ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHI VIÊM PHỔI có SUY hô hấp cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THÀNH CÔNG

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
CñA
BÖNH NHI VI£M PHæI Cã SUY H¤ HÊP
CÊP
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: NT 62721655

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN THỊ YẾN


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ sự biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Thị Yến, người đã
hướng dẫn tận tình, quan tâm, giúp đỡ, đặc biệt là sự kiên nhẫn cô dành cho
em trong quá trình nghiên cứu và học tập để em hoàn thành khoá luận tốt
nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm và các thầy cô Bộ môn Nhi,
trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ và tạo những điều kiện tốt nhất cho em
trong suốt thời gian học tập.

Em xin gửi tới toàn thể nhân viên Bệnh viện Nhi Trung ương, đặc biệt là
tập thể bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Hồi sức Hô hấp đã giúp đỡ, tạo điều
kiện và cho em những lời khuyên bổ ích trong thời gian học tập và làm việc
tại đây.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác tốt,
giúp em thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, các chị và em
gái, lời cảm ơn đến các bạn, những người luôn bên cạnh, lắng nghe, chia sẻ,
dõi theo tôi trên con đường học tập nhiều khó khăn nhưng cũng đầy tự hào
này để trở thành một bác sĩ nội trú.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017


Mai Thành Công
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Mai Thành Công, bác sĩ nội trú khóa 39, chuyên ngành Nhi khoa,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Thị Yến - giảng viên Bộ môn Nhi, trường Đại học Y
Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu
cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 20 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Mai Thành Công


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ARDS

: Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp

BN
CI
CRP
FiO2
hMPV
ICD

cấp tiến triển)
: Bệnh nhân
: Confidence intervals (Khoảng tin cậy)
: C-reactive protein (Protein phản ứng C)
: Fraction of inspired oxygen (Nồng độ khí oxy thở vào)
: Human metapneumovirus
: International Classification of Diseases (Phân loại quốc tế về

OR
PaCO2

bệnh tật)
: Odds ratio (Tỷ suất chênh)

: Pressure of arterial carbon dioxide (Áp lực riêng phần của

PaO2

khí carbonic trong máu động mạch)
: Pressure of arterial oxygen (Áp lực riêng phần của khí oxy

PCR
ROC
RRPN
RSV
SaO2

trong máu động mạch)
: Polymerase chain reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi gen)
: Receiver Operating Characteristic
: Rì rào phế nang
: Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào đường hô hấp)
: Arterial oxygen saturation (Độ bão hòa oxy trong máu động

SD
SHH
SpO2

mạch)
: Standard deviation (độ lệch chuẩn)
: Suy hô hấp
: Pulse oximetry oxygen saturation (Độ bão hòa oxy dựa vào

WHO

xung mạch đập)
: World of Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1

TỔNG QUAN.............................................................................3

1.1 Viêm phổi..............................................................................................3
1.1.1

Định nghĩa...................................................................................3

1.1.2

Dịch tễ học...................................................................................3

1.1.3

Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ................................................4

1.1.4

Triệu chứng..................................................................................5

1.1.5

Chẩn đoán và phân loại viêm phổi..............................................7

1.2 Suy hô hấp trong viêm phổi..................................................................8
1.2.1

Định nghĩa, phân loại suy hô hấp................................................8

1.2.2

Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ em thuận lợi cho suy hô hấp........8

1.2.3

Cơ chế bệnh sinh của suy hô hấp...............................................11

1.2.4

Biểu hiện lâm sàng....................................................................14

1.2.5

Đo độ bão hòa oxy dựa vào mạch đập (SpO2)..........................17

1.2.6

Khí máu động mạch...................................................................19

1.3 Một số nghiên cứu đã tiến hành..........................................................22
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............24

2.1 Đối tượng nghiên cứu.........................................................................24
2.1.1

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................24

2.1.2

Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................25

2.2 Phương pháp nghiên cứu....................................................................25
2.2.1

Thiết kế nghiên cứu...................................................................25


2.2.2

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...........................................25

2.2.3

Quy trình nghiên cứu.................................................................25

2.2.4

Các biến số nghiên cứu..............................................................26

2.2.5

Các tiêu chuẩn đánh giá.............................................................28

2.2.6

Xử lý số liệu..............................................................................29

2.2.7

Sai số và khống chế sai số.........................................................29

2.2.8

Đạo đức nghiên cứu...................................................................29

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................30
3.1.1

Phân bố tuổi...............................................................................30

3.1.2

Phân bố giới...............................................................................30

3.1.3

Tiền sử.......................................................................................31

3.1.4

Bệnh kèm theo...........................................................................32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................32
3.2.1

Đặc điểm lâm sàng....................................................................32

3.2.2

Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................37

3.3 Liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và khí máu.......................................42
3.3.1

Liên quan giữa lâm sàng và SpO2.............................................42

3.3.2

Liên quan giữa lâm sàng và khí máu.........................................45

3.3.3

Liên quan giữa SpO2 và khí máu động mạch...........................49

Chương 4

BÀN LUẬN...............................................................................51

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................51
4.1.1

Phân bố tuổi...............................................................................51

4.1.2

Phân bố giới...............................................................................51

4.1.3

Tiền sử.......................................................................................52

4.1.4

Bệnh kèm theo...........................................................................53

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.......................................................54


4.2.1

Đặc điểm lâm sàng....................................................................54

4.2.2

Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................60

4.3 Liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và khí máu.......................................65
4.3.1

Liên quan giữa lâm sàng và SpO2.............................................65

4.3.2

Liên quan giữa lâm sàng và khí máu.........................................69

4.3.3

Liên quan giữa SpO2 và khí máu động mạch...........................72

KẾT LUẬN.....................................................................................................74
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu..............................................30
Bảng 3.2: Tiền sử của nhóm nghiên cứu.........................................................31
Bảng 3.3: Thời gian từ khi bị bệnh đến khi SHH ở bệnh nhân viêm phổi......32
Bảng 3.4: Thời gian nằm viện trước khi chẩn đoán SHH...............................33
Bảng 3.5: Tình trạng toàn thân bệnh nhân lúc được chẩn đoán SHH.............33
Bảng 3.6: Số lượng dấu hiệu thở gắng sức ở 1 bệnh nhân..............................35

Bảng 3.7: SpO2 của nhóm nghiên cứu............................................................36
Bảng 3.8: Tình trạng bệnh nhân lúc lấy khí máu............................................37
Bảng 3.9: Đặc điểm khí máu của các loại SHH trong viêm phổi....................37
Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương trên X-Quang.............................................38
Bảng 3.11: Đặc điểm công thức máu..............................................................40
Bảng 3.12: Nồng độ CRP lúc chẩn đoán SHH................................................41
Bảng 3.13: Thay đổi một số chỉ số sinh hóa...................................................41
Bảng 3.14: Liên quan giữa tím và SpO2.........................................................42
Bảng 3.15: SpO2 ở nhóm có 1 và ≥ 2 dấu hiệu thở gắng sức.........................42
Bảng 3.16: SpO2 ở nhóm tinh thần bình thường và bất thường.....................44
Bảng 3.17: Liên quan giữa giá trị SpO2 và tình trạng mạch...........................45
Bảng 3.18: Đặc điểm khí máu theo nhóm tuổi................................................45
Bảng 3.19: Một số yếu tố liên quan đến tăng CO2 máu.................................48
Bảng 3.20: Liên quan giữa tím với PaCO2 và pH máu...................................49
Bảng 3.21: Liên quan giữa SpO2 và SaO2.....................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Sai số giữa SpO2 và SaO2 phụ thuộc giá trị SpO2....................18
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu..........................................30
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ có bệnh kèm theo trong nhóm nghiên cứu........................32
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng hô hấp...............................................................34
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ gặp các dấu hiệu thở gắng sức...........................................35
Biểu đồ 3.5: Dấu hiệu tím trong suy hô hấp do viêm phổi.............................36
Biểu đồ 3.6: Phân loại suy hô hấp do viêm phổi.............................................37
Biểu đồ 3.7: Tác nhân gây viêm phổi..............................................................39
Biểu đồ 3.8: Tác nhân virus gây viêm phổi.....................................................39
Biểu đồ 3.9: Số tác nhân gây bệnh xác định được ở mỗi BN.........................40
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nhịp thở và SpO2 ở trẻ 2 – 12 tháng............43
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa nhịp thở và SpO2 ở trẻ 1 – 5 tuổi.................44

Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC dự đoán PaCO2 > 50mmHg bằng nhịp thở ở
trẻ 2 – 11 tháng..........................................................................46
Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC dự đoán PaCO2 > 50mmHg bằng nhịp thở ở
trẻ 1 – 5 tuổi..............................................................................46
Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC dự đoán pH < 7,35 bằng nhịp thở ở trẻ 2 – 11
tháng..........................................................................................47
Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC dự đoán pH < 7,35 bằng nhịp thở ở trẻ 1 – 5
tuổi............................................................................................47
Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa SpO2 và PaO2..............................................50
Biểu đồ 3.17: Tương quan giữa SpO2 và PaO2 .............................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Dấu hiệu Hoover ............................................................................10
Hình 1.2: Phế quản dễ bị xẹp - con đường thông khí bàng hệ........................11
Hình 1.3: Mối liên quan giữa SpO2 và PaO2 .................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh lý phổ biến, gây tử vong đáng kể ở trẻ em tại
các nước đang phát triển. Theo ước tính của WHO, mỗi năm có tới 450 triệu
người tử vong vì bệnh viêm phổi; với tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi, ở
các nước đang phát triển nhiều gấp 5 lần các nước phát triển [1], [2].
Trong số 6,3 triệu trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế
giới vào năm 2013, viêm phổi là một trong những nguyên nhân đứng hàng
đầu (chiếm 14,9%), chỉ sau nhóm các biến chứng của đẻ non (15,4%) [3].
Gần đây nhất, theo số liệu thống kê của WHO, trong năm 2015 viêm phổi là
nguyên nhân của 992000 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 15% các nguyên

nhân gây tử vong ở lứa tuổi này [4].
Trẻ em bị viêm phổi tử vong chủ yếu do biến chứng suy hô hấp. Nguy
cơ tử vong cao do viêm phổi cao gấp 5 lần ở nhóm trẻ giảm oxy máu so với
nhóm không giảm oxy [5]. Phát hiện sớm suy hô hấp ở trẻ viêm phổi để điều
trị hỗ trợ rất quan trọng, có giá trị làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và gánh
nặng bệnh tật do viêm phổi gây ra.
Tiêu chuẩn suy hô hấp được xác định dựa vào sự giảm oxy và hoặc
tăng carbonic trong khí máu động mạch. Tình trạng giảm oxy máu động
mạch được xác định nhanh, khá chính xác và không xâm nhập bằng phương
pháp đo độ bão hòa oxy dựa vào mạch đập (SpO2). Tuy nhiên, không phải tất
cả các cơ sở y tế đều được trang bị máy làm khí máu động mạch hay thậm chí
máy đo SpO2, nhất là ở những nước đang phát triển như Việt Nam - lại là
những quốc gia chiếm phần lớn tỷ lệ viêm phổi trên thế giới. Hơn nữa, không
phải tất cả bệnh nhân viêm phổi đều phải làm khí máu động mạch; chỉ định
đúng không những tránh được thủ thuật xâm lấn không cần thiết cho bệnh
nhân mà còn giảm được chi phí điều trị. Vì vậy, phát hiện sớm suy hô hấp
bằng các dấu hiệu lâm sàng vẫn giữ một vai trò quan trọng.


2

Mỗi phương pháp đánh giá suy hô hấp có những ưu điểm và hạn chế
khác nhau. Tại Việt Nam và trên thế giới đã có những nghiên cứu đơn độc về
dấu hiệu lâm sàng và giá trị SpO2 dự báo tình trạng giảm oxy máu. Liệu có
mối liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và khí máu động mạch trong suy hô hấp ở
trẻ em bị viêm phổi? Đây là vấn đề chưa được nghiên cứu nhiều cả trong và
ngoài nước. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi
có suy hô hấp cấp từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung
ương.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và một số
chỉ số trong khí máu động mạch ở bệnh nhi viêm phổi có suy hô
hấp cấp.


3

Chương 1 TỔNG QUAN
1.1

Viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa
Theo hệ thống phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10, nhiễm trùng đường
hô hấp dưới cấp tính (ALRI) là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp phía
dưới nắp thanh môn; bao gồm viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế
quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi, có thể phối hợp với nhau hoặc phối hợp
với nhiễm trùng đường hô hấp trên.
Thuật ngữ “viêm phổi” (pneumoniae) dùng để chỉ tình trạng viêm của
nhu mô phổi. Ở trẻ em hay gặp viêm phế quản phổi với tổn thương viêm tại
các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi
làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong.
1.1.2 Dịch tễ học
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ
em dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Trong số 6,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong vào
năm 2013, đứng đầu vẫn là nhóm nguyên nhân nhiễm trùng (51,8%). Trong
đó, viêm phổi gây ra 14,9% trường hợp tử vong nói chung, chỉ sau nhóm các
biến chứng của đẻ non (15,4%). Nếu tỷ lệ mắc bệnh không giảm, sẽ có
khoảng 4,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong vào năm 2030 [3].
Mỗi năm có khoảng 156 triệu đợt viêm phổi mới mắc ở trẻ dưới 5 tuổi

trên toàn cầu, 151 triệu trong đó ở các quốc gia đang phát triển, 74% (115,3
triệu đợt) ở 15 nước có tỷ lệ mắc cao nhất – trong đó có Việt Nam. Tính ra,
trung bình một trẻ mắc 0,28 đợt viêm phổi mỗi năm (khoảng tứ phân vị 0,21
– 0,71 đợt/trẻ/năm). Đông Nam Á là khu vực mắc cao nhất (0,36
đợt/trẻ/năm), sau đó là châu Phi (0,33 đợt/trẻ/năm), thấp nhất ở châu Mỹ (0,1


4

đợt/trẻ/năm) và châu Âu (0,06 đợt/trẻ/năm). Tỷ lệ viêm phổi nặng đe dọa tính
mạng và cần phải nhập viện khoảng 7 – 13% [1].
Tại Việt Nam, theo kết quả của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính ở trẻ em năm 1999, tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cấp ở trẻ
dưới 5 tuổi là 3 – 5 đợt/trẻ/năm, trong đó viêm phổi là 1 – 2 đợt/trẻ/năm. Tử
vong do viêm phổi khoảng 75% số ca tử vong do bệnh lý hô hấp và 30 – 35%
số ca tử vong chung ở trẻ. Trong năm 2010, tại Bệnh viện Nhi Trung ương
gần 56% số trẻ đến khám vì nhiễm trùng hô hấp cấp tính, hơn 50% được chẩn
đoán viêm phế quản phổi, trong đó 61% nhập viện có suy hô hấp [6].
1.1.3 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1

Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường là virus, vi khuẩn, vi khuẩn
không điển hình, nấm, kí sinh trùng và tác nhân kích thích như viêm phổi hít,
dị vật. Trong đó, virus là tác nhân thường gặp nhất, chiếm 45 – 77% các
trường hợp viêm phổi ở trẻ em tùy từng nghiên cứu [7], [8].
Virus: nguyên nhân virus gây viêm phổi ở trẻ em thường gặp là virus
hợp bào hô hấp (RSV), Rhinovirus, virus á cúm, hMPV [9]. Tần suất viêm
phổi do virus cao nhất ở độ tuổi từ 2 đến 3 tuổi, sau đó giảm dần.

Vi khuẩn: nguyên nhân viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường gặp do
phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và HI (Haemophilus influenzae). Với trẻ
từ 3 tuổi trở lên hay lại thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình,
đại diện là Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae. Ngoài
ra, các vi khuẩn khác cũng có khả năng gây viêm phổi ở trẻ em như tụ cầu,
liên cầu, M. cataralis,….
1.1.3.2

Yếu tố nguy cơ

- Tuổi: viêm phổi thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt dưới 1 tuổi.


5

- Tình trạng dinh dưỡng: cân nặng lúc sinh thấp, nuôi dưỡng kém, còi
xương, suy dinh dưỡng.
- Bệnh đi kèm: bệnh hô hấp (loạn sản phế quản phổi, hen phế quản,
bệnh xơ nang), tim bẩm sinh, rối loạn thần kinh gây trở ngại việc bảo
vệ đường hô hấp hoặc tổn thương quá trình làm sạch đường hô hấp,
trào ngược dạ dày thực quản, bất thường giải phẫu như dò khí thực
quản, bệnh thận mạn.
- Yếu tố môi trường, xã hội: điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, môi
trường sống đông đúc, khói bụi, khói thuốc lá…
1.1.4 Triệu chứng
1.1.4.1

Lâm sàng

Thường có biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó vài ngày,

điển hình là chảy nước mũi và ho. Viêm phổi do virus thường có sốt nhưng
nhiệt độ thường thấp hơn viêm phổi do vi khuẩn. Thở nhanh là biểu hiện lâm
sàng hay gặp và có giá trị nhất trong viêm phổi. Các dấu hiệu gắng sức về hô
hấp kèm theo như rút lõm cơ liên sườn, rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức,
phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ cũng thường gặp. Nghe phổi
thấy ran ẩm ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít nhưng thường rất khó xác định ở
trẻ quá nhỏ. Bằng các triệu chứng lâm sàng thường không thể phân biệt được
viêm phổi do virus với các tác nhân vi khuẩn.
Triệu chứng điển hình của viêm phổi do vi khuẩn ở người lớn và trẻ lớn
là đột ngột rét run sau đó sốt cao, ho, đau ngực. Các dấu hiệu khác có thể gặp
gồm buồn ngủ, có lúc bồn chồn, thở nhanh, lo lắng, đôi khi mê sảng. Biểu
hiện lâm sàng phụ thuộc giai đoạn bệnh. Giai đoạn đầu có thể thấy rì rào phế
nang giảm, ran ẩm rải rác hoặc ran ngáy. Giai đoạn phổi viêm đông đặc hoặc
có các biến chứng tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi gõ đục, giảm
thông khí. Có thể chướng bụng, đau bụng trong viêm phổi thùy dưới, gan to
do cơ hoành bị đẩy xuống hoặc kèm suy tim sung huyết.


6

Biểu hiện lâm sàng ở trẻ bú mẹ rất đa dạng. Thời kỳ khởi phát có thể
viêm long đường hô hấp trên, ăn kém sau đó sốt cao, quấy khóc, khó thở.
Triệu chứng khó thở ở lứa tuổi này biểu hiện bằng thở rên; phập phồng cánh
mũi; rút lõm hõm ức, liên sườn, rút lõm lồng ngực; thở nhanh; mạch nhanh;
thường tím. Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn, không tương xứng với
mức độ khó thở. Một số trẻ bú mẹ viêm phổi do vi khuẩn biểu hiện rối loạn
tiêu hóa như nôn, chán ăn, tiêu chảy, chướng bụng. Trong các trường hợp
viêm phổi nặng do vi khuẩn các triệu chứng tiến triển rất nhanh.
1.1.4.2

Cận lâm sàng

X-quang phổi: Là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán viêm phổi,
các biến chứng của viêm phổi (xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng
phổi, áp xe phổi). Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ nhu mô phổi ranh
giới không rõ một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt phế
cầu, tổn thương hình mờ hệ thống bên trong có hình phế quản chứa khí. Tổn
thương viêm phổi do virus, vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay
gặp tổn thương phổi kẽ.
Công thức máu và CRP: Có thể hữu ích để chẩn đoán phân biệt viêm
phổi do virus và vi khuẩn. Trong viêm phổi do virus, bạch cầu bình thường
hoặc tăng dưới 20 G/l, chủ yếu là thành phần lymphocyte. Trong viêm phổi
do vi khuẩn, bạch cầu thường tăng cao 15 – 40 G/l, chủ yếu là bạch cầu hạt
và CRP tăng cao.
Xét nghiệm vi sinh: Nhuộm soi, nuôi cấy dịch hầu họng tìm vi khuẩn;
test nhanh tìm kháng nguyên, phản ứng huyết thanh chẩn đoán virus. Phản
ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) ngày càng được sử dụng rộng rãi ở những
cơ sở có điều kiện.
Khí máu động mạch: Là xét nghiệm được chỉ định để phát hiện tình
trạng suy hô hấp ở trẻ viêm phổi.


7

1.1.5 Chẩn đoán và phân loại viêm phổi
Theo WHO 2013, chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi,
viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng [10]:
1.1.5.1

Viêm phổi

Trẻ có thể sốt, ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu
sau:
 Thở nhanh: ≥ 50 lần/ phút ở trẻ 2-12 tháng, ≥ 40 lần/phút ở trẻ
1-5 tuổi
 Rút lõm lồng ngực
 Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, có thể có ran rít, ran ngáy.
1.1.5.2

Viêm phổi nặng
Trẻ được chẩn đoán viêm phổi có biểu hiện suy hô hấp hoặc dấu hiệu

nặng toàn thân:
 Tím trung ương hoặc SpO2 < 90%
 Thở gắng sức nặng (ví dụ thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)
 Các dấu hiệu viêm phổi kèm các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:
- Không thể bú hoặc uống được
- Li bì, khó đánh thức
- Co giật
 Cùng với một số hoặc đầy đủ các dấu hiệu của viêm phổi như:
+ Thở nhanh (2-12 tháng ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi ≥ 40 lần/phút)
+ Rút lõm lồng ngực: phần dưới lồng ngực lõm xuống khi trẻ hít
vào
+ Các triệu chứng nghe phổi:
 Giảm thông khí phế nang
 Tiếng ran ẩm to nhỏ hạt, có thể ran rít ran ngáy
 Rung thanh giảm hoặc tăng (giảm trong tràn dịch màng phổi,
tăng trong đông đặc phổi)
 Tiếng cọ màng phổi

8

1.2

Suy hô hấp trong viêm phổi

1.2.1 Định nghĩa, phân loại suy hô hấp
Suy hô hấp là tình trạng hô hấp không đảm bảo được chức năng cung
cấp oxy (suy hô hấp thể giảm oxy máu) hoặc đào thải carbonic (suy chức
năng thông khí) đầy đủ để duy trì nhu cầu chuyển hóa của cơ thể [11], [12].
Trong khi khó thở (respiratory distress) là biểu hiện trên lâm sàng thì
suy hô hấp (respiratory failure) dựa vào tiêu chuẩn oxy hóa máu hoặc thông
khí không đầy đủ bằng khí máu động mạch. Theo đó, suy hô hấp được phân
loại thành 3 type [13]:
 Type 1 (Suy hô hấp giảm oxy máu): không đủ trao đổi oxy, với
PaO2 < 60 mmHg ở điều kiện thở khí trời, hoặc PaO2/FiO2 < 300
mmHg.
 Type 2 (Suy hô hấp tăng carbonic): không đủ thông khí, với PaCO2
> 50 mmHg khi không có ứ đọng CO2 mạn tính.
 Type 3 (Suy hô hấp thể hỗn hợp): cả hai tình trạng trên.
1.2.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ em thuận lợi cho suy hô hấp
Sự khác biệt đáng kể về đặc điểm sinh lý hô hấp giữa trẻ em và người
lớn giải thích tại sao trẻ nhỏ bị bệnh hô hấp dễ tiến triển đến suy hô hấp với
biểu hiện nặng và tại sao suy hô hấp lại rất thường gặp trong các đơn vị hồi
sức nhi khoa.
1.2.2.1

Đặc điểm chuyển hóa

Tốc độ chuyển hóa cơ bản ở trẻ nhỏ cao hơn người lớn 2 – 3 lần (sơ
sinh 7ml/kg/phút so với người lớn là 3-4ml/kg/phút). Như vậy, ở trạng thái
nghỉ ngơi bình thường, hệ tim mạch và hô hấp của trẻ nhỏ đã hoạt động với
cường độ cao. Nghĩa là, nếu nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên khi mắc bệnh thì
dự trữ chuyển hóa còn lại của trẻ càng ít hơn.


9

1.2.2.2

Kiểm soát nhịp thở

Việc kiểm soát nhịp thở trưởng thành đáng kể trong vài tuần cuối của
thai kỳ và vài ngày đầu sau sinh, điều này giải thích tại sao trẻ đẻ non hay bị
ngừng thở. Nhịp thở của trẻ sơ sinh thường không đều, làm tăng nguy cơ
ngừng thở kéo dài trong những trường hợp nhất định. Đáp ứng với tình trạng
tăng carbonic hoặc giảm oxy máu ở trẻ khá kém nên trẻ nhỏ rất nhạy cảm với
các tác nhân kích thích hay các cơ chế rối loạn kiểm soát hô hấp.
1.2.2.3

Đặc điểm đường thở

Tăng sức cản với luồng khí có thể xảy ra trong các bệnh hô hấp vì trẻ nhỏ
thiếu các cấu trúc nâng đỡ đường thở. Thanh quản, khí quản, phế quản của trẻ
mềm hơn người lớn làm cho đường thở của trẻ dễ bị kéo căng hoặc đè ép.
Trong trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên, khí quản ngoài lồng ngực có
thể bị ép khi hít vào gắng sức, điều này càng làm tắc thêm. Trường hợp tắc
nghẽn đường hô hấp dưới, thở ra gắng sức làm tăng áp lực trong lồng ngực
càng gây cản trở luồng khí đi ra (vì vậy, trẻ càng kích thích, quấy khóc sự tắc

nghẽn càng nặng). Một điều quan trọng: cần phải bình tĩnh, trấn an trẻ, tránh
sự sợ hãi, quấy khóc khi xử trí tắc đường thở.
Nếu so với người lớn, đường thở của trẻ em rộng tương đối nhưng kích
cỡ tuyệt đối lại nhỏ hơn. Chỉ cần một sự thay đổi nhỏ về bán kính đường thở
cũng làm tăng sức cản đường thở lên rất nhiều - sức cản đường thở tăng theo
lũy thừa bậc bốn với sự giảm bán kính đường thở.
1.2.2.4

Lồng ngực và cơ hô hấp

Hình dạng lồng ngực trẻ nhỏ với độ giãn nở cao, dễ biến dạng tham gia
hạn chế vào quá trình hô hấp. Lồng ngực mềm, xương sườn nằm ngang và
các cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ nên di động theo chiều dọc - thở ngực
- ở trẻ bị hạn chế. Cơ hoành nằm ngang nên khi co cơ thì hít vào có xu hướng
kéo phần thấp lồng ngực vào trong. Các cơ liên sườn hoạt động đối kháng với


10

cơ hoành ở phía bờ sườn và sự mất cân bằng phụ thuộc vào cơ hoành. Nếu cơ
hoành phẳng (ví dụ ứ khí phổi), các cơ liên sườn co lại - một dấu hiệu gắng
sức hô hấp - để không khí đi vào lồng ngực. Sự chuyển động ngược chiều của
phần dưới lồng ngực đi vào trong ở thì hít vào gọi là dấu hiệu Hoover, dấu
hiệu này phổ biến ở trẻ khó thở, rõ nhất trong tắc nghẽn đường thở ngoại vi
hoặc lồng ngực giãn căng [14].

Hình 1.1: Dấu hiệu Hoover [12]
Sự cân bằng giữa lồng ngực và áp lực đàn hồi của nhu mô phổi tạo ra thể
tích phổi tĩnh lúc nghỉ ngơi. Ở trẻ em thể tích phổi tương đối thấp so với
người lớn nhưng ngược lại độ giãn nở thành ngực lại khá cao. Thể tích lưu

thông chồng chéo với thể tích đóng kín (thể tích phổi khi đường thở bắt đầu
đóng) dẫn đến việc đóng các đường thở và tạo ra vùng thông khí - tưới máu
không thích hợp. Trẻ nhỏ luôn duy trì dung tích cặn chức năng bằng cách
tăng thể tích phổi cuối thì thở ra; các cơ chế chính gồm: cơ hoành giãn không
hoàn toàn trong thì thở ra, nhịp thở nhanh và đóng thanh quản thì thở ra.
Cấu tạo mô học cơ hoành ở trẻ nhỏ chưa duy trì được hoạt động với
cường độ cao. Sự trưởng thành xảy ra trong năm đầu bằng cách tăng khối
lượng cơ và tăng thành phần các sợi cơ chịu mệt type I dần giống người lớn.


11

1.2.2.5

Nhu mô phổi

Diện tích trao đổi khí tính trên mỗi diện tích bề mặt cơ thể thấp ở trẻ nhũ
nhi do số lượng phế nang ít hơn và kích thước phế nang nhỏ hơn người lớn.
Tổ chức đàn hồi xung quanh các phế nang cạnh đường dẫn khí tạo ra lực đàn
hồi, giúp đường dẫn khí luôn mở. Giai đoạn đầu sau sinh rất ít các phế nang
lớn hỗ trợ nên đường thở dễ bị xẹp. Phế nang tiếp tục phân chia trong suốt
thời kỳ thơ ấu bằng các vách ngăn, tạo ra nhiều tổ chức đàn hồi hơn, giảm
dần nguy cơ xẹp đường thở theo tuổi. Con đường thông khí bàng hệ (lỗ Kohn
thông giữa các phế nang và ống Lambert thông giữa phế quản phế nang) chưa
xuất hiện cho đến 3 – 4 tuổi, vì vậy trẻ nhũ nhi rất dễ bị xẹp phổi. Tình trạng
giảm oxy và tăng carbonic máu vì thế mà xuất hiện sớm và có thể trở nên
nặng nhanh chóng ở lứa tuổi này.

Hình 1.2: Phế quản dễ bị xẹp - con đường thông khí bàng hệ [12]
1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của suy hô hấp

1.2.3.1

Giảm thông khí phế nang

Thông khí phế nang (VA) được xác định bằng tần số thở và biên độ
từng nhịp thở, là hiệu số giữa thông khí toàn bộ (VE) và thể tích khoảng chết


12

(VD): VA=VE –VD (trong đó: VE = Vt x f, Vt: thể tích lưu thông, f: tần số
thở).
Giảm thông khí thế nang xảy ra khi:
- VE giảm: do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần số thở.
+ Thể tích khí lưu thông giảm: chủ yếu do tắc nghẽn đường hô hấp (đờm
rãi, phù nề niêm mạc đường hô hấp, dị vật đường thở, bệnh bạch hầu, viêm
tiểu phế quản, hen phế quản) hoặc bất thường lồng ngực, cột sống... Bệnh
nhân thở nhanh nông cũng làm giảm thể tích khí lưu thông.
+ Bệnh nhân thở chậm: do ức chế trung tâm hô hấp (hay gặp trong các
bệnh lý thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi, bệnh thần kinh – cơ).
- VD tăng: chủ yếu do hiện tượng ứ khí phế nang (hen, viêm tiểu phế
quản…)
Hậu quả của giảm thông khí là ứ đọng khí carbonic (PaCO 2 = VCO2/VA)
và thiếu oxy. Giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang có thế được cải
thiện một phần bằng cách tăng FiO2. Tuy nhiên cách này không thể cải thiện
tình trạng tăng CO2 máu. PaCO2 máu phản ánh chính xác thông khí phế nang
và cách tốt nhất để cải thiện tình trạng tăng carbonic và giảm oxy máu là cải
thiện thông khí phế nang.
1.2.3.2

Bất tương xứng thông khí-tưới máu (VA/Q mismatching)

Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí (VA) và tưới máu (Q) ở một
phế nang cũng như một vùng phổi: VA/Q = 0,8 [15].
Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) do tắc
nghẽn một phần của ống dẫn khí (hen phế quản, viêm tiểu phế quản...) sẽ dẫn
đến giảm sút tỉ lệ VA/Q, hoặc ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng
tưới máu kém hơn so với thông khí (tắc mạch phổi, vách phế nang bị hủy)
hoặc phế nang căng chướng quá mức ép vào mạch máu phổi, giảm lưu lượng
máu đến phổi, hậu quả tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó. Sự bất tương


13

xứng thông khí - tưới máu này cũng gây ra thiếu oxy với gia tăng khác biệt
giữa áp lực oxy động mạch với phế nang đáp ứng tốt với oxy liệu pháp.
1.2.3.3

Shunt

Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không tham
dự vào quá trình trao đổi khí (có tưới máu mà không có thông khí) gây ra
giảm oxy máu động mạch với đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp
lực oxy động mạch với phế nang và không đáp ứng với điều trị bằng oxy liệu
pháp. Shunt mao mạch xuất hiện khi dòng máu vượt qua phế nang không
được thông khí, trong một số bệnh lí: xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi,
viêm phổi, phù phổi và ARDS. Shunt giải phẫu xuất hiện khi dòng máu từ
tim phải tới tim trái hoàn toàn vượt qua phổi, thường thấy trong các bệnh tim
bẩm sinh.
1.2.3.4 Hạn chế khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch

Giảm khuếch tán qua màng phế nang mao mạch xảy ra do diện tích bề
mặt trao đổi khí bị giảm bởi quá trình viêm, xơ màng phế nang mao mạch, do
oxy trong phế nang thấp hoặc thời gian máu qua mao mạch phế nang rất ngắn.
Hậu quả là PaO2 giảm nhưng PaCO2 thường không tăng do khả năng tan
trong nước của CO2 cao hơn oxy 20 lần [13]. Một lý do khác, do tình trạng
tăng thông khí khi giảm oxy máu cũng giúp tăng đào thải CO2.
Bình thường, thời gian máu qua mao mạch phế nang là 0,75s, thời gian
cần để hoàn thành trao đổi khí là 0,25s. Một đặc điểm quan trọng trong cơ chế
rối loạn khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch là tình trạng giảm oxy
xuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức. Khi gắng sức thời gian máu qua mao
mạch bị rút ngắn do tăng cung lượng tim và nồng độ oxy trong máu tĩnh mạch
trộn bị giảm do mô tăng sử dụng. Tuy nhiên, tình trạng giảm oxy máu thường
không xảy ra do sự huy động thêm mao mạch, giãn mao mạch và tăng oxy
phế nang. Bệnh nhân xơ phổi không huy động được thêm mao mạch nên tình
trạng giảm oxy máu dễ xuất hiện hoặc nặng lên. Các nguyên nhân quan trọng
gây hạn chế khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch là khí phế thũng và


14

bệnh phổi kẽ [15].
1.2.4 Biểu hiện lâm sàng
Cần chú ý phát hiện biến chứng suy hô hấp ở trẻ viêm phổi khi trẻ có
các biểu hiện thở gắng sức, biểu hiện của các cơ quan bị ảnh hưởng (da niêm
mạc, tuần hoàn, thần kinh).
Các dấu hiệu lâm sàng dự báo tình trạng giảm oxy máu được nhiều tác
giả nghiên cứu trong nhiều năm qua, với độ nhạy độ đặc hiệu khác nhau tùy
từng định nghĩa giảm oxy máu được sử dụng. Trong đó, hai biểu hiện chính
của suy hô hấp trên lâm sàng được các tác giả đề cập là khó thở và tím.
1.2.4.1

Khó thở

Rối loạn về tần số thở
Thở nhanh là một đáp ứng sinh lý đối với tình trạng giảm oxy máu
trong nhiễm trùng hô hấp cấp. Đây là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩn
đoán viêm phổi và cũng được sử dụng để dự báo giảm oxy máu, với những
điểm cắt khác nhau tùy từng nghiên cứu. Onyango và cộng sự lấy mốc nhịp
thở ≥ 70 lần/phút để dự báo giảm oxy máu ở trẻ 3-11 tháng, ≥ 60 với trẻ lớn
hơn. Một nghiên cứu ở Gambia cho thấy nguy cơ giảm oxy tăng gấp đôi ở trẻ
thở 70 lần/phút và tăng lên 3% cho mỗi nhịp thở tăng [16].
Tuy nhiên nhịp thở của trẻ thay đổi theo tuổi, bị ảnh hưởng bởi tình
trạng suy dinh dưỡng, sốt, thiếu máu và độ cao nơi trẻ sống. Trẻ suy dinh
dưỡng không thở nhanh như trẻ khỏe mạnh. Trẻ suy hô hấp mắc bệnh lý thần
kinh cơ cũng không thể gắng sức bằng tăng nhịp thở.
Thở nhanh là dấu hiệu gắng sức để đảm bảo thể tích khí lưu thông.
Nhưng khi trẻ mệt cơ hô hấp sẽ biểu hiện bằng thở chậm, thậm chí có những
cơn ngừng thở hay rối loạn nhịp thở.
Rối loạn kiểu thở
Thở rên: Âm thanh tạo ra do khép thanh môn thì thở ra, làm tăng áp
lực đường thở để giữ đường thở mở trong thì thở ra. Đây là một cơ chế bảo
vệ của những trẻ bị bệnh màng trong giảm oxy máu. Dấu hiệu này dễ dàng


15

nhận định, không cần sử dụng ống nghe, có thể hướng dẫn cho bà mẹ hoặc
nhân viên y tế phát hiện.
Thở rít: Biểu hiện thở rít định khu ở đường hô hấp trên hoặc ngoài
lồng ngực. Điển hình thở rít xuất hiện trong suốt thì hít vào nhưng cũng có

thể ở cả hai thì khi đường thở bị hẹp nặng hơn. Với những bệnh nhân thở rít
có nguy cơ cao như viêm nắp thanh môn, phù nề đường thở nặng, việc đầu
tiên phải giữ cho trẻ bình tĩnh trong khi đợi các bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ
gây mê đánh giá khẩn cấp. Những bệnh nhân này có thể phân biệt bằng biểu
hiện nhiễm độc và chảy nước dãi nhiều.
Khò khè: Khò khè được định nghĩa là âm thanh có âm sắc cao liên tục
phát ra từ ngực trong suốt thì thở ra [17]. Đây là một dấu hiệu của đường hô
hấp dưới hoặc đường thở trong ngực, gồm phế quản, tiểu phế quản. Trong
hen phế quản khò khè cũng là triệu chứng chủ yếu. Tuy nhiên, điều quan
trọng cần xem xét các chẩn đoán khác như viêm tiểu phế quản, khò khè do
virus, phù phổi, rối loạn chức năng tim hoặc do dị vật. Xquang ngực có thể
giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Rối loạn thì thở
Bệnh nhân khó thở có thể biểu hiện trong thì hít vào, thở ra hoặc khó
thở cả hai thì. Khó thở thì hít vào thường do tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Khó thở thì thở ra do tắc nghẽn đường hô hấp dưới. Trong viêm phổi, bệnh
nhân thường biểu hiện khó thở cả hai thì do rối loạn quá trình trao đổi khí tại
phế nang.
Sự gắng sức cơ hô hấp
Đầu gật gù theo nhịp thở: Đầu gật gù theo nhịp thở (dấu hiệu Funk) là
sự vận động đồng bộ của đầu với nhịp thở do sử dụng cơ hô hấp phụ (cơ ức
đòn chũm). Hai nghiên cứu từ Gambia cho thấy đây là dấu hiệu dễ nhận định
với độ nhạy 29% và 57%, độ đặc hiệu tương ứng 96% và 85% [16]. Giống
như thở rên, dấu hiệu này thường gặp hơn ở trẻ nhỏ và giá trị trong thực tế
nằm ở chỗ có thể quan sát mà không cần bộc lộ trẻ.