Đánh giá kết quả gần của phẫu thuật vét hạch chủ bụng trong ung thư cổ tử cung tại bệnh viện k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ tư và
là một trong những nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu ở nữ giới.
Theo thống kê của GLOBOCAN 2012 có 528.000 ca mới mắc và 266.000 ca
tử vong do UTCTC. Bệnh có xu hướng gia tăng tại các nước đang phát triển.
Tại Việt Nam, hằng năm có khoảng 5.100 ca mới mắc và 2.400 phụ nữ tử
vong vì căn bệnh này [1].
Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTCTC và là một yếu tố
tiên lượng độc lập [2], [3]. Di căn hạch thể hiện xu hướng lan tràn của bệnh.
Sống thêm toàn bộ 5 năm ở bệnh nhân giai đoạn FIGO IB được điều trị bằng
phẫu thuật triệt căn có hoặc không có điều trị bổ trợ là 85% - 95% đối với
bệnh nhân không di căn hạch, giảm còn 45% - 55% đối với bệnh nhân có di
căn hạch [4], [5]. Trong UTCTC, di căn hạch thường theo chặng. Ban đầu là
hạch xung quanh cổ tử cung và parametre, hạch chậu rồi đến hạch chủ bụng.
Ít khi có di căn hạch chậu mà không có di căn hạch chậu (<1%) [6], [7]. Tỷ lệ
di căn hạch chủ bụng theo giai đoạn IB, II, III lần lượt là 5%, 16%, 25% [8];
tỷ lệ này tăng lên 25% khi có di căn hạch chậu [6].
Đánh giá di căn hạch chủ bụng đóng vai trò rất quan trọng trong lập kế
hoạch điều trị, cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTCTC. Những
bệnh nhân có chẩn đoán di căn hạch chủ bụng sau mổ kích thước dưới 5mm
được điều trị hóa xạ đồng thời mở rộng trường chiếu hạch chủ bụng có thời
gian sống toàn bộ tương đương nhóm không di căn hạch chủ bụng [9]. Hiện
nay đánh di căn hạch chủ bụng được thực hiện thông qua phẫu thuật hoặc các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh. CT và MRI trong chẩn đoán di căn hạch chủ
bụng chỉ có độ nhạy là 50% và 56%, PET-CT có độ nhạy cao hơn 82% [10],


2

nhưng bệnh nhân có thể có hạch chủ bụng dương tính 15% ngay cả khi chụp
PET-CT âm tính [11]. Hơn nữa, hạn chế của PET-CT là chi phí cao, ở các
nước đang phát triển như Việt Nam khó có thể áp dụng rộng rãi. Do đó đánh
giá di căn hạch chủ bụng trước mổ thực sự rất khó khăn.
Phẫu thuật vét hạch chậu được khuyến cáo bởi Mạng lưới Ung thư Quốc
gia Mỹ (NCCN) trong điều trị ung thư cổ tử cung [12]. Tuy nhiên, phẫu thuật
vét hạch chủ bụng là tùy chọn. Đây là một phẫu thuật khó do đặc điểm giải
phẫu và tính chất quan trọng của hệ thống mạch máu đối với cơ thể, đòi hỏi
phẫu thuật viên có kinh nghiệm và thực hiện ở những trung tâm lớn. Ở Việt
Nam nghiên cứu về tình trạng di căn hạch chủ bụng trong UTCTC đang còn
rất hạn chế. Tại bệnh viện K, phẫu thuật nạo vét hạch chủ bụng được thực
hiện trong một số trường hợp ung thư cổ tử cung, kết quả bước đầu cho thấy
khá an toàn, không thấy trường hợp nào có biến chứng nặng. Vì những lí do
trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả gần của phẫu thuật vét
hạch chủ bụng trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng căn hạch chủ bụng sau phẫu thuật trong một số
trường hợp UTCTC và các yếu tố liên quan.
2. Đánh giá biến chứng gần trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng trong
UTCTC.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình mắc ung thư cổ tử cung trên thế giới và Việt Nam
Theo GLOBOCAN năm 2012, UTCTC chiếm khoảng 7,9% (528.000)
tổng số các trường hợp ung thư mới chẩn đoán và đứng hàng thứ 4 trong số
các loại ung thư ở nữ giới với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 14/100.000

dân/năm. 85% các trường hợp UTCTC xảy ra ở các nước đang phát triển.
Khu vực tỉ lệ mắc cao với tỉ lệ mắc lớn hơn 30/100.000 dân bao gồm Đông
Phi (42,7), Nam Phi (31,5) và Trung Phi (30,6). Australia/New Zealand (5,5)
và Tây Á (4,4) là nơi có tỉ lệ mắc thấp nhất [1].
Có khoảng 266.000 người tử vong do ung thư cổ tử cung trên toàn thế
giới trong năm 2012, chiếm 7,5% các ca tử vong do ung thư ở phụ nữ. 87% số
ca tử vong do ung thư cổ tử cung xảy ra ở các vùng kém phát triển [1].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh (20,2/100.000 dân) và tử vong (11/100.000
dân) bệnh ung thư cổ tử cung còn tương đối cao [1]

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư CTC trên 100.000 dân ở các vùng
trên thế giới 2012 (Nguồn [1]


4

1.2. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung
HPV (Human papilloma virus): HPV là một yếu tố nguy cơ quan trọng
gây ung thư cổ tử cung, thường lây nhiễm qua đường tình dục. Hiện nay đã
tìm thấy nhiều nhóm HPV trong đó có 4 nhóm HPV 16, 18, 31, 33 được quan
tâm nhiều đến sinh bệnh học ung thư cổ tử cung [13], [14].
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc lá, nhiều bạn tình và bạn
tình nguy cơ cao, tuổi bắt đầu quan hệ tình dục từ sớm (dưới 17 tuổi), sinh
con đầu lòng sớm và đẻ nhiều (trên 5 lần), tiền sử mắc bệnh lây qua đường
tình dục, một số bệnh lý, thương tổn tại cổ tử cung như hồng sản, bạch sản
[15], [16].
1.3. Giải phẫu
1.3.1. Hình thể ngoài và liên quan của tử cung
Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày. Tử cung gồm thân, eo và cổ.
Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên tiếp

với hai vòi trứng. Thân tử cung có hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột.
Eo tử cung nằm giữa thân và cổ tử cung. Phía trước eo liên quan với bờ
sau bàng quang và đáy túi cùng bàng quang tử cung.
Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ, hẹp hơn thân. Âm đạo bám
vào chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần là phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung chếch xuống
dưới và ra trước. Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử cung. Ở phía
trước bám thấp hơn, khoảng 1/3 dưới cổ [17].


5

1.3.2. Phương tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung được giữ tại chỗ bởi [17]:
- Sự bám của âm đạo vào cổ tử cung, âm đạo lại được giữ tại chỗ bởi các cơ
nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng và dưới cùng là màng đáy chậu.
- Các dây chằng quanh tử cung là phương tiện giữ tử cung tại chỗ. Bao
gồm dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung – cùng, dây
chằng ngang cổ tử cung – dây chằng Mackenrodt.
1.3.3. Mạch máu
Tử cung được cấp máu bởi động mạch tử cung, tách ra từ động mạch
chậu trong. Đường đi của động mạch tử cung được chia làm ba đoạn: đoạn
thành bên chậu hông, đoạn đáy dây chằng rộng và đoạn bờ bên tử cung [17].
1.3.4. Thần kinh
Tử cung được chi phối bởi đám rối tử cung âm đạo, tách ra từ đám rối hạ vị
dưới, đi trong dây chằng tử cung cùng để tới tử cung ở mức eo tử cung [17].
1.3.5. Bạch huyết
1.3.5.1. Hạch chậu:
Hạch chậu theo mô tả của Cunéo và Marsille được chia làm ba nhóm [18]:
- Hạch chậu ngoài: dẫn lưu bạch huyết của chi dưới, một phần tạng chậu

và thành bụng.
- Hạch chậu trong: dẫn lưu bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau.
- Hach chậu chung: nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậu trong,
từ ụ nhô, tử cung và âm đạo, dẫn lưu bạch huyết về hạch chủ bụng.
1.3.5.3 Hạch chủ bụng
Hạch chủ bụng (trung bình 20 hạch) được chia thành 3 vùng [6], [19]:
- Giữa động mạch chậu chung phải đến ĐMMTTD:
+ Phía ngoài tĩnh mạch chủ: có khoảng 4 hạch.
+ Giữa tĩnh mạch chủ và động mạch chủ: có khoảng 6 hạch.


6

- Giữa động mạch chậu chung trái đến ĐMMTTD: có khoảng 3 hạch.
- Đoạn giữa động mạch mạc treo tràng dưới đến mạch thận: có khoảng 4 hạch.

Hình 1.2. Hạch chậu và hạch chủ bụng
(Nguồn: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Fourth Edition) [20]


7

1.4. Sàng lọc ung thư cổ tử cung
Nghiệm pháp acid acetic: là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung
dịch acid acetic 3-5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất
thường bao gồm các tổn thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản,
dễ thực thiện, không lệ thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính
xác, có hiệu quả cao, rất thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế
hạn chế [21].
Nghiệm pháp Lugol: Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch

Lugol 5% và quan sát bằng mắt thường, còn được gọi tắt là VILI (visual
inspection with Lugol’s iodine). Bình thường các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt
mầu nâu khi chấm dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất đi thì sẽ không có
hiện tượng này mà thường biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt [21].
Xét nghiệm tế bào học – âm đạo: Từ năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã
sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm từ cổ tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện
sự bất thường của các tế bào. Biện pháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm
đạo hay xét nghiệm Pap (Pap test hay Pap smear). Cho đến nay, đây vẫn là
phương pháp hữu hiệu bởi dễ thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính
xác và có thể áp dụng cho một quần thể lớn [21].
Xét nghiệm HPV: Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV,
qua đó phát hiện sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương
tiền ung thư, ngăn ngừa tiến triển thành UTCTC xâm nhập [22].
1.5. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.5.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm lấn:
Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bất
thường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo [23], đó là:
- Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh.


8

- Nạo ống CTC: nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTC
không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC
bằng nạo ống CTC.
- Khoét chóp CTC: xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoét chóp
cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm CTC.
1.5.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào:
- Triệu chứng cơ năng: ra máu âm đạo bất thường (sau giao hợp, thụt
rửa âm đạo, ra máu sau mãn kinh), ra dịch nhầy âm đạo vàng nhạt

hoặc dịch máu đặc biệt rất hôi khi hoại tử nhiều. Một số biểu hiện
xâm lấn bàng quang, trực tràng như đái ra máu, đi ngoài ra máu.
- Khám bằng mỏ vịt xác định: hình ảnh tổn thương cổ tử cung, đánh
giá kích thước u, mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo, sinh thiết u
chẩn đoán mô bệnh học.
- Thăm âm đạo và trực tràng: đánh giá xâm lấn parametre, xâm lấn
trực tràng.
- Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng
đòn), khám bụng phát hiện cổ chướng…
- Các xét nghiệm thăm dò khác:
o Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
o Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.
o Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép, giãn đài bể thận niệu quản.
o Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
o Chụp X quang phổi.
o Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng chậu để đánh giá tình trạng di
căn hạch và xâm lấn tại chỗ.
o Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u: SCC-Ag, kháng nguyên
polypeptide mô (TPA), CEA, CA-125, và Cyfra 21-2 để tiên
lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát, di căn
sau điều trị [23].
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung
Hiện có hai hệ thống phân loại giai đoạn được áp dụng song song: theo
FIGO và theo TNM.


9

Hệ thống giai đoạn FIGO đa phần dựa trên thăm khám lâm sàng; CT,
MRI, PET-CT không được sử dụng để xếp giai đoạn theo FIGO nhưng những

thông tin thu được có thể sử dụng để đánh giá chính xác hơn mức độ xâm lấn
của u trong tiểu khung cũng như tình trạng hạch - những yếu tố có thể ảnh
hưởng tới chỉ định điều trị. Giai đoạn FIGO được xác định ở thời điểm chẩn
đoán và không bao giờ thay đổi, cả khi tái phát, khi phát hiện tổn thương lan
rộng hơn trong mổ, lẫn khi giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định rằng ung thư
xâm lấn rộng hơn so với chẩn đoán ban đầu [24].
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo
FIGO và TNM [25], [26]
TNM

FIGO

U nguyên phát (T)
Tx
Không đánh giá được u nguyên phát
T0
Không có bằng chứng u nguyên phát
Tis
UTBM tại chỗ
T1
I
UTBM cổ tử cung xâm nhập, còn khu trú tại tử cung
T1a
IA
Ung thư vi xâm nhập. Tổn thương ung thư chỉ chẩn đoán bằng vi
thể. Xâm nhập mô đệm với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màng
T1a1
T1a2
T1b
T1b1

T1b2
T2
T2a
T2a1
T2a2
T2b
T3
T3a
T3b

IA1
IA2
IB

đáy của biểu mô, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm
Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm
Xâm nhập mô đệm sâu >3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mm
Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung

IB1
IB2
II

hoặc tổn thương tiền lâm sàng nhưng lớn hơn giai đoạn IA *
Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm
Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm
Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới

IIA
IIA1

IIA2
IIB
III

1/3 dưới âm đạo
Xâm lấn âm đạo, chưa xâm lấn paramètre
Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm
Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm
Xâm lấn paramètre
Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc

IIIA
IIIB

gây thận ứ nước hay thận mất chức năng **
Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu
Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng


10

T4
IVA
Hạch vùng (N)

Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng

Gồm hạch paramètre, hạch hố bịt, hạch chậu ngoài, chậu chung, chậu trong, hạch
trước xương cùng.
Nx

N0
N1
Di căn xa (M)
M0
M1
IVB

Không đánh giá được hạch vùng
Không di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng
Không có di căn xa
Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, di căn hạch thượng đòn,
hạch trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di căn phổi,
gan, xương,…)


11

1.5.4. Phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung
Theo phân loại của WHO (2013) các thể mô bệnh học của ung thư biểu mô
được phân làm 3 nhóm: ung thư biểu mô vảy (là phổ biến nhất chiếm khoảng
70-80%), ung thư biểu mô tuyến (10% -15%), và nhóm các u biểu mô khác gồm
ung thư biểu mô thần kinh nội tiết và ung thư biểu mô không biệt hóa.
1.6. Điều trị
Điều trị UTCTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau: Phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị- phẫu thuật, hóa xạ trị đồng thời
[23], [27] , [28].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng
chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ.
1.6.1. Giai đoạn tại chỗ (in situ):

- Phụ nữ trẻ còn nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC và theo dõi.
- Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ [23].
1.6.2. Giai đoạn IA1 (no LVSI – không có xâm lấn bạch mạch)
- Dưới 1% nguy cơ di căn hạch.
- Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt.
+ Nếu không còn ung thư tại diện cắt: theo dõi.
+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: Khoét chóp lại hoặc cắt cụt cổ tử cung.
- Các trường hợp khác:
+ Xâm lấn < 1 mm: Khoét chóp CTC. Nếu diện cắt dương tính  Cắt
tử cung toàn bộ ngoài cân
+ Xâm lấn 1-3 mm: Wertheim typ I [23].


12

1.6.3. Giai đoạn IA1 (LVSI – có xâm lấn bạch mạch) và giai đoạn IA2:
- Bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu sinh con: Khoét chóp CTC + vét hạch
chậu 2 bên ± lấy mẫu hạch chủ bụng. Kiểm tra mô bệnh học tại diện cắt
và hạch chậu.
+ Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi.
+ Còn ung thư tại diện cắt: Cắt tử cung ngoài cân.
+ Di căn hạch chậu: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50 Gy vào hạch chậu
- Các trường hợp khác: Wertheim typ II ± lấy mẫu hạch chủ bụng. Nếu
xét nghiệm mô bệnh học có di căn hạch chậu: Hóa xạ trị đồng thời liều
xạ 45 - 50 Gy vào hạch chậu [23].
1.6.4. Giai đoạn IB-IIA:
1.6.4.1. Giai đoạn IB1 - IIA1
 Trong trường hợp:
+ u ≤ 2cm
+ 2 cm < u ≤ 4cm thể lồi âm đạo

+ 2 cm < u ≤ 4cm xâm lấn cùng đồ ≤ 1cm
Phẫu thuật Wertheim typ III và vét hạch chậu 2 bên ± lấy mẫu hạch chủ bụng
Điều trị bổ trợ: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50 Gy khung chậu
+ Di căn hạch chậu
+ Paramet dương tính
+ U > 3 cm
+ Xâm lấn bạch mạch
+ Di căn hạch chủ bụng: mở rộng trường chiếu hạch chủ bụng, liều xạ 45
– 50Gy.
+ Vành âm đạo dương tính  (±) xạ trị áp sát tại âm đạo, liều xạ 25-30 Gy
tại điểm A.
 Trong trường hợp:


13

+ 2 cm < u ≤ 4cm thể xâm lấn ống cổ tử cung
+ 2 cm < u ≤ 4cm xâm lấn cùng đồ > 1cm
Xạ trị trước mổ:
Áp sát liều tại điểm A 60Gy (tính tương đương xuất liều thấp). Liều
quy đổi xuất liều cao (HDR) sang liều thấp (LDR): HDR=0,6xLDR
Phẫu thuật:
+ Được tiến hành sau xạ trị 4 đến 6 tuần
+ Phẫu thuật Wertheim-Meigs typ II ± lấy mẫu hạch chủ bụng
Điều trị bổ trợ:
+ Hạch chậu dương tính: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50 Gy
vào hạch chậu
+ Hạch chủ bụng dương tính: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50
Gy vào hạch chủ bụng
+ Vành âm đạo dương tính  (±) xạ trị áp sát, liều xạ 25-30 Gy [23].

1.6.4.2 Giai đoạn IB2, IIA2
 Không di căn hạch chủ bụng trên chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI/PET – CT)
Hóa xạ trị đồng thời
Phẫu thuật:
+ Sau xạ trị 4 - 6 tuần
+ Cắt tử cung toàn bộ
+ Lấy hạch chậu ± vét hạch chủ bụng
+ Hạch chủ bụng (+): xạ trị hạch chủ bụng 45 Gy
Có di căn hạch chủ bụng trên chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI/PET – CT)
Hóa xạ trị đồng thời mở rộng trường chiếu lên hạch chủ bụng


14

1.6.5. Giai đoạn IIB - III
Hóa xạ trị đồng thời
1.6.6. Giai đoạn IV
1.6.6.1. Ung thư xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng
- Còn khả năng phẫu thuật:
+ Phẫu thuật cắt chậu trước
+ Phẫu thuật cắt chậu sau
+ Phẫu thuật cắt đáy toàn bộ
+ Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ
- Không còn khả năng phẫu thuật: Hóa xạ trị kết hợp, liều được xác
định trên từng bệnh nhân cụ thể
1.6.6.2. Ung thư di căn xa:
Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạ
trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần.
1.7. Vét hạch chủ bụng trong ung thư cổ tử cung
1.7.1. Tình trạng di căn hạch chủ bụng

Di căn hạch là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong
UTCTC. Tình trạng di căn hạch chứng tỏ tế bào ung thư đã lan tràn, báo hiệu
di căn xa đây là một yếu tố tiên lượng xấu. Sống thêm toàn bộ 5 năm ở bệnh
nhân giai đoạn FIGO IB được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn có hoặc không
có xạ trị sau phẫu thuật là 85% đến 95% đối với bệnh nhân không di căn hạch
và 45% đến 55% đối với bệnh nhân có di căn hạch [4],[5]. Sống thêm toàn bộ
5 năm ở những bệnh nhân UTCTC có di căn hạch chủ bụng điều trị xạ trị mở
rộng từ 10 đến 50% tùy thuộc vào tình trạng di căn hạch chậu và hạch chủ
bụng [8].


15

Trong UTCTC, hạch di căn theo tuần tự theo các nhóm hạch bắt đầu từ
hạch xung quanh cổ tử cung và parametre, đến nhóm hạch chậu trong và chậu
ngoài, hạch chậu chung, hạch chủ bụng. Đôi khi có hiện tượng nhảy cóc xảy
ra nghĩa là di căn hạch chủ bụng diễn ra sớm hơn di căn hạch chậu, tuy nhiên
rất hiếm (< 1%) [6], [8]. Tỉ lệ di căn hạch chủ bụng 5% ở giai đoạn FIGO
IB1, tăng lên hơn 30% ở giai đoạn FIGO III [7], [29]. Tỉ lệ di căn hạch chủ
bụng tăng 25% nếu có di căn hạch chậu [6].
Tình trạng di căn hạch chủ bụng trong UTCTC liên quan đến một số yếu tố
như tình trạng di căn hạch chậu, hạch chậu chung, kích thước u, xâm lấn mạch
bạch huyết, mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung, xâm lấn parametre [6],[30],
[31].
1.7.2. Chẩn đoán di căn hạch chủ bụng
Có thể chẩn đoán di căn hạch chủ bụng bằng các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh (CT, MRI, PET – CT) hoặc phẫu thuật.
Các phương tiện CĐHA (CT, MRI) thông thường chỉ phát hiện những
hạch lớn hơn 1cm. Một phân tích gần đây kết luận rằng CT và MRI trong
chẩn đoán di căn hạch chủ bụng chỉ có độ nhạy là 50% và 56%, PET-CT có

độ chính xác tốt hơn nhiều với độ nhạy 82% [10], nhưng bệnh nhân có thể có
hạch chủ bụng dương tính 15% ngay cả khi chụp PET-CT âm tính [11]. Hơn
nữa, PET-CT không thể được sử dụng rộng rãi trong mọi bệnh nhân đặc biệt ở
các nước đang phát triển do chi phí cao.
Trên thế giới một số quốc gia phát triển việc xác minh tình trạng hạch
chủ bụng khi cắt tử cung triệt căn hoặc trước điều trị xạ trị thông qua phẫu
thuật (lấy mẫu hoặc vét hạch chủ bụng) là việc làm thường quy trong
UTCTC.


16

1.7.3. Phẫu thuật vét hạch chủ bụng.
• Vai trò của phẫu thuật vét hạch chậu, hạch chủ bụng:
Phẫu thuật nạo vét hạch vùng chậu và hạch chủ bụng cho phụ nữ được
chẩn đoán một số khối u ác tính phụ khoa đã phát triển từ những năm 1990
với mục tiêu là để xác định mức độ, giai đoạn bệnh và từ đó hướng dẫn điều
trị thêm. Sự cần thiết của vét hạch (hạch chậu và hạch chủ bụng) phụ thuộc
vào giai đoạn bệnh và CĐHA [32]:
- Giai đoạn FIGO IA1: nguy cơ di căn hạch là rất nhỏ (≤ 1%) vì vậy vét
hạch là không cần thiết trừ khi có sự xâm lấn mạch bạch huyết – rất
hiếm xảy ra ở giai đoạn sớm[33].
- Giai đoạn FIGO IA2 hoặc IB1 với tổn thương vi thể: nguy cơ di căn
hạch là 2 đến 8% và vét hạch chậu là đủ vì nguy cơ di căn hạch chủ
bụng là rất nhỏ, tuy nhiên nếu trong mổ cho thấy có hạch chủ bụng
hoặc nhiều hạch chậu dương tính tìm được sau phẫu thuật, lấy mẫu
hoặc vét hạch chủ bụng nên được tiến hành [33],[34].
- Giai đoạn FIGO IB1 với tổn thương đại thể và giai đoạn FIGO IIA1, vét
hạch chậu hệ thống được tiến hành một cách hệ thống. Vét hạch chủ bụng
được tiến hành tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên đặc biệt là

khi số lượng hạch chậu di căn nhiều [32].
- Giai đoạn IB2 – IVA: Có thể nội soi vét hạch chậu, vét hạch chủ bụng
chẩn đoán giai đoạn trước hóa xạ trị.
• Các phương pháp phẫu thuật đánh giá di căn hạch
- Vét hạch hệ thống là loại bỏ toàn bộ tổ chức mỡ và bạch huyết tại một
vùng nhất dịnh giới hạn theo giải phẫu. Đây là kĩ thuật chính xác nhất để
chẩn đoán giai đoạn hạch [32],[35]. Vét hạch chủ bụng hệ thống được
phân loại theo giới hạn vét hạch [36]:
+ Hoàn toàn: đến mạch thận và trên mạch thận (đến động mạch thân tạng)


17
+ Dưới mức mạch thận: từ giữa động mạch chậu chung đến ngang
mức mạch thận.
+ Dưới mức ĐMMTTD: từ giữa động mạch chậu chung đến ngang
mức ĐMMTTD.
- Lấy mẫu hạch chọn lọc là lấy hạch có đặc điểm nghi ngờ di căn (hạch >
1cm, tròn, chắc). Kĩ thuật này độ chính xác không cao, ít giá trị trừ khi
nó được thực hiện khi sinh thiết hạch cửa [32].
- Hạch cửa (Sentinel lymph node - SLN) được là một số hạch có một kết
nối trực tiếp vào khối u thông qua một kênh bạch huyết và đại diện cho
các hạch có khả năng di căn đầu tiên. Sinh thiết hạch cửa là một kĩ
thuật mới trong phát hiện di căn hạch, có thể tránh được vét hạch hệ
thống. Tuy nhiên, so sánh về hiệu quả chi phí, biến chứng, và sống
thêm toàn bộ giữa những bệnh nhân được sinh thiết hạch cửa so với nạo
vét hạch hệ thống hoặc lấy mẫu hạch đang còn được nghiên cứu [37].
Trong UTCTC hiện nay còn tranh cãi về mức độ nạo vét (nạo vét hạch
hệ thống so với lấy mẫu) và mức độ rộng rãi của nạo vét được yêu cầu (ví dụ
nạo vét hạch vùng chậu có hay không có hạch chủ bụng).
• Phương pháp phẫu thuật vét hạch chủ bụng hệ thống:

Vét hạch chủ bụng là một kỹ thuật khó, các thao tác được thực hiện ở
một khu vực giải phẫu chứa những mạch máu mang tính sống còn, chưa kể sự
thay đổi giải phẫu rất đa dạng. Trên thế giới, vét hạch chủ bụng chỉ được thực
hiện ở những trung tâm lớn và bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
- Vét hạch chủ bụng có thể thực hiện qua mở bụng, nội soi qua phúc
mạc, nội soi sau phúc mạc, robot tùy vào kinh nghiệm và trình độ của
phẫu thuật viên, trang thiết bị bệnh viện.
- Đường rạch phúc mạc qua động mạch chậu chung phải dọc theo động
mạch chủ bụng đến tá tràng, phẫu tích bộc lộ các nhánh của động mạch


18

chủ, và phúc mạc qua động mạch chậu chung bên trái được rạch, bộc lộ
ĐMMTTD đến chỗ xuất phát từ động mạch chủ, bộc lộ niệu quản sang
hai bên. Vét toàn bộ tổ chức mỡ và bạch huyết 2 bên và xung quang
động-tĩnh mạch chủ bụng. Thông thường biên giới vét hạch chủ bụng
thường đến chỗ xuất phát của ĐMMTTD, khi nghi ngờ có thể vét khoang
từ ĐMMTTD đến ngang mức mạch thận [35],[36].
• Biến chứng của phẫu thuật vét hạch chủ bụng:
Phụ thuộc nhiều yếu tố và thường liên quan đến tuổi của bệnh nhân, các
bệnh kèm theo, phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ và phương tiện kĩ
thuật. Biến chứng liên quan đến thoát dịch bạch huyết thường đặc hiệu cho
biến chứng của vét hạch.
Các biến chứng thường gặp:
- Tổn thương cơ quan xung quanh và chảy máu do tổn thương mạch :
thường ít xảy ra [37].
- Phù bạch huyết chi dưới là biến chứng sau mổ vét hạch chậu, hạch chủ
bụng hay gặp nhất với tỉ lệ 1,5 đến 28% [38], [39]. Phù bạch huyết xảy ra
khi đương dẫn lưu dịch bạch huyết ở chi bị cản trở làm cho dịch bạch

huyết tích tụ lại ở trong mô liên kết dưới da ở các chi. Bệnh có thể gây
ra bởi một chấn thương, khi bị viêm nhiễm hay sau cuộc phẫu thuật làm
ảnh hưởng đến dòng chảy của bạch huyết hoặc do phẫu thuật phải loại
bỏ một hay nhiều hạch bạch huyết. Biểu hiện của phù bạch huyết khá
thay đổi. Một số bệnh nhân chỉ thấy phù vùng mắt cá chân, nhưng phù
nề có thể kéo dài từ chân đến thành bụng. Bệnh nhân thấy một cảm giác
nặng nề hoặc đau tức ở phần chi bị bệnh. Phù gây hạn chế cử động kèm
theo có dấu hiệu đau hoặc khó chịu ở chi bị bệnh. Phần da nơi bị phù
bạch huyết cứng và dày. Ở những ca bệnh nặng, sưng rất to chân làm
cho chi bệnh không thể cử động được. Phù bạch huyết có thể dẫn đến
biến chứng nghiêm trọng là nhiễm khuẩn. Biểu hiện của phù bạch huyết


19

có. 60% bệnh nhân cho biết nó ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của họ
và trầm trọng hơn khi đứng, đi bộ kéo dài [40]. Không có điều trị đặc hiệu
cho phù bạch huyết. Sự phát hiện sớm là điều tối quan trọng để kiểm soát
bệnh. Các phương pháp điều trị thường dùng là đeo tất áp lực, nâng cao
chân, nối mạch bạch huyết có thể cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.
- Nang bạch huyết sau mổ: tỉ lệ gặp nang bạch huyết là 20%, tỉ lệ có triệu
chứng là 6%. Nang bạch huyết là nang chứa đầy dịch bạch huyết với
lớp vỏ không được lót bởi lớp biểu mô. Vị trí hay gặp thương là vùng
chậu trái. Bệnh nhân bị nang bạch huyết thường không có triệu chứng
nhưng có thể xuất hiện tức nặng hoặc đau vùng chậu, chúng có thể gây
ra hiện tượng ứ nước thận do chèn ép niệu quản hay phù bạch huyết.
Nang bạch huyết có thể tự biến mất theo thời gian nhưng có thể tăng
lên gây hậu quả thứ phát, lúc này có thể phải điều trị bằng dẫn lưu ra
ngoài [41].
- Rò bạch huyết: ít gặp. Thường hết sau 1 tuần, điều trị nội khoa không

cần can thiệp mổ lại.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu: tỉ lệ gặp 2 – 5% [42], [43].
- Biến chứng rò niệu quản, tắc ruột hiếm gặp.
1.7.4. Một số nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu của Berman (1984) trên 621 bệnh nhân ung thư cổ tử cung
phát hiện 5 % bệnh nhân giai đoạn IB; 16% bệnh nhân giai đoạn II và 25%
bệnh nhân giai đoạn III có di căn hạch chủ bụng qua nội soi vét hạch [8].
Nghiên cứu của Sakuragi (1999) trên 208 bệnh nhân UTCTC FIGO IB –
IIB được phẫu thuật cắt tử cung triệt căn và vét hạch chậu, hạch chủ bụng hệ
thống có tỉ lệ di căn hạch chủ bụng là 4,3%. Các yếu tố ảnh hưởng tới di căn
hạch chủ bụng là di căn hạch chậu, xâm nhập mạch bạch huyết, mức độ xâm
lấn CTC, xâm lấn thân tử cung, xâm lấn parametre [30].


20

Nghiên cứu của Han (2017) trên 723 bệnh nhân FIGO IB – IIA được
phẫu thuật vét hạch chậu, vét hạch chủ bụng hệ thống có tỉ lệ di căn hạch chủ
bụng theo giai đoạn FIGO IB1, IB2, IIA1, IIA2 lần lượt là 8,3%; 11,1%;
17,2% và 21,6%. Các yếu tố ảnh hướng tới di căn hạch chủ bụng là tuổi, tình
trạng di căn hạch chậu chung, giai đoạn bệnh. Sống thêm 3 năm ở bệnh nhân
có di căn hạch chủ bụng là 67% [31].
Nghiên cứu của Marnitz S. và cộng sự (2005) về lợi ích của phẫu thuật
nội soi vét hạch chủ bụng trước khi điều trị hóa xạ trị trong UTCTC cho thấy
không có biến chứng nghiêm trọng, không làm trì hoãn điều trị hóa xạ trị. Lấy
những hạch lớn trước điều trị hóa xạ trị cải thiện thời gian sống thêm đáng kể
ở những bệnh nhân UTCTC có di căn hạch chủ bụng [44].
Nghiên cứu của Gouy (2013) tiến hành trên 237 bệnh nhân UTCTC
FIGO IB2 – IVA có hạch chủ bụng âm tính trên PET-CT được vét hạch chủ
bụng nội soi trước điều trị hóa xạ trị cho thấy lợi ích của việc mở rộng trường

chiếu xạ lên vùng hạch chủ bụng đặc biệt là những trường hợp vi di căn.
Những bệnh nhân có chẩn đoán di căn hạch chủ bụng sau mổ dưới 5mm có
thời gian sống toàn bộ tương đương nhóm không di căn hạch chủ bụng [9].
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tình trạng di căn hạch chủ
bụng và phẫu thuật vét hạch chủ bụng trong UTCTC.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 51 bệnh nhân chẩn đoán UTCTC được phẫu thuật vét hạch chủ
bụng tại bệnh viện K từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư cổ tử cung.
- Trên chẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI) chưa thấy di căn hạch chủ bụng.
- Giai đoạn IB – IIA có chỉ định phẫu thuật triệt căn (chưa điều trị hoặc
xạ trị tiền phẫu) có di căn hạch chậu qua sinh thiết tức thì hoặc sờ thấy
hạch chủ bụng nghi ngờ khi phẫu thuật.
- Thể trạng chung đảm bảo các tiêu chuẩn trong phẫu thuật, gây mê hồi sức.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh ung thư khác kèm theo
- Mắc các bệnh cấp và mạn tình có nguy cơ tử vong gần
- Những bệnh nhân trong quá trình theo dõi sau điều trị chết không liên
quan đến UTCTC được điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuận tiện với 51 bệnh nhân


22

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
-

Tuổi.
Lý do vào viện.
Thời gian từ khi có triệu trứng đến lúc vào viện.
Phương pháp đã điều trị: có xạ trị tiền phẫu hay không.
Kích thước u : ≤ 2cm, 2- 4cm, > 4cm.
Xâm lấn thân tử cung, xâm lấn parametre: có hay không
Tình trạng di căn hạch chậu: số lượng hạch vét được, số lượng hạch di

căn, tỷ lệ di căn hạch chậu, vị trí hạch chậu di căn.
- Thể giải phẫu bệnh : UTBM vảy, UTBM tuyến, thể khác.
- Nồng độ SCC-Ag (ng/ml) máu trước điều trị
- Giai đoạn bệnh: theo phân loại FIGO 2009 [25]
2.2.3.2. Tỷ lệ di căn hạch chủ bụng và các yếu tố liên quan
- Tình trạng di căn hạch chủ bụng: số lượng hạch chủ bụng vét được, số
lượng hạch chủ bụng di căn, tỷ lệ di căn hạch chủ bụng.
- Kích thước hạch chủ bụng: tính theo hạch có đường kính lớn nhất.
- Vị trí di căn hạch : trên mức ĐMMTTD, dưới mức ĐMMTTD, cả 2.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và kích thước hạch chủ bụng.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và kích thước u.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và xâm lấn thân tử cung, xâm

lấn parametre.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và thể giải phẫu bệnh.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và SCC-Ag trước điều trị.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng trên CĐHA (CT hoặc MRI)
và sau mổ. Độ nhạy (tính bằng sồ trường hợp CĐHA dương tính trên
tổng số bị bệnh), độ đặc hiệu (tính bằng trường hợp CĐHA âm tính trên
tổng số bệnh nhân không bị bệnh).
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và di căn hạch chậu.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và giai đoạn.
2.2.3.3. Một số đặc điểm và biến chứng trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng.
- Thời gian phẫu thuật: Từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc đóng bụng (phút)
- Thời gian rút dẫn lưu: Từ ngày mổ cho đến lúc rút hết dẫn lưu.


23

- Thời gian nằm viện sau mổ: Từ ngày mổ cho đến lúc ra viện hoặc ra
ngoại trú.
- Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng
+ Biến chứng trong mổ :
• Chảy máu do tổn thương mạch máu lớn.
• Tổn thương niệu quản, các tạng xung quanh.
• Tử vong.
+ Biến chứng sau mổ :
• Chảy máu phải mổ lại.
• Phù bạch huyết.
• Nang bạch huyết sau mổ.
• Rò niệu quản.
• Rò bạch huyết.
• Tắc ruột.

• Huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Tử vong.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Thu thập bệnh án, thu thập số liệu:
Theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Thông tin được lấy từ hồ
sơ bệnh án lưu trữ hoặc thăm khám trực tiếp.


24

2.2.4.2. Phác đồ chẩn đoán, điều trị, theo dõi được áp dụng trong nghiên cứu
Chẩn đoán xác định
- Căn cứ vào kết quả chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết CTC của
khoa giải phẫu bệnh – Bệnh viện K Hà Nội.
- Phân loại mô bệnh học theo phân loại của tổ chức y tế thế giới WHO 2013.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
- Dựa vào cách đánh giá giai đoạn của liên đoàn sản phụ khoa quốc tế
FIGO 2009.
- Bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI để đánh giá chính xác hơn kích
thước u, mức độ xâm u, di căn hạch.
Phương pháp phẫu thuật:
- Cắt tử cung triệt căn, vét hạch chậu, hạch chủ bụng được thực hiện qua
mở bụng.
- Mức độ vét hạch chủ bụng: đến chỗ xuất phát của ĐMMTTD, khi nghi
ngờ có thể vét khoang từ ĐMMTTD đến ngang mức mạch thận.
Nghiên cứu bệnh phẩm sau mổ:
- Tình trạng xâm lấn thân tử cung, parametre, vành âm đạo.
- Bệnh phẩm hạch: Phẫu tích ngay sau mổ, lấy hết các hạch có thể tìm
thấy bằng mắt thường, để riêng các nhóm hạch.
+ Hạch chậu: Hạch chậu trái, hạch chậu phải, hạch chậu chung

+ Hạch chủ bụng: trên mức ĐMMTTD, dưới mức ĐMMTTD
- Chẩn đoán vi thể:
+ Các tiêu bản được các bác sĩ khoa giải phẫu bệnh – Bệnh Viện K đọc
+ Trường hợp nghi nghờ được hội chẩn trong khoa giải phẩu bệnh –
Bệnh Viện K.


25

Ghi nhận tai biến trong mổ, biến chứng sớm và tử vong sau mổ:
- Biến chứng trong mổ: chảy máu do tổn thương mạch máu, tổn thương
các tạng xung quanh.
- Biến chứng sau mổ: chảy máu phải mổ lại, phù bạch huyết, nang bạch
huyết sau mổ, rò bạch huyết, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc ruột.
2.2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Các bệnh nhân được đăng ký thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS
- Các thuật toán sử dụng:
+ Tần suất, tỷ lệ, trung bình.
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu.
+ So sánh các yếu tố bằng kiểm định X2 có hiệu chỉnh Fisher, phân tích
hồi quy logic.
+ So sánh trung bình bằng kiểm định T-test.
+ Kết quả được tính với độ tin cậy > 95% hay p < 0,05 thì so sánh có ý
nghĩa thống kê.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện K.
- Trước khi đưa vào nghiên cứu này, bệnh nhân được giải thích đầy đủ về
ý nghĩa và các nguy cơ rủi ro trong phẫu thuật.
- Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích nào khác.

- Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnh
nhân được giữ bí mật.