SO SÁNH mối LIÊN QUAN của CHỈ số ĐAU ANI và SPI với THANG điểm PRST TRONG gây mê TOÀN THÂN để PHẪU THUẬT mở ổ BỤNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

SO SáNH MốI LIÊN QUAN CủA CHỉ Số ĐAU ANI
Và SPI
VớI THANG ĐIểM PRST TRONG GÂY MÊ TOàN
THÂN
Để PHẫU THUậT Mở ổ BụNG ở NGƯờI CAO
TUổI

LUN VN THC S Y HC
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Cụng Quyt Thng


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Công Quyết Thắng người thầy yêu
quý đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong việc học tập chuyên môn và trong quá

trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên Khoa
Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức Trường
Đại học Y Hà Nội, những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi trong thời
gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người đồng nghiệp, những người bạn
đã cùng tôi học tập, trao đổi kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm, và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập 2 năm vừa qua.
Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, vợ và các con đã luôn yêu thương,
chia sẻ, tạo mọi điều kiện để con học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, Ngày 12 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Ngô Minh Diệp


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Minh Diệp, học viên cao học khóa 25 trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
PGS.TS Công Quyết Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào
khác đã công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 12 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Ngô Minh Diệp


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AUC
ANI
ASA
BIS
BN
BMI
EtCO2
GM
HA
HBI
HATT
KM
MAC
NC
NMC
NKQ
NRS
PT
RE
SE
SPI
SpO2
SSI
TM
TOF

Area Under Curve : Diện tích dưới đường cong
Analgesia Nociception Index: Chỉ số đau ANI
American Society Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ
(Bispectral Index): Độ sâu gây mê
Bệnh nhân
(Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể
Phân áp CO2 cuối thì thở ra
Gây mê
Huyết áp
Heart Beat Interval: khoảng mạch
Huyết áp tâm thu
Khởi mê
(Minimum Alveolar Concentration)
Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê
Nghiên cứu
Ngoài màng cứng
Nội khí quản
Numeric Rating Scale: Thang điểm đau tự đánh giá bằng số
Phẫu thuật
Respond Entropy
State Entropy :
Surgical Pleth Index : Chỉ số đau trong mổ SPI
Độ bão hòa Oxy mạch nảy
Surgical Stress Index: Chỉ số kích thích phẫu thuật
Tĩnh mạch
(Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử gây mê toàn thân.......................................................................3
1.2 Gây mê cho người cao tuổi....................................................................5
1.2.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu người cao tuổi.......................................5
1.2.2 Gây mê cho người cao tuổi..............................................................6
1.3 Gây mê cân bằng.....................................................................................8
1.4. Theo dõi trong quá trình gây mê............................................................9
1.4.1. Theo dõi độ mê................................................................................9
1.4.2 Theo dõi độ giãn cơ........................................................................12
1.3.3 Theo dõi cân bằng đau – giảm đau.................................................14
1.4. Phương pháp theo dõi đau mới.............................................................16
1.4.1 Ảnh hưởng của kích thích phẫu thuật lên hệ thần kinh tự động.....16
1.4.2. Theo dõi đau bằng chỉ số ANI.......................................................18
1.4.3 Theo dõi đau bằng SPI...................................................................23
1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới...........................................................26
1.5.1. Nghiên cứu về ANI........................................................................26
1.5.2 Nghiên cứu về SPI..........................................................................28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................31
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu....................................................................32

2.3. Các tiêu chí đánh giá............................................................................34
2.3.1. Tiêu chí đánh giá chính theo mục tiêu...........................................34
2.3.2. Tiêu chí đánh giá chung................................................................35
2.3.3. Thời điểm theo dõi lấy số liệu.......................................................35
2.3.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu................................36
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................38
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................40
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..........................................................40
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng..............................................................40
3.1.2. Tỷ lệ giới, ASA, nghề nghiệp........................................................40
3.1.3. Bệnh lý mạn tính kém theo...........................................................42
3.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật...............................................................42
3.2.1. Cơ quan phẫu thuật........................................................................42
3.2.2. Thời gian gây mê, phẫu thuật........................................................43
3.2.3. Thuốc sử dụng trong gây mê.........................................................43
3.3. Theo dõi trong quá trình gây mê..........................................................44
3.3.1. Theo dõi thân nhiệt, SPO2, EtCO2 trong mổ................................44
3.3.2. Entropy trong thời gian phẫu thuật................................................45
3.3.3. Theo dõi độ giãn cơ.......................................................................47
3.3.4. Thay đổi PRST, ANI, SPI trong mổ..............................................48
3.3.5. Thay đổi tần số tim trong mổ........................................................50
3.3.6. Thay đổi huyết áp trong mổ..........................................................52


3.4. Thay đổi ANI, SPI khi cần bổ sung thuốc............................................55
3.4.1. Thay đổi ANI so với PRST khi cần cho thêm fentanyl................55
3.4.2. Sự thay đổi của SPI so với PRST khi cho fentanyl.......................56
3.4.3. Thay đổi của ANI khi cho atropin.................................................57

3.4.4. Thay đổi ANI, SPI, PRST khi cho ephedrin..................................58
3.5. Thay đổi các chỉ số sau khi rút ống NKQ............................................59
3.5.1. Thay đổi huyết áp trung bình, mạch và điểm VAS........................59
3.5.2. Tương quan giữa ANI và VAS.....................................................60
3.5.3. Tương quan giữa SPI và VAS.......................................................61
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................62
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................62
4.1.1. Tuổi, cân nặng...............................................................................62
4.1.2. Giới, ASA, nghề nghiệp................................................................63
4.1.3. Bệnh lý mãn tính kèm theo...........................................................63
4.2. Đặc điểm gây mê phẫu thuật................................................................63
4.2.1. Phân loại và thời gian phẫu thuật..................................................63
4.2.2. Thuốc sử dụng trong gây mê.........................................................64
4.3. Theo dõi trong quá trình gây mê..........................................................65
4.3.1. Thân nhiệt, SPO2, EtCO2 trong thời gian gây mê........................65
4.3.2. Entropy trong thời gian gây mê.....................................................67
4.3.3. Theo dõi độ giãn cơ TOF..............................................................68
4.3.4. Tương quan của ANI, SPI với PRST trong phẫu thuật.................68
4.3.5. Mối tương quan ANI, SPI với tần số tim......................................71
4.3.6. Mối tương quan ANI, SPI với HATB............................................72
4.3.7. Tương quan ANI, SPI với PRST khi bổ sung fentanyl.................73
4.4. Tương quan của ANI, SPI với yếu tố ảnh hưởng.................................75
4.4.1. Tương quan ANI, SPI với PRST khi cho atropin..........................75


4.4.2. Tương quan của ANI, SPI với PRST khi cho ephedrin.................76
4.5. Tương quan ANI, SPI với điểm VAS sau mổ.......................................77
4.5.1. Tương quan ANI với VAS.............................................................77
4.5.2. Tương quan giữa SPI với điểm VAS.............................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................81

KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các chỉ số gây mê cân bằng.........................................................36
Bảng 2.2. Điểm PRST của Evans.................................................................37
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng........................................40
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo giới.................................................................40
Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố theo ASA...............................................................41
Bảng 3.4: Tỷ lệ phân bố theo nghề nghiệp..................................................41
Bảng 3.5: Bệnh lý mạn tính kèm theo..........................................................42
Bảng 3.6: Phân loại cơ quan phẫu thuật.....................................................42
Bảng 3.7: Thời gian gây mê và phẫu thuật.................................................43
Bảng 3.8: Thuốc sử dụng trong quá trình gây mê......................................43
Bảng 3.9: Chỉ số thân nhiệt, SPO2, EtCO2 trong mổ................................44
Bảng 3.10: Chỉ số entropy trong gây mê.....................................................46
Bảng 3.11: Thay đổi chỉ số TOF trong gây mê............................................47
Bảng 3.12: Thay đổi PRST, ANI, SPI theo thời điểm.................................48
Bảng 3.13: Thay đổi tần số tim.....................................................................51
Bảng 3.14: Thay đổi huyết áp trung bình trong gây mê............................53
Bảng 3.15: Thay đổi của ANI, SPI, PRST khi cho thêm fentanyl.............55
Bảng 3.16: Thay đổi chỉ số ANI, SPI, PRST khi cho atropin....................57
Bảng 3.17: Thay đổi chỉ số ANI, SPI, PRST sau cho ephedrin.................58
Bảng 3.18: Thay đổi mạch, HATB, VAS sau mổ............................................59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thay đổi chỉ số Entropy RE và SE.........................................45

Biểu đồ 3.2: Tương quan của ANI, SPI với PRST......................................49
Biểu đổ 3.3: Thay đổi tần số tim trong gây mê...........................................50
Biểu đồ 3.4: Tương quan ANI với tần số tim..............................................51
Biểu đồ 3.5: Tương quan SPI với tần số tim...............................................52
Biểu đồ 3.6: Thay đổi huyết áp trong gây mê.............................................52
Biểu đồ 3.7: Tương quan ANI với HATB....................................................54
Biểu đồ 3.8: Tương quan SPI với HATB.....................................................54
Biểu đồ 3.9: Thay đổi của ANI theo PRST khi cho fentanyl.....................56
Biểu đồ 3.10: Thay đổi của SPI theo PRST khi cho fentanyl....................56
Biểu đồ 3.11: Thay đổi của ANI, SPI, PRST khi cho atropin....................58
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi PRST, ANI, SPI sau cho ephedrin....................59
Biểu đồ 3.13: Tương quan của ANI với VAS sau mổ..................................60
Biểu đồ 3.14: Tương quan của SPI với VAS sau mổ......................................61


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thước VAS....................................................................................15
Hình 1.2: Xác định sóng R của phức bộ QRS và khoảng RR...................19
Hình 1.3: Biến thiên giá trị chuẩn hóa khoảng RR theo nhịp hô hấp chuỗi
với giảm đau đầy đủ và giảm đau không đầy đủ........................20
Hình 1.4: Máy monitor theo dõi ANI...........................................................21
Hình 1.5: Điện cực của monitor ANI..........................................................21
Hình 1.6: Xác định khoảng mạch và biên độ thể tích mạch......................23
Hình 1.7: Hiển thị chỉ số SPI trên monitor.................................................24
Hình 2.1: Máy mê Avance CS2 và monitor S5 của GE Helthcare..................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản là một phần quan trọng của các
phương pháp vô cảm để thực hiện phẫu thuật. Với sự phát triển của khoa học
kỹ thuật, gây mê toàn thân đã tiến tới gây mê cân bằng với các thành phần
phối hợp là mất tri giác, giảm đau, ổn định thần kinh thực vật và giãn cơ. Để
đạt được điều này đòi hỏi cần phối hợp thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn
cơ và đặt nội khí quản để kiểm soát hô hấp [42].
Đối với mỗi người bệnh, nhu cầu sử dụng các thuốc trong gây mê là
khác nhau. Trong đó việc theo dõi, đánh giá chính xác nhu cầu các thuốc sử
dụng trong gây mê sẽ đảm bảo an toàn cho người bệnh, tăng cường hồi phục
sớm sau phẫu thuật và hạn chế các tai biến, biến chứng do thuốc mê gây ra.
Việc đánh giá độ mê có chỉ số BIS, Entropy, đánh giá giãn cơ có chỉ số
TOF… Tuy nhiên việc đánh giá đau trong gây mê toàn thân vẫn còn là thách
thức lớn đối với bác sỹ gây mê. Việc đánh giá đau được thực hiện dựa vào
đánh giá trên lâm sàng qua các chỉ số như mạch, huyết áp, vã mồ hôi, chảy
nước mắt, làm cơ sở để bổ sung thuốc giảm đau [52], [61], [21]. Việc đánh giá
bằng phương pháp chủ quan này gặp rất nhiều khó khăn, và có nhiều yếu tố ảnh
hưởng, làm sai lệch kết quả, dẫn đến hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau không
hợp lý [45].
Từ năm 2007, trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu và ứng dụng
hai chỉ số đau số hóa SPI và ANI vào đánh giá độ đau trong gây mê. Đây là hai
chỉ số được coi là khách quan để theo dõi và đánh giá độ đau trong gây mê.
SPI dựa trên nguyên lý phản ánh đáp ứng huyết động của bệnh nhân
với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau, Người ta dùng một thuật
toán để phân tích biên độ sóng mạch và khoảng cách mỗi nhịp mạch, kết hợp
hai yếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số hóa SPI [45], [4]. ANI


2

(Analgesia Nociception Index) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim.
Công nghệ này phân tích liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim
thông qua mối liên quan với trương lực thần kinh phó giao cảm. Trong thực
hành lâm sàng giá trị ANI được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá
trị 0 biểu thị cho đáp ứng ở mức cao của hệ thần kinh tự động với kích
thích đau hoặc mức độ giảm đau thấp, giá trị 100 biểu thị cho mức độ đáp
ứng thấp của hệ thần kinh tự động bệnh nhân không đau [50].
Người cao tuổi với những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăng
tuổi. Đó là sự thay đổi chức năng của các cơ quan, sự tăng nhạy cảm với các
thuốc gây mê, thuốc giảm đau, đặt ra những thách thức lớn với người làm
công tác gây mê hồi sức. Việc sử dụng thuốc trong gây mê cần sự chính xác
do giảm khả năng chuyển hóa và thải thừ thuốc khi chức năng gan, thận bị
suy giảm theo sự già hóa [9], [34].
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về SPI và ANI trong thực hành
lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ So sánh mối liên quan
của chỉ số đau ANI và SPI với thang điểm PRST trong gây mê toàn thân để
phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi ” nhằm các mục tiêu sau:
1.

So sánh mối liên quan giữa chỉ số đau ANI với điểm PRST trong gây

2.

mê toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi.
So sánh mối liên quan giữa chỉ số đau SPI với với điểm PRST trong gây
mê toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử gây mê toàn thân
Trước năm 1846, phẫu thuật thường không nhiều, do hiểu biết về sinh
lý bệnh và chỉ định để điều trị bằng phẫu thuật còn sơ đẳng. Kỹ thuật tiệt
trùng và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ còn chưa được biết đến, cộng thêm
chưa làm mất cảm giác được hoàn toàn đã là một trở ngại chính. Do đặc điểm
đó, phẫu thuật có xu hướng tự nhiên chỉ là mổ cấp cứu, ví dụ cắt cụt chi khi
gãy hở hoặc dẫn lưu ổ áp-xe. Mổ lớn không thể tiến hành trên bệnh nhân bởi
không làm giảm đau được thích đáng [69], [11].
Một vài phương thức làm giảm đau cho phẫu thuật đã được dùng như
cho uống rượu say, dùng lá hasit dẫn xuất của thuốc phiện. Thỉnh thoảng
phương pháp vật lý cũng được sử dụng để làm giảm đau như gói chân tay
trong băng hoặc làm thiếu máu với một garô, đánh ngất bệnh nhân... Phương
pháp phổ biến nhất thường được sử dụng để đạt được yên tĩnh trong khi mổ
đơn giản là dùng sức mạnh để kiềm chế bệnh nhân [69].
Ngày 16 tháng 10 năm 1846, tác giả Morton được công nhận là người
đầu tiên sử dụng khí ether trong gây mê toàn thân. Đây được coi là bước
ngoặt lớn của gây mê trên thực hành lâm sàng. Từ đây nhiều thuốc gây mê và
phương pháp gây mê được nghiên cứu và phát triển [69].
Giai đoạn sau năm 1846, ether đã là một thuốc mê lý tưởng đầu tiên.
Nó hỗ trợ cả hô hấp và tuần hoàn, là những đặc tính cốt yếu ở thời kỳ sinh lý
học con người còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Thuốc mê tiếp theo được sử
dụng rộng rãi là clorofom, Nitrous Oxyt và Cyclopropane là thuốc được sử
dụng rộng nhất trong gây mê cho khoảng 30 năm tiếp theo. Tuy nhiên khi sử
dụng thuốc mê này có nguy cơ cháy - nổ trong phòng mổ [69], [11].


4

Halothane, một thuốc gây mê không cháy nổ đã được giới thiệu trong
thực hành lâm sàng vào năm 1956, đây là bước tiến dài trong sự phát triển của gây
mê bằng các thuốc mê bốc hơi. Hầu hết những thuốc mới hơn đều được làm theo
mẫu của Halothan như isofluran, sevofluran, desfluran [11].
Các thuốc mê tĩnh mạch được đưa vào sử dụng từ những năm 1930. Tác giả
Lundy chứng minh tác dụng lâm sàng hữu ích của thiopental, một
thiobarbiturat tác dụng nhanh đã được sử dụng như một thuốc mê đơn độc,
nhưng những liều đủ hiệu quả mê lại làm suy sụp trầm trọng tuần hoàn, hô
hấp và hệ thần kinh. Đến nay thiopental vẫn được chấp nhận như là một thuốc
dùng để khởi mê nhanh chóng trong các phương thức gây mê [11]. Tuy nhiên
thuốc được đưa vào cơ thể và chuyển hóa hoàn toàn tại gan sau đó mới thải trừ. Các
thuốc mê này có thời gian tác dụng kéo dài gây khó khăn trong quá trình kiểm soát
cuộc gây mê. Trong các thuốc mê tĩnh mạch mới chỉ có propofol có tác dụng
nhanh, êm dịu và thức tỉnh nhanh do sự tái phân bố thuốc trong cơ thể. Đây là thuốc
được sử dụng trong gây mê theo nồng độ đích TCI có hiệu quả tốt [53].
Từ thế kỷ 16, nhiều tác giả ở châu Âu đã thấy các thổ dân ở Nam Mỹ
sử dụng các thuốc độc trong khi đi săn có tác dụng gây giãn cơ. Năm 1942,
Pascual Scannone sử dụng thuốc giãn cơ trong các thủ thuật y học. Từ đó tới
nay, có nhiều loại thuốc giãn cơ được nghiên cứu. Trong đó dựa theo cơ chế
tác dụng được phân làm hai loại chính là giãn cơ khử cực và giãn cơ không
khử cực. Trong đó thuốc giãn cơ suxamethonium là thuốc giãn cơ khử cực
duy nhất còn được sử dụng tới ngày nay. Các thuốc giãn cơ không khử cực
được chia thành hai nhóm dựa trên bản chất hóa học là nhóm
benzylisoquinolinium và nhóm aminosteroid. Các thuốc thuộc nhóm
benzylisoquinolinium như atracurium được chuyển hóa trong huyết tương,
không phụ thuộc vào chức năng gan và thận nên thường được sử dụng trong
các bệnh nhân có suy giảm chức năng gan, thận. Các thuốc aminosteroid có


5

hoạt chất sau chuyển hóa còn tác dụng nên có tác dụng kéo dài, riêng
rocuronium được chuyển hóa tại gan với hoạt chất sau chuyển hóa không còn
hoạt tính [11].
Thuốc giảm đau họ morphin được biết tới từ lâu. Các chế phẩm của
nhóm này được nhiều nơi trên thế giới sử dụng từ rất sớm tuy nhiên phải tới
năm 1871 Serturner mới đưa ra dạng tinh khiết của thuốc phiện với tên gọi là
morphin. Đến năm 1850, morphin mới được đưa vào sử dụng trong quá trình
phẫu thuật. Đến những năm 1970, các receptor của morphin được tìm thấy với
phân nhóm gồm 3 thụ thể lớn là µ, δ và κ. Mặc dù có nhiều tác dụng không
mong muốn tuy nhiên vai trò của opioid là chưa thể thay thế. Mục tiêu của
các nghiên cứu mới là giảm việc sử dụng opioid trên lâm sàng. Tuy nhiên đây
vẫn còn là vấn đề thách thức lớn với các bác sĩ [38].
1.2 Gây mê cho người cao tuổi
1.2.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu người cao tuổi
Theo tổ chức y tế thế giới, người cao tuổi là những người có tuổi thọ từ
60 tuổi trở lên.
Cùng với sự tăng tuổi thọ, người cao tuổi có những biến đổi về sinh lý
đặc biệt, ảnh hưởng đến gây mê và phẫu thuật [34], [2].
Thay đổi về tâm lý: Người cao tuổi bị ốm đau kéo dài thường có thái độ
trầm lắng, lo lắng nhiều, bi quan, một số có thể không hợp tác trong việc
chăm sóc y tế.
Đáp ứng dược lý: Tăng nhạy cảm với nhiều dược chất, đặc biệt là các
thuốc ức chế thần kinh trung ương. Giảm liều hiệu quả, giảm nhu cầu với cả
thuốc mê hô hấp và thuốc mê tĩnh mạch.
Hô hấp: Giảm tính đàn hồi nhu mô phổi, dễ xẹp phổi. Giảm độ giãn nở
lồng ngực, giảm trao đổi khí cùng với các bệnh lý mãn tính đường hô hấp như
khí phế thũng, giãn phế quản, suyễn làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp
trong gây mê, phẫu thuật.

6

Tim mạch: Dày thành thất trái và động mạch chủ, giảm khả năng đáp
ứng với gắng sức do suy giảm đáp ứng của hệ bê ta. Các bệnh lý tim mạch
mãn tính như suy tim sung huyết, cao huyết áp, bệnh mạch vành là các yếu tố
nguy cơ cao cho gây mê và phẫu thuật ở người cao tuổi.
Thần kinh: Suy giảm chức năng hệ thần kinh trung ương do giảm khối
lượng não, giảm lưu lượng máu não và giảm tiêu thụ oxi não. Rối loạn chức
năng hệ thần kinh tự động làm cho huyết áp không ổn định và dễ tụt huyết áp
lúc khởi mê.
Thận: Suy giảm chức năng thận do teo dần nhu mô thận, xơ hóa cấu
trúc mạch thận, giảm dòng máu tới thận.
Gan: Giảm khối lượng gan và dòng máu tới gan do đó giảm chuyển hóa
và thải trừ thuốc qua gan.
Điều nhiệt: Giảm chuyển hóa cơ bản và sinh nhiệt, gia tăng khuynh
hướng hạ thân nhiệt, nhất là trong các trường hợp thời gian phẫu thuật kéo
dài, truyền dịch thay thế số lượng lớn, không được làm ấm.
1.2.2 Gây mê cho người cao tuổi
1.2.2.1 Đánh giá và xử trí trước mổ
Điều quan trọng là cần xem xét một cách hệ thống. Cần hỏi bệnh sử, lối
sống, mức độ tự chủ, các triệu chứng tim mạch và hô hấp cũng như các bệnh
phối hợp hay gặp ở người cao tuổi [6].
Cần đánh giá tình trạng tâm thần kinh, các test hoặc khám tâm thần
kinh giúp phân biệt suy giảm trí nhớ với tình trạng lú lẫn cấp tính [2].
Đặc biệt cần chú ý tối ưu hóa trước mổ tình trạng sức khỏe bệnh nhân
bằng cách huy động nhiều chuyên khoa và chăm sóc tăng cường cho bệnh
nhân nặng. Lợi ích trì hoãn mổ để tối ưu hóa bệnh nhân cần phải cân nhắc
với các nguy cơ. Không nên ngừng rượu vào ngày trước mổ và miếng dán
nicotin có thể hữu ích ở người nghiện hút thuốc lá. Nói chung nên tránh tiền

mê thuốc an thần (đặc biệt nhóm benzodiaxepin, pethidin và thuốc kháng


7

cholinergic tác dụng thần kinh trung ương). Cần xem xét dự phòng bằng
thuốc kháng toan dạ dày. Dùng thuốc chẹn beta trước mổ có thể làm giảm
nguy cơ nhồi máu cơ tim [9].
Xét nghiệm là không cần thiết nếu tiểu phẫu hoặc bệnh đã ổn định,
nhưng giúp ích nếu mổ lớn để phát hiện các trường hợp có tăng creatinin máu
thêm 12% trên mức bình thường, Hb < 10g/dL và đường máu > 2g/L [34].
1.2.2.2 Xử trí trong mổ
Không có bằng chứng kết luận gây tê vùng hay gây mê toàn thể ưu tiên
việt hơn. Gây tê vùng có thể giảm chảy máu, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch sâu, giảm nhiễm trùng hô hấp và giảm rối loạn chức năng nhận thức.
Cần theo dõi các chỉ số sinh tồn cẩn thận để khởi mê toàn thể và cho gây tê
vùng vì người cao tuổi dễ tụt huyết áp nặng hơn với thuốc khởi mê và với gây
tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. Thời gian tuần hoàn cánh tay – não kéo
dài sẽ làm chậm thời gian khởi phát tác dụng của thuốc khởi mê tĩnh mạch,
nên cần truyền dịch NaCl 0,9% cùng thuốc và cần kiên nhẫn chờ đợi để tránh
quá liều thuốc. Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa như chỉ số lưỡng phổ
BIS (bispectral index) hay entropy có thể có ích [34].
Theo dõi thân nhiệt và phòng chống hạ thân nhiệt bằng làm ấm dịch
truyền, thiết bị làm ấm cơ thể và nâng nhiệt độ phòng mổ. Phẫu thuật kéo dài
và các giai đoạn tụt huyết áp làm tăng nguy cơ loét vùng tỳ đè nên cần đặt
đệm lót mềm. Trong các phẫu thuật dài, nên thỉnh thoảng giảm đè ép và xoa
bóp vùng dễ tổn thương [34].


8

1.2.2.3 Xử trí sau mổ
Trừ tiểu phẫu, bệnh nhân cần được thở oxy tối thiểu 24 giờ và cần nằm
ở phòng hồi tỉnh hay phòng săn sóc bệnh nhân nặng.
Cân bằng dịch, các dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm điện giải máu và
huyết học phải được theo dõi cẩn thận và điều trị phù hợp. Các bệnh nhân
mắc bệnh tim mạch cần có Hb ≥ 10g/dL [33].
Lú lẫn sau mổ làm tăng cả chi phí, chăm sóc, tỷ lệ biến chứng và tử
vong. Nếu có lú lẫn sau mổ, cần tìm các nguyên nhân thực thể có thể phục
hồi. Để hạn chế lú lẫn sau mổ, cần cho bệnh nhân thở oxy, phòng hồi tỉnh yên
tĩnh, sưởi ấm, giảm đau, cho dùng lại mắt kính và máy trợ thính, loại trừ biến
chứng,… Có 10 – 15% số bệnh nhân cao tuổi có rối loạn nhận thức sau mổ 3
tháng, biểu hiện là rối loạn tập trung và rối loạn trí nhớ, thường không tìm
được nguyên nhân vì do nhiều yếu tố [73].
Đau thường được xử trí kém ở bệnh nhân lú lẫn hoặc suy giảm trí nhớ.
Nên nhớ rằng các bệnh nhân này vẫn cảm thấy đau và chống đau không tốt sẽ
làm xấu hơn tình trạng lú lẫn. Các opioid đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da
được hấp thu khó lường và người cao tuổi khó dùng phương pháp giảm đau tự
kiểm soát (PCA). Gây tê vùng hoặc kỹ thuật truyền tĩnh mạch opioid (dưới sự
giám sát thích hợp) có thể là kỹ thuật giảm đau phù hợp nhất. Các thuốc giảm
đau không phải opioid như paracetamol và nefopam được dùng tương tự như
ở người trẻ, riêng tramadol cần gấp đôi khoảng thời gian giữa 2 liều [73].
Sớm nuôi dưỡng đường ruột qua ống thông dạ dày (nếu cần) có thể cho
kết quả tốt hơn. Lý liệu pháp, vận động sớm và dự phòng huyết khối cực kỳ
quan trọng [73].
1.3 Gây mê cân bằng
Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm phổ biến với đặc điểm: Làm
mất tri giác, giảm đau, giãn cơ, ổn định hệ thần kinh tự động. Để đạt được

9

điều này, người ta phối hợp các nhóm thuốc với nhau: Thuốc mê (thuốc mê
tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp), thuốc giảm đau (Morphinique, các nhóm thuốc
tê), thuốc giãn cơ và đặt ống nội khí quản để kiểm soát hô hấp [42], [31].
Làm thế nào để cho thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ một cách
tối ưu nhằm đạt được một tình trạng mê đầy đủ, lý tưởng nhất với một liều
thuốc nhỏ nhất luôn là mối quan tâm của các bác sỹ gây mê qua các thời kỳ
khác nhau. Độ mê(độ an thần), độ đau (chính xác hơn là cân bằng giữa các
kích thích có hại với tác dụng của thuốc giảm đau) và tình trạng giãn cơ dưới
tác dụng của thuốc giãn cơ đã được các bác sỹ gây mê đánh giá thông qua các
dấu hiệu lâm sàng như mạch , huyết áp, trương lực cơ, tình trạng đổ mồ hôi
chảy nước mắt và sau đó là những phát minh ra các thiết bị đo độ mê, đo độ
giãn cơ và sau cùng là đo độ đau, từ đó cho phép tối ưu việc sử dụng thuốc
mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ với liều tối thiểu nhất để đạt được hiệu quả
như mong muốn, hạn chế tác dụng phụ của thuốc [31], [66].
1.4. Theo dõi trong quá trình gây mê
1.4.1. Theo dõi độ mê
Đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân luôn là điều mong muốn của các nhà gây mê. Mê nhanh,
tỉnh nhanh, tránh được sự thức tỉnh trong khi phẫu thuật cũng như quá liều
thuốc mê làm ảnh hưởng đến các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, thận,
thần kinh thì không đơn giản [54], [25].
Trải qua nhiều thập kỷ, đã có nhiều phương pháp được mô tả để đánh
giá độ mê. Năm 1847, Plomley là người đầu tiên xác định độ sâu của mê gồm
3 giai đoạn: ngộ độc, kích thích và mức mê sâu hơn. Cùng năm đó, John
Snow đã mô tả 5 mức độ khi gây mê bằng ether, 3 mức độ đầu tiên là giai
đoạn khởi mê, 2 mức độ tiếp theo là gây mê để mổ [71].
Năm 1937, Guedel đã xác định có 4 giai đoạn mê dựa trên các dấu hiệu
trương lực cơ, các thông số về hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu , sau đó

10

Artusio đã mở rộng giai đoạn 1 thành 3 mức, ở mức 3 bệnh nhân hoàn toàn
không đau và quên hết sự kiện xảy ra trong mổ. Năm 1957, Woodbridge định
nghĩa gây mê gồm có 4 thành phần là ức chế cảm giác, ức chế vận động, ức
chế các phản xạ tự động và mất tri giác [40] .
Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng là
huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi
(Sweating) và chảy nước mắt (Tears) đưa ra thang điểm PRST để xác định độ
mê. Mỗi triệu chứng quan sát được cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểm PRST ≥
3 được coi là tỉnh và cần phải bổ sung thuốc mê [54].
Theo Prys-Roberts , đặc điểm chung của gây mê là ức chế tri giác, ức
chế cảm nhận các kích thích đau (giảm đau), duy trì tính ổn định của thần
kinh tự động và giãn cơ. Tuy nhiên, đó không phải là các thành tố thực sự của
gây mê, ông đã phân chia các kích thích đau thành những thành tố về bản thể
(somatic) và tự động (autonomic) về sau được chia ra thành thần kinh chi phối
cho cảm giác, vận động, hô hấp, huyết động, các tuyến mồ hôi và nội tiết[55].
Thang điểm an thần MOAA/S (Modified Observer ,s Assessment Of
Alertness/ Sedation Scale) gồm có 6 mức tương ứng : Mức (đáp ứng nhanh
với gọi tên bằng giọng bình thường), mức 4 (ngủ lịm, đáp ứng với gọi tên
bằng giọng bình thường), Mức 3 (chỉ đáp ứng với gọi to hoặc gọi nhắc lại),
mức 2(chỉ đáp ứng với chọc nhẹ vật nhọn hoặc lay lắc), mức 1(chỉ đáp ứng
với đau do cấu véo), mức 0(không đáp ứng với đau do cấu véo) trong đó mức
0 và 1 là an thần sâu [37], [23].
Chỉ số lưỡng phổ (BIS) là một tham số phức hợp được tính toán dựa
trên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được
số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0 [24]. BIS có tương quan tốt với
tình trạng an thần và mê nhưng không áp dụng với tất cả các thuốc mê hay

thuốc an thần. BIS cho phép dự đoán về mức độ tri giác khi sử dụng các thuốc
mê propofol, isofluran và sevofluran [75].


11

Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 (tỉnh táo) xuống
và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 – 70. Giai đoạn duy trì
mê nên giữ BIS 60 – 40 là mê đủ sâu và giúp hồi tỉnh nhanh khi thoát mê. Giá
trị BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, BIS = 0 biểu hiện
không có hoạt động điện não [75].
Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê, dựa trên sự biến đổi của
hoạt động điện não kết hợp sử dụng các thuật toán dựa vào phổ Entropy ở
những tần số khác nhau của điện não đồ và đưa ra các thông tin về bệnh nhân
ở vùng vỏ não và dưới vỏ được tích hợp, số hoá thành các con số tự nhiên và
cho ra 2 chỉ số theo dõi hoạt động điện não. Bởi vậy, Entropy được coi là kỹ
thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát –
dập tắt trong theo dõi độ mê. Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến
thái dương để theo dõi điện não và điện cơ, đưa ra 2 chỉ số là Respond Entropy
(RE) hoạt động ở dải tần số cao 32 – 47 Hz, RE nhận giá trị từ 100 – 0. Entropy
(SE) hoạt động ở dải tần số thấp 0.8 – 32 Hz, SE nhận giá trị từ 91 – 0, SE trong
khoảng giá trị từ 40 – 60 được coi là đủ độ mê [23].
Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC): Cường độ tác dụng của thuốc mê
bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, mà áp lực riêng phần của
thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa
áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê trong phế
nang. Vì vậy nồng độ thuốc mê trong phế nang được dùng để đánh giá độ sâu
của mê. Eger và cộng sự đã đưa ra khái niệm nồng độ phế nang tối thiểu
(MAC: Minimum Alveolar Concentration) là nồng độ mà tại đó 50% số bệnh
nhân không có phản ứng đáp ứng lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm

giác đau, còn gọi là MAC 50 [18].
1.4.2 Theo dõi độ giãn cơ
1.4.2.1. Theo dõi mức độ giãn cơ bằng các dấu hiệu lâm sàng


12

Thông thường các bác sỹ gây mê hồi sức đánh giá chức năng thần kinh
cơ sau dùng thuốc giãn cơ chủ yếu thông qua các dấu hiệu lâm sàng: Trong
giai đoạn gây mê phẫu thuật thì dựa vào dấu hiệu bệnh nhân thở lại, phẫu
thuật viên phàn nàn cơ cứng, khó thao tác phẫu thuật, hoặc đặc hiệu hơn nữa
là bệnh nhân cử động chân tay, khi đó cần cho thêm thuốc giãn cơn, hoặc sử
dụng các test lâm sàng trong thời gian hồi tỉnh. Hiện nay các test này đang
được lượng hóa nhằm giúp cho việc đánh giá chính xác hơn. Dưới đây là một
số test thông dụng [36]:
Test mở mắt: đánh giá khả năng mở mắt của bệnh nhân. Test chia thành 3
mức độ là không mở mắt; gọi mở chậm và gắng sức; mở mắt bình thường.
Test thè lưỡi: đánh giá khả năng bệnh nhân há miệng và thè lưỡi ra khỏi
cung răng. Test chia thành 3 mức độ: cố gắng nhưng không há được miệng
rộng; há miệng nhưng lưỡi không đưa qua khỏi cung răng; há miệng và đưa
lưỡi qua khỏi cung răng.
Test hạ lưỡi còn gọi là test cắn canuyn: Bệnh nhân cố gắng giữ chặt
dụng cụ ấn lưỡi giữa các răng cửa trong khi người đánh giá cố gắng kéo ra
khỏi miệng bệnh nhân.
Test nhấc đầu và nhấc chân giữ trong 5 giây: đánh giá khả năng nhấc
đầu và/hoặc nhấc chân của bệnh nhân. Test chia thành 3 mức độ: không nhấc
được đầu và chân; nhấc được đầu và chân nhưng dưới 5 giây; nhấc đầu và
chân giữ được 5 giây hoặc hơn nữa.
Test nắm chặt tay: thường dùng để đánh giá sự hồi phục các cơ ngoại
biên. Có thể kết hợp dùng máy đo để đánh giá lực co cơ đẳng trường của các

cơ cánh tay và cẳng tay (theo kilogam).
Test áp lực âm khi hít vào tối đa: cho phép đánh giá khả năng hồi phục
của hệ thống hô hấp nói chung. Cần sử dụng áp lực kế.
Nhược điểm của các test lâm sàng là nó có thể phản ánh sai chức năng
thần kinh cơ khi các dấu hiệu lâm sàng bị lu mờ do ảnh hưởng của các thuốc


13

khác dùng trong gây mê như các thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin. Các
thuốc này phần lớn tác động vào thần kinh trung ương và trung tâm hô hấp.
Bên cạnh đó, phương thức đánh giá này phụ thuộc vào kinh nghiệm người
làm lâm sàng, sự hợp tác của bệnh nhân.
1.3.2.2. Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi
Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa học
hay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng phản ứng khử cực màng tế bào và có
một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê,
thần kinh vẫn có thể đáp ứng với các kích thích điện và đó là cơ sở cho việc
theo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh [35], [51].
Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four)
Kích thích chuỗi bốn TOF được giới thiệu bởi Ali và cộng sự vào
những năm 70. Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất liên tiếp, mỗi
kích thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz với
chu kỳ 10 ‒ 15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh với
kích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T 4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là
mức độ yếu dần của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ [35], [51].
Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ không khử
cực. Tại tiếp hợp thần kinh cơ không bị phong bế (được đánh giá trước khi
tiêm thuốc giãn cơ), cả 4 đáp ứng của chuỗi kích thích đều giống nhau hay tỉ
số TOF = 1,0. Khi cơ bị liệt hoàn toàn, cả 4 đáp ứng đều mất, TOF = 0. Sự hồi

phục TOF tương ứng với hồi phục chức năng thần kinh cơ: khi xuất hiện 1
đáp ứng tương ứng hồi phục < 10% T1; xuất hiện 2 đáp ứng tương ứng với hồi
phục 10 ‒ 20%; xuất hiện 3 đáp ứng tương ứng hồi phục 20 ‒ 25% T1; xuất
hiện 4 đáp ứng tương ứng hồi phục ≥ 25% T 1 [1]. Tới lúc này mới tính được tỉ
lệ T4/T1 hay TOF. Khi TOF tăng đến 0,7: chức năng thần kinh cơ được hồi
phục, và khi TOF tăng đến 0,9 coi như chức năng thần kinh cơ được hồi phục