Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà Nội








Lê trí chinh

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
mô bệnh học và kết quả điều trị
ung th âm hộ di căn hạch


Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23


Luận văn thạc sĩ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYễN VĂN Hiếu









Hà Nội - 2008
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Phó trưởng Bộ

môn Ung thư trường ðại học Y Hà Nội, Phó giám ñốc bệnh viện K, người thầy
ñã dìu dắt, tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, cung cấp cho tôi những
kiến thức và kinh nghiệm trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Bá ðức – Chủ nhiệm Bộ môn
Ung thư trường ðại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Nghiên cứu và Phòng
chống ung thư, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện ñề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học, Bộ
môn Ung thư – ðại học y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại
phụ khoa, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi và giúp ñỡ tôi
trong quá trình thực hiện ñề tài này.
Tôi xin trân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia ñình người bệnh ñã tạo
ñiều kiện cho tôi trong quá trình thu thập thông tin phục vụ cho ñề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp ñã ñộng viên, giúp ñỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia ñình ñã ñộng
viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hµ Néi, ngµy 19 th¸ng 12 n¨m 2008


Lª TrÝ Chinh



Mục lục

Trang
đặt vấn đề 1

Chơng I. Tổng quan tài liệu 3
1.1 giải phẫu 3
1.1.1 Hình thể ngoài 3
1.1.2 Mạch máu 5
1.1.3 Thần kinh 5
1.1.4 Cấu trúc bạch huyết 5
1.2 dịch tễ học, bệnh sinh 8
1.2.1 Dịch tễ học 8
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 9
1.3 Tiến triển tự nhiên của ung th âm hộ 10
1.3.1 Phát triển tại chỗ 10
1.3.2 Lan tràn tới hạch vùng 10
1.3.3 Di căn xa 11
1.4 lâm sàng và cận lâm sàng 12
1.4.1 Lâm sàng 11
1.4.2 Cận lâm sàng 11
1.3.3 Chẩn đoán xác định 12
1.4.4 Một số loại ung th khác ở âm hộ 12
1.5 mô bệnh học 13
1.5.1 Mô học 13
1.5.2 Phân loại mô bệnh học 14
1.5.3 Phân độ mô học 15
1.6 xếp loại giai đoạn 16
1.7 các phơng pháp điều trị 18
1.7.1 Phẫu thuật 18
1.7.2 Xạ trị 21
1.7.3 Hóa trị 23
1.7.4 Ung th tái phát 24
1.7.5 Biến chứng trong quá trình điều trị 24
Chơng II. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26

2.1 đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 27
2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29
2.2.3 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 29
2.2.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 30
2.2.5 Nghiên cứu về kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 30
2.3 xử lý số liệu 32
Chơng III. Kết quả nghiên cứu 33
3.1 đặc điểm lâm sàng 33
3.1.1 Tuổi măc bệnh 33
3.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 34
3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 34
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 35
3.1.5 Đặc điểm tổn thơng khối u 37
3.2 đặc điểm mô bệnh học 40
3.2.1 Mô bệnh học 40
3.2.2 Phân độ mô học 41
3.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 43
3.3.1 Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 43
3.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43
3.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44
3.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44
3.4
các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch
45
3.5 kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 46
3.5.1 Biến chứng sớm và muộn 46

3.5.2 Kết quả theo dõi thời gian sống thêm 47
3.5.3 Tái phát sau điều trị 55
3.5.4 Di căn sau điều trị 58
Chơng IV. Bàn luận 59
4.1 Đặc điểm lâm sàng 59
4.1.1 Tuổi mắc bệnh 59
4.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 60
4.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 60
4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 60
4.1.5 Đặc điểm tổn thơng khối u 63
4.2 đặc điểm mô bệnh học 65
4.2.1 Mô bệnh học 65
4.2.2 Độ mô học 66
4.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 67
4.3.1 Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 67
4.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 68
4.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 68
4.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 68
4.4 kết quả điều trị ung th âm hộ 69
4.4.1 Biến chứng sớm và muộn 69
4.4.2 Sống thêm sau điều trị 70
4.4.3 Tái phát và di căn sau điều trị 74
Kết luận 77
Kiến nghị 78
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2. Mẫu phiếu tìm hiểu tình hình bệnh nhân
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân ung th âm hộ

Danh mục các bảng


Trang
Bảng 1.1: Cách tính điểm độ mô học 15
Bảng 1.2: Xếp giai đoạn theo FIGO 18
Bảng 2.1: Trình bày số liệu trong tính tỷ suất chênh 29
Bảng 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 33
Bảng 3.2: Nghề nghiệp, nơi ở 34
Bảng 3.3: Tình trạng kinh nguyệt 34
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 35
Bảng 3.5: Đặc điểm tổn thơng khối u 37
Bảng 3.6: Mô bệnh học 40
Bảng 3.7: Phân độ mô học 41
Bảng 3.8: Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 43
Bảng 3.9: Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43
Bảng 3.10: Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44
Bảng 3.11: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44
Bảng 3.12: Các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch 45
Bảng 3.13: Biến chứng sớm và muộn 46
Bảng 3.14: Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ 47
Bảng 3.15: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh 48
Bảng 3.16: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn T 49
Bảng 3.17: Tỷ lệ sống thêm theo vị trí di căn hạch 50
Bảng 3.18: Tỷ lệ sống thêm theo độ mô học 51
Bảng 3.19: Tỷ lệ sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật 52
Bảng 3.20: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53
Bảng 3.21: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54
Bảng 3.22: Tỷ lệ tái phát 55

Bảng 3.23: Đặc điểm tái phát 55
Bảng 3.24: Một số yếu tố liên quan đến tái phát tại u 56
Bảng 3.25: Một số yếu tố liên quan đến tái phát tại hạch 57
Bảng 3.26: Đặc điểm di căn hạch 58
Bảng 4.1: Độ mô học theo một số tác giả 66
Bảng 4.2: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch theo một số tác giả 68
Danh mục các biểu đồ, đồ thị


Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 33
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng 36
Biểu đồ 3.3: Kích thớc u 38
Biểu đồ 3.4: Hình thái u 39
Biểu đồ 3.5: Mô bệnh học 40
Biểu đồ 3.6: Độ mô học 41
Đồ thị 3.1: Sống thêm 5 năm toàn bộ 47
Đồ thị 3.2: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 48
Đồ thị 3.3: Sống thêm theo giai đoạn T 49
Đồ thị 3.4: Sống thêm theo vị trí di căn hạch 50
Đồ thị 3.5: Sống thêm theo độ mô học 51
Đồ thị 3.6: Sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật 52
Đồ thị 3.7: Sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53
Đồ thị 3.8: Sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54

Danh mục ảnh


Trang
ảnh 1.1: Đáy chậu và âm hộ 3
ảnh 1.2 : Vị trí hạch bẹn nông và sâu 6
ảnh 1.3 : Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ 8
ảnh 3.1 : Khối u sùi âm hộ trên diện bạch biến 36
ảnh 3.2 : Khối u sùi loét âm hộ 39
ảnh 3.3 : UTBM vẩy, độ mô học I 42
ảnh 3.4 : UTBM vẩy, độ mô học II 42
ảnh 3.5 : UTBM vẩy, độ mô học III 42
ảnh 3.6 : UTBM vẩy, độ mô học IV 42
ảnh 3.7 : Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ + vét hạch bẹn 2 bên bằng
các đờng riêng rẽ 45
Các chữ viết tắt



ĐM : Động mạch
AH : Âm hộ
BN : Bệnh nhân
Cs : Cộng sự
DC : Di căn
FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế

PP : Phơng pháp
PT : Phẫu thuật
TK : Thần kinh
TM : Tĩnh mạch
TX : Tia xạ
UICC : Hiệp hội phòng chống ung th quốc tế
UT : Ung th
UTAH: Ung th âm hộ
VIN : Vulva Intraepithelia Neoplasia




1
Đặt vấn đề

Ung th âm hộ là bệnh ít gặp, chiếm 3-5% ung th phụ khoa [19], [70].
Theo thống kê hàng năm ở Mỹ, ung th âm hộ và âm đạo chỉ chiếm 1,7% số
ca ung th ở phụ nữ, tỷ lệ mắc mới của ung th âm hộ là 1,46/100.000 dân
[31], [39]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th của Hà Nội 1991-1995, ung
th âm hộ và âm đạo chiếm 1,7% ung th ở phụ nữ [1], ghi nhận ung th quần
thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung th âm hộ chiếm 0,9% ung th
ở phụ nữ, tỷ lệ mắc là 1/100.000 dân [15] . Có lẽ do chỉ chiếm một vị trí khá
khiêm tốn mà từ lâu bệnh ít đợc các tác giả trong nớc quan tâm nghiên cứu.
Phần lớn ung th âm hộ xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, 80-85% sau mn kinh
[12], [28]. Trong ung th âm hộ, ung th biểu mô tế bào vảy chiếm trên 90%
các trờng hợp [10], [67], đây là loại hay di căn hạch, ở giai đoạn III, IV tỉ lệ
di căn hạch tới 60 -100% [42].
Ung th âm hộ là một ung th bề mặt dễ phát hiện, nhng ở Việt Nam
điều ngạc nhiên đa số bệnh nhân đợc phát hiện và điều trị ở giai đoạn tơng

đối muộn đ có di căn hạch, làm cho kết quả điều trị còn hạn chế, điều này
do: Bệnh nhân e ngại, lo sợ không đi khám bệnh hoặc do một số nhân viên y
tế ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu còn ít kinh nghiệm, ít hiểu biết về ung
th âm hộ nên chẩn đoán nhầm sang bệnh khác hoặc đ cố thử chữa làm kéo
dài thời gian phát triển bệnh.
Di căn hạch là một yếu tố tiên lợng đặc biệt quan trọng và độc lập, tỷ
lệ sống thêm 5 năm khi cha có di căn hạch từ 80 - 90% nhng khi có di căn
hạch chỉ còn 40 - 60% [59], [70], do đó việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan
đến di căn hạch có ý nghĩa trong chiến lợc điều trị, di căn hạch cũng là một
yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị.
Phẫu thuật là phơng pháp cơ bản đợc áp dụng trong điều trị ung th
âm hộ, từ năm 1981 đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ và


2
vét hạch bẹn bằng các đờng riêng rẽ do đó đ làm giảm đáng kể tỷ lệ biến
chứng và tử vong do phẫu thuật [43], [51] . Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho
ung th âm hộ di căn hạch đ làm tăng thêm kết quả điều trị [35]. Bệnh viện K
Hà Nội đ áp dụng phơng pháp trên trong điều trị ung th âm hộ di căn hạch
song cha có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung
th âm hộ di căn hạch. Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố liên
quan đến di căn hạch của ung th âm hộ điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội
từ 1/2003 12/ 2007.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch.


3
Chơng I

Tổng quan tài liệu
1.1 Giải phẫu
1.1.1. Hình thể ngoài
AH bao gồm gò mu, môi lớn, môi bé, âm vật, các tuyến tiền đình và
tiền đình âm đạo.


ảnh 1.1: Đáy chậu và âm hộ [17]
- Gò mu là tổ chức lồi lên trớc khớp mu có lông mu che phủ, nằm giữa
hai nếp bẹn, phía trên môi lớn. Dới lớp da vùng gò mu là tổ chức gồm lớp mỡ
dày, các sợi tận cùng của dây chằng tròn, dây chằng treo âm vật và các sợi
đàn hồi của môi lớn.


4
- Môi lớn: là hai nếp da lớn chạy từ gò mu ra sau, tận cùng ở đáy chậu
tạo nên giới hạn bên của AH, kích thớc 7-9 cm chiều dài, 2-4 cm chiều rộng.
Phía ngoài liên quan với mặt trong đùi, phía trong ngăn cách với môi nhỏ bởi
rnh gian môi. Hai môi lớn gặp nhau ở phía trớc tạo nên mép môi trớc, ở
phía sau tạo nên mép môi sau. Da môi lớn có sắc tố, chứa cả nang lông, tuyến
mồ hôi và tuyến b.
- Môi bé là hai nếp da nhỏ, mỏng, dài 5cm, rộng 0,5-1cm, nằm phía
trong môi lớn. Phía trớc tách thành hai nếp da nhỏ trên và dới. Nếp trên
vòng chụp lên âm vật. Nếp dới vòng dới âm vật tạo thành hm âm vật. Da
của môi bé không có tổ chức mỡ và nang lông, ít tuyến mồ hôi, giàu tuyến b.
- Âm vật là một tạng nhỏ hình trụ nằm phía trên tiền đình, cấu tạo gồm
da, mạc âm vật và vật hang. Hai vật hang có cơ ngồi hang bao bọc. Thân hai
vật hang nhỏ chụm lại, tận cùng nhô ra thành đầu âm vật, có nếp da của môi
bé phủ phía trên và dới.
- Tiền đình âm đạo nằm ở trung tâm của AH, giới hạn hai bên bởi mặt

trong môi bé, trớc là âm vật, sau là hm môi AH. Trong vùng này có các
thành phần:
+ Lỗ niệu đạo: dới lỗ niệu đạo có chỗ lồi lên gọi là củ niệu đạo
+ Lỗ âm đạo: là một khe dọc hình bầu dục, phía trên là củ niệu đạo,
phía dới là hố thuyền nằm trớc mép sau môi bé.
+ Màng trinh: là một lá chắn ngang đầu ngoài âm đạo gồm hai lá niêm
mạc gấp nếp lại, ở giữa có lỗ thủng.
+ Hành âm đạo: hay hành tiền đình nằm hai bên lỗ niệu đạo và âm đạo,
dài 3,5 cm, cao 1,5 cm, rộng 1 cm. Hai hành âm đạo đợc nối thông với nhau
ở phía trên qua các tĩnh mạch.
+ Tuyến Skene: nằm ở lớp dới niêm mạc, ống Skene chạy phía dới và
song song với niệu đạo cách niệu đạo 1-1,5 cm. Lỗ tiết của ống đổ vào tiền
đình ở phía sau ngoài của lỗ niệu đạo.


5
+ Tuyến Batholin: là tuyến tiết nhầy nhỏ nằm trong tổ chức dới da ở
phần sau môi lớn, hai bên âm đạo,
ố
ng tuyến đổ vào phần sau ngoài của tiền
đình trong rnh giữa màng trinh và môi nhỏ.
- Đáy chậu sinh dục là phần ngăn cách giữa tiền đình âm đạo và hậu
môn, tạo nên giới hạn sau của AH [5], [16], [62], [70].
1.1.2. Mạch máu
Động mạch cấp máu cho vùng AH gồm:
- ĐM thẹn ngoài: tách từ ĐM đùi, cấp máu cho vùng gò mu, môi lớn,
môi bé.
- ĐM thẹn trong: tách ra từ ĐM chậu trong, cho các nhánh đáy chậu
nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật cấp máu cho âm vật, hành tiền đình và
các tuyến tiền đình.

- Tĩnh mạch: đổ vào TM mu nông, mu sâu rồi đổ vào các đám rối TM
để về TM thẹn trong và TM thẹn ngoài [5], [16], [70].
1.1.3. Thần kinh
Thần kinh của gò mu và môi lớn là các nhánh sinh dục của dây TK
chậu bẹn và TK sinh dục đùi. Các phần khác là các nhánh đáy chậu của TK
thẹn. Có một số sợi giao cảm và thực vật từ đám rối hạ vị đi vào hành tiền
đình, tuyến tiền đình và vật hang âm vật [1], [16], [70].
1.1.4. Cấu trúc bạch huyết
Bạch huyết của AH đổ vào các hạch bẹn nông, sâu và hạch chậu ngoài.
Hệ bạch huyết của AH đợc Way [72] mô tả năm 1948 sau đó đợc Parry -
John [56] nghiên cứu năm 1963 , tiếp đó là nghiên cứu của Iversen và Aas đ
đóng góp rất nhiều cho việc điều trị. Iversen và Aas [48] đ dùng Technetium
phóng xạ trớc mổ tiêm vào vùng trớc và sau của môi lớn, môi nhỏ, âm vật
và đáy chậu cho thấy không có sự khác biệt nào về đờng dẫn bạch huyết của
các vị trí này tới hạch bẹn và hạch chậu. Chỉ có âm vật và đáy chậu có lu
thông bạch huyết với bên đối diện. Điều này giải thích di căn hạch bẹn hai bên


6
có thể gặp ở những khối u còn khu trú một bên AH. Di căn hạch bẹn đối bên
rất hiếm gặp khi hạch bẹn cùng bên cha bị di căn. Các nghiên cứu cũng gợi ý
rằng bạch huyết của niệu đạo, âm đạo và đáy chậu đổ vào hạch chậu qua bạch
huyết của AH [16], [67], [70].

ảnh 1.2 : Vị trí hạch bẹn nông và hạch bẹn sâu [17]
Các hạch lympho vùng bẹn, gồm hạch bẹn nông và sâu, nằm trong tổ
chức dới da che phủ tam giác đùi (còn gọi là hạch đùi). Các mạch bạch huyết
có xu hớng chạy theo đờng đi của các TM. Chúng đợc xắp xếp thành các
nhóm hoặc các chặng trong mối liên quan chặt chẽ với các TM [5], [16], [70] .

7
+ Hạch bẹn nông: nằm dới cân Camper và ở trên cân sàng, có 8-20
hạch xếp thành 4 nhóm
- Nhóm hạch TM hiển: nhận bạch huyết của chi dới.
- Nhóm hạch TM mũ chậu nông: nhận bạch huyết phía sau ngoài của
đùi và mông.
- Nhóm hạch TM thợng vị nông: nhận bạch huyết của thành bụng dới
và phía trên mu.
- Nhóm hạch TM thẹn ngoài nông: nhận bạch huyết của cơ quan sinh
dục ngoài, phần dới âm đạo, đáy chậu và vùng quanh hậu môn.
+ Hạch bẹn sâu: Có từ 1- 4 hạch, nằm dới cân sàng dọc theo bó mạch
đùi, ở ngay phía trên và dới chỗ đổ của TM hiển vào TM đùi. Hạch Cloquet
hay hạch Rosenmuler là hạch ở vị trí trên nhất trong các hạch bẹn sâu.
+ Hạch chậu: nhận bạch huyết của vùng bẹn và các cơ quan trong chậu
hông. Hạch chậu ngoài vị trí ở xung quanh bó mạch chậu ngoài, nhận bạch
huyết của cơ quan sinh dục ngoài, hạch bẹn, phần sâu của thành bụng, tử cung
và nhóm hạch hạ vị, chia 3 nhóm chính :
- Nhóm hạch trớc trên: liên quan trực tiếp với ĐM chậu ngoài
- Nhóm giữa: nằm giữa ĐM và TM
- Nhóm sau trong (nhóm bịt): liên quan với TM chậu ngoài
Hầu hết các tác giả đều công nhận các hạch bẹn nông là nhóm thờng
bị di căn đầu tiên trong UTAH, sau đó đổ vào hạch bẹn sâu rồi đến hạch chậu
ngoài [5], [56], [67], [70].


8

ảnh 1.3: Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ [17]
1.2 dịch tễ học, bệnh sinh

1.2.1. Dịch tễ học
UTAH là loại ung th hiếm gặp đứng hàng thứ t trong các UT phụ
khoa. Tại Mỹ tỷ lệ mắc ung th âm hộ hàng năm là 1,46/100.000 dân, tuổi
trung bình phụ nữ bị ung th xâm lấn âm hộ lúc chẩn đoán là 65 70 tuổi,
đỉnh cao gặp ở phụ nữ > 75 tuổi với tỷ lệ gần 20/100.000 [21], [31]. Các
nghiên cứu của Mỹ và Châu Âu cho thấy tỉ lệ mắc UT xâm lấn không thay
đổi nhng tỉ lệ mắc UT tại chỗ tăng gần gấp đôi từ đầu những năm 1970, sự
gia tăng này đặc biệt là phụ nữ trẻ hơn 55 tuổi, có lẽ do liên quan với tăng tỉ lệ
nhiễm HPV ở AH [68].


9
Hiện nay, ngời ta cho rằng UTAH có 2 nhóm đỉnh tuổi, nhóm thờng
gặp ở ngời trẻ tuổi (35 55 tuổi) liên quan đến nhiễm virus HPV và nhóm
thờng gặp ở những ngời lớn tuổi (55 85 tuổi), mn kinh lâu năm, liên
quan đến những rối loạn biểu mô do viêm nhiễm mn tính, xơ teo AH [29],
[68], [71].
UT xâm lấn của AH có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhng chủ yếu ở tuổi già,
tuổi trung bình là 61, khoảng 15% xảy ra dới tuổi 40 và rất hiếm gặp ở phụ
nữ có thai [13], [73]. UT tại chỗ của AH xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tuổi trung
bình là 44 [68].

Biểu đồ 1: Tỷ lệ mắc ung th âm hộ ở một số nớc trên thế giới [31]
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Các nguyên nhân gây UTAH cha đợc xác định rõ ràng nhng có một
số yếu tố nguy cơ có vai trò nhất định trong UTAH [15], [19], [31], [70] :
- Yếu tố nội tiết: thờng gặp ở phụ nữ chậm thấy kinh, sớm mn kinh.
- Nhóm phụ nữ có mức sống kinh tế x hội thấp
- Thuốc lá và chế độ ăn
- Suy giảm miễn dịch

10

- Bệnh đái đờng, cao huyết áp
- Vai trò của virút:
Ngời ta đ phân lập đợc DNA của virút gây u nhú ở ngời (HPV) ở
các khối u vùng AH và cổ tử cung, phổ biến nhất là typ 16 và 18, typ 6 và 33
cũng đợc phân lập [53], [57].
Virút Herpes simplex (VHS) týp 2 cũng có liên quan đến các khối u của
AH và cổ tử cung [57], [70].
- Yếu tố gen: các nghiên cứu gần đây đ phát hiện ra sự bất thờng của gen
PRAD1 ( gen kiểm soát chu kỳ tế bào nằm trên NST 11p13) và sự đột biến
của gen p53 (gen ức chế sự phát triển u nằm trên NST 17) trong UTAH [31]
[53], [70].
- UTAH thờng đi kèm với một vài dạng tổn thơng lành tính của AH. Tuy
nhiên mối quan hệ nhân quả giữa chúng cha đợc xác định rõ ràng [2], [19],
[34], [70].
Nghịch dỡng AH : gồm 3 loại tăng sản, lichen xơ hoá và dạng hỗn
hợp.
Condylome sùi
Bạch biến AH : từ lâu bạch biến AH đợc xem là một tình trạng có thể
đa đến UTAH về sau. Taussig [69] nghiên cứu 155 trờng hợp UTAH có
50% bị bạch sản AH.
1.3 Tiến triển tự nhiên của ung th âm hộ
1.3.1 Phát triển tại chỗ
UTAH có xu hớng phát triển chậm tại chỗ nhng cùng với thời gian, u
có thể xâm lấn vào các cấu trúc lân cận nh âm đạo, niệu đạo, hậu môn, bàng
quang, trực tràng, da quanh đùi, xơng mu [15], [31], [70].
1.3.2 Lan tràn tới hạch vùng

Di căn hạch vùng có thể gặp ở giai đoạn sớm của bệnh do tế bào UT lan
tràn bằng cách gây tắc bạch huyết. Các tổn thơng gần đờng giữa có thể di


11

căn hạch bẹn hai bên. Tổn thơng ở âm vật và tuyến Batholin có thể di căn
trực tiếp tới hạch bẹn sâu. Tổn thơng ở âm vật và niệu đạo có thể trực tiếp lan
tới hạch chậu nhng thực tế rất hiếm gặp di căn hạch chậu khi hạch bẹn cha
bị di căn và chỉ có vài trờng hợp đợc thông báo là có di căn hạch bẹn sâu
khi hạch bẹn nông cha bị di căn [15], [25], [67], [70].
1.3.3 Di căn xa
UTAH hiếm khi di căn theo đờng máu khi hạch bẹn cha bị di căn. Sự
tăng số lợng hạch bẹn bị di căn sẽ làm tăng nguy cơ di căn xa nh di căn
gan, phổi, xơng [20], [31], [70].
1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1 Lâm sàng:
Ung th biểu mô tế bào vẩy chiếm trên 90% các trơng hợp ung th âm
hộ [10], [67], do vậy các triệu chứng lâm sàng mô tả của ung th biểu mô vẩy:
- Tổn thơng thờng gặp ở môi lớn và bé, chiếm 70%, ở âm vật 10-
15%, ở đáy chậu 4-5%, các vị trí khác hiếm gặp, dới 1% [31], [70].
- Ngứa AH là triệu chứng phổ biến, thờng kéo dài nhiều tháng thậm
chí nhiều năm trớc khi đợc chẩn đoán. Các triệu chứng kèm theo gồm đau
rát vùng u, đau khi đi tiểu do kích thích của nớc tiểu lên bề mặt u. Chảy máu,
chảy dịch có mùi hôi thờng gặp ở những u có kích thớc lớn bị hoại tử,
nhiễm trùng.
- Đa số bệnh nhân đến khám vì có u sờ thấy ở AH, hình thái u có thể sùi
nh súp lơ hoặc loét, nhiễm cứng. Hạch bẹn có thể sờ thấy, đôi khi hạch khá
lớn, vỡ loét ra da hoặc hạch to chèn vào đờng bạch huyết, TM đùi gây phù
bạch mạch, viêm TM huyết khối mn tính. Trờng hợp u tiến triển lan rộng,

xâm lấn vào niệu đạo, bàng quang, vách âm đạo, trực tràng có thể gây lỗ rò
bàng quang - âm đạo, rò trực tràng- âm đạo [19], [26], [70].
1.4.2 Cận lâm sàng :
- Sinh thiết: Bấm sinh thiết u giúp chẩn đoán xác định.


12

- Hạch nghi ngờ hoặc tổn thơng di căn cần chọc hút làm tế bào học
hoặc sinh thiết kim.
- Soi bàng quang, soi trực tràng: nên làm với những tổn thơng rộng,
tổn thơng gần niệu đạo, hậu môn.
- Chụp hệ bạch huyết trớc mổ: đánh giá tình trạng hạch bẹn, hạch chậu
nhng không đặc hiệu.
- Chụp CT, IRM vùng chậu có thể đánh giá đợc sự lan rộng của u và
hạch bẹn, hạch chậu. Tuy nhiên độ nhậy và độ đặc hiệu thấp.
- Chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn xa.Chẩn đoán
1.4.3 Chẩn đoán xác định
Bất cứ tổn thơng nghi ngờ nào ở AH cũng cần sinh thiết để chẩn đoán
xác định và phân loại mô bệnh học. Bệnh phẩm sinh thiết cần lấy đủ sâu (đến
lớp hạ bì) để đánh giá độ sâu của sự xâm lấn mô đệm. Với tổn thơng dới
1cm nên cắt bỏ u để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.4.4 Một số loại ung th khác ở âm hộ
1.4.4.1 Tân sản nội biểu mô âm hộ VIN 3
Trớc đây đợc gọi là bệnh Bowen, hồng sản Queyrat, ung th biểu mô
đơn thuần, sần dạng Bowen, ung th biểu mô tại chỗ.
Tổn thơng đơn độc hoặc nhiều ổ, sần hoặc vết. Màu sắc rất khác nhau:
đen, trắng, xám, hồng hoặc đỏ. Gồm 3 type: typ mụn cơm, type dạng đáy, typ
biệt hóa. Type mụn cơm và type dạng đáy hay gặp ở các bệnh nhân trẻ (tuổi
trung bình 54) và liên quan đến nhiễm virus HPV type 16 và 18, type biệt hóa

hay gặp ở các bệnh nhân già (tuổi trung bình 77), không liên quan đến nhiễm
virus HPV [10], [20], [70].
1.4.4.2 Bệnh Paget
Hiếm gặp, 25% tổn thơng xâm nhập, 75% tổn thơng nằm trong lớp
biểu mô, tuổi thờng gặp từ 60 80 tuổi. Tổn thơng có màu đỏ gạch, trong
có các đám màu trắng [20], [70].
1.4.4.3 Ung th biểu mô tuyến


13

Hiếm nhất trong các u ác tính của âm hộ, sinh ra từ các tuyến Bartholin,
hoặc hiếm hơn từ ống Skene. Tuổi trung bình 60 70 tuổi. Vi thể: hình ảnh
ung th biểu mô tuyến, thờng kém biệt hóa [10], [20], [70].
1.4.4.4 Ung th biểu mô tế bào đáy
Chiếm 2% các ung th âm hộ. Tổn thơng loét, bờ tròn, gờ cao, < 2 cm
đờng kính thờng gặp ở môi lớn. Vi thể: Các đám tế bào đáy nhỏ, sắp xếp
dạng hàng đậu và đồng đều ở ngoại vi. Hiếm gặp di căn hạch. Bệnh tiến triển
chậm cắt rộng u tại chỗ có kết quả tốt [10], [20], [70].
1.4.4.5 U hắc tố ác tính
Chiếm 5% các u ác tính của âm hộ. Tổn thơng lồi lên, có sắc tố đen,
gồm 2 type cơ bản là type cục và type lan rộng bề mặt. Bệnh tiến triển nhanh,
tỷ lệ di căn hạch cao, tiên lợng rất xấu [10], [20], [70].
1.4.4.6 Các Saccom
Hiếm gặp, chiếm 2% các ung th âm hộ, thờng gặp ở ngời trẻ (tuổi
trung bình 38 tuổi), gồm saccom xơ, saccom cơ vân, saccom xơ mô bào thần
kinh, saccom cơ trơn. Bệnh thờng có xu hớng tái phát tại chỗ [10], [20],
[70].
1.4.4.7 Ung th âm hộ thứ phát
Di căn từ ung th cổ tử cung , ung th nội mạc tử cung, ung th trực

tràng, ung th biểu mô rau, ung th tế bào thận [20]
1.5 Mô bệnh học
1.5.1 Mô học
Âm hộ gồm hai phần: phần phủ bởi niêm mạc gồm tiền đình và màng
trinh, phần phủ bởi da gồm âm vật, các môi nhỏ và môi lớn. Âm hộ còn có
những tuyến chế nhầy.
- Tiền đình và màng trinh: đợc phủ bởi biểu mô lát tầng giống biểu mô âm
đạo. Màng trinh là một màng xơ chứa nhiều sợi cơ trơn và đợc phủ ở cả hai
mặt bởi biểu mô. ở tiền đình có những tuyến chế nhày nhỏ.


14

- Âm vật: có một cơng giống ở thể hang. Trong da âm vật có những tuyến
nhỏ.
- Các môi nhỏ và lớn: có cấu trúc giống nh da và cũng có những tuyến b và
tuyến mồ hôi. Trong trục xơ chun của môi nhỏ còn chứa nhiều mạch. Môi lớn
có cả lông và ở phần sau môi lớn có những sợi cơ trơn dọc. Âm hộ đợc phân
bố nhiều đầu tận cùng thần kinh cảm giác trần và nhiều tiểu thể xúc giác,
những tiểu thể Meissner thấy ở nhú chân bì. Những tiểu thể Vater Pacini
thấy ở lớp sâu của mô liên kết môi lớn và trong thể hang của âm vật.
- Những tuyến phụ thuộc âm hộ: gồm những tuyến quanh niệu đạo còn gọi là
tuyến Skene, tơng đơng với tuyến tiền liệt của nam giới nhng lại là tuyến
kiểu chùm nho tiết nhầy, mở ra ngoài ở bên cạnh lỗ niệu đạo và tuyến âm hộ -
âm đạo còn gọi là tuyến Bartholin, tơng đơng với tuyến hành niệu đạo của
nam giới (tuyến Cowper). Đó là những tuyến ống túi tiết nhầy. Những tế bào
tuyến tiết ra một chất nhầy a màu mucicarmin. Mỗi tuyến âm hộ - âm đạo có
một ống bài xuất dài tới 12 15 mm mở vào rnh xen vào giữa màng trinh với
môi nhỏ [9], [67].
1.5.2 Phân loại mô bệnh học

1.5.2.1 Các khối u biểu của âm hộ và các tổn thơng liên quan (theo phân
loại của tổ chức y tế thế giới) [63], [67], [75]
Các tổn thơng vảy
- Tân sản nội biểu mô âm hộ (vulva intraepithelia neoplasia VIN)
+ Loạn sản nhẹ (VIN 1): bất thờng thấy ở 1/3 dới của lớp biểu mô.
+ Loạn sản vừa (VIN 2): bất thờng thấy ở 2/3 dới của lớp biểu mô
+ Loạn sản nặng hoặc UTBM tại chỗ (VIN 3): bất thờng tế bào trên
2/3 chiều dày lớp biểu mô, gồm 3 typ: typ mụn cơm (dạng u lồi), typ dạng
đáy, typ biệt hóa.
- UTBM tế bào vẩy: chiếm từ 85 90% các UTAH
+ Sừng hóa
+ Không sừng hóa.


15

+ Dạng đáy (basaloid).
+ Dạng mụn cơm (verucous).
+ Dạng sùi mào gà (condylomatous)
+ Các loại khác.
- UTBM tế bào đáy.
Các tổn thơng tuyến
- Bệnh paget của âm hộ.
- UTBM của tuyến Bartholin.
- UTBM của tuyến mồ hôi.
- Các UTBM tuyến khác.
1.5.2.2 Các khối u không phải biểu mô
- U hắc tố: chiếm khoảng 5 10% trờng hợp UTAH.
- Các ung th tổ chức liên kết: Sarcome mỡ, sarcome cơ trơn, sarcome
cơ vân, sarcome sợi.

- Bệnh mô bào X.
- U lympho ác tính.
1.5.3 Phân độ mô học
Cách tính điểm độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng 1.1
Bảng 1.1: Cách tính điểm độ mô học
Số điểm

Mức độ
sừng hóa
Số nhân chia ở một
vi trờng, phóng
đại 400 lần
Số tế bào
không điển
hình
Tình trạng
viêm
3 > 75% 0 2 0 25%
2 50 75% 3 5 25 50%
1 25 50% 6 9 50 75% Có viêm
0 < 25% . 10 > 75% Không viêm

Độ mô học đợc tính theo thang điểm sau:
Độ 1 (Grade 1): 8 10 điểm