Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

BỘ GIÁO DỤC
VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
…………………………

ĐẶNG NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN,
TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỘNG VẬT HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC
VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
…………………………

ĐẶNG NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN,
TỈNH VĨNH PHÚC
Chuyên ngành: Động vật học
Mã số : 8 42 01 03

LUẬN VĂN THẠC SĨ : ĐỘNG VẬT HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC :
PGS.TS. PHÍ QUYẾT TIẾN

Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ
chân thành và quý báu của các thầy cô, anh chị và bạn bè đồng nghiệp tại cơ
quan đang công tác.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn khoa học là
PGS.TS. Phí Quyết Tiến đã giúp đỡ, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp tại bệnh viện đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này. Nhân đây tôi cũng cám ơn các
bạn đồng nghiệp đã cung cấp hình ảnh, tài liệu và số liệu cho tôi. Tôi xin bày
tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những sự giúp đỡ quý báu đó.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các thầy
cô giáo giảng dạy lớp cao học và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Đặng Ngọc Thủy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ
công trình nào.
Học viên

Đặng Ngọc Thủy


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
BN
BV
ESBL
CFU
CDC

Nghĩa tiếng Anh

Colony Forming Unit
Center for Disease Control

COPD
CVVH
HAI
KS

KSĐ
KSNK
NK
NKBV
NKTN
NKH
NKHH
NKMM
NKVM
MRSA
NNIS
PEX
TKNT
VPTM
VK
VPBV
WHO

Nghĩa tiếng Việt
Bệnh nhân
Bệnh viện
Men beta-lactamase phổ rộng
Đơn vị hình thành khuẩn lạc
Trung tâm kiểm soát bệnh tật
của- Hoa Kì
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch

health care associated infection

Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus
National Nosocomial
Infection Surveillance System
Plasma exchange

World Health Organization

Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Khảo sát nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn hô hấp
Nhiễm khuẩn da và mô mềm
Nhiễm khuẩn vết mổ
Tụ cầu khuẩn Staphylococcus
aureus kháng Methicillin
Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn
bệnh viện quốc gia của Hoa Kì
Ông thay huyết tƣơng
Thông khí nhân tạo
Viêm phổi thở máy
Vi khuẩn
Viêm phổi bệnh viện
Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố thƣờng gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện .......... 9
Bảng 1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam................ 18
Bảng 3.1. Phân bố bệnh khi vào viện .............................................................. 29
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trƣớc khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV .................. 30
Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV............................. 31
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 32
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Gram âm và Gram dƣơng ..... 34
Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ...................... 34
Bảng 3.7. Các tác nhân gây nhiễm hô hấp ...................................................... 37
Bảng 3.8. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn hô hấp ... 38
Bảng 3.9. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ............................ 39
Bảng 3.10. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm bệnh viện ................ 40
Bảng 3.11. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện ........................ 40
Bảng 3.12. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện ...................... 41
Bảng 3.13. Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli........................... 46
Bảng 3.14. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp.... 50
Bảng 3.15. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở 2 nhóm điều trị phù
hợp và không phù hợp ..................................................................................... 51
Bảng 3.16. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ở hai nhóm điều trị phù hợp và
không phù hợp ................................................................................................. 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 11
Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 27
Hình 3.2. Biểu đồ số ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện................................. 31
Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân ...... 33
Hình 3.4. Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn thƣờng gặp trong nghiên cứu

......................................................................................................................... 35
Hình 3.5. Biểu đồ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị ..... 36
Hình 3.6. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện.... 42
Hình 3.7. Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas aeruginosa .............. 44
Hình 3.8. Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella pneumonia .................... 45
Hình 3.9. Kết quả kháng sinh đồ đối với Staphylococcus aureus .................. 48
Hình 3.10. Tỷ lệ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bệnh viện phù hợp và không
phù hợp ............................................................................................................ 50
Hình 3.11: Số lƣợng loại kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh
viện .................................................................................................................. 52


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ...............................................................................................
LỜI CAM ĐOAN .........................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................
DANH MỤC BẢNG .....................................................................................
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................
MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1
1. Lý do chọn đề tài ..................................................................................... 1
2. Mục đích của đề tài luận văn .................................................................... 2
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn ...................................... 2
4. Những điểm mới của luận văn ................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ................................ 4
1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện ..... 4
1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................. 6
1.1.3. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh ............................. 8
1.1.4. Những nguy cơ lây nhiễm thƣờng gặp ................................................ 10
1.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƢỜNG GẶP

................................................................................................................. 11
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thƣờng gặp ...................... 11
1.2.2. Ảnh hƣởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân ... 13
1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN ............................................................................................. 14
1.3.1. Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện .......................... 14
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ................................................... 14
1.3.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ................................................... 15
1.3.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ............ 15
1.4. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ...................................... 16
1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 16
1.4.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 18


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 21
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu ................................................................. 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ mẫu ................................................................... 22
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 22
2.2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu ................................................. 22
2.2.3. Môi trƣờng nuôi cấy và các bƣớc tiến hành..................................... 223
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV .............................................. 24
2.2.5. Phƣơng pháp kháng sinh đồ ............................................................. 25
2.2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................... 25
2.2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ...................................................... 26
2.2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................ 26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN .............................................. 27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................................... 27

3.1.1. Phân bố theo độ tuổi và giới tính ...................................................... 27
3.1.2. Chuẩn đoán khi vào viện .................................................................. 28
3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu .................. 29
3.1.4. Ngày mắc và mức độ NKBV của nhóm nghiên cứu .......................... 30
3.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN HAY GẶP TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN ................................................ 32
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại nhiễm khuẩn bệnh viện..................................... 32
3.2.2. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1 bệnh nhân ...................... 33
3.3. CÁC VI KHUẨN VÀ LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƢỜNG
GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN ..................... 33
3.3.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp ..................................... 33
3.3.2. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị ....................... 36
3.3.3. Nhiễm khuẩn hô hấp ........................................................................ 36
3.3.4. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện .......................................................... 38
3.3.4. Nhiễm khuẩn da mô mềm ................................................................ 39


3.3.5. Nhiễm khuẩn vết mổ......................................................................... 40
3.3.6. Nhiễm khuẩn tiết niệu ...................................................................... 41
3.3.7. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân .................. 42
3.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT
QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ .......................................................................... 43
3.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa ................... 43
3.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia ....... 44
3.4.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli ................ 45
3.4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus ..... 46
3.5. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN BỆNH VIỆN .............................................................................. 48
3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ..................................................... 48
3.5.2. Các tác nhân gây NKBV .................................................................. 51

3.5.3. Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ................................ 52
CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................. 54
4.1. Kết luận ............................................................................................. 54
4.2. Kiến nghị ........................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 55
PHỤ LỤC .....................................................................................................


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Hiện nay, thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang đƣợc đánh
giá là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu ở hầu hết các
quốc gia trên toàn thế giới. NKBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề
nhƣ kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng
tỉ lệ tử vong. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ƣớc tính tại các nƣớc phát
triển, khoảng 5-10% bệnh nhân nhập viện bị mắc thêm NKBV. Tỉ lệ NKBV
ƣớc tính lên đến 25% tại các nƣớc đang phát triển [1]. Còn ở Việt Nam, theo
kết quả điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 tỷ lệ NKBV
hiện mắc là 3-7 %, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện.
NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong lên tới , kéo dài thời gian nằm viện từ 715 ngày, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh, do đó, làm
chi phí điều trị tăng lên từ 2-4 lần so với trƣờng hợp không bị NKBV. Một
nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm
viện 15 ngày. Với viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, có thể ƣớc
tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000 VND [2]. NKBV
còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, nhƣ trong một nghiên cứu
của BV Bệnh nhiệt đới Trung ƣơng khảo sát trên gần 4.000 bệnh nhân của 15
khoa hồi sức tích cực tại 15 BV trên cả nƣớc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn BV là
27,3%. Các BV tuyến trung ƣơng có tỉ lệ nhiễm khuẩn BV cao hơn BV tuyến
cơ sở. Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị
dao động trong khoảng 50%-75%...[3] Bên cạnh đó, nhƣ các chủng vi khuẩn

Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella
pneumonia) chiếm tới 78% [4].
Ngoài ra, 2 yếu tố khác ảnh hƣởng đến NKBV là tính nhạy cảm của cơ
thể và yếu tố bệnh viện. Trong đó yếu tố bệnh viện nhƣ môi trƣờng, không
khí phòng mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng nhƣ ý thức và sự
tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng
ảnh hƣởng trực tiếp lên NKBV. Ngƣời bệnh có thể bị nhiễm khuẩn bệnh viện
nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực
1


hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh. Đây là một vấn đề
ngày càng đƣợc mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam quan
tâm.
Từ các lý do trên, nhận thấy việc điều tra về nhiễm khuẩn bệnh viện là
một công việc vô cùng cần thiết nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
hiện tại của bệnh viện. Từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp
phần nâng cao chất lƣợng điều trị, nâng cao nhận thức về công kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh. Trên
cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm
khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc”
2. Mục đích của đề tài luận văn
- Mục đích chung: Đánh giá đƣợc thực trạng và các yếu tố liên
quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc
Yên, tỉnh Vĩnh phúc.
- Mục đích cụ thể:
+ Xác định đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện: tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh
viện tại các khoa khảo sát, sự phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí cơ
thể học;
+ Xác định yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện;

+ Tình hình sử dụng kháng sinh và phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
bệnh viện.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn
* Ý nghĩa khoa học
Kết quả của đề tài góp phần bổ sung và hoàn chỉnh kiến thức về thực
trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV, từ đó có thể so sánh, đánh giá mức
độ NKBV theo thời gian hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Bên cạnh đó,
kết quả của đề tài luận văn là cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn trên các lĩnh
vực khác nhau về tình trạng NKBV tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên
nói riêng và các bệnh viên trên cả nƣớc nói chung.
* Ý nghĩa thực tiễn
Là cơ sở khoa học phục vụ cho việc giám sát NKBV nhƣ tỷ lệ mới
mắc, tác nhân gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh, yếu tố nguy cơ… sẽ
2


giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị nhƣ thay đổi kháng
sinh, tháo bỏ các dụng cụ xâm lấn … và trong công tác đào tạo.
4. Những điểm mới của luận văn
Đây là nghiên cứu mang tính toàn diện đầu tiên về thực trạng nhiễm
khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc
so với những nghiên cứu trƣớc đó của bệnh viện từ năm 2013 trở lại đây.

3


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, vi rút

hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông
thƣờng biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng viêm [5].
NKBV là những trƣờng hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong
thời gian điều trị tại bệnh viện, mà tại thời điểm nhập viện không thấy có yếu
tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi
ngƣời bệnh nhập viện [5], [6], [7].
NKBV đƣợc phát hiện từ những năm 80 của thế kỷ 19, nhƣng đến năm
1988 thì mới đƣợc Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)
đƣa ra định nghĩa, thì NKBV đƣợc hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có
liên quan đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection”
(theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm
sóc”) đƣợc sử dụng trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc xác
định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chƣa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn
đoán [8].
“Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để mô tả tình
trạng NKBV. Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” đƣợc mô tả hoàn toàn
tƣơng tự nhƣ khái niệm NKBV hiện nay, bao gồm tác nhân, phƣơng thức lây
truyền và phòng ngừa… nhƣng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của
tác nhân gây nhiễm trùng và phƣơng thức lây truyền chủ yếu là giữa ngƣời
với ngƣời [9].
Một thuật ngữ khác cũng đƣợc dùng, nhƣng ít phổ biến để chỉ tình
trạng NKBV đó là “bội nhiễm”. Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất
hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trƣớc. Có lẽ do tính chất giới hạn của
khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít đƣợc sử dụng để mô tả NKBV [10].
Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã
công bố hai tài liệu đề cập đến khái niệm về NKBV và các tiêu chuẩn để xác
định từng loại NKBV, nhằm mục đích giám sát NKBV trong cơ sở y tế [11].
4

Trong tài liệu này, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection”
(viết tắt là HAI) đƣợc sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection”.
Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y
tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân đƣợc chăm sóc, điều
trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc
nhập vào cơ sở y tế. Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập viện thƣờng
đƣợc coi là NKBV [11]. Có thể nói đây là lần đầu tiên, NKBV có đƣợc một
định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán.
Từ đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã đƣa ra khái niệm
“Nhiễm trùng bệnh viện” là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân
do phản ứng của cơ thể với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của
nó) mà nó chƣa có mặt hoặc chƣa đƣợc ủ bệnh lúc nhập viện. Một cách đơn
giản có thể nói: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà ngƣời bệnh
mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện.
Theo WHO thì NKBV đƣợc định nghĩa nhƣ sau: “NKBV là những
nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện và
nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nhƣ không nằm trong giai đoạn ủ
bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi
ngƣời bệnh nhập viện” [12].
Các tiêu chuẩn để xác định NKBV đã đƣợc xây dựng cho từng loại
nhiễm khuẩn riêng biệt, nhƣ nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp…
Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều
do CDC ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm. Đã có
gần 50 định nghĩa về các vị trí NKBV đã đƣợc xây dựng và đƣợc áp dụng
rộng rãi cho các cuộc điều tra NKBV trên toàn thế giới [13]. Các tiêu chuẩn
xác định NKBV đã đƣợc cập nhật, bổ sung định kỳ.
Ở Việt Nam, NKBV chính thức đƣợc quan tâm, văn bản hóa từ năm
2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hƣớng dẫn “quy
trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”. Theo tài liệu này NKBV đƣợc định
nghĩa là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau

48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [14].
5


Ngày nay NKBV đƣợc coi nhƣ một loại bệnh có tính chất lƣu hành cục
bộ hoặc thành dịch; Trong đó thƣờng gặp là lƣu hành cục bộ, NKBV trở
thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó
trên mức bình thƣờng. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả
các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang đƣợc điều trị ở bất cứ loại
cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót
trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh
viện hoặc cơ sở y tế đều đƣợc coi nhƣ nhiễm khuẩn bệnh viện [11],. NKBV
chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa
bệnh và chăm sóc ngƣời bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn
đƣợc gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen
infections) [15].
1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí
sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra đƣợc gọi là NKBV,
nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dƣới nhiều hình thức khác
nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ
bệnh đặc trƣng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu
48 giờ [16].
NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy
yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thƣờng xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa
hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thƣờng trú
không gây bệnh cho ngƣời khỏe. Thông thƣờng chẩn đoán NKBV ở khoa hồi
sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống
thông [17], [18].

NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thƣờng khu trú ở
đƣờng hô hấp, đƣờng tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện. Vi
khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đƣờng hô hấp hoặc đƣờng tiết niệu
chiếm 20%, trƣờng hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình
nằm viện và chỉ có thể phòng đƣợc nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ
vệ sinh chuẩn [11], [13].

6


Vi sinh vật gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng bệnh nhân, cơ sở
y tế và quốc gia, khu vực.
- Vi khuẩn:
Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là:
+ Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cƣ trú bình thƣờng ở cơ thể
ngƣời khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví
dụ tụ cầu không đông huyết tƣơng cƣ trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter
nội mạch hay Escherichia coli (E. coli) cƣ trú ở đƣờng ruột gây nhiễm khuẩn
tiết niệu.
+ Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm
khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ. Ví dụ:
Trực khuẩn Gram dƣơng, kỵ khí nhƣ Clostridium gây hoại thƣ; Vi khuẩn
Gram dƣơng: Staphylococcus aureus (S. aureus) (vi khuẩn cƣ trú trên da,
mũi của cả bệnh nhân và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bê-ta (beta
haemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác
nhau ở phổi, xƣơng, tim, dòng máu và thƣờng kháng với nhiều loại
kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đƣờng ruột nhƣ E. coli,
Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens... có
thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (long ống thông tĩnh mạch, ống
thông bàng quang, long ống thông có đầu dò); Một số vi khuẩn Gram âm

khác nhƣ Pseudomonas spp. cƣ trú trong đƣờng tiêu hoá của bệnh nhân
nằm viện; Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện
với tính chất rất đặc thù nhƣ Legionella spp., Mycoplasma spp. có thể
gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông
qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt
độ, vòi tắm, khí trị liệu).
- Virus:
Nhiều loại virus có thể gây NKBV nhƣ virus viêm gan B và C (thông
qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp
(RSV); rotavirus và các virus đƣờng ruột (lan truyền qua đƣờng tay - miệng,
phân - miệng). Các loại virus khác nhƣ Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm,

7


Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong
bệnh viện.
- Nấm và ký sinh trùng:
Một số loại nấm và ký sinh trùng nhƣ Giardia lamblia, Candida
albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các
vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi bệnh nhân phải điều trị
kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là
những nơi có thể có Aspergillus sp. đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây
dựng. Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có
khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế.
1.1.3. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Trƣớc khi phân chia các phƣơng thức lây truyền của các tác nhân gây
bệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho bệnh nhân. Với
mỗi loại NKBV lại có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng, đƣợc liệt kê trong
bảng 1.1 [19], [20].

Từ các yếu tố gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đƣờng lây
truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ,
đƣờng không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh). Một số tác
nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đƣờng khác nhau [20].
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp
với nguồn bệnh nhƣ: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo
bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không đƣợc rửa sạch. Lây truyền qua tiếp
xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đƣờng
này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đƣờng ruột nhƣ:
Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm
nhƣ: S. aureus và Streptococcus pyogenes, các virus nhƣ: Adenovirus và
Varicella-zoster virus [1], [21].
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt
hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đƣờng hô hấp nhƣ: hút đờm,
nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và
đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền

8


theo con đƣờng này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria
meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [1].
Bảng 1.1. Các yếu tố thƣờng gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Loại NKBV
Nhiễm khuẩn
ống
thông
động
tĩnh
mạch

Viêm
phổi
liên quan đến
thở máy

Nhiễm khuẩn
vết mổ

Nhiễm khuẩn
tiết niệu

Yếu tố gây NKBV
Thời gian lƣu ống thông
Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh
trong
>
dƣới đòn)
Loại ống thông
Tuổi già, trẻ đẻ non
Nuôi dƣỡng hoàn toàn ngoài đƣờng tiêu hóa
Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài
Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử
dụng kháng sinh trƣớc đó, dùng các thuốc
gây
suy
giảm
miễn dịch
Nuôi dƣỡng đƣờng ruột.
Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính,

phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội
khí quảncấp cứu.
Kỹ thuật mổ
Thời gian cạo tóc, lông trƣớc khi phẫu thuật
Các ống dẫn lƣu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác
Tuổi già, trẻ đẻ non
Béo phì, suy dinh dƣỡng, đái tháo đƣờng, ung
thƣ
Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài
Đái tháo đƣờng, suy thận
Thời gian đặt ống thông tiểu
Hệ thống dẫn lƣu hở
Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non

9

TLTK

[20]

[20]

[21]

[21]


Lây nhiễm qua đƣờng không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ
hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu. Lây nhiễm qua dƣợc phẩm khi thuốc
hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh. Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra,
nhƣng thƣờng hiếm ở các nƣớc phát triển [1].
1.1.4. Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp
Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân có thể bị lây nhiễm từ
các mầm bệnh nhƣ bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm
miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex
vi rút, viêm đƣờng hô hấp cấp tính do vi rút, cúm A/H1N1 và những vi rút, vi
khuẩn định cƣ hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đƣờng hô hấp [22],
[23]. Những đƣờng lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc ngƣời bệnh
nhƣ tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của
bệnh nhân; tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn nhƣ thiết bị, dụng
cụ hay bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dƣới dạng
giọt sƣơng bắn từ ngƣời bệnh với khoảng cách ngắn nhƣ: ho, hắt hơi, hỉ mũi,
nói chuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn [24], [25], [26].
Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố sau [27], [28], [29]:
- Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lƣợng, môi trƣờng cho phép
mầm bệnh sống sót và tăng trƣởng nhƣ máu, đƣờng hô hấp.
- Đƣờng lây truyền mầm bệnh đến vật chủ.
- Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ nhƣ chấn thƣơng do kim tiêm...
- Độ nhạy của vật chủ

10


Mần bệnh

Nguồn bệnh

Độ nhạy của

vật chủ

Đƣờng lây
truyền

Cách lây
truyền

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện
1.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƢỜNG GẶP
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thƣờng gặp
- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Là loại NKBV thƣờng gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [30],
trong đó 80% các trƣờng hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [31].
Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Căn
nguyên thƣờng gặp là vi khuẩn của đƣờng tiêu hóa nhƣ E. coli hay vi khuẩn
thƣờng cƣ trú ở môi trƣờng bệnh viện nhƣ Klebsiella sp. đa kháng kháng sinh.
- Nhiễm khuẩn vết mổ:
Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thƣờng gặp, chiếm 20% trong
số các NKBV [30]. Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật
và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng
kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo
dài thêm thời gian điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật từ 3-20 ngày [32].
Nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông
bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dƣới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ
sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể. Nhiễm khuẩn vết mổ
chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh nhƣ vi
khuẩn cƣ trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu đƣợc dùng
trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (nhƣ không khí, dụng cụ, phẫu thuật
viên và các nhân viên y tế khác). Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùy

11


thuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân. Yếu tố
nguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật
(sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng bệnh nhân
[33].
- Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy:
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân phải thở
máy, khi đó đƣợc gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở
máy (VPTM). Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [30].
Bệnh nhân mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác
định do bệnh nhân có rất nhiều nguy cơ cùng nhau. Vi sinh vật gây bệnh
thƣờng là các vi khuẩn gram nội sinh cƣ trú ở dạ dày, đƣờng hô hấp trên (mũi,
họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi. Tuy nhiên vi
khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trƣờng bên ngoài vào đƣờng hô hấp thông
qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn. Các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp của VPTM
bao gồm kiểu thở (mode) và thời gian thở máy, chất lƣợng chăm sóc hô hấp,
mức độ nặng của bệnh nhân (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh
trƣớc đó. Viêm phổi bệnh viện do virus thƣờng gặp ở trẻ em, trong khi VPBV
do vi khuẩn thƣờng gặp ở ngƣời lớn. Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn
dịch nặng có thể gặp VPBV do Legionella sp. và Aspergillus sp. Có thể gặp
VPBV do lao, đặc biệt là các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệ
mắc lao cao [34].
- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện:
So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [27], nhƣng có tỷ lệ tử
vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ống thông trên da hoặc trong lòng đặt

ống thông. Vi khuẩn cƣ trú ở ống thông tĩnh mạch bên trong lòng mạch xâm
nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu
hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện chủ yếu là các vi khuẩn cƣ trú trên da nhƣ tụ cầu không đông huyết
tƣơng (coagulase-negative Staphylococcus), tụ cầu vàng (S. auresus). Các
yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian lƣu
12


ống thông tĩnh mạch, mức độ vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc
đặt ống thông sau khi đặt [12].
- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác:
Ngoài bốn loại NKBV thƣờng gặp và gây ảnh hƣởng lớn đến chất
lƣợng chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong bệnh viện còn có một số loại NKBV
khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [30] nhƣ:
- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳ
đè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cƣ trú xâm nhập, phát triển và có thể
dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân.
- Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp nhất ở trẻ
em với Rotavirus là căn nguyên hàng đầu. Clostridium difficile là căn nguyên
hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên ngƣời lớn ở các nƣớc phát triển.
- Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết
mạc.
- Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở
trẻ mới đẻ.
1.2.2. Ảnh hƣởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân
Nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc đánh giá là gánh nặng cho bệnh nhân
cũng nhƣ cho các cơ sở khám, chữa bệnh. NKBV làm tăng tỷ lệ ngƣời bệnh
tử vong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng
sinh, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh

nặng bệnh tật cho cả ngƣời bệnh và hệ thống y tế.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu bệnh
nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện làm 90.000 ngƣời tử vong và chi phí y tế
tăng thêm 4,5 tỷ USD. Tại các nƣớc phát triển, có khoảng 5 - 10% ngƣời bệnh
nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [34].
Tại Mỹ các sự cố y khoa không mong muốn bao gồm cả NKBV đã làm
tăng điều của bệnh nhân cho việc giải quyết sự cố là 2.262 đô la và tăng 1,9
ngày điều trị/bệnh nhân [35]. Tại Australia hằng năm có 470.000 bệnh nhân
nhập viện gặp sự cố y khoa (bao gồm cả NKBV), tăng 8% ngày điều trị (thêm
3,3 triệu ngày điều trị), có tới 18.000 trƣờng hợp tử vong, 17.000 trƣờng hợp
tàn tật vĩnh viễn và 28.000 ngƣời bệnh mất khả năng tạm thời [35], [36].
13


Tại Việt Nam, nghiên cứu trên gần 10.000 bệnh nhân của 10 bệnh viện,
tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm tới
55,4%. Một nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy, NKBV
làm kéo dài thời gian điều trị là 15 ngày với viện phí phát sinh ƣớc tính là
khoảng 2,9 triệu đồng/ca. Đây là con số không nhỏ đối với một nƣớc có mức
thu nhập GDP/ngƣời còn thấp nhƣ ở Việt Nam [25].
1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN
1.3.1. Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Bắt đầu điều trị kháng sinh (KS) theo kinh nghiệm, tùy theo các loại
NK và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS.
Kháng sinh ban đầu có thể đƣợc điều chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi
có kết quả VK về. Cần rút ống thông trong tất cả các trƣờng hợp ống thông bị
NK. Không cần dùng KS nếu không có bằng chứng NK huyết. Khi đã chẩn
đoán NK huyết mà không có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS
đƣờng tĩnh mạch trong hai tuần. Các biến chứng nhƣ NK huyết dai dẳng,

viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử
dụng KS hơn nữa [10].
Với trƣờng hợp NKTN không có triệu chứng hoặc có VK niệu mà
không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu là đủ. Tuy nhiên cần điều
trị KS khi VK phân lập đƣợc có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P.
aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter sp.) hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu,
suy giảm miễn dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục. Thời
gian điều trị thay đổi từ 5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm trùng. Khi đã
có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần bắt đầu ngay KS theo kinh nghiệm (lƣu ý
E. coli, Enterococcus spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae), điều chỉnh khi có
kết quả KSĐ và điều trị KS ít nhất 2 tuần. Khi có mặt S. aureus trong nƣớc
tiểu cần cảnh giác VK đến theo đƣờng máu từ một cơ quan khác [10].
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
Kháng sinh kinh nghiệm trƣớc hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV
của từng bệnh viện cũng nhƣ từng khoa trong cùng một bệnh viện. Hơn nữa
14


đặc điểm VK gây NKBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa
các khoa và thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa.
Việc chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn,
phức tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thƣờng gặp
[20], [37]. Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dƣơng tính giả thƣờng gặp vì
có một tỷ lệ cao các VK cƣ trú trong cơ thể mà không gây bệnh. Âm tính giả
cũng hay gặp ở những bệnh nhân đã điều trị KS trƣớc đó, do vậy không cho
phép loại trừ khả năng NK.
Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và
có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đƣợc tiến hành ngay sau khi lấy bệnh
phẩm, cần phải xác định xem:

- Thuốc KS phải khuếch tán tốt vào mô.
- Nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.
- Bệnh nhân có đƣợc dùng KS từ trƣớc không.
- Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa.
1.3.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang
Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lƣợc xuống thang
(de-escalation therapy), bằng cách dùng KS mạnh phổ rộng ngay từ đầu. Khi
có kết quả nuôi cấy xác định đƣợc VK và có kết quả KSĐ, tiếp tục dùng KS
đã lựa chọn hoặc thay thế bằng KS có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù
hợp với các KS đó). Đổi ngay KS theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không
phù hợp với kháng sinh đang dùng) [38].
1.3.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp
Trong giai đoạn hiện nay rất nhiều các nghiên cứu của các tác giả trong
nƣớc cũng nhƣ nƣớc ngoài đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp
ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều
trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn, và nhƣ vậy rất cần có một tiếp cận mới
trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân NKBV [29], [39].
Kháng sinh khởi đầu thích hợp đƣợc định nghĩa khi ít nhất một KS
đƣợc dùng nhạy in vitro với tất cả các mần bệnh phân lập đƣợc. Nếu vi khuẩn
15