ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ kết hợp KÍCH THÍCH điện CHỨC NĂNG TRÊN BỆNH NHÂN bán TRẬT KHỚP VAI SAU đột QUỴ

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

BI LINH CHI

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị KếT HợP
KíCH THíCH ĐIệN CHứC NĂNG TRÊN BệNH NHÂN
BáN TRậT KHớP VAI SAU ĐộT QUỵ
Chuyờn ngnh : Phc hi chc nng
Mó s
: 62720333
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Th Kim Liờn

H NI - 2018
LI CM N
Sau thi gian n lc hc tp v nghiờn cu thc hin ti, em xin phộp by t lũng bit n chõn
thnh ca mỡnh n nhng ngi ó dy bo, hng dn, quan tõm v giỳp em trong sut thi gian
qua.

Em xin chõn thnh cm n cỏc thy cụ trong B mụn Phc hi chc nng - Trng i hc Y H
Ni, giỏo v b mụn Phc hi chc nng - Trng i hc Y H Ni.
Em cng xin chõn thnh cm n PGS.TS Lng Tun Khanh v cỏc bỏc s, iu dng, k thut
viờn Trung tõm Phc hi chc nng Bnh vin Bch Mai ó to iu kin ti a cho em trong sut quỏ
trỡnh tham gia thc hin ti nghiờn cu ti trung tõm.
Em xin gi li cm n ThS.BS V Quc t v BS. Hong Bo Long n v nghiờn cu lõm
sng i hc Oxford (OUCRU) ó h tr chuyờn mụn cho nghiờn cu.
Em xin gi li cm n chõn thnh v sõu sc nht n PGS.TS Nguyn Th Kim Liờn Phú trng

B mụn Phc hi chc nng - Trng i hc Y H Ni ó nhit tỡnh, tn tõm hng dn em trong sut
quỏ trỡnh thc hin v hon thnh khúa lun.
Cui cựng, em xin gi li cm n chõn thnh n b m, ngi thõn v bn bố, nhng ngi ó
luụn ng h, ng viờn em trong quỏ trỡnh thc hin nghiờn cu.


Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Bùi Linh Chi


LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã tham gia thực hiện tất cả các phần của công trình nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của PGS.TS
Nguyễn Thị Kim Liên. Tôi cam đoan rằng các số liệu, kết quả của nghiên cứu này trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Các kết quả nghiên cứu của các tác giả
khác đều được trích dẫn theo đúng quy định của Trường Đại học Y Hà Nội.

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Bùi Linh Chi


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BI
BTKV
FES
FMA
HC
IQR
MOCA
NMES

TVĐ
VAS

Barthel Index (Chỉ số Barthel)
Bán trật khớp vai
Functional Electrical Stimulation (Kích thích điện chức năng)
Fugl-Meyer Assessment (Thang điểm lượng giá Fugl-Meyer)
Hội chứng
Interquartile Range (Khoảng tứ phân vị)
Montreal Cognitive Assessment
(Thang điểm lượng giá nhận thức Montreal)
Neuromuscular Electrical Stimulation
(Kích thích điện thần kinh-cơ)
Tầm vận động
Visual Analog Scale (Thang điểm đau dạng nhìn)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Đại cương về đột quỵ..............................................................................3
1.1.1 Dịch tễ học của đột quỵ......................................................................3
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ và phân loại đột quỵ...........................................4
1.1.3 Phục hồi chức năng đột quỵ...............................................................5
1.2 Bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ.......................................7
1.2.1 Giải phẫu chức năng khớp vai............................................................7
1.2.2 Bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ............................................11
1.3 Phương pháp kích thích điện chức năng...............................................14
1.3.1 Đại cương về phương pháp kích thích điện chức năng....................14
1.3.2 Ứng dụng và hiệu quả của FES trong phục hồi chức năng chi trên. 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1 Địa điểm nghiên cứu.............................................................................25
2.2 Thời gian nghiên cứu.............................................................................25
2.3 Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.4 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................26
2.4.2 Cỡ mẫu.............................................................................................26
2.4.3 Phương pháp chọn mẫu....................................................................27
2.4.4 Phương pháp chia ngẫu nhiên, làm mù............................................27
2.5 Các chỉ số, biến số nghiên cứu..............................................................27
2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................27
2.5.2 Các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp FES trên bệnh nhân bán trật khớp vai sau đột quỵ
.........................................................................................................27
2.6 Quy trình kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu..............................31
2.7 Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................32
2.7.1 Quy trình thu thập số liệu.................................................................32
2.7.2 Xử lý số liệu.....................................................................................33
2.8 Các sai số trong nghiên cứu...................................................................33
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................35
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................35


3.2 Hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bệnh nhân bán trật khớp vai sau đột quỵ ở
nhóm đối tượng nghiên cứu..................................................................38
3.3 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bán trật khớp
vai sau đột quỵ.......................................................................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................48
4.2 Hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bệnh nhân bán trật khớp vai sau đột quỵ

...............................................................................................................51
4.3 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bệnh nhân bán
trật khớp vai sau đột quỵ.......................................................................57
KẾT LUẬN....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt các cơ vận động xương vai................................................10
Bảng 1.2. Động tác và tầm vận động tương ứng của khớp vai.......................10
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh nền của nhóm đối tượng nghiên cứu.........................36
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của hai nhóm đối tượng nghiên cứu.....................38
Bảng 3.3. So sánh hiệu quả của FES trong điều trị BTKV sau đột quỵ trong mỗi nhóm và giữa nhóm can
thiệp-nhóm chứng...........................................................................39
Bảng 3.4. So sánh hiệu quả của FES trong cải thiện lực cơ ở vai trong mỗi nhóm và giữa nhóm can thiệpnhóm chứng.....................................................................................40
Bảng 3.5. So sánh thay đổi TVĐ chủ động khớp vai trước-sau can thiệp......41
Bảng 3.6. Hiệu quả cải thiện điểm FMA của FES...........................................42
Bảng 3.7. Hiệu quả cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của FES..........43
Bảng 3.8. Các yếu tố liên quan đến tình trạng BTKV sau điều trị..................45
Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan đến cải thiện tổng điểm FMA........................46
Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến cải thiện chỉ số Barthel.........................47


DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cơ chóp xoay giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay .........................8
Hình 1.2. Giải phẫu khớp vai nhìn mặt sau ......................................................9
Hình 1.3. Bán trật khớp vai.............................................................................12
Hình 1.4. Minh họa cơ chế của hệ thống FES.................................................17
Hình 1.5. Vai trò của synap Hebb và điều khiển có ý thức.............................21

Hình 2.1. Thang đau dạng nhìn ......................................................................28
Hình 2.2. Phân loại mức độ bán trật khớp vai trên X-quang...........................30
Biểu đồ 3.1. Phân bố ca bệnh theo giới...........................................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố ca bệnh theo nhóm tuổi.................................................35
Biểu đồ 3.3. Phân bố ca bệnh theo phân loại đột quỵ.....................................36
Biểu đồ 3.4. Mối quan hệ giữa bán trật khớp vai và điểm VAS vai................37
Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa thay đổi khoảng cách bán trật khớp vai và thay đổi FMA tổng
điểm.................................................................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người lớn. Tại Mỹ, theo
báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật (CDC - Centers for Disease Control and

Prevention), đột quỵ đang khiến hơn 130 000 người Mỹ tử vong mỗi năm. Cứ 40 giây trôi qua tại Mỹ lại
có người bị đột quỵ và mỗi 4 phút trôi qua thì có một người tử vong vì đột quỵ. Bên cạnh đó, đột quỵ là

nguyên nhân hàng đầu của tàn phế; đột quỵ làm giảm nặng khả năng di chuyển và hoạt động của hơn nửa
bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên. Mỹ đã tiêu tốn hơn 33 tỷ đô-la mỗi năm để đương đầu với đột quỵ [1].
Đột quỵ gây nhiều thương tật thứ cấp cho bệnh nhân, là thách thức không nhỏ cho các nhà thực hành
lâm sàng, đặc biệt đối với các bác sĩ Phục hồi chức năng. Trong đó, tổn thương khớp vai bên liệt đặc biệt
là bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ là vấn đề nổi trội, bởi lẽ, bán trật khớp vai bên liệt làm giảm
trầm trọng chức năng chi trên và ngăn cản bệnh nhân thực hiện các sinh hoạt hàng ngày cũng như tái hòa
nhập xã hội. Hơn thế nữa, cho đến nay, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chưa có phương pháp phòng ngừa và
điều trị đạt hiệu quả thực sự cho vấn đề này [2].
Kích thích điện chức năng (Functional Electrical Stimulation) là phương pháp mới được áp dụng tại
Việt Nam. Phương pháp này đề cập đến việc sử dụng dòng điện điện thế thấp để tạo ra sự co cơ, hỗ trợ
các cơ bên liệt tạo ra hoạt động chức năng một cách trực tiếp. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phương pháp

này có tác dụng giảm co cứng, tăng sức mạnh cơ bên liệt, giảm bán trật khớp vai và đau vai cũng như cải
thiện chức năng chi trên. Nghiên cứu của Kobayashi và cộng sự chỉ ra kích thích điện chức năng cho cơ

trên gai và cơ delta ở bệnh nhân đột quỵ làm giảm bán trật khớp vai [3]. Nghiên cứu của Sabine và cộng
sự năm 2009 cho thấy kích thích điện chức năng làm cải thiện rõ rệt điểm Barthel Index ở nhóm can thiệp
so với nhóm chứng [4]. Ở Việt Nam, cho đến nay đã có một số nghiên cứu về vấn đề can thiệp điện trị
liệu trên khớp vai ở bệnh nhân bên liệt. Nghiên cứu của Tôn Thất Minh Đạt năm 2008 cho thấy kích thích

điện thần kinh - cơ làm giảm đau vai và bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ [5]. Tuy nhiên,
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kết hợp kích thích điện chức năng ở bệnh nhân đột quỵ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bán trật khớp vai sau đột quỵ.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của kết hợp kích thích điện chức năng trên
bán trật khớp vai sau đột quỵ.


2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về đột quỵ
1.1.1 Dịch tễ học của đột quỵ
- Định nghĩa đột quỵ theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 [6]:
Đột quỵ là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não
(thường tắc hay vỡ động mạch não). Các tổn thương thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ,
hoặc diễn biến nặng, có thể tử vong trong vòng 24 giờ.
- Dịch tễ học:

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao
nhất. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 700 000 trường hợp mới mắc đột quỵ, trong đó có một phần ba bị tử
vong và giảm khả năng. Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu chiếm khoảng 30-40%, hai phần ba bệnh nhân

sống sót trở thành tàn tật, 50% sống sót bảy năm sau đột quỵ, 35% sau mười năm [7]. Nghiên cứu của
Hilmarsson và cộng sự tiến hành ở Iceland cho thấy tỷ lệ đột quỵ lần đầu là 144/100 000 người, trong đó
nhồi máu não chiếm 81%, xuất huyết não 9%, xuất huyết dưới nhện 7%. Trong nghiên cứu của
Hilmarsson, tỷ lệ nam giới đột quỵ là 50% [8].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học về đột quỵ đã được tiến hành từ những năm 1960. Nghiên
cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự trong vòng 10 năm từ 2003-2012 tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy có 5256 bệnh nhân đột quỵ điều trị [9]. Theo Cao Minh Châu và

cộng sự, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ ở Việt Nam là 374/100 000 dân [10]. Nghiên cứu của Lê Văn Thính và
cộng sự cho thấy nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26-45 tuổi chiếm tỷ lệ 51,81%, bệnh nhân nhồi máu não
vùng động mạch não giữa là 87,5% và tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1,0 [11].
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ và phân loại đột quỵ
- Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ:
Việc xác định các yếu tố nguy cơ, tầm quan trọng của mỗi yếu tố nguy cơ và mối tương quan giữa
chúng ảnh hưởng lớn đến vấn đề tìm hiểu cơ chế bệnh sinh cũng như các biện pháp phòng ngừa đột quỵ
[12].
Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao, là yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ . Tỷ lệ đột quỵ do nguyên
nhân trực tiếp từ tăng huyết áp khoảng 56,4% ở nam và 61,1% ở nữ theo số liệu nghiên cứu 36 năm liên
tục ở Framingham [12]. Nghiên cứu của Zuhaid và cộng sự năm 2014 trên 150 bệnh nhân đột quỵ cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp lên tới 84,7% [13]. Các bệnh lý tim mạch rất phổ biến ở bệnh nhân


4

đột quỵ: có khoảng 80,8% có tăng huyết áp, 32,7% bệnh nhân có bệnh lý mạch vành trước đó, 14,5%

bệnh nhân suy tim, 14,5% có rung nhĩ, và chỉ có 13,6% bệnh nhân đột quỵ không có bệnh lý tim mạch
[14].
Nguy cơ đột quỵ tăng lên ở những người bị đái tháo đường. Ở Mỹ, từ 1976-1980, tỷ lệ đột quỵ tăng

lên từ 2,5 đến 4 lần ở những người đái tháo đường so với quần thể những người có hàm lượng đường máu
bình thường. Trong nghiên cứu 36 năm ở Framingham, người ta không nhận thấy mối liên quan rõ ràng

giữa tăng cholesterol toàn phần và đột quỵ [12]. Bên cạnh đó, béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của đột quỵ.
Nghiên cứu của Zuhaid trên 150 bệnh nhân đột quỵ cho thấy có đến 10,7% bệnh nhân bị béo phì [13].
Rượu và hút thuốc là làm tăng hemotocrit và độ quánh của máu. Ngừng uống rượu làm giảm quá
trình hình thành cục máu đông gây tắc mạch não. Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người
uống rượu quá nhiều [12]. Nguy cơ đột quỵ tăng gấp 2,7 lần ở nam và 3 lần ở nữ hút thuốc lá so với
những người không hút thuốc. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ đột quỵ vì nó làm tăng huyết áp tạm thời do
sự phản ứng với các hiệu ứng khí thũng phân tán. Ngoài ra các yếu tố khác của đột quỵ cũng được đưa ra
như thuốc tránh thai, tăng hematocrit, tăng fibrinogen, chủng tộc, tiền sử gia đình và lối sống tĩnh tại [6].
- Phân loại đột quỵ:
Đột quỵ về cơ bản được chia thành hai loại là nhồi máu não và chảy máu não. Nhồi máu não là tình
trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. Về
mặt lâm sàng, nhồi máu não thường có triệu chứng liệt nửa người, không hoặc có rối loạn ý thức nhẹ, liệt
các dây thần kinh sọ và không có hội chứng màng não. Chụp cắt lớp vi tính não có thể cho biết vị trí, kích
thước ổ nhồi máu, biểu hiện hình ảnh có vùng giảm tỷ trọng trong nhu mô não. Chụp cộng hưởng từ nhồi

máu não cho phép phát hiện được các tổn thương nhồi máu não từ giai đoạn rất sớm. Ngược lại, chảy máu
não là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não. Có thể chảy máu não ở nhiều vị trí
như vùng bao trong, nhân xám trung ương, thùy não, thân não và tiểu não. Chảy máu não thường có bệnh
cảnh lâm sàng nặng nề hơn các trường hợp nhồi máu não. Trên phim chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân
nhồi máu não có hình ảnh vùng tăng tỷ trọng trong nhu mô não [6].
1.1.3 Phục hồi chức năng đột quỵ
Mục tiêu của phục hồi chức năng đột quỵ bao gồm phòng ngừa, phát hiện, điều trị và giảm tối đa các
rối loạn chức năng, tăng cường sức khỏe và phòng ngừa các thương tật thứ cấp. Bên cạnh đó, cần tập

luyện phục hồi chức năng tối đa, thích nghi tối đa với hoàn cảnh tâm lý, xã hội, gia đình và bản thân; tăng
cường tái hội nhập gia đình và cộng đồng, phục hồi trở lại vai trò của họ như trước khi bị bệnh, trở lại các
hoạt động sáng tạo, nghề nghiệp, nâng cao chất lượng cuộc sống [6].
- Nguyên lý phục hồi chức năng đột quỵ:


5

+ Phòng ngừa các biến chứng do bất động.
+ Phòng ngừa đột quỵ tái phát.
+ Lượng giá các suy giảm chức năng.
+ Tăng cường sức khỏe chung qua các bài tập.
+ Tập luyện tăng cường chức năng qua các hoạt động sống hàng ngày.
+ Đánh giá thiết bị, dụng cụ trợ giúp đi lại, thay đổi nhà ở cho phù hợp.
+ Đánh giá và hỗ trợ bệnh nhân và người nhà thích nghi, hội nhập xã hội.
+ Đánh giá khiếm khuyết, bệnh hiện tại, đưa ra các khuyến cáo cần thiết.
+ Phòng ngừa biến chứng qua đánh giá bệnh lý liên quan còn tồn tại.
+ Giúp đỡ bệnh nhân tự thực hiện sinh hoạt hàng ngày và trở lại làm việc.
- Cơ chế phục hồi trong đột quỵ:
Các nhà khoa học đã chứng minh có sự tái tổ chức trong não người để điều chỉnh sự phục hồi sau
đột quỵ. Thực nghiệm cho thấy rằng, trong não người bình thường có một số vùng, đặc biệt ở vùng vỏ có
khả năng thay đổi cấu trúc và chức năng để thích nghi với sự thay đổi của môi trường sống. Quá trình này
có được là do tính mềm dẻo của não (plasticity). Các nghiên cứu mới nhất gần đây cho thấy rằng việc
phục hồi chức năng sau đột quỵ liên quan chặt chẽ với việc tái tổ chức của vùng vỏ não xung quanh ổ
nhồi máu cùng bên và vùng vỏ não liên quan đối bên. Các nghiên cứu về sử dụng từ trường xuyên sọ mới
đây cũng cho thấy rằng sự giảm ức chế quanh vùng tổn thương và các rối loạn ức chế trong vỏ não vận
động đối bên tổn thương đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tổ chức. Những nghiên cứu trên động
vật cũng cho thấy rằng rõ ràng sau khi tổn thương não cục bộ, có sự thay đổi ở mức tế bào và phân tử ở
các vùng quanh não và xa tổn thương. Ở mức tế bào khi thiếu máu sẽ xuất hiện một môi trường đặc biệt
cho các sợi trục sống sót mọc các nhánh mới và tạo các liên kết mới trong tháng đầu tiên. Jones và cộng

sự cũng cho thấy bằng chứng của sự thay đổi cấu trúc là tăng sinh các nhánh đuôi gai và synap. Các
protein phát triển bình thường không có trong não người nhưng lại thấy sau nhồi máu não và chúng phát
huy hiệu quả trong nhiều ngày, nhiều tháng. Các protein này ảnh hưởng đến sự phát triển của các tế bào
thần kinh, quá trình sinh mạch máu và các tế bào. Hơn nữa có sự di chuyển của các tế bào thần kinh
trưởng thành tới vùng quanh não tổn thương một phần qua trung gian bởi cytokine erythropoietin. Tất cả
những điều này nhằm chứng tỏ có sự thay đổi về cấu trúc của não sau đột quỵ [15], [16].
1.2 Bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ
1.2.1 Giải phẫu chức năng khớp vai


6

Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng dễ bị tổn thương vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây
chằng không đủ chắc chắn và do động tác của khớp có biên độ lớn [17].
- Xương, khớp [17]: phức hợp vai được cấu tạo bởi ba xương (xương vai, xương đòn và xương cánh
tay) kết hợp với nhau tạo nên ba khớp và hai diện trượt tham gia vào vận động của vai.
+ Khớp ức-đòn: khớp giữa xương ức và xương đòn và là một khớp trượt hoạt dịch có đĩa sụn-xơ.

+ Khớp cùng vai-đòn: khớp giữa mỏm cùng vai của xương vai và đầu ngoài của xương đòn, là một
khớp trượt hoạt dịch nhỏ, thường có đĩa sụn-xơ.

+ Khớp ổ chảo-cánh tay: khớp giữa đầu trên xương cánh tay và hố ổ chảo của xương vai. Khớp này
là một khớp ổ cầu có tầm vận động (TVĐ) lớn nhất trong cơ thể. Các yếu tố làm vững: tĩnh (ổ chảo, sụn
viền ổ chảo, bao khớp (lỏng lẻo), dây chằng) và động (các cơ, đặc biệt là các cơ chóp xoay).
Các thành phần của chóp xoay bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé giúp giữ
vững khớp ổ chảo-cánh tay.
Các cơ co theo một mẫu kết hợp tạo nên lực ép đầu xương cánh tay vào khoang ổ chảo: các cơ sau
chóp xoay (dưới gai, tròn bé) làm vững phía sau; cơ dưới vai làm vững phía trước; đầu dài gân nhị đầu

ngăn chỏm xương cánh tay di lệch lên trên và ra trước; cơ trên gai giữ cho xương cánh tay khỏi đi xuống;

cơ delta và các cơ vai-lồng ngực khác giữ xương vai để giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay. Khoảng dưới
mỏm cùng vai: có bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai [18].

Hình 1.1. Cơ chóp xoay giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay [19]


7

+ Diện khớp giữa xương vai và lồng ngực: có bao hoạt dịch dưới bả vai.

+ Diện khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: diện khớp này bao gồm cả bao thanh mạc dưới
mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta.
- Dây chằng [17]:
+ Dây chằng quạ-cánh tay: chắc và khỏe, có hai chẽ, đi từ mỏm quạ đến đầu trên xương cánh tay.
+ Dây chằng ổ chảo-cánh tay: phần dày lên ở mặt trước bao khớp, đi từ ổ chảo đến đầu trên xương
cánh tay. Gồm có ba dây chằng: dây chằng trên, giữa, dưới.
+ Dây chằng cùng-quạ: đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ.
- Bao khớp: bao khớp mỏng và có kích thước lớn, ở trên bám vào xung quanh sụn viền (gờ ổ chảo),
ở dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay: nửa trên ở cổ giải phẫu, nửa dưới ở cổ phẫu thuật, cách sụn
khớp độ 1 cm [17].

Hình 1.2. Giải phẫu khớp vai nhìn mặt sau [19]
+ Các hoạt động cơ [20]:
 Có thể chia làm hai nhóm: các cơ tác động lên xương vai và các cơ tác động lên xương cánh tay.
 Các cơ tác động lên xương vai: có 5 cơ chủ yếu chịu trách nhiệm cho vận động xương vai (cơ thang, cơ
nâng vai, cơ trám, cơ răng trước, cơ ngực bé).
 Cơ tác động lên xương cánh tay: cơ delta, cơ lưng rộng, cơ ngực lớn, cơ tròn lớn, cơ trên gai.
Bảng 1.1. Tóm tắt các cơ vận động xương vai [18]

8

Vận động
Nâng xương vai

Cơ chính

Vận động

Thang trên
Nâng vai
Trám lớn

Hạ xương vai

Ngực bé
Thang bó dưới
Lưng rộng

Trám bé
Kéo ra trước (khép)

Cơ chính

Dưới đòn

Răng trước

Kéo ra sau (dạng)

Ngực lớn

Thang
Trám lớn

Ngực bé

Trám bé

Xoay xương vai lên trên Thang

Xoay xương vai xuống Nâng (bả) vai
dưới
Trám lớn

Răng trước

Trám bé
Bảng 1.2. Động tác và tầm vận động tương ứng của khớp vai [18]
Động tác

Tầm vận động

Cơ thực hiện

Gấp

180o

Delta trước, ngực to, quạ cánh tay, nhị đầu

Duỗi

45o

Delta, trên gai

Dạng

180o

Delta, trên gai

Khép

30o

Ngực lớn, lưng rộng, tròn to, dưới vai

Xoay trong

70o

Ngực lớn, delta trước, lưng rộng, tròn to

Xoay ngoài

90o

Dưới gai, delta sau, tròn to

- Mạch máu và thần kinh: các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng và phân bố bởi ngành bên
và ngành tận của bó mạch thần kinh cánh tay. Ngoài ra, vùng vai còn liên quan đến rễ thần kinh của vùng
cổ và phần lưng trên, liên quan đến các hạch giao cảm cổ [20].
1.2.2 Bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ
- Tỷ lệ bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ:
Tỷ lệ bán trật khớp vai (BTKV) bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ khác nhau tùy thuộc vào nghiên cứu,
dao động từ 29,3% - 57,6%. Nghiên cứu của Pop và cộng sự tiến hành trên 182 bệnh nhân đột quỵ năm
2013 báo cáo có 25,3% số bệnh nhân có BTKV và không có bệnh nhân nào có BTKV bên không liệt
[21]. Nghiên cứu của Suethanathanopornkui và cộng sự năm 2008 trên 327 bệnh nhân đột quỵ từ 9 trung
tâm đột quỵ cho thấy có 122 (37%) bệnh nhân có BTKV. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim
Liên năm 2001 trên 94 bệnh nhân đột quỵ cho thấy có 40 ca xuất hiện BTKV, chiếm tỷ lệ 42,5% [22].
- Cơ chế bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ:


9

Bán trật khớp vai được xác định khi có sự thay đổi trong cấu trúc của khớp ổ chảo xương vai-chỏm
xương cánh tay dẫn đến trật khớp không hoàn toàn, trong trường hợp này, bề mặt khớp của ổ chảo xương
vai và chỏm xương cánh tay còn nguyên vẹn.
Khớp ổ chảo-cánh tay là khớp đa trục và có TVĐ lớn hơn các khớp khác trong cơ thể. Để đạt được
TVĐ này, khớp ổ chảo-cánh tay cần có đặc điểm đặc trưng là giảm tính ổn định (giảm tính vững chắc)
của khớp. Tính ổn định này do chóp xoay-một nếp gân-cơ giúp duy trì chỏm xương cánh tay trong hõm ổ
chảo xương vai. Trong giai đoạn đầu sau đột quỵ, tay bên liệt mềm nhẽo hoặc giảm trương lực. Do đó, hệ
cơ vai đặc biệt là nếp gân-cơ chóp xoay lúc này không thể thực hiện chức năng của nó là giữ chỏm xương
cánh tay trong hõm ổ chảo xương vai (nguy cơ lớn của BTKV) [23].
Bán trật khớp vai rất thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người. Trong giai đoạn liệt mềm, chi bị liệt
cần được hỗ trợ thích hợp nếu không, với sức nặng của cả cánh tay, bệnh nhân sẽ bị BTKV. Đặt tư thế
trên giường không thích hợp, thiếu sự trợ giúp bệnh nhân khi bệnh nhân ngồi dậy hoặc kéo tay bệnh nhân

khi vận chuyển/lăn trở đều góp phần gây ra BTKV. Bán trật xuống dưới thường xảy ra thứ phát sau thời
gian dài cánh tay bị kéo xuống dưới, lúc này, các cơ giảm trương lực tạo ra lực hỗ trợ cánh tay không
đáng kể. Hiệu ứng cơ học là do kéo căng quá mức bao ổ chảo-chỏm xương vai (khía cạnh quan trọng) và
liệt mềm cơ delta và cơ trên gai [24].

Hình 1.3. Bán trật khớp vai (trong giai đoạn đầu của đột quỵ, sức nặng của cánh tay bên liệt không
được nâng đỡ có thể kéo chỏm xương cánh tay bán trật ra khỏi ổ chảo xương vai) [25]
- Xoay xương vai:
Theo các nghiên cứu, có một số yếu tố khác đóng vai trò trong hình thành bán trật khớp ổ chảoxương cánh tay. Basmajjan và Bazant cho rằng bình thường, bán trật đầu trên xương cánh tay được ngăn


10

chặn bởi góc tạo bởi ổ chảo xương vai và phần trên bao khớp vai, dây chằng mỏm quạ-xương cánh tay và
cơ trên gai [26]. Sau đột quỵ, nhiều giả thiết cho rằng góc tạo bởi ổ chảo xương vai sẽ bị mất đi. Cailliet
cũng cho rằng khi liệt mềm, xương vai sẽ có xu hướng ở vị trí hạ và xoay xuống dưới, bởi vì phần trước
và phía trên của cơ bậc thang lúc này không thể hỗ trợ xương vai [27]. Các cơ hỗ trợ khớp vai bị liệt mềm
(đặc biệt cơ trên gai) và xương vai xoay xuống dưới được cho là nguyên nhân làm chỏm xương cánh tay
trật xuống dưới so với hõm ổ chảo. Tuy nhiên, BTKV chỉ thấy duy nhất ở 1 bệnh nhân trong số 52 bệnh
nhân có xoay xương vai xuống dưới trong nghiên cứu của Ikai [28].
Prevost và cộng sự (1987) sử dụng kỹ thuật chụp X-quang 3D, nghiên cứu sự di chuyển của xương
vai và xương cánh tay ở bệnh nhân đột quỵ bằng việc so sánh với bên vai không liệt. Tác giả này thấy
rằng có sự khác biệt đáng kể khi so sánh vị trí tương đối của xương vai - xương cánh tay bên liệt so với
bên lành ở tư thế thẳng. Hướng của hố ổ chảo cũng khác nhau; tuy nhiên, tác giả này cũng phát hiện ra
rằng xương vai bên bán trật khớp gần như ít bị di chuyển xuống hơn. Các nghiên cứu chỉ ra không có mối
quan hệ có ý nghĩa nào giữa vị trí, hướng của xương vai với mức độ nặng của trật khớp. Vì thế, xương vai
không phải là yếu tố quan trọng dẫn đến sự xuất hiện của trật khớp vai xuống dưới ở bệnh nhân liệt nửa
người [21].
Culham và cộng sự chỉ ra rằng ở nhóm bệnh nhân giảm trương lực cơ có BTKV đáng kể hơn nhiều
so với nhóm bệnh nhân tăng trương lực cơ (0,52 và 0,21). Không có mối tương quan nào giữa mức độ trật

khớp và góc dạng xương vai hoặc góc dạng xương cánh tay. Tác giả Price khi so sánh bệnh nhân bị đột
quỵ và bệnh nhân không bị đột quỵ đã báo cáo rằng BTKV ở bệnh nhân đột quỵ không liên quan tới vị trí
xương vai lúc ngồi nghỉ [21].
1.3 Phương pháp kích thích điện chức năng
1.3.1 Đại cương về phương pháp kích thích điện chức năng
- Khái niệm:
Kích thích điện chức năng (Functional Electrical Stimulation-FES) là kỹ thuật sử dụng dòng điện
điện thế thấp để tạo ra hoạt động cơ thể của những bệnh nhân bị liệt do tổn thương hệ thần kinh trung
ương. Điểm đặc biệt của FES là thiết bị này dùng hỗ trợ co cơ cho chi thể bị liệt tạo ra hoạt động chức
năng như cầm nắm hay đi đứng hoặc tác vụ chuyên biệt của bộ phận áp dụng kỹ thuật này. Thiết bị này
ngay từ khi ra đời đã trở thành các bộ phận giả thần kinh hỗ trợ chức năng cho các bệnh nhân đột quỵ,
chấn thương tủy sống, chấn thương sọ não và các rối loạn thần kinh khác [29].
Hai khái niệm thường gây sự nhầm lẫn cho các nhà nghiên cứu cũng như các nhà lâm sàng đó là
kích thích điện thần kinh-cơ (Neuromuscular electrical stimulation-NMES) và kích thích điện chức năng
(Fuctional electrical stimualtion-FES). Nguyên lý về mặt kỹ thuật của hai phương pháp này giống nhau.
Tuy nhiên, NMES đề cập đến việc sử dụng kích thích điện ở mức cao hơn để tạo ra co cơ nhìn thấy,


11

thường cường độ và tần số cao. Trong khi đó FES đề cập đến việc sử dụng dòng điện trong khi thực hiện

các nhiệm vụ chức năng hoặc các tác vụ, yêu cầu kháng mỏi cơ cao nên sử dụng tần số vừa phải và cường độ
thích hợp để duy trì hoạt động chức năng trong thời gian dài [29].
- Lịch sử của phương pháp kích thích điện chức năng:
Các nhà khoa học cũng như các nhà lâm sàng đã nỗ lực để điều trị những cơ bị liệt hơn 2000 năm
lịch sử [30]. Năm 1744, Kratzenstein được công nhận là người đã ứng dụng dòng điện tĩnh để điều trị co
rút ngón tay, và khoảng đến thế kỷ XIX, Duchenne đã mở rộng kỹ thuật này để kích thích thần kinh thông
qua các điện cực bề mặt được đặt trên dây thần kinh và điểm vận động. Duchenne cũng đã phát hiện ra
kích thích điện có thể làm thư giãn cơ co cứng. Từ đầu những năm 1960, nhiều tiến bộ trong khoa học kỹ

thuật về FES và khả năng phục hồi chức năng bệnh thần kinh thông qua tính mềm dẻo của hệ thần kinh
vận động [31]. Vào những năm 1950, Levine và cộng sự đã tiến hành đánh giá hiệu quả của FES trong

giảm co cứng ở bệnh nhân liệt nửa người và ghi nhận có tác dụng giảm co cứng tạm thời [32]. Năm 1961,
Liberson đưa ra thuật ngữ “liệu pháp điện chức năng” sau những nghiên cứu về sử dụng FES trong cải
thiện dáng đi ở bệnh nhân liệt nửa người [33]. Thuật ngữ ngày nay “kích thích điện chức năng” được đưa
ra bởi Moe và Post năm 1962 nhằm mô tả kích thích điện vào cơ để tạo ra co cơ có tác dụng chức năng
[34].
- Nguyên lý của phương pháp kích thích điện chức năng:
+ Hoạt động điện của hệ thống thần kinh-cơ:
Điện thế hoạt động gây co cơ có thể được tạo ra bởi dòng điện. Dòng điện khi tác dụng vào mô dễ bị
kích thích thông qua một cặp điện cực, tạo ra một trường điện khu trú, điều này dẫn đến khử cực màng tế
bào sợi trục của các tế bào thần kinh gần kề. Nếu sự khử cực đạt đến ngưỡng kích thích, một dòng ion
Na+ từ khoảng gian bào tràn vào nội bào tạo ra điện thế hoạt động, điện thế này lan truyền đi ra xa từ vị trí
kích thích và có tác động giống như điện thế hoạt động được tạo ra tự nhiên. Khi điện thế hoạt động lan
truyền đến cuối sợi trục, chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng và các sợi cơ sẽ co [35].
Kích thích điện chức năng hoạt động bởi sự hoạt hóa các tế bào thần kinh vận động hơn là hoạt hóa
trực tiếp lên cơ, mặc dù kích thích điện thần kinh-cơ thường được đề cập đến như là “kích thích cơ”. Cần
lưu ý rằng kích thích thần kinh dễ dàng hơn kích thích cơ do ngưỡng kích thích ở mô thần kinh thấp hơn
nhiều so với ngưỡng kích thích ở mô cơ. Mặc dù, trên thực tế có thể tạo ra điện thế hoạt động ở các sợi cơ
một cách trực tiếp nhưng không nên áp dụng điều này thường xuyên vì cần cân nhắc đến việc tiêu thụ
năng lượng. Do đó, để FES có thể áp dụng cho bệnh nhân thì những tế bào thần kinh vận động thấp phải
được bảo tồn từ sừng trước tủy sống đến chỗ nối thần kinh-cơ ở những cơ chủ đích [35].
Kích thích điện chức năng không thể áp dụng hiệu quả cho những bệnh nhân có tế bào thần kinh vận
động dưới bị phá hủy như bại liệt, xơ cột bên teo cơ giai đoạn muộn và tổn thương thần kinh ngoại biên
(ví dụ: tổn thương đám rối thần kinh cánh tay). Thêm vào đó, bệnh nhân với các bệnh lý về khớp nối thần
kinh-cơ hoặc bệnh cơ (ví dụ: nhược cơ) cũng không đủ điều kiện để áp dụng FES. FES có thể áp dụng khi


12

các tế bào thần kinh vận động dưới dễ kích thích, khớp nối thần kinh-cơ và cơ phải lành lặn, do vậy kỹ
thuật này thường áp dụng ở bệnh nhân tổn thương thương tủy sống, đột quỵ, chấn thương sọ não, bại não
hoặc xơ cứng rải rác [36].
Những sợi trục lớn dễ kích thích hơn những sợi trục nhỏ. Sợi trục đường kính lớn phân bố đến nhiều
đơn vị vận động hơn, có ngưỡng kích thích thấp hơn các sợi trục có đường kính nhỏ. Điều này được lý
giải là do độ rộng eo Ranvier ở sợi trục lớn rộng hơn tạo thuận cho việc thay đổi điện thế cảm ứng xuyên
màng. Sự hoạt hóa của những đơn vị vận động lớn trước đơn vị vận động nhỏ được coi là sự huy động
ngược và trái ngược với nguyên lý kích thước trong sinh lý học, trong nguyên lý thì các đơn vị vận động
nhỏ được huy động đầu tiên sau đó mới huy động các đơn vị vận động lớn hơn. Mặc dù có tồn tại sự huy
động ngược, nhưng khi áp dụng FES vẫn có thể gây ra sự co cơ theo trình tự [36].
Vì những sợi trục đường kính lớn có ngưỡng kích thích thấp hơn, các sợi cơ loại II (nhanh mỏi)
được huy động ưu tiên trước sợi cơ loại I (kháng mỏi). Kháng mỏi cơ là nhu cầu cao của hầu hết các ứng
dụng FES. Trong khi đó, teo cơ do không sử dụng thì có xu hướng chuyển sợi cơ loại I thành sợi cơ loại
II. Tuy nhiên, việc sử dụng lâu dài FES có thể làm đảo ngược quá trình teo cơ này và chuyển sợi cơ nhanh
mỏi - loại II sang sợi cơ loại I - kháng mỏi. Do đó, tất cả các ứng dụng FES hiện tại đều sử dụng một số
chế độ co cơ phù hợp để co cơ hiệu quả và duy trì cơ lâu mỏi [37].
Những sợi trục gần nguồn kích thích thì dễ bị kích thích hơn các sợi trục ở xa. Trường điện giảm đi
khi khoảng cách từ điện cực đến nhánh của sợi trục tăng lên, vì khi khoảng cách giữa điện cực và sợi trục
tăng lên, ngưỡng kích thích cần thiết cũng tăng lên [35]. Cần một dòng điện nhỏ hơn để kích thích các tế
bào thần kinh ở phía đầu gần của các điện cực kích thích vì điện thế màng được tạo ra bởi dòng điện là
lớn nhất ở những sợi trục gần kề điện cực kích thích. Do đó, để tăng sự chọn lọc của kích thích, điện cực
được đặt gần nhất có thể với cơ chủ đích hoặc thần kinh chi phối [35].

Hình 1.4. Minh họa cơ chế của hệ thống FES [38]


13

(a) Nhân tế bào chịu trách nhiệm cho việc tạo ra tín hiệu đi qua nhánh gai và quyết định xem có tạo

ra tín hiệu hay không
(b) Hệ thống FES truyền dòng điện vào tế bào
(c) Sợi trục nguyên vẹn nhưng đang ở trạng thái không hoạt động sẽ nhận được kích thích và lan
truyền điện thế hoạt động
(d) Khớp nối thần kinh-cơ
(e) Các sợi cơ đồng thời co và tạo ra lực co cơ
(f) Lực co cơ
(g) Chuỗi xung điện âm được tạo ra
(h) Khử cực xảy ra tại nơi dòng điện âm tiếp xúc với sợi trục, tại chỗ gắn điện cực dương
Độ mạnh của co cơ được tạo ra bởi FES có thể được điều chỉnh bằng cách chỉnh ba tham số đặc
trưng cho dòng điện: tần số, biên độ và độ rộng xung. Nếu tần số quá thấp, cơ sẽ đáp ứng với một chuỗi
giật cơ. Khi tần số tăng lên, chuỗi giật cơ bắt đầu chồng chéo lên nhau, tạo nên giật cơ tiếp theo khi giật
cơ trước đó chưa kết thúc, tạo ra co cơ phẳng hoặc co cơ “một khối” (co cơ dạng tetanus). Hiệu ứng tích
lũy này là hậu quả của tần số kích thích lặp lại trong một thời gian ngắn được gọi là sự cộng gộp tạm thời.
Tần số kích thích càng cao càng tạo ra lực co cơ lớn hơn cho đến khi cực đại, nhưng cũng gây ra mỏi cơ
nhanh hơn so với khi kích thích tần số thấp. Do đó, tần số kích thích tối ưu là tần số thấp nhất tạo ra co cơ
một khối, phụ thuộc vào loại sợi cơ và cách thức kích thích (ví dụ: điện cực bề mặt hay điện cực cắm).
Trong ứng dụng phục hồi chức năng chi trên sử dụng điện cực cắm, tần số kích thích là 12 đến 16 Hz
được cho là tần số tối thiểu để tạo ra co cơ một khối. Sức mạnh co cơ còn có thể tăng lên bởi tăng cường
độ và/hoặc độ rộng xung. Cường độ tụ điện lớn hơn, từ trường lớn hơn tạo ra khu vực hoạt hóa lớn hơn.
Bằng cách này, nhiều sợi trục và nhiều đơn vị hoạt động hơn sẽ được hoạt hóa, hiệu ứng này được gọi là
hiệu ứng cộng gộp không gian. Trong hầu hết các thiết bị giả thần kinh, sức mạnh co cơ được điều khiển
bởi điều chỉnh biên độ hoặc độ rộng xung trong khi tần số xung giữ nguyên không đổi và ở mức thấp để
có thể tránh mỏi cơ sớm [39].
- Giả thuyết về cơ chế trung ương của kích thích điện chức năng:
+ Tái cấu trúc vỏ não:
Hiện nay, đã có bằng chứng về hình ảnh và sinh lý học thần kinh chứng minh có quá trình tái cấu
trúc vỏ não xảy ra sau đột quỵ và sự hồi phục trong đột quỵ (có thể xảy ra trong quá trình học tập các kỹ
năng đặc biệt) và tính mềm dẻo của hệ thần kinh có thể điều phối bởi các thuốc như amphetamine hoặc

14

methylphenidate [40]. Cũng có một số bằng chứng chứng tỏ rằng rằng bán cầu não cùng bên và tủy sống
đối bên đóng vai trò kiểm soát vận động trong quá trình hồi phục ở bệnh nhân liệt nửa người. Các hoạt
động chủ động, bắt buộc, lặp đi lặp lại ở chi thể bên liệt tạo thuận cho quá trình hồi phục ở bệnh nhân liệt
nửa người, mặc dù, để có được điều này, vận động chủ động phải còn được bảo tồn. Các vận động bắt
buộc, chủ động, lặp đi lặp lại này tạo thuận cho sự tái cấu trúc vỏ não và hoạt động của đường bên [41].
+ Cơ chế trung ương của FES:
Về FES, đặc biệt là với những điện cực bề mặt, sẽ hoạt hóa cả sợi thần kinh vận động và cảm giác.
Kích thích cảm giác ở tần số cao có thể gây ra điều biến ở sự kết nối với vỏ não. Nghiên cứu ở chuột nhắt
chỉ ra rằng điều này có thể xảy ra thông qua sự biểu hiện của gen C, xuất hiện ở cả não bộ và sừng sau tủy
sống. FES có thể kích thích cảm giác ở chi bên liệt, những kích thích cảm giác phù hợp này sẽ tạo thuận
cho sự tái cấu trúc vỏ não [42].
+ Tái cấu trúc khoanh đoạn:
Sau tổn thương trục não-tủy do chấn thương hoặc bệnh lý, phản xạ ở các khoanh tủy bị thay đổi. Co
cứng, rung giật và co thắt cơ có thể xảy ra. Phản xạ H thay đổi vì có sự thay đổi mẫu phản xạ da-cơ.
Những sự thay đổi này là do kết nối với sừng trước tủy sống (tế bào thần kinh vận động dưới) bị ảnh
hưởng [43]. FES có đặc tính đặc biệt có thể điều biến sự kết nối với tế bào sừng trước tủy sống. Sự lan tỏa
ly tâm là hiện tượng chủ chốt, bởi vì nó là duy nhất đối với kích thích điện. Kích thích điện lên sợi thần
kinh vận động, trên các dây thần kinh hoặc một nhánh trong cơ, tạo ra cả xung động hướng tâm lẫn ly
lâm. Xung động hướng tâm quay trở lại thường bị bỏ qua, các nhà sinh lý học thần kinh có thể ghi lại
phản xạ của xung động đó. Với những xung động ly tâm, có thể tới được tế bào sừng trước tủy sống, khử
cực và đi vòng quanh nó, và trong một số trường hợp, xung động quay xuống tới sợi trục vận động. Điều
này gây ra sự đáp ứng điện cơ đồ có thể phát hiện được trên lâm sàng gọi là sóng F. Không có một dạng
liệu pháp nào khác có thể hoạt hóa tế bào sừng trước tủy sống lặp đi lặp lại, dự đoán được và ở tần số cao
dựa theo nhu cầu như kích thích điện [44].
+ Synap Hebb:
Donald Hebb đã đề xuất một số synap có thể điều biến được có thể được làm mạnh nếu xung động
trước synap khớp với nó hoặc được theo sau bởi phản hồi hậu synap phù hợp: thành công sinh ra thành

công. Ngược lại, khi hoạt động trước và sau synap không tương thích với nhau, sự kết nối đó sẽ yếu hơn.
Khi vượt qua khoảng tận cùng thì kết nối sẽ dạng như cành cây. Các synap loại Hebb được tìm thấy ở
nhiều loài, ở nhiều vị trí khác nhau. Chúng có nhiều đặc biệt ở não bộ, ở phần học tập và trí nhớ. Cơ chế
được cho là do điện thế kéo dài (Long – Term Potentiation), được mô tả lần đầu năm 1973 ở hồi hải mã


15

của thỏ và sau đó được xác định là một hiện tượng xảy ra ở nhiều khu vực thuộc hệ thần kinh trung ương
của động vật có vú, bao gồm cả sừng trước tủy sống [45]. Điện thế kéo dài được xác định xảy ra ở synap
NMDA, mặc dù trên thực tế chúng còn có thể xảy ra ở nơi khác. Những thụ thể glutamate như AMPA có
thể là cốt lõi trong việc tạo ra sự thay đổi kéo dài hiện tượng dẫn điện qua synap. Điều này chỉ ra rằng
synap giữa sợi trục hệ tháp và tế bào sừng trước tủy sống có thể điều biến synap loại Hebb [46].

Hình 1.5. Vai trò của synap Hebb và điều khiển có ý thức [47]
+ Ảnh hưởng của synap Hebb ở hệ tháp và tế bào sừng trước tủy sống:
Bình thường, xung động ở hệ tháp sẽ có thể dễ dàng đi đến tế bào sừng trước tủy sống, xung điện
qua synap Hebb thuộc hệ tháp-tủy sống được duy trì bằng cách này. Sau đột quỵ hoặc tổn thương tủy
sống một phần, hệ tháp bị thiếu hụt hoặc phá hủy, thường nặng nề hoặc một phần. Ở nhiều tế bào sừng
trước tủy sống, sự chi phối thần kinh còn lại từ hệ tháp trở bên quá thưa thớt để có thể hoạt hóa hiệu quả.
Trong đột quỵ, chi phối thần kinh cùng bên cũng quá yếu để đạt được sự kiểm soát. Việc lấy lại kiểm soát
trong giai đoạn hồi phục thất bại dẫn đến hoạt động không tương xứng và bởi thế sẽ dẫn đến yếu những
synap sau đó. Sự liên lạc thụ thể tủy sống và khoanh đoạn sẽ kiểm soát thay thế, chiếm lấy (chi phối)
những phần trống trên nhánh gai của tế bào sừng trước tủy sống và dẫn đến co cứng và các hình thái liên
quan [47].
Do vậy, có thể kết luận cơ chế trung ương của FES là do sự tái cấu trúc của vỏ não thông qua quá
trình học tập vận động, lan tỏa hướng tâm và ly tâm của các xung động vận động và cảm giác và vai trò
của các synap loại Hebb.
- Tác dụng của kích thích điện chức năng:
+ Tăng sức bền, sức mạnh cơ và kiểm soát vận động

+ Cải thiện TVĐ khớp


16

+ Giảm co cứng
+ Tạo thuận cho hồi phục vận động chủ động
+ Hỗ trợ/tạo ra hoạt động chức năng cho chi thể bên liệt
+ Tác dụng gián tiếp: phòng chống huyết khối tĩnh mạch sâu, hỗ trợ điều trị loét do tỳ đè, cải thiện
tuần hoàn, giảm phù nề …
- Điều kiện an toàn của kích thích điện chức năng:
Kích thích điện chức năng nhìn chung rất an toàn. Tuy nhiên, khi sử dụng điện cực bề mặt trong
FES, những yêu cầu về an toàn cho người bệnh cần được lưu ý. Khu vực tiếp xúc điện cực-mô thì thường
không chặt vì điện cực bề mặt thường bị tuột hoặc bị khô. Nếu giảm tiếp xúc ở vị trí tiếp xúc điện cực-da
sẽ gây ra mật độ dòng điện cao và có thể gây bỏng da và mô dưới da. Cường độ dòng điện phân phối đến
mô phụ thuộc vào kháng trở tại bề mặt tiếp xúc đện cực (dòng điện = điện thế/điện trở). Mặc dù an toàn,
kích thích điện bề mặt nên được sử dụng với lưu ý đặc biệt và phải kiểm tra thường xuyên vùng da áp
dụng điều trị, đánh giá xem có những vùng giảm cảm giác hay tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân
hay không [35].
1.3.2 Ứng dụng và hiệu quả của FES trong phục hồi chức năng chi trên
- Ứng dụng của FES trong phục hồi chức năng chi trên:
Mục đích của FES chi trên là cho phép cánh tay hoặc bàn tay liệt hoàn toàn/một phần thực hiện các
hoạt động sống hàng ngày (ví dụ: ăn, vệ sinh cá nhân, …). Đặc biệt, phương pháp này cung cấp khả năng
nắm và thả ở bàn tay liệt và do đó, giảm sự phụ thuộc ở người giúp đỡ và giảm được thời gian và sự nỗ
lực khi thực hiện một tác vụ. Ngoài nắm và buông bàn tay, còn có những hệ thống hỗ trợ duỗi khuỷu tay,
dạng và gấp vai để cho bệnh nhân khả năng với vật ở những bệnh nhân liệt đầu xa và đầu gần chi trên.
Những hệ thống giả thần kinh chi trên này có thể áp dụng cho những bệnh nhân liệt hoàn toàn hoặc
một phần cánh tay và/hoặc bàn tay do tổn thương tủy cổ hoặc đột quỵ. Những cơ bàn tay và cẳng tay điều
trị phải đảm bảo không được mất chi phối thần kinh, và vì thế những tế bào thần kinh vận động dưới phải
nguyên vẹn. Nhiều bệnh nhân liệt tứ chi có mức tổn thương ở C5, C6 bảo tồn tế bào thần kinh vận động

dưới ở C7, C8 và lúc này có thể áp dụng FES để giúp bệnh nhân phục hồi cầm nắm và thả vật. Bệnh nhân
với tổn thương C4 hoặc cao hơn có C5, C6 bảo tồn có thể được áp dụng FES để giúp giữ vai, điều khiển
gấp và duỗi khuỷu. Đối tượng tốt nhất để áp dụng FES là những bệnh nhân tri giác hoàn toàn tỉnh táo, cầu
tiến và có nguyện vọng trở nên độc lập trong các hoạt động sống.
- Hiệu quả của FES trong điều trị khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ:
Tổn thương khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ gây giảm nặng chức năng chi trên bên liệt và hạn
chế tái hòa nhập xã hội ở bệnh nhân đột quỵ. Hiệu quả của phương pháp FES trên khớp vai bên liệt ở
bệnh nhân đột quỵ khác nhau tùy vào nghiên cứu.
Nghiên cứu của So-myung và cộng sự tiến hành trên 20 bệnh nhân đột quỵ đựơc chia làm hai nhóm,
nhóm can thiệp và nhóm chứng cho thấy FES cải thiện có ý nghĩa thống kê khoảng cách BTKV bên liệt ở
nhóm can thiệp nhiều hơn nhóm chứng (p = 0,027), điểm VAS cải thiện khi dạng vai và xoay ngoài ở


17

nhóm can thiệp nhiều hơn nhóm chứng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,048 và p = 0,047).
Bên cạnh đó, nghiên cứu này cũng chỉ ra FES giúp cải thiện điểm Fugl-Meyer Assessment (FMA) tại

khớp vai ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p = 0,022) [48]. Nghiên cứu của Wang năm 2002 trên hai
nhóm đối tượng BTKV có thời gian bị bệnh ngắn (dưới 1 năm) và thời gian bị bệnh kéo dài (trên 1 năm)
cho thấy sau 6 tuần can thiệp FES cho cơ trên gai và cơ delta bó sau, trong nhóm bệnh nhân có thời gian

bị bệnh ngắn, can thiệp FES làm cải thiện rõ rệt mức độ nặng BTKV và chức năng vận động chi trên theo

thang điểm FMA. Nhóm có thời gian bị bệnh kéo dài cải thiện BTKV và chức năng vận động chi trên không
có ý nghĩa thống kê [49].
Tuy nhiên, nghiên cứu của Engin và cộng sự năm 2009 tiến hành trên 50 bệnh nhân đột quỵ có
BTKV và đau vai lại cho kết quả khác biệt. Nhóm bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm
can thiệp và nhóm chứng. Nhóm chứng được áp dụng chương trình tập luyện truyền thống, trong khi

nhóm can thiệp được áp dụng FES vào cơ trên gai và cơ delta bó sau. Kết quả nghiên cứu cho thấy không

có sự khác biệt cải thiện điểm VAS khi nghỉ, khi vận động thụ động và chủ động khớp vai, nhưng có sự khác
biệt có ý nghĩa thông kê khi so sánh sự cải thiện BTKV giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu [50].