Nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật chèn bóng sonde foley điều trị chảy máu khi hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai (SMLT) là một trong những
phương pháp điều trị bệnh lý chửa ở SMLT và là một vấn đề được quan tâm
khi mà tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng. Thực tế ghi nhận đã có những trưởng hợp
chửa ở SMLT gây biến chứng nặng nề, hưởng tới tính mạng của sản phụ.
Trong y văn, trường hợp chửa ở SMLT đầu tiên được báo cáo ở Anh
vào năm 1978, triệu chứng giống như một trường hợp sẩy thai băng huyết [1].
Từ đó tới năm 2001, có thêm 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh
ngữ. Sau đó, số liệu về các trường hợp này đã tăng nhanh [2]. Một số tài liệu
ghi nhận chửa ở SMLT chiếm tỷ lệ dưới 1% các trường hợp chửa ngoài tử
cung, chiếm tỷ lệ 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai (MLT)
và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1.800 - 1/2.500 thai phụ [3].
Chửa ở SMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán đúng
và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ gây vỡ tử cung và đặc biệt là băng huyết,
đe dọa tính mạng người bệnh [2], [4]. Hiện nay, trên thế giới chưa có phác đồ
điều trị cụ thể. Việc lựa chọn phương pháp điều trị đang dựa vào tuổi thai, vị
trí túi thai, toàn trạng người bệnh với bốn phương thức chính: (1) điều trị nội
khoa, (2) điều trị ngoại khoa, (3) phối hợp điều trị nội và ngoại khoa, (4) chỉ
theo dõi không can thiệp [5].
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất nhưng cũng đã có
những trường hợp chảy máu nhiều, phải cắt tử cung, phải truyền máu, ảnh
hưởng đến khả năng sinh sản của người bệnh. Can thiệp ngoại khoa tối thiểu
hút thai dưới siêu âm nhằm kết thúc thai kỳ sớm, phần nào tránh phải phẫu
thuật [3], [6]. Tuy nhiên, phương pháp điều điều trị này được ghi nhận còn có
tỷ lệ thất bại nhất định.
Vấn đề đặt ra đối với can thiệp ngoại khoa nói chung cũng như phương
pháp hút thai ở SMLT là làm sao cầm máu nhanh và hiệu quả. Một trong

2

những kỹ thuật cầm máu tạm thời điều trị khi chảy máu trong hút thai những
trường hợp trên là chèn bóng sonde Foley. Sonde Foley là dụng cụ không hiếm,
có thể trang bị cho các tuyến y tế, kể cả y tế cơ sở và vùng sâu vùng xa. Trong
những năm qua, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội áp dụng phương pháp hút thai ở
SMLT và chèn bóng sonde Foley khi có dấu hiệu chảy máu.
Xuất phát từ những cơ sở khoa học và thực tế lâm sàng đã nêu trên, đề
tài tiến hành: “Nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật chèn bóng sonde Foley
điều trị chảy máu khi hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai” với hai mục
tiêu sau:
1.
Mô tả đăc điểm đối tượng hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai có
2.

chảy máu tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017.
Đánh giá hiệu quả cầm máu của kỹ thuật chèn bóng sonde Foley điều trị
chảy máu khi hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại giải phẫu sinh dục nữ và sinh lý thụ thai
1.1.1. Nhắc lại giải phẫu sinh dục nữ
Tử cung: là một ống cơ rỗng, dài 6 - 7 cm, rộng 4 cm ở phụ nữ chưa
sinh đẻ và dài 7 - 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3
đoạn: thân tử cung, eo tử cung và CTC.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to

ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và CTC.
CTC: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với CTC thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo
một góc 90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng [7].
Vòi tử cung: là một ống dẫn có chức năng đưa noãn và trứng về BTC,
bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ
phúc mạc, một đầu thông với BTC.
Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một
cái loa, kích thước 7 - 8 mm. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên, ra ngoài, dài
khoảng 1 cm, đường kính dưới 1 mm.
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là
phần cao nhất của vòi tử cung, đường kính 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.


4

- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.
Động mạch tử cung: là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm,

dạng xoắn, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [7].
1.1.2. Nhắc lại sinh lý thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế
bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất
nhanh gọi là trứng [8].
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào
BTC mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
trứng. Khi vào đến BTC, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức
phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh.
Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu
trong lớp đệm. Cụ thể:
Ngày 6 - 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám
rễ.Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
Ngày 9 -10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu
trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
Ngày 11 - 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui
qua biểu mô cũng chưa được che kín.
Ngày 13 - 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu
mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình
thành những gai rau đầu tiên [8].


5

Nơi làm tổ của trứng hay của phôi thường là vùng đáy tử cung, mặt
sau nhiều hơn mặt trước. Một vài trường hợp, sự làm tổ xảy ra tại vùng cơ

tử cung có SMLT trước đây, lớn lên, dẫn đến hiện tượng "chửa ở
SMLT".Theo phân loại thì đây là thể thứ 9 trong chửa ngoài tử cung [9].
1.2. Mổ lấy thai
1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai
Tỷ lệ MLT (MLT) ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới, tỷ lệ MLT tăng từ 5 - 7% trong những năm 70 lên 25 - 30% vào năm 2003.
Theo thống kê của Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT là 9,9%, chủ yếu tập
trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng
dần từ năm 1960 là 9%, tăng ở những năm 90 là 23%, năm 2006 là 40,9%,
năm 2011 là 46%, năm 2012 là 48,2% [10]. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi
nhận tỷ lệ MLT năm 2002 là 34,3%, năm 2006 là 43,2%, năm 2011 là 49,2%
và năm 2012 là 51,1% [11].
Tại Hoa kỳ, tỷ lệ MLT cũng tăng dần, năm 1970 là 5,5%, năm 1996 là
20,7%, năm 2006 là 30,5%, năm 2007 là 31,7% [6]. Trong cuộc khảo sát thực
hiện vào năm 2007 - 2008, tại 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu
nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal,
Philippines, Srilanca, Thái Lan và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung
Quốc với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ
(18%), thấp nhất là Campuchia (15%) [9].
1.2.2. Các phương pháp mổ lấy thai
Lịch sử phát triển của MLT ghi nhận thay đổi lớn trong kỹ thuật là từ
rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn dưới tử cung. Rạch dọc
thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch của tử cung, lấy
thai ra khỏi BTC (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu phục hồi cơ tử cung hai
lớp mũi rời, lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ


6

còn lại. Do không thể phủ được phúc mạc tử cung do không có lớp cụ thể,

dính ổ phúc mạc là khó tránh.
Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lợi dụng vùng cơ tử cung có hai
lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc. Sau khi lấy thai ra khỏi
BTC, lấy rau. lau sạch BTC, việc khâu cơ tử cung có thể thực hiện hai lớp
hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, kết thúc là phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung. Hiện
nay thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc tử
cung và cũng không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.
1.3. Chửa ở sẹo mổ lấy thai
Chửa ở SMLT là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí SMLT của tử cung.
Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí [4], [12], [13].
1.3.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ chửa ở SMLT rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên
thế giới. Theo Jurkovic và cộng sự [4] tỷ lệ này xấp xỉ 1/1.800 thai phụ. Theo
Rotas [13] và Ash tỷ lệ này là 1/2.000 thai phụ, trong đó 0,15% chửa ở SMLT
xuất hiện ở người bệnh có SMLT ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% chửa ngoài tử
cung có tối thiểu 1 lần MLT. Số lượng chửa ở SMLT ngày càng tăng [6].
Theo Timor Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751
trường hợp chửa ở SMLT và khẳng định còn nhiều trường hợp chưa được báo
cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính, năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244
trường hợp MLT thì sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp chửa ở SMLT, nhưng
trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 ca. Ở Trung Quốc, mỗi năm có khoảng 16
triệu sơ sinh chào đời với tỷ lệ MLT là 48,9% thì sẽ có khoảng 3.130 ca chửa
ở SMLT, nhưng thực tế số liệu báo cáo chỉ là 483 ca [6].


7

Hình 1.1. Số liệu về rau cài răng lược sớm và chửa ở sẹo mổ lấy thai dựa
trên các bài báo đã được xuất bản
Tuổi thai chẩn đoán được chửa trên SMLT từ 5 - 12 tuần (trung bình

7,5 ± 2,5 tuần) và thời gian xuất hiện chửa ở SMLT sau MLT từ 6 tháng đến
12 năm [13]. Theo Jukovic, tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 23 tuần [4]. Theo
Timor -Tritsch, tuổi thai chẩn đoán được từ 6 - 14 tuần [3]. Theo Diêm Thị
Thanh Thuỷ, tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ
5 tháng đến 8 năm [14]. Theo Đinh Quốc Hưng, tuổi thai chẩn đoán được từ
5 - 11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [15].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của chửa ở sẹo mổ lấy thai
Ghi nhận đầu tiên là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa ở SMLT
càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự [3] trong 8 trường hợp
chửa ở SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần. Theo Jurkovic
và cộng sự [4], tỷ lệ này là 72% chửa ở SMLT ở trường hợp MLT trên hai lần.
Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan rất chặt chẽ giữa chửa ở SMLT
và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên SMLT
xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần và 12%
ở trường hợp MLT trên hai lần. Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm 2009, 62,5%
chửa ở SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [14].


8

Cũng có những ghi nhận chửa trên SMLT có liên quan đến một số tình
huống như tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn
được điều trị bảo tồn ở lần sinh trước, tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại
ống CTC, hỗ trợ sinh sản, tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2], [4], [16].
Vial nhận thấy chửa ở SMLT gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là
63% và cho rằng trong MLT ngôi mông thường hay được mổ chủ động, thành
lập đoạn dưới tử cung chưa tốt nên vị trí rạch cơ tử cung cao và khi lành sẹo dễ
gây hiện tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào.
1.3.3. Sinh bệnh học

Hình 1.2. Sẹo mổ lấy thai bị hở [13]
Cơ chế xuất hiện chửa ở SMLT chưa được giải thích rõ ràng. Có giả
thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là giai đoạn
phôi thoát màng, thâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay
sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT, 60% sẹo có
các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu
âm bơm dịch BTC có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không
mang thai [17].
1.3.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến chửa ở SMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp
nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều
kiện cho phôi thai bám vào [5]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên


9

quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1
lớp hay 2 lớp hay không [12], [18].
1.3.5. Phân loại
Vial và cộng sự [19] đề xuất chia chửa ở SMLT thành 2 hình thái:
-

Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát
triển về phía eo - CTC hoặc hướng lên trên BTC. Dạng này thai có thể phát
triển được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt

-

nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ [3], [6], [13].
Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong SMLT và có xu hướng phát

triển vào bàng quang, ổ bụng và tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.
1.3.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hơn 50% trường hợp được phát hiện
tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu
âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [13].
Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [19]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra
máu âm đạo ít một chiếm trên 50% [14].
Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không
khác so với những trường hợp dọa sẩy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác
tức nặng, buồn đi ngoài [12].
Băng huyết với hiện tượng ra máu âm đạo ồ ạt trên 500ml. Có thể băng
huyết tự nhiên. Khoảng 10% các trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ
tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết hoặc chửa ống cổ [2].
Shock mất máu là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám
trên lâm sàng người bệnh có triệu chứng của bụng ngoại khoa.
1.3.7. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm: đường âm đạo được xem là phương tiện tốt và sớm để chẩn
đoán chửa ở SMLT. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định vị trí túi ối ở
đoạn eo tử cung ngang sẹo MLT với độ nhạy 86,4 - 95%. Tiêu chuẩn chẩn đoán


10

chửa ở SMLT qua siêu âm gồm có ba triệu chứng chính là: (1) BTC rỗng, không
có hình ảnh túi ối; (2) Ống CTC rỗng, không có hình ảnh túi ối; (3) Túi ối
nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung, tương ứng SMLT. Lớp cơ
tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất mỏng, có thể thấy
hoặc không thấy hình ảnh phôi thai, tim thai.

Hình 1.3. Hình ảnh túi ối ở SMLTqua siêu âm đường âm đạo
Siêu âm đường âm đạo chẩn đoán chửa ở SMLT có độ nhạy 84,6%
[13]. Việc kết hợp với siêu âm đường thành bụng khi bàng quang đủ nước tiểu
giúp nhận định một góc độ khác của hình ảnh tử cung, phần phụ và đánh giá
được độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi ối [20]. Độ mỏng của lớp cơ
tử cung giữa túi ối và bàng quang dưới 5mm được ghi nhận trong 2/3 số trường
hợp chửa ở SMLT. Sự mỏng hay mất lớp cơ vị trí này giải thích hiện tượng vỡ tử
cung ở một vài trường hợp chửa ở SMLT [5], [12]. Theo Timor - Tritsch,
phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đường âm đạo có tần số cao. Tuy
nhiên siêu âm đường thành bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được đề cập như
những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán.


11

Siêu âm Doppler giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám ở SMLT và hình ảnh mạch máu
đâm xuyên vào bàng quang. Tiêu chuẩn của kỹ thuật siêu âm này giúp phân
biệt với túi ối bám tại ống CTC, eo tử cung hay là đang sẩy thai [10]. Trong
trường hợp thai sẩy, túi ối đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình
ảnh mạch máu quanh túi thai, ngược lại sẽ là hính ảnh có nhiều mạch máu
quanh chu vi túi ối tại vùng SMLT. Đã có những nghiên cứu ghi nhận khi tiến
hành siêu âm Doppler, vận tốc dòng chảy qua các mạch máu xung quanh lớp
tế bào nuôi trong chửa ở SMLT thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung,
với vận tốc đỉnh trên 20 cm/s và mức trở kháng dưới 1 [6].
Siêu âm 3D cũng được ứng dụng để tăng giá trị chẩn đoán của siêu âm
trong chửa ở SMLT. Trên hình ảnh siêu âm 3D cũng quan sát thấy lớp cơ tử
cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng [16].
Chụp cộng hưởng từ (MRI): Belics Z và một số tác giả đã phối hợp
MRI cùng với siêu âm đường âm đạo để chẩn đoán chửa ở SMLT [21].

Nhưng theo Maymon, không cần đến MRI vì siêu âm đường âm đạo phối hợp
với Doppler đủ cho chẩn đoán [12].
Vai trò của nội soi: cũng có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng. Nội
soi BTC giúp nhận định được thấy vùng SMLT có túi ối với có hình ảnh "đỏ
như cá hồi". Tuy nhiên, phương pháp này không được nhiều tác giả ủng hộ.
Soi bàng quang giúp nhận định được một số trường hợp nghi ngờ rau thai
phát triển xâm lấn vào thành bàng quang [20].
Nồng độ βhCG: cho kết quả thay đổi tùy từng trường hợp và chỉ có giá
trị tiên lượng [14].
Giải phẫu bệnh: được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ở
SMLT với hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử
cung tại vị trí SMLT. Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi
liên kết tại SMLT. Những gai rau lấn sâu gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết.


12

Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống
CTC [20].

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ
1.3.8. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: chửa ở SMLT còn khó khăn do chưa có tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán. Siêu âm đường âm đạo được xem như phương tiện
tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác chửa ở SMLT sẽ
phòng tránh được các biến chứng của bệnh. Tổng hợp các tài liệu cho thấy
việc chẩn đoán dựa trên:
-

Siêu âm đường âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán chửa ở

-

SMLT.
Siêu âm Doppler giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống CTC

-

hoặc thai sẩy xuống vùng eo tử cung.
Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.
Chẩn đoán phân biệt: thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán
nhầm với túi ối ở đoạn thấp của BTC, ở ống CTC hay một sẩy thai đang tiến triển.

-

Chửa ống CTC có các dấu hiệu lâm sàng: Ra máu âm đạo không kèm đau
bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều. CTC căng phồng lên, mỏng. CTC hé


13

mở. Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên CTC căng phồng [15].
Raskin đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống CTC gồm các triệu
chứng: (1) Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng; (2) CTC phồng
căng làm CTC có dạng “đồng hồ cát”; (3) Thai, rau nằm dưới lỗ trong CTC, trọn
ở CTC; (4) Đa số tim thai dương tính; (5) Rau phải xâm lấn vào mô CTC; (6)
-

Doppler phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn CTC [20].
Sẩy thai dở dang có các dấu hiệu lâm sàng: Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ

loãng lẫn máu cục. Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung.
CTC xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình to do bọc thai bị tống xuống
phía dưới CTC làm CTC có hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ
CTC. Siêu âm sẽ có một số hình ảnh như BTC to, có thể có dịch trong BTC,
khối thai nằm trong ống CTC, các lỗ CTC mở. Đặc biệt siêu âm Doppler
không thấy có mạch máu quanh túi thai.
1.4. Thái độ xử trí chửa ở sẹo mổ lấy thai
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chửa ở SMLT là bệnh ít gặp nên
chưa có phác đồ điều trị cụ thể. Các phương pháp điều trị trên thế giới được
tổng kết qua các báo cáo ca bệnh. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn
nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó
tránh được phẫu thuật lớn và đảm bảo khả năng sinh sản [18].
Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ túi ối, khối thai và duy trì khả năng
sinh sản. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường
hợp dựa vào tuổi thai, kích thước túi ối, vị trí túi ối, mức độ tăng sinh mạch
máu quanh túi ối, nồng độ βhCG trong máu và mức độ xuất huyết của người
bệnh. Tổng hợp các tài liệu có 4 bốn phương pháp gồm điều trị nội khoa, điều
trị ngoại khoa, phối hợp điều trị ngoại khoa với nội khoa, theo dõi tiếp tục
không xử trí [5]. Theo Timor - Tritsch, các phương pháp nạo BTC,
Methotrexate điều trị toàn thân hay thuyên tắc mạch tử cung có chọn lọc điều


14

trị riêng lẻ nên tránh vì gây nhiều biến chứng. Điều trị Methotrexate tại chỗ
đạt hiệu quả cao [6].
1.4.1. Điều trị nội khoa
Thực chất là diệt phôi, làm teo gai rau hay khiến thai ngừng phát triển.
Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX). Điều trị bảo tồn bao gồm: (1)
Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần; (2) Điều trị MTX tại chỗ

đơn thuần thông qua kỹ thuật tiêm MTX vào túi ối dưới hướng dẫn của siêu
âm; (3) Diệt phôi kết hợp MTX.
Thuyên tắc động mạch tử cung được nhắc đến với hai kỹ thuật là: (1)
Thuyên tắc động mạch tử cung đơn thuần áp dụng cho tuổi thai nhỏ dưới 8
tuần, siêu âm Doppler có tăng sinh nhiều mạch máu. Nghiên cứu của Yang
MJ và cộng sự ghi nhận thuyên tắc động mạch tử cung có hiệu quả sau sau
khoảng 3 tháng [22]. Timor - Tritsch ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 80% [6]; (2)
Thuyên tắc động mạch tử cung kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp
áp dụng cho các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể
tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân
sau đó thuyên tắc động mạch tử cung cho hiệu quả cao. Đặc biệt các trường hợp
rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, ßhCG giảm
về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh
mạch ở vùng sẹo, thuyên tắc động mạch tử cung cho hiệu quả rõ rệt. Timor Tritsch ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 44%; (3) Thuyên tắc động mạch tử cung sau
đó nong nạo là biện pháp tốt nhất phòng chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai
hoặc nong và nạo BTC. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ
dưới 8 tuần và có kết quả tốt [14], [20], [23]; (4) Thuyên tắc động mạch tử cung
và phẫu thuật được hai tác giả Yang và Yeng đề xuất dựa trên kết hợp thuyên tắc
động mạch tử cung có chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả
năng sinh sản [22].
1.4.2. Điều trị ngoại khoa


15

Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp chửa
ở SMLT điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa, khâu phục
hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuật nội soi điều trị chửa ở SMLT có thể thực
hiện được an toàn nên cân nhắc như một phương pháp điều trị. Thời gian
phẫu thuật 113,8 ± 32 phút, lượng máu mất 200 ± 108ml, thời gian nằm viện

khoảng 3 ngày [24].
Phẫu thuật mổ mở:

Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa ở sẹo MLT
Được chỉ định trong các trường hợp: Băng huyết; Đã đủ con; Điều trị
nội khoa thất bại; Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại; Phẫu thuật nội soi
thất bại; Khối thai lớn hơn 11 tuần. Phẫu thuật mổ mở tạo thuận lợi khi lấy
khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán phần [4], [15].
Nạo hút BTC dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần: trong điều trị chửa ở
SMLT, kỹ thuật này được nhiều ghi nhận có sự thất bại và gây biến chứng nặng.
Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ
trường hợp khi đã có βHCG < 2.000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai
không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ
thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì
phần lớn gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy
máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [16].
Hút thai dưới siêu âm khuyến cáo áp dụng cho tuổi thai 4 - 5 tuần. Hút
thai sử dụng ống hút số 5 và bơm hút chân không Karman một valve dưới chỉ


16

dẫn siêu âm. Nếu sau hút chảy máu nhiều sẽ tiến hành đặt sonde Foley và bơm
bóng chèn vào vị trí SMLT [23].
Theo dõi sau hút thường dựa trên nồng độ βhCG giảm nhanh, khối âm
vang hỗn hợp tại SMLT mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút, βhCG
6.000mIU/ml hoặc giảm chậm sẽ được khuyến cáo kết hợp MTX toàn thân.
Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ (2009), ghi nhận hút thai dưới siêu âm đơn thuần
thành công 80%. Tỷ lệ thành công của hút thai dưới siêu âm cao nếu tuổi thai
dưới 8 tuần và túi thai có xu hướng phát triển về phía BTC [14]. Theo Đinh

Quốc Hưng (2011) ghi nhận tỷ lệ thành công của hút thai dưới siêu âm đơn
thuần là 44% [15]. Theo Timor - Tritsch, tỷ lệ biến chứng là 62,9% [6].
Hút thai kết hợp MTX: Sau khi hút thai 1 tuần, βhCG > 6.000UI/L hoặc
giảm chậm sẽ được khuyến cáo kết hợp MTX toàn thân, liều 1mg/ kg cân
nặng cơ thể, tiêm bắp cách ngày. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ (2009), tỷ lệ
thành công 100%. Theo Đinh Quốc Hưng (2011), tỷ lệ thành công là 96%.
Theo Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 86% [6], [14], [15].
Nạo hút BTC sau điều tri nội khoa được khuyến cáo sau khi điều trị nội
khoa đạt βhCG về bình thường nhưng khối thai tồn tại kéo dài, siêu âm
Doppler mạch máu tăng sinh không nhiều. Có thể nạo hút BTC sau khi hủy
thai và thuyên tắc động mạc tử cung. Diêm Thị Thanh Thủy báo cáo 2 trường
hợp thai 12 và 13 tuần được nạo hút thai thành công sau khi hủy thai và
thuyên tắc động mạc tử cung. Theo Timor - Tritsch tỷ lệ biến chứng là 29,5%.
Cầm máu bằng chèn bóng sonde Foley trong hút thai chửa ở SMLT:
Trong các trường hút thai chửa ở SMLT, khả năng co của lớp cơ tử cung vùng
gai rau làm tổ là kém, kết hợp hiện tượng xuyên sâu của các gai rau, nguy cơ
chảy máu. Đây là phương pháp điều trị kết hợp sau hút thai khi mà đã kết thúc
thủ thuật máu từ BTC vẫn chảy thành dòng ra ngoài âm đạo. Người ta sẽ bơm
khoảng 30 - 60ml nước muối sinh lý vào bóng chèn của sonde Foley dưới sự
hướng dẫn của siêu âm sao cho bóng chèn đúng vào vị trí làm tổ của thai tại
vị trí SMLT, đánh giá lượng máu mất sau khoảng thời gian nhất định và có thể
tăng thể tích bóng chèn lên hơn nữa khi máu vẫn chảy ra ngoài âm đạo.


17

1.5. Tiến triển chửa trên sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Tiến triển và biến chứng
Chửa ở SMLT diễn tiến theo hai hướng khác nhau:
Hướng thứ nhất: túi thai tại SMLT phát triển hướng về phía BTC.

Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau
cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi MLT. Hình thái này cần theo dõi liên tục
thai phát triển về phía BTC. Herman (2004) ghi nhận trường hợp đầu tiên
theo dõi tới thai 35 tuần, MLT cấp cứu, sơ sinh 3600 gam, sau đó cắt tử cung
vì rau cài răng lược. Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không có
lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô liên kết [5].
Hướng thứ hai: gai rau cắm sâu trong khe hở SMLT, tiến triển nguy cơ
vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính mạng của
sản phụ. Timor - Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần có chẩn
đoán chửa ở SMLT, được tiếp tục theo dõi, sau đó chẩn đoán rau cài răng
lược, cả 2 trường hợp đều vỡ tử cung và chảy máu nặng khi tuổi thai 15 và 17
tuần, phải truyền máu và cắt tử cung. Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán
xác định chửa ở SMLT thi nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc
cho người bệnh [6]. Tạp chí Phụ sản và Phụ khoa Hoa Kỳ (2012) của Mỹ đã
đồng thuận khái niệm chửa ở SMLT và rau cài răng lược sớm và không có
ranh giới về tuổi thai cho 2 khái niệm này. Rau cài răng lược sớm được chẩn
đoán ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ với khuyến cáo rau cài răng lược
sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trường hợp rau cài răng lược ở quý
III hoặc khi sinh [6].
1.5.2. Theo dõi sau điều trị
Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và thuyên tắc động mạch tử
cung phải theo dõi sát sau điều trị. Các chỉ số theo dõi được khuyến cáo gồm:
Theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bụng, tình trạng ra máu âm đạo; Theo dõi
nồng độ βHCG mỗi tuần trong 3 tuần đầu và mỗi tháng cho tới khí βHCG về
bình thường; Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại SMLT bằng siêu âm hàng


18

tháng cho tới khi khối này biến mất. Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai

trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm. Nếu trong quá trình theo dõi khối âm
vang hỗn hợp không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu
âm đạo sẽ mổ lấy khối máu tụ.
Theo dõi có thai lại sau điều trị chửa ở SMLT là vấn đề cần được nhắc.
Người bệnh cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên có được các chẩn
đoán sớm với mong muốn xác định thai trong tử cung [17]. Khi có thai lại nên
mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành. Thai phụ có tiền sử chửa ở SMLT
có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược. Nếu
có chỉ định MLT kèm cắt tử cung thì cố gắng đạt được tuổi thai 32 - 34 tuần.
Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau chửa ở
SMLT ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên, 95% thai trong tử cung,
5% tái phát; 65% thai trong tử cung phát triển bình thường, 35% sẩy thai,
69% MLT. Tác giả báo cáo 1 trường hợp tái phát 3 lần [25].
Tác giả Phan Quyền khuyến cáo chỉ nên có thai lại sau chửa ở SMLT ít nhất
12 - 24 tháng, nên được MLT chủ động khi phổi thai nhi đã trưởng thành [5].


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
Các hồ sơ điều trị tại khoa Phụ A5, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, từ
01/01/2017 - 31/12/2017, có chẩn đoán là chửa ở SMLT, tuổi thai từ 10 tuần
trở xuống, được hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm và được thực hiện kỹ
thuật chèn bóng sonde Foley để điều trị chảy máu.
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu:
-

-

Chẩn đoán là chửa ở SMLT, nhưng đang sẩy thai.
Các trường hợp chửa ở SMLT đã được điều trị bằng bất kỳ một phương pháp
nào trước khi vào khoa Phụ A5.
Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin cho nghiên cứu này.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Dự kiến tiến hành nghiên cứu từ 08/2017 - 08/2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính cho một
tỷ lệ của Tổ chức Y tế thế giới:
Trong đó:
 n:

cỡ mẫu nghiên cứu.


20

 Z2(1-α/2):

hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tương

ứng với độ tin cậy là 95% thì Z1-α/2 = 1,96.

 p: tỷ lệ thành công của phương pháp ước lượng là 80%.
 ε: độ chính xác tương đối (lấy ε = 0,13).
Thay vào công thức trên, cỡ mẫu lý thuyết là 57.
Nghiên cứu tiến hành với cỡ mẫu thực tế là 62.
Phương pháp chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn
mẫu thuận tiện cho nghiên cứu là các bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu.
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu
Phiếu thu thập thông tin (phần phụ lục).
2.2.4. Các bước nghiên cứu
Chọn các hồ sơ với các trường hợp đủ điều kiện tham gia nghiên cứu tại
phòng hồ sơ của khoa Phụ A5, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời gian
01/01/2017 - 31/12/2017.
Lập phiếu sàng lọc đối tượng nghiên cứu. Lập phiếu điều tra. Các bước
này nhằm để khai thác các: chỉ số thuộc biến số nghiên cứu mục 2.2.5.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
Mục tiêu 1 - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
-

Tuổi đối tượng nghiên cứu được tính theo năm dương lịch.
Tuổi thai tính theo tuần, phần thiếu của tuần tính theo ngày.
Tiền sử sản khoa: Số lần MLT; Thời gian giữa lần MLT gần nhất với lần có

-

thai này; Số lần nạo phá thai.
Triệu chứng lâm sàng chửa ở sẹo MLT:
+

Triệu chứng cơ năng:






Ra máu âm đạo ít một: thấm băng vệ sinh hàng ngày.
Băng huyết: lượng máu ra trên 300ml.
Đau bụng: đau tức hạ vị.
Không triệu chứng: người bệnh đi khám thai và được phát
hiện bệnh mà không có các triệu chứng cơ năng trên.

+

Triệu chứng toàn thân: có shock (mạch nhanh, huyết áp tụt...).


21

-

Triệu chứng cận lâm sàng chửa ở SMLT:
+

Nồng độ βHCG:


Trước điều trị: nồng độ βHCG trước khi tiến hành thủ thuật.
Sau điều trị: 48 giờ, sau 1 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng,



thông tin thu thập từ bệnh án, phần mềm quản lý xét nghiệm.
Nồng độ βHCG hiểu đã điều trị hết gai rau là dưới 5mIU/ml.



+

Siêu âm đường âm đạo, thông tin đủ các tiêu chuẩn của nghiên
cứu: Tuổi thai; Vị trí khối chửa; Doppler xác định sự đâm xuyên
của các gai rau; Độ dày cơ tử cung vùng SMLT, miêm mạc BTC
nơi không có buồng ối:


Phải quan sát được toàn bộ CTC, eo tử cung, vùng SMLT,



BTC. Buồng tử cung và ống CTC không có túi thai.
Túi thai nằm tại vùng SMLT: có thể nằm hoàn toàn trong
thành trước tử cung hoặc nằm một phần trong BTC và một



phần trong thành trước tử cung vùng SMLT.
Có dòng chảy trên Doppler mạch máu trong các trường hợp
túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang.

+

Vị trí túi thai:



Về phía BTC: một phần túi thai nằm trong BTC và một phần



nằm trong thành trước tử cung.
Vị trí trung gian: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước tử
cung, không lồi nhiều về phía bàng quang, độ dày lớp cơ tử



cung giữa bàng quang và túi thai trên 3mm.
Về phía bàng quang: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước
tử cung, lồi vào bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa bàng
quang và túi thai dưới 3mm.

+

Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:


Mạch máu dải rác quanh túi thai, đặc biệt vị trí SMLT.


22



Mạch máu dày đặc ở vùng SMLT và mặt sau bàng quang,

mạch máu tăng sinh cả về số lượng và kích thước mạch.

Tiêu chẩn chẩn đoán chửa ở SMLT trong giới hạn của đề tài:
-

Có thai, tuổi thai từ đến 10 tuần.
Có tiền sử MLT trước đó.
Siêu âm đường âm đạo trên máy siêu âm Volusion-730 trước thủ thuật: Túi
thai nằm trên vị trí SMLT, có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung và
không chạm vào niêm mạc BTC, có thể nằm một phần trong BTC và một

-

phần trong thành trước tử cung, ống CTC rỗng.
Không có dấu hiệu sẩy thai.
Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: Tổ chức gai rau.
Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật cắt tử cung: hình ảnh gai rau xâm lấn thành bó

-

vào cơ tử cung tại vị trí SMLT.
Siêu âm sau hút thai hoặc điều trị nội khoa thấy có khối âm vang hỗn hợp tại
vị trí SMLT.
Mục tiêu 2 - Đánh giá khả năng cầm máu của kỹ thuật chèn bóng sonde Foley

-

Quy định của nghiên cứu về chảy máu trong hút thai ≤ 10 tuần:
 Trong thủ thuật, máu BTC chảy thành dòng xuống âm đạo.
 Máu BTC chảy xuống âm đạo trên 100ml.

 Trong thủ thuật xuất hiện khối dịch máu, phồng lên tại vùng


-

-

-

SMLT.
Thủ thuật viên quyết định chèn bóng sonde Foley để cầm máu

với chẩn đoán ghi nhận trong bệnh án là có sự chảy máu.
Lượng máu mất trước chèn bóng sonde Foley: đơn vị mililit.
Lượng máu mất thêm sau khi chèn bóng sonde Foley.
Thời gian thủ thuật đến khi thực hiện kỹ thuật chèn bóng sonde Foley, thời
gian thực hiện kỹ thuật chèn bóng sonde Foley.
Số lần chèn bóng; Các lý do chèn bóng lần 2, 3:
 Bóng trôi;
 Chảy máu: Do kỹ thuật đặt không đúng vị trí, thể tích bóng
không đủ để cầm máu.
Thời gian điều trị nội trú.
2.2.6. Một số khái niệm trong nghiên cứu


23

-

Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa ở SMLT.

Tuổi thai: tính theo tiêu chuẩn Hardlock 2.
Tiêu chuẩn chảy máu khi hút thai ở SMLT.
Tiêu chuẩn điều trị cầm máu bằng chèn bóng sonde Foley khi chảy máu trong

-

thủ thuật hút thai ở SMLT dưới 10 tuần.
Kỹ thuật đặt sonde Foley và bơm bóng chèn cầm máu trong hút thai chửa ở

-

SMLT.
Bơm bóng sonde Foley chèn cầm máu: sau khi hút thai nếu máu chảy nhiều
thành dòng từ lỗ CTC, luồn sonde Foley số 18, đưa phần bóng vào BTC, quan
sát trên siêu âm đảm bảo bóng chèn đúng vào vùng SMLT, nơi có túi thai
trước khi hút, bơm vào bóng 30 - 50ml dịch muối sinh lý. Sonde được rút sau

-

12 giờ.
Theo dõi sau điều trị:
+

Kết thúc thủ thuật:




Cầm máu.
Vẫn chảy máu thành dòng sau chèn bóng.

Rút sonde hoặc chưa rút sonde Foley, nhưng vùng SMLT có
khối máu tụ, trên siêu âm có khối phản âm dạng hỗn hợp.

+

Chèn bóng: Máu chảy qua sonde vào túi theo dõi, máu chảy ra

+

ngoài túi theo dõi.
Đánh giá lượng máu chảy sau chèn bóng sonde Foley bằng lượng
máu đo trong túi dẫn lưu, hình ảnh siêu âm biến đổi vùng SMLT.

-

Kết quả điều trị:
+

Lâm sàng: theo dõi triệu chứng ra máu sau điều trị:





+

Không có rong huyết: là sự ra máu hết sau điều trị 1 tuần;
Rong huyết: là thời gian ra máu sau điều trị trên 1 tuần;
Băng huyết: là trong quá trình theo dõi chảy máu trên 300ml;
Có kinh lại: là ra máu sau điều trị khoảng 4 - 6 tuần.

Cận lâm sàng: 1 lần/ tuần trong 2 tuần, 1 lần/ tháng những tháng
tiếp theo.


Nồng độ βHCG < 5 mUI/ml là không còn hiện tượng có thai.


24



Siêu âm: khối phản âm hỗn hợp tại vùng SMLT, nơi có túi
thai trước thủ thuật hút thai. Khối phản âm hỗn hợp bất

-

thường khi kích trên 50mm, khối tồn tại trên 2 tháng.
Khái niệm thành công điều trị cầm máu bằng kỹ thuật chèn bóng sonde
Foley: là sau chèn bóng, hiện tượng chảy máu thêm không đến mức phải thay

-

đổi phác đồ và được theo dõi đến khi khỏi bệnh.
Khái niệm thất bại điều trị cầm máu bằng kỹ thuật chèn bóng sonde Foley: là

-

không cầm được máu, phải chuyển phương pháp điều trị khác.
Chuyền phương pháp điều trị: là các trường hợp khi đang điều trị bằng phác

đồ này, nhưng trong theo dõi có biến chứng chảy máu, vỡ tử cung, khối phản
âm hỗn hợp vùng SMLT lớn lên hoặc tồn tại kéo dài, phải tiến hành phẫu
thuật lấy khối chửa, lấy khối máu hoặc cắt tử cung.
2.2.7. Kỹ thuật bơm bóng sonde Foley







-

Chuẩn bị dụng cụ:
Kẹp cầm máu cỡ 20, một thước đo lòng tử cung, kìm pozzi kẹp CTC, một kẹp
quả tim 26 cm.
Ống sonde Foley cỡ 18, bơm tiêm 50 ml, túi đựng và bộ dây dẫn truyền.
Cốc đựng nước muối sinh lý.
Nước muối sinh lý 500ml.
Bước tiến hành: Khi hút thai tại phòng mổ dưới sự hướng dẫn của siêu âm,
sau hút thai thấy máu chảy thành dòng sẽ tiến hành chèn sonde folley vào



vùng vết mổ cơ tử cung.
Bước 1: Đặt Người bệnh tư thế sản khoa, sát trùng âm hộ âm đạo, CTC
Bước 2: Đưa sonde Foley vào BTC vùng SMLT dưới hướng dẫn siêu âm
Bước 3: Bơm 30ml nước muối sinh lý vào bóng sonde Foley
Bước 4: Nối sonde Foley với bộ dẫn truyền có túi theo dõi lượng máu chảy ra.
Bước 5: Đánh giá tình trạng chảy máu tại phòng mổ sau 5 phút, 10 phút, 15



phút, 30 phút, 1 giờ, 2 giờ và 6 giờ.
Bước 6: Chuyển Người bệnh ra phòng hậu phẫu khi nguy cơ chảy máu giảm,

-

máu mất < 500ml.
Tiêu chuẩn kết thúc:







25

Với những bản chất có khác nhau, thủ thuật hút thai dưới 10 tuần tuổi
thai cũng có sự khác nhau giữa chửa trong buồng tử cung và chửa tại vùng
sẹo MLT.
Bảng 2.1. So sánh tiêu chuẩn kết thúc giữa hút thai trong buồng tử cung
và hút thai ở sẹo mổ lấy thai
Vị trí hút thai
Dấu hiệu
1. Không còn tổ chức trong ống hút
2. Siêu âm BTC sạch
3. BTC mút chặt lấy ống mút
4. Nghe thấy tiếng lạo xạo của ống hút

Buồng tử cung

Sẹo MLT

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(-)
(-)

(+)

(-)

cọ vào cơ tử cung
5. Thấy bọt hồng
2.3. Xử lý số liệu

Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phần mềm Epidata 3.1.
Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền
tiếp cận số liệu.
Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 16.0 với các test
thống kê y học.
Các Test thống kê được dùng trong nghiên cứu:
Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến số định

tính, giá trị trung bình đối với các biến số định lượng.
Kiểm định χ2 để xác định sự khác biệt khi so sánh giữa các tỷ lệ, có
mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05, p < 0,001.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành đã được thông qua Hội đồng chấm Đề cương Cao
học Trường Đại học Y Hà Nội và sự cho phép của Ban Lãnh đạo Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội, phòng Kế hoạch Tổng hợp và Khoa Phụ A5.
Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án, không can thiệp
trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh.