Đặc điểm lâm sàng, các type HPV và kết quả điều trị sùi mào gà ở trẻ em bằng laser CO2

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sùi mào gà (viết tắt là SMG) là một trong những bệnh phổ biến nhất
trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục, chủ yếu gặp ở người lớn nhưng vẫn
thấy ở trẻ em và ngày càng tăng. Biểu hiện đặc trưng là các tổn thương nhú, sẩn có
màu da hoặc tăng sắc tố thường khu trú ở vùng sinh dục. Sùi mào gà được xem là
một trong những bệnh gây ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng cuộc sống cũng
như ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh.
Tại Mỹ, khoảng 500.000 đến 1 triệu trường hợp mắc sùi mào gà mới mỗi
năm và khoảng 1% dân số trong độ tuổi quan hệ tình dục có triệu chứng lâm
sàng rõ ràng. Cùng với sự gia tăng SMG ở người lớn thì tỷ lệ SMG ở trẻ em
cũng ngày càng tăng lên [1].
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như dịch tễ
bệnh SMG ở trẻ em. Theo ước tính, độ tuổi trung bình mắc bệnh ở trẻ em từ
khoảng 2,8 – 5,6 tuổi. Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn
ở trẻ nữ [2], [3]. Khác với người lớn, SMG ở trẻ em đa số không phải do lây
truyền qua đường tình dục. Các con đường nhiễm HPV ở trẻ em thường gặp
là qua tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc bị bệnh, tự lây truyền từ tổn
thương do HPV gây ra ở vùng niêm mạc hoặc da, do bị lạm dụng tình dục,
truyền từ mẹ bị nhiễm HPV sinh dục trong quá trình sinh nở, hay do tiếp xúc
gián tiếp từ đồ dùng như khăn, đồ lót bị nhiễm HPV,…
Hiện nay có khoảng hơn 170 type HPV được phát hiện về cấu trúc [4].
SMG ở người lớn thường do HPV type 6 và 11, trong khi đó ở trẻ em các type
HPV lại đa dạng hơn. Type HPV hay gây tổn thương hạt cơm ở da (type 1-4,
đặc biệt là type 2 và 3) thường được phát hiện ở tổn thương SMG trẻ em. Một
nghiên cứu tổng quan năm 2010 cho thấy trên 200 bệnh nhân SMG trẻ em thì
có 56% do type 6 hoặc 11; 12% do type 1-4; 4% là type 16 hoặc 18 [5].


2

Có nhiều phương pháp điều trị SMG nhưng chưa có phương pháp nào đặc
hiệu. Các phương pháp điều trị chủ yếu nhằm loại bỏ HPV như bôi thuốc, đốt
điện, áp lạnh, phẫu thuật,…Một số loại thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ như
Imiquimod cũng có hiệu quả đáng kể nhưng chưa có bằng chứng rõ rệt về độ an
toàn khi sử dụng cho trẻ < 12 tuổi và hay gây kích ứng.
Cùng với sự phát triển công nghệ y học mới, ứng dụng laser trong điều
trị bệnh da và hoa liễu ngày càng phát triển. Ứng dụng laser trong điều trị
sùi mào gà cũng đạt hiệu quả cao và sử dụng rộng rãi. Cũng đã có một số
nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị sùi mào gà ở Việt Nam. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào đánh giá trên đối tượng trẻ em là đối tượng sức đề
kháng còn kém nên nếu điều trị không đúng cách sẽ gây nhiều tác hại, nhất
là tâm sinh lý của trẻ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, các type HPV và kết quả điều trị sùi mào gà ở trẻ em bằng
Laser CO2” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, các type HPV và một số yếu tố liên quan đến
bệnh sùi mào gà ở trẻ em tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương
2. Đánh giá kết quả điều trị sùi mào gà ở trẻ em bằng laser CO2.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.

Lịch sử bệnh
Từ thời Hy Lạp cổ đại, sùi mào gà đã được mô tả trong y văn với tổn

thương như quả sung, quả dâu.
Năm 1907, Ciuffo lấy phần lọc của tổn thương hạt cơm tiêm lên da để
chứng minh bản chất của vi rút và đã xuất hiện u nhú ở vị trí tiêm [6].
Năm 1966, Crawford đã giải mã cấu trúc bộ gen HPV [7].
Năm 1972 tại Ba Lan, Stefania Jablonska đề cập mối liên quan giữa
HPV với ung thư da trong bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm [8] .
Năm 1976, bốn type HPV đầu tiên được xác định là căn nguyên gây ra
hạt cơm (bàn chân: HPV 1, 2; phẳng: HPV 3, mụn cóc: HPV 4). Cũng trong
năm này, Harald zur Hausen đã đưa ra giả thiết vai trò của HPV trong căn
nguyên của ung thư cổ tử cung [9].
Năm 1978, mụn cóc sinh dục đã được các nhà khoa học chứng minh là
do HPV 6 gây ra năm 1980 [6].
Năm 1983 và 1984, Harald zur Hausen và cộng sự đã chứng minh sự
hiện diện của HPV 16, 18 trong ung thư cổ tử cung [10], [11].
Năm 1999, kết quả xét nghiệm PCR cho thấy sự hiện diện ADN của
HPV trong 99,7% mẫu ung thư cổ tử cung được nghiên cứu [8], [12].
2.

Căn nguyên gây bệnh
Tác nhân gây bệnh SMG là Human Papilloma virus (HPV) là loài vi rút

sinh u nhú chứa vật liệu di truyền ADN, có ái tính mạnh với biểu mô, đặc biệt
là biểu mô lát tầng ở da và niêm mạc.


4

3. Hình thái và cấu trúc HPV

Hình 1.1. Hình dạng HPV

HPVs thuộc loại vi rút trần, có sức đề kháng rất mạnh, hạt vi rút hình
cầu, đường kính 52-55nm. Cấu trúc gồm một vỏ protein bên ngoài (capsid)
bao quanh ADN chuỗi xoắn kép, đối xứng hình khối [13].

GEN ĐẦU
El-Sao mã
E2-Sao và chuyển mã
E4-Phóng thích vi rút
E5-Trốn miễn dịch
E6-Phá hủy gen p53
E7-Bất hoạt gen pRP

Hình 1.2: Cấu trúc HPV
Phân tử ADN chuỗi kép có 8000 cặp nucleotid chia thành gen sớm, gen
muộn và vùng điều hòa. Gen sớm mã hóa cho protein từ E1 đến E7 chịu trách
nhiệm nhân đôi của ADN để tạo ra các vi rút mới trong tế bào bị nhiễm, tác
động lên tế bào vật chủ đáp ứng các nhu cầu nhân lên của vi rút. Gen muộn
mã hóa cho protein L1 và L2 có tác dụng bảo vệ gen và luôn được duy trì ổn
định, tạo nên các phản ứng tương tác đầu tiên của vi rút lên tế bào vật chủ.


5

4. Phân loại
Ban đầu, Papillomavirus được xếp cùng nhóm với Polyomavirus thuộc
họ Papillomaviridae. Tuy nhiên, hiện nay theo ủy ban quốc tế về phân loại vi rút,
Papillomavirus đuợc xem như là một họ riêng biệt của họ Papillomaviridae [14].
Hiện nay có 3 cách phân loại HPV:

 Phân loại theo sự tương đồng trình tự nucleotide gen E6, E7, L1

Việc xác định type HPV dựa trên mức độ giống nhau của thành phần
nucleotide và mức độ tương đồng giữa các thành phần acid amin trên chuỗi
gen E6, E7 và L1 nên thường được gọi là các type HPV [15], [16].
Một type HPV mới đuợc công nhận nếu toàn bộ bộ gen đã được sao
chép có trình tự ADN của khung đọc mở L1 có sự khác biệt hơn 10% so với
các loại PV đuợc biết đến gần nhất. Sự khác biệt từ 2% đến 10% sẽ xác định
phân nhóm và nếu ít hơn 2% thì đó là một biến thể [16].
Hiện nay, HPV được phân thành 5 chi bao gồm alpha, beta, gamma,
mu, nu. Hầu hết HPV gây bệnh trên người và động vật đều thuộc chi alpha
(thích ứng ở niêm mạc) hoặc thuộc chi gamma (thích ứng ở biểu mô sừng).

 Phân loại theo khả năng tác động của HPV trên tế bào chủ (gây ung thư)
(1) Nhóm type HPV “nguy cơ thấp”: gồm các type chỉ gây bệnh hạt
cơm (mụn cóc) hoặc khối u lành tính. Bộ gen của chúng tồn tại dạng episome,
ADN dạng vòng nằm ngoài nhiễm sắc thể tế bào vật chủ. Các type HPV
nhóm nguy cơ thấp thường gặp là: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89
và CP6108 [15].
(2) Nhóm type HPV “nguy cơ cao”: gồm các type HPV có khả năng
tích hợp ADN vào hệ gen người, làm rối loạn quá trình nhân lên của tế bào
vật chủ, gây hiện tượng tăng sinh và bất tử hóa tế bào hình thành các khối u ác
tính. Các type HPV nhóm nguy cơ cao thường gặp là: 16, 18, 31, 33, 35, 38,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66.


6

(3) Nhóm type HPV ”chưa xác định nguy cơ” gồm các type HPV chưa
xác định được nguy cơ gây bệnh như: 2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66 [15].

 Phân loại theo vị trí gây bệnh của HPV
(1) Nhóm HPV da: xâm nhiễm trên da, hình thành các dạng hạt cơm
thông thường (HPV 2, 4, 26, 27, 29, 57), hạt cơm phẳng (1, 2, 4), hạt cơm
Butcher (HPV 7), loạn sản thượng bì dạng hạt cơm (HPV 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12,
14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50).
(2) Nhóm HPV niêm mạc: niêm mạc miệng và hầu họng (HPV 6, 11,
13, 32), sùi mào gà (HPV 6, 11, 42, 43, 44, 54), ung thư cổ tử cung, ung thư
dương vật, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82).
5.

Cơ chế bệnh sinh

6. Sự xâm nhập
Papillomaviruses có ái tính mạnh với biểu mô và lây nhiễm chọn lọc
sang các tế bào biểu mô của da và niêm mạc. Các vi rút này không gây ra tình
trạng nhiễm vi rút hệ thống, không phá hủy các tế bào biểu mô.
HPV xâm nhập vào lớp biểu mô sâu qua các vết xước hoặc các vi tổn
thương và lây qua lớp tế bào đáy có khả năng phân chia tế bào (tế bào mầm
hay tế bào khuếch đại thoáng qua). Ở đây vi rút gắn vào intergrin α6β4 tại đáy
của tế bào đáy và chuỗi ADN của vi rút đi vào tế bào vật chủ. Quá trình
nhiễm diễn ra chậm, mất khoảng 12-24h cho lần nhân bản đầu tiên. Sau khi
gắn với thụ thể và phân giải protein furin phụ thuộc vào L2, HPV thường
được tiếp nhận thông qua các clathrin phụ thuộc nội bào. Sau quá trình tháo
rời lớp vỏ trong các túi nội mô, ADN vi rút được phóng thích vào trong bào
tương và gắn với protein vỏ L2 nhỏ qua vi sợi, di chuyển đến nhân tế bào nơi
chúng tự nhân lên với số lượng nhỏ và gây ra nhiễm trùng dai dẳng.


7

7. Cơ chế gây bệnh
HPV gây tăng sinh tế bào biểu mô và gây biến đổi tế bào qua các bước sau.
(1) Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ: ở dạng episome
(ADN dạng vòng ở ngoài nhiễm sắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm “nguy cơ
thấp” hoặc tích hợp ADN vào nhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm “nguy
cơ cao”.
Ở dạng episome, vùng gen mã hóa E2 không bị biến đổi. Nồng độ
protein E2 tăng lên cùng với sự tăng sinh sao chép ADN HPV gây hiện tăng
sinh tế bào đồng thời ức chế giải mã gen sớm kìm chế hoạt động của E6 và
E7. Khi E6 và E7 bị kìm chế sẽ hoạt hóa con đường p53 và yếu tố ức chế hình
thành u pRb giúp tế bào sửa chữa hoặc chết theo chương trình phụ thuộc vào
mức độ của sự phá hủy. Do đó, có hiện tượng tăng sinh một số lượng lớn tế
bào nhưng vẫn dưới sự kiểm soát của p53 và pRb.
Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ gây phá vỡ
gen E2 và giải phóng sự kìm chế hoạt động của E6 và E7. Hai oncogen E6,
E7 có khả năng gắn và làm giảm chức năng của p53 và pRb, đây là điều kiện
quan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ.
(2) Gây bất tử hóa tế bào: Protein E6, E7 của các type HPV nhóm
“nguy cơ cao” còn có khả năng kết hợp với ras. Protetin ras là phân tử truyền
thông tin nội tế bào, khi ras được hoạt hóa làm tế bào phát triển, biệt hóa và
duy trì sự sống. Gen mã hóa protein ras được coi là gen gây ung thư phát hiện
đầu tiên. Cơ chế của protein E6 gây bất tử tế bào được chứng minh bằng khả
năng bất hoạt p53, bộc lộ hTERT (human telomerase reverse transcriptase) và
tăng hoạt động telomerase.
(3) Bất ổn định gen tế bào chủ: Bất thường quá trình phân bào có thể
gây ra bởi protein E6 và E7 của các type nhóm “nguy cơ cao” mà không gặp ở
type nhóm “nguy cơ thấp”, gây mất alen ở một số gen nhất định mà các gen này
liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của ung thư. E6 gây bất ổn định gen do

8

khả năng ức chế chức năng p53 dẫn đến rối loạn quá trình sửa chữa ADN bình
thường và hậu quả gây thay đổi gen. E7 gây bất ổn định gen thông qua sự bất
hoạt của pRb và gây bất ổn định gen do khả năng tác động lên tổng hợp trung
thể và hậu quả gây biến đổi sự chia tách ADN trong quá trình phân bào.
(4) Biến đổi đáp ứng với phá hủy ADN: Gen E6 và E7 có thể gây mất
khả năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy ADN. Khi có sự phá hủy ADN,
cơ thể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa quá trình nghỉ giữa
hai chu trình nhân lên của tế bào. E6 và E7 có khả năng ức chế quá trình nghỉ
giữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53. E6 chỉ kết hợp và bất hoạt
p53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố điều hòa chu trình tế
bào, pRb mà bất hoạt p21, chất ức chế enzym kinase phụ thuộc cycline, yếu tố
cần thiết do p53 hoạt hóa.
(5) Tăng sinh và biệt hóa tế bào: HPV nhân lên theo quá trình biệt
hóa của tế bào đáy dưới dạng episome, đồng thời nhân lên trong các tế
bào lớp trên tế bào đáy đã thoát khỏi chu trình nhân lên của tế bào nhờ vai
trò tái thiết lập chương trình tiếp tục tổng hợp ADN ở tế bào sừng bị
nhiễm của E6, E7 HPV.
8. Sự đào thải
HPV có thể sẽ tồn tại ở tế bào bị nhiễm trong một khoảng thời gian nhất
định, hầu hết ở trạng thái tiềm tàng, nhưng cũng có thể gây ra triệu chứng.
70% nhiễm HPV sẽ hết sau 1 năm, 90% sau 2 năm và hầu hết các trường hợp
sẽ lành tự nhiên. Khoảng 5-10% phụ nữ nhiễm HPV mắc bệnh dai dẳng, sẽ dễ
phát triển tiền ung thư cổ tử cung và ung thư xâm lấn sau đó [17].
Nhiều yếu tố nguy cơ của vật chủ như tuổi lớn, liệu pháp thay thế
hormon, các nhiễm trùng sinh dục kèm theo, tình trạng suy giảm miễn dịch,
phụ nữ đã sinh con cũng như sự nhiễm nhiều type HPV và các biến thể của
HPV đều liên quan đến sự tồn tại HPV dai dẳng, giảm khả năng đào thải HPV.

Sự đào thải vi rút này không tạo ra miễn dịch bền vững, nếu như có sự tái


9

nhiễm hay người bệnh tiếp xúc với nguồn lây liên tục thì người bệnh vẫn có
khả năng nhiễm vi rút có/không biểu hiện lâm sàng.
9.

Dịch tễ học bệnh sùi mào gà ở trẻ em và các con đường lây truyền
Nhiễm HPV được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục. Việc

phát hiện HPV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cho thấy có sự lây truyền không tình
dục, tuy nhiên tỷ lệ và đường lây truyền chính xác vẫn chưa được xác lập.
Các khả năng lây truyền không tình dục bao gồm lây truyền theo chiều dọc
hoặc ngang và tự lây nhiễm.
10. Lây truyền dọc
Việc lây truyền theo chiều dọc có thể được chia thành ba loại theo thời
gian lây truyền HPV: trong quá trình thụ thai, trước khi sinh (trong khi mang
thai) và chu sinh (trong khi sinh và ngay sau đó).

 Trong quá trình thụ tinh
Theo lý thuyết, sự lây truyền trong quá trình thụ tinh có thể xảy ra qua
trứng hoặc tinh trùng bị nhiễm bệnh. ADN HPV đã được phát hiện trong 864% mẫu tinh dịch từ nam giới không triệu chứng. Cả tinh dịch và tinh trùng đã
được chứng minh có chứa ADN HPV. Hơn nữa, HPV16 đã có hoạt tính phiên
mã trong tinh trùng [18]. Không thể loại trừ được HPV đã có mặt trên nội mạc tử
cung ở giai đoạn xâm nhập của lá nuôi. ADN HPV đã được phát hiện ở bộ phận
sinh dục nữ lên đến nội mạc tử cung, thậm chí cả buồng trứng [19]. Hiện nay,
không có nghiên cứu nào phát hiện HPV ở noãn bào. Do đó về mặt lý thuyết, sự
lây truyền vi rút có thể bắt nguồn từ phôi ngay sau khi thụ tinh.

 Trong quá trình mang thai
Cũng có dữ liệu về lây truyền trong tử cung, vì các thương tổn do HPV
gây ra thỉnh thoảng có khi sinh. Trẻ sơ sinh có ADN HPV dương tính được
sinh ra từ các bà mẹ có HPV âm tính. Tuy nhiên, không thể loại trừ được
nhiễm khuẩn bệnh viện trong các trường hợp này. Sinh mổ không hoàn toàn
bảo vệ trẻ sơ sinh chống lại HPV [20].


10

Các bằng chứng khác báo cáo có ADN HPV trong dịch màng ối, nhau
thai và máu dây rốn. Trong giai đoạn nhiễm vi rút huyết, nhau thai và màng
đệm thai có thể bị nhiễm trực tiếp bởi một số vi rút vào tế bào ối sau đó nhiễm
vào thai nhi. Một số nghiên cứu ban đầu đã cho thấy sự có mặt của ADN HPV
trong các tế bào đơn nhân máu ngoại biên. ADN HPV cũng đã được phát hiện
trong các tế bào máu đông lạnh từ các bệnh nhân nhi bị HIV và trong các tế bào
máu tươi từ những người hiến khỏe mạnh [21], [22]. Tseng cho rằng ADN HPV
trong máu dây rốn có liên quan chặt chẽ hơn với ADN HPV trong các mẫu máu
ngoại vi và các tế bào cổ tử cung âm đạo của mẹ [23].
Tỷ lệ phát hiện ADN của HPV ở trẻ sơ sinh không khác nhau theo cách
thức đẻ. Sau khi sinh ngả âm đạo, 14,4% (35/243) trẻ sơ sinh được xét
nghiệm dương tính với HPV sinh dục và 10% (23/242) đối với HPV miệng.
Sau mổ lấy thai, tỉ lệ phát hiện là 18% (12/65) và 6% (4/64). Sự phát hiện
HPV trong máu rốn hoặc nhau thai có liên quan đến tiền sử mẹ nhiễm HPV
sinh dục, chứ không phải với phát hiện ADN HPV ở người mẹ trước khi sinh
[24], [25]. Điều này có thể là do việc lấy mẫu không đủ hoặc cạo ở chỗ ADN
(-). Hơn nữa, nhau thai có thể bị nhiễm HPV ở giai đoạn đầu của thai kỳ và có
thể đã được giải phóng khỏi cổ tử cung trong lúc đẻ.

 Trong thời kì chu sinh
Sự lây truyền theo chiều dọc được cho là kết quả chủ yếu từ sự tiếp xúc
giữa bào thai với các tế bào cổ tử cung và âm đạo bị nhiễm bệnh trong khi
sinh. Một số nghiên cứu phát hiện ADN HPV trong các mẫu cổ tử cung của
mẹ trước khi sinh và trong dịch hút mũi họng hoặc mẫu phết tế bào sinh dục
của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về liệu có hay không HPV
lây nhiễm thụ động hoặc là nhiễm trùng thực sự của trẻ sơ sinh. Sự phù hợp
giữa nhiễm HPV ở người mẹ và trẻ sơ sinh là 39%, với khoảng từ 0,2% đến
73%. Có một số bằng chứng cho thấy các bà mẹ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh có


11

tải lượng vi rút cao hơn đáng kể so với những người không. Hiện tại, cách duy
nhất để ước lượng sự tồn tại của nhiễm HPV là phát hiện ADN HPV trong các
mẫu tiếp theo trong thời gian theo dõi. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng ADN
HPV chỉ có thể phát hiện được trong 2-4 ngày sau khi sinh liên quan đến nhiễm
thụ động [26]. Tuy nhiên, một số tác giả báo cáo rằng ADN HPV đã được phát
hiện đến 6 tuần, 6 tháng, 12 tháng và thậm chí 3 năm sau sinh.
Báo cáo tổng hợp về lây truyền HPV theo chiều dọc lần đầu tiên bao
gồm 2111 phụ nữ có thai và 2113 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ lây truyền HPV từ mẹ
sang con từ mẹ sang con là 6,5% và sau khi sinh âm đạo cao hơn sau khi mổ
lấy thai (18,3% so với 8%) (RR = 1,8, KTC 95% 1,3-2,4). Nguy cơ tương đối
liên quan đến lây truyền HPV từ mẹ sang con là 7,3 (KTC 95%, CI 2,4-22,2).
11. Lây truyền ngang

 Lây từ người khác
Các nghiên cứu gần đây cũng gợi ý rằng nhiễm HPV miệng ở trẻ nhỏ
của các bà mẹ có HPV âm tính có thể được giải thích bởi sự lây truyền ngang
của HPV. Ngoài ra, trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm HPV từ sữa mẹ khi đang cho

con bú, từ anh chị em ruột qua hôn môi, hoặc từ người thân và bạn bè thông
qua tiếp xúc tay chân [27]. Một nghiên cứu gần đây đã kiểm tra sự hiện diện
của ADN HPV trong sữa tiết ra từ biểu mô ống động mạch vú [28]. Nghiên
cứu này bao gồm 25 mẫu sữa mẹ và 10 mẫu sữa non từ những bà mẹ Nhật
Bản đang cho con bú, và tỷ lệ phát hiện ADN HPV trong các mẫu sữa này là
8% (3/35). Trong sữa mẹ, ADN HPV đã được phát hiện trong 4,5% và 19,7%
các mẫu thu được sau 3 ngày và 2 tháng sau khi sinh. Tỷ lệ mắc hạt cơm ở da
tăng lên ở trẻ em trên 5 tuổi được cho là do tiếp xúc với vòi hoa sen công
cộng trong những năm đầu ở trường học [29]. Tuy nhiên, Puranen không tìm
thấy ADN HPV trên sàn nhà và các khu nghỉ dưỡng, bể bơi trong nhà, trường
học và nhà riêng [30]. SMG ở trẻ em có thể xảy ra do hạt cơm ở trẻ hay người


12

thân. Tỷ lệ các type HPV da phát hiện ở SMG ở trẻ em cao hơn ở người lớn
(15% so với 2% tương ứng) [28].

 Tự lây truyền
Cũng có thể bằng cách gãi từ một vị trí này của cơ thể sang một vị trí
khác. Sonnex và cộng sự thấy rằng 27% bệnh nhân có cùng type HPV phát
hiện ở cả bộ phận sinh dục và ngón tay [31]. HPV type 2 thường phát hiện ở
những tổn thương của niêm mạc miệng hoặc môi do ngậm tay có nhiễm hạt
cơm [32].

 Lạm dụng tình dục
Lạm dụng tình dục đã được coi là nguyên nhân gây ra SMG ở trẻ em và
có liên quan đến các type HPV niêm mạc. Các hình thức lạm dụng tình dục là
tiếp xúc miệng - sinh dục, sinh dục - sinh dục, sinh dục - hậu môn. Báo cáo tỷ
lệ lạm dụng tình dục khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu [33]. Kể từ năm

2001, 217 trong số 1211 trẻ em bị SMG đã được báo cáo là lạm dụng tình
dục, 54 SMG được truyền theo chiều dọc, và phần còn lại là không biết đường
lây truyền. Một nghiên cứu khác cho thấy chỉ có ba trong số 409 trẻ bị SMG đã
được chứng minh là bị lạm dụng tình dục. Phù hợp với những phát hiện này là
kết quả của ba nghiên cứu khác với các nhóm lớn (n = 310, 1538, 3040) báo cáo
SMG chỉ ở 1,3%, 1,8% và 1,7% trẻ em bị lạm dụng tình dục. Giá trị tiên đoán
dương tính của HPV đối với lạm dụng tình dục có thể là 36% (95% CI 1.131.65) ở trẻ em 4-8 tuổi và 70% (95% CI 1.35-1.93) ở trẻ > 8 tuổi [34].

 Sau các can thiệp y tế
Bất kể ai mang vi rút đều có nguy cơ lây cho người khác. Nguồn lây từ
nhân viên y tế cũng là một điều cần lưu ý. Nguyên nhân có thể do lây qua bàn
tay bẩn, truyền vi rút từ người mắc bệnh sang người lành, có thể do các dụng
cụ, thiết bị y tế không vô trùng tốt, các can thiệp thủ thuật là đường xâm nhập
dễ dàng của vi rút,…


13

12. Đặc điểm lâm sàng
Khi nhiễm HPV, vi rút cần một thời gian ủ bệnh khác nhau, tùy theo
chủng HPV hay vị trí mắc bệnh. Thời gian ủ bệnh khoảng từ 3 tuần đến 8
tháng, trung bình là khoảng 2 – 3 tháng sau khi có tiếp xúc ban đầu. Ngoài ra,
vi rút có thể tiềm ẩn nằm ngủ trong một thời gian kéo dài trong các tế bào
biểu mô, và nó có thể kéo dài không bị phát hiện trong suốt cuộc đời của một
cá nhân không có biểu hiện lâm sàng [35].
Sau khi xâm nhập, vi rút có thể biểu hiện bằng 3 mức độ khác nhau: Biểu
hiện lâm sàng rõ, biểu hiện dưới lâm sàng và không có biểu hiện lâm sàng.
13. Biểu hiện lâm sàng rõ
‐ Các dạng tổn thương [36]:
 Dạng nhú: thương tổn có hình dạng trẽ ngón (giống như súp lơ),

thường gặp ở niêm mạc biểu mô như bao quy đầu, quy đầu, lỗ miệng sáo, môi
nhỏ, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, trong hậu môn. Dạng này rất nhiều mạch
máu nhỏ nên dễ chảy máu.
 Dạng sẩn: thường gặp ở vùng biểu mô sừng hóa như mặt ngoài da
bao quy đầu, thân dương vật, bìu, mu, đáy chậu và quanh hậu môn.
 Dạng sẩn sừng hóa: tổn thương thường quá sừng hoặc nhiễm sắc.
 Tổn thương sẩn dẹt: tổn thương dát hoặc nổi cao rất ít trên bề mặt
màu đỏ hồng hoặc xám trắng nhạt.
‐ Vị trí tổn thương: thường gặp ở các vùng ẩm ướt của sinh dục
 Nam: miệng sáo, quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật, da bìu.
 Nữ: môi lớn, môi bé, âm vật, lỗ tiểu, âm đạo, cổ tử cung.
 Cả nam và nữ: quanh hậu môn, hậu môn, đáy chậu tầng sinh môn.
‐ Cơ năng: có thể ngứa, ít đau gây cảm giác khó chịu, có thể gây chảy
máu khi cọ sát.


14

14. Biểu hiện dưới lâm sàng
Thương tổn không nhìn thấy hoặc chỉ một vùng thô mất bóng, nếu bôi
acid acetic 3-5% sau 5 phút sẽ thấy màu trắng xuất hiện.
15. Không có biểu hiện lâm sàng
Vi rút HPV khu trú ở thượng bì nhưng không có biểu hiện lâm sàng.
16. Chẩn đoán
17. Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên trong một số trường hợp không
quan sát được rõ hoặc không điển hình có thể làm thêm một số xét nghiệm sau:
- Test acid acetic 3-5%: phát hiện một số trường hợp nhiễm HPV sinh
dục có biểu hiện dưới lâm sàng, không nhìn rõ, thử nghiệm có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp.

- Sinh thiết, nhuộm HE: không nhạy, chủ yếu được khuyến cáo cho các
trường hợp thương tổn có nghi ngờ ác tính. Đặc điểm của vùng nhiễm HPV
bao gồm nhân tế bào lớn, tăng thoái hóa sắc tố và koilocytosis (tế bào sừng
nhân đặc hoặc nhiều nhân liên kết lại, bắt màu kiềm, xung quanh là vùng sáng
(halo) và nguyên sinh chất ít). Hiện tượng koilocytosis là biểu hiện đặc trưng
của nhiễm HPV. Trong trường hợp tiềm ẩn, chẩn đoán tốt nhất là đọc qua kính
hiển vi điện tử và miễn dịch Peroxidase – antiperosidase vết. Phương pháp
này cho phép nhìn trực tiếp các hạt vi rút trong tế bào. Ngoài ra, việc sử dụng
MIB1, một kháng thể nhắm mục tiêu phát triển tế bào protein Ki - 67, cũng
giúp làm nổi bật sự hiện diện của nhiễm vi rút.
- PCR: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cùng với tổn thương lâm sàng cho
chẩn đoán chính xác HPV. Qua PCR còn có khả năng xác định hầu hết các
type HPV gây bệnh phổ biến ở người.
18. Chẩn đoán phân biệt
- U mềm lây: là một bệnh nhiễm vi rút thường gặp ở trẻ em, đặc trưng là
các nốt sẩn tròn, nhẵn, lõm ở trung tâm.


15

- Sẩn giang mai II: biểu hiện là sẩn hay mảng sẩn ở sinh dục, màu da bình
thường hoặc giảm sắc tố, sờ thấy thâm nhiễm, bề mặt rỉ dịch ướt.
- Sẩn sinh lý ở quanh rãnh quy đầu: sẩn màu trắng hoặc hồng, kích thước
bằng đầu đinh ghim, ở quanh rãnh quy đầu hoặc dây chằng hãm.
- Viêm tuyến Tyson: quá phát tuyến bã ở bao quy đầu, biểu hiện là các sẩn
nhỏ màu vàng rải rác hoặc tập trung thành mảng ở bao da quy đầu.
19. Các phương pháp điều trị SMG
20. Phương pháp phá hủy tổn thương tại chỗ
- Acid tricloacetic (TCA) 80-90%: TCA là một acid hóa học có tính ăn
mòn cao. Cần được thực hiện tại cơ sở y tế. Tỷ lệ sạch thương tổn tương đối

cao, rẻ tiền với khoảng 70 -80% sạch thương tổn sau 2 – 5 tháng điều trị. Tỷ
lệ tái phát khoảng 36%. Có thể sử dụng được cho phụ nữ có thai. Nguy cơ
biến chứng chủ yếu là loét, sẹo...[37]
- Áp lạnh: Dùng nitơ lỏng ở nhiệt độ -196°C gây đông vón mô tổ chức, từ
đó khởi phát cho một phản ứng viêm, đáp ứng miễn dịch. Sau đó là quá trình
hoại tử tổ chức sùi. Phương pháp này được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế, do
rẻ tiền và hiệu quả cao. Khoảng 79 - 88% thương tổn được làm sạch sau 3 – 5
chu kì điều trị. Các biến chứng thường gặp như phồng rộp, đau đớn, viêm
loét, nhiễm trùng, sẹo vĩnh viễn hay mất sắc tố... Ngoài ra việc thường xuyên
cần tới kiểm tra khám lại cũng gây sự khó chịu cho bệnh nhân…[38]
- Đốt điện: Sử dụng sóng cao tần trong các hình thức quang đông nhiệt
hoặc bốc bay tổ chức để đốt cháy và phá hủy thương tổn. Thử nghiệm lâm
sàng của S.J. Kraus (1990) đánh giá tác dụng của podophyllin, thủ thuật áp
lạnh và đốt điện trên những bệnh nhân bị sùi mào gà cho thấy tỉ lệ sạch tổn
thương lần lượt là 41%, 71% và 94% nhưng tỉ lệ tái phát lại là 17%, 55% và
71% [39].


16

- Phẫu thuật: loại bỏ thương tổn bằng dao kéo, sau đó thì đóng da bằng
chỉ khâu. Phương pháp này cho phép quá trình lành vết thương diễn ra nhanh,
và loại bỏ được nhanh và nhiều tổ chức sùi mà ít gây nên sẹo co kéo sau điều
trị. Tuy nhiên cần thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật, gây tê
hoặc gây mê, nguy cơ chảy máu cao, không tác động được đến vi rút còn lại
trong mô, không phù hợp với trường hợp nhiều tổn thương nhỏ, lan tỏa [39].
- Laser CO2: được trình bày sau
21. Các thuốc bôi hoặc tiêm có tính chất kích thích tạo miễn dịch
- Podophylotoxin: Bản chất là podophyllin tinh chế với nồng độ chuẩn.
Hiệu quả và an toàn hơn podophyllin. Bôi thuốc 2 lần/ngày trong 3 ngày liên

tiếp, sau đó nghỉ 4 ngày. Quá trình điều trị có thể kéo dài khoảng 4 tuần tới
khi hết thương tổn. Nếu không đỡ nên đổi sang phương pháp khác [40].
- Imiquimod: kem 5% tạo đáp ứng miễn dịch tại chỗ, kích thích sản
xuất Interferon α và cytokine, lôi kéo các tế bào miễn dịch T CD4+, từ đó làm
giảm ADN của HPV. Bôi thuốc 3 lần/tuần đến khi khỏi, tối đa 16 tuần. Tác
dụng phụ gây đỏ da mức độ nhẹ và vừa, hiếm gặp cảm trợt da và cảm giác
bỏng rát.
- Sinecatechins 15% dạng mỡ: Chiết xuất từ thực vật (trà xanh), được
FDA phê duyệt sử dụng điều trị SMG vào năm 2006. Các thành phần thuốc có
chứa hoạt chất sinecatechins, được xem là chất chống oxy hóa, kháng vi rút
và các hiệu ứng chống khối u. Cơ chế tác dụng chưa rõ ràng nhưng được cho
là do hoạt động của phản ứng viêm thông qua ức chế quá trình phiên mã yếu
tố AP-1 và NF-kB. Ngoài ra còn liên quan đến sự kích hoạt hệ thống
prostaglandin E2 và loạn sản biểu mô [41].
22. Các phương pháp điều trị khác không được khuyến cáo
Gồm Podophyllin, 5 FU, interferon [42]… Do các phương pháp này gây
độc, nhiều tác dụng phụ hoặc quá đắt tiền.


17

23. Laser CO2
24. Định nghĩa về laser
Laser là từ viết tắt của cụm từ tiếng Anh: Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation (sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ
cưỡng bức).
Ông tổ của laser chính là nhà vật lý thiên tài Albert Einstein. Năm 1917,
ông đã phát minh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức. Năm 1954, nhà vật lý
người Mỹ Townes và 2 nhà vật lý người Nga là Prochorov và Basov, cùng
đồng thời công bố các công trình phát hiện nguyên lý laser. Năm 1960,

Mainam (Mỹ) chế tạo ra máy laser Rubi đầu tiên. Năm 1964, laser Rubi và
CO2 được sử dụng trong y học.
25. Các hiện tượng quang học cơ bản của laser
‐ Hiện tượng hấp thụ: Điện tử ở mức năng lượng cơ bản nhảy lên mức
kích thích nhờ hấp thụ photon có năng lượng đúng bằng hiệu năng của 2 mức
năng lượng cơ bản và kích thích.
‐ Phát xạ tự do: Điện tử ở mức kích thích sau khoảng thời gian nhất định
trở về mức cơ bản và giải phóng ra năng lượng dưới dạng nhiệt (phonon) hoặc
dưới dạng ánh sáng (photon).
‐ Phát xạ cưỡng bước: khi cung cấp một mức năng lượng (E) có khả
năng cưỡng bức các điện tử rời bỏ mức quỹ đạo trên sớm hơn. Cùng với sự
dịch chuyển này sẽ phát photon cũng có năng lượng E có tính chất giống hệt
với photon đã cưỡng bức điện tử nhảy xuống mức thấp.
26. Cấu trúc điển hình của thiết bị laser
Bao gồm 3 bộ phận chính:
‐ Hoạt chất laser: Để có hiệu ứng laser tức là chùm sáng được khuếch đại
thì ta phải tạo ra môi trường mà ở đó phát xạ cưỡng bức phải mạnh hơn hiện
tượng hấp thu.


18

‐ Nguồn nuôi: là các thiết bị cung cấp năng lượng cho hoạt chất laser để
tạo ra và duy trì sự đảo ngược tích luỹ các điện tử ở môi trường laser.
‐ Buồng cộng hưởng: là thiết bị có tác dụng cho phép các chùm sáng qua
lại hoạt chất nhiều lần trước khi đạt được trạng thái ổn định và phát ra tia laser
qua gương bán mờ.
27. Phân loại laser
Dựa vào trạng thái của môi trường hoạt chất, tên từng loại laser xuất phát
từ tên của môi trường hoạt chất. Có 3 loại như sau:

+ Laser rắn: môi trường hoạt chất là những chất rắn. Ví dụ laser YAG- Nd
hoạt chất là Ytrium Aluminium Garnet (YAG) cộng 2-5% nguyên tử Neodium
(Nd).
+ Laser lỏng: môi trường hoạt chất ở thể lỏng. Ví dụ các laser màu hoạt
chất là các chất màu pha lỏng trong môi trường khác nhau.
+ Laser khí: môi trường hoạt chất là thể khí. Ví dụ laser CO2 hoạt chất là
khí carbonic, laser He-Ne hoạt chất là hỗn hợp khí Heli và Neon.
28. Tính chất của laser
‐ Độ định hướng cao: Tia laser được phát ra theo hướng vuông góc với
gương phản xạ của buồng cộng hưởng, dưới dạng chùm tia sáng song song.
‐ Tính đơn sắc cao: Tính đơn sắc là chùm sáng một màu và tập trung
năng lượng vào một màu ấy.
‐ Tính kết hợp của các photon trong chùm tia laser: là sự hoạt động nhịp
nhàng của photon trong chùm tia đó. Trường hợp các photon hoạt động hỗn
loạn thì tính kết hợp bằng 0. Tia laser có các photon giống hệt nhau về tính
chất, định hướng và năng lượng…
29. Các hiệu ứng của laser với tổ chức sống
Khi laser tương tác với tổ chức sống, tuỳ theo mức năng lượng mà chúng
có thể gây ra các hiệu ứng sinh học sau:
- Các hiệu ứng quang hoá:


19

 Quang cảm ứng (kích thích sinh học).
 Quang hoạt hoá thuốc.
 Quang bức xạ.
 Quang hoá trị liệu.
 Quang cộng hưởng.
- Các hiệu ứng nhiệt:

 Phân huỷ quang nhiệt.
 Tăng nhiệt.
 Quang đông: 50-100°C (đông kết, hoại tử).
 Than hoá: 100-300℃ (bay hơi nước, than hoá).
 Bay hơi tổ chức: >300℃.
- Hiệu ứng quang ion hoá hay quang hoá phân cắt:
 Bóc lớp.
 Quang cắt các liên kết.
 Quang phân cắt.
30. Laser CO2
Laser CO2 là một loại laser khí phát tia từ vài W tới 35-40W. Đặc điểm
của laser CO2 là hệ thống dẫn tia là một hệ gương được lắp đặt trong một trục
khuỷu có từ 3-7 khớp. Laser CO2 tạo ra ánh sáng không nhìn thấy có bước
sóng 10.600nm do vậy trong máy có đặt thêm hệ thống dẫn đường.
Laser CO2 tạo ra ánh sáng không nhìn thấy có bước sóng 10.600nm. Ở
bước sóng này, ánh sáng bị hấp thu rất nhiều bởi nước, thành phần chiếm tới
hơn 80% tổ chức da (nội bào và ngoại bào). 90% năng lượng ánh sáng laser
CO2 bị hấp thu trong 0,2-0,5mm chiều dày đầu tiên của mô mềm. Sự hấp thu
năng lượng laser của da gây nóng nhanh, làm bốc hơi nước nội bào và ngoại
bào, tạo than và bốc khói. Kết quả gây mài mòn tổ chức và đồng thời có hiện


20

tượng hoại tử đông tổ chức xung quanh do khuyếch tán nhiệt. Một ưu điểm
chính của laser là các mạch máu có đường kính lên tới 0,5mm sẽ được bít,
giúp cho phẫu thuật laser CO2 ít chảy máu. Các đầu mút thần kinh nhỏ và
bạch mạch cũng được bịt kín giúp giảm đau và giảm sưng sau phẫu thuật.
Các loại hiệu quả của laser CO2 trên tổ chức hầu hết phụ thuộc vào bức
xạ hoặc phân bố năng lượng của chùm laser. Thiết kế đầu laser tạo ánh sáng

phân kỳ, khi ta đưa càng xa thì điểm tập trung năng lượng càng lớn và đưa lại
gần điểm tập trung năng lượng càng bé. Phân bố năng lượng rất cao sử dụng
chùm laser hội tụ sẽ cắt tổ chức. Với chùm laser phân kỳ, phân bố năng lượng
giảm đáng kể tạo ra hiện tượng bốc bay lớp mỏng của tổ chức không phá huỷ
tổ chức sâu hơn. Nếu chùm tia phân kỳ hơn nữa phân bố năng lượng giảm, tổ
chức bị nhiệt đông.
So với phương pháp dùng hoá chất, thuốc miễn dịch, phẫu thuật, laser
CO2 có những ưu điểm và nhược điểm sau:
- Ưu điểm laser CO2:
 Kỹ thuật không tiếp xúc.
 Sự dập nát tổ chức rất ít.
 Độ chính xác cao.
 Ít chảy máu và xuất tiết dịch.
 Vô trùng phẫu thuật.
 Cho phép phẫu thuật ở vùng chật hẹp.
 Thời gian lành vết thương mau hơn.
 Ít để lại sẹo.
- Nhược điểm:
 Phải có biện pháp an toàn cho thầy thuốc và bệnh nhân.
 Đòi hỏi có trang thiết bị.
31. Điều trị sùi mào gà ở trẻ em
Giống như người lớn, sùi mào gà ở trẻ em có thể tự thoái triển theo thời


21

gian. Tuy nhiên, bệnh gây tâm lý lo lắng cho gia đình trẻ và có thể tồn tại một
thời gian dài, có những trường hợp bệnh lan rộng, gây đau, chảy máu. Việc
điều trị sùi mào gà ở đối tượng trẻ em còn gặp nhiều khó khăn vì là đối tượng
nhỏ tuổi, khó hợp tác trong quá trình điều trị bằng can thiệp laser, đốt điện

cũng như cắt bỏ thương tổn hay sử dụng thuốc bôi và chăm sóc. Vị trí giải
phẫu của những tổn thương này cũng góp phần gây khó khăn để đạt được một
phương pháp điều trị đơn giản nhưng hiệu quả.
Việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố,
bao gồm vị trí, kích thước, số lượng, toàn trạng của bệnh nhân, trang thiết bị y
tế sẵn có của cơ sở y tế và khả năng của nhân viên y tế. Mục đích điều trị là
loại bỏ thương tổn, tăng cường miễn dịch chống lại các tế bào bị nhiễm vi rút.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị sùi mào gà cho trẻ em,
bao gồm bôi các thuốc độc tế bào, sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch tại
chỗ và toàn thân, cắt bỏ cơ học, áp lạnh, điện đông, laser bốc bay. Các phương
pháp điều trị này đều có những hạn chế nhất định khi điều trị cho trẻ em.
Phẫu thuật: loại bỏ nhanh các tổn thương nhưng gây dập nát tổ chức
nhiều, nguy cơ chảy máu và phù nề nhiều, mất nhiều da lành hơn. Phẫu thuật
ở trẻ em cũng khó khăn hơn do phẫu trường hẹp, không thực hiện được ở một
số vị trí niêm mạc, nhiều nếp gấp như quy đầu, âm hộ, lỗ tiểu, cổ tử cung, âm
đạo. Ngoài ra còn cần có bác sỹ phẫu thuật và gây mê về nhi khoa, gây mê
cho bệnh nhân nhi cũng nhiều nguy cơ hơn so với người lớn. Do đó phẫu
thuật chỉ khuyến cáo điều trị SMG trẻ em với những tổn thương lớn và khu
trú ở da như bao quy đầu, thân dương vật, bìu, tầng sinh môn,…
Laser: loại bỏ nhanh, chính xác tổn thương, ít ảnh hưởng đến vùng da
xung quanh, ít dập nát tổ chức và ít chảy máu. Kĩ thuật không tiếp xúc nên
tránh lây nhiễm vi rút. Điều trị được ở những vùng phẫu thuật chật hẹp, nhiều


22

nếp gấp như quy đầu, lỗ tiểu, âm hộ, âm đạo, trong hậu môn,…Nhược điểm là
nguy cơ loét, sẹo và cần trang thiết bị, bác sĩ được đào tạo về laser.
Đốt điện: loại bỏ nhanh tổn thương, ít chảy máu nhưng so với laser thì
phá hủy nhiệt nhiều hơn, nguy cơ loét và lâu lành vết thương hơn.

Áp lạnh: phải điều trị nhiều lần, nhiều biến chứng hơn so với điều trị
laser như phồng rộp, đau đớn, viêm loét, nhiễm trùng, sẹo vĩnh viễn hay mất
sắc tố...
Thuốc bôi: đơn giản và có thể điều trị tại nhà nhưng thời gian điều trị
lâu và nhiều tác dụng phụ như đau, loét, sẹo,… Trên thế giới, một số thuốc
bôi như Podophyllotoxin, Imiquimod, Sinecatechins,…cũng đã được nghiên
cứu thử nghiệm điều trị SMG ở trẻ em. Những thuốc bôi cũng có trong phác
đồ điều trị SMG trẻ em nhưng dữ liệu về hiệu quả cũng như tính an toàn cho
trẻ em còn hạn chế, giới hạn về độ tuổi sử dụng chưa rõ ràng. Hơn nữa, trẻ em
là đối tượng nhạy cảm, dễ ảnh hưởng đến cuộc sống của trẻ sau này nếu điều
trị không đúng, do đó chúng tôi không sử dụng thuốc bôi để điều trị SMG
trong nghiên cứu của mình.
Từ những so sánh ưu điểm và hạn chế của các phương pháp trên khi điều
trị SMG ở trẻ em nên chúng tôi lựa chọn điều trị bằng laser trong nghiên cứu
của mình.
Trên thế giới, điều trị SMG ở trẻ em cũng rất ít dữ liệu, chủ yếu là các
báo cáo ca lâm sàng và một số nhóm nhỏ bệnh nhân. Một nghiên cứu hồi cứu
của Perry J Johnson (1997) về điều trị sùi mào gà ở trẻ em bằng laser CO2
trên 17 bệnh nhân (5 nam và 12 nữ), tuổi dao động từ 11 tháng đến 14 tuổi,
trung bình 3,5 tuổi. Các bệnh nhân được theo dõi từ 1 đến 36 tháng, trung
bình là 6,1 tháng. Sự tái phát xảy ra ở 4 trong số 17 bệnh nhân được điều trị
(23%), 2 trong 5 nam giới (40%) và 2 trong 12 nữ (17%). Ở những bệnh nhân
tái phát cần thêm trung bình 1,5 lần laser nữa. Kết quả 16 trên 17 bênh nhân
sạch tổn thương ở lần theo dõi cuối, 1 bệnh nhân vẫn còn tổn thương (6%).


23

Không có biến chứng xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật. Một số bệnh
nhân bị tăng sắc tố tạm thời, một trường hợp bị dính hãm trước môi âm hộ [43].

24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân trẻ em ≤ 16 tuổi bị sùi mào gà đến khám và điều trị tại bệnh
viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến
bệnh SMG ở trẻ em
‐ Trẻ em ≤ 16 tuổi
‐ Tất cả các bệnh nhân mắc SMG được chẩn đoán xác định về lâm sàng.
 Đặc điểm thương tổn:
o Dạng nhú: thương tổn có hình dạng trẽ ngón (giống như súp lơ),
thường gặp ở niêm mạc biểu mô như bao quy đầu, quy đầu, lỗ miệng sáo, môi
nhỏ, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, trong hậu môn.
o Dạng sẩn: thường gặp ở vùng biểu mô sừng hóa như mặt ngoài da bao
quy đầu, thân dương vật, bìu, mu, đáy chậu và quanh hậu môn.
o Dạng sẩn sừng hóa: tổn thương thường quá sừng hoặc nhiễm sắc.
o Tổn thương sẩn dẹt: tổn thương dát hoặc nổi cao rất ít trên bề mặt màu
đỏ hồng hoặc xám trắng nhạt.
 Vị trí thương tổn:
o Nam: sinh dục (lỗ tiểu, quy đầu, bao quy đầu, thân dương vật), tầng
sinh môn, bìu, quanh lỗ hậu môn.
o Nữ: sinh dục (âm hộ, môi bé, môi lớn, âm đạo), vùng mu, tầng sinh
môn, quanh lỗ hậu môn, ống hậu môn.
 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị sùi mào gà bằng laser CO2
- Diện tích của 1 tổn thương < 1cm2.

25

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Mục tiêu 1: Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
‐ Mục tiêu 2:
 Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Bệnh nhân bị bệnh lây truyền qua đường tình dục khác kèm theo như
giang mai 2 chưa điều trị nếu tổn thương ở vùng niêm mạc.
 Vùng điều trị đang nhiễm khuẩn cấp tính.
 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải (mới mắc sởi, đang dùng
thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS)
 Có rối loạn đông máu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
‐ Mục tiêu 1: mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.
‐ Mục tiêu 2: nghiêu cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng có so sánh trước
và sau điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu thuận tiện gồm tất cả các bệnh nhân sùi mào gà trẻ em đến khám tại
bệnh viện Da Liễu Trung Ương đồng ý tham gia nghiên cứu từ tháng 8/2017
đến tháng 8/2018
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Máy laser CO2: Model JZ3-30P LCD, bước sóng 10,6 m, công suất
45W, điện áp 220VAC/50Hz.