Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình động mạch chủ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ (PĐMC) là sự giãn bệnh lý của động mạch chủ
(ĐMC) ảnh hưởng lên một hay nhiều đoạn của ĐMC, sự giãn này ít nhất gấp
1.5 lần đường kính bình thường của ĐMC đoạn đó
Phình động mạch chủ đã được biết đến rất lâu và được mô tả lần đầu
tiên vào năm 1550 bởi Antoine de Saporta sau đó là André Vesale. Phình động
mạch chủ bụng được phẫu thuật lần đầu vào năm 1951 do Charles Dubost [1].
Phình động mạch chủ là khu vực động mạch có trương lực yếu và
phồng lên, động mạch chủ là mạch máu lớn cung cấp máu cho cơ thể. Động
mạch chủ chạy từ tim qua giữa ngực và bụng. Bởi vì ĐMC cung cấp máu
chính cho cơ thể, vỡ PĐMC có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng [1].
Xơ vữa động mạch được xem là căn nguyên hàng đầu của các trường
hợp PĐMC nhất là PĐMC bụng. Đối với PĐMC ngực còn có thể kể thêm các
nguyên nhân khác như giang mai, bệnh thuộc về nhóm mô liên kết như bệnh
giãn vòng van ĐMC (Annulo aortic ectasia), hội chứng Marfan, chấn thương,
nhiễm trùng [1], [2].
Tăng huyết áp được xem là yếu tố góp phần quan trọng đưa đến các
trường hợp bóc tách động mạch chủ [3].
Điều trị phẫu thuật khi có chỉ định là cắt bỏ đoạn phình, thay bằng ống
ghép. Tuỳ theo vị trí túi phình mà kỹ thuật mổ sẽ thay đổi và có thể đòi hỏi
phải sử dụng đến tuần hoàn ngoài cơ thể. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong
phẫu thuật và gây mê hồi sức nhưng đây vẫn là phương pháp điều trị khó
khăn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cao 20 - 30% theo một số
nghiên cứu ở Mĩ [4].


2
Với sự phát triển của ngành Tim mạch học can thiệp, người ta đã bắt đầu

điều trị PĐMC bằng đặt giá đỡ (stent graft). Cách điều trị này đặc biệt cần sự trợ
giúp của các phương tiện chẩn đoán không xân lấn để có thể tái tạo chính xác
hình ảnh 3 chiều của PĐMC, như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD).
Sau khi điều trị PĐMC bằng stent graft chúng ta phải tiếp tục theo dõi chặt
chẽ định kỳ nhằm phát hiện rò stent (Endoleak), hình thành khối phình, giả phình
miệng nối, hở van ĐMC...khám lâm sàng, Xquang ngực, siêu âm, CLVT: 3 tháng,
6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, rồi tuỳ thuộc
vào nguy cơ của từng bệnh nhân mà tái khám 6 tháng hoặc 12 tháng/ lần [5].
Với phương tiện chẩn đoán, theo dõi sau điều trị PĐMC bằng stent
graft hiện nay thì chụp CLVTĐD là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa
chọn hàng đầu trong đánh giá bệnh lý ĐMC.
Mặc dù PĐMC đã có nhiều công trình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
thành công, nhưng hiện nay có ít công trình nghiên cứu nào nói về vai trò của
chụp CLVTĐD trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị PĐMC bằng stent graft
đầy đủ và chi tiết nào vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1.

Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình động
mạch chủ .

2.

Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy sau đặt stent graft phình
động mạch chủ .


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Galien là người đầu tiên mô tả một “ Phình động mạch”. Phình động
mạch ngoại vi được biết sớm hơn, chủ yếu sau chấn thương.
Vào đầu thế kỷ XX người ta phẫu thuật thắt đầu gần và đầu xa của khối
phình nhưng đều bị thất bại. Năm 1864 Moore đã luồn một đoạn chỉ kim loại
vào trong lòng khối phình động mạch với mục đích tạo ra huyết khối bên
trong túi phình [6].
Vào năm 1992 Laborde và parodi thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch
đầu tiên để điều trị PĐMCB, kỹ thuật này ngày càng phát triển và được chỉ
định rộng rãi ở các nước phát triển [7].
Chụp cắt lớp vi tính là một trong những ứng dụng quan trọng của tia X
đối với y học. Kỹ thuật này đã được phát triển từ đầu những năm 1970 bởi
Godfrey N. Hounsfield và tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - người đã xây
dựng những giải pháp về toán học và được nhân giải thưởng Nobel về y học
năm 1979. Trên thế giới cắt lớp vi tính đa dãy ( Multislice Spiral Computer
Tomography – MSCT) ra đời cho phép thu được nhiều lát cắt trong mỗi lần
quay bóng. Thời giãn chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal
resolution) và độ phân giải không gian ( spatial resolution ) cao của những thế
hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ đã làm cho hình ảnh
trở nên trung thực hơn.


4
Ferrane J. Aronberg DL. (1988), Moeller TB. (2000) đo đạc kích thước
động mạch chủ ngực bình thường trên chụp cắt lớp điện toán quy ước [8], [9].
Rozenblit A. (1995) nêu bật vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong
theo dõi kích thước PĐMCB, huyết khối và giá đỡ sau khi đặt để điều trị
PĐMCB [10].

Moritx JD. (1996) cho thấy vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc
trong việc xác định các đặc điểm của phình động mạch chủ bụng dưới động
mạch thận để đặt giá đỡ trong túi phình ở 77 bệnh nhân: Đường kính túi
phình, lòng túi phình, khoảng cách đến động mạch thận, khoảng cách đến các
động mạch chậu, phình các động mạch chậu [11].
Albrecht T. Và cộng sự (1997) khảo sát 35 bệnh nhân PĐMCN có chụp
cắt lớp điện toán xoắn ốc, đối chiếu kết quả phẫu thuật cho thấy chụp cắt lớp
điện toán xoắn ốc xác định được vị trí túi phình trên, dưới hoặc ngay động
mạch thận, 94% nếu tái tạo hình 2mm, 83% nếu tái tạo 10mm [12].
Do- Yun Lee (2000) đã báo cáo 6 trường hợp bóc tách ĐMC được điều
trị bằng đặt giá đỡ kép (Newly Design Separating Graft) để làm bít tắc ngõ
vào bóc tách. Kích thước toàn ĐMC, lòng thật và lòng giả đều được đo trước
thủ thuật bằng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc [13].
1.1.2 . Tại Việt Nam
Năm 1971 Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã chẩn đoán và điều trị ngoại
khoa thành công bệnh nhân PĐMCB dưới thận đầu tiên, đến nay phẫu thuật điều
trị PĐMCB đã có nhiều tiến bộ và thu được kết quả thành công rõ rệt.
Do phương tiện chẩn đoán trước đây chưa được hoàn thiện như hiện
tại ví dụ máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc chỉ mới được sử dụng lần đầu
vào cuối năm 1997 tại Thành phố Hồ Chí Minh, nên các công trình nghiên


5
cứu về vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc trong chẩn đoán PĐMC
chưa có nhiều.
Trần Công Hoan và cộng sự từ 3/1999 đến 11/2000 đã nghiên cứu 19
bệnh nhân PĐMC bụng được chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc tại Khoa chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội [14].
Tác giả nhận thấy phương pháp chẩn đoán này có nhiều ưu điển như
thời gian chụp ngắn, chất lượng hình ảnh tốt hơn chụp cắt lớp điện toán quy

ước, đánh giá toàn diện cấu trúc mạch máu như tái tạo đa mặt phẳng và tái tạo
3 chiều, đánh giá chính xác liên quan của túi phình với các mạch máu, tình
trạng xơ vữa, huyết khối, bóc tách, tình trạng động mạch thận, phình động
mạch chậu kết hợp [15].
Ở Việt Nam chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã được thực hiện từ năm 2005
tại Thành phố Hồ Chí Minh và tháng 11 năm 2006 tại Khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội.
Phình động mạch chủ có xu hướng ngày càng gia tăng, bệnh nhân đến
bệnh viện thường đã có triệu chứng lâm sàng. Nhiều bệnh viện lớn trong toàn
quốc đã chẩn đoán và điều trị thành công loại bệnh này.
1.2. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ [16].
1.2.1. Cấu tạo của thành mạch máu.
Thành của mạch máu do ba lớp áo tạo nên:
- Lớp áo trong hay lớp nội mạc (tunica intima) được tạo bởi lớp thượng
mô vảy ( gọi là nội mô) nằm trên một màng đáy. Nội mô là một lớp tế
bào liên tục, lót mặt trong của tim và tất cả các mạch máu.
- Lớp áo giữa (tunica media) thường là lớp dày nhất do các sợi chun và các
sợi cơ trơn tạo nên. Các sợi chun làm cho mạch máu có tính đàn hồi.


6
- Lớp áo ngoài (tunica externa) chủ yếu là do mô xơ tạo nên.

Hình 1.1 A: Cấu tạo mạch máu B: Van tĩnh mạch
1.2.2. Động mạch chủ và sự cấp máu ở ngực và bụng
1.2.2.1. Động mạch chủ
Là thân động mạch chính của hệ tuần hoàn. Các nhánh bên và nhánh
cùng của nó dẫn máu đi nuôi khắp cơ thể.
Bắt đầu từ tâm thất trái, động mạch chủ chạy lên trên, ngang mức đốt
sống ngực 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực,

qua cơ hoành xuống ổ bụng và tận hết ngang mức đốt sống thắt lưng 4 bằng
cách chia thành hai nhánh cùng là động mạch chậu chung phải và trái.
ĐMC thường được chia làm ba đoạn: động mạch chủ lên, cung động
mạch chủ và động mạch chủ xuống.
Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau.
Thành ĐMC dày, rất đàn hồi và được nuôi dưỡng bởi các mạch nuôi
mạch (Vasa Vasorum).


7

1.2.2.2. Động mạch chủ lên

• Đường đi và giới hạn
Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMC lên đi lên hướng sang phải, đến ngang
mức góc xương ức (tương ứng đốt sống ngực 4). ĐMC lên nằm trong trung
thất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi.
Ở người Việt Nam, ĐMC lên dài khoảng 4-5 cm và đường kính trung
bình là 21,7 mm. Phần đầu ĐMC lên phình ra tạo nên xoang động mạch chủ,
liên quan với các lá van bán nguyệt.

• Liên quan
- Phần đầu: nằm sau thân động mạch phổi; trước tiểu nhĩ trái.
- Phần cuối: nằm trước động mạch phổi phải và phế quản chính phải.

• Nhánh bên
ĐMC lên có hai nhánh bên là động mạch vành phải và trái.
1.2.2.3. Cung động mạch chủ

• Đường đi và giới hạn

Nối tiếp với ĐMC lên, cung ĐMC chạy cong sang trái và hướng ra sau
tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái. Cung ĐMC
nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4.
Trên phim X quang ngực, cung ĐMC tạo nên một cung lồi ở phía bên
trái bóng mờ của tim.
Ở người ViệtNam, cung ĐMC có đường kính trung bình là 19,1 mm.

• Liên quan
- Phía trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái và
những nhánh tim cuả thần kinh lang thang trái.


8
- Phía sau: là khí quản và thực quản.
- Phía dưới: liên quan với chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, có dây
chằng động mạch; phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản
trái.
- Phía trên: là các nhánh bên của nó và trước các nhánh bên này là tĩnh
mạch tay đầu trái.

• Nhánh bên
Có ba nhánh bên lớn:
- Thân động mạch cánh tay đầu.
- Động mạch cảnh chung trái.
- Động mạch dưới đòn trái.
Các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên.
1.2.2.4. Động mạch chủ xuống
Động mạch chủ xuống là đoạn tiếp nối từ cung ĐMC cho đến chỗ chia
đôi, đường kính nhỏ hơn hai đoạn đầu.
Phần tiếp nối giữa cung ĐMC và ĐMC xuống còn được gọi là eo

ĐMC, có đường kính nhỏ nhất và là nơi hay bị rách vỡ trong trường hợp chấn
thương gia tốc.
ĐMC xuống còn được chia thành hai phần nhỏ là động mạch chủ ngực
và động mạch chủ bụng.
 Động mạch chủ ngực

•

Đường đi


9
Từ cung ĐMC (ngang mức đốt sống ngực 4) chạy xuống đến lỗ động mạch
chủ của cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12). ĐMCN chạy trong trung thất
sau, lúc đầu nằm sát ở bên trái thân các đốt sống ngực, dần dần động mạch chủ
ngực chạy ngay trước cột sống. Sau khi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành
thì đổi tên thành ĐMCB.
Đường kính trung bình của ĐMCN ở người ViệtNam là 15,8mm.

•

Liên quan
- Phía trước: liên quan với cuống phổi trái (phần trên) và với thực quản
(phần dưới).
- Phía sau: với cột sống ngực.
- Bên phải: với ống ngực và tĩnh mạch đơn.
- Bên trái: với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bám đơn phụ.

• Nhánh bên
Các nhánh bên của ĐMCN thường nhỏ, bao gồm các nhánh tạng cấp

máu cho màng ngoài tim, màng phổi, phế quản, thực quản và các nhánh
thành ngực:
+ Các động mạch phế quản: có 1-2 động mạch mỗi bên và đi sau phế
quản chính.
+ Các động mạch trung thất: là các nhánh nhỏ cấp máu cho phần sau
màng ngoài tim.
+ Các động mạch thực quản: 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên.
+ Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạch
chủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành.


10
+ Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch gian sườn
sau, xuất phát từ mặt sau của ĐMCN. Các động mạch này đi vào 9 khoảng
gian sườn cuối.

 Động mạch chủ bụng

• Đường đi
Động mạch chủ bụng bắt đầu từ lỗ ĐMC của cơ hoành (ngang mức đốt
sống ngực 12) chạy xuống dưới dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau
phúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4 thì chia thành hai động mạch
chậu chung phải và trái.

• Liên quan
- Phía trước: là phúc mạc thành sau của ổ bụng, và qua phúc mạc liên
quan từ trên xuống với hậu cung mạc nối, tuỵ, tĩnh mạch thận trái, phần
ngang tá tràng và rễ mạc treo ruột non.
- Phía sau với cột sống thắt lưng.
- Bên phải với tĩnh mạch chủ dưới.

- Bên trái với thận và tuyến thượng thận trái, chuỗi hạch giao cảm thắt
lưng trái.

• Nhánh bên
+ 2 động mạch hoành dưới: xuất phát từ ĐMCB ngay khi ĐMCB chui qua
lỗ ĐMC, ngang mức đốt sống ngực 12.
1.3. KHÁI NIỆM VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
1.3.1. Phình động mạch chủ (PĐMC)
1.3.1.1.Đường kính bình thường của Động mạch chủ bụng:


11
Theo Braunwald: ĐMCB đo được 20mm ở ngang mức động mạch thân
tạng, và 18mm ở dưới các động mạch thận [2].
Như vậy theo định nghĩa trên thì khi ĐMCB có đường kính trên 30mm
xem như phình.
Lê Văn Cương nghiên cứu trên xác ướp formol nhận thấy đường kính
bình thường của ĐMCB ở đoạn 1/3 trên là 15.9mm và ở đoạn 1/3 dưới là
10.87 [17].
Cao Văn Thịnh và cộng sự đo đạc bằng siêu âm bụng 2 chiều, chụp cắt
lớp điện toán qui ước và qua phẫu thuật trên 180 bệnh nhân: Đường kính
ngang ĐMCB dưới động mạch thận là 19mm ở nam và 17mm ở nữ [18].
Tổng hợp các kết quả ở trên lại thì thấy tiêu chuẩn để nói PĐMCB là
đo đường kính ngang trên 30mm như chúng ta vẫn áp dụng lâu nay là chấp
nhận được cho cả người ngoại quốc và Việt Nam.
1.3.1.2. Đường kính bình thường của Động mạch chủ ngực:
Có rất nhiều tác giả nước ngoài đã đo được trên chụp cắt lớp điện toán:
Aronberg: ĐMCN lên = 32.8mm - 39.1mm, quai ĐMC = 22.1mm 31.4mm, ĐMCN xuống = 21.2mm - 29.8mm [9].
Ferrane: ĐMCN lên = 25mm - 38mm, ĐMCN xuống = 17mm - 28mm [19].
Gutierrez:ĐMCN lên = 26mm - 28mm, quai ĐMC = 20mm - 25mm và

có thể đến 35mm ở người 60 tuổi [19].
Tổng hợp các kết quả trên có thể nối là PĐMC ngực khi đo đường kính
ĐMCN thấy trên 40mm ở đoạn lên, trên 35mm ở đoạn quai và trên 30mm ở
đoạn xuống. Đó là con số mà chúng ta thường sử dụng lâu nay để chẩn đoán
PĐMCN.


12
Thực tế ở người Việt Nam các số đo này có thể nhỏ hơn nhưng do chưa
có công trình đo đạc đường kính bình thường của ĐMCN bằng chụp cắt lớp
điện toán nên tiêu chuẩn chẩn đoán này vẫn ngầm được chấp nhận.

1.3.2. Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch chủ
1.3.2.1. Phình động mạch chủ bụng
PĐMCB thường gặp ở người nhiều tuổi, theo Văn Tần và cộng sự đa ố
bệnh nhân 60 - 70 tuổi, nam/ nữ = 2 - 3 lần, theo Braunwald tuổi dễ bị là 55 ở
nam và trên 70 ở nữ, nam/nữ = 4 - 5 lần.
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu ở nhóm bệnh nhân cao
tuổi, ở các bệnh nhân trẻ có thể tìm thấy các nguyên nhân khác như Takayasu,
nhiễm trùng [2].
Do các đặc điểm đặc biệt về cấu trúc giải phẫu và áp lực lên thành mạch,
đa số các trường hợp PĐMCB đều khu trú dưới động mạch thận, một số ít
PĐMCB ở trên các động mạch thận và có thể kết hợp với PĐMCN[1], [2].
PĐMCB thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình
cờ khi thăm khám bụng phát hiện khối đập theo nhịp mạch hoặc siêu âm bụng
vì lý do khác [14], [20].
Thiếu máu chi dưới từ đi cách hồi đến hoại tử chi cũng có thể là nguyên
nhân đi khám bệnh [1], [2].
Biến chứng đáng sợ nhất trong diễn biến tự nhiên của PĐMCB là vỡ túi
phình gây tử vong, tỉ lệ tử vong là 30 – 70%, theo Braunwald tử vong trước khi

điều trị là 60%, tỉ lệ tử vong ch những bệnh nhân kịp phẫu thuật lên đến 50%
[2].


13
Đường kính túi phình và tốc độ phát triển là các yếu tố dự đoán tình
trạng PĐMCB vỡ, túi phình trên 50mm có nguy cơ vỡ 22% trong vòng 2
năm, tốc độ tăng 5mm/năm xem như phát triển nhanh [2], [15].
1.3.2.2. Phình động mạch chủ ngực
Phình động mạch chủ ngực ít gặp hơn phình động mạch chủ bụng,
PĐMCN được phân loại ĐMCN liên quan: Phình ĐMCN lên, phình quai
ĐMC, phình ĐMCN xuống.
Căn nguyên của PĐMCN có thể là thoái hoá dạng nang ở lớp trung bì
(Cystic medial degeneration ) gặp trong hội chứng Marfan và các bệnh mô
liên kết và trong trường hợp này có thể liên quan đến sự đột biến gen tổng
hợp Fibrillin là một Protein cấu trúc thành ĐMC [2], [21].
Xơ vữa mạch, giang mai, nhiễm trùng [2].
PĐMCN thường ít biểu hiện ra ngoài theo Braunwald có đến 40%
trường hợp không triệu chứng ở thời điểm chẩn đoán [2].
Khi bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì các triệu chứng này liên quan
đến 2 nhóm:
Nhóm liên quan mạch máu: Hở van ĐMC nặng gây suy tim, thuyên tắc
mạch máu não,chi dưới, mạch mạc treo [2], [22].
Nhóm liên quan sự chèn ép của khối phình:Ho, khó thở, khò khè, nuốt
khó, khàn tiếng, đau ngực [2], [22].
1.3.3. Điều trị bằng đặt giá đỡ (stent graft)
Parodi JC, từ năm1976 đã nghiên cứu tìm cách chế tạo một mạch ghép
có giá đỡ (stent graft ) thu nhỏ có thể đặt vào trong lòng túi phình ĐMC qua
động mạch đùi, hình ống, đường kính 5mm, bụng lớn ra được 30mm, nhờ một
bơm tự động làm căng một bóng hình trụ bên trong ( Plasmaz et al) một khi

14
dụng cụ đặt vào đúng vị trí trong túi phình. Nhờ màn tăng sáng của một máy
X quang hướng dẫn để đặt stent graft cho đúng vị trí. Trong thập kỷ 80, ông
đã đặt thử cho 43 con chó. Từ năm 1990 đến 1995, ông đã đặt cho 88 bệnh
nhân, gồm có những bệnh nhân bị phình chỉ ĐMC hay cả ĐMC lẫn động
mạch chậu. Tất cả những bệnh nhân này đều có ít nhất một bệnh kết hợp. Kết
quả tốt đạt được 75% cho phình động mạch chủ và chậu, 84% cho ĐMC. Số
thất bại hầu hết do dò máu 2 đầu mạch ghép hay dò các mạch tạng, 8% tử
vong trong 30 ngày điều trị. Các bệnh nhân tốt phục hồi nhanh, ăn sáng ngày
hôm sau, đi bộ sau mổ 24-48 giờ và xuất viện sau 3-4 ngày. Biến chứng gồm
2 bệnh nhân bị máu tụ lớn ở bẹn, 1 dò đầu trên, 1 tổn thương động mạch chậu
ngoài, 1 thuyên tắc động mạch nhỏ và 1 dò chỗ cuối mạch ghép. Ngay sau
thành công của Parodi, các hãng chế tạo dụng cụ đã làm ra nhiều loại stent
graft và phẫu thuật này đã được ứng dụng ngay sau đó ở các nước tiên tiến
[23], [24], [25], [26], [27].
Cho đến nay hàng ngàn bệnh nhân được mổ với phẫu thuật trên chẳng
những ở ĐMCB dưới thận mà cả các động mạch chủ ngực và ngực-bụng [28],
[29], [30], [31], [32].
Stent graft là một trong những phương pháp điều trị bệnh lý ĐMC hiện
đại nhất và an toàn cao hơn hẳn phương pháp mổ hở thông thường. Stent graft
phù hợp với hầu hết các bệnh nhân phình động mạch chủ, kể cả những bệnh
nhân lớn tuổi có phình động mạch chủ kích thước lớn đi kèm nhiều bệnh lý
phức tạp
Thay vì điều trị bằng phương pháp mổ hở truyền thống với đường mổ
dài, thời gian thực hiện lâu, hồi phục chậm và nhiều biến chứng. Kỹ thuật
stent graft giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện, an toàn với đường
mổ nhỏ đẹp, hiệu quả vượt trội so với phương pháp phẫu thuật truyền thống.

15
Stent graft được xem là bước đột phá của nền y học hiện đại trong điều trị
bệnh lý ĐMC [33].
+ Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn
thân, thông thường chỉ cần được gây tê tuỷ sống- bệnh nhân hoàn toàn tỉnh
táo và không hề đau đớn trong lúc làm phẫu thuật. Trước thủ thuật, bệnh nhân
sẽ được làm các xét nghiệm đánh giá tổn thương động mạch và các bệnh lý
kèm theo nhằm đảm bảo an toàn và kiểm soát tốt mọi biến chứng [33].
+Bác sĩ sẽ mở 1 vết rạch nhỏ ở bẹn để tạo đường vào cho stent. Stent
graft là một giá đỡ bằng kim loại được phủ bởi màng sợi tổng hợp, giúp loại
trừ đoạn động mạch bệnh lý và tạo nên độ vững chắc cho thành mạch. Nó còn
giúp giảm nguy cơ vỡ đoạn mạch bệnh lý và điều chỉnh dòng chảy trong lòng
mạch [33].
+ Dưới sự trợ giúp của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA)
và hệ thống dẫn đường trong lòng mạch, stent sẽ được đưa vào đúng vị trí tổn
thương mạch máu, giúp phục hồi mạch máu. Tuỳ thuộc vào hình thái và kích
thước tổn thương, bệnh nhân có thể được đặt 1, 2 hoặc 3 stent. Thời gian tiến
hành thủ thuật khoảng 1 đến 3 tiếng [33].
Sau can thiệp, bệnh nhân nằm viện 1 đến 3 ngày ở phòng bệnh và
không cần phải nằm ở khoa hồi sức tích cực, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm
chéo và giảm bớt chi phí nằm viện [33].
1.3.4. Các tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau can thiệp
Nguy hiểm nhất của điều trị là tử vong sớm trong và sau can thiệp.
Nguyên nhân có thể do nhồi máu cơ tim, tắc mạch não, suy hô hấp, vỡ mạch
do stent không che phủ hết đoạn phình hoặc bóc tách, di chuyển stent. Tỷ lệ


16
tai biến cao ở nhóm bệnh nhân trong tình trạng cấp như doạ vỡ, bóc tách

thành mạch cấp. Theo một số nghiên cứu ở châu Âu, tỷ lệ tử vong cuả bệnh
nhân can thiệp có chuẩn bị từ 0- 4,9% trong khi tỷ lệ này ở những bệnh nhân
can thiệp mạch cấp 9-18% [34], [35], [36]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong sớm trong
vòng 30 ngày của điều trị can thiệp nội mạch vẫn thấp hơn điều trị phẫu thuật,
kết luận này đã được báo cáo từ một nghiên cứu trên 5888 bệnh nhân ở châu
Âu, Mĩ và Canada năm 2010 [34].
Ngoài tai biến tử vong, liệt tuỷ là tai biến trầm trọng thứ hai có thể gặp
phải. Tỷ lệ liệt tuỷ do tắc mạch tuỷ vào khoảng 0-6% [35], [36]. Tai biến liệt
tuỷ liên quan đến bệnh lý động mạch, theo nghiên cứu của nhóm Eurostar cho
thấy, tỷ lệ liệt tuỷ ở nhóm bênh nhân phình mạch là 4% trong khi tỷ lệ này ở
nhóm bệnh nhân bóc tách thành mạch là 0,08% [35]. Cũng như tai biến tử
vong, tỷ lệ tai biến liệt tuỷ sau can thiệp luôn thấp hơn liệt tuỷ sau phẫu thuật
theo nghiên cứu đa trung tâm từ 5888 bệnh nhân [34].
Rò stent ( Endoleak): Rò stent là hiện tượng có dòng chảy vào giữa
stent và thành mạch. Tuỳ theo nguyên nhân và hiện tượng này được chia làm
5 loại:
• Loại 1: Dòng chảy qua vị trí tiếp xúc của stent với thành mạch ở đầu
gần hoặc đầu xa stent.
• Loại 2: Dòng chảy trào ngược từ một nhánh bên của lòng mạch đã
được bịt bởi stent.
• Loại 3: Dòng chảy qua lỗ rách stent.
• Loại 4: Dòng chảy qua vi lỗ của stent.


17
• Loại 5: Dòng chảy gây biến dạng stent tạo nên một phình mạch mới.
Trong các loại trên thì rò stent loại 1 và loại 3 coi như thủ thuật thất bại
và có chỉ định điều trị cấp cứu [37].
Ngoài ra, một số biến chứng liên quan đến đặt stent được mô tả như suy
thận do dùng thuốc cản quang, rách nội mạc động mạch chậu, đùi do kích

thước dụng cụ đẩy stent, mất máu trong can thiệp....Các tai biến này có thể dự
phòng và điều trị mà không ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân.
1.4. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Chụp x quang ngực
Quai ĐMC ở cung trên trái bóng tim, bình thường khoảng cách từ bờ
ngoài khí quản đến bờ ngoài quai ĐMC không quá 4cm ở người lớn và không
qua 3cm ở người dưới 30 tuổi [2], [21], [38].
Bóc tách ĐMC được gợi ý khi vôi hoá nội mạc tách ra cách bờ viền của
ĐMC từ 6mm trở lên [38], [39].
20% trường hợp bóc tách ĐMC có hình X quang bình thường [39].
1.4.2. Siêu âm tim qua thành ngực (TTE)
Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, thực hiện nhanh
và rẻ tiền, giúp khảo sát PĐMC và bệnh tim kết hợp.
Siêu âm tim 2 chiều ( 2D Echocardiography):
Mặt cắt cạnh ức trục dọc giúp khảo sát ĐMCN lên.
Mặt cắt cạnh ức trục ngang giúp xem van ĐMC, gốc động mạch vành.


18
Mặt cắt trên ức hướng từ trước ra sau và từ phải sang trái giúp khảo sát
quai ĐMC và đoạn gần của ĐMCN xuống
Siêu âm tim Doppler bao gồm Doppler xung, liên tục và màu giúp
khảo sát các thay đổi huyết động.
Siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế trong khảo sát đoạn xa ĐMCN
xuống, trong những trường hợp cửa sổ siêu âm kém như thành ngực dày, bệnh
nhân khí phế thũng [2], [40], [41].

1.4.3. Siêu tim qua thực quản (TEE)
Siêu âm tim qua thực quản ra đời từ năm 1974. Sử dụng đầu dò có tần
số cao, đưa vào thực quản, ở sát với tim và ĐMCN khảo sát các cấu trúc này

rất rõ [42].
Phương pháp chẩn đoán này giải quyết được những hạn chế của Siêu
âm tim qua thành ngực trong việc nghiên cứu bệnh lý ĐMCN [43], [44].
Để chẩn đoán nhanh và dễ hơn, đỡ gây khó chịu cho bệnh nhân, đầu dò
thực quản từ loại chỉ có một mặt cắt ( Monoplane), hiện đã có đầu dò 2 mặt
cắt ( Biplane ) và đa mặt cắt xoay được 1800 (Multiplane) [42], [43], [44].
Kỹ thuật khảo sát ĐMCN
Từ nhất cắt ổ đáy tim, điều khiển mặt cắt về 135 0 sẽ thấy ĐMCN lên
theo chiều dọc.
Đầu dò được rút lên và xoay ra sau nhược chiều kim đồng hồ sẽ thấy
ĐMCN xuống, xoay mặt cắt 900 để khảo sát ĐMCN xuống theo chiều dọc.


19
Sau khi đã xem xong ĐMCN xuống, kéo đầu dò lên cao , sẽ thấy quai
ĐMC nằm ngang, xoay mặt cắt về 900 sẽ thấy quai ĐMC và động mạch dưới
đòn trái.
1.4.4. Siêu âm bụng
Siêu âm bụng 2 chiều kết hợp Doppler góp phần quan trọng trong việc
phát hiện ra các PĐMCB tiền lâm sàng [3], [45].
1.4.5. Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan)
1.4.5.1. Lịch sử phát triển
1946: Takahashi thông báo kỹ thuật chụp X quang xoay, trong đó ảnh X
quang có được do các ống X quang xoay quanh giường xoay. Nhờ có một bảo
chì khe hẹp đặt trước phim X quang nên các tia X sã tạo nên những chùm
dạng quạt mỏng. Tác giả tái tạo ảnh bằng cách phóng lại lên giấy vẽ những
hình ảnh cắt ngang cách quãng 100 này.
Tuy hình ảnh thu được có độ ly giải kém nhưng đóng góp một vai trò
hết sức quan trọng đối với sự hình thành kỹ thuật chụp cắt lớp ban đầu.
1963: Comack chứng minh các hình ảnh cắt ngang có thể tái tạo được

bằng phương pháp toán học. Những tiến bộ của ngành vi tính và cải tiến bộ
cảm biến tia X đã thúc đẩy sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán.
1972: Hounsfield lần đầu tiên thông báo kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán
tia X, hình ảnh đạt được có phân giải cao hơn các phương pháp khác.
1.4.5.2.Chụp cắt lớp điện toán quy ước
NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG:
Bệnh nhân được đặt nằm trên giường có thể di chuyển tới lui theo chiều
dọc, đầu đèn phát ra chùm tia X di chuyển xung quanh giường theo trục


20
ngang đối diện với chùm tia X là bộ cảm biến (Detector), chùm tia X sau khi
đi xuyên qua cơ thể người bệnh sẽ bị suy giảm (Attenuation) do bị lấy bớt các
phô tông (Photons).
Sự suy giảm đó được bộ phận cảm biến ghi nhận tính theo đơn vị
Hounsfield, sự khác biệt về độ cản tia giữa các tổ chức mô được ghi nhân sau
đó qua hệ thông vi tính xử lý cho ra hình ảnh chụp cắt lớp.
1.4.5.3.Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc:
Phương pháp chụp cắt lớp điện toán qui ước tuy đã cho nhưng hình ảnh
có độ phân giải tốt, nhưng vẫn còn một số hạn chế như thời gian thực hiện các
nhát cắt chậm do đó bệnh nhân nhiễm xạ nhiều và hình ảnh dễ bị nhiễu theo
hô hấp và cư động của các bệnh nhân, các nhát cắt rời rạc không liên tục nhu
do đó hình ảnh tái tạo lại bị gãy khúc không trung thực.
Những nhược điểm đó trong những năm gần đây đã được khắc phục
nhờ sự ra đời của các máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc.
1.4.5.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT):
Trong thời gian gần đây, các máy chụp cắt lớp điện toán đã được trang bị
cùng lúc nhiều bộ cảm biến tia X xếp song song với nhau ví dụ 2, 4, 8, 16 hoặc
32 cảm biến. Như vậy chỉ một vòng xoay cảu đầu đèn đã cắt được 2, 4, 8, 16
hoặc 32 hình cùng lúc. So với máy trước thì máy này có nhiều ưu điểm hơn:

Cùng một thời gian chụp thì thể tích quét tăng nhiều hơn.
Cùng một thể tích quét thì thời gian chụp nhanh hơn, bệnh nhân bớt bị
nhiễm xạ hơn, giảm độ nhiễu hình ảnh hơn.
Cùng một thể tích quét và thời gian chụp thì lát cắt mỏng hơn, độ phân
giải hình ảnh cao hơn.
1.4.5.5. Các dấu hiệu chẩn đoán:


21
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ:
Chẩn đoán xác định, đo đường kính ngang, dọc, giới hạn trên dưới.
Khảo sát huyết khối, bóc tách, vôi hoá thành.
Liên quan của túi phình với các mạch máu khác.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG
Nghiên cứu bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị phình động mạch
chủ bằng đặt stent graft.
Các bệnh nhân nghiên cứu đều được chẩn đoán và điều trị tại Viện tim
mạch Quốc Gia-Bệnh viện Bạch Mai và được chụp cắt lớp vi tính đa dãy sau
đặt stent graft phình động mạch chủ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT đa dãy phình động mạch
chủ sau điều trị stent graft.
- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Được theo dõi, khám lại định kỳ theo hẹn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân thuộc các nhóm sau:
- PĐMC không có chỉ định điều trị can thiệp stent graft.
- Các trường hợp đã điều trị can thiệp stent graft nhưng hồ sơ bệnh án
thất lạc hoặc không đầy đủ.
- Các bệnh nhân không đồng ý chụp CLVTĐD, không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
- Chống chỉ định với chụp CLVT: Suy tim quá nặng hạn chế việc bơm
thuốc cản quang, dị ứng hoặc suy thận.


23
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Viện Tim mạch Quốc gia và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 06/2015 đến
tháng 12/2016.
2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
- Bệnh án nghiên cứu.
- Bộ dụng cụ tiêm thuốc và thuốc cản quang.
- Máy chụp CLVT đa dãy: Siemens somatom sesnation 64 dãy, Hitachi
128 dãy, Somatom sensation Flash 256 dãy.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ bệnh án và lập
mối liên quan, tương quan thành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài.
- Xử lý, kiểm định các số liệu theo chương trình SPSS 16.0.
2.6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.6.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả.

2.6.2. Các bước tiến hành
2.6.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
- Tập hợp hồ sơ bệnh án lưu trữ, thu thập số liệu cần nghiên cứu điền
vào bệnh án mẫu. Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.
2.6.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
- Hỏi bệnh:
+ Hỏi bệnh nhân triệu chứng cơ năng xuất hiện trước khi chỉ định chụp
CLVTĐD.


24
+ Xác định thời điểm xuất hiện các rối loạn chức năng (khàn tiếng, khó
thở, đau ngực...), tính chất, diễn biến của các rối loạn chức năng.
+ Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu...
+ Tiền sử bệnh tật: các bệnh mạn tính, bệnh toàn thân...
- Thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị
Khám hệ tuần hoàn, hệ hô hấp....
- Các thăm khám cận lâm sàng phối hợp:
+ Chụp Xquang phổi thẳng
+ Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng
+ Điện tim
+ Các xét nghiệm khác như: Thăm khám chức năng hô hấp, tim mạch,
các xét nghiệm cơ bản...
- Chỉ định chụp CLVTĐD để phát hiện các biến chứng có thể gặp sau
điều trị.
2.6.3. Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVTĐD sau điều trị stent graft
phình động mạch chủ
2.6.3.1. Chỉ định
• Đau ngực cấp sau đặt stent graft: Phình tách, máu tụ trong ĐMC...
• Nghi ngờ hẹp ĐMC.

• Chấn thương ngực.
• Theo dõi định kỳ sau đặt stent graft phình ĐMC.
2.6.3.2. Chống chỉ định
• Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang.
• Bệnh nhân suy thận nặng.
• Bệnh nhân đang mang thai 3 tháng đầu.


25
2.6.4. Quy trình chụp CLVTĐD sau điều trị stent graft
phình động mạch chủ.
2.6.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• Chụp cấp cứu bệnh nhân không cần chuẩn bị
• Chụp thường qui bệnh nhân cần:
- Nhịn ăn trước 3 giờ
- Không uống cafe và các chất kích thích
- Uống nhiều nước trong 24h sau khi chụp
2.6.4.2. Chuẩn bị máy MSCT - dụng cụ
• Máy chụp: Siemens somatom sesnation 64 dãy, Hitachi 128 dãy,
Somatom sensation Flash 256 dãy.
• Máy bơm thuốc tự động
• Dụng cụ: Kim 18G, Nacl 0,9%, băng dính....
• Thuốc cản quang:
-Omnipaque 350
-Visipaque 320
2.6.4.3. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay đưa qua đầu
- Đặt bệnh nhân vào giữa gantry
- Tia trung tâm: . Sụn giáp
. Đường nách giữa

Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân.