Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Trung Ương Huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung trước đây gọi là dị sản cổ tử cung
hay nghịch sản cổ tử cung hay loạn sản cổ tử cung là những tổn thương tiền
ung thư của tế bào biểu mô cổ tử cung. Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
có thể tồn tại lâu hay tự khỏi nhờ hệ miễn dịch của bệnh nhân. Một số nhỏ
trường hợp có thể tiến triển thành ung thư, điều trị tổn thương ở giai đoạn
tiền ung thư thì có thể phòng ngừa ung thư cổ tử cung.
Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung là tình trạng tế bào bao phủ cổ tử
cung phát triển bất thường. Những thay đổi này mới diễn ra ở phần trên lớp tế
bào đáy, chưa xâm lấn vào mô đệm cổ tử cung. Đa số tổn thương xảy ra ở
vùng chuyển tiếp của cổ tử cung (vùng biểu mô chuyển sản tái tạo). Từ thập
niên 90, qua nhiều nghiên cứu dịch tể người ta đã xác định vai trò gây bệnh
dẫn đến tổn thương tiền ung thư của HPV (Human Papilloma Virus), là tác
nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung( loạn sản cổ tử cung) và tổn thương tiền
ung thư thường phát hiện trong khoảng 25-35 tuổi[ 35],[36],[17], [18], [28].
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất mắc ung thư cổ tử cung
có xu hướng tăng lên. Nếu không đưa ra các biện pháp dự phòng, can thiệp
sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện các tổn thương tiền ung thư
cũng như điều trị kịp thời và hiệu quả thì trong vòng 10 năm nữa, tỷ lệ mới
và chết do ung thư cổ tử cung sẽ tăng thêm 25 % [39]. Tỷ lệ sống 5 năm
sau phẫu thuật là 90 % đối với ung thư CTC tại chỗ và giảm đáng kể còn
14 % đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn IV. Tỷ lệ ung thư CTC xâm lấn
đã giảm đáng kể trong 40 năm qua do những chương trình tầm soát phát
hiện sớm[45].
Theo thống kê, trên thế giới mỗi năm có khoảng 260.000 ca tử vong
do ung thư cổ tử cung với 85% phụ nữ ở những nước nghèo, là ung thư
đứng hàng thứ hai sau ung thư vú [41]
2

Ở Pháp, theo thống kê năm 2000 có khoảng 3387 ca ung thư cổ tử
cung ở giai đoạn xâm nhập và 1004 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [41].
Tại Mỹ, trong năm 2001 có 12.900 ca mới và tử vong 4.400 ca, tỷ lệ
mắc bệnh có giảm dần trong 30 năm qua nhờ chương trình sàng lọc rộng
rãi, 50% ung thư cổ tử cung gặp ở phụ nữ đã không kiểm tra tế bào âm đạo
định kỳ trong 5 năm ở thời điểm chẩn đoán.Yếu tố xã hội thấp kém cũng là
một nguyên nhân đáng kể [29]
Năm 2010, tại Việt nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung và tỷ
lệ mới mắc ung thư cổ tử cung là 13,6 /100.000 phụ nữ [39], cho dù có thể
dự phòng và phát hiện sớm. Sở dĩ như vậy là vì tất cả phụ nữ chưa được
sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thư bằng các xét
nghiệm thích hợp, dễ làm. Nhất là khi đã phát hiện tổn thương tiền ung thư
thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả. Ở nước ta, tỉ lệ tổn thương
tiền ung thư cổ tử cung chiếm tỉ lệ khoảng 3,4%-24,8%[19]
Người ta nhận thấy tổn thương tiền ung thư cổ tử cung có đặc điểm là
tiến triển chậm từ 8 đến 10 năm, qua từng mức độ nặng dần có thể dẫn đến
ung thư nhưng kết quả điều trị của nó phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn
phát hiện. Nếu các tổn thương tiền ung thư được phát hiện sớm thì việc
điều trị ít tốn kém nhưng lại rất hiệu quả.
Tuy nhiên, hiện nay tại Bệnh viện Trung ương Huế các công trình
nghiên cứu về các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung còn ít và chưa đầy đủ
nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị các tổn
thương tiền ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm
mục đích:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các tổn thương tiền
ung thư cổ tử cung.
2. Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỔ TỬ CUNG
1.1.1. Giải phẫu đại thể [30].
Cổ tử cung là phần hẹp và thấp nhất của tử cung, có nguồn gốc từ
đoạn cuối ống cận trung thận, có cấu trúc mô - sợi, bao phủ bởi biểu mô lát
ở cổ ngoài và biểu mô trụ ở ống cổ tử cung, chiều dài khoảng 3 cm, đường
kính khoảng 2,5 cm, nhô vào trong âm đạo, có hình trụ của người chưa đẻ,
hình nón cụt của người đã đẻ, teo nhỏ hình chóp nhọn ở phụ nữ mãn kinh.
Cổ tử cung bao gồm 2 phần: phần dưới nằm trong âm đạo gọi là cổ ngoài
chiếm khoảng ½ độ dài, là phần có thể thấy được khi khám bằng mỏ vịt,
phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung. Ống cổ tử cung thông
với buồng tử cung qua eo tử cung ở phía trên, đi từ lỗ trong ra lỗ ngoài cổ
tử cung mở vào khoang âm đạo.

Hình 1. Sơ đồ đường sinh dục nữ:
Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, thân tử
cung, vòi tử cung và buồng trứng

Hình 2. Biểu mô lát tầng, biểu mô
trụ và ranh giới lát trụ tại cổ tử cung
4

- Biểu mô lát tầng không sừng hóa lót mặt trong thành âm đạo và túi
cùng âm đạo, liên tục đến cổ ngoài, nhạy cảm với sự thay đổi nội tiết tố
sinh dục nữ.
- Biểu mô tuyến ống cổ tử cung có các nếp gấp tạo thành ống tuyến
phát triển xuống mô liên kết bên dưới, tạo thành các phức hợp mào tuyến.

- Ranh giới lát trụ (Squamo-columnar junction – SCJ): Là nơi tiếp
giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô lát. Vị trí của nó thay đổi qua các thời kỳ
trong cuộc đời người phụ nữ. Trước dậy thì ranh giới này thường nằm ở lỗ
ngoài cổ tử cung; ở phụ nữ đã sinh đẻ có thể nằm trên cổ ngoài; sau khi
mãn kinh thường đi vào trong ống cổ tử cung.
- Vùng chuyển tiếp (Transformation zone - TZ): Là vùng có hiện
tượng chuyển sản tại cổ tử cung. Vùng này đặc biệt quan trọng do các tế
bào ở đây dễ dàng chịu tác động của các tác nhân sinh ung thư và đa số ung
thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp này.

Hình 3. Sơ đồ vùng chuyển tiếp (Tranformation zone - TZ), ranh giới lát
trụ (Squamo-columnar junction – SCJ)
1.1.2. Biểu mô lát cổ ngoài[30]
Biểu mô lát nguyên thủy che phủ mặt ngoài cổ tử cung dày khoảng 0,5
mm, liên tục với biểu mô lát của âm đạo nhưng ít nhạy cảm với estrogen
hơn so với biểu mô lát âm đạo. Chiều dày của nó thay đổi theo tuổi và thời
điểm trong chu kỳ kinh: trưởng thành hoàn toàn dưới tác dụng của nồng độ
Nang Naboth/
cửa tuyến

Ranh giới
lát – trụ
Vùng
chuyển tiếp
Biểu mô
tuyến
5

estrogen cực đại nhưng chỉ trưởng thành một phần dưới tác dụng của
progesteron. Khi không có các nội tiết tố này - chẳng hạn sau mãn kinh - bề

dày biểu mô lát sẽ bị giảm đi đáng kể.
Biểu mô lát được phân cách với mô liên kết và mô cơ-sợi bên dưới
bằng một hệ thống sợi mảnh, tạo thành màng đáy. Mô liên kết được cấu tạo
chủ yếu bởi các sợi collagen, có mật độ cao nhất ở mặt ngoài cổ tử cung và
lỏng hơn ở vùng quanh các tuyến của ống cổ tử cung. Sợi cơ trơn và sợi
đàn hồi thưa thớt, ngoại trừ ở phần eo tử cung. Mặt dưới biểu mô lát có các
nhú liên kết nhô về phía bề mặt biểu mô với độ cao khoảng 1/3 bề dày biểu
mô và chứa các mao mạch nuôi dưỡng[ 30], [64].
1.1.2.1. Biểu mô lát không sừng hóa
Biểu mô này hiện diện ở môi nhỏ, âm đạo và liên tiếp với mặt ngoài
cổ tử cung, được chia làm 5 lớp từ nông đến sâu:
- Lớp nông (lớp bề mặt): Gồm các tế bào có kích thước lớn nhất,
đường kính 40 - 60 µm, có hình đa giác, chưa nhiều thành phần cấu tạo nên
keratin. Dưới ảnh hưởng của estrogen các tế bào này trưởng thành, nhân
đông đặc, nguyên sinh chất bắt màu acid mạnh. Các tế bào bong ra chủ yếu
dưới dạng riêng lẻ, không tạo thành mảng tế bào.
- Lớp trung gian: Là lớp dày nhất, các tế bào có bờ từ bầu dục đến đa
giác, kích thước 15 - 45 µm, nhân hình tròn, chứa nhiều glycogen, nguyên
sinh chất bắt màu kiềm. Các tế bào ở phần nông của lớp này có kích thước
lớn hơn rõ rệt so với các tế bào ở sâu hơn. Hàm lượng glycogen gia tăng
dưới tác dụng của estrogen và progesterone và đạt cực đại trong thai kỳ.
Các tế bào liên kết với nhau bởi nhiều cầu nối liên bào, vì vậy chúng sẽ
bong ra thành từng mảng.
- Lớp cận đáy gồm các tế bào hình tròn đến bầu dục, kích thước 15 -
25 µm, nguyên sinh chất thường bắt màu kiềm hoặc đôi khi cả hai màu.
6

- Lớp đáy gồm một hàng tế bào, là các tế bào nhỏ nhất, có kích thước 12
- 20 µm, hình tròn, nguyên sinh chất bắt màu kiềm mạnh. Sự hiện diện của
loại tế bào này chứng tỏ biểu mô đã thương tổn sâu.

- Màng đáy phân cách biểu mô với mô liên kết phía dưới, được tạo
thành từ collagen và các sợi protein khác. Sự phá vỡ màng đáy và hiện diện
các tế bào ác tính trong mô liên kết là tiêu chuẩn để chẩn đoán ung thư xâm
nhiễm.

Hình 4. Biểu mô lát tầng
bình thường

Hình 5. Ranh giới giữa biểu mô lát
tầng và biểu mô tuyến
(ranh giới lát - trụ, SCJ)

Hình 6. Ranh giới giữa biểu mô chuyển sản lát và biểu mô tuyến
(ranh giới lát - trụ, SCJ)
7


Hình 7. Đặc điểm các tế bào biểu mô lát bình thường: (A) tế bào đáy,
(B) tế bào cận đáy, (C) tế bào trung gian và (D) tế bào bề mặt
1.1.2.2. Biểu mô lát sừng hóa
Biểu mô này hiện diện ở môi lớn, trong một số bệnh lý có thể gặp ở âm
đạo, cổ tử cung hoặc nội mạc tử cung dưới dạng chuyển sản. Đặc điểm của
loại biểu mô này là sự hiện diện của một lớp tế bào nông không nhân và
sừng hoá mạnh.
1.1.3. Biểu mô trụ ống cổ tử cung[30]
Ống cổ tử cung được lát bởi biểu mô tuyến, các tế bào có kích thước
từ 20 - 30 µm, có nhân hình tròn đến bầu dục và nằm ở phần đáy của tế
bào. Một số tế bào tạo thành các tuyến nằm sâu vào trong tổ chức liên kết.
Xung quanh vùng lỗ ngoài cổ tử cung, dưới tác động của các hiện tượng
viêm, tái tạo và chuyển sản các tuyến này có thể bị bít lại, về sau sẽ tạo nên

các nang Naboth.
8

Nhân của các tế bào trụ này thường nằm ở phần đáy tế bào, tuy nhiên
khi tế bào hoạt động chế tiết chất nhầy mạnh nhân có thể nằm cao hơn. Có
3 loại tế bào ở biểu mô tuyến ống cổ tử cung: Tế bào trụ chế tiết, tế bào trụ có
lông chuyển và tế bào dự trữ.
- Các tế bào tuyến chế tiết sản xuất cả hai loại mucin có tính acid và
trung tính với số lượng thay đổi trong chu kỳ.
- Các tế bào có lông chuyển được gặp nhiều nhất ở đoạn nối giữa niêm
mạc tử cung và ống cổ tử cung. Chức năng chủ yếu của chúng là chuyển
chất nhầy dọc theo màng nhầy.
- Tế bào dự trữ là những tế bào chưa biệt hóa, nhỏ, đa năng, nằm phía
dưới các tế bào trụ. Chúng có khả năng biệt hoá thành các tế bào biểu mô
tuyến hoặc biểu mô lát, trong trường hợp thứ hai sẽ diễn ra hiện tượng
chuyển sản biểu mô lát và có khả năng dẫn đến loạn sản.

Hình 8. Biểu mô tuyến ống cổ tử cung

1.2. CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG[ 30],[ 50],[ 5].
1.2.1. Các tổn thương lành tính
9

1.2.1.1. Các tổn thương không đặc hiệu
- Viêm bề mặt cổ tử cung: Cổ tử cung đỏ sung huyết, khí hư đục, nhầy
mủ có mùi hôi. Vùng viêm nhiễm có thể có giả mạc, dễ chảy máu khi tiếp
xúc.
- Viêm lỗ trong cổ tử cung: khí hư bẩn đục khi ép mỏ vịt vào sẽ thấy
chảy ra từ ống cổ tử cung.
1.2.1.2. Viêm lộ tuyến cổ tử cung

Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ ở ống CTC lan xuống hoặc lộ
ra ở phần cổ ngoài chiếm chỗ của biểu mô lát. Lộ tuyến là tổn thương
thường gặp trong độ tuổi hoạt động sinh dục do đẻ nhiều lần hoặc CTC bị
rách khi đẻ hoặc các tuyến hoạt động mạnh làm cho tuyến ở ống CTC bị lộ
ra ngoài. Ngoài ra, lộ tuyến còn phụ thuộc vào tình trạng cường estrogen,
pH âm đạo giảm, viêm nhiễm và những sang chấn quanh CTC…
Vùng lộ tuyến cổ tử cung khi bị nhiễm khuẩn rất dễ chảy máu khi tiếp
xúc qua thăm khám. Khi tẩm Lugol không bắt màu iod ở vùng lộ tuyến.
Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại một số di chứng lành tính hoặc
lộ tuyến tái phát.
- Hình ảnh nang Naboth: Do biểu mô lát che phủ qua miệng tuyến còn
hoạt động, chất nhầy phía dưới đang được tăng tiết làm căng phồng lên
thành nang.
- Cửa tuyến: Giữa vùng biểu mô lát còn lại miệng tuyến vẫn tiết nhầy.
- Đảo tuyến: Tụ tập một số tuyến còn lại trong biểu mô lát mới hồi
phục
1.2.1.3. Các tổn thương viêm đặc hiệu
- Lao cổ tử cung: Thường phối hợp lao phần phụ và lao nội mạc tử
cung. Tổn thương dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ
tử cung. Trong trường hợp này cần sinh thiết để tìm các hang lao và tế bào
viêm đặc hiệu.
10

- Săng giang mai: Có thể có ở cổ tử cung, tổn thương thường là ổ loét
cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường có hạch. Xét nghiệm để tìm xoắn khuẩn
giang mai.
1.2.1.4. Các tổn thương khác
- Polyp cổ tử cung
+ Polyp lỗ trong cổ tử cung còn gọi là polyp niêm mạc. Thường có
cuống nhỏ, tổ chức mềm, được cấu tạo bằng những tế bào tuyến sinh phì

đại, bao quanh bởi một khối mô đệm tổ chức liên kết, dễ chảy máu sau giao
hợp.
+ Polyp lỗ ngoài thường nằm ở ống CTC là dạng polyp xơ, màu
hồng đậm có thể làm biến dạng CTC, có thể xoắn polyp này gứi làm giải
phẫu bệnh lý, thường gây chảy máu và nhiễm khuẩn, giống như ung thư cổ
tử cung giai đoạn sớm. Polyp cổ tử cung hiếm khi trở thành ác tính, tỉ lệ
khoảng 0,2-0,4%[ 89].
 Papilloma cổ tử cung: Là khối u lành tính được tìm thấy ở phần
nhô vào âm đạo của cổ tử cung do quá trình thoái hóa dị sản của biểu mô
lát, gồm một đám sùi chính giữa có mạch máu nhỏ, dễ chảy máu khi chạm
vào. Có hai dạng:
- Papilloma đơn độc (Solitary Papilloma): Một nhú đơn độc điển
hình, nhô ra từ cổ tử cung ngoài, được tạo ra bởi một lõi trung tâm mô liên
kết sợi, được bao bọc bởi biểu mô lát phân tầng. Đây là u thực sự lành tính,
nguyên nhân không rõ (không liên quan đến HPV).
- Condylomata cổ tử cung (u sùi cổ tử cung): Có nhiều dạng khác
nhau biến đổi từ dạng condylomata phẳng cho đến condylomata
acumitatum điển hình (sùi mào gà).
- Condilomata phẳng (Flat Condylomata): Một vùng nhô nhẹ ở cổ tử
cung ngoài, có màu trắng sau khi bôi acid acetic, mắt thường không nhìn
thấy được, chỉ phát hiện khi soi cổ tử cung.
- Condylomata acumitatum điển hình (sùi mào gà): Những khối u
11

này thường bao gồm nhiều cá thể gây ra do nhiễm HPV(Human Papilloma
Virus), một bệnh lây truyền qua đường tình dục. Lâm sàng là khối u sùi
nhỏ, có cuống hay không có cuống, đơn lẻ có khi mọc thành đám sần sùi ở
cổ tử cung, khi chạm vào dễ chảy máu. Chứng cứ của nhiễm HPV có thể
tìm thấy ở 1-2 % những phụ nữ được tầm soát tế bào âm đạo. Thời gian ủ
bệnh từ 2-6 tháng[76],[95],[50].

Về cận lâm sàng: Thấy hình ảnh tế bào của Koilocyte (tế bào bóng,
hỗng bào), tế bào lát với những vòng sáng rõ xung quanh nhân là chỉ điểm,
là gợi ý của nhiễm HPV. Ngày nay, xét nghiệm HPV cho phép các nhà lâm
sàng mô tả các dấu hiệu bất thường trên phết tế bào âm đạo và soi cổ tử
cung một cách chính xác hơn. Sự kết hợp soi cổ tử cung, phết tế bào âm
đạo và xét nghiệm HPV làm tăng giá trị dự đoán dương tính đến 80-90%.
Chứng minh sự hiện diện của HPV typ (16,18) sẽ giúp chúng ta phân biệt
rõ ràng nhóm nguy cơ cao dễ phát triển thành ung thư cổ tử
cung[56],[87],[90],[85].
 U xơ cổ tử cung: Hiếm gặp, tỷ lệ u xơ than tử cung và u xơ cổ tử
cung khoảng 12/1. Mặc dù u xơ thương có nhiều ở thân tử cung, u xơ cổ tử
cung thường đơn độc và có thể đủ lớn để lấp đầy toàn bộ hố chậu, chèn ép
bàng quang, trực tràng và niệu quản.
 Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung
Do tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ. Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung
có thể thấy rõ sau sạch kinh dưới dạng nốt xanh hoặc đen rải rác trên cổ tử
cung. Các nốt này to lên và rõ hơn khi có kinh.
1.2.2. Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung[ 50],[ 39],[42],[65],[68].
Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ( tổn thương nghi ngờ) là hình ảnh
tái tạo không bình thường của lộ tuyến cổ tử cung, thường xuất hiện ở biểu
mô vùng chuyển tiếp do rối loạn quá trình tái tạo cổ tử cung.
Tổn thương nghi ngờ là danh từ được J.Bret, F.Coupez và nhiều tác
giả khác dùng để gọi những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ
12

tuyến cổ tử cung. Các tổn thương được gọi là tổn thương nghi ngờ vì tiên
lượng quá trình tiến triển của các thương tổn này còn chưa thể biết được.
Những tổn thương nghi ngờ này đôi khi có thể thuyên giảm dần và mất đi
sau một thay đổi lớn về nội tiết, cũng có khi những tổn thương nghi ngờ
này vẫn tồn tại nhưng không tiến triển thành ung thư. Ngược lại, những

trường hợp tổn thương nghi ngờ này trong tương lai nó có thể là cơ sở phát
triển thành ung thư, hoặc những tổn thương mà hiện tại đã là ung thư rồi
nhưng trên lâm sàng thì chưa xác định được[ 50].
Nhờ có soi cổ tử cung và sự phát triển kỹ thuật chẩn đoán tế bào học,
cho phép mô tả được các tổn thương giữa mức bình với ung thư, khác với
trước đây chỉ thấy bệnh lý ở CTC là viêm hay xâm nhiễm[4].
Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các
tổn thương lộ tuyến do loạn sản tuyến. Lộ tuyến ở CTC có xu hướng tự
mất đi, hoặc do biểu mô lát che phủ đi lên trên, hoặc do biểu mô trụ được
biến đổi sang biểu mô lát do dị sản. Qúa trình dị sản có thể bị rối loạn sinh
ra biểu mô lát không bình thường hay nghịch sản. Đáng lẽ ra đó là biểu
mô lát bình thường(như là biểu mô của cổ ngoài tử cung). Nhiều tác giả
cho rằng quá trình hình thành như sau: Từ lộ tuyến qua quá trình tái tạo
lâu dài bằng con đường dị sản tế bào dự trữ ở ngay vùng chuyển tiếp giữa
biểu mô lát và biểu mô trụ thành biểu mô lát tầng. Qúa trình dị sản được
khái quát qua các giai đoạn sau: Trước hết các tế bào dự trữ sắp xếp thành
một hàng  Tăng sinh thành 2-3 lớp  Các cầu nối xuất hiện, sự biệt hóa
tế bào lát tầng bắt đầuCác tế bào trưởng thành dần từ tế bào đáy phát
triển thành lớp giữa, rồi đến lớp bề mặt  Các tế bào trưởng thành hoàn
toàn, nhân đông và nguyên sinh chất ưa acid. Nếu quá trình dị sản này gặp
những điều kiện không thuận lợi như: Sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi
của pH âm đạo… hoặc vai trò của nội tiết thì biểu mô lát mới được tái tạo
có thể tiến triển thành tổn thương nghi ngờ. Tỷ lệ nguy cơ nghịch sản là
13

3% cho phụ nữ từ 20-40 tuổi. Hiện nay nhiều tác giả chia các tổn thương
nghi ngờ ở CTC làm 2 nhóm: Nhóm tổn thương sừng hóa và nhóm tổn
thương hủy hoại[68],[73],[ 50].
Xếp loại các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung:
+ Theo Richard (1973): Tiêu chuẩn hình thái học của 3 độ CIN dựa

trên cấu trúc tỷ lệ chiều dày của lớp biểu mô bị ảnh hưởng và bất điển hình
tế bào. Phát triển bất thường ở 1/3 dưới biểu mô gọi là CIN I, từ 1/3 đến
2/3 gọi là CIN II, tuy nhiên CIN III bao gồm loạn sản chiếm hết toàn bộ lớp
biểu mô.
+ Theo hệ thống Bethesda ( kết quả PAP’s smear) CIN I được xếp
vào loại tổn thương lớp biểu mô lát mức độ thấp( LSIL), CIN II, III được
xếp vào loại tổn thương lớp biểu mô lát mức độ cao( HSIL).
Tiêu chuẩn về hình thái học của LSIL [40].
LSIL
- Các TB đứng riêng lẻ hay từng tấm.
- Bất thường nhân thường gặp ở những TB lớp nông trưởng thành.
- Nhân lớn ít nhất gấp 3 lần nhân TBTG bình thường, N/C tăng.
- Khác nhau trung bình về kích thước nhân và hình dáng TB.
- Nhân đôi hay đa nhân.
- Cường NSC với phân bố NSC đồng dạng, đôi khi có thể thoái hóa
hoặc mờ nếu kết hợp với nhiễm HPV.
- Hạch nhân khó xác định.
- Bờ TB rõ.
- TB có vầng halo quanh nhân và vạnh đậm bào tương xung quanh.
- Biến đổi tế bào dạng Koilocyte (hổng bào).
14



LSIL có nhiễm HPV thường có bất thường nhân và tb chất. Biến đổi
nhân bao gồm: Nhân lớn, cường NSC, hoặc nhân đông với NSC mờ và bờ
không đều. Biến đổi bào tương bao gồm: Halo quanh nhân, vành đậm bào
tương ở ngoại vi, bào tương bắt màu cam. Các thay đổi ít có thể xếp vào
nhóm ASCUS. Các không bào ở tế bào chất thường là biến đổi lành tính.
Tiêu chuẩn về hình thái học của HSIL

HSIL
- Tb đứng riêng rẽ, hoặc xếp tấm hoặc kết đám dạng hợp bào.
- Bất thường nhân thường gặp ở TB chuyển sản chưa trưởng thành,
bào tương mịn sợi tua, đôi khi keratin hóa dày đặc.
- Nhân lớn ít hơn trong LSIL nhưng bào tương ít dẫn đến N/C tăng.
- Cường NSC, có thể mịn hoặc dạng hạt thô.
- Hạch nhân ít gặp, bờ nhân không đều.
15

- Kích thước TB nhỏ hơn LSIL.

Tổn thương tiền ung thư bao gồm các biến đổi hình thái trong đa số
các trường hợp có thể xếp vào LSIL hay HSIL. Các đặc tính thiên về HSIL
bao gồm số lượng tb bất thường gia tăng, N/C tăng, bờ nhân không đều
nhiều, cấu trúc NSC không đều nhiều và sự gia tăng về số lượng các đám
NSC. Hình dáng của bào tương cũng giúp quyết định trường hợp nghi ngờ
nào thiên về HSIL hay thiên về LSIL. Biến đổi LSIL điển hình thường ở tb
trưởng thành trong khi HSIL ở tb ít trưởng thành hơn hoặc tb chuyển sản
bờ tròn.







16

Sự tiến triển của CIN kéo dài trung bình 15 năm, có thể có những diễn
biến theo bảng sau: [42].

Diễn biến
CIN
Thoái triển
Tồn tại
Tiến triển
Ung thư xâm
lấn
CIN I
57%
32%
11%
1%
CIN II
43%
35%
22%
5%
CIN III
32%
<36%

<12%
Ung thư thường trãi qua từng giai đoạn CIN ICIN IICIN III. Tổn
thương biểu mô mức độ cao (HSIL) vẫn có thể xảy ra mà không cần phải
có LSIL trước đó. Những tổn thương mức độ cao (HSIL) có thể phát triển
từ tổn thương mức độ thấp hoặc trực tiếp từ các tổn thương do nhiễm HPV
tồn tại kéo dài và 70% do các type virus HPV 16, HPV 18. Vì thế, việc tầm
soát phát hiện tình trạng nhiễm HPV hết sức cần thiết để quản lý sức khỏe
sinh sản cũng như đề ra biện pháp can thiệp sớm phù hợp[
17],[18],[20],[28],[35].

1.2.3. Ung thư cổ tử cung
- Ung thư cổ tử cung thường gặp ở lứa tuổi 40-59, ngày nay có thể xảy
ra ở độ tuổi trẻ hơn, triệu chứng hay gặp là ra máu âm đạo bất thường. Ở
giai đoạn muộn kèm bội nhiễm thường có mùi rất hôi. Khi khám mỏ vịt có
thể thấy tổn thương dạng sùi, bở, dễ chảy máu.[ 29 ]
- Thường xuất hiện ở vùng chuyển tiếp, 90-95% trường hợp là ung thư
biểu mô lát, 5-10% là ung thư biểu mô tuyến.[ 29 ]
- Dựa vào giải phẫu bệnh có thể chia ung thư cổ tử cung ra làm 2 loại:
+ Ung thư tại chỗ: Khi có sự hiện diện của các tế bào không biệt
hóa, mất phân cực và di dạng trên toàn bộ bề dày biểu mô nhưng màng đáy
còn nguyên vẹn, tổ chức bên dưới chưa bị phá hủy.
+ Ung thư xâm lấn: Khi tế bào ung thư đã phá hủy màng đáy, xâm
lấn vào mô đệm bên dưới.
17

1.2.4. Các xét nghiệm sàng lọc tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
1.2.4.1. Xét nghiệm tế bào học
Các công trình nghiên cứu về hình thái học tế bào ở người được khởi
đầu vào giữa thế kỷ XIX, nhờ vào sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật sản
xuất kính hiển vi quang học.Trong lĩnh vực phụ khoa, các tác giả Gluge và
Koeniger ở Đức lần đầu tiên năm 1850 công bố các bài viết về tế bào ung
thư của cơ quan sinh dục nữ.
Sang đầu thế kỷ XX, Schaustein (1908) và Rubin (1910) mô tả các
thương tổn tiền ung thư trên các bệnh phẩm mô học. hai tác giả này cho
rằng ung thư xâm lấn diễn ra sau khi có các thương tổn tiền ung thư. Lý
thuyết này là cơ sở giãi phẫu bệnh cho việc chẩn đoán sớm ung thư trước
khi diễn ra hiện tượng xâm lấn. Đây là cơ sở cho tác giả Meyer (1930)
nghiên cứu tiếp về vai trò của sinh thiết trong chẩn đoán xác định các tổn
thương ác tính ở cổ tử cung.[29 ]
Bước đột phá quan trọng nhất trong lĩnh vực tế bào học phụ khoa diễn

ra vào năm 1928 hai tác giả Papanicolaou và Babes cùng công bố sự hiện
diện của tế bào ung thư trên phiến đồ âm đạo- cổ tử cung nhưng mãi đến
giữa thập niên 40 thì Papanicolaou và Traut mới công bố các kết quả phát
hiện sớm ung thư cổ tử cung và bắt đầu được ứng dụng trên lâm sàng.[ 29 ]
Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là
dựa vào tính chất của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung được bong ra một
cách liên tục, đặc biệt ở các khối u ác tính thì các tế bào bong càng sớm và
bong dễ dàng. Mục đích để trích biệt được các tế bào trên bề mặt CTC cung
như tế bào bên trong nội mạc tử cung qua que phết Ayre và cố định mô lên
lam kính, sau đó nhuộm màu và soi dưới kính hiển vi, dựa vào thay đổi về
nhân và nguyên sinh chất của tế bào để đưa ra quyết định chẩn đoán.


18

Danh pháp Papanicolaou
Được đưa ra vào năm 1943 bởi Papanicolaou và Traut với bảng phân
loại tế bào gồm 5 nhóm và được nhiều nước trên thế giới chấp nhận và đã
sử dụng trong một thời gian dài.
- Nhóm I: Phiến đồ bình thường
- Nhóm II: Phiến đồ viêm và các biến đổi lành tính
- Nhóm III: Phiến đồ nghi ngờ
- Nhóm IV: Phiến đồ hiện diện các tế bào ác tính
- Nhóm V: Phiến đồ ung thư với số lượng lớn các tế bào ác tính
Nhược điểm của phương pháp này là không đi sâu vào các thương tổn
khác nhau nên không đáp ứng đủ nhu cầu của các Bác sỹ lâm sàng.
Danh pháp Munich
Hội tế bào học Đức đưa ra bảng danh pháp này vào năm 1975 và đươc
chấp nhận và sử dung tại Đức, Áo, Thụy sỹ và phối hợp với soi CTC để đưa ra
chẩn đoán.

Nhóm I: Phiến đồ bình thường (viêm nhẹ, các biến đổi dạng thoái hóa
hoặc tiêu tế bào), tương ứng với tuổi
Nhóm II: Phiến đồ viêm rõ rệt, phiến đồ tái tạo, chuyển sản, tăng sừng
hóa, chứa tế bào nội mạc tử cung bình thường (kể cả sau mãn kinh), nhiễm
HPV, HSV, mang vòng tránh thai…
Nhóm III: Phiến đồ không rõ ràng do viêm nhiễm, thoái hóa.
Nhóm IVA: Loạn sản nặng- Ung thư trong liên bào
Nhóm IVB: Loạn sản nặng- Ung thư trong liên bào, không thể loại trừ
ung thư xâm lấn.
Nhóm V: Phiến đồ ung thư xâm lấn (ung thư biểu mô lát sừng hóa,
không sừng hóa, ung thư biểu mô trụ ống cổ tử cung, nội mạc tử cung,
ngoài tử cung, các khối u ác tính khác)

19

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới
- Nhóm bình thường
- Nhóm CIN I: Loạn sản nhẹ
- Nhóm CIN II: Loạn sản trung bình
-Nhóm CIN III: Loạn sản nặng hoặc ung thư tại chỗ
Danh pháp Bethesda (2001):
Được sử dụng rộng rãi trên thế giới trong việc diễn giải kết quả tế bào
cổ tử cung. Danh pháp này được giới thiệu đầu tiên vào năm 1991 và được
sửa chữa bổ sung vào năm 2001.
Loạn sản cổ tử cung là các mô hoặc tế bào với các biến đổi về hình
thái theo hướng sinh u, có khả năng phát triển thành ung thư, tuy vậy vẫn
chưa có một bằng chứng hình thái nào có thể khẳng định được khả năng
tiến triển hay thoái triển của nó. Do hình thái học không thể khẳng định
được bản chất nên các thương tổn loạn sản chưa phải là đơn nguyên bệnh
lý riêng biệt. Tuy nhiên, quan điểm được chấp nhận một cách thuyết phục

là mức độ loạn sản càng cao thì khả năng tiến triển thành ung thư càng lớn.
Những thay đổi bất thường của tế bào biểu mô (Dựa trên danh pháp
Bethesda)
- Tế bào lát:
Tế bào lát bất điển hình có ý nghĩa không xác định (ASCUS)
Tế bào lát bất điển hình không loại trừ HSIL (ASC-H)
Thương tổn biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm: HPV/ loạn sản nhẹ/
CIN I
Thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) bao gồm: loạn sản
vừa và nặng, CIS/CIN II và CIN III với hình ảnh nghi ngờ xâm lấn (nếu
hình ảnh nghi ngờ có xâm lấn)
- Tế bào tuyến:
Tế bào tuyến bất điển hình (AGUS)
20

Của ống cổ tử cung
Của nội mạc tử cung
Của mô tuyến
Tế bào tuyến bất điển hình
Của ống cổ tử cung
Của mô tuyến, khả năng do tân sinh
Ung thư trong liên bào biểu mô tuyến ống cổ tử cung (AIS)
Ung thư biểu mô tuyến
Ống cổ tử cung
Nội mạc tử cung
Ngoài tử cung
Khác (NOS)
1.2.4.2. Soi cổ tử cung
Soi cổ tử cung là phương pháp dùng dụng cụ quang học phóng đại với
luồng ánh sáng mạnh để quan sát và đánh giá lớp biểu mô cổ tử cung, âm

đạo. Phương pháp này được Bác sỹ người Đức Hinselmann đưa ra đầu tiên
vào năm 1925, là phương pháp cho phép đánh giá lớp biểu mô âm đạo –cổ
tử cung bình thường hoặc phát hiện các tổn thương viêm, tổn thương lành
tính, các tổn thương nghi ngờ và ung thư cổ tử cung, giúp xác định vị trí
tổn thương để làm sinh thiết được chính xác hơn.
Thuật ngữ soi cổ tử cung theo liên đoàn quốc tế về soi cổ tử cung và
bệnh học cổ tử cung (2003)
- Các hình ảnh bình thường: biểu mô lát nguyên thủy, biểu mô trụ,
vùng chuyển tiếp bình thường.
- Các hình ảnh bất thường
+ Biểu mô trắng
+ Chấm đáy
21

+ Dạng khảm
+ Mảng trắng
+ Mạch máu không điển hình
- Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung cụ thể:
+ Các tổn thương sừng hóa là những tổn thương trong đó biểu mô lát
bị thay đổi sừng hóa dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu lugol, bôi
axit axetic càng nổi rõ.
+ Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit
axetic bờ rõ lên, lugol (-)
+ Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, bôi axit axetic càng
nổi rõ, lugol(-)
+ Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn thấy rõ các thân mạch máu
chạy ngang dọc
+ Vết chấm đáy: Vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp
đệm, + Viền trắng: vết trắng bao quanh miệng tuyến
+ Giọt trắng:vết trắng phủ trên một nang tuyến bị bịt ở dưới

+Hình khảm: Các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối (mảng
trắng) ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình khảm.
Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu chấm
đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung.
+ Các tổn thương hủy hoại:
Là những tổn thương trong đó tế bào lát bị phá hủy, bôi axit axetic
thường hay gây chảy máu, bôi lugol không bắt màu. Bao gồm:
 Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô.
 Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm
22

 Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét, màu đỏ thẫm, mỗi
nụ sùi có một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuẩn, hoại tử
gây chảy máu.
 Vùng đỏ không điển hình
 Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn queo, xoắn ốc, hình mở
nút chai, đầu đinh ghim.

Phân biệt hình ảnh soi cổ tử cung bất thường
Hình ảnh soi CTC
Không nghi ngờ
Không cần sinh thiết
Nghi ngờ
Cần sinh thiết
Chấm đáy
Đều
Mỏng cùng một mức
độ
Axit axetic(+)
Không đều

Mức độ khác nhau
Axit axetic(++)
Dạng khảm
Đều
Mỏng cùng một mức
độ
Axit axetic(+)
Không đều
Mức độ khác nhau
Axit axetic(++)
Mảng trắng
Mỏng, gờ nhẹ
Dày, không đều
Nhú
Nhiều mức độ khác
nhau
Biểu mô trắng với a.axetic
Mỏng cùng một mức
độ
Axit axetic(+)
Mức độ khác nhau
Axit axetic(++)
Mạch máu không điển
hình
Không(-)
Có(+)
- Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi cổ tử cung
23

- Soi cổ tử cung không đạt: Không thấy vùng chuyển tiếp giữa biểu

mô lát và biểu mô trụ, viêm nhiễm nặng, cổ tử cung khó quan sát do âm
đạo hẹp.
- Các kết quả khác: viêm, thiểu dưỡng, u nhú, polyp, nang Naboth.
1.2.4.3. Quan sát cổ tử cung sau bôi axit axetic (Visual inspection after
application of Acetic acid)
Quan sát cổ tử cung sau bôi acid axetic 3-5% nhằm phát hiện các bất
thường cổ tử cung, có thể bằng mắt thường hoặc bằng kính phóng đại. vùng
trắng do axit axetic có thể do một số tế bào có bệnh lý lành tính, tiền ác tính
và ác tính.
Ở các nước đang phát triển, việc sử dụng phương pháp này có thể để
thay thế cho tế bào cổ tử cung trong chương trình tầm soát bằng tế bào một
cách rộng rãi. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này lần lượt là 65-
96% và 49-98% [36]. Như vậy cho thấy hầu hết các trường hợp là khá
chính xác cho việc chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử
cung.Tuy nhiên, đây là phương pháp sàng lọc áp dụng ở những nơi chưa
làm được tế bào cổ tử cung[ 7],[ 10],[ 12],[ 25],[26],[67].
1.2.4.4. Quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol (Visual inspection with
Lugol’s iodine-VILI)
Việc quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol là một phương pháp thay thế
khác để đánh giá cổ tử cung. Niêm mạc bình thường sẽ nhuộm màu nâu sẫm
và biểu mô bất thường như loạn sản sẽ không bị nhuộm màu, có màu hồng
nhạt hoặc trắng. Một nghiên cứu trên 57.000 phụ nữ châu Phi và châu Á cho
thấy phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol nhạy hơn quan sát cổ tử
cung sau bôi acid acetic ttrong chẩn đoán HSIL ( 92 so với 77 %), nhưng có
độ đặc hiệu tương đương( 85 %) và giá trị tiên đoán âm tính thấp ( 9-12 %).[
36].

24

1.2.4.5. Chụp ảnh cổ tử cung (Cervicography)

Chụp ảnh cổ tử cung là một hệ thống sàng lọc ung thư cổ tử cung
dùng ảnh chụp cổ ngoài tử cung ở trạng thái tĩnh sau đó được nghiên cứu
để tìm các bất thường nhờ quan sát.
1.2.4.6. Xét nghiệm định Typ HPV[36],[49].
Hiện nay, một số test chẩn đoán có thể phát hiện các typ HPV nguy cơ
cao sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trên lâm sàng để sàng lọc sơ
cấp riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung. Xét nghiệm này ứng
dụng kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định ADN của virus trong mẫu
bệnh phẩm lấy từ cổ tử cung, cho dù mẫu bệnh phẩm đang ở giai đoạn nào
của bệnh, kể cả lúc chưa có tổn thương rõ rệt.
Có thể phát hiện HPV bằng các kỹ thuật PCR, lai phân tử (Hybrid
capture) để xác định trình tự nucleotide đã được thử nghiệm. Kỹ thuật PCR
được dùng nhiều nhất với các bộ mồi được chọn vùng gen bảo tồn cao giữa
các typ (E1 và L1). Hybrid capture là thử nghiệm dựa trên kỹ thuật lai phân
tử và phát hiện bằng kháng thể với phản ứng huỳnh quang. Ngoài ra, có thể
định lượng virus trong mẫu bệnh phẩm bằng kỹ thuật real-time PCR.
Xét nghiệm HPV được sử dụng cùng tế bào âm đạo giúp quá trình
sàng lọc các trường hợp nghi ngờ bệnh lý CTC cũng như giúp theo dõi các
thương tổn chặt chẽ hơn, có giá trị tiên lượng về nguy cơ ung thư hiện tại
và vài năm sau đó [42],[37],[35],[21]. Việc phối hợp hai xết nghiệm này sẽ
có giá trị tiên đoán âm của CINII, CINIII và ung thư CTC là 99-100%,
nghĩa là nếu cả hai xét nghiệm đều âm tính thì khả năng tổn thương CIN II,
CIN III và ung thư là rất thấp.
1.2.4.7. Giải phẫu bệnh
Xét nghiệm giải phẫu bệnh là nghiên cứu cấu trúc mô học của các tổn
thương bằng kính hiển vi để xác định tổn thương lành tính hay ác tính dựa
vào cấu trúc tế bào, nhân và nguyên sinh chất…
25

Chẩn đoán GPB dựa vào mảnh sinh thiết làm tiêu bản mô học. mảnh

sinh thiết tốt là phải lấy đúng vị trí chứa cả tổ chức lành và cả liên bào lẫn
lớp đệm sau đó được cố định ngay bằng dung dịch formol 10%.
Tổn thương lành tính
- Viêm: Trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc bị hủy hoại hoặc
trơ lớp đệm với sự lắng đọng của sợi tơ huyết và bạch cầu đa nhân.
- Lộ tuyến cổ tử cung: Có các tuyến hình ống, tế bào tuyến hình trụ
cao nhầy, nhân và tế bào đều nhau, đôi khi thấy tế bào dự trữ.
- Lộ tuyến và chuyển sản: Trên tiêu bản ngoài tuyến còn thấy liên bào
gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào này mới, non, đều nhau, ưa kiềm. Một
số tuyến có thể gặp một phần lợp bởi liên bào trụ, phần khác bởi liên bào
gai.
- Polyp CTC: Polyp được lợp bởi tế bào biểu mô trụ cao, chế nhầy
dạng tế bào tuyến CTC, bao quanh một khối u là mô liên kết hoặc chứa
nhầy.
Tổn thương tiền ung thư
- CIN I: Loạn sản nhẹ, rối loạn tế bào xảy ra chủ yếu ở 1/3 dưới của bề
dày biểu mô.
- CIN II: Loạn sản vừa, rối loạn tế bào xảy ra 2/3 bề dày biểu mô.
- CIN III: Tương ứng với loạn sản nặng và ung thư trong biểu mô, rối
loạn tế bào xảy ra toàn bộ bề dày biểu mô.
Tổn thương ung thư
Phân loại GPB của ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới
- Ung thư tế bào biểu mô (lát, tuyến, tuyến lát)
- Ung thư trung mô (tuyến, cơ vân, cơ trơn, mô đệm cổ trong)
- Các ung thư biểu mô khác ( u di căn, u bạch huyết, u hắc tố)