29
2.3.4. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................29
2.3.5. Các phương pháp điều trị..............................................................29
2.3.6. Đánh giá sau điều trị......................................................................30
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................31
2.5. SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ.........................................31
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................31
Chương 3........................................................................................................34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............................34
3.1.1. Lâm sàng.......................................................................................34
3.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................37

Nhận xét:.................................................................................................38
- Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính) chủ yếu u
dạng hỗn hợp và dạng đặc, tỷ lệ tương ứng là 76,3% và 20,3%.
Chỉ có 2 trường hợp u dạng nang đơn thuần chiếm 3,4%.............38
- Có 23,7% bệnh nhân có dịch tự do ổ bụng, chỉ có 2/59 trường hợp phát
hiện hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ...............................38
a. Nồng độ CA-125 huyết thanh:............................................................38
b. Nồng độ AFP huyết thanh:..................................................................39
c. Nồng độ hCG huyết thanh trước điều trị.............................................39
Số bệnh nhân...........................................................................................39
Tỷ lệ (%)..................................................................................................39


hCG ≤5 U/ml...........................................................................................39
56

39

94,9 39
hCG >5 U/ml...........................................................................................39
3

39

5,1

39

Tổng 39
59

39

100

39

Nhận xét:.................................................................................................39
Chỉ có 3/59 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tăng hCG huyết thanh,
chiếm 5,1%....................................................................................39
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................40
3.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................40
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,014......................................41
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................42
Số bệnh nhân...........................................................................................42
Tỷ lệ (%)..................................................................................................42
Tái phát....................................................................................................42
Tiểu khung...............................................................................................42
8

42

53,3 42
Cổ chướng...............................................................................................42
2

42

13,3 42
Hố chậu...................................................................................................42

3

42


20

42

Di căn......................................................................................................42
2

42

13,3 42
Tổng 42
15

42

100

42

Nhận xét:.................................................................................................42
Theo dõi có 15 bệnh nhân xuất hiện tái phát (25,4%). Vị trí tái phát
thường gặp nhất là tiểu khung (53,3%). Ít gặp cổ chướng và tái
phát tại hố chậu.............................................................................42
Có 2 bệnh nhân xuất hiện di căn, cả 2 trường hợp đều di căn gan..........43
a. Thời gian sống thêm và tuổi mắc bệnh................................................46

b. Thời gian sống thêm và kích thước u..................................................47
Nhận xét:........................................................................................................52
- Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn có thời gian sống thêm
không bệnh trung bình là 86,45±4,41 tháng so với 47,11±10,04
tháng ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật triệt để. Sự khác biệt có
có ý nghĩa thống kê với p=0,01.....................................................52
- Với thời gian sống thêm toàn bộ, không có sự khác nhau giữa 2 nhóm
bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn và triệt để, p=0,089.......................53
Số bệnh nhân...........................................................................................54
Tỷ lệ (%)..................................................................................................54
Tình trạng kinh nguyệt............................................................................54
Có kinh nguyệt........................................................................................54
36

54

87,8 54


Không có kinh nguyệt.............................................................................54
5

54

12,2 54
Tổng 54
41

54

100

54

Tình trạng có thai....................................................................................54
Có thai.....................................................................................................54
9

54

25

54

Không có thai..........................................................................................54
27

54

75

54

Tổng 54
36

54

100

54

Tình trạng có con.....................................................................................54
Có

54

9

54

100

54

Không......................................................................................................54
0

54

0

54

Tổng 54
9

54

100

54

Nhận xét:.................................................................................................54


- Hầu hết các trường hợp có kinh nguyệt sau phẫu thuật bảo tồn có hoặc
không hóa chất bổ trợ (87,8%)......................................................54
- Có 9 bệnh nhân có kinh trở lại mang thai (25%). Trong số này, có 10 trẻ
được ra đời khỏe mạnh..................................................................54
Chương 4........................................................................................................55
BÀN LUẬN....................................................................................................55
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG................................55
4.1.1. Lâm sàng.......................................................................................55
4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................59
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh (siêu
âm, cắt lớp vi tính) chủ yếu u dạng hỗn hợp và dạng đặc tỷ lệ
tương ứng là 76,3% và 20,3%. Chỉ có 2 trường hợp u dạng nang
đơn thuần chiếm 3,4%. Có 2/59 trường hợp phát hiện hạch chậu
và hạch cạnh động mạch chủ........................................................61
Kết quả này tương đồng với Shen và cộng sự khi nghiên cứu hình ảnh
siêu âm của 11 trường hợp UQKTTBT. Kết quả có 6/11 ca có hình
ảnh u dạng hỗn hợp, 3/11 dạng đặc và 2/11 dạng nang đơn thuần.
Tác giả cũng nhận thấy các u dạng đặc và hỗn hợp thường có đặc
điểm vôi hóa thô và dịch tự do ổ bụng . Jong Chun khi nghiên cứu
so sánh đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính giữa u quái trưởng thành
và không trưởng thành cũng nhận thấy dạng nang đơn thuần chỉ
gặp ở 1/10 trường hợp, 2/10 u hỗn hợp, nhiều nhất là dạng đặc với
7/10 ca. Thành phần mỡ và vôi hóa trong u lần lượt gặp ở 5/10 và
6/10 trường hợp. U thường ở 1 bên buồng trứng và có xâm lấn tại

chỗ hoặc di căn xa ........................................................................62
Sự hiện diện của hạch ổ bụng trên chẩn đoán hình ảnh là một yếu tố tiên
lượng bệnh của u tế bào mầm ác tính buồng trứng. Kumar và cộng


sự nghiên cứu trên 613 bệnh nhân theo dữ liệu SEER từ 19882004, các bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào mầm ác tính sau
phẫu thuật + vét hạch. Tỷ lệ di căn hạch là 18,1% (111/613), trong
đó u nghịch mầm 28%, u quái không thuần thục là 8%, u tế bào
mầm hỗn hợp/ không nghịch mầm 16%. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở
nhóm hạch âm tính là 95,7% so với 82,8% ở nhóm hạch dương
tính (p<0,001) ...............................................................................62
Không phải tất cả các trường hợp đều phẫu thuật đánh giá giai đoạn một
cách đầy đủ, do vậy vai trò của chẩn đoán hình ảnh là rất quan
trọng nhằm chẩn đoán đúng giai đoạn, không bỏ sót tổn thương
nhất là hạch ổ bụng, giúp cho bác sỹ lâm sàng có thể tiên lượng và
điều trị tốt nhất cho bệnh nhân......................................................62
Nồng độ AFP...........................................................................................63
Nồng độ hCG huyết thanh.......................................................................64
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2/59 bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm tăng hCG huyết thanh, chiếm 5,8%. Kết quả này phù hợp
với cơ chế và tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước.
.......................................................................................................65
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................65
4.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................65
Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Hương Giang khi nghiên cứu trên các bệnh
nhân u tế bào mầm ác tính được điều trị cả phẫu thuật và hóa chất
phác đồ BEP đã loại trừ các bệnh nhân u quái không thuần thục
giai đoạn IA, độ I, nên tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn có phần thấp hơn
trong nghiên cứu của chúng tôi.....................................................66
Phẫu thuật bảo tồn buồng trứng (cắt u hoặc cắt phần phụ một bên) được

áp dụng trong u tế bào mầm đã lâu, đặc biệt kể từ khi phác đồ hóa


trị có platinum được đưa vào điều trị. Nhìn chung, với góc độ an
toàn, các tác giả nước ngoài vẫn khuyến cáo phẫu thuật triệt để
nếu bệnh nhân không có nhu cầu sinh con. Trái lại với bệnh nhân
trẻ, muốn sinh con, phẫu thuật bảo tồn có thể được áp dụng, ngay
cả khi không còn ở giai đoạn sớm. Theo Jacob, điều trị bảo tồn có
thể chỉ định có trường hợp giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển
(giai đoạn III). Vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi về quan điểm
của các nhà phụ khoa và ung thư .................................................66
Ngoài ra, phẫu thuật bảo tồn buồng trứng không chỉ mang lại khả năng
có con mà còn bảo tồn được chức năng nội tiết của buồng trứng.
Nghiên cứu của Gerhenson trên 132 bệnh nhân UTTBMBT và 137
chứng (là các phụ nữ tương đồng về điều kiện xã hội, học vấn) về
các chỉ số hài lòng trong tình dục, các vấn đề phụ khoa cho thấy
không có sự khác biệt về kinh nguyệt, các vấn đề liên quan tới phụ
khoa, chỉ số quan hệ tình dục, sự lo lắng về tình dục. Như vậy,
điều trị bảo tồn buồng trứng đã giúp bệnh nhân dễ dàng hòa nhập
với cuộc sống hơn sau điều trị .....................................................66
Số chu kỳ hóa chất phác đồ BEP được điều trị:......................................69
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 52/59 BN được điều trị hóa chất bổ trợ
sau mổ. Những những bệnh nhân không điều trị hóa chất đều ở giai đoạn
IA và có độ mô học 1. Phần lớn các BN được điều trị 4 chu kỳ với tỷ lệ
72,9%, còn lại 15,2% điều trị 3 chu kỳ.......................................................69
4.2.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................69
Sau kết thúc điều trị, tất cả bệnh nhân hoàn toàn không còn tổn thương về
lâm sàng và cận lâm sàng. Tiếp tục theo dõi có 13 bệnh nhân xuất hiện tái
phát, 2 bệnh nhân xuất hiện di căn..............................................................69
Vị trí tái phát thường gặp nhất là tiểu khung. Hiếm gặp cổ chướng và tái

phát tại hố chậu. Đây cũng là điểm khác biệt về diễn biến bệnh so với ung


thư biểu mô buồng trứng. Hình ảnh kinh điển của ung thư biểu mô buồng
trứng giai đoạn tiến xa là cổ chướng nhiều, tái tạo nhanh, liên tục, bệnh
nhân tử vong vì suy kiệt. Ung thư tế bào mầm buồng trứng thường tái phát
tại chỗ gây ra các bít tắc về tiêu hóa, tiết niệu tại tiểu khung......................70
Di căn chỉ gặp ở 2 bệnh nhân. Cả hai trường hợp đều di căn gan.
UTTBMBT cũng lan tràn theo đường bạch huyết, đường máu và theo bề
mặt phúc mạc. Tuy nhiên, so với UTBMBT, UTTBMBT thường di căn
bạch huyết và theo đường máu hơn, chủ yếu di căn gan và phổi. Trong
nghiên cứu của chúng tôi khoảng thời gian thường xảy ra tái phát di căn là
trong vòng 2 năm sau điều trị chiếm >80%................................................70
Hầu hết các bệnh nhân UTBMBT được chữa khỏi nhờ phẫu thuật và hóa
chất phác đồ có platinum. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp
thất bại với điều trị, chia thành 2 nhóm: kháng platinum (tiến triển trong và
sau 6 tháng kết thúc hóa trị) và nhạy với platinum (tái phát ngoài 6 tháng
sau khi kết thúc hóa trị)...............................................................................70
Với u quái không thuần thục, Vicus nghiên cứu trên 34 bệnh nhân tại
Canada từ năm 1970-2005, với thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm, kết
quả 12% bệnh nhân tái phát, tất cả đều xảy ra trong 22 tháng sau lần phẫu
thuật đầu tiên. Trong số tái phát đó chỉ có 9,4% ở giai đoạn I, không có
bệnh nhân nào độ mô học 1 tái phát. Khi so sánh tác dụng của hóa trị bổ trợ
tác giả nhận thấy: có 01 bệnh nhân (độ 3) được hóa chất sau mổ tái phát
chiếm 14% so với 50% tái phát ở nhóm không được điều trị hóa chất bổ trợ
.....................................................................................................................70
Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Hương Giang cũng khẳng định u tế bào mầm ác
tính buồng trứng thường tái phát tiểu khung hơn là cổ chướng, 50% bệnh
nhân tái phát trong khoảng 12 đến 24 tháng sau điều trị ............................70
Như vậy, trong vòng 2 năm đầu sau điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi

sát bao gồm khám lâm sàng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng, tiểu khung
kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng, định lượng các chất chỉ điểm u nhằm


phát hiện sớm tái phát và điều trị sớm. Các tác giả nước ngoài cũng nhận
thấy rằng ngay cả khi bệnh tái phát, di căn việc điều trị vẫn cho kết quả khả
quan ............................................................................................................71
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với thời gian sống thêm toàn bộ, không
có sự khác nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn và
triệt để, p=0,089. Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn có
thời gian sống thêm không tiến triển trung bình là 86,45±4,41
tháng so với 47,11±10,04 tháng ở nhóm bệnh nhân được phẫu
thuật triệt để. Sự khác biệt có có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Kết
quả tái phát sau điều trị bảo tồn nhiều hơn so với phẫu thuật triệt
để trong nghiên cứu có ảnh hưởng rất lớn tới chỉ định điều trị của
các bác sỹ lâm sàng. Số lượng bệnh nhân tái phát trong nghiên cứu
của chúng tôi không nhiều, nên ý nghĩa thống kê còn hạn chế. Do
vậy cần thiết có những nghiên cứu chi tiết hơn, với cỡ mẫu lớn
hơn để đánh giá chính xác nguy cơ tái phát và di căn đối với
những bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn buồng trứng...............77
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có kinh nguyệt lần đầu
trước khi mắc bệnh trừ 1 trường hợp bé gái 11 tuổi. Có 41 bệnh nhân được
phẫu thuật bảo tồn buồng trứng, 3 bệnh nhân tử vong trước khi có thai. Tỷ
lệ có kinh sau điều trị là 87,8% (36 bệnh nhân). Hầu hết có kinh sau phẫu
thuật và sau hóa trị. Một số nhỏ mất kinh tạm thời trong quá trình điều trị,
khi dừng điều trị kinh nguyệt có trở lại. Có 9/36 phụ nữ đã mang thai, trong
số đó có 10 trẻ ra đời khỏe mạnh, chưa phát hiện gì bất thường................78
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang điều trị phẫu thuật + hóa chất
BEP u tế bào mầm ác tính buồng trứng tại bệnh viện K ghi nhận có 13/45
bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn mang thai, với tổng số 9 trẻ ra đời ... .78

Nghiên cứu hiệu quả điều trị 27 trường hợp u nghịch mầm buồng trứng tại
bệnh viện Từ Dũ, Trần Chánh Thuận ghi nhận 3 trường hợp có thai sau
điều trị 24 tháng, sinh 2 trẻ khỏe mạnh và 1 trẻ đẻ non 25 tuần, chết ........78
Trong nghiên cứu của trung tâm ung thư Anderson, đại học Texas, Mỹ, 27
trong số 40 bệnh nhân được điều trị bảo tồn u tế bào mầm ác tính buồng
trứng, 33 bệnh nhân có kinh nguyệt trở lại (83%), 16 bệnh nhân có ý định
có thai, 12 trong số đó đã mang thai. Một bệnh nhân sảy thai trong quý đầu
của thai kỳ, 11 bệnh nhân sinh an toàn . Theo Rouge M., 52 bệnh nhân u túi
noãn hoàng được điều trị phác đồ BEP, có 40 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn,
39 bệnh nhân có kinh sau phẫu thuật (97%), 19 bệnh nhân có thai, 15 trẻ ra
đời khỏe mạnh, 3 trường hợp sảy thai ........................................................78
Nghiên cứu của Gerhenson trên 132 bệnh nhân UTTBMBT và 137 chứng,
71 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn, sau khi kết thúc điều trị có 24 phụ
nữ có con, trong đó 20 bệnh nhân (83%) có thai lần đầu, 37 trẻ ra đời, 15
bệnh nhân có 1 con, 6 bệnh nhân có 2 con, 2 có 3 con, 1 người có 4 con; 7
bệnh nhân bị sảy thai sau điều trị hóa chất . Nghiên cứu của Jacob T về khả
năng phục hồi chức năng buồng trứng sau điều trị phẫu thuật bảo tồn và
hóa chất bệnh UTTBMBT cho thấy khả năng có kinh nguyệt, có thai và
sinh con của các bệnh nhân này không khác biệt giữa nhóm phẫu thuật bảo
tồn đơn thuần và phẫu thuật bảo tồn phối hợp với hóa trị. Trong số 64 bệnh
nhân có khả năng thụ thai, 38 bệnh nhân có ý định có thai, kết quả 29 bệnh
nhân có thai ................................................................................................79
Riêng với nghiên cứu về u quái không thuần thục, nhiều tác giả đã báo cáo
số bệnh nhân mang thai sau điều trị rất khả quan. Bonazzi năm 1994 báo
cáo trong số 32 bệnh nhân nghiên cứu, 30/32 phẫu thuật bảo tồn, 10/32
được điều trị hóa chất. Kết quả 5 bệnh nhân có thai với tổng 7 lần mang
thai khỏe mạnh . Vicus (n=34) cũng báo cáo 6 bệnh nhân mang thai trong
đó có 3 bệnh nhân sau điều trị hóa chất . Alwazzan báo cáo có 85% phẫu

thuật bảo tồn (n=27) thì có 12 bệnh nhân sinh con sau điều trị .................79


Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu
trong và ngoài nước về khả năng có kinh nguyệt, có thai, sinh con sau điều
trị của các bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn. Kết quả này giúp các bệnh
nhân có thêm niềm tin vào chất lượng cuộc sống sau điều trị bệnh ung thư
vốn đã và đang được coi là bệnh hiểm nghèo.............................................79
KẾT LUẬN...................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC.......................................................................................................10
ẢNH MINH HỌA..........................................................................................10
.........................................................................................................................11
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU............................................................................12
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM và FIGO..........................14
Bảng 1.2. Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn bệnh của u quái không
thuần thục theo Tạ Văn Tờ...........................................................................23
Bảng 1.3. Các thành phần mô học và tỷ lệ độ mô học của u quái không
thuần thục theo Lê Trung Thọ.....................................................................24
Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh...............................................................................34
Bảng 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh
.........................................................................................................................35
Bảng 3.3: Lý do vào viện...............................................................................36
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng..............................................................36
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể....................................................................36
Bảng 3.6: Kích thước khối u.........................................................................37
Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính ổ bụng...............38
Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm nồng độ CA-125 huyết thanh trước điều trị
.........................................................................................................................39

Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm AFP huyết thanh trước điều trị.................39


Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm hCG huyết thanh trước điều trị..............39
Bảng 3.11: Phương pháp phẫu thuật...........................................................40
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và độ mô học....................41
Bảng 3.13: Số chu kỳ hóa chất phác đồ BEP..............................................42
Bảng 3.14. Tái phát và di căn.......................................................................42
Bảng 3.15. Tình trạng kinh nguyệt, có thai, có con sau điều trị................54
Bảng 4.1: So sánh lý do vào viện thường gặp nhất giữa các nghiên cứu..58
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ u buồng trứng hai bên giữa một số nghiên cứu...59
Bảng 4.3. So sánh kích thước u với các nghiên cứu...................................60
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn với các nghiên cứu................65
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ % độ mô học giữa các nghiên cứu........................67
Bảng 4.6. So sánh phân bố giai đoạn bệnh giữa các nghiên cứu...............68
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa các nghiên cứu..................72
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................34
Nhận xét:........................................................................................................34
Tuổi trung bình của bệnh nhân u quái không thuần thục là 20,92 ± 5,74
trung vị tuổi 19. Độ tuổi hay gặp nhất là từ 10-30 tuổi, trong đó chủ yếu
độ tuổi 10-20 tuổi chiếm 62,7%....................................................................35
Biều đồ 3.2: Vị trí khối u buồng trứng........................................................37
Biều đồ 3.3: Tỷ lệ độ mô học của u..............................................................40
.........................................................................................................................41
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh................................41
Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm toàn bộ...................................................44
Nhận xét:........................................................................................................44
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 83,1%....................................................44
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm và 2 năm là 96,4%, 3 năm là 92,2%,

sau 6 năm và 7 năm vẫn là 83,1%................................................................44


Thời gian theo dõi trung bình là 52,46±23,5 tháng, dài nhất 100 tháng,
ngắn nhất 11 tháng........................................................................................44
Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 86,23±3,76 tháng [95%
CI=78,55-93,61 tháng]...................................................................................44
b. Sống thêm không bệnh (DFS)..................................................................45
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm không bệnh............................................45
Nhận xét:........................................................................................................45
Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 74,8±54,93 tháng [95%
CI=65,14-84,47 tháng]...................................................................................45
Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1 năm là 86,4%, sau 2 năm là 77,4%,
sau 3 năm là 75,1%, sau 5 năm là 72,5%, sau 7 năm vẫn là 72,5%.........45
Hầu hết các trường hợp tái phát trong vòng 2 năm đầu sau điều trị
(86,6%)...........................................................................................................45
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm theo từng nhóm tuổi.............................46
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm theo kích thước u..................................47
Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm và nồng độ CA-125 huyết thanh.........48
Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm và nồng độ AFP huyết thanh.............49
Biểu đồ 3.11: Biểu đồ thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh................50
Nhận xét:........................................................................................................50
Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo giai đoạn I, II, III lần lượt là
90,3%, 83,3% và 28,1%. Sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống
kê với p=0,000................................................................................................50
Hầu hết bệnh nhân giai đoạn III tái phát ngay trong 1-2 năm đầu tiên
của bệnh.........................................................................................................51
Giai đoạn bệnh càng cao thì tỷ lệ sống thêm toàn bộ càng thấp. Cụ thể
OS 5 năm theo giai đoạn I, II và III tương ứng là 100%, 83,3% và 42,7%.
Sự khác biệt giữa 3 giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p=0,000.................51

f. Thời gian sống thêm và độ mô học:..........................................................51
Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm và độ mô học.......................................51


Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm theo phương pháp phẫu thuật...........52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ...............................................................3
Đa số BN được chẩn đoán ở giai đoạn I (chiếm 62,7%). Nghiên cứu
không gặp BN nào ở giai đoạn IV................................................................41
Ảnh minh họa: Đỗ Thị P. 29t. 173046782....................................................10
.........................................................................................................................11
Ảnh minh họa: Ngô Thị Thanh M. 18t. 173061051....................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng là bệnh lý phụ khoa ác tính thường gặp và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư sinh dục ở nữ giới. Theo
GLOBOCAN 2012, thế giới có khoảng 239.000 ca mới mắc và 152.000 ca tử
vong do ung thư buồng trứng, đứng thứ 7 về tỷ lệ mắc trong các ung thư thường
gặp ở phụ nữ. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTBT là 2,6/100000, tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 1,9/100000, số ca mới mắc là 1254.
Ung thư buồng trứng gồm ba nhóm chính là ung thư biểu mô, u tế bào
mầm và u đệm sinh dục. U tế bào mầm chiếm 20-25% tổng số các ca u
buồng trứng nói chung, bao gồm u lành tính (u quái thuần thục) và các u ác
tính . U ác tính bao gồm u nghịch mầm, u túi noãn hoàng, ung thư biểu mô
phôi, ung thư biểu mô đệm nuôi, u tế bào mầm hỗn hợp và u quái không

thuần thục .
U quái không thuần thục buồng trứng (immature teratoma of ovary) là thể
mô bệnh học thường gặp nhất trong ung thư tế bào mầm buồng trứng
(UTTBMBT), chiếm 35,6% tổng số u tế bào mầm ác tính trên thế giới giai đoạn
1973-2002 theo Smith H.O (2006) . Tại Việt Nam theo Tạ Văn Tờ, Lê Trung Thọ
thì tỷ lệ này còn cao hơn, chiếm từ 38,7% đến 56,2% , . U có nguồn gốc từ 2
hoặc 3 lớp biểu mô bào thai: ngoại bì, trung bì và nội bì. Dựa vào thành phần
biểu mô thần kinh chưa thuần thục người ta chia thành 3 độ mô học. Đây là
thể mô bệnh học duy nhất trong các khối u tế bào mầm buồng trứng được
phân độ mô học. Bệnh thường gặp ở trẻ gái và phụ nữ trẻ với độ tuổi mắc
bệnh trung bình từ 19 đến 27 tuổi . Do đó, lựa chọn phương pháp điều trị cần
cân nhắc kỹ lưỡng việc bảo tồn chức năng sinh sản cho người bệnh. Trong vài
thập kỷ qua, với sự phát triển các hóa chất mới cùng với các phác đồ hóa trị
liệu tổng hợp, thời gian sống thêm của bệnh nhân u quái không thuần thục đã


2

được cải thiện đáng kể. Nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị phối hợp phẫu thuật và
hóa trị không những kéo dài thời gian sống thêm mà còn có thể bảo tồn chức năng
sinh sản của người bệnh .
Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về UTTBMBT nói chung và u quái
không thuần thục buồng trứng nói riêng, phần lớn các nghiên cứu về u quái
không thuần thục có cỡ mẫu nhỏ. Tại Việt Nam đã có 1 số nghiên cứu về
UTTBMBT như của Đỗ Thị Phương Chung ; Võ Thanh Nhân, Nguyễn Quốc
Trực (2007) , Nguyễn Thị Hương Giang (2013) . Các nghiên cứu này đánh giá
chung về ung thư tế bào mầm buồng trứng và số lượng bệnh nhân u quái
không thuần thục có cỡ mẫu nhỏ, không có phân tích riêng cho nhóm này.
Bệnh viện K là một trung tâm lớn trong nước điều trị bệnh ung thư nói
chung và u quái buồng trứng không thuần thục nói riêng, nhưng đến nay còn

ít nghiên cứu riêng về thể bệnh này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị u quái không thuần thục ở buồng trứng” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u quái không
thuần thục buồng trứng tại bệnh viện K từ 1/2010 đến 6/2017.

2.

Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống
thêm của nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG
Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá
sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên khoảng 10mm,
đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậu
trước trên với khớp mu. Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, màu hồng nhạt.
Hình dáng kích thước của buồng trứng thay đổi theo từng giai đoạn phát triển
của cơ thể.
Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong
và niệu quản. Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bên
phải và đại tràng sigma ở bên trái.

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ

(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H. Netter)


4

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy có nhiều mạch máu và
vùng vỏ.
Vùng tủy: Được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo nhiều sợi
chun và ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các động mạch
xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng.
Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài. Dưới lớp biểu mô
là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có
thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết, tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ, có chức năng
tiết ra các hormon loại steroid.
Mô kẽ: gồm những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là một túi đựng
noãn. Ở tuổi dậy thì các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn
thấy được bằng mắt thường, gọi là nang trứng nguyên thủy. Có khoảng
400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì. Các nang nguyên thủy tiến triển qua
các giai đoạn: nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng là
nang trứng chín.
Trong dòng noãn có các tế bào: Noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2
và noãn bào chín.
Hàng tháng, vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh lại có một (đôi khi là
hai hoặc ba) nang trứng đạt tới mức chín vỡ ra, phóng thích noãn chứa bên trong
nó ra khỏi buồng trứng. Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng. Phần còn lại của
nang trứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể, có những đặc điểm cấu
tạo của một tuyến nội tiết kiểu lưới, màu vàng. Hoàng thể tồn tại và hoạt động dài
hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có được thụ tinh hay không,
cuối cùng thoái triển tạo sẹo màu trắng gọi là thể trắng. Do sự phóng noãn hàng
tháng mà lớp biểu mô bề mặt buồng trứng luôn ở trạng thái tổn thương, sửa chữa

mà người ta cho rằng đó là nguyên nhân sinh ra ung thư buồng trứng khi sự sửa
chữa bị sai sót.


5

1.2. SINH LÝ BUỒNG TRỨNG
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ, nó có hai chức năng quan trọng:
chức năng ngoại tiết sinh ra noãn, chức năng nội tiết là tiết ra các hormon, dưới
sự tác động trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết.
Hoạt động chức năng sinh dục – sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục
nội tiết: vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Rối loạn hoạt động của trục
nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà ảnh hưởng
đến các sự phát triển về hình thái – cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ.
Chính vì buồng trứng luôn có những thay đổi rõ rệt về mặt hình thái
cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ nên những thay đổi đó
có thể dẫn đến những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc
biệt là sự hình thành các khối u.
1.3. U TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG
Ung thư buồng trứng được chia thành ba nhóm chính là ung thư biểu
mô, u tế bào mầm và u đệm sinh dục. Sự phân loại này rất có ý nghĩa trong
thực hành lâm sàng vì chúng khác nhau về nguồn gốc phát sinh, đặc điểm
diễn biến tự nhiên của bệnh, thái độ điều trị và tiên lượng
U tế bào mầm có nguồn gốc từ các tế bào mầm nguyên thủy của các tuyến
sinh dục phôi thai. Các tế bào mầm nguyên thủy được coi là có nguồn gốc túi
noãn hoàng xuất hiện vào tuần thứ 5 của thời kỳ thai nghén. Mào sinh dục lan
từ đoạn ngực thứ 6 đến đoạn cụt thứ 2. Vào tuần thứ 6, các tế bào mầm nguyên
thủy di chuyển vào nhu mô phía dưới và trở thành dây sinh dục nguyên thủy,
hình thành ống sinh tinh. Các tế bào nguyên thủy phát triển vào trong các nang
nguyên thủy hoặc các nang sinh tinh ở dây sinh dục nguyên thủy. Các tế bào

mầm cũng có thể phát triển ngoài cơ quan sinh dục. Những u tế bào mầm ngoài
cơ quan sinh dục cũng mang theo những mô giống như gặp ở cơ quan sinh dục.
Từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8, túi noãn hoàng được cuốn vào gần trung tâm của


6

bào thai. U tế bào mầm biểu hiện tính chất đa dạng về hình ảnh bệnh học theo
tính chất đa năng của các tế bào u, vì thế có đến 1/3 khối u có thành phần hỗn
hợp. Những u phát triển từ những tế bào mầm ở những giai đoạn biệt hóa quyết
định các tuýp mô bệnh học. Khi các tế bào mầm phát triển trong tình trạng
không biệt hóa thì được gọi là ung thư biểu mô bào thai. Nếu các tế bào mầm
tiến triển theo hướng ra ngoài bào thai, khối u được gọi là u túi noãn hoàng
hoặc ung thư biểu mô đệm nuôi. Nếu các tế bào u phát triển theo hướng bào
thai thì trở thành u quái .
U tế bào mầm buồng trứng bao gồm u lành tính (u quái thuần thục) và
các u ác tính, chiếm 20-25% tổng số các ca u buồng trứng nói chung .
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2014, ung thư tế bào
mầm buồng trứng bao gồm các thể mô bệnh học:
- U nghịch mầm (Dysgerminoma)
- U túi noãn hoàng (Yolk Sac Tumor)
- Ung thư biểu mô phôi (Embryonal carcinoma)
- Ung thư biểu mô đệm nuôi (Non- gestational choriocarcinoma)
- U tế bào mầm hỗn hợp (mixed germ cell tumor)
- U quái không thuần thục (immature teratoma)
1.4. U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG
* Đặc điểm chung:
U quái không thuần thục hay còn gọi là u quái không trưởng thành, u quái
ác tính. U có nguồn gốc từ tế bào tạo trứng nhưng ở các giai đoạn khác nhau của
sự biệt hóa. U gồm nhiều loại mô thuộc về hai hoặc ba lá thai (ngoại bì, trung bì

và nội bì). Cấu trúc này có thể chưa thuần thục, thuần thục hoặc cả hai loại. Trong
một số trường hợp có thể có sự biệt hóa của một lá thai hoặc một loại nào đó
chiếm ưu thế. Khối u chiếm nhiều thành phần chưa trưởng thành nhưng chủ yếu là